Hiệu quả ngắn hạn của bài giảng “phương pháp vận dụng thông tin trong chẩn đoán lâm sàng” ở sinh viên y5 – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 313 HIỆU QUẢ NGẮN HẠN CỦA BÀI GIẢNG “PHƯƠNG PHÁP VẬN DỤNG THÔNG TIN TRONG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG” Ở SINH VIÊN Y5 – ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH Nguyễn Thị Bích Duyên*, Võ Ngọc Thủy Tiên*, Võ Thành Liêm* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phát triển kỹ năng biện luận lâm sàng trong đào tạo y khoa đang nhận được sự quan tâm tại nhiều quốc gia phát triển. Nội dung này đang được giới thiệu vào Việt Nam và cần các đánh giá phù hợp. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả bài giảng “phương pháp vận dụng thông tin trong chẩn đoán lâm sàng” ở sinh viên y khoa năm 5 tại trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp bắt chéo với nhóm chứng tự thân. Sử dụng 2 tình huống lâm sàng giả định với 6 nhóm thông tin, với 11 giả thuyết chẩn đoán khác nhau. Bài giảng phương pháp luận được giới thiệu và lượng giá hiệu quả ngắn hạn. Kết quả: Có 101 sinh viên tham gia. Kết quả cho thấy sinh viên tập trung sử dụng thông tin nhóm cơ chế bệnh sinh và diễn tiến bệnh để chẩn đoán; nhóm thông tin về dịch tễ người bệnh ít được sử dụng. Sinh viên còn bị ảnh hưởng bởi thông tin vô ích và thông tin gây nhiễu dẫn đến sai trong chẩn đoán. Bài giảng đã chứng minh nâng cao khả năng phát hiện thông tin gây nhiễu nhưng lại làm xấu hơn khả năng sử dụng thông tin dịch tễ. Kết luận: Góp phần mô tả đặc điểm vận dụng thông tin của sinh viên, đồng thời khẳng định vai trò của bài giảng phương pháp luận. Từ khóa: thông tin vô ích, thông tin gây nhiễu, phương pháp luận ABSTRACT INTRODUCTION OF CLINICAL REASONING THEORY APPLIED IN INTERNSHIP FOR 5TH YEAR MEDICAL STUDENTS AT PHAM NGOC THACH MEDICAL UNIVERSITY Nguyen Thi Bich Duyen, Vo Ngoc Thuy Tien, Vo Thanh Liem * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 313-321 Background: Clinical reasoning is considered as one of key competencies of medical training in developed countries. The theory of clinical reasoning has recently been introduced in Vietnam. However, research in this field is still in need. Objective: To assess the effective of “Application of clinical reasoning theory in clinical practice” for 5th year medical students at Pham Ngoc Thach medical university. Methodology: An interventional crossover-study with self-control group. We used 2 clinical scenarios, with examples of 6 information groups for each scenario, students were asked to do a multi-choice game with 11 different diagnostical hypotheses for each new set of information. Results: 101 students participated. The results show that student focused mainly on over using the knowledge of pathophysiological mechanisms and the natural course of disease to conduct their clinical reasoning. Otherwise the patient’s enabling conditions was underused in diagnosis by student. Further, the useless information and confounding information still effected strongly the student’s reasoning which explains the *Bộ môn Y học Gia Đình, Trường Đại học Y khoa, Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS. Võ Thành Liêm ĐT: 093214893 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 