Hiệu quả giảm đau sau mổ cắt dạ dày bằng gây tê ngoài màng cứng với bupivacain – morphin

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 116 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CẮT DẠ DÀY BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI BUPIVACAIN – MORPHIN Đào Thị Bích Thủy* TÓM TẮT Mở đầu: Giảm đau đa mô thức có kết hợp gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực được đánh giá cao và hiệu quả nhất sau phẫu thuật dạ dày. Gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực có ưu điểm hơn sử dụng morphin tĩnh mạch. Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu là so sánh hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực với chuẩn độ morphin. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, ngẫu nhiên và đối chứng. 84 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày có ASA I, II và III với độ tuổi 18-75. Sau rút nội khí quản và có thể đánh giá đau, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm E bệnh nhân được tê ngoài màng cứng và sử dụng bupivacain 0,125% và 2mg morphin, sau đó tự kiểm soát đau chỉ với bupivacain 0,125%, nhóm M được chuẩn độ morphin 2-3mg. Sau phẫu thuật đánh giá điểm đau VAS, thời gian xuất hiện trung tiện, tác dụng phụ, lượng morphin sử dụng trong 24 giờ. Kết quả: Điểm đau nhóm E thấp tại mọi thời điểm. Lượng morphin trong nhóm E là 2,21mg so với 43,5mg trong nhóm M (p=0,001). Thời gian xuất hiện trung tiện sau phẫu thuật là 70,5 giờ ở nhóm E và 84 giờ ở nhóm M (p=0,001). Suy hô hấp, nôn và buồn nôn không xảy ra ở cả hai nhóm. Lạnh run chiếm tỉ lệ 30,9% trong nhóm E và 16,6% nhóm M. Ngứa và mạch chậm chỉ xảy ra ở nhóm M. Kết luận: Giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực với bupivacain 0,125% + 2 mg morphin có chất lượng giảm đau tốt hơn giảm đau bằng chuẩn độ morphin tĩnh mạch sau phẫu thuật cắt dạ dày. Từ khóa: Gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực, bupivacain, morphin tĩnh mạch. ABSTRACT EFFICACY OF EPIDURAL ANALGESIA WITH BUPIVACAIN AND MORPHIN AFTER GASTRECTOMY Dao Thi Bich Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 116 - 123 Background: Multimodal analgesia combining with thoracic epidural analgesia is evaluated the most efficient technique after gastrostomy. Thoracic epidural analgesia is more effective than intravenous morphine titration in pain relief. The purpose of the study was to compare the postoperative pain management of thoracic epidural analgesia with intravenous morphine titration. Patient and Methods: 84 patients underwent gastrostomy with ASA I, II and III, aged between 18-75 years voluntarily participated in this prospective, randomized and controlled study. When the patient awoke and extubated, the evaluation of pain scale was performed immediately: The patients were randomly divided into two: E group (n=42) received thoracic epidural analgesia with 2mg morphine and bupivacaine 0.125%, following with patient-controlled bupivacaine 0.125% alone. M group (n=42) received 2-3 mg intravenous morphine titration postoperatively. Visual analogue scales (VAS) at rest and on coughing, time to first passage of flatus, side effects, dose of opioids were recorded for 24 hr. after surgery. Results: Pain scores were significantly lower in the thoracic epidural group at most time points. The mean * Bệnh viện Ung Bướu Tác giả liên lạc: BS.CKII. Đào Thị Bích Thủy ĐT: 01695071024 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 117 postoperative dose of morphine was 2.21 mg in the group E, and 43.5 mg in the group M (p<0.001). Time to first passage of flatus after surgery in the E group