Kết quả chụp cộng hưởng từ sau phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay rách: So sánh chỉ số thoái hóa mỡ giữa nhóm lành và nhóm rách lại chóp xoay sau mổ

Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 8-2018 72 KẾT QUẢ CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU CHểP XOAY RÁCH: SO SÁNH CHỈ SỐ THOÁI HểA MỠ GIỮA NHểM LÀNH VÀ NHểM RÁCH LẠI CHểP XOAY SAU MỔ Phan Đỡnh Mừng1; Trần Đỡnh Chiến2; Phạm Đăng Ninh2 T M TẮT Mục tiờu: so sỏnh chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh giữa trước và sau mổ ở bệnh nhõn khõu chúp xoay. So sỏnh chỉ số thoỏi húa mỡ ở nhúm lành gõn (Sugaya độ I, II, III) và nhúm rỏch lại. Đối tượng và phương phỏp: nghiờn cứu mụ tả tiến cứu 67/114 bệnh nhõn khõu chúp xoay qua nội soi được chụp cộng hưởng từ, chẩn đoỏn cú rỏch chúp xoay trờn phim cộng hưởng từ, được phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị rỏch chúp xoay tại Khoa Chấn thương Chỉnh hỡnh, Bệnh viện Quõn y 175 từ thỏng 05 - 2015 đến 11 - 2017. Kết quả: trong số bệnh nhõn khõu chúp xoay rỏch qua nội soi, 67 bệnh nhõn chụp cộng hưởng từ lại sau mổ, lành gõn (độ I, II, III theo Phõn loại Sugaya) chiếm đa số: 58 bệnh nhõn (86,5%). Chỉ cú 9 bệnh nhõn (13,5%) rỏch lại (độ IV, V). Chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh giữa trước mổ 1,66 ± 0,962 và sau mổ 1,58 ± 0,890, khỏc biệt khụng cú ý nghĩa p > 0,05. Nhúm bệnh nhõn rỏch lại chúp xoay sau mổ cú chỉ số chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh cao hơn nhúm lành gõn ở cả hai thời điểm trước mổ (3,00 ± 0,707 so với 1,45 ± 0,820) và sau mổ (3,00 ± 0,5 so với 1,36 ± 0,718) cú ý nghĩa thống kờ. Bệnh nhõn rỏch lại đều cú chỉ số chỉ số thoỏi húa mỡ độ IV và V. Kết luận: khụng cú khỏc biệt về chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh giữa trước và sau mổ ở bệnh nhõn khõu chúp xoay. Chỉ số thoỏi húa mỡ ở nhúm rỏch lại (độ IV, V theo Sugaya) cao hơn nhúm lành gõn ở cả hai thời điểm trước và sau mổ. * Từ khúa: Rỏch chúp xoay; Cộng hưởng từ; Nội soi khớp vai; Thoỏi húa mỡ. Magnetic Resonance Imaging Results after Arthroscopic Rotator- Cuff Repair: Correlation between Fatty Degeneration and Rehabilitation Shoulder Functions Summary Objectives: To make a comparison on average global fatty degeneration index between preoperation and postoperation. Comparison average global fatty degeneration index between the healing group (I, II, III Sugaya’s classification) and the re-tear group (IV, V Sugaya’s classification). Subjects and methods: Descriptively prospective study on 67 arthroscopic shoulder patients who were taken magnetic resonance imaging postoperation and diagnosed with rotator cuff-tear in Department of Trauma and Orthopedics in 175 Military Hospital, Hochiminh City from 05 - 2015 to 11 - 2017. Results: Among patients taken magnetic resonance 1. Bệnh viện Quõn y 175 2. Bệnh viện