314 important error interferences in the diagnosis. The lecture showed a short-term improvement of students’ ability to detect confounding informations but worsen their ability to use patient’s enabling conditions. Conclusion: Study showed out how medical students use clinical data on their diagnosis and supported the future development of clinical reasoning training. Keywords: useless information, confounding information, clinical reasoning training ĐẶT VẤN ĐỀ Tư duy lý luận được định nghĩa như là tiến trình giải quyết vấn đề trên cơ sở tư duy phản biện trong mối tương quan với bối cảnh, phương thức giải quyết và kiến thức(11,14). Trong thực hành y khoa, khả năng tư duy được thể hiện qua việc thực hiện hiệu quả chẩn đoán bệnh theo nghĩa hẹp hoặc thực hiện quyết định lâm sàng phù hợp theo nghĩa rộng. Khả năng này không phải chỉ dựa vào năng lực tự nhiên sẳn có - thiên phú. Mà quan trọng là kỹ năng cần được trao dồi, phát triển thông qua đào tạo thích hợp, có nền tảng kiến thức và thực hành bài bản(1). Việc phát triển năng lực biện luận lâm sàng nhận được sự quan tâm trong sư phạm y học từ 3 thập niên vừa qua(10). Trong đó, phương pháp luận lâm sàng được xem là một trong những kỹ năng nền tảng của người thực hành lâm sàng; được đưa vào giảng dạy tại nhiều trường đại học y khoa trên thế giới; được sử dụng như tiêu chí đánh giá chất lượng đào tạo và chuẩn hành nghề chuyên môn(5,10). Các nghiên cứu đã chỉ ra được hiệu quả của việc giới thiệu chương trình học về phương pháp luận lâm sàng giúp cải thiện chất lượng đầu ra(4,5), phát triển kỹ năng giải quyết vấn đề lâm sàng(9) hướng đến nâng cao chất lượng đào tạo y khoa(1,3,13). Tại Việt Nam, việc phát triển kỹ năng biện luận lâm sàng cho sinh viên y khoa được thực hiện lồng ghép thông qua việc phân tích ca bệnh nhưng vẫn chưa có chương trình học hoàn chỉnh về mặt phương pháp luận. Tại Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, trong thời gian qua, bài giảng về phương pháp luận đã được giới thiệu từng phần vào trong chương trình đào tạo đại học và sau đại học, góp phần xây dựng năng lực cho sinh viên-học viên. Tuy nhiên, nghiên cứu về phương pháp luận chưa nhiều, đưa đến thiếu thông tin trong định hướng phát triển môn học này. Trong bối cảnh đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả bài giảng về phương pháp vận dụng thông tin trong biện luận lâm sàng, nằm trong loạt bài về phương pháp luận y khoa, trên nhóm đối tượng sinh viên y khoa năm 5 của trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô hình nghiên cứu Theo y văn, thông tin giúp chẩn đoán lâm sàng (illness cripts, sau đây sẽ sử dụng vắn tắt là thông tin) có thể được chia thành 4 nhóm chính: đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng, đặc điểm liên quan đến dịch tễ của người bệnh, đặc điểm liên quan đến cơ chế bệnh sinh và đặc điểm liên quan đến diễn tiến của bệnh(6,7). Việc phân loại này chưa bao quát các nhóm thông tin không giúp cho chẩn đoán. Do vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi bổ sung thêm 2 nhóm thông tin khác: thông tin không giúp ích chẩn đoán (không có vai trò thay đổi quyết định chẩn đoán) và thông tin gây nhiễu (làm thay đổi quyết định chẩn đoán theo hướng lệch xa chẩn đoán đúng). Để đánh giá khả năng vận dụng thông tin của