Hiện trạng tuân thủ quy định pháp luật về bảo vệ môi trường tại các bệnh viện khu vực phía Nam năm 2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 524 HIỆN TRẠNG TUÂN THỦ QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG TẠI CÁC BỆNH VIỆN KHU VỰC PHÍA NAM NĂM 2018 Ngô Khần*, Lê Ngọc Diệp*, Đặng Ngọc Chánh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong công tác quản lý và xử lý chất thải y tế, tuy nhiên thực tế tại một số đơn vị vẫn còn tồn tại những bất cập do vấn đề khó khăn về kinh phí, thiếu sự quan tâm đúng mức của lãnh đạo bệnh viện. Nhiều quy định hướng dẫn đã được ban hành, tuy nhiên kết quả khảo sát năm 2017 cho thấy công tác quản lý chất thải vẫn còn nhiều tồn tại như tỉ lệ BV có giấy xác nhận hoàn thành bảo vệ công trình môi trường còn thấp, 1/3 số BV được quan trắc chưa được cấp giấy phép xả nước thải cũng như 66,7% BV có nước thải chưa đạt quy chuẩn quy định. Do đó, việc đánh giá sự tuân thủ quy định pháp luật về bảo vệ môi trường là một điều hết sức cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ bệnh viện đảm bảo việc tuân thủ quy định thủ tục pháp lý trong bảo vệ môi trường. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 13 bệnh viện khu vực phía Nam. Kết quả nghiên cứu: 92,3% BV phân công bằng văn bản khoa/phòng chịu trách nhiệm chính về công tác quản lý chất thải y tế; 23,1% số BV có giấy xác nhận hoàn thành công trình bảo vệ môi trường hoặc giấy xác nhận bản đăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường. Đồng thời, 30,8% BV chưa có giấy phép xả nước thải và 69,2% BV có chất lượng nước thải không đạt quy định. Có 1/3 BV (chiếm 33,3%) thực hiện xử lý chất thải theo mô hình cụm cơ sở y tế chưa có công văn chấp thuận của cơ quan quản lý và 33,3% BV chưa quản lý tro xỉ như chất thải nguy hại. Tỉ lệ BV quan trắc môi trường lao động theo quy định tại Nghị định 44/2016/NĐ-CP của Chính Phủ chưa cao (38,5%) và 38,5% BV chưa triển khai tập huấn về quản lý chất thải y tế cho nhân viên. Kết luận: 100% BV khảo sát chưa tuân thủ đầy đủ các quy định pháp luật về bảo vệ môi trường. Phần lớn BV chưa có giấy xác nhận bản đăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường, chưa lập báo cáo xả thải cũng như chưa có giấy phép xả nước thải và chất lượng nước thải không đạt quy định. Đồng thời còn tồn tại tình trạng BV xử lý theo mô hình cụm cơ sở y tế nhưng chưa có công văn chấp thuận của cơ quan quản lý, việc quan trắc môi trường lao động theo quy định tại Nghị định 44/2016/NĐ-CP và hoạt động triển khai tập huấn về quản lý chất thải y tế cho nhân viên chưa được các BV chú trọng. Từ khóa: chất thải y tế, quy định bảo vệ môi trường, bệnh viện ABSTRACT THE COMPLIANCE WITH ENVIRONMENTAL PROTECTION REGULATIONS AT HOSPITALS IN SOUTHERN VIETNAM IN 2018 Ngo Khan, Le Ngoc Diep, Dang Ngoc Chanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 5 - 2019: 524 – 532 Background: Although there have been many efforts in the management and treatment of medical waste, there are still some shortcomings due to funding problems and insufficient support from hospital leaders. Many guiding regulations have been issued. However, accroding to the results of monitoring program in 2017, medical waste management in hospitals still had many problems, such as low percentage of hospital having a certificate of *Viện Y tế Công cộng TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Ngô Khần ĐT: 0949047661 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 525 completion of environmental protection works, 1/3 of hospitals have not been granted waste