Quõn y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phan Đỡnh Mừng ([email protected]) Ngày nhận bài: 12/06/2018; Ngày phản biện đỏnh giỏ bài bỏo: 10/08/2018 Ngày bài bỏo được đăng: 26/09/2018 tạp chí y - d-ợc học quân sự số 8-2018 73 imaging postoperative, healing tendon patients (grade I, II, III) occupied the highest proportion with 58 patients (86.5%). There were only 9 patients (13.5 %) with retear tendon (grade IV, V). There was no statistically significant difference (p > 0.05) in average global fatty degeneration preoperative (1.66 ± 0.962) and postoperative (1.58 ± 0.890). Postoperative retear group had average global fatty degeneration index higher than healing group in both preoperation (3.00 ± 0.707 vs. 1.45 ± 0.820) and postoperation (3.00 ± 0.5 vs. 1.36 ± 0.718) with statistical significance. All retear patients's global fatty degeneration index were grade IV and V. Conclusion: Average global fatty degeneration index rotator-cuff repaire were not significantly different between preoperative and postoperative in rotator cuff repair patients. Global fatty degeneration index in retear group (grade IV, V Sugaya’s) was higher than that in healed group in preoperation and post-operation. * Keywords: Rotator-cuff tear; Magnetic resonance imaging; Arthroscopic shoulder; Fatty degeneration. ĐẶT VẤN ĐỀ Thoỏi húa mỡ của chúp xoay được coi như là một biến chứng, phản ỏnh tỡnh trạng mạn tớnh giảm số lượng tế bào cơ, tăng tổ chức sợi, tế bào mỡ và teo cơ [1]. Gladstone và CS sử dụng tỷ lệ thoỏi húa mỡ như là yếu tố đỏnh dấu cho tiờn lượng xấu. Mặc dự thoỏi húa mỡ ảnh hưởng đến kết quả điều trị đó được chấp nhận rộng rói, nhưng tỡnh trạng thoỏi húa mỡ tốt lờn hay xấu đi sau mổ là vấn đề cũn đang tranh cói [1]. Hệ thống phõn loại thoỏi húa mỡ của Goutallier và CS được sử dụng rộng rói. Nguyờn bản chỉ số này căn cứ trờn hỡnh ảnh CT-scanner lỏt cắt ngang, nhưng vỡ cộng hưởng từ (CHT) là tiờu chuẩn vàng trong đỏnh giỏ chúp xoay nờn phõn loại này dựa trờn lỏt cắt đứng dọc trờn CHT chia làm 5 giai đoạn thoỏi húa mỡ trong cơ [2]. Để đỏnh giỏ bệnh nhõn (BN) lành gõn chúp xoay hay rỏch lại dựa theo hệ thống phõn loại Sugaya [3] về sự nguyờn vẹn của chúp xoay dựa trờn cường độ tớn hiệu và cấu trỳc trờn CHT, phõn loại này được sử dụng rộng rói vỡ tớnh linh hoạt của nú. Hệ thống phõn loại này chỉ ra độ tin cậy tốt giữa cỏc phẫu thuật viờn chỉnh hỡnh, giữa phẫu thuật viờn chỉnh hỡnh và bỏc sỹ chẩn đoỏn hỡnh ảnh với khả năng tỏi sinh tốt trong quan sỏt, cũng như tương quan với kết quả lõm sàng sau mổ. Theo Young Lae Moon [1], BN rỏch chúp xoay đó phẫu thuật, nhúm rỏch lại cú chỉ số thoỏi húa mỡ trờn phim CHT trong thời gian theo dừi cú tiờn lượng xấu đi cú ý nghĩa so với CHT thời điểm khởi đầu chưa mổ (p = 0,024). Đỏnh giỏ nguyờn vẹn của gõn là tiờu chớ về hỡnh ảnh cú ý nghĩa nhất trong thời gian theo dừi, CHT cũn cho