sinh viên, chúng tôi sử dụng 2 tình huống lâm sàng giả định tượng trưng với danh sách chẩn đoán khả dĩ hằng định. Theo đó, thông tin được giới thiệu theo thứ tự từng bước (Bảng 1). Tương ứng với mỗi bước, với sự xuất hiện của thông tin mới, sinh viên sẽ được yêu cầu cho ý kiến chọn/không chọn với từng chẩn đoán khả dĩ (cùng lúc có thể có nhiều chẩn đoán được chọn). Ý kiến đánh giá của sinh viên sẽ được ghi nhận sau mỗi bước và họ không thể thay đổi lại ý kiến đã đánh giá trước đó. Mức độ vận dụng thông tin vào chẩn đoán được đánh giá thông qua việc ghi nhận sự thay Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 315 đổi ý kiến-chẩn đoán giữa các bước (từ chọn chuyển thành không chọn và ngược lại). Tổng số ý kiến thay đổi được ghi nhận tương ứng cho mỗi người. Sự thay đổi ý kiến càng nhiều giữa mỗi bước cho thấy mức độ ảnh hưởng-vận dụng thông tin ở bước đó càng nhiều. Để đánh giá mức độ ảnh hưởng của bài giảng phương pháp luận lên việc vận dụng thông tin trong chẩn đoán, chúng tôi sử dụng mô hình nghiên cứu can thiệp đánh giá so sánh trước-sau với nhóm chứng tự thân. Bài giảng có nội dung tập trung vào 2 chủ đề chính: 1-giới thiệu khái quát hóa về tầm quan trọng của nghiên cứu phương pháp luận trong củng cố năng lực chẩn đoán bệnh, 2- các nhóm thông tin sử dụng trong chẩn đoán lâm sàng được phân theo mô hình 4 nhóm(6) và 2 nhóm mở rộng. Bài giảng và báo cáo viên không đề cập bất kỳ bệnh lý cụ thể, không liên quan đến tình huống lâm sàng giả định trong phần lượng giá. Thời lượng báo cáo bài giảng là 60 phút. Để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu liên quan đến tình huống lâm sàng, chúng tôi sử dụng mô hình nghiên cứu chéo crossover-study (Lược đồ 1). Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng vận dụng thông tin của sinh viên trong nghiên cứu này được khái quát hóa (Lược đồ 2). Với mô hình phân tích này, chúng tôi có thể tách được phần thông tin liên quan đến năng lực vận dụng thông tin của sinh viên và hiệu quả của bài giảng. Cách thức thực hiện Sinh viên khoa y năm 5 hệ chính qui bác sĩ đa khoa niên khóa 2012-2017 được mời tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện. Mẫu khảo sát là 100 sinh viên đến đăng ký đầu tiên. Mỗi sinh viên được nhận 50.000 đồng bồi dưỡng cho việc tham gia khảo sát. Kinh phí nghiên cứu được trích từ quĩ hỗ trợ nghiên cứu của Viện hàn lâm về nghiên cứu và đào tạo chuyên sâu của Hội đồng đại học vì sự phát triển - vương quốc Bỉ (Académie de Recherche et d’Enseignement supérieur - Commission Universitaire pour le Développement). Mẫu khảo sát sẽ được phân ngẫu nhiên đơn thuần thành 2 nhóm 1 và 2. Cả hai nhóm sẽ tham gia cho ý kiến chẩn đoán với các tình huống lâm sàng tương ứng, sau đó sẽ cùng theo dõi bài giảng và sẽ tham gia cho ý kiến lần nữa cho tình huống lâm sàng hoán chuyển (Lược đồ 1). Mỗi tình huống sẽ có 6 bước thực hiện. Ứng với mỗi bước sẽ có 1 thông tin được giới thiệu thêm. Sinh viên cho ý kiến chọn/không chọn chẩn đoán tương ứng với danh sách gợi ý. Các ý kiến sẽ được ghi nhận và không thể hiệu chỉnh thông qua biểu mẫu khảo sát trực tuyến Google form. Bảng 1: Thông tin và thứ tự giới thiệu tương ứng với từng tình huống Bước và nhóm thông tin Tình huống ho (A) Tình huống đau đầu (B) Lâm sàng – cận lâm sàng Có bị ho Có đau