water discharge licences as well as 66.7% of hospitals with wastewater have not comply regulation. Therefore, assessment of the compliance with environmental protection regulations is essential. Objectives: To determine the percentage of hospitals that comply with the medical waste management regulations. Methods: A cross-sectional study was carried out on 13 hospitals in the Southern area. Results: 92.3% of hospitals officially assigned a specific department the responsibility of hospital waste management; 23.1% of hospitals had a certificate of completion of environmental protection works or environmental standard compliance certificates. Besides, 30.8% of hospitals did not have waste water discharge licences and 69.2% of hospitals with wastewater quality did not meet the standard. There was 1/3 of hospitals (33.3%) applied cluster model of hazardous healthcare solid waste treatment did not have official approval of management authorities and 33.3% of hospitals did not treated ash as hazardous waste. The percentage of hospitals monitoring the working environment as stipulated in Decree 44/2016/ND-CP of the Government was not high (38.5%) and 38.5% of hospitals did not implement training on medical waste management for health care staff. Conclusions: Hospitals need to review and complete all legal procedures, maintain the environmental assessment in accordance with the content and frequency specified. Every year, hospitals need to organize medical waste management training for all health care staff, strictly monitor the amount of waste generated to ensure the compliance with environmental protection regulations in the health sector. Keywords: medical waste, environmental protection regulations, hospital ĐẶT VẤN ĐỀ Chất thải phát sinh từ cơ sở y tế mang nhiều mối nguy cơ tiềm ẩn, nếu không được phân loại và xử lý an toàn sẽ gây ô nhiễm môi trường cũng như nguy hại cho sức khỏe của người tiếp xúc. Do vậy đặt ra yêu cầu cấp bách phải thực hiện quản lý và xử lý chất thải y tế đúng theo quy định. Tại Quyết định số 2038/QĐ-TTg về việc phê duyệt đề án tổng thể xử lý chất thải y tế giai đoạn 2011 - 2015 và định hướng đến năm 2020 đặt ra mục tiêu đến năm 2020 tất cả các bệnh viện (BV) phải có hệ thống xử lý chất thải theo quy định của Bộ Y tế(7). Báo cáo kết quả thực hiện Đề án tổng thể xử lý chất thải y tế giai đoạn 2011-2015 và định hướng đến năm 2020 cho thấy đến nay các tuyến huyện và xã cơ bản đã đạt được mục tiêu đề án. Tuy nhiên, một số đơn vị vẫn tồn tại những bất cập do khó khăn về kinh phí, công tác tuyên truyền phổ biến pháp luật và giám sát chưa được thực hiện thường xuyên cũng như thiếu sự quan tâm đúng mức của lãnh đạo(5). Nhiều văn bản, quy định hướng dẫn được ban hành khá lâu nhưng thực tế cho thấy các báo cáo hiện trạng phần lớn chú trọng đến khối lượng chất thải phát sinh, công tác phân loại, thu gom và xử lý chất thải, chưa đề cập nhiều đến số liệu đối với các thủ tục pháp lý mà cơ sở y tế đã đạt được(2,3,4,5). Song song đó, các báo cáo hiện trạng đánh giá hệ thống văn bản quy phạm pháp luật vẫn còn còn một số bất cập, chồng chéo không rõ ràng, thiếu tính đồng bộ và hệ thống(2,4). Chương trình quan trắc của Viện Y tế công cộng TP. Hồ Chí Minh được triển khai định kỳ, qua các năm BV đã từng bước cải thiện hoạt động quản lý chất thải y tế. Tuy nhiên, trong năm 2017 công tác quản lý chất thải vẫn còn nhiều tồn tại như tỉ lệ theo dõi khối lượng chất thải còn thấp (chiếm 62,5%), tỉ lệ BV có giấy xác nhận hoàn thành bảo vệ công trình môi trường cũng như báo cáo/đề án xả