Kết quả cắt dạ dày nội soi với phục hồi lưu thông hoàn toàn trong ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 121 KẾT QUẢ CẮT DẠ DÀY NỘI SOI VỚI PHỤC HỒI LƯU THÔNG HOÀN TOÀN TRONG Ổ BỤNG Ngô Quang Duy*, Lê Huy Lưu**, Nguyễn Tuấn Anh**, Huỳnh Văn Nghĩa*, Vũ Ngọc Sơn*, Nguyễn Văn Hải** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm đã được thực hiện một cách rộng rãi. Tuy nhiên PTNS điều trị ung thư dạ dày với việc tái lập lưu thông đường tiêu hóa bằng PTNS hoàn toàn trong ổ bụng được các phẫu thuật viên lựa chọn khoảng 10 năm trở lại đây. Phương pháp này ngày càng được nhiều lựa chọn của PTV và có được những kết quả báo cáo ban đầu khả quan.Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ thành công và kết quả sớm của PTNS hoàn toàn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán carcinoma tuyến dạ dày được chỉ định PTNS cắt dạ dày toàn phần hoặc bán phần nạo hạch D2 được thực hiện từ 1/2014 đến 5/2018. Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng và bệnh học theo Hiệp hội ung thư thế giới (UICC) để đánh giá. Thu thập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. Kết quả: Có 44 trường hợp carcinoma tuyến dạ dày được chỉ định PTNS hoàn toàn, gồm có 11 trường hợp được chỉ định cắt toàn bộ dạ dày, 33 trường hợp được chỉ định cắt bán phần dưới dạ dày, độ tuổi trung bình 55,45 ± 9,11 (27 bệnh nhân nam và 17 bệnh nữ, tỷ lệ nam:nữ là 1,5:1).Tỷ lệ PTNS hoàn toàn, PTNS hoàn toàn chuyển mổ mở nhỏ và chuyển mổ mở lần lượt là 70,5%, 20.5% và 9,1%. Thực hiện tái lập lưu thông đường tiêu hóa theo phương pháp Roux‐en –Y là 10 trường hợp(22,7%), Billroth II 72,7%, miệng nối Omega có làm chân Braun 2,3% và Billroth I là 2,3%.Về giai đoạn u theo IUCC: giai đoạn I (IA, IB) chiếm 31,8%, giai đoạn II chiếm 22,7%, giai đoạn III ( IIIA, IIIB, IIIC) chiếm 45,5%.Không có tai biến trong mổ, thời gian mổ trung bình cho nhóm cắt toàn bộ dạ dày là 303,18 ± 75,54 phút và nhóm cắt bán phần dưới dạ dày 261,76 ± 58,326, máu mất trong mổ trung bình khoảng 100ml. Biến chứng sau mổ có 9 trường hợp trong đó 5 trường hợp chiếm 11,4% là chảy máu/tụ dịch ổ bụng, 2 (4,5%)trường hợp liệt/ bán tắc ruột sau mổ, 1(2,3%) trường hợp rò mỏm tá tràng và 1 (2,3%) trường hợp biến chứng viêm phổi. Thời gian hậu phẫu trung bình 7,86 ± 2,96 ngày, thời gian cho ăn ăn cháo trở lại và thời gian trung tiện trở lại sau mổ lần lượt là 4,18 ± 1,41 ngày và 3,27 ± 1,08 ngày. Kết luận: PTNS hoàn toàn cắt dạ dày carcinoma tuyến nạo hạch D2 có thể thực hiện được an toàn, không có tai biến, ít biến chứng sau mổ. Thời gian hồi phục và nằm viện được rút gắn. Từ khoá: Ung thư dạ dày; Phẫu thuật nội soi; Khâu nối trong ổ bụng. ABSTRACT RESULT OF LAPAROSCOPY GASTRECTOMY WITH INTRACORPOREAL ANASTOMOSIS Ngo Quang Duy, Le Huy Luu, Nguyen Tuan Anh, Huynh Van Nghia, Vu Ngoc Son, Nguyen Van Hai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6 - 2018: 121 - 126 Background: Laparoscopy‐assisted gastrectomy (LAG) with lymph node dissection for ealy gastric cancer is accepeted. However, total laparoscopy gastrectomy(TLG) with lymph node dissection and reconstrution GI is still controversial and