Hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 178 HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA, GAN MẬT TỤY TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH Đỗ Bích Ngọc*, Đặng Nguyễn Đoan Trang*,** TÓM TẮT Mở đầu: Vấn đề sử dụng kháng sinh (KS) hợp lý đang là một thách thức lớn của toàn thế giới đặc biệt là trong phẫu thuật. Sử dụng KS không hợp lý trong phẫu thuật có thể đưa đến việc tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ, tăng độc tính, tăng nguy cơ đề kháng KS và tăng chi phí điều trị. Theo ASHP, các dược sĩ lâm sàng (DSLS) có vai trò nổi bật trong các chương trình quản lý KS. Do đó, việc đánh giá hiệu quả can thiệp của DSLS trong việc sử dụng KS trong phẫu thuật rất cần thiết trên thực hành lâm sàng. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng KS, đánh giá tính hợp lý và hiệu quả can thiệp của DSLS trong việc sử dụng KS trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (TP. Hồ Chí Minh). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có so sánh trước – sau được thực hiện trên 300 hồ sơ bệnh án (HSBA) được chỉ định phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại khoa Ngoại tiêu hóa và Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong 2 khoảng thời gian: trước can thiệp (01-03/2016) và sau can thiệp (01-03/2018) với 150 HSBA mỗi nhóm. Tính hợp lý của việc sử dụng KS được xác định dựa trên Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam (2015), Hiệp hội Bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA) (2010 và 2014), The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy (2016) và các phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) tại các khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Kết quả: Sau khi có sự can thiệp của DSLS, có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ hợp lý chung về sử dụng KS trong phẫu thuật (KSDP tăng từ 13% lên 74%, p < 0,05, kháng sinh điều trị (KSĐT) tăng từ 25,3% lên 50%, p < 0,05); giảm thời gian sử dụng KS (KSDP từ 2 (1 ; 5) ngày xuống còn 1 (1;1) ngày (p < 0,05); KSĐT từ 5 (3;7) ngày xuống còn 3 (0;5) ngày (p < 0,05)); rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật của BN từ 7 (5 ; 9) ngày xuống 6 (4; 8) ngày (p < 0,05). Kết quả phân tích hồi quy logistic cho thấy chỉ có thời gian phẫu thuật (OR = 3,047; 95% CI = 1,001 - 1,038; p = 0,037) và sự can thiệp của DSLS (OR = 1,019 ; 95% CI = 0,745 - 5,941; p < 0,001) là có liên quan có ý nghĩa thống kê đến tính hợp lý trong sử dụng KSDP. Kết luận: Chương trình can thiệp trên việc sử dụng KS trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy với sự tham gia của DSLS đã làm tăng tỷ lệ sử dụng KS hợp lý. Cần tiếp tục duy trì hoạt động can thiệp của DSLS để tối ưu hiệu quả điều trị lâm sàng. Từ khóa: kháng sinh, can thiệp của dược sĩ lâm sàng, phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy ABSTRACT IMPACT OF CLINICAL PHARMACY INTERVENTION ON ANTIBIOTIC USE IN GASTROINTESTINAL AND HEPATOBILIARY SURGERY *Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh **Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 179 AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HOCHIMINH CITY Do Bich Ngoc, Dang Nguyen Doan Trang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 178 – 184 Introduction: Rational use of antibiotics is a great challenge worldwide, especially in surgery. Irrational use of antibiotics in surgery results in the increased risk of adverse drug reactions, toxicity, antibiotic resistance