nước thải vẫn còn thấp (chiếm 25,0% và 45,8%). Ngoài ra, vẫn còn 1/3 BV quan trắc chưa được cấp giấy phép xả nước thải vào nguồn nước. Do hạn chế về kinh phí nên hoạt động xử lý và tiêu hủy chất thải y tế còn gặp nhiều khó khăn trong việc đầu tư xây dựng và vận hành hệ thống xử lý chất thải đạt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 526 tiêu chuẩn, thân thiện với môi trường, số BV có mẫu nước thải đạt tiêu chuẩn xả thải rất thấp (chiếm 33,3%)(10). Chính vì vậy, việc đánh giá sự tuân thủ quy định pháp luật về bảo vệ môi trường là một điều hết sức cần thiết, đặc biệt tại những BV tuyến Trung ương và tuyến tỉnh là nơi chịu sức tải trong công tác khám chữa bệnh cũng như có lượng rác phát thải cao. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ bệnh viện tuân thủ các quy định pháp luật về bảo vệ môi trường liên quan đến quản lý chất thải y tế trong năm 2018. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Khảo sát trên 13 bệnh viện công tuyến Trung ương và tỉnh thuộc khu vực phía Nam gồm 07 BV tuyến Trung ương và 06 BV đa khoa tuyến tỉnh. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Phương pháp thực hiện Thu thập thông tin qua phiếu điều tra soạn sẵn. Các thủ tục pháp lý về bảo vệ môi trường được đánh giá thông qua xem trực tiếp hồ sơ và tài liệu đi kèm, đồng thời kết hợp phỏng vấn cán bộ trực tiếp thực hiện quản lý chất thải y tế tại BV. Thực hiện xét nghiệm 01 mẫu nước thải sau xử lý, kết quả xét nghiệm đánh giá theo QCVN 28:2010/BTNMT. KẾT QUẢ Đặc tính chung của mẫu nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 13 BV thuộc 9 tỉnh/thành, đặc tính quy mô của các BV thu được như sau: Quy mô giường bệnh tại các BV tuyến Trung ương dao động từ 50-1.930 giường, tương ứng với tuyến tỉnh là 600-1.627 giường. Nhìn chung số giường thực kê tại các BV luôn cao hơn so với giường kế hoạch, đối với hiệu suất sử dụng giường bệnh tại các BV dao động khá lớn từ 73,2% đến 300% (Bảng 1). Thực hiện thủ tục pháp lý bảo vệ môi trường (Hình 1) Thông thường, hoạt động QLCTYT tại các BV thực hiện thông qua Ban quản lý chất thải y tế hoặc Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn. Kết quả tại Hình 2 cho thấy có 53,8% BV đã thành lập Ban Quản lý chất thải y tế, trong đó tỉ lệ ở nhóm BV tuyến tỉnh cao hơn so với nhóm BV tuyến Trung ương, tương ứng với 66,7% và 42,9%. Bảng 1: Sự phân bố về quy mô khoa/phòng, quy mô giường bệnh và hiệu suất sử dụng giường bệnh tại 13 BV Tên BV Số khoa/phòng Số giường kế hoạch Số giường thực kê Hiệu suất sử dụng giường bệnh (%) Tuyến Trung ương Cao nhất 66 (BV Chợ Rẫy) 1.930 (BV Chợ Rẫy) 2.727 (BV Chợ Rẫy) 300 (BV ĐHYD Cần Thơ) Thấp nhất 24 (BV ĐHYD Cần Thơ) 50 (BV ĐHYD Cần Thơ) 150 (BV ĐHYD Cần Thơ) 73,2 (BV RHM TW TP.HCM) Trung vị 45 (BVĐK TW Cần Thơ) 900 (BV ĐHYD TP.HCM) 1.126 (BV Thống Nhất) 112,6 (BV Thống Nhất) Tuyến tỉnh Cao nhất 86 (BVĐK Đồng Nai) 1.627 (BVĐK Đồng Nai) 2.063 (BVĐK Đồng Nai) 163,6 (BVĐK TT Tiền Giang) Thấp nhất 34 (BVĐK Hậu Giang) 600 (BVĐK Hậu Giang) 720 (BVĐK Hậu Giang) 120,0 (BVĐK Hậu Giang) Trung vị 36 (BVĐK TT An Giang) 900 (BVĐK Sóc Trăng) 1.276 (BVĐK TT Tiền Giang) 125,1 (BVĐK Đồng Nai) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 527 Hình 1: Sơ đồ tổ chức hệ thống quản lý chất thải y tế tại các BV Hình 2: Phân bố tỉ lệ BV thành lập Ban quản lý chất thải y tế và phân công khoa phòng chịu trách nhiệm Kết quả Bảng 2 cho thấy 92,3% BV đã được phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc đề án bảo vệ môi trường chi tiết theo quy định tại Nghị định 18/2015/NĐ-CP và Thông tư 