Kết quả điều trị cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 461 * Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM ** Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ***Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS. Võ Văn Hùng ĐT: 0903851378 Email: vovanhungbvbd@yahoo.com.vn KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP DO SỎI Nguyễn Cao Cương*, Trần Vĩnh Hưng*, Ngô Viết Thi*, Võ Văn Hùng*, Trần Hồ**, Phạm Thanh Việt***, Phạm Vinh Quang***, Hồ Trung Dũng*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm đường mật cấp (VĐMC) là cấp cứu ngoại gan-mật. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào tam chứng Charcot và ngũ chứng Reynolds và chỉ can thiệp cấp cứu ở VĐMC thể nặng. Hiện nay đã có thay đổi do đó chúng tôi muốn đánh giá chẩn đoán và điều trị VĐMC theo hướng dẫn Tokyo 2013. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca trong 12 tháng (6/2016 – 6/2017). Có 60 TH với Nam/Nữ: 0,36. Tuổi TB 54,24. Kết quả: Lâm sàng tam chứng Charcot chỉ có 20%. Chẩn đoán siêu âm và chụp CLVT là sỏi OMC, sỏi OMC kết hợp. Xếp độ nặng theo TK 13 có độ 1 (27 TH), độ 2 (30 TH), độ 3 (3 TH). Tất cả 60 BN được hồi sức kháng sinh. Chỉ định ERCP giải áp ĐM 36 TH (60%) thành công 83,3%, 1 TH ERCP thất bại được giải áp ĐM qua da (PTBD); mổ cấp cứu 13 TH (21,6%) gồm 5 TH ERCP thất bại và 8 TH nội khoa không đáp ứng. Các TH VĐMC còn lại được làm ERCP và mổ chương trình. Biến chứng của ERCP là 6,5% và PT là 32,1% được điều trị bảo tồn. Kết luận: Chẩn đoán và xếp loại VĐMC theo HD TK 13 là chính xác, giúp chỉ định giải áp ĐM sớm với chọn lựa là ERCP (60%) sau là PTBD, PT cấp cứu (21,6%) chỉ định cho các TH ERCP thất bại và không đáp ứng nội khoa. Từ khóa: viêm đường mật cấp do sỏi ABSTRACT THE RESULTS OF TREATMENT OF ACUTE GALLSTONE CHOLANGITIS Nguyen Cao Cuong, Tran Vinh Hung, Ngo Viet Thi, Vo Van Hung, Tran Ho, Pham Thanh Viet, Pham Vinh Quang, Ho Trung Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 461 - 467 Introduction: Acute cholangitis is a hepato-biliary urgent. Diagnosis is followed the Charcot’s triad and Reynold’s pentad and biliary decompression is indicated in critical cases. Nowaday for updating, we use Tokyo guideline 2013 in diagnosis and management of acute cholangitis. Patients and method: A retrospective and descriptive study in one year (6/2016 – 6/2017) including 60 patients with male/female ratio 0.36; average age: 54.24 y.o. Results: The Charcot’s triad is only 20%. Abdominal US and CT-scan give diagnosis of CBD and associate stones in all cases. Tokyo 2013 grading with Grade 1 (27 cases), G.2: 30 cases and G.3: 3 cases. All 60 patients were resuscitated and covered by antibiotics. Biliary decompresssion by ERCP was performed in 36 cases with successful rate 83,3%, one case with failed ERCP was going on PTBD. Urgent operations indicated in 13 cases (21.6%) including 5 cases with failed ERCP and 8 cases not responded to medical management. And 11 cases were going on scheduled ERCP and operations. The complications of ERCP and operation were 6.5% and 32.1%, and successfully managed by conservative care. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 462 Conclusion: Diagnosis and grading of acute cholangitis with Tokyo 2013 guideline are available, indicating early biliary decompression by ERCP in 60% of cases and urgent operations in 21.6% of cases with failed ERCP or resuscitation. Keywords: acute gallstone cholangitis MỞ ĐẦU Viêm đường mật cấp (VĐMC) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên nhân hay gặp nhất là sỏi mật. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và hình ảnh học kinh điển, hiện nay chẩn đoán chính xác và chi tiết nhiều tác giả sử dụng Hướng dẫn của Tokyo 2013. Xử trí cấp cứu trước kia hầu hết là phẫu thuật mở OMC dẫn lưu Kehr, hiện nay và với sự tiến bộ của các phương thức chẩn đoán hình ảnh, hồi sức và kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn mạnh và các kỹ thuật dẫn lưu đường mật ít xâm hạiđiều trị VĐMC theohướng dẫn Tokyo 2013 do đó điều trị cấp cứu VĐMC hiện nay rõ ràng và hiệu quả. BN sau khi có chẩn đoán, xếp độ nặng theo HD Tokyo 2013 được hồi sức và điều trị theo HD này. Giải áp ĐM cấp cứu có thể theo ngã dưới qua nội soi mật-tụy ngược dòng và cắt cơ vòng nội soi (ERCP-ES) đặt sonde mũi mật hay stent hiệu quả cho TH sỏi mật thấp(1), mặt khác dẫn lưu mật xuyên gan qua da (PTBD) hiệu quả cho tắc mật cao, hoặc khi ERCP thất bại (3) tuy nhiên vấn đề DL mật cấp cứu này còn nhiều bàn cải về hiệu quả, tùy thuộc các tác giả và thuận lợi tại cơ sở y tế đó. Phẫu thuật mở OMC cấp cứu dẫn lưu ĐM đặt ra khi DL giải áp ĐM cấp cứu thất bại hoặc khi không thể thực hiện được, hiện nay PT cấp cứu có chỉ định chặt chẻ theo HD Tokyo 2013 do đây là PP xâm hại và gặp khó khăn trong các TH sỏi mật tái phát đã được PT trước đó nhiều lần. Tại khoa HSCC của BV Bình Dân có nhiều TH VĐMC nặng phức tạp, BN đã được PT nhiều lần. Do đó xử trí theo kinh điển hay kết hợp HD Tokyo 2013, hồi sức kháng sinh, chỉ định và DL mật theo kỹ thuật nào ERCP-sonde mũi mật hay PTBD. Chỉ định PT khi nào và PT chủ yếu là mổ mở DL OMC và hiệu quả, tai biến, biến chứng của các PP này ra sao. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị VĐMC do sỏi theo HD Tokyo 2013 (Hình 1). Chẩn đoán viêm đường mật cấp (Tokyo 2013) A. Viêm toàn thân A.1 Sốt và/hoặc lạnh run (>38 0 C) A.2 Cận lâm sàng biểu hiện đáp ứng viêm (BC > 10.000 hoặc < 4.000; CRP ≥ 1mg/dl) B. Tắc mật B.1 Vàng da (Bili ≥ 2 mg/dl #34 µmol/L) B.2 Bất thường chức năng gan -ALP (IU) > 1,5 x trị số bình thường -γGT (IU) > 1,5 x trị số bình thường -AST (IU) > 1,5 x trị số bình thường -ALT (IU) > 1,5 x trị số bình thường C. Chẩn đoán hình ảnh C.1 Giãn đường mật C.2 Có bằng chứng nguyên nhân bệnh (sỏi, hẹp, stent) Chẩn đoán mức độ viêm đường mật cấp *Độ 1: (nhẹ)không có các biểu hiện của độ 2,3 *Độ 2: (vừa) - BC > 12000 hoặc < 4000/mm3 - Sốt > 390C - 75 tuổi - Tăng Bilirubin ≥ 5mg% - Hạ albuminemia (<trị số bt x 0,7) # 30g/l *Độ 3: (nặng) - HA cần dùng vận mạch - RL tri giác - RL hô hấp: PaO2/FiO2 <300 - Thiểu niệu, Cre >2 mg/dl - RL chức năng gan INR>1,5 - RL huyết học: tiểu cầu <100.000/mm3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 463 Hình 1: Phác đồ điều trị viêm đường mật cấp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PP hồi cứu mô tả hàng loạt ca Thời gian thực hiện Từ tháng 6/2016 đến 6/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh BN được chẩn đoán và xử trí VĐMC do sỏi tại khoa HSCC BV Bình Dân theo HD TG 13. Tiêu chuẩn loại trừ BN VĐMC nhưng xử trí không theo HD TG13; BN VĐMC đã được xử trí từ BV khác. Quy trình điều trị VĐMC Chẩn đoán VĐMC: lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học (siêu âm, MSCT khi chưa có CĐ) Xếp độ nặng theo hướng dẫn Tokyo 13. Xử trí: hồi sức tại HSCC 1: dịch truyền, kháng sinh Can thiệp ngoại khoa theo HD Tokyo 13: Sốc NTĐM: hồi sức và thực hiện ngay ERCP- sonde mũi mật VĐMC kèm viêm tụy cấp: ERCP- sonde mũi mật sớm trong vòng 12giờ VĐMC trung bình: ERCP-sonde mũi mật sớm sau khi hồi sức tình trạng BN tạm ổn định. VĐMC thể nhẹ: điều trị nội khoa ổn định, chuyển khoa điều trị chương trình. Không ổn định (BN còn sốt, đau HSP, M nhanh) giải áp ĐM cấp cứu. Giải áp ĐM chủ yếu là ERCP-sonde mũi- mật, nếu thất bại xét chỉ định PTBD giải áp túi mật hay OMC hay ĐM trong gan. Chỉ định mổ mở dẫn lưu Kehr OMC nếu các kỹ thuật giải áp ĐM không thực hiện được. Các biến số NC Lâm sàng: chỉ số sinh hiệu, sốt, đau bụng (mềm, đề kháng, viêm phúc mạc?), vàng da.Tri giác, có TT sốc NT ? Tiền căn phẫu thuật hay can thiệp ĐM (mấy lần, các PP đã thực hiện). Sinh hóa: CTM, INR, TQ, Bilirubin, ALT, AST, Amylase, Creatinin Hình ảnh học: Siêu âm bụng, MSCT bụng khi cần thiết. Xếp loại độ nặng theo Tokyo 2013. Đánh giá đáp ứng ĐT CC Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 464 Các PP giải áp ĐM, thời điểm, kết quả, tai biến, biến chứng. Chỉ định PT mở dẫn lưu OMC, thời điểm, kết quả, tai biến, biến chứng. Kết quả điều trị VĐMC sau xử trí cấp cứu. KẾT QUẢ Trong thời gian 12 tháng tại khoa HSCC và Ngoại Gan-mật có 60 TH VĐMC được điều trị. Dịch tễ Giới: Nam 16, Nữ 44. Tỉ lệ Nam/Nữ: 16/44=0,36 Tuổi: từ 18 đến 96 t. Tuổi TB: 54,24. Cư ngụ: TP.HCM 17, các tỉnh thành khác: 43 Nghề nghiệp: BN lớn tuổi nên không nghề là 33 TH, Nội trợ 7 TH, Làm nông-Lao động 15 TH, CNV 5 TH. Lâm sàng Lý do nhập viện: đau bụng trên (P). Tiền sử: 12 TH có TS mổ sỏi mật, 4 TH có TS làm ERCP lấy sỏi. Triệu chứng LS: Đau ¼ bụng trên (P) 56 TH, Sốt 380C: 12 TH, Vàng da: 32 TH. Đau bụng trên (P) là TC gặp nhiều nhất. XN sinh hóa: BC>10.000/mm3 (80%), TC>100.000/mm3 (90%), Bilirubin tăng 88,3%, TQ hay INR 90% là BT, ALT, AST tăng 75%, BUN- Creatinemia:90% BT Hình ảnh học Siêu âm bụng: 58/60 TH, Có 2 TH chỉ chụp CLVT. Kết quả SÂ có 16 TH chỉ thấy dãn OMC không thấy sỏi. 42 TH là SOMC đơn thuần (18 TH), SOMC+sỏi TM (13 TH), SOMC+sỏi gan (8 TH), SOMC+sỏi TM+sỏi gan (3 TH). Chụp