phộp đỏnh giỏ kớch cỡ vết rỏch lại, mức độ teo cơ và thõm nhiễm mỡ, cú thể giải thớch lý do thiếu hụt thụng tin giữa kết quả lõm sàng và giải phẫu [4, 5]. Vỡ vậy, nghiờn cứu nhằm mục tiờu: - So sỏnh chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh trước và sau mổ ở BN nội soi khõu chúp xoay. - So sỏnh chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh ở nhúm lành gõn (Sugaya độ I, II, III) và nhúm rỏch lại (Sugaya độ IV, V). Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 8-2018 74 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 1. Đối tƣợng nghiờn cứu. 67/114 BN khõu chúp xoay chẩn đoỏn cú rỏch chúp xoay trờn phim CHT, được phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị rỏch chúp xoay tại Khoa Chấn thương Chỉnh hỡnh, Bệnh viện Quõn y 175 từ thỏng 05 - 2015 đến 11 - 2017. 2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu. Nghiờn cứu tiến cứu mụ tả, so sỏnh đối chiếu * Mụ tả kết quả trờn phim CHT sau mổ: - Chỉ số thoỏi húa mỡ trờn phim CHT trước và sau mổ. - Phõn loại mức độ lành gõn trờn phim CHT sau mổ theo Sugaya, chia làm hai nhúm: nhúm lành gõn: độ I, II, III; nhúm rỏch lại: độ IV, V. * So sỏnh, đối chiếu: - Chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh trước và sau mổ. - So sỏnh chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh giữa trước và sau mổ ở nhúm lành gõn. - So sỏnh chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh giữa trước và sau mổ ở nhúm rỏch lại. - Chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh trước mổ ở nhúm lành gõn và nhúm rỏch lại. - Chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh sau mổ ở nhúm lành gõn và nhúm rỏch lại. * Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 22.0 và thuật toỏn thống kờ y học. KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 1. So sỏnh chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh trƣớc và sau mổ trờn phim CHT ở BN khõu chúp xoay. Bảng 1: So sỏnh chỉ số thoỏi húa mỡ trước và sau mổ trờn phim chụp CHT (n = 67). Sử dụng kiểm định từng cặp Pair sample t-test so sỏnh giỏ trị trung bỡnh phõn loại thoỏi húa mỡ trờn CHT giữa trước và sau mổ thấy khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). 2. Chỉ số thoỏi húa mỡ giữa nhúm lành gõn và nhúm rỏch lại (theo Sugaya). * Sự khỏc nhau của chỉ số chỉ số thoỏi húa mỡ giữa nhúm lành gõn và nhúm rỏch lại: Bảng 2: Phõn độ lành gõn sau mổ (n = 67). Nhúm BN lành gõn (độ I, II, III) chiếm đa số (58 BN = 86,5%). Nhúm BN rỏch lại (độ III, IV) 9 BN (13,5%). Thời điểm n Chỉ số thoỏi húa mỡ X ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất p Trước mổ 67 1,66 ± 0,962 0 4 p = 0,450 > 0,05 Sau mổ 67 1,58 ± 0,890 0 4 Phõn loại Sukaya Nhúm lành gõn Rỏch lại Cộng I II III IV V Số BN 3 46 9 5 4 67 Tỷ lệ 4,5 68,7 13,4 7,5 6,0 100% tạp chí y - d-ợc học quân sự số 8-2018 75 Bảng 3: So sỏnh chỉ số thoỏi húa mỡ trước và