26/2015/TT-BTNMT. Tuy nhiên ở các quy định còn lại tỉ lệ BV tuân thủ chiếm khá thấp, chiếm từ 7,7% đến 23,1%. Đối với biên bản thanh kiểm tra được các đơn vị lưu giữ khá đầy đủ. Trên 90% BV có sổ đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại và tỉ lệ BV có giấy phép xả thải chiếm 69,2%. Đáng chú ý, chỉ gần 1/3 số BV khảo sát có chất lượng nước thải đạt quy chuẩn QCVN 28:2010/BTNMT. Bên cạnh đó, 1/3 BV thực hiện xử lý chất thải theo mô hình cụm có công văn phê duyệt của Ủy ban tỉnh, tất cả BV đã thực hiện xét nghiệm khí thải lò và 66,7% xử lý tro xỉ đáp ứng theo quy định (Bảng 3). Hoạt động quan trắc môi trường định kỳ và tập huấn về QLCTYT Đánh giá công tác quan trắc môi trường tại BV, nhìn chung các BV đã thực hiện tốt việc quan trắc theo báo cáo đánh giá tác động môi trường (chiếm 92,3%), tỉ lệ quan trắc môi trường BV theo Thông tư 31/2013/TT-BYT của Bộ Y tế thấp hơn (chiếm 76,9%). Tất cả BV đã hợp đồng với đơn vị đáp ứng năng lực quan trắc. Đặc biệt đối với việc quan trắc môi trường lao động theo Nghị định 44/2016/NĐ-CP còn hơn một nửa số BV chưa thực hiện tại thời điểm quan trắc (chiếm 61,5%). Nguyên nhân là do tính ràng buộc về mặt xử phạt hành chính của các quy định giảm dần cũng như một số BV chưa được cập nhật đối với quy định quan trắc môi trường lao động theo Nghị định 44/2016/NĐ-CP. Bên cạnh đó, chỉ khoảng trên 60% BV tiến hành tập huấn định kỳ về công tác QLCTYT cho nhân viên (Bảng 4). Ban Giám đốc BV Ban Quản lý CTYT/Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Phòng Hành chính Quản trị Phòng Điều dưỡng Các khoa phòng chuyên môn Lập kế hoạch, giám sát, báo cáo Mua sắm trang thiết bị, dụng cụ, hóa chất Kiểm tra, giám sát tại khoa phòng Thực hiện quy chế Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 528 Bảng 2: Sự phân bố tỉ lệ BV thực hiện các quy định về bảo vệ môi trường (n=13) Stt Nội dung Số BV thực hiện [n (%)] Chung (n = 13) Tuyến Trung ương (n = 07) Tuyến tỉnh (n = 06) Báo cáo đánh giá tác động môi trường/Đề án bảo vệ môi trường chi tiết 12 (92,3) 07 (100) 05 (83,3) Giấy xác nhận hoàn thành công trình bảo vệ môi trường 03 (23,1) 01 (14,3) 02 (33,3) Giấy xác nhận bản đăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường 01 (7,7) 01 (14,3) 0 (0) Báo cáo xả nước thải vào nguồn nước hoặc Đề án xả nước thải vào nguồn nước 01 (7,7) 01 (14,3) 0 (0) Biên bản thanh tra, kiểm tra và báo cáo kết quả QLCTYT định kỳ, đột xuất 13 (100) 07 (100) 06 (100) Bảng 3: Sự phân bố tỉ lệ BV thực hiện các quy định liên quan đến hoạt động quản lý và xử lý CTYT (n=13) STT Nội dung Số BV thực hiện [n (%)] Chung (n = 13) Tuyến Trung ương (n = 07) Tuyến tỉnh (n = 06) Sổ đăng ký chủ nguồn thải CTNH 12 (92,3) 07 (100) 05 (83,3) Giấy phép xả thải 09 (69,2) 04 (57,1) 05 (83,3) Chất lượng nước thải sau xử lý đạt QCVN 28:2010/BTNMT 04 (30,8) 03 (42,9) 01 (16,7) Sổ/chứng từ giao nhận chất thải y tế nguy hại 12 (92,3) 06 (85,7) 06 (100) Thực hiện xử lý chất thải theo mô hình cụm cơ sở y tế 03 (23,1) 0 (0) 03 (50) Phê duyệt của Ủy ban nhân dân tỉnh/nằm trong kế hoạch thu gom, vận chuyển xử lý chất thải trên địa bàn tỉnh (n=3) 01 (33,3) - 01 (33,3) Xét nghiệm khí thải lò đốt định kỳ (n=3) 03 (100) - 03 (100) Xử lý tro xỉ đúng quy định (n=3) 02 (66,7) - 02 (66,7) Bảng 4: Sự phân bố tỉ lệ BV có thực hiện quan trắc môi trường định kỳ và tập huấn về QLCTYT (n=13) Stt Nội dung Số BV thực hiện [n (%)] Chung (n = 13) Tuyến Trung ương (n = 07) Tuyến tỉnh (n = 06) 1 Quan trắc theo báo cáo đánh giá tác động môi trường/Đề án bảo vệ môi trường chi tiết 12 (92,3) 07 (100) 05 (83,3) Thuê