CLVT: 31 TH. Trong đó 16 TH SÂ không thấy SOMC thì có 14 TH có sỏi OMC, 2 TH là dãn OMC. KQ chụp CLVT là sỏi OMC (12 TH), SOMC+STM (10 TH), SOMC+SG (6 TH), SOMC+STM+SG (3 TH). Có 5 TH có hình ảnh viêm tụy kèm theo. Chẩn đoán Xếp loại độ nặng theo HD Tokyo 2013: Độ 1: 27 TH Độ 2: 30 TH Độ 3: 3 TH Trong 27 TH VĐMC độ 1 được điều trị nội khoa, có 12 TH đáp ứng tốt được lấy sỏi OMC chương trình, tuy nhiên có 15 TH không đáp ứng ĐT nội khoa 12 TH được làm ERCP giải áp và 3 TH mổ cấp cứu. 30 TH VĐMC độ 2 thì 4 TH đáp ứng nội khoa và 21 TH được làm ERCP giải áp và 5 TH được PT cấp cứu. Còn 3 TH độ 3 thì tất cả đều được giải áp ĐM cấp cứu. Hồi sức Truyền dịch, bù điện giải. Kháng sinh Được chọn cho VĐMC độ 1, 2 thường là Cephalosporine thế hệ 3, có 10 TH BN chưa đáp ứng được chuyển qua nhóm Carbapenem. VĐMC độ 3 được điều trị ngay với Carbapenem và sau đó là giải áp ĐM. Xử trí cấp cứu Chỉ định: VĐMC do sỏi OMC thì giải áp ĐM chọn lựa là ERCP và đặt stent hay sonde mũi- mật. NCcó 36/60 TH (60%) làm ERCP cấp cứu, tỉ lệ thành công là 30/36 TH (83,3%)và 10/60 TH (16,6%) ERCP chương trình, tỉ lệ 10 TH thành công 8/10TH (80%). Bảng 1. Chỉ định ERCP ERCP Độ 1 Độ 2 Độ 3 Cấp cứu 12 21 3 Chương trình 6 4 0 ERCP-ES- dẫn lưu OMC: 46 TH (76,6%), thành công 38/46 TH là (82,6%), lấy sỏi 34 TH, sonde mũi-mậtgiải áp 4 TH và 8 TH thất bại. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 465 Thực hiện được: 34 TH lấy sỏi mật. 4 TH chỉ đặt được sonde mũi-mật. Không thực hiện được có 8 TH, lý do hẹp cơ Oddi, hẹp tá tràng, túi thừa tá tràng, nên chuyển PP khác: 1 TH làm PTBD thành công, còn 7 TH được PT lấy sỏi. Bảng 2. Tỉ lệ thành công của ERCP ERCP Cấp cứu Chương trình Sonde mũi-mật Thành công 26 8 4 Thất bại 6 2 0 Kết quả sau ERCP: tai biến có 1 TH chảy máu nhú Vater được chích cầm máu. Biến chứng: có 3 TH viêm tụy được điều trị nội ổn, còn sỏi mậtđược làm ERCP lần 2 (5 TH) và lần 3 (1 TH) Xử trí sau ERCP: sau ERCP lấy hết sỏi OMC, có2 PTNS cắt TM. Các TH sỏi gan BN chưa đồng ý PT lấy sỏi. PTBD: 1 TH giải áp ĐM thành công sau khi ERCP thất bại. Đối với VĐMC do sỏi OMC thì PTBD không phải là giải áp ưu tiên. Thực hiện được: dẫn lưu qua ống gan chung. Kết quả sau PTBD: 1 TH không có tai biến, biến chứng, còn sỏi mật. Xử trí sau PTBD: BN được PT lấy sỏi mật. Phẫu thuật: được chỉ định trong cấp cứu khi ERCP và PTBD thất bại hay không thể thực hiện được, VĐMC không đáp ứng điều trị nội và PT chương trình. NC có 28 TH được PT. Bảng 3. Chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật Cấp cứu Chương trình 13 15 PT cấp cứu: 12 TH mở OMC lấy sỏi- DL Kehr; 1 TH cắt TM- mở OMC- DL Kehr. PT chương trình: 10 TH cắt TM-Mở OMC lấy sỏi- DL Kehr. 3 TH PTNS cắt TM –mở OMC lấy sỏi và 2 TH PTNS cắt TM (sau ERCP (+)) Tai biến, Biến chứng: NTVM có 7 TH, viêm phổi 1 TH, rò mật 1 TH do sót sỏi OMC được làm ERCP lấy sỏi sót thành công. Kết quả sau PT: tất cả BN PT được chụp hình ĐM qua Kehr nếu hết sỏi được rút Kehr sau 3 tuần, nếu còn sỏi hẹn lấy sỏi nội soi