and cost of treatment. ASHP believes that pharmacists have a responsibility to take prominent roles in antimicrobial stewardship programs. Assessment of effectiveness of clinical pharmacy intervention on prophylactic and therapeutic antibiotic use in surgery is very necessary in clinical practice. Objectives: To investigate the use of antibiotics, to assess appropriateness and effectiveness of clinical pharmacy intervention on antibiotic use in gastrointestinal and hepatobiliary surgery at University Medical Center HCMC. Materials and methods: A before and after cross – sectional study was conducted on 300 medical records of patients ungergoing gastrointestinal and hepatobiliary operations at University Medical Center HCMC in 2 periods of time: before intervention (01-03/2016) and after intervention (01-03/2018) with 150 medical records each group. The appropriateness of antibiotic usage was assessed using guidelines from the Vietnam’s Ministry of Health (2015), Infectious Diseases Society of America (IDSA) (2010 and 2014), The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2016) and guidelines from Surgery Departments of University Medical Center HCMC. Results: After clinical pharmacy intervention, the proportion of antibiotics appropriately used increased significantly (from 13% to 74%, p < 0.05 for antibiotic prophylaxis and from 25.3% to 50%, p < 0.05 for post surgery antibiotics). Duration of antibiotic therapy reduced from 2 (1;5) days to 1 (1;1) day for prophylactic antibiotics (p < 0.05) and from 5 (3;7) days to 3 (0;5) days for therapeutic antibiotics (p < 0.05). Length of hospital stayed after surgery reduced from 7 (5;9) days to 6 (4;8) days (p < 0.05). Logistic regeression analysis showed that only duration of operation (OR = 3.047 ; 95% CI = 1.001 – 1.038; p = 0.037) and clinical pharmacy intervention (OR = 1.019 ; 95% CI = 0.745 – 5.941; p < 0.001) were significantly associated with rational use of antibiotics. Conclusion: The antibiotic intervention program in gastrointestinal and hepatobiliary operations with pharmacist participation increased total compliance rate of antibiotics. Clinical pharmacy intervention should be sustained to optimize treatment outcomes. Key words: antibiotics, clinical pharmacy interventions, gastrointestinal and hepatobiliary surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý đang là một thách thức lớn của toàn thế giới khi hiện tượng đề kháng kháng sinh ngày càng phổ biến và mang tính chất toàn cầu. Một trong những nguyên nhân chủ yếu đưa đến tình trạng đề kháng kháng sinh tăng nhanh như hiện nay là việc sử dụng kháng sinh không hợp lý trong phẫu thuật. Lạm dụng kháng sinh trong phẫu thuật có thể đưa đến việc tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ, tăng độc tính, tăng nguy cơ đề kháng KS và tăng chi phí điều trị(7). Theo thống kê tại châu Âu và Bắc Mỹ, có 74,2 – 86% các bác sĩ phẫu thuật sử dụng kháng sinh dự phòng và không sử dụng sau 24 giờ(16). Tại Việt Nam, có trên 96,7% bệnh nhân phẫu thuật được chỉ định kháng sinh trung bình từ 6-7 ngày sau phẫu thuật, các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ít được tuân thủ tại các cơ sở điều trị(9). Do đó, sự kiểm soát việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật là rất cần thiết. Theo Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 180 Kỳ (ASHP), các dược sĩ có vai trò nổi bật trong các chương trình quản lý kháng sinh và góp phần vào các chương trình phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn của hệ thống y tế(1). Sự can thiệp của DSLS làm giảm 0,68-1,36 triệu USD chi phí điều trị và giảm 867 ngày điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật(12). Tại Việt Nam, việc đánh giá hoạt động Dược lâm sàng vẫn còn hạn chế, chưa có nhiều dữ liệu về hiệu quả của việc can thiệp của DSLS trong việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật. Đề tài được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả sự can thiệp của DSLS lên việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật, từ đó đề xuất những định hướng phát triển hoạt động Dược lâm sàng tại bệnh viện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại các khoa Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong 2 giai đoạn: Giai đoạn 1 (01 - 03/2016) và giai đoạn 2 (01 - 03/2018). Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, so sánh 2 giai đoạn (giai đoạn 1: chưa có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng, giai đoạn 2: có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Công thức ước lượng cỡ mẫu: p1, p2 tỷ lệ ước tính của 2 nhóm, chọn p1= 0,524 và p2= 0,221 (Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Thư được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2015 về quản lý sử dụng kháng sinh, tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý là 52,4%, và sau khi có sự can thiệp của chương trình tỷ lệ không hợp lý giảm còn 22,1%(10)). zα/2 = 1,96 với α = 0,05; độ tin cậy 95% zβ = 0,84 với β = 0,2; power = 0,8 Trong công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu cần thu thập là 38 hồ sơ bệnh án (HSBA) mỗi nhóm. Trên thực tế, chúng tôi thu thập được 150 HSBA mỗi nhóm thỏa điều kiện chọn mẫu. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên Tiêu chí đánh giá tính hợp lý trong sử dụng KSDP và KSĐT trên bệnh nhân phẫu thuật Tính hợp lý của việc chỉ định KSDP được đánh giá bằng các tiêu chí sau: - Loại KSDP hợp lý - Liều KSDP hợp lý - Thời điểm sử dụng KSDP hợp lý - Thời gian sử dụng KSDP hợp lý Việc đánh giá tính hợp lý được dựa trên: (1) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015)(4); (2) Các hướng dẫn sử dụng KSDP tại các Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (3). Việc chỉ định KSDP được xem là hợp lý nếu tuân thủ ít nhất một trong các hướng dẫn trên. Tính hợp lý của việc chỉ định KSĐT được đánh giá bằng các tiêu chí sau: - Loại KSĐT hợp lý - Liều KSĐT hợp lý Việc đánh giá tính hợp lý được dựa trên: (1) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015)(4); (2) Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của IDSA 2010 và 2014(14,15); (3) Hướng dẫn của The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2016(6). Việc chỉ định KSĐT được xem hợp lý nếu tuân thủ ít nhất một trong các hướng dẫn trên. Xử lý thống kê Tất cả các phép kiểm thống kê được xử lý bằng phần mềm SPSS 24.0. Các kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 181 KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và đặc điểm phẫu thuật được trình bày trong bảng 1 Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm Trước can thiệp (N1 = 150) Sau can thiệp (N2 = 150) p Tuổi (năm) (TB ± độ lệch chuẩn) 53,2 ± 14,3 54,0 ± 16,5 0,024 Giới (n, %) Nam 86 (57,3) 70 (46,7) 0,064 Nữ 64 (42,7) 80 (53,3) BMI (kg/m 2 ) (n, %) < 18,5 15 (11,7) 19 (12,7) 0,379 18,5 – 22,9 60 (46,9) 81 (54,0) 23 – 24,9 32 (25,0) 25 (16,7) ≥ 25 21 (16,4) 25 (16,7) Hút thuốc lá (n, %) Có 4 (2,7) 9 (6,0) 0,156 Không 146 (97,3) 141 (94,0) Tăng