đơn vị có giấy chứng nhận đủ điều kiện quan trắc (n=12) 12 (100) 07 (100) 05 (100) 2 Quan trắc môi trường BV theo Thông tư 31/2013/TT-BYT của Bộ Y tế 10 (76,9) 06 (85,7) 04 (66,7) Thuê đơn vị có giấy chứng nhận đủ điều kiện quan trắc (n=10) 10 (100) 06 (100) 04 (100) 3 Quan trắc môi trường lao động theo Nghị định 44/2016/NĐ-CP của Chính phủ 05 (38,5) 03 (42,9) 02 (33,3) 4 Tập huấn về công tác QLCTYT năm 2018 08 (61,5) 03 (42,9) 05 (83,3) Bảng 5: Sự phân bố tỉ lệ BV có thực hiện công tác theo dõi về QLCTYT (n=13) Stt Nội dung Số BV thực hiện [n (%)] Chung (n = 13) Tuyến Trung ương (n = 07) Tuyến tỉnh (n = 06) 1 Sổ ghi chép khối lượng chất thải lây nhiễm 12 (92,3) 06 (85,7) 06 (100) Sổ được ghi chép thường xuyên, đầy đủ (n = 12) 12 (100) 06 (100) 06 (100) 2 Sổ ghi chép khối lượng chất thải nguy hại không lây nhiễm 11 (84,6) 06 (85,7) 05 (83,3) Sổ được ghi chép thường xuyên, đầy đủ (n = 11) 11 (100) 06 (100) 05 (100) 3 Sổ ghi chép khối lượng chất thải rắn y tế thông thường không phục vụ mục đích tái chế 09 (69,2) 04 (57,1) 05 (83,3) Sổ được ghi chép thường xuyên, đầy đủ (n = 09) 09 (100) 04 (100) 05 (100) 4 Sổ ghi chép khối lượng chất thải rắn y tế thông thường phục vụ mục đích tái chế 12 (92,3) 06 (85,7) 06 (100) Sổ được ghi chép thường xuyên, đầy đủ (n = 12) 12 (100) 06 (100) 06 (100) 5 Sổ nhật ký vận hành hệ thống xử lý nước thải 12 (92,3) 06 (85,7) 06 (100) 6 Sổ nhật ký vận hành hệ thống xử lý chất thải rắn y tế nguy hại (n = 04) 04 (100) - 04 (100) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 529 Công tác ghi chép, theo dõi khối lượng và vận hành hệ thống xử lý chất thải Việc lập sổ theo dõi khối lượng chất thải lây nhiễm và chất thải y tế thông thường phục vụ mục đích tái chế chiếm tỉ lệ cao nhất (92,3%), tiếp đến là nhóm chất thải nguy hại không lây nhiễm (chiếm 84,6%) và thấp nhất ở nhóm chất thải y tế thông thường không phục vụ mục đích tái chế (chiếm 69,2%). Về sổ theo dõi nhật ký vận hành của hệ thống xử lý nước thải y tế, 92,3% BV đã tiến hành lập và ghi ghép hàng ngày (Bảng 5). Đánh giá chung hiện trạng các BV thực hiện các quy định về bảo vệ môi trường, kết quả thu được như sau: Hình 3: Sự phân bố tỉ lệ tiêu chí BV đạt được trong việc thực hiện liên quan đến quản lý chất thải y tế Bảng 6: Đánh giá chung tỉ lệ BV thực hiện quy định pháp luật theo khung đánh giá STT Mức đánh giá Số BV thực hiện [n (%)] Chung (n = 13) Tuyến Trung ương (n = 07) Tuyến tỉnh (n = 06) 1 > 90% 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 >70% đến ≤ 90% 05 (38,5) 03 (42,9) 02 (33,3) 3 >50% đến ≤70% 07 (53,8) 03 (42,9) 04 (66,7) 4 ≤ 50% 01 (7,7) 01 (14,2) 0 (0) Đánh giá chung Đạt Không đạt 0 (0) 100 (100) 0 (0) 100 (100) 0 (0) 100 (100) Tỉ lệ BV được đánh giá đạt khi đảm bảo được 100% các tiêu chí đặt ra, kết quả Bảng 6 cho thấy tất cả các BV đều chưa tuân thủ đầy đủ các quy định và thủ tục pháp lý liên quan đến bảo vệ môi trường. Trong đó chỉ 38,5% số BV thực hiện được trên 70% tiêu chí đề ra và 61,5% BV còn lại đáp ứng khá thấp quy định (Bảng 6, Hình 3). BÀN LUẬN Đặc tính chung của mẫu nghiên cứu Sự dao động về quy mô giường bệnh ở các BV phụ thuộc vào tuyến và chuyên khoa, nhóm BV tuyến Trung ương thường có số giường lớn so với tuyến tỉnh, đồng thời BV đa khoa sẽ có số giường bệnh cao hơn so với BV chuyên khoa cùng tuyến. Trong tổng số 13 BV được khảo sát, 84,6% BV có lượng giường thực kê cao gấp 1,1 đến 3,0 lần so với số giường theo kế hoạch. Tương tự với kết quả khảo sát trong 3 năm gần đây và nghiên cứu thực hiện tại tỉnh Tiền Giang trong năm 2014 thì tình trạng quá tải