đầu B1 = Diễn tiến của bệnh Từ 2 ngày nay Tái xuất hiện nhiều lần B2 = Dịch tễ của người bệnh BN nam, 74 tuổi BN nữ, 57 tuổi B3 = Cơ chế bệnh sinh Kèm sốt Đau nhiều vùng chẩm – đỉnh B4 = Thông tin vô ích Nhà có nuôi chim Gia đình không ghi nhận gì lạ B5 = Thông tin gây nhiễu X quang phổi có bóng tim to Đang điều trị thuốc tăng huyết áp Phân tích số liệu Ứng với mỗi bước thêm thông tin, sẽ có 11 giả thuyết chẩn đoán khác nhau. Từng giả thuyết chẩn đoán có 2 kết quả khả dĩ là “chọn” và “không chọn”. Điều quan tâm của nghiên cứu là xem xét sự thay đổi ý kiến trước và sau khi có thông tin. Do có 11 khả năng trả lời, sẽ có tối đa 11 khả năng thay đổi ý kiến. Nếu n là số ý kiến thay đổi ở mỗi bước. Chỉ số này sẽ tuân theo qui luận phân phối nhị thức (binomial) với 2 tham số với π là xác suất nhị thức thay đổi ý kiến và N=11 tương ứng với 11 giả thuyết chẩn đoán. Trong đó, π là xác suất nên có giá trị phân bố trong khoảng từ 0-1. Chỉ số này thay đổi tương ứng với các yếu tố ảnh hưởng tương ứng với tình huống i (A và B) và thông tin j (6 nhóm thông tin). Do vậy có thể khái quát hóa phương Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 316 trình hồi qui thành: Trong đó ß đại diện cho tham số của các yếu tố độc lập can thiệp vào quyết định là bài giảng và năng lực của bản thân từng sinh viên. Do năng lực bản thân từng sinh viên mang tính ngẫu nhiên nên được phân tích ở hình thức biến số ngẫu nhiên (random factor). Do có 2 nhóm can thiệp theo mô hình chéo phối hợp cùng với đánh giá trước và sau can thiệp, như vậy sẽ có cùng lúc 4 phương trình hồi qui: Nhóm 1 làm tình huống A trước: f(A,j). Nhóm 1 làm tình huống B sau can thiệp: f(B,j, ßcan thiệp). Nhóm 2 làm tình huống B trước: f(B,j). Nhóm 2 làm tình huống A sau can thiệp: f(A,j, ßcan thiệp). Lược đồ 1: Mô hình nghiên cứu chéo bắt cặp đánh giá trước – sau can thiệp (crossover-study). A là tình huống ho, B là tình huống đau đầu Lược đồ 2: Các yếu tố ảnh hưởng đến vận dụng thông tin trong quyết định chẩn đoán Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 317 Các phép kiểm thống kê thường qui được thực hiện trên chương trình SPSS phiên bản 22.0. Để phân tích đồng thời các biến số độc lập và biến số ngẫu nhiên, chúng tôi sử dụng cách tiếp cận Bayesian với kỹ thuật Markov chain Monte Carlo (MCMC). Các thông tin chi tiết về phương pháp này được mô tả bằng nhiều tài liệu khác nhau(8,12). Phương trình hồi qui và kỹ thuật MCMC được lập trình trên chương trình Winbugs(8). 5000 vòng lặp đầu tiên để thiết lập thông số đầu tiên (burn-out phase). Kết quả tính toán của 20000 vòng lặp kế tiếp được dùng để ước lượng giá trị của các thông số phương trình. Để đảm bảo tính độc lập của các giá trị tính toán, chúng tôi chỉ lưu trữ kết quả sau mỗi 10 vòng tính toán. Nội dung chi tiết của phương trình và các thông số được giới thiệu trong phần phụ lục. Ngưỡng có ý nghĩa thống kê α = 0,05. Phép kiểm thống kê được sử dụng là test Z của phân bố bình thường. KẾT QUẢ Tổng cộng có 103 sinh viên Y5 tham gia nghiên cứu. Số liệu thu thập về có 2 trường hợp trả lời thiếu thông tin nhiều ở đợt khảo sát sau bài giảng, nên bị loại trừ khỏi mẫu. Do vậy số liệu được phân tích chỉ bao gồm 101 sinh viên (50 ở nhóm 1, 51 ở nhóm 2). Các Bảng 2 và 3 trình bày tỷ lệ cho ý kiến chọn từng chẩn