is not common.Because this technique is difficluty and newly.This study was performed to verify the technical feasibility, safety and oncologic efficacy of TLG with extended lymphadectomy for cacinoma of gastric cancer. * Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CKI. Ngô Quang Duy ĐT: 0905995079 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 122 Materials and methods: From 1/2014 ‐ 5/2015, 44 patients were performed TLG with D2 lymph nodes dissection for gastric cancer. Result: 11 patients total gastrectomy, and 33 patients distal gastrectomy, the mean ages 55.45 ± 9.11, with 70.5% TLG, 20.5% LAG and 9% converter open laparotomy gastrectomy. The mean operating time was 303.18 ± 75.54 min for total gastrectomy and 261.76 ± 58.326 min for distal gastrectomy, the mean blood loss was 100 ml, and the average length of post‐operative was 7.86 ± 2.96 days. There are no significant differences in the operation time, estimated blood loss, time to first flatus, length of hospital stay, overall, and anastomosis‐related complications the group of TLG and LAG and convert open laparotomy gastrectomy. Conlusions: Total laparoscopy gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer appears to be a feasible and safe procedure. Patients have faster recovery and shorter hospital stay. Keywords: Gastric cancer, Laparoscopy, Intracorporeal anastomosis. ĐẶT VẤN ĐỀ PTNS cắt dạ dày để điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm đã được thực hiện môt cách rộng rãi tại các nước trên thế giới. Vai trò của PTNS trong cắt dạ dày đã được chứng minh và có nhiều thuận lợi hơn so với mổ mở. Tuy nhiên, thời gian đầu thực hiện, đa số các tác giả sau khi thực hiện PTNS cắt dạ dày kèm nạo hạch thì phải cần mở một vết mổ nhỏ ở đường giữa trên rốn (khoảng 5cm) để thực hiện miệng nối phục hồi lưu thông ống tiêu hoá. Việc này có thể gặp những khó khăn, nhất là ở bệnh nhân béo phì, thành bụng dày, phẫu trường sâu hay vị trí u nằm ở 1/2 trên dạ dày gây khó khăn trong thực hiện miệng nối cũng như kéo căng các miệng nối khi thực hiện khâu nối, thời gian tiếp xúc giữa lòng ống tiêu hóa với vết mổ thành bụng dài hơn có thể gây nhiễm trùng vết mổ và cũng không tránh khỏi việc banh kéo thành bụng nhiều gây đau đớn sau mổ. Gần đây, nhiều tác giả trên thế giới đã sử dụng các máy cắt nối thẳng để thực hiện miệng mối tái lập lưu thông đường tiêu hóa mà không phải mở vết mổ nhỏ vùng thượng vị và được thực hiện hoàn toàn qua nội soi. Một số báo cáo về PTNS hoàn toàn cắt dạ dày, tái lập đường tiêu hóa bên trong ổ bụng được cho thấy dần tính an toàn, dễ thực hiện đối với nhiều phẫu thuật viên. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm báo cáo lại kết quả thực hiện phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày thiết lập lại đường tiêu hóa bằng PTNS hoàn toàn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả. Đối tượng Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán ung dạ dày carcinoma tuyến được chỉ định phẫu thuật nội soi từ 1/2014 đến tháng 05/2018. Chúng tôi sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng và bệnh học theo hiệp hôi ung