BV vẫn tiếp diễn(6,8,9,10). Quá tải BV một mặt ảnh hưởng đến chất lượng chuyên môn khám chữa bệnh, mặt khác còn là gánh nặng cho hoạt động quản lý chất thải y tế, đặc biệt đối với việc quản lý phân loại, thu gom và xử lý chất thải. Thực hiện thủ tục pháp lý bảo vệ môi trường Có khoảng một nửa BV khảo sát đã thành lập Ban Quản lý chất thải y tế, trong đó tỉ lệ tại tuyến Trung ương là 42,9% và tuyến tỉnh là 66,7 %. Tất cả BV được đánh giá đều đã phân công khoa/phòng chịu trách nhiệm chính về công tác quản lý chất thải y tế của BV, tuy nhiên việc phân công được thể hiện bằng văn bản cụ thể chỉ ở 92,3% BV. Ngoài ra, các BV đều đã ban hành điều lệ hoạt động và trách nhiệm chung của Ban quản lý chất thải y tế/Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn. Tuy nhiên tại đây chưa có sự phân công cụ thể, rõ ràng về chức năng, nhiệm vụ của từng thành viên. Hầu hết BV (chiếm 92,3%) đã được phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc đề án bảo vệ môi trường chi tiết theo quy định tại Nghị định 18/2015/NĐ-CP và Thông tư 26/2015/TT-BTNMT. Trong đó, tất cả BV tuyến Trung ương đều đã hoàn thành thủ tục trên, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 530 riêng ở tuyến tỉnh vẫn còn 01 BV chưa được phê duyệt đề án bảo vệ môi trường chi tiết tại cơ sở hoạt động mới (cơ sở đi vào hoạt động từ cuối năm 2016). Đặc biệt, tỉ lệ BV được cấp giấy xác nhận hoàn thành công trình bảo vệ môi trường là rất thấp (03/13 BV), duy nhất 01 BV tuyến Trung ương có giấy xác nhận bản đăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường. Tương tự đối với báo cáo xả nước thải vào nguồn nước, kết quả ghi nhận chỉ có 01 BV tuyến Trung ương thực hiện theo quy định tại Thông tư 27/2014/TT-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường là tất cả cơ sở y tế có phát sinh nước thải đều phải có giấy phép xả nước thải vào nguồn nước, đồng thời lập báo cáo xả thải vào nguồn nước ít nhất 1 năm/lần(1). Riêng với biên bản thanh kiểm tra, báo cáo về quản lý chất thải y tế định kỳ cũng như đột xuất, tất cả BV đều lưu giữ đầy đủ. Đánh giá đối với việc đảm bảo các quy định trong xử lý chất thải cho thấy tất cả BV trực thuộc tuyến Trung ương đều đã được cấp sổ đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại, riêng tại tuyến tỉnh chiếm 83,3%. Giấy phép xả nước thải vào nguồn nước là một trong những thủ tục pháp lý về bảo vệ môi trường bắt buộc phải thực hiện ở tất cả cơ sở y tế theo quy định tại Thông tư 27/2014/TT-BTNMT. Tuy nhiên kết quả quan trắc qua các năm từ 2016-2018 cho thấy vẫn còn nhiều BV chưa được cấp giấy phép (tỉ lệ lần lượt là 59,1%, 66,7% và 69,2%)(9,10). Tại tuyến Trung ương, 57,1% BV đã có giấy phép xả thải. Tại các BV tuyến tỉnh, tỉ lệ này là 83,3%. Trong đó, nhóm BV tuyến Trung ương còn 01 BV hiện đang sử dụng song song hai hệ thống xử lý nước thải, bao gồm một hệ thống do Dự án Hỗ trợ xử lý chất thải BV vay vốn Ngân hàng Thế giới đầu tư xây dựng (thiết bị mới được đưa vào vận hành). Kết quả quan trắc từ năm 2011-2017 ghi nhận BV trên chưa được cấp giấy phép xả nước thải đối với hệ thống xử lý nước thải cũ, đến năm 2018 BV đã hoàn thành, riêng với thiết bị mới hiện chưa được cấp phép xả thải. Đồng thời, kết quả cho thấy chỉ khoảng 30% số BV khảo sát có chất lượng nước thải sau xử lý đạt theo QCVN 28:2010/BTNMT, trong đó tập trung chủ yếu ở nhóm BV tuyến Trung ương (chiếm 3/4 BV đạt). So với kết quả khảo sát của Viện Y tế công cộng TP. Hồ Chí Minh trong ba năm từ 2015-2017, chất lượng nước thải của các BV tại thời điểm khảo sát có phần cải thiện, tuy nhiên vẫn