đoán tương ứng với từng thông tin ở từng bước cho mỗi nhóm 1 và 2. Nhận định chung cho thấy ban đầu số ý kiến chọn rải đều cho các chẩn đoán, không mang tính phân biệt. Sau khi được cung cấp thông tin, số ý kiến bắt đầu thay đổi và hội tụ dần ở một số chẩn đoán nhất định. Sau khi phân tích phương trình hồi qui, chúng tôi tính được chỉ số π xác suất nhị thức của mức độ thay đổi ý kiến của sinh viên, tương ứng với mức độ ảnh hưởng của thông tin lên chẩn đoán (Bảng 4). Với 4 nhóm thông tin giúp chẩn đoán, riêng nhóm thông tin về lâm sàng – cận lâm sàng là thông tin được cung cấp ban đầu nên không thể phân tích được sự thay đổi ý kiến. 3 nhóm thông tin còn lại được ghi nhận có vai trò ảnh hưởng làm thay đổi quyết định chẩn đoán của sinh viên. Trong đó nhóm cơ chế bệnh sinh có mức độ ảnh hưởng cao nhất với xác suất nhị thức là 0,265 đối với tình huống ho và 0,234 đối với tình huống đau đầu. Bảng 2: Tỷ lệ % chọn chẩn đoán tương ứng với từng thông tin được giới thiệu ở từng bước ở nhóm 1 (50 sinh viên) A: Trước bài giảng viêm phổi viêm phế quản lao phổi COPD Ung thư phổi Tăng áp phổi Hen phế quản Trào ngược dạ dày thực quản Viêm màng phổi Suy tim Tâm lý B.1 92,0 100,0 100,0 94,0 80,0 48,0 76,0 90,0 60,0 68,0 92,0 B.2 88,0 96,0 46,0 44,0 28,0 28,0 56,0 78,0 60,0 38,0 76,0 B.3 98,0 80,0 62,0 84,0 74,0 42,0 46,0 70,0 56,0 72,0 60,0 B.4 100,0 74,0 62,0 40,0 34,0 4,0 6,0 12,0 62,0 14,0 16,0 B.5 86,0 70,0 34,0 38,0 18,0 6,0 54,0 10,0 42,0 14,0 12,0 B.6 68,0 44,0 28,0 52,0 22,0 40,0 28,0 6,0 24,0 78,0 16,0 B: Sau bài giảng Đau đầu căng cơ Đau đầu cluster Đau đầu migrain Đau đầu horton Tăng huyết áp Tăng nhãn áp Viêm màng não viêm xoang U não Viêm thần kinh tam thoa Thoái hóa cột sống cổ B.1 94,0 92,0 94,0 86,0 94,0 86,0 92,0 94,0 92,0 86,0 76,0 B.2 46,0 58,0 82,0 46,0 70,0 36,0 8,0 80,0 78,0 32,0 72,0 B.3 48,0 44,0 88,0 38,0 76,0 30,0 10,0 72,0 64,0 34,0 68,0 B.4 30,0 24,0 66,0 12,0 42,0 14,0 12,0 22,0 48,0 20,0 28,0 B.5 28,0 18,0 58,0 12,0 44,0 6,0 8,0 20,0 46,0 12,0 32,0 B.6 24,0 14,0 48,0 10,0 72,0 6,0 2,0 12,0 36,0 10,0 20,0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 318 Bảng 3: Tỷ lệ % chọn chẩn đoán tương ứng với từng thông tin được giới thiệu ở từng bước ở nhóm 2 (51 sinh viên) B: Trước bài giảng Đau đầu căng cơ Đau đầu cluster Đau đầu migrain Đau đầu horton Tăng huyết áp Tăng nhãn áp Viêm màng não viêm xoang U não Viêm thần kinh tam thoa Thoái hóa cột sống cổ B.1 89,8 65,3 104,0 57,1 91,8 71,4 95,9 95,9 87,7 73,4 36,7 B.2 61,2 49,0 97,9 30,6 85,7 30,6 20,4 87,7 79,6 32,6 38,8 B.3 53,0 28,6 97,9 24,5 79,6 36,7 14,3 81,6 71,4 40,8 42,8 B.4 38,8 20,4 73,4 18,4 61,2 8,2 14,3 26,5 67,3 20,4 24,5 B.5 36,7 16,3 75,5 14,3 63,2 6,1 10,2 28,6 65,3 16,3 18,4 B.6 28,6 12,2 57,1 6,1 79,6 10,2 8,2 26,5 51,0 14,3 14,3 A: Sau bài giảng viêm phổi viêm phế quản lao phổi COPD Ung thư phổi Tăng áp phổi Hen phế quản Trào ngược dạ dày thực quản Viêm màng phổi Suy tim Tâm lý B.1 95,9 97,9 95,9 93,8 85,7 81,6 79,6 91,8 75,5 79,6 91,8 B.2 87,7 97,9 32,6 30,6 12,2 55,1 51,0 69,4 67,3 36,7 79,6 B.3 93,8 77,5 28,6 55,1 49,0 38,8 36,7 55,1 49,0 61,2 55,1 B.4 97,9 79,6 30,6 22,4 24,5 2,0 10,2 8,2 63,2 4,1 6,1 B.5 93,8 75,5 18,4 14,3 18,4 4,1 38,8 4,1 40,8 8,2 6,1 B.6 69,4 38,8 10,2 32,6 6,1 30,6 26,5 0,0 16,3 75,5 2,0 Bảng 4: Xác