qua đường hầm Kehr sau 3 tuần. Điều trị sau xử trí cấp cứu ERCP lần 2 có 6 TH và lần 3 có 1 TH. Mổ lại cho 4 TH ERCP chỉ đặt được sonde mũi-mật. Thời gian nằm viện < 7 ngày có 21 TH. Từ 7- 14 ngày có 20 TH và > 14 ngày có 19 TH. ERCP lấy hết sỏi không BC thì BN được ra viện sau # 4- 5 ngày. Các TH khác sau ERCP còn can thiệp khác nên nằm viện lâu hơn. BÀN LUẬN Chẩn đoán VĐMC trên LS hiện nay có thay đổi, tỉ lệ tam chứng Charcot có giảm, BN đa số có đau HSP, vàng da và sốt ít hơn. Theo Dinc, Kiriyama, Rumsey(3,4,6,12) thì tam chứng Charcot có độ nhạy thấp từ 26,4% - 48,3% và độ đặc hiệu cao từ 93,2% - 95,6% và ngũ chứng Reynold độ nhạy rất thấp 4,8% do đó hiện nay HD Tokyo 13 phù hợp hơn trong chẩn đoán, xếp loại VĐMC với độ nhạy 91,8% và độ đặc hiệu 94,1%. HAH trong cấp cứu chủ yếu là siêu âm với độ chính xác cao. Trong 58 TH siêu âm có 42 TH thấy sỏi OMC và 16 TH chỉ thấy dãn OMC. 72,4% thấy sỏi OMC là tương đương hay cao hơn các tác giả khác chỉ khoảng 60%(1,Error! Reference source not found.) ngoài ra SÂ phát hiện các tổn thương đi kèm có sỏi túi mật, sỏi trong gan. 27,6% chỉ thấy dãn ĐM, các TH này được chụp CLVT đều xác nhận có sỏi OMC 14 TH và 2 TH hẹp Oddi. Như vậy trong chẩn đoán căn nguyên VĐMC do sỏi thì HAH đầu tiên là SÂ bụng, đối với những TH SÂ chưa xác định được căn nguyên thì chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán chính xác tiếp theo, ngoài ra chụp cộng hưởng từ mật-tụy cần thiết cho những TH có sỏi trong và ngoài gan(9). Xếp loại VĐMC theo lý thuyết trước kia dựa vào tam chứng Charcot và ngũ chứng Reynolds- Morgan là sốc NTĐM. Hiện nay tam chứng Charcot chiếm tỉ lệ không cao vì chỉ có 2/3 TCLS thường gặp hơn đó là sốt và đau HSP còn vàng da chậm xuất hiện, nhưng trong NC lại ghi nhận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 466 2/3 TCLS là đau HSP và vàng da, còn sốt chỉ có 20%. Từ năm 2007 theo hướng dẫn Tokyo 2007 và tiếp theo sau này là HD Tokyo 2013 thì chẩn đoán VĐMC chi tiết và chính xác hơn dựa vào LS có HC nhiễm trùng, HC tắc mật và XN sinh hóa có tắc mật sau gan và HAH có hình ảnh tắc mật (9). VĐMC chia làm 3 độ với độ 1 và 2 tương đương tình trạng NTĐM nhẹ và trung bình, còn độ 3 tương đương sốc NTĐM. Trong NC có 60 TH VĐMC được xếp loại độ 1 (27 TH), độ 2 (30 TH) và độ 3 (3TH) và được xử trí theo HD Tokyo 2013. Theo Ely, Lancheong, Ramchandani (5,10,14) VĐMC cần được chẩn đoán sớm, điều trị tích cực; BN thể nặng, nguy cơ cao, bệnh đi kèm, không đáp ứng KS cần giải áp ĐM thì BC và tử vong giảm. Tất cả 60 TH đều được hồi sức nội khoa. 27 VĐMC độ 1 sử dụng kháng sinh Cephalosporine thế hệ 3 có thể kết hợp aminosides KQ có 12 TH đáp ứng tốt được lấy SOMC theo chương trình, 12 TH được làm ERCP cấp cứu giải áp ĐM và 3 TH được mổ cấp cứu dẫn lưu Kehr. 30 VĐMC độ 2 được điều trị với Cephalosporine thế hệ 3 với Metronidazol, những TH không đáp ứng được chuyển sang Carbapenem. Có 4 TH đáp ứng nội khoa, 21 TH được làm ERCP cấp cứu và 5TH được mổ cấp cứu dẫn lưu Kehr, ngoài