chưa cao với tỉ lệ đạt lần lượt là 23,3%, 18,2% và 33,3%(8,9,10). Ngoài ra, theo quy định tại Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT, các BV khi thực hiện bàn giao chất thải nguy hại cho đơn vị có tư cách pháp nhân xử lý phải sử dụng và lưu giữ chứng từ vận chuyển chất thải nguy hại. Kết quả cho thấy 92,3% BV đã làm tốt quy định trên, ngoại trừ 01 BV tuyến Trung ương không lưu giữ chứng từ tại thời điểm khảo sát. Ngoài ra, 50% BV tuyến tỉnh thực hiện xử lý chất thải lây nhiễm cho các cơ sở y tế lân cận, tuy nhiên chỉ có 01 BV được sự cho phép của Uỷ ban nhân dân tỉnh và 01 BV thực hiện xử lý theo công văn yêu cầu của Sở Y tế tỉnh. Với BV tuyến tỉnh còn lại, mặc dù đang xử lý chất thải nguy hại cho một số cơ sở y tế trên địa bàn nhưng chưa có công văn chấp thuận của bất kỳ cơ quan quản lý địa phương. Với công tác kiểm soát tro xỉ và khí thải phát sinh từ lò đốt, 100% BV hợp đồng với đơn vị có đủ điều kiện hoạt động quan trắc môi trường thực hiện lấy mẫu xét nghiệm khí thải lò đốt theo QCVN 02:2012/BTNMT. Đồng thời, các BV (chiếm 66,7%) đã thực hiện quản lý tro xỉ sau đốt như chất thải nguy hại thông qua việc xét nghiệm tro xỉ lò đốt và xử lý như chất thải nguy hại (1 BV) hoặc lưu giữ tro tại BV do lò đang được vận hành thử nghiệm (1 BV). Riêng tại BV còn lại vẫn chưa tiến hành xét nghiệm tro xỉ theo QCVN 07:2009/BTNMT mà giao chất thải cho công ty công trình đô thị tỉnh xử lý như chất thải thông thường. Tình trạng trên đã được ghi nhận từ năm 2016 tuy nhiên đến nay BV vẫn tiếp tục duy trì và chưa tiến hành khắc phục. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 531 Hoạt động quan trắc môi trường định kỳ và tập huấn về QLCTYT Theo quy định, các BV phải thực hiện quan trắc môi trường theo đúng nội dung và tần suất cam kết trong báo cáo đánh giá tác động môi trường/đề án bảo vệ môi trường chi tiết. Tất cả BV tuyến Trung ương đã thực hiện quy định trên. Trong đó, 1 BV trong cả hai năm 2016 và 2017 ghi nhận chưa thực hiện giám sát môi trường thì đến năm 2018 đã tiến hành, tuy nhiên nội dung vẫn chưa đầy đủ theo cam kết. Đối tuyến tỉnh, còn duy nhất 01 BV chưa tiến hành quan trắc do chưa được phê duyệt Đề án bảo vệ môi trường chi tiết. Bên cạnh việc thực hiện quan trắc môi trường định kỳ theo báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc đề án bảo vệ môi trường chi tiết, các BV phải thực hiện quan trắc đánh giá tác động môi trường từ hoạt động khám, chữa bệnh theo quy định tại Thông tư 31/2013/TT-BYT của Bộ Y tế. Kết quả khảo sát năm 2018 cho thấy 76,9% BV đã thực hiện hoạt động này. Trong đó 01 BV tuyến Trung ương và 01 BV tuyến tỉnh là hai đơn vị không thực hiện hoạt động này trong nhiều năm qua(8,9,10). Song song đó, 01 BV tuyến Trung ương có thực hiện quan trắc tuy nhiên chưa đầy đủ nội dung như theo yêu cầu tại Thông tư. Tất cả BV có thực hiện quan trắc môi trường theo báo cáo đánh giá tác động môi trường/đề án bảo vệ môi trường chi tiết cũng như theo Thông tư 31/2013/TT-BYT đều hợp đồng với đơn vị được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện quan trắc theo quy định tại Nghị định số 127/2014/NĐ-CP về điều kiện của tổ chức hoạt động dịch vụ quan trắc môi trường ban hành ngày 31 tháng 12 năm 2014 của Chính phủ. Tại Nghị định 44/2016/NĐ-CP, các BV phải thực hiện quan trắc môi trường lao động với tần suất ít nhất mỗi năm một lần, đây sẽ là cơ sở để các đơn vị đưa ra biện pháp giảm thiểu các yếu tố nguy cơ có hại cũng như căn cứ thực hiện chế độ bồi dưỡng độc hại cho nhân viên. Tỉ lệ BV đã thực hiện quan trắc môi trường lao động tính