suất nhị thức về mức độ thay đổi ý kiến chẩn đoán tương ứng với từng thông tin ở từng bước. Tình huống ho Tình huống đau đầu Bài giảng về PP luận π xác suất nhị thức p thống kê π xác suất nhị thức p thống kê OR tỷ số chênh p thống kê Lâm sàng – cận lâm sàng (thông tin ban đầu) * * * * B12 = Diễn tiến của bệnh (1) 0,197 0,004 0,210 0,006 1,276 0,697 B23 = Dịch tễ của người bệnh (2) 0,182 0,004 0,134 <0,001 0,281 0,001 B34 = Cơ chế bệnh sinh (3) 0,265 0,034 0,234 0,022 0,660 0,189 B45 = Thông tin vô ích (4) 0,073 <0,001 0,058 <0,001 0,546 0,097 B56 = Thông tin gây nhiễu (5) 0,157 <0,001 0,133 <0,001 0,325 0,007 * do đây là thông tin ban đầu nên không thể ước tính được mức độ thay đổi ý kiến. Số trong ngoặc tròn: thể hiện thông tin cho các đường biểu diễn cho Biểu đồ 1 Chúng tôi cũng ghi nhận sinh viên bị ảnh hưởng bởi thông tin vô ích mặc dù mức độ ảnh hưởng là hạn chế. Điểm đặc biệt ghi nhận là thông tin gây nhiễu gây ảnh hưởng quan trọng, có ý nghĩa thống kê, làm thay đổi nhiều đến quyết định chẩn đoán của sinh viên với xác suất nhị thức của tình huống ho là 0,157 và của tình huống đau đầu là 0,133. Khi so sánh kết quả phân tích trước và sau can thiệp, kết quả ghi nhận bài giảng đã giúp giảm bớt ảnh hưởng của thông tin gây nhiễu (OR=0,325<1), tuy nhiên cũng giảm bớt việc vận dụng thông tin về dịch tễ của người bệnh (OR=0,281 <1). Đối với các nhóm thông tin khác, hiệu quả của bài giảng không tạo được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Biểu đồ 1). Trên cơ sở tính được xác suất nhị phân, chúng tôi xây dựng đường phân bố phân bố mức độ thay đổi ý kiến tương ứng với từng bước – từng thông tin trên cơ sở loại trừ các ảnh hưởng gây nhiễu của các yếu tố độc lập và yếu tố năng lực của từng cá nhân (yếu tố ngẫu nhiên). Kết quả cho thấy số ý kiến thay đổi ở mỗi bước phân bố xung quanh chỉ số từ 1 đến 4 thay đổi, có vai trò của các nhóm thông tin chẩn đoán, có tác động của thông tin gây nhiễu và thông tin vô ích. Sau can thiệp, kết quả ghi nhận có sự giảm tác động của thông tin gây nhiễu, thông tin vô ích và thông tin về dịch tễ bệnh. Các hiện tượng này được ghi nhận một cách tương đối đồng nhất cho cả 2 tình huống lâm sàng minh họa A và B. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 319 Nhóm thông tin Nhóm thông tin Nhóm thông tin Nhóm thông tin Biểu đồ 1: Phân phối xác suất thay đổi ý kiến tương ứng với từng bước cung cấp thông tin ở hai tình huống A,B trước và sau có bài giảng BÀN LUẬN Số liệu khảo sát cho thấy sinh viên đã vận dụng các nhóm thông tin vào chẩn đoán nhưng ở những mức độ khác nhau. Trong số 4 nhóm thông tin chẩn đoán, thông tin về cơ chế bệnh sinh được sử dụng nhiều nhất, trong khi đó thông tin về dịch tễ người bệnh ít được sử dụng nhất. Điều này được giải thích bởi sinh viên y khoa bị giới hạn vấn đề thực hành trong bệnh viện, trong bối cảnh chuyên ngành hẹp liên quan đến môn học cụ thể. Họ chưa có nhiều trải nghiệm với người bệnh thực tế trong bối cảnh môi trường sống – gia đình – xã hội cũng như các yếu tố nguy cơ phối hợp. Do vậy họ chưa có điều kiện nhận định được tầm quan trọng cũng như thực hành ứng dụng các thông tin này trong công tác chuyên môn dẫn đến việc xem nhẹ vai trò của thông tin về dịch tễ của người bệnh. Xác suất nhị thức Số ý kiến thay đồi chẩn đoán Số