huyết áp (n, %) Có 24 (15,9) 44 (29,5) 0,044 Không 126 (84,1) 106 (70,5) Đái tháo đường (n, %) Có 13 (8,6) 25 (16,8) 0,044 Không 137 (91,4) 125 (83,2) Loại PT (n, %) Sạch 8 (5,3) 10 (6,7) 0,141 Sạch – nhiễm 100 (66,7) 86 (57,3) Nhiễm 29 (19,3) 45 (30,0) Dơ 13 (8,7) 9 (6,0) Phương pháp PT (n, %) Mở 71 (47,3) 45 (30) 0,002 Nội soi 79 (52,7) 105 (70) Thời gian PT (phút) (TV (TPV1;TPV3)) 125 (90;185) 100 (66,25;167,5) 0,004 Thời gian nằm viện trước PT (ngày) (TV (TPV1;TPV3)) 2 (1;4) 2 (1;4) 0,565 Thời gian nằm viện sau PT (ngày) (TV (TPV1;TPV3)) 7 (5;9) 6 (4;8) 0,01 TB: trung bình, PT : phẫu thuật, BMI: chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index), TV : trung vị, TPV : khoảng tứ phân vị Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật Bảng 2: Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo chỉ định kháng sinh Chỉ định kháng sinh Trước can thiệp N1 = 150 Sau can thiệp N2 = 150 p Không dùng (n, %) 1 (0,7) 42 (28,0) < 0,001 KSDP (n, %) 66 (44,0) 28 (18,7) KSĐT (n, %) 39 (26,0) 48 (32,0) KSDP + KSĐT (n, %) 44 (29,3) 32 (21,3) Tình hình sử dụng KSDP Phần lớn bệnh nhân (BN) trong nghiên cứu được chỉ định KSDP (99,1% so với 57,3%), trong đó BN được chỉ định 1 KSDP ở trước can thiệp cao hơn (67,6% so với 44,8%) và được chỉ định 2 KSDP chiếm tỷ lệ thấp hơn (31,5% so với 12,5%) nhóm sau can thiệp. Ceftazidim được sử dụng nhiều nhất (58,7%) ở nhóm trước can thiệp, sau can thiệp cefazolin được sử dụng nhiều nhất (57,1%) với tỷ lệ liều hợp lý cao (93,2%); metronidazol đứng thứ 2 (24,5% so với 22,1%). Đa số các KSDP được chỉ định ở liều phù hợp hoặc thấp hơn liều khuyến cáo, trong đó 100% ampicillin/sulbactam được chỉ định ở mức liều thấp hơn ½ so với khuyến cáo (1,5g so với 3g). Đa số các trường hợp phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu đều được chỉ định KSDP trong vòng 60 phút trước lúc rạch da (80% so với 96,6%). Tỷ lệ BN sử dụng KSDP trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật tăng có ý nghĩa ở nhóm sau can thiệp (24,5% so với 67,2%). Tình hình sử dụng KSĐT Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 182 Phần lớn BN được chỉ định phối hợp 2 loại KSĐT (44,6% so với 43,6%), trong đó phối hợp giữa nhóm β-lactam và metronidazol được sử dụng nhiều nhất. Ceftazidim là KSĐT được sử dụng nhiều nhất (42,5%) với 88,5% tỷ lệ liều thấp hơn khuyến cáo ở nhóm trước can thiệp, metronidazol là KSĐT được sử dụng nhiều nhất (19,9%) với 82,9% tỷ lệ liều hợp lý ở nhóm sau can thiệp. Đa số các KSĐT được chỉ định ở liều phù hợp hoặc thấp hơn liều khuyến cáo, ngoại trừ meropenem, cefoperazon/sulbactam, levofloxacin, amoxicillin/ clavulanat được chỉ định liều cao hơn khuyến cáo. Tỷ lệ thực hiện kháng sinh đồ ở nhóm sau can thiệp cao hơn 1,9 lần khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. Trong đó, ceftazidim, ceftriaxon là 2 KS có tỷ lệ đề kháng cao nhất (63,6%); meropenem, cefoperazon/sulbactam vẫn còn nhạy cảm với nhiều chủng vi khuẩn (87,5%). Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật Tính hợp lý trong chỉ định KSDP Tính hợp lý trong chỉ định KSDP trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3 Trong quá trình nghiên cứu, ở nhóm trước can thiệp chỉ có 1 trường hợp PT sạch không sử dụng KSDP, sau khi có sự can thiệp của DSLS tỷ lệ này tăng lên 97,6%. Đa số các trường hợp đánh giá sử dụng KSDP không hợp lý ở nhóm trước can thiệp là do lựa chọn loại kháng sinh không theo khuyến cáo và thời gian sử dụng KSDP kéo dài (58,7% KSDP được lựa chọn là ceftazidim và