sau mổ trờn phim chụp CHT ở BN lành gõn chúp xoay (n = 58). Thời điểm n Chỉ số thoỏi húa mỡ X ± SD p Trước mổ 58 1,45 ± 0,820 0,440 > 0,05 Sau mổ 58 1,36 ± 0,718 Sau khi loại những trường hợp rỏch lại, sử dụng kiểm định từng cặp t-test so sỏnh giỏ trị trung bỡnh chỉ số thoỏi húa mỡ trờn CHT giữa trước và sau mổ thấy khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). Bảng 4: So sỏnh chỉ số thoỏi húa mỡ trước và sau mổ trờn phim chụp CHT BN rỏch lại chúp xoay (n = 9). Thời điểm n Chỉ số thoỏi húa mỡ X ± SD p Trước mổ 9 3,00 ± 0,707 > 0,05 Sau mổ 9 3,00 ± 0,500 Sử dụng kiểm định từng cặp t-test so sỏnh giỏ trị trung bỡnh chỉ số thoỏi húa mỡ trờn CHT ở BN rỏch lại chúp xoay giữa trước và sau mổ thấy khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). * Chỉ số thoỏi húa mỡ trước mổ nhúm BN lành gõn và nhúm rỏch lại chúp xoay: Bảng 5: Chỉ số thoỏi húa mỡ trước mổ trung bỡnh giữa nhúm lành gõn và rỏch lại chúp xoay. Nhúm BN n Chỉ số thoỏi húa mỡ X ± SD p Nhúm lành gõn 58 1,45 ± 0,820 0,000 < 0,05 Nhúm rỏch lại 9 3,00 ± 0,707 Sử dụng kiểm định so sỏnh hai trung bỡnh cỡ mẫu khỏc nhau thấy chỉ số thoỏi húa mỡ trước mổ ở hai nhúm khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01. * Chỉ số thoỏi húa mỡ sau mổ nhúm BN lành gõn và nhúm rỏch lại chúp xoay: Bảng 6: Chỉ số thoỏi húa mỡ trờn CHT sau mổ trung bỡnh nhúm lành gõn và nhúm rỏch lại. Nhúm BN n Chỉ số thoỏi húa mỡ X ± SD p Nhúm lành gõn 58 1,36 ± 0,718 < 0,05 Nhúm rỏch lại 9 3,00 ± 0,500 Sử dụng kiểm định so sỏnh hai trung bỡnh cú cỡ mẫu khỏc nhau thấy chỉ số thoỏi húa mỡ trước mổ ở hai nhúm khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 8-2018 76 * Chỉ số thoỏi húa mỡ hai nhúm ở thời điểm trước mổ và sau mổ: Bảng 7: So sỏnh chỉ số thoỏi húa mỡ nhúm lành gõn và rỏch lại ở thời điểm trước và sau mổ. Chỉ số thoỏi húa mỡ n CHT trƣớc mổ X ± SD CHT sau mổ X ± SD p Lành gõn 58 1,45 ± 0,820 1,36 ± 0,718 > 0,05 Rỏch lại 9 3,00 ± 0,707 3,00 ± 0,500 > 0,05 p < 0,05 p < 0,05 BÀN LUẬN 1. Chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh hai thời điềm trƣớc và sau mổ ở BN nội soi khõu chúp xoay. Trong nhúm BN nghiờn cứu này, chỳng tụi thấy giỏ trị trung bỡnh chỉ số thoỏi húa mỡ trờn CHT giữa trước và sau mổ khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05) (bảng 1). Theo Chris Hyunchul [6], nội soi sửa chúp xoay cú thể làm thay đổi tỡnh trạng thoỏi húa mỡ và teo cơ trờn CHT. Tỏc giả nhận thấy khi sửa chúp xoay cú cải thiện thõm nhiễm mỡ ở cơ trờn gai và dưới gai. Tỡnh trạng teo cơ cải thiện ớt nhất 1 độ ở hầu hết BN cú phõn độ teo cơ 1 hoặc 2 trước mổ và ≤ 1 độ với BN độ 3 trước mổ. Thờm vào đú, diện tớch gõn trờn gai và dưới gai trờn mặt cắt ngang tăng cú ý nghĩa. Ngược lại, Liem và CS cho rằng mặc dự sửa chúp xoay, nhưng quỏ trỡnh thoỏi húa mỡ trong cơ khụng cải thiện mà cũn tiến triển xấu hơn. Cũng đồng nhất quan điểm này, Yuong Lae