ý kiến thay đồi chẩn đoán Xác suất nhị thức Xác suất nhị thức Xác suất nhị thức Số ý kiến thay đồi chẩn đoán Số ý kiến thay đồi chẩn đoán Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 320 Cũng chính vì thiếu thông tin để chẩn đoán, sinh viên thường phải dựa vào mô hình lý thuyết, vốn rất chú trọng vào cơ chế sinh bệnh học và diễn tiến tự nhiên của bệnh để lý giải các hiện tượng lâm sàng và để chẩn đoán bệnh. Nhận định này cũng được ghi nhận trong y văn(2,6). Cùng quan điểm với nhận định về tính thiếu cọ xát thực tế lâm sàng, sinh viên đã thể hiện sự lúng túng trong chẩn đoán - không kiên định với giả thuyết chẩn đoán khi được cung cấp thông tin vô ích - không có giá trị, không góp phần vào chẩn đoán hiện tại. Sự lúng túng của sinh viên càng cụ thể hơn khi đối mặt với thông tin có vai trò gây nhiễu, đưa đến việc nhận định chẩn đoán bị đảo lộn và đi lệch xa với các nhận định ban đầu. Với kết quả khảo sát này, chúng ta có thể ghi nhận nhu cầu phát triển năng lực phân tích thông tin, cũng như củng cố việc vận dụng thông tin dịch tễ để cải thiện chất lượng chẩn đoán y khoa. Khi được giới thiệu về phương pháp luận, mặc dù nội dung bài không đề cập bất kỳ bệnh lý liên quan, chúng tôi đã chứng minh được ảnh hưởng ngắn hạn lên mức độ vận dụng thông tin. Kết quả cho thấy sinh viên đã vận dụng thông tin hiệu quả hơn khi đã thể hiện ít bị ảnh hưởng bởi thông tin gây nhiễu và thông tin vô ích. Tuy nhiên, kết quả cũng ghi nhận sinh viên cũng ít vận dụng thông tin dịch tễ vào chẩn đoán, điều này trái ngược với các kỳ vọng của nhóm nghiên cứu. Lý giải cho việc này, chúng tôi cho rằng có thể bài giảng đã chưa chuẩn bị tốt về nội dung minh họa cho tầm quan trọng của thông tin dịch tễ, hoặc các ví dụ ứng dụng dịch tễ vào chẩn đoán chưa được nhận định tốt bởi sinh viên; vốn họ chưa có nhiều trải nghiệm với nhóm thông tin này trong thực hành lâm sàng tại nhà trường. Tuy nhiên, chúng tôi không có bằng chứng để khẳng định giả thuyết vừa nêu. Về mặt phương pháp nghiên cứu, chủ đề về phương pháp luận vốn thuộc lĩnh vực nhận thức – hành vi khó được lượng giá chính xác. Hiện số nghiên cứu về chủ đề này tại Việt Nam là khá khiêm tốn so với các chủ đề chuyên môn y khoa. Cách tiếp cận của chúng tôi dựa vào sự thay đổi ý kiến để phản ánh mức độ vận dụng thông tin, khác với các mô hình phân tích định tính thường được sử dụng trong y văn(2,6,7). Mô hình này cho phép định lượng được khả năng của sinh viên, đồng thời cho phép tách bạch được mức độ ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu. Vai trò của cá thể cũng được trung hòa trong phương trình phân tích với biến số ngẫu nhiên. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có những điểm hạn chế chưa làm tốt. Việc lựa chọn chẩn đoán lệ thuộc phần nào vào thứ tự xuất hiện của thông tin, cũng nhưng nội dung của thông tin. Để loại bỏ các ảnh hưởng đó, mô hình nghiên cứu cần đa dạng các hình thức thể hiện thông tin và nội dung. Tuy nhiên chúng tôi chưa có điều kiện để thực hiện trong nghiên cứu này. Nội dung can thiệp chỉ dựa chủ yếu bằng một buổi giảng, hiệu lực còn yếu và ngắn hạn. Chúng tôi thực hiện đánh giá ngay sau buổi giảng, chỉ mang tính chất ngắn hạn. Do vậy chúng tôi không có thông tin đánh giá dài hạn, càng không thể phản ánh hiệu quả của chương trình