thư thế giới. Bệnh nhân: Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 44 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư dạ dày carcinoma tuyến được phẫu thuật bao gồm ung thư tất cả các vị trí của dạ dày Kỹ thuật Chúng tôi cho bệnh nhân nằm ngửa, không cần dạng chân sau khi đã được mê nội khí quản. Màn hình phẫu thuật được đặt phía trên bên trái vai của bệnh nhân. Phẫu thuật viên và người cầm camera đứng bên phải của bệnh nhân, người phụ đứng phía bên trại bệnh nhân. Chúng tôi có 5 troca: 10 ở rốn để dùng cho camera, 12 cạnh phải rốn, 5 cạnh trái rốn và dưới sườn phải và trái để tạo hình bán nguyệt của nữa bụng trên. Đối với cắt dạ dày toàn bộ chúng tôi thay troca 5 cạnh trái rốn bằng troca 12. Duy trì áp lực ổ bụng khoảng 10 - 12mm H20, treo gan trái lên thành bụng. Sau khi đánh giá tình trạng khối u, sự di căn ổ bụng chúng tôi tiến hành nạo hạch D2 tiêu chuẩn. Chúng tôi dùng stapler thẳng để thực hiện cắt và tái lập lưu thông đường tiêu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 123 hóa. Đối với cắt bán phần dưới dạ dày chúng tôi thực hiện kiểu nối Billroth I hoặc II, đối với cắt toàn bộ chúng tôi thực hiện kiểu nối Roux-en –Y. Thu thập và phân tích số liệu Chúng tôi thu thập các dữ kiện về tuổi, giới tính, chỉ số khối(BMI), các dấu hiệu lâm sàng, kết quả nội soi, CT scanner ổ bụng, giải phẫu bệnh sau mổ, ghi nhận trong mổ và diễn tiến hậu phẫu, các biến chứng sớm, tình trạng tái nhập viện trong vòng 30 ngày sau mổCác số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. KẾT QUẢ Từ 1/2014 đến 5/2018 có 44 trường hợp ung thư dạ dày carcinoma tuyến được chỉ định PTNS hoàn toàn nạo hạch D2. Trong số 44 trường hợp có 27 trường hợp nam (61,4%) và 17 trường hợp nữ (38,6%), tỷ lệ nam:nữ là 1,5:1 với độ tuổi trung bình 55,45 ± 9,11. Nhóm mắc bệnh cao nhất là 40 - 60 tuổi chiếm 68,2%. Tiền sử có 50% tiền sử viêm loét dạ dày, 6,8% trường hợp có tiền căn ung thư ngoài dạ dày. Về dấu chứng lâm sàng thì đa số nhập viện vì đau vùng thượng vị chiếm 86,4%, chỉ có 2 trường hợp là sờ được u ổ bụng. Trên các xét nghiệm huyết học, có 19 trường hợp (432%) có biểu hiện thiếu máu (Hb < 120 g/dL), có 7 trường hợp (15,9%) Albumin dưới 35g/L. Kết quả nội soi dạ dày tá tràng và CT scan ổ bụng chủ yếu u nằm vùng hang môn vị với tỷ lệ lần lượt là 72,7% và 68,2%. Trong đó có 7 trường hợp (15,9%) trên CT scanner không ghi nhân u, còn trên nội soi đều phát hiện được u. Chúng tôi có 11trường hợp được chỉ định cắt toàn bộ dạ dày và 33trường hợp cắt bán phần dưới dạ dày. Có 9 trường hợp phải chuyển mổ mở nhỏ chiếm 20,5% (6 trường hợp nhóm cắt toàn bộ dạ dày và 3 trường hợp nhóm cắt bán phần dưới) và 4trường hợp phải chuyển sang mổ mở chiếm 9,1% (3 trường hợpnhóm cắt toàn bộ dạ dày và 1trường hợp cắt bán phần dưới). Có 5 trường hợp cắt thêm các tạng khác kèm theo: 2trường hợp cắt túi mật do sỏi, 1 trường hợp cắt ĐT phải vì chuẩn đoán ban đầu nghi ngờ u dạ dày có kèm u manh tràng và 2 trường hợp cắt đại tràng ngang do u xâm lấn mạc treo đại tràng (Bảng 1). Trong 44 trường hợp được phẫu thuật chúng tôi thưc hiện miệng nối Billroth II 32 trường hợp (72,7%), 10 trường hợp (22,7%) kiểu nối Roux- en –Y, 1 trường hợp hợp nối có chân braun và 1 trường hợp nối Billroth I. Chúng tôi không ghi nhận có trường hợp nào bị tai biến trong mổ, máu mất trong mổ trung bình khoảng 100ml. Thời gian mổ cho nhóm cắt toàn bộ 303,18 ± 75,54 phút và cho nhóm cắt bán phần dưới 261,76 ± 58,32 phút. Về đặc điểm hậu phẫu,thời gian nằm viện trung bình đối với nhóm PTNS hoàn toàn 7,77 ± 3,08 ngày trong khi 2 nhóm còn lại 8,08 ± 2,75 ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi trường hợp hậu phẫu ngắn nhất là 3 ngày đã được xuất viện. Thời gian trung tiện lần đầu, thời gian bắt đầu ăn loãng, hay thời gian rút ống sonde mũi dạ dày giữa 2 nhóm không có sự khác biệt (Bảng 2). Có 9 trường hợp có biến chứng sớm sau mổ bao gồm 5trường hợp chảy máu/tụ dịch ổ bụng, 2trường hợp liệt/bán tắc ruột sớm sau mổ, 1 trường hợp rò mỏm tá tràng và 1trường hợp có biến chứng liên quan đến nội khoa. Không ghi nhân trường hợp nào tử vong (Bảng 3). Xử lý biến chứng, chỉ có 1 trường hợp chảy máu ổ bụng được mổ lại vào hậu phẫu ngày thứ nhất, 6 trường hợp được điều trị nội khoa và 2 trường hợp được chọc dịch ổ bụng dẫn lưu dưới siêu âm. Có 2 trường hợp phải nhập viện lại trong vòng 30 ngày sau mổ, 1 trường hợp phát hiện áp xe tồn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 17 sau đó được chọc dẫn lưu ổ áp xe và xuất viện sau đó 7 ngày, 1 trường hợp khác do bán tắc ruột do dính vào ngày hậu phẫu thứ 21 và được điều trị nội khoa sau 9 ngày thì xuất viện (Bảng 4). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 124 Bảng 1. Chuyển đổi phương pháp mổ Phương pháp mổ Cắt toàn phần Cắt bán phần dưới Tổng P Nội soi hoàn toàn 2 18,2% 29 87,9% 31 70,45% <0,001 Nội soi hoàn toàn chuyển mở nhỏ 6 54,5% 3 9,1% 9 20,45% Nội soi chuyển mổ mở 3 27,3% 1 3,0% 4 9,1% Tổng 11 100 33 100 44 100 Bảng 2: Đặc điểm hậu phẫu Nội soi hoàn toàn Nội soi chuyển mở nhỏ + mổ mở Chung p Số ngày hậu phẫu 7,77 ± 3,08 8,08 ± 2,75 7,86 ± 2,96 0,761 Số ngày điều trị 15,45 ± 6,36 17,62 ± 4,73 16,09 ± 5,96 0,277 Ngày trung tiện lần đầu 3,29 ± 0,94 3,23 ± 1,42 3,27 ± 1,09 0,87 Ngày bắt đầu ăn cháo loãng 4,06 ± 1,12 4,46 ± 1,98 4,18 ± 1,42 0,403 Này rút sonde mũi dạ dày 1,00 (1,00 - 2,00) 1,00 (1,00 - 2,50) 1,00 (1,00 - 2,00) 0,571 Bảng 3. Các biến chứng sau mổ Loại tai biến, biến chứng, Tử vong phẫu thuật Nội soi hoàn toàn Nội soi chuyển mở nhỏ + mổ mở Tổng Tỷ lệ Tử vong chu phẫu 0 0 0 0,0% Nhiễm trùng vết mổ 0 0 0 0,0% Chảy máu vết mổ 0 0 0 0,0% Xì dò miệng nối 1 0 1 2,3% Tắc miệng nối 0 0 0 0,0 Chảy máu miệng nối 0 0 0 0,0% Chảy máu/ tụ dịch ổ bụng 2 3 5 11,4% Liệt/ bán tắc ruột sau mổ 2 0 2 4,5% Biến chứng nội khoa 0 1 1 2,3% Tổng 5 4 9 20,45 Bảng 4: Các phương pháp xử lý biến chứng sau mổ Xử lý Nội soi chuyển mở nhỏ + mổ mở Nội soi hoàn toàn Tổng Tỷ lệ N Tỷ lệ N Tỷ lệ Điều trị nội khoa 3 75% 3 60,% 6 66,7% Chọc DL 0 0,0% 2 40% 2 22,2% Mổ lại 1 25% 0 0,0% 1 11,1% Tổng 4 100% 5 100% 9 100% BÀN LUẬN PTNS điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm đã được chấp nhận rộng rãi, tuy nhiên đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển vẫn còn bàn cải(2).Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày với việc tái lập lưu thông đường tiêu hóa hoàn toàn trong ổ bụng cũng chưa được thực hiện rộng rãi ở các bệnh viện Việt Nam. Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Hirokazu Noshiro và cộng sự, Sang-Woong Lee và cộng sự, Jianjun Du và cộng sự, và Jin-Jo Kim và cộng sự đều cho thấy rằng đây là phẫu thuật có thể áp dụng cho các giai đoạn ung thư dạ dày(5,12). Phẫu thuật nội soi có những thuận lợi hơn so với mổ mở đã có nhiều nghiên cứu được chứng minh, tuy nhiên viện tái lập lưu thông đường tiêu hóa trong ổ bụng đòi hỏi kỹ năng của phẫu thuật viên và được đào tạo kỹ lưỡng nhằm tránh các biến chứng của cuộc mổ. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi 55,45 ± 9,11, cao nất là 76 tuổi và thấp nhất là 39 tuổi, cũng không khác biệt so với nghiên cứu của nhiều tác giả(4,11). Điều này cũng cho thấy phẫu thuật nội soi hoàn toàn có thể áp dụng đối với những bệnh nhân lớn tuổi(6). Nghiên cứu của chúng tôi có 19 bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu với Hb < 120 g/dL chiếm 43,2% trường hợp mổ và có 7 bệnh nhân chiếm 15,9% tỷ lệ Albumin dưới 35g/L. Tuy nhiên với những hỗ trợ về dinh dưỡng quanh cuộc mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 125 cũng như truyền máu trước và sau mổ thì những trường hợp này vẫn có thể thực hiện phẫu thuật nội soi. Một vấn đề nữa là việc mất máu trong mổ trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình khoảng 100ml, đây là số lượng máu mất tương đối ít nên không gây ảnh hưởng đến việc phải truyền máu cho mệt nhân sau mổ và ít tác động đến việc hồi phục của bệnh nhân. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả thì số lượng máu mất cũng thay đổi khá nhiều, theo tác giả Ejii Oki với 118 bệnh nhân thì lượng máu mất khoảng 121,7 ± 146,09, một số tác giả khác có lượng máu mất trong mổ trung bình trên 100ml(1,2,11,16). Trong 44 trường hợp được chỉ định PTNS hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày chúng tôi có 4 trường hợp phải chuyển sang mổ mở chiếm 9,1% trong đó có 3 trường hợp là chỉ định cắt toàn bộ dạ dày và 1 trường hợp cắt bán phần dưới dạ dày. Điều này liên quan đến giai đoạn u xâm lấn vào mạc treo đại tràng hay u xâm lấn vào trụ hoành và 1 trường hợp do tình trạng gan xơ. Một số nghiên cứu của tác giả trước như Nguyễn Minh Hải ghi nhận trong 44 trường hợp cắt dạ dày nội soi hỗ trợ có 1 trường hợp phải chuyển sang mổ hở, còn theo nghiên cứu của tác giả Lê Mạnh Hà có 14/68 trường hợp chuyển sang mổ hở chiếm 21%(9,18). Hiện nay, PTNS hỗ trợ vẫn còn được thực hiện nhiều hơn so với PTNS hoàn toàn bởi vì phẫu thuật nội soi hoàn toàn thực hiện kỹ thuật tái lập lưu thông đường tiêu hóa trong ổ bụng đòi hỏi kỹ thuật khó hơn(6,15,17). Tuy nhiên đối với những trường hợp cắt toàn bộ dạ dày cần phải thực hiện miệng nối thực quản – ruột non, hay những trường hợp có thành bụng dày, hay béo phì thì việc mở bụng nhỏ hay chuyển sang mổ mở để thực hiện sẽ gặp nhiều khó khăn, trong khi đó đối với phẫu thuật nội soi hoàn toàn thì việc thực hiện nạo vét hạch hay thực hiện miệng nối được quan sát rỏ và thực hiện tương đối dễ dàng. Theo tác giả Đỗ Minh