thời gian sử dụng kéo dài 2 (1;5) ngày). Sau khi có sự can thiệp tỷ lệ sử dụng ceftazidim đã giảm xuống đáng kể chỉ còn 2,6% và được thay thế bằng cefazolin (57,1%), thời gian sử dụng KSDP trung bình đã giảm xuống còn 1 ngày. Bảng 3: Tính hợp lý trong chỉ định KSDP Tính hợp lý (n, %) Trước can thiệp Sau can thiệp p Không dùng KSDP (PT không có yếu tố nguy cơ) 1 (2,4) 41 (97,6) (n1 = 42, n2 = 42) Loại KSDP (n1 = 107, n2 = 55) 39 (36,4) 38 (69,1) < 0,001 Liều dùng (n1 = 38, n2 = 38) 29 (76,3) 33 (86,8) 0,237 Thời điểm sử dụng (n1 = 107, n2 = 55) 86 (80,4) 53 (96,4) 0,006 Thời gian sử dụng (n1 = 107, n2 = 52) 42 (39,3) 44 (84,6) < 0,001 n1, n2: cỡ mẫu cho các giai đoạn trước/sau can thiệp; n1 và n2 của các yếu tố phân tích khác nhau dựa trên dữ liệu thực tế thu thập được. Chỉ xét tính hợp lý về liều dùng khi lựa chọn loại KSDP hợp lý. Tính hợp lý trong chỉ định KSĐT Tính hợp lý trong chỉ định KSĐT trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 4 Bảng 4: Tính hợp lý trong chỉ định KSĐT Tính hợp lý (n, %) Trước can thiệp Sau can thiệp p Loại KSĐT (n1 = 83, n2 = 93) 73 (88,0) 78 (83,9) 0,439 Liều dùng (n1 = 73, n2 = 78) 21 (28,8) 47 (60,3) < 0,001 n1, n2: cỡ mẫu cho các giai đoạn trước/sau can thiệp; n1 và n2 của các yếu tố phân tích khác nhau dựa trên dữ liệu thực tế thu thập được. Chỉ xét tính hợp lý về liều dùng khi lựa chọn loại KSĐT hợp lý. Các nhóm kháng sinh thường sử dụng không phù hợp theo nghiên cứu này là cefoperazon/sulbactam trong nhiễm khuẩn ổ bụng, fosfomycin, secnidazol không nằm trong khuyến cáo. Đa số các trường hợp đánh giá sử dụng KSĐT không hợp lý ở nhóm trước can thiệp là do lựa chọn liều kháng sinh không hợp lý, thường sử dụng mức liều thấp hơn so với khuyến cáo (100% ceftazidim được sử dụng với mức liều thấp hơn khuyến cáo trong nhiễm khuẩn ổ bụng), chỉ có một tỷ lệ nhỏ KSĐT được sử dụng mức liều cao hơn khuyến cáo như meropenem (8%), levofloxacin (40%), amoxicillin/clavulanic acid (8,5%). Hiệu quả can thiệp của DSLS trong chỉ định kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật Hiệu quả can thiệp trong chỉ định KSDP Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 183 Sau khi có sự can thiệp của DSLS, có sự tăng có ý nghĩa tỷ lệ hợp lý chung về sử dụng KSDP (13% so với 74%) và giảm trung vị thời gian sử dụng KSDP từ 2 (1;5) ngày xuống còn 1 (1;1) ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,05. Hiệu quả can thiệp trong chỉ định KSĐT Sau khi có sự can thiệp của DSLS có sự tăng có ý nghĩa tỷ lệ hợp lý chung về sử dụng KSĐT (25,3% so với 50%), giảm trung vị thời gian sử dụng KSĐT từ 5 (3;7) ngày xuống còn 3 (0; 5) ngày, giảm trung vị thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ 7 (5;9) ngày xuống 6 (4;8) ngày, sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa với p < 0,05. Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý sử dụng kháng sinh Kết quả phân tích hồi quy logistic chưa cho thấy mối liên quan của các yếu tố tuổi, số bệnh mạn tính mắc kèm, loại bệnh mắc kèm, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật đến tính hợp lý chung của KSĐT giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp, chỉ có thời gian phẫu thuật (OR = 3,047 ; 95% CI=1,001 - 1,038; p = 0,037) và sự can thiệp của DSLS (OR = 1,019 ; 95% CI = 0,745 - 5,941; p<0,001) là hai yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê đến tính hợp lý trong sử dụng KSDP. Kết quả này gợi ý sự khác biệt về tính hợp lý chung là do hiệu quả của công tác dược lâm sàng của bệnh viện. BÀN