ra có 5 TH mổ cấp cứu do ERCP thất bại. 3 VĐMC độ 3 đều được hồi sức tích cực, kháng sinh Carbapenem và ERCP giải áp ĐM cấp cứu. ERCP giải áp ĐM hiện nay được chỉ định rộng rãi theo HD Tokyo 2013 và vì hiệu quả cao và tai biến, biến chứng thấp(13). NC năm 2010 của chúng tôi(2) thì tỉ lệ ERCP cấp cứu cho VĐMC thể nặng chỉ có 50,6% so với 60 % cho VĐMC của NC này. VĐMC độ 1 có 12/27 TH được làm ERCP cấp cứu, độ 2 có 17/30 TH và độ 3 có 3/3 TH. Tỉ lệ giải áp thành công của ERCP cấp cứu là 30/36 TH (83,3%) với lấy được sỏi là 26 TH và chỉ đặt sonde mũi-mật 4 TH. So sánh với NC năm 2010 thì tỉ lệ thành công là 51,3%. Hou, Khashab(6,8) có ERCP thành công đến 92%. Nguyên nhân thất bại của 6 TH ERCP là do hẹp tá tràng do viêm loét, hẹp khít Oddi không thông cây dò được, túi thừa tá tràng. Có 1 TH sau ERCP thất bại được làm PTBD thành công, theo Ramchandari trong VĐMC có chỉ định giải áp ĐM thì ERCP là chọn lựa đầu tiên, PTBD là chọn lựa thứ 2 khi ERCP thất bại, còn PT cấp cứu thường kèm BC và tử vong cao. NC có thời điểm ERCP như sau <12g có 19 TH, từ 12-24g có 19 TH, >24g có 12 TH. Cũng theo Hou, Khashab(6,8,16) thì ERCP > 48-72 g làm tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Theo Tam(14) thì ERCP < 24g cho tử vong trong 30 ngày thấp hơn. Tuy nhiên vẫn có 13 TH được mổ cấp cứu mở OMC dẫn lưu Kehr trong có 5 TH ERCP thất bại và 8 TH được chỉ định cấp cứu. Tỉ lệ mổ dẫn lưu ĐM cấp cứu ngày càng giảm với sự phát triển của ERCP. Mổ cấp cứu được chỉ định khi cơ sở không có khả năng thực hiện ERCP, PTBD, khi ERCP thất bại, BN có sỏi mật trong-ngoài gan tiên lượng ERCP không hiệu quả(16). Mục đích của mổ cấp cứu cũng là giải áp ĐM và lấy sỏi gây tắc mật chứ không có chỉ định lấy sạch sỏi như mổ CT, BN được đặt Kehr và sẽ được lấy sỏi sót qua đường Kehr bằng ống soi ĐM, trong NC có 12 TH sẽ được thực hiện lấy sỏi sau mổ > 3 tuần. TB-BC của ERCP cấp cứu cũng không cao hơn ERCP chương trình.Trong NC có 1 TH chảy máu nhú Vater được chích xơ cầm máu và có 3/46TH (6,5%) viêm tụy điều trị nội khoa ổn định, tỉ lệ tương tự các tác giả khác khoảng 5%(14,15). BC của 28 TH mổ lấy sỏi mật là 9 TH (32%), với NTVM là 7 TH, có 1 TH rò mật do sót sỏi được làm ERCP lấy sỏi thành công, 1 TH viêm phổi điều trị nội ổn. ĐT sau ERCP cấp cứu có 5 TH được làm ERCP lần 2 và 1TH lần 3 lấy hết sỏi mật. Ở 4 TH chỉ đặt được sonde mũi-mật thì các TH này đều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 467 được mổ mở OMC lấy sỏi. Theo Mukai(10) trong cấp cứu ERCP có mục đích giải áp ĐM mà không chủ ý lấy hết sỏi mật vì tình trạng VĐMC, do đó việc lấy hết sỏi mật tiếp theo khi tình trạng VĐMC ổn định là an toàn và thuận lợi hơn. NC có 11TH BN còn sỏi gan hay sỏi TM có chỉ định PT lại tuy nhiên BN từ chối PT; theo NC của Huang(5) ở Mỹ thì BN có sỏi TM sau ERCP có đến 50% không cắt túi mật dù cắt TM làm giảm nguy cơ VĐMC tái phát và cắt TM muộn tăng nguy cơ VĐMC 10 lần so với cắt TM sớm trong thời gian nằm viện sau ERCP. KẾT LUẬN Nghiên cứu 60 