đào tạo bài bản về phương pháp luận như đang được ứng dụng tại các nước phát triển(4,7). Một điểm hạn chế khác của nghiên cứu là tập trung vào khía cạnh định lượng thông qua đánh giá số ý kiến thay đổi, chưa phân tích được chất lượng – nội dung của sự thay đổi ý kiến – quyết định chẩn đoán theo hướng đúng hay sai. KẾT LUẬN Mặc dù có những điểm hạn chế, nghiên cứu đã cung cấp được bằng chứng về đặc điểm vận dụng thông tin trong chẩn đoán của sinh viên y khoa năm 5 của Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. Vai trò ngắn hạn của bài giảng về phương pháp luận cũng được chứng minh, đặt tiền đề cho việc phát triển các nghiên cứu về chủ đề này, hướng đến việc xây dựng chương trình đào tạo hoàn chỉnh về phương pháp luận y khoa, góp phần nâng cao chất lượng đào tạo nhân lực y tế cho thành phố Hồ Chí Minh nói riêng và cho Việt Nam nói chung. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 321 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barz DL, Achimas-Cadariu A (2016). The development of scientific reasoning in medical education: a psychological perspective. Clujul Med, 89:pp.32-37 2. Boshuizen HPA, Schmidt HG (1992). On the role of biomedical knowledge in clinical reasoning by experts, intermediates and novices. Cognitive Science, 16:pp.153-184 3. Bowen JL (2006). Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med, 355:pp.2217-2225 4. Christensen N, Black L, Furze J, Huhn K, Vendrely ASW (2016). Clinical Reasoning: Survey of Teaching Methods, Integration, and Assessment in Entry-Level Physical Therapist Academic Education. Phys Ther, 97:pp.175-186. 5. Cooke S, Lemay JF (2017). Transforming Medical Assessment: Integrating Uncertainty Into the Evaluation of Clinical Reasoning in Medical Education. Acad Med, 92:pp.746-751. 6. Eugéne C, Henny B, Henk S (1998). The Role of Illness Scripts in the Development of Medical Diagnostic Expertise: Results From an Interview Study. Cognition and Instruction, 16:pp.367-398. 7. Keemink YCE, van Dijk S, Ten Cate O (2018). Illness script development in pre-clinical education through case-based clinical reasoning training. Int J Med Educ, 9:pp.35-41. 8. Loannis N (2009). Bayesian Modeling Using WinBUGS. In: Book Bayesian Modeling Using WinBUGS, 520. A John Wiley & Sons, INC, Hoboken, New Jersey, USA. 9. Lubarsky S, DV, Audétat MC, Custers E, Charlin B. (2015). Using script theory to cultivate illness script formation and clinical reasoning in health professions education. Can Med Educ J, 6:pp.61-70. 10. Norman G (2005). Research in clinical reasoning: past history and current trends. Med Educ, 39:pp.418-427. 11. Per Morten K (2013). Establishing Assessment Scales Using a Novel Disciplinary Rationale for Scientific Reasoning. Journal of Research in Science Teaching, 50:pp.530-560. 12. Rijmen FTF, Meulders M, Smits DJ, Balázs K (2005). Mixed model estimation methods for the Rasch model. J Appl Meas, 6:pp.273-288. 13. Schmidt HG, NG, Boshuizen HP (1990). A cognitive perspective on medical expertise: theory and implication. Acad Med, 65:pp.611-621. 14. Simon HA, Newell A. (1971). Human problem solving: The state of the theory in 1970. American Psychologist, 26:pp.145–159. Ngày nhận bài báo: 31/01/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019