Hùng khi nghiên cứu 37 trường hợp được phẫu thuật cắt bán phần dạ dày với nội soi hỗ trợ nạo hạch D2 thì thời gian mổ 226,95 ± 17,534 phút, tác giả Nguyễn Minh Hải là 240 phút, tác giả Lê Mạnh Hà 240 phút. Đối với cắt dạ dày PTNS hoàn toàn thì tác giả Jin-Jo Kim là 314 ± 79 phút được thực hiện ở 41 trường hợp, tác giả Eiji OKI là 318,46 ± 66,3 phút trên 118 trường hợp dưới 75 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mổ trung bình cho phẫu thuật cắt bán phần dưới 261,76 ± 58,32 phút và cho cắt toàn bộ là 303,18 ± 75,54 phút không khác biệt so với các tác giả khác(6,7,8,9,18). Chúng tôi thực hiện kiểu nối Billroth II là chủ yếu, điều này có thể giải thích vì số lượng cắt bán phần dưới dạ dày chiếm 33 trường hợp, và kiểu nối Billroth II dễ thực hiện. Một nghiên cứu của tác giả Jin-Jo Kim được thực hiện trên 45 trường hợp với PTNS hoàn toàn cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày với nhiều kiểu nối khác nhau thì thời gian thực hiện miệng nối trung bình là 41 ± 22 phút và thời gian chung của cuộc mổ 314 ± 79 phút, tuy nhiên cũng không có sự khác biệt về biến chứng và tỷ lệ tử vong(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 trường hợp có biến chứng sau mổ với 5 trường hợp chảy máu/ tụ dịch ổ bụng chỉ có 1 trường hợp được mổ lại cầm máu vào ngày hậu phẫu thứ nhất, còn 4 trường hợp còn lại chỉ chọc dẫn lưu ổ tụ dịch dưới hướng dẫn siêu âm. Trường hợp chảy máu sau mổ thuộc nhóm cắt toàn bộ dạ dày và được chuyển mổ hở do u xâm lấn vào trụ hoành, khi phẫu thuật lần 2 để cầm máu chúng tôi ghi nhận màu chảy rỉ rả ở vùng rốn lách, đây cũng là một sự khó khăn trong quá trình mổ mở vì phẫu trường sâu, quan sát phẫu trường sẽ bị hạn chế. Có 1 trường hợp bị rò mỏm tá tràng sau mổ, qua theo dõi chúng tôi nhận thấy cung lượng rò ngày càng giảm, sinh hiệu ổn và tình trạng bụng không có biểu hiện viêm phúc mạc nên chúng tôi đã quyết định điều trị nội khoa và sau đó bệnh nhân ổn định và xuất viện. Có 1 trường hợp bán tắc ruột sau mổ vào ngày hậu phẫu thứ 3, chúng tôi chụp CT scan bụng lại kiểm tra và phát hiện nguyên nhân gây bán tắc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 126 ruột do ống dẫn lưu chèn vào đại tràng ngang gây bán tắc ruột, trường hợp này chúng tôi cho rút ống dẫn lưu ngay sau đó và bệnh nhân trung tiện trở lại, điều trị nội tiếp tục và ổn định xuất viện.Trường hợp này theo y văn thế giới cũng có ghi nhận nhưng với tỷ lệ thấp.Khi so sánh biến chứng sau mổ của PTNS với mổ mở theo nghiên cứu của nhiều tác giả vẫn cho kết quả các loại biến chứng vẫn xãy ở cả 2 nhóm mổ nội soi và mổ mở mà không có sự khác biệt có ý nghĩa(13). Theo tác giả M. Goto và cộng sự thì biến chứng chung sau mổ khoảng 15,3%, theo tác giả Triệu Triều Dương thì tỷ lệ biến chứng là 9,6% đối với nhóm phẫu thuật nội soi(3). KẾT LUẬN PTNS hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày nạo hạch D2 cho kết quả khả quan, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp và có thể thực hiện an toàn giúp bệnh nhân sớm hồi phục. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen K et al (2016), "Totally laparoscopic versus laparoscopic- assisted total gastrectomy for upper and middle gastric cancer: a single-unit experience of 253 cases with meta-analysis", World J Surg Oncol. 14, pp.96. 2. Cianchi F et al (2013), "Totally laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer: a matched cohort study", J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 23 (2), pp. 117-122. 3. Đỗ Minh Hùng et al (2014), "Kết quả phẫu thuật cắt dạ dày bán phần dưới với nội soi hỗ trợ nạo vét hạch D2 điều trị ung thư dạ dày tiến triển. ", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 18 (1): 129-136. 4. Đỗ Trường Sơn et al (2015), "Kết quả sau 10 năm ứng dụng PTNS điều trị ung thư biểu mô dạ dày tại khoa PTTH- bệnh viện Hữu nghị Việt Đức", Tạp chí Ngoại Khoa. 66 (4): 12-20 5. Du J et al (2012), "Totally laparoscopic Billroth II gastrectomy with a novel, safe, simple, and time-saving anastomosis by only stapling devices", J Gastrointest Surg. 16 (4), pp. 738-743. 6. Goto M et al (2016), "Short-Term Outcomes of Laparoscopic Distal Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer", The Journal of Medical Investigation. pp. 68-73. 7. Hồ Hữu An et al (2011), "Mổ nội soi cắt rộng dạ dày vét hạch D2 điều trị ung thư dạ dày tại khoa ngoại nhân dân, bệnh viện TWQĐ 108", Tạp chí Y dược học quân sự số chuyên đề ngoại bụng. 8. Kim JJ et al (2008), "Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers: preliminary experience", Surg Endosc. 22 (2), pp. 436-442. 9. Lê Mạnh Hà (2013), "Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt dạ dày nội soi trong điều trị ung thư dạ dày ", Y Học Thực Hành. 5: 37-1. 10. Lee SW et al (2010), "Intracorporeal stapled anastomosis following laparoscopic segmental gastrectomy for gastric cancer: technical report and surgical outcomes", Surg Endosc. 24 (7), pp. 1774-1780. 11. Nguyễn Minh Hải (2009), "Cắt dạ dày nội soi hỗ trợ: nhân 46 trường hợp", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 182-186. 12. Noshiro H et al (2011), "An additional suture secures against pitfalls in delta-shaped gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy", Gastric Cancer. 14(4), pp. 385-389. 13. Noshiro H et al (2011), "An additional suture secures against pitfalls in delta-shaped gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy", Gastric Cancer. 14(4), pp. 385-389. 14. Ong KY et al (2008), "Is totally laparoscopic gastrectomy less invasive than laparoscopy-assisted gastrectomy?: prospective, multicenter study", J Gastrointest Surg. 12 (6), pp. 1015-1021. 15. Pugliese R et al (2007), "Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma", Surg Endosc. 21 (1), pp. 21-27. 16. Roukos DH et al (2010), "Totally intracorporeal laparoscopic gastrectomy for gastric cancer", Surg Endosc. 24 (12), pp. 3247- 3248; author reply 3249-3250. 17. So KO et al (2011), "Totally laparoscopic total gastrectomy using intracorporeally hand-sewn esophagojejunostomy", J Gastric Cancer. 11 (4), pp. 206-211. 18. Triệu Triều Dương (2008), "Nghiên cứu kỹ thuật cắt dạ dày, vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 12 (4): 204-208. Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018