Moon [1] (ngoại trừ 2 BN cú cải thiện khụng đỏng kể) nhận thấy tất cả BN ở nhúm đó sửa chúp xoay và nhúm rỏch lại cú chỉ số thoỏi húa mỡ tiến triển. Tỏc giả nhận thấy chỉ số thoỏi húa mỡ trước mổ trong nhúm rỏch lại (1,424) xấu đi cú ý nghĩa sau mổ (1,727). Tuy nhiờn, chỉ số này cú thể ảnh hưởng ở 4 BN cú chỉ số thoỏi húa mỡ độ ≥ 3 trong nhúm này đẩy thoỏi húa mỡ cao hơn. 2. Liờn quan chỉ số thoỏi húa mỡ với khả năng lành gõn, sự khỏc nhau về chỉ số thoỏi húa mỡ giữa nhúm lành gõn và nhúm rỏch lại (theo Sugaya). Chỉ số thoỏi húa mỡ và chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh ở cả hai nhúm lành gõn và nhúm rỏch lại chúp xoay khụng cú khỏc biệt giữa trước và sau mổ (bảng 3 và 4). Theo Gokmen Deniz và CS [7], chỉ số thoỏi húa mỡ khụng cải thiện sau phẫu thuật nội soi ngay cả khi phẫu thuật thành cụng. Gõn phục hồi nguyờn vẹn phải mất ớt nhất 2 năm. Chỉ số này cú thể xấu hơn, mức tốt nhất là giữ nguyờn tỡnh trạng như trước mổ. Với những ca rỏch lại, chỉ số này tiến triển xấu hơn cú ý nghĩa. Cũng theo tỏc giả, chỉ số thoỏi húa mỡ trước mổ và mức độ teo cơ khụng cải thiện ngay cả khi phẫu thuật thành cụng và gõn lành nguyờn vẹn, khả năng tốt nhất là bảo tồn tỡnh trạng thoỏi húa mỡ khởi đầu. Tuy nhiờn, ở BN rỏch lại, quỏ trỡnh thoỏi húa mỡ vẫn tiếp tục và cú thể diễn biến tạp chí y - d-ợc học quân sự số 8-2018 77 xấu đi. Tuổi BN, độ rộng của vết rỏch, mức độ thoỏi húa mỡ khởi đầu tương quan nghịch với thoỏi húa mỡ của gõn và sự nguyờn vẹn của chúp xoay. Cú sự khỏc biệt rừ rệt giữa nhúm BN lành gõn và nhúm BN rỏch lại chúp xoay về chỉ số thoỏi húa mỡ ở thời điểm trước mổ (3,00 ± 0,707) (nhúm rỏch lại) so với 1,34 ± 0,803 (nhúm lành gõn) (bảng 3 và 7). Kết quả nghiờn cứu cũng cho thấy cú khỏc biệt rừ rệt về chỉ số thoỏi húa mỡ sau mổ: 3,00 ± 0,500 ở nhúm rỏch lại so với 1,29 ± 0,716 ở nhúm lành gõn. Điều này cú ý nghĩa để tiờn lượng lành gõn sau mổ nờn dựa vào chỉ số thoỏi húa mỡ trờn CHT trước mổ. Young Lae Moon [1] nghiờn cứu “Tiến triển thoỏi húa mỡ của cỏc cơ chúp xoay sau khi sửa” nhận thấy thoỏi húa mỡ và teo cơ chúp xoay tiến triển khụng ảnh hưởng khi tuổi tăng lờn. Tỏc giả cho rằng trong nhúm rỏch chúp xoay cú tăng thoỏi húa mỡ và teo cơ chúp xoay so với nhúm chúp xoay bỡnh thường cú ý nghĩa thống kờ. Trong nhúm rỏch chúp xoay đó phẫu thuật, nhúm rỏch lại cú chỉ số thoỏi húa mỡ trờn phim CHT trong thời gian theo dừi xấu đi cú ý nghĩa so với CHT thời điểm khởi đầu chưa mổ (p = 0,024) và xấu hơn so với nhúm rỏch chúp xoay đó phẫu thuật nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ. Mặc dự về kết quả lõm sàng, nhiều BN hài lũng hơn trong nhúm đó phẫu thuật so với nhúm rỏch lại sau mổ, nhưng khụng cú nghĩa thống kờ. Tỏc giả nhận thấy ở BN cú chỉ số thoỏi húa mỡ độ 3 trước mổ thường cú tỷ lệ rỏch lại cao sau mổ chúp xoay. 4. Giới hạn khi ỏp dụng chỉ số thoỏi húa mỡ. Theo Maristella F. Saccomanno