LUẬN Cefazolin là KSDP được khuyến cáo sử dụng đơn trị hoặc phối hợp với metronidazol phổ biến trong các hướng dẫn sử dụng KSDP trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật của Bộ Y tế 2015(4) và Bệnh viện ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh (3). Tuy nhiên ở nhóm trước can thiệp, tất cả bệnh nhân đều không được chỉ định cefazolin, tỷ lệ sử dụng metronidazol (24,5%) cũng chỉ đứng thứ 2 sau ceftazidim (58,1%). Sau khi có sự can thiệp của DSLS, tỷ lệ sử dụng ceftazidim giảm xuống còn 2,6%. Phần lớn các trường hợp chỉ định ceftazidim dự phòng phẫu thuật được thay thế bằng cefazolin và cefazolin là KSDP chiếm tỷ lệ cao nhất trong tất cả các KSDP được sử dụng (57,1%), tỷ lệ sử dụng metronidazol đứng thứ 2 (22,1%). Kết quả này vừa phù hợp với khuyến cáo của bệnh viện vừa cải thiện hiệu quả kinh tế. KSĐT chủ yếu được sử dụng là các cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim, cefoperazon/ sulbactam), carbapenem (meropenem, imipenem/cilastatin), metronidazol, cefazolin và ampicillin/sulbactam. Các lựa chọn này phù hợp với các hướng dẫn IDSA(14,15), The Sandford Guide(6), Bộ Y tế 2015(4). Theo các hướng dẫn về sử dụng kháng sinh và báo cáo trên toàn quốc về tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh, độ nhạy của nhóm cephalosporin giảm dần theo thời gian (2000 – 2001 tỷ lệ đề kháng của ceftzidim khoảng 25%, 2009 – 2010 tăng lên lên đến 42%)(8). Do đó, sau khi có sự can thiệp của DSLS, tỷ lệ sử dụng ceftazidim đã giảm xuống đáng kể từ 42,5% xuống còn 10,7%. Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung ở nhóm trước can thiệp chỉ là 13%, thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của tác giả Bùi Hồng Ngọc (27,5%)(5) và Mohamoud (25%)(11). Sau khi có sự can thiệp của DSLS, tỷ lệ hợp lý đã tăng cao đáng kể (74%) và sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001. Tỷ lệ hợp lý chung cao hơn so với kết quả nghiên cứu của tác giả Bùi Hồng Ngọc (63,8%)(5) và Mohamoud (25%)(11). Tỷ lệ hợp lý chung này cũng cao hơn kết quả nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư (2009) tại 9 bệnh viện tỉnh và trung ương(8) và Phạm Thị Kim Huệ (2017) tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (13). Đây là một tín hiệu khả quan trong việc cải thiện tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa, giảm được một lượng lớn kháng sinh được sử dụng không cần thiết. Trong mẫu nghiên cứu, sau khi có sự can thiệp của DSLS tỷ lệ sử dụng KSĐT hợp lý là 50%, tăng gấp 2 lần so với nhóm trước can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Anucha Apisarthanarack tại bệnh viện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 184 Thammasart Thái Lan (75%)(2) và nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư (78,9%)(10). Sự can thiệp của DSLS làm giảm số ngày sử dụng kháng sinh dự phòng và điều trị ở nhóm sau can thiệp xuống còn 1 (1;5) ngày và 3 (0;5) ngày so nhóm trước can thiệp là 2 (1; 5) và 5 (3;7) ngày (p < 0,05), qua đó giảm được việc sử dụng kháng sinh kéo dài không cần thiết, góp phần giảm đề kháng kháng sinh, giới hạn các vi khuẩn kháng kháng sinh và giảm chi phí điều trị. Sự can thiệp của DSLS cũng làm giảm thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Tuy trung vị thời gian nằm viện của 2 nhóm không có sự khác biệt, thời gian nằm viện sau phẫu thuật của những bệnh nhân sử dụng KSĐT và ở những phẫu thuật nhiễm dơ cũng giảm có ý nghĩa (p < 0,05) ở nhóm sau can thiệp, qua đó giảm được chi phí điều trị cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Kết quả khảo sát trên 300 HSBA của các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 1-3/2016 và tháng 1- 3/2018 đã cung cấp tình hình chung về việc sử dụng KSDP và KSĐT, tính hợp lý của việc chỉ định kháng sinh so với các hướng dẫn trong nước và trên thế giới, đánh giá hiệu quả can thiệp của DSLS trong việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy. Các kết quả thu được góp phần xây dựng các biện pháp can thiệp giúp tăng cường sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật hợp lý và cung cấp dữ liệu cho chương trình giám sát sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. America Society of Health-System Pharmacist (2010). ASHP statement on the Pharmacist’s Role in Antimicrobial Stewardship and Infection Prevention and Control. American Journal of Health-System Pharmacy, 67: pp.575-577. 2. Annucha A, et al. (2006). Inappropriate antibiotic use in a tertiary care center in Thailand: an incidence study and review of experience in Thailand. Infect Control Hosp Epidemiol, 27(4): pp.416-420. 3. Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh M (2016). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng tại các Khoa Ngoại. 4. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, 159-192, tr.316-322. 5. Bùi Hồng Ngọc (2018). Đánh giá hiệu quả chương trình quản lý kháng sinh trong sử dụng kháng sinh dự phòng tại các khoa ngoại bệnh viện Bình Dân. Chuyên đề Dược. Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản 22(1): tr.148-154. 6. Gilbert DN, Chamber HF, Eliopoulos G, et al. (2016). The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2016. Sanford Guidelines, (46): pp.17-22, 46-47, 51-53. 7. Laura H, Rosenberger, et al. (2011), “The Surgical Care Improvement Project and Prevention of Post-Operative Infection, Including Surgical Site Infection”. Surgical Infections. NCBI. 8. Lê Thị Anh Thư (2011). Tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa tại 9 bệnh viện tỉnh và trung ương. Y học thực hành, 764: tr.101-104. 9. Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Văn Khôi (2010). Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y học thực hành, 6: tr.13-19. 10. Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Văn Khôi (2015). Xây dựng, áp dụng và đánh giá hiệu quả của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy. Thông tin khoa học và công nghệ TP. Hồ Chí Minh. 11. Mohamoud SA, et al. (2016). Utilization Assessment of Surgical Antibiotic prophylaxis at Ayder Referral Hospital, Northern Ethiopia. Journal of applied Pharmacy, 8: pp.220. 12. Neville HL, Chevalier B, Daley C, et al. (2014). Clinical benefits and economic impact of post-surgical care provided by pharmacists in a Canadian hospital. International Journal of Pharmacy Practice, 22(3): pp.216-22 13. Phạm Thị Kim Huệ, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2018). Khảo sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. Chuyên đề Dược. Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản 22(1): pp.83-88. 14. Solomkin JS, et al. (2009). Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. IDSA Practice Guidelines. 15. Stevens DL, et al (2014). Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Practice Guidelines. 16. Valgalis GA (2010). Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. An international survey. Surgical Infection, 11(4): pp.23-25. Ngày nhận bài báo: 18/10/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2019