TH VĐMC do sỏi được điều trị cấp cứu. Chẩn đoán phù hợp theo HD Tokyo 2013, với sự phân chia theo 3 mức độ nặng làm hướng dẫn cho điều trị trong cấp cứu. Xử trí cấp cứu VĐMC là hồi sức, kháng sinh và ERCP giải áp đường mật sớm trong 60 %, đạt kết quả tốt là 83,3% với tai biến, biến chứng thấp. Chỉ định mổ cấp cứu là ERCP thất bại hay điều trị nội không đáp ứng là 21,6%. Các TH VĐMC ổn định được lấy sỏi theo chương trình có kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahrendt SA, Pitt HA (2008). Biliary tract. Sabiston Texbook of Surgery 17th Edition 2008, Ch. 52; : 1579-1641. 2. Dasari BV, Tan CJ, Gurusamy KS (2013). Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev. 12;(12):CD003327. 3. Dinc T, Kayilioglu SI, Coskun F (2017). Evaluation and Comparison of Charcot's Triad and Tokyo Guidelines for the Diagnosis of Acute Cholangitis. Indian J Surg.79(5):427-430. 4. Hou LA, Laine L, Motamedi N (2017). Optimal Timing of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Acute Cholangitis. J Clin Gastroenterol.;51(6):534-538. 5. Huang RJ, Barakat MT, Girotra M, Banerjee S (2017). Practice Patterns for Cholecystectomy After Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography for Patients With Choledocholithiasis. Gastroenterology. 153(3):762-771. 6. Kiriyama S1, Takada T, Strasberg SM (2012). Tokyo Guidelines Revision Committee.New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci.;19(5):548-56. 7. Lan Cheong Wah D, Christophi C, Muralidharan V (2017). Acute cholangitis: current concepts. ANZ J Surg;87(7-8):554- 559. 8. Martin DJ, Vernon DR, Touli J (2006). Surgical versus endoscopic treament of bile duct stones. Cochrane database system review.. 19; (2): CD 003327. 9. Mc Fadden DW, Nigam A (2007). Choledocholithiasis and cholangitis. Maingot’s Abdominal Operation, 11thEdition, Ch. 33; : 865-887. 10. Mukai S, Itoi T, Baron TH (2018). Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. 11. Ramchandani M, Pal P, Reddy DN (2017).Endoscopic management of acute cholangitis as a result of common bile duct stones.Dig Endosc.;29 Suppl 2:78-87. 12. Rumsey S, Winders J, MacCormick AD (2017). Diagnostic accuracy of Charcot's triad: a systematic review. ANZ J Surg. 87(4):232-238. 13. Sperry J, Cohen MJ (2014). Acute obstruction. Surgical Clinics of North America. (94); 77-96. 14. Tan M, Schaffalitzky de Muckadell OB, Laursen SB (2017). Association between early ERCP and mortality in patients with acute cholangitis.Gastrointest Endosc. Apr 20. pii: S0016 5107(17)31811-4. 15. Tranter SE, Thompson MH (2002). Comparision of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct. British Journal of Surgery.; 89 (12); : 1495-1504. 16. Verbesey JE, Birkett DH (2008). Common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surgical Clinics of North America. (88). N.6; : 1315-1328. Ngày nhận bài báo: 25/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 04/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018