và CS [4], CHT là tiờu chuẩn đỏnh giỏ đặc điểm chúp xoay, mức độ thõm nhiễm mỡ đo trờn hỡnh ảnh cắt ngang và vị trớ lỏt cắt nằm ở phần gần phớa trong bụng cơ, nhưng khụng đại diện cho toàn bộ bụng cơ, hơn nữa khu vực cắt ngang của cơ cú thể chịu ảnh hưởng do co rỳt chỗ nối gõn cơ của chúp xoay. Nghiờn cứu trờn mụ hỡnh động vật đó chỉ ra thõm nhiễm mỡ là quỏ trỡnh xõm nhập tiến triển theo thời gian từ chỗ nối gõn cơ về phớa nguyờn ủy gõn. Trong nghiờn cứu lõm sàng, sau khi khõu gõn, nếu việc khõu thành cụng và mộp gõn co rỳt được kộo trở lại nơi bỏm chỗ mấu động lớn, nghĩa là dịch chuyển bụng cơ ra phớa ngoài nờn cải thiện mức độ thõm nhiễm mỡ trong cơ giả. Cuối cựng, chất lượng đỏnh giỏ của hệ thống Goutallier mang tớnh chủ quan về mức độ thõm nhiễm mỡ. Hơn nữa, yếu tố kinh nghiệm của người đỏnh giỏ cũng là yếu tố cần xem xột. Do vậy, đo lường chất lượng cơ bằng chỉ số teo cơ cũng đó được đề nghị, nhưng chưa chấp nhận rộng rói. KẾT LUẬN - Chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh giữa trước và sau mổ khụng khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. - Nhúm BN rỏch lại chúp xoay sau mổ cú chỉ số thoỏi húa mỡ trung bỡnh cao hơn nhúm lành gõn ở cả hai thời điểm trước mổ (3,00 ± 0,707 so với 1,34 ± 0,803) và sau mổ (3,00 ± 0,500 so với 1,29 ± 0,716). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Tạp chí y - d-ợc học quân sự số 8-2018 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Moon Y.L, Kim B.S, Park S.H. Progression of fatty degeneration of rotator- cuff muscles after cuff repairs. Arthrosc Orthop Sport Med AOSM. 2015, Vol 2, No 1, p.3441. 2. Goutallier D, Postel J.M, Gleyze P, Leguilloux P et al. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears. J Shoulder Elb Surg. 2003, Vol 12, No 6, pp.550-554. 3. Yoshida M et al. Post-operative rotator- cuff integrity, based on Sugaya’s classification, can reflect abduction muscle strength of the shoulder. Knee Surgery Sport. Traumatol Arthrosc. 2018, Vol 26, No 1 pp.161-168. 4. Saccomanno M.F, Cazzato G, Fodale M. Magnetic resonance imaging criteria for the assessment of the rotator cuff after repair: a systematic review. Knee Surgery Sport Traumatol Arthrosc. 2015, Vol 23, No 2, pp.423-442. 5. Malavolta E.A et al. Serial structural MRI evaluation of arthroscopy rotator cuff repair: does Sugaya’s classification correlate with the postoperative clinical outcomes?. Arch Orthop Trauma Surg. 2016, Vol 136, No 6, pp.791-797. 6. Jo C.H, Shin W.H, Park J.W et al. Degree of tendon degeneration and stage of rotator cuff disease. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2017, Vol 25, No 7, pp.2100-2108. 7. Deniz G, Kose O, Tugay A et al. Fatty degeneration and atrophy of the rotator cuff muscles after arthroscopic repair: Does it improve, halt or deteriorate?. Arch Orthop Trauma Surg. 2014, Vol 134, No 7, pp.985-990.