was 705 hr. , and in the M group it was 84 hr. (p=0.032). Respiratory depression, nausea and vomiting did not occurred in both groups but there were 30.9% in E group and 16.6% in M group of shivering. Also, the frequency of hypotension were 9.5% E group and 11.9% in M group. The frequency of prurity and slow pulse were alone in M group. Conclusion: Thoracic epidural analgesia with bupivacain 0.125% +2 mg morphine delivers better analgesia compared with intravenous morphine titration in patients undergoing gastrostomy. Key word: Thoracic epidural analgesia, bupivacain, intravenous morphine ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật dạ dày là phẫu thuật lớn trên mạc treo đại tràng ngang, thời gian phẫu thuật kéo dài nên đau nhiều và kéo dài trên 48 giờ, trở thành đau mãn tính nếu không được giảm đau tốt. Giảm đau đa mô thức trong đó có kết hợp phương pháp TNMC trong phẫu thuật vùng bụng trên được đánh giá cao và hiệu quả nhất(6). Kết hợp bupivacain và morphin trong TNMC làm tăng tác dụng giảm đau, nhu động ruột phục hồi sớm, giảm tác dụng phụ(14). Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực với giảm đau morphine tĩnh mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiến cứu, ngẫu nhiên, có nhóm chứng. Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có chỉ định cắt dạ dày. Tuổi từ 18 – 75, có ASA I, II, III và đồng ý tham gia nghiên cứu. Trong thời gian từ tháng 10 - 2015 đến tháng 06 - 2016 tại Bệnh viện Ung Bướu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Không có khả năng tự đánh giá mức độ đau. Dị ứng với thuốc tê, thuốc phiện. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu dành cho nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, so sánh hai số trung bình với công thức như sau: Trong đó: n là số lượng cỡ mẫu cần thiết z1-α/2 là giá trị từ phân phối chuẩn cho xác suất sai lầm loại I z1-β giá trị từ phân phối chuẩn cho xác suất sai lầm loại II 2 là phương sai gộp µ1 và µ2 là chỉ số trung bình của 2 nhóm Với sai lầm loại I là 0.05, độ mạnh 0.9 thì (z1-α/2 + z1-β)2 = 10.51 Dựa theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên năm 2014, trung vị liều thuốc morphin sử dụng trong 24 giờ ở BN phẫu thuật vùng bụng trên là 24,3 mg, khoảng tứ phân vị là 12 mg và 35 mg. Nếu cho rằng trung vị tương đương trung bình và độ lệch chuẩn được tính bằng ¾ biên độ của khoảng tứ phân vị thì: Trung bình morphin sử dụng 24 giờ đầu sau mổ là 24,3 mg. Độ lệch chuẩn = ¾(35-12) = 17,25 Chúng tôi giả thiết bệnh nhân được thực hiện PCEA làm giảm 50% liều thuốc phiện trong 24 giờ. Theo công thức trên, chúng tôi tính được n = 41,36. Như vậy, cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 42 trường hợp cho mỗi nhóm. Các bước tiến hành Nhóm E: Gây tê ngoài màng cứng (NMC) Tiền mê với Midazolam 0,02 mg/kg tiêm chậm đường tĩnh mạch. Đặt catheter NMC ở đoạn ngực (T7- T9) trước khi gây mê toàn thân. Tiến hành chích liều thử 3 ml Lidocaine 2% có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 118 Adrenaline 1/200.000 (5 μg/ml) qua catheter khoang NMC. Hai nhóm đều được tiến hành gây mê toàn diện: - Tiền mê: midazolam 0,05mg/kg. - Khởi mê: Sufentanil 0,2μg/kg, propofol 1,5 - 2mg/kg, rocuronium 0,6mg/kg - Duy trì mê: Sevoflurane, Sufentanil Tất cả BN đều được truyền 1g Paracetamol + 30mg Ketorolac khi phẫu thuật viên bắt đầu đóng bụng và lập lại mỗi 8 giờ, rabeloc 20mg TMC/24 giờ. Kết thúc cuộc mổ, BN được ngừng thuốc mê, hóa giải dãn cơ bằng neostigmine 0,04mg/kg + atropine 0,02mg/kg. Sau khi bệnh nhân được rút nội khí quản, bệnh nhân tỉnh, thực hiện theo y lệnh, mạch, HA, ổn định. Bắt đầu thực hiện giảm đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát và được theo dõi VAS khi nghỉ, ho vào các thời điểm T0, T1, T2, T4 , T6, T8, T10, T12, T18, T24, T36, T48, là vào thời điểm 15 phút, 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 10 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 36 giờ, 48 giờ, sau rút NKQ. Nhóm E Khởi đầu bolus vào khoang NMC 2mg morphin + bupivacain 0,125% với thể tích (ml) = (chiều cao (cm) – 100)/10. Sau 15 phút đánh giá lại, nếu VAS > 3 bolus qua catheter vào khoang NMC thêm 5 ml bupivacain 0,125% để đạt VAS ≤ 3, có thể thêm thuốc hai lần cách nhau 15 phút. Nếu VAS > 3, chuẩn độ morphin đến khi VAS ≤ 3 và thực hiện PCEA. Sau đó duy trì bằng PCEA bupivacain 0,125% với: Liều duy trì 2 ml/giờ, liều bơm một lần 2 ml, thời gian khóa 15 phút, tổng liều giới hạn 8 ml/giờ. Nhóm M Pha morphin với NaCl 0,9% thành dung dịch 0,1% (1mg morphin/ml) Khởi đầu bolus tĩnh mạch 2mg nếu BN > 65 tuổi và 3mg morphin nếu BN ≤ 65 tuổi, sau 5 phút đánh giá lại nếu BN có VAS > 3 tiêm tĩnh mạch 1mg morphin, lập lại với khoảng cách mỗi lần tiêm là 5 phút đến khi VAS ≤ 3 (tổng liều morphin < 20mg/4 giờ) và thực hiện PCA. Liều PCA: liều 1 lần BN bấm máy 1 ml, thời gian khóa 10 phút, không có liều duy trì, tổng liều giới hạn 20 ml/4giờ (20 mg/4giờ). Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm thông kê Stata 16.0. Nếu các biến số là biến định lượng sẽ được kiểm định bằng t - test. Nếu các biến số là biến định tính sẽ được kiểm định bằng test chi bình phương χ2 hoặc Fisher’s exact test. Nếu các biến số phân phối không chuẩn dùng phép kiểm Mann – Whitney. Các phép kiểm có giá tri p < 0,05 được xem là khác biệt có ý nghĩa thông kê. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm chung Biến số PCA(n=42) TB±ĐLC PCEA(n=42) TB±ĐLC P t-test Tổng(n=84) TB±ĐLC Tuổi(năm) 57,8±10,2 55,17±12,9 0,235 56,5±11,6 Cân nặng(kg) 53,2±8,4 50,1±8,7 0,295 51,6±8,6 Chiều cao(cm) 162,3±7,6 159,2±6,8 0,053 160,7±7,4 BMI(kg/m 2 ) 20,2±3,4 19,7±2,7 0,482 20±3 Nam/nữ (n) 33/9 25/17 0,059 59/25 ASA I (%) 27(64,3) 33(78,6) 0,331 χ 2 60(71,4) II (%) 11(26,2) 6 (14,3) 17(20,2) III (%) 4 (9,5) 3 (7,1) 7 (8,4) Nhận xét: Các đặc điểm chung của hai nhóm tương đồng nhau. Lượng morphine sử dụng giảm đau sau mổ nhóm PCEA ít hơn nhóm PCA trong 24 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001) (Bảng 2). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 119 Bảng 2: So sánh lượng morphine tiêu thụ giữa hai nhóm trong 24 giờ PCA (n=42) TB±ĐLC PCEA (n=42) TB±ĐLC P t- test Morphin (mg) 43,5 ± 19,5 2,21 ± 0,78 0,01 0 1 2 3 4 5 6 T0 T1 T2 T4 T6 T8 T1 0 T1 2 T1 8 T2 4 T3 6 T4 8 Đ iể m đ au V A S Thời gian PCA Biểu đồ 1: so sánh VAS lúc NGHỈ sau phẫu thuật Nhận xét: cả hai nhóm có mức độ đau vừa đến đau nhiều (VAS từ 4 – 6) tại thời điểm T0. Mức độ đau của hai nhóm giảm theo thời gian và đạt mức đau nhẹ (VAS ≤ 3) từ thời điểm T1. Nhóm PCA luôn có điểm đau cao hơn nhóm PCEA tại tất cả các thời điểm. Trung vị điểm đau VAS nhóm PCA và PCEA có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (test Mann - Whitney). Thời điểm T0 hai nhóm đều có mức độ đau vừa đến đau nhiều (VAS từ 4 - 6). Điểm đau các nhóm giảm theo thời gian. Điểm đau nhóm PCA cao hơn nhóm PCEA tại các thời điểm. Trung vị điểm đau VAS nhóm PCA và PCEA có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (test Mann - Whitney). Tại thời điểm T1, nhóm PCEA đạt VAS ≤ 3 nhưng nhóm PCA có VAS > 3. Nhóm PCA đạt VAS ≤ 3 tại thời điểm T6 (Biểu đồ 2). 0 2 4 6 T0 T1 T2 T4 T6 T8 T1 0 T1 2 T1 8 T2 4 T3 6 T4 8 Đ iể m đ au V A S Thời gian PCA Biểu đồ 2: so sánh VAS khi HO sau phẫu thuật Bảng 3. Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau. PCA (n=42) TB±ĐLC PCEA (n=42) TB±ĐLC P t-test Thời gian (phút) 54,4±20,1 40,1±9,3 0,01 Nhận xét: Thời gian khởi phát hiệu quả giảm đau (VAS ≤ 3) của nhóm PCA là 54 phút và nhóm PCEA là 40 phút. Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001). 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 T0 T1 T2 T4 T6 T8 T10 T12 T18 T24 T36 T48 T ần s ố ti m Thời gian PCA PCEA Biểu đồ 3: Nhịp tim theo thời gian ở 2 nhóm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 120 0 50 100 150 200 T0 T1 T2 T4 T6 T8 T10 T12 T18 T24 T36 T48 m m H g Thời gian PCA PCEA Biểu đồ 4: Huyết áp tâm thu từng thời điểm ở 2 nhóm 95 96 97 98 99 100 T0 T1 T2 T4 T6 T8 T10 T12 T18 T24 T36 T48 % Thời gian PCA PCEA Biểu đồ 5: Diễn biến SpO2 sau phẫu thuật Bảng 4: So sánh thời gian có trung tiện PCA (n=42) TB ± ĐLC PCEA (n=42) TB ± ĐLC P t-test Thời gian có trung tiện (giờ) 84,07±27,9 70,5±29,1 0,03 Nhận xét: thời gian xuất hiện trung tiện sau phẫu thuật giữa hai nhóm nghiên cứu khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,032) Bảng 5: Tác dụng phụ PCA (n=42) n(%) PCEA (n=42) n(%) P χ 2 Suy hô hấp 0(0) 0(0) Nôn, buồn nôn 0(0) 0(0) Liệt vận động 0(0) 0(0) Ngứa 1(2,4) 0(0) Run 7(16,7) 13(30,9) 0,12 Mạch chậm 3(7,1) 0(0) 0,31 Hạ huyết áp 5(11,9) 4(9,5) 0,75 Nhận xét: Không có trường hợp nào xảy ra suy hô hấp, nôn, buồn nôn, liệt vận động ở nhóm M và E. Có 1 trường hợp ngứa xảy ra trong nhóm M. Run chiếm tỷ lệ cao trong nhóm E, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Mạch chậm và hạ huyết áp, khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm M và E (p>0,05). Bảng 6: Đánh giá độ an thần theo thời gian sau phẫu thuật. Thời điểm PCA(n=42) n(%) PCEA(n=42) n(%) P χ 2 Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 0 Độ 1 Độ 2 T1 0(0)) 0(0) 42(100 0(0) 4(9) 38(91) 0,116* T2 0(0) 10(24) 32(76) 5(12) 27(64) 10(24) 0,001 T4 1(2) 23(55) 18(43) 15(36) 25(59) 2(5) 0,001 T6 6(14) 29(69) 7(17) 28(66) 14(34) 0(0) 0,001 T8 14(34) 27(64) 1(2) 40(95) 2(5) 0(0) 0,001 T10 18(43) 24(57) 0(0) 42(100) 0(0) 0(0) T12 30(71) 12(29) 0(0) 42(100) 0(0) 0(0) T18 37(88) 5(12) 0(0) 42(100) 0(0) 0(0) T24 42(10 0) 0(0) 0(0) 42(100) 0(0) 0(0) Nhận xét: bệnh nhân nhóm E tỉnh táo sớm hơn nhóm M Bảng 7: Đánh giá sự hài lòng của BN về hiệu quả giảm đau Mức độ hài lòng PCA (n=42) PCEA (n=42) p Rất hài lòng 2(4,8) 21(50) 0,01 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 121 BÀN LUẬN Đặc điểm chung Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi có chỉ định cắt dạ dày phổ biến ≤ 65 tuổi, tình trạng dinh dưỡng trung bình nên thuận lợi khi thực hiện TNMC T7 – T9, thời gian thực hiện từ 7 – 9 phút , chỉ có hai trường hợp đi kim hai lần, không có trường hợp nào thủng màng cứng, tụ máu ngoài màng cứng, tổn thương thần kinh, nhiễm trùng nơi chích, liệt vận động. Theo nghiên cứu của Ganapathi S và cộng sự(5), tỉ lệ thành công của TNMC đoạn ngực là 91% và không có biến chứng thần kinh. So sánh lượng morphin sử dụng trong 24 giờ Lượng morphin sử dụng trong TNMC 2,21 mg giảm rõ rệt so với morphin đường tĩnh mạch 43,5 mg trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống với nghiên cứu của các tác giả Zhu Z(14), Zingg U(15), Zheng X(13), Cata J.P(2). Hiệu quả giảm đau khi nghỉ, ho NGHỈ: Tại thời điểm T1, nhóm E có 100% BN đạt VAS ≤ 3, nhóm M chỉ có 22(52,4%) BN đạt VAS ≤ 3. Thời điểm T2, BN nhóm M và E đều đạt VAS ≤ 3. Thời gian đạt hiệu quả giảm đau nhóm E nhanh hơn nhóm M. HO: Thời điểm T1 khi ho, 100% BN nhóm M đạt VAS > 3 nhưng 100% BN nhóm E đạt VAS ≤ 3. Thời điểm T12, 100% BN nhóm M đạt VAS ≤ 3. Thời gian đạt VAS ≤ 3 nhóm M dài hơn nhóm E. Điểm đau VAS nhóm E luôn thấp hơn nhóm M khi nghỉ cũng như khi ho. Như vậy hiệu quả đau nhóm E tốt hơn nhóm M. Kết quả của chúng tôi cũng giống với kết quả của các tác giả Werawatganon T(11), Ono K(9), Mercanoğlu E(7), Liu H(6), Zheng X(13), Zhu Z(14). Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau Nghiên cứu của chúng tôi, nhóm M được chuẩn độ morphin nhưng thời gian khởi phát hiệu quả giảm đau là 54 phút dài hơn nhóm E là 40 phút. Do chúng tôi dùng bupivacain 0,125% + 2 mg morphin nên thời gian khởi phát giảm đau nhóm E dài hơn nghiên cứu của tác giả khác khi dùng bupivacain 0,25% như Cao Thị Anh Đào(1). Sinh hiệu Nhóm E có các dấu hiệu sinh tồn ổn định hơn nhóm M, do nhóm E đạt hiệu quả giảm đau tốt hơn nhóm M. Từ những bàn luận trên chúng tôi rút ra nhận định: BN kiểm soát đau bằng phương pháp TNMC với bupivacain + morphin cho tác dụng giảm đau sau mổ tốt hơn so với phương pháp BN kiểm soát đau bằng morphin qua đường tĩnh mạch. Thời gian trung tiện Thời gian trung tiện nhóm E là 70 giờ và nhóm M là 84 giờ, kết quả này giống kết quả trong nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Trung Kiên, Yanagimoto Y(12), Zheng X(14), Zingg U(15), Tác dụng phụ Nghiên cứu của Flisberg P và cs(3) trên 2696 BN đã nhận định tỉ lệ suy hô hấp ở nhóm TNMC và nhóm PCA morphin là 0,04% và 1,2% (p < 0,012). Cả hai nhóm đều không suy hô hấp, kết quả này giống kết quả trong nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Trung Kiên(8), Zhu Z(14). Nghiên cứu của Cao Thị Anh Đào(1) thực hiện TNMC (bupivacain+morphin) để giảm đau sau PT bụng trên có tỉ lệ nôn, buồn nôn là 7,9%. Buồn nôn, nôn, không xuất hiện trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này giống kết quả trong nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Trung Kiên(8), Zhu Z(14). Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị tê, yếu chân sau phẫu thuật, tất cả BN đều cử động chân bình thường. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp ngứa ở nhóm M, dùng morphin trong TNMC ít gây ngứa. Tỉ lệ lạnh run trong cả hai nhóm nghiên cứu cao nhưng chỉ cần ủ ấm, không phải dùng thuốc. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 122 Hạ huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ cần truyền tĩnh mạch 500ml NaCl 0,9% thì huyết áp trở về giá trị bình thường trước phẫu thuật. An thần Vào thời điểm T10, 100% BN trong nhóm E hoàn toàn tỉnh táo trong khi đó nhóm M chỉ có 43%. Và phải đến thời điểm T24 tất cả BN trong nhóm M mới tỉnh hoàn toàn. Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống với tác giả Cao Thị Anh Đào(1), khi nghiên cứu mức độ an thần của TNMC giảm đau sau phẫu thuật bụng trên. Như vậy mức độ an thần liên quan đến lượng morphin sử dụng giảm đau sau phẫu thuật. Nhóm M sử dụng nhiều morphin hơn nhóm E sẽ đưa đến mức độ an thần theo ASA cao hơn Mức độ hài lòng của bệnh nhân về hiệu quả giảm đau Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả BN đều hài lòng với phương pháp giảm đau của chúng tôi đạt 100% trong đó tỷ lệ BN rất hài lòng ở nhóm E cao hơn nhóm M. Đánh giá sự hài lòng của BN về một phương pháp giảm đau ngày càng quan trọng vì nó là một yếu tố đánh giá hiệu quả của một phương pháp giảm đau. Tuy nhiên đánh giá sự hài lòng của BN về một phương pháp giảm đau sau mổ rất phức tạp phụ thuộc nhiều yếu tố, nhưng lại rất chủ quan theo đánh giá của BN, chưa có những tiêu chuẩn cụ thể mang tính định lượng cũng như những công cụ đánh giá có giá trị và đáng tin cậy. Hiện nay chúng ta chỉ dựa trên tiêu chuẩn BN còn đau và mức độ đau như thế nào do bệnh nhân tự đánh giá nên mang tính chủ quan, độ tin cậy không cao. Cần phải nghiên cứu thêm và có phương pháp đánh giá tin cậy và hiệu quả. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 84 trường hợp cắt dạ dày áp dụng giảm đau đa mô thức sau mổ chúng tôi nhận thấy, tê ngoài màng cứng đoạn ngực với bupivacain 0,125% +2 mg morphin có chất lượng giảm đau tốt hơn, thời gian phục hồi nhu động ruột sớm hơn, ít tác dụng phụ hơn chuẩn độ morphine tĩnh mạch. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Thị Anh Đào (2003), Nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng trên bằng gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain-morphin, Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Hà Nội. 2. Cata JP, Noguera EM, Parke E, et al. (2008), "Patient-controlled epidural analgesia (PCEA) for postoperative pain control after lumbar spine surgery", J Neurosurg Anesthesiol, 20 (4), pp. 256- 260. 3. Flisberg P, Rudin A, Linner R, et al. (2003), "Pain relief and safety after major surgery. A prospective Study of epidural and intravenous analgesia in 2696 patients", Acta Anaesthesiol Scand, 47 (4), pp. 457-465. 4. Ganapathi S, Roberts G, Mogford S, et al. (2015), "Epidural analgesia provides effective pain relief in patients undergoing open liver surgery", Br J Pain, 9 (2), pp. 78-85. 5. Kehlet H (1997), "Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.", British journal of anaesthesia, 78 (5), pp. 606-617. 6. Liu H, Hu X, Duan X (2014), "Thoracic epidural analgesia (TEA) vs. patient controlled analgesia (PCA) in laparoscopic colectomy: a meta-analysis", Hepatogastroenterology, 61 (133), pp. 1213-1219. 7. Mercanoglu E, Alanoglu Z, Ekmekci P (2013), "Comparison of intravenous morphine, epidural morphine with/ without bupivacaine or ropivacaine in post-thoracotomy pain management with patient controlled analgesia technique", Braz J Anesthesiol, 63 (2), pp. 213-219. 8. Nguyễn Trung Kiên (2014), Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành gây mê hồi sức.Viện nghiên cứu khoa học Y Dược Lâm sàng 108 9. Ono K, Kitoh T, Hayafuji M (2005), "The effects of postoperative continuous epidural analgesia after laparoscopy-assisted distal gastrectomy", Masui, 54 (7), pp. 772-775. 10. Trần Thanh Giang (2011), "Đánh giá hiệu quả phương pháp gây tê ngoài màng cứng phối hợp gây mê toàn diện trong phẫu thuật cắt dạ dày", Luận án chuyên khoa II Gây mê hồi sức, Đại học Y dược TPHồ Chí Minh. 11. Werawatganon T, Charuluxananan S (2013), "WITHDRAWN: Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery", Cochrane Database Syst Rev, (3), pp. Cd004088. 12. Yanagimoto Y, Takiguchi S, Miyazaki Y (2016), "Comparison of pain management after laparoscopic distal gastrectomy with and without epidural analgesia", Surg Today, 46 (2), pp. 229-234. 13. Zheng X, Feng X, Cai X J (2016), "Effectiveness and safety of continuous wound infiltration for postoperative pain management after open gastrectomy", World J Gastroenterol, 22 (5), pp. 1902-1910. 14. Zhu Z, Wang C, Xu C, et al. (2013), "Influence of patient- controlled epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia on postoperative pain control and Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 123 recovery after gastrectomy for gastric cancer: a prospective randomized trial", Gastric Cancer, 16 (2), pp. 193-200. 15. Zingg U, Miskovic D, Hamel CT (2009), "Influence of thoracic epidural analgesia on postoperative pain relief and ileus after laparoscopic colorectal resection : Benefit with epidural analgesia", Surg Endosc, 23 (2), pp. 276-282. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017