đến thời điểm khảo sát năm 2018 là 38,5%, kết quả này tương đương với khảo sát của Viện Y tế công cộng thực hiện năm 2016 và năm 2017 (lần lượt là 36,4% và 37,5%)(9,10). Tập huấn về quản lý chất thải y tế cho nhân viên là một trong những hoạt động quan trọng góp phần nâng cao hiệu quả của hoạt động quản lý và xử lý chất thải y tế tại các BV, đồng thời góp phần nâng cao kỹ năng thực hành và thay đổi thái độ của nhân viên y tế. Hoạt động này cần được duy trì thực hiện hàng năm và triển khai cho toàn bộ nhân viên trong BV. Kết quả khảo sát cho thấy vẫn còn 38,5% BV chưa triển khai tập huấn về quản lý chất thải y tế cho nhân viên, gồm 4 BV tuyến Trung ương và 1 BV tuyến tỉnh. Tỉ lệ nhân viên BV được tham gia tập huấn cao nhất ở nhóm tuyến tỉnh và tuyến Trung ương lần lượt là 87,6% và 100%, tương ứng với tỉ lệ thấp nhất theo từng tuyến là 6,8% và 5,0%. Nội dung tập huấn về quản lý chất thải y tế thường được lồng ghép với nội dung kiểm soát nhiễm khuẩn và do cán bộ BV trực tiếp giảng dạy. Công tác ghi chép, theo dõi khối lượng và vận hành hệ thống xử lý chất thải Bên cạnh việc tuân thủ về các thủ tục giấy phép, BV phải thực hiện theo dõi thường xuyên, riêng rẽ khối lượng các nhóm chất thải. Tuy nhiên thực tế cho thấy việc lập sổ theo dõi khối lượng chưa đồng bộ giữa các nhóm chất thải. Nếu như trong năm 2017, nhóm tuyến Trung ương có 1 BV không có sổ theo dõi riêng cho ba nhóm chất thải, sổ theo dõi khối lượng chất thải lây nhiễm chưa đúng mẫu quy định thì trong năm 2018, BV không có sổ theo dõi riêng cho cả bốn nhóm chất thải. Đối với sổ theo dõi vận hành hệ thống xử lý chất thải, chỉ 3 BV trực thuộc tuyến tỉnh trang bị lò đốt chất thải rắn y tế. Tất cả các BV này đều đã ghi chép đầy đủ và thường xuyên hoạt động vận hành của thiết bị. Tại thời điểm quan trắc năm 2017, có 2 BV tuyến tỉnh gồm lò đốt chất thải rắn y tế chưa đưa vào vận hành (1 BV) hoặc chưa thực hiện ghi chép việc vận hành của thiết bị (1 BV) thì đến năm 2018 các BV trên đã làm tốt. Về Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2018 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 532 sổ theo dõi nhật ký vận hành của hệ thống xử lý nước thải y tế, 92,3% BV đã tiến hành lập và ghi ghép hàng ngày, riêng còn 1 BV tuyến Trung ương chưa thực hiện. Đánh giá chung tỉ lệ BV thực hiện quy định pháp luật Nhìn chung, tất cả các BV đều chưa tuân thủ đầy đủ các quy định và thủ tục pháp lý liên quan đến bảo vệ môi trường. Trong đó chỉ 38,5% số BV thực hiện được trên 70% tiêu chí đề ra, trong đó nhóm BV tuyến Trung ương đạt 42,9%, tương ứng với tuyến tỉnh là 33,3%. Đặc biệt, duy nhất 1 BV tuyến Trung ương đáp ứng với tỉ lệ rất thấp (26,3%) do khó khăn về kinh phí và chưa nhận được sự quan tâm đúng mức của lãnh đạo BV. Các thủ tục pháp lý BV thường chưa đạt gồm giấy phép xả nước thải vào nguồn nước, báo cáo xả nước thải, đồng thời việc quan trắc môi trường lao động theo Nghị định 44/2016/NĐ-CP và công tác tập huấn định kỳ về quản lý chất thải y tế còn chưa được các BV chú trọng. KẾT LUẬN Đánh giá chung đối với việc tuân thủ các thủ tục pháp lý, 100% BV khảo sát không đạt đầy đủ tiêu chí đề ra. Các BV đã làm tốt việc điều hành hoạt động quản lý chất thải y tế thông qua Ban quản lý chất thải y tế và phần lớn các BV đã phân công cho khoa/phòng chịu trách nhiệm chính về công tác quản lý chất thải y tế bằng văn bản cụ thể. Đa số các BV chưa làm tốt đối với phần hồ sơ pháp lý bảo vệ môi trường như chưa có giấy xác nhận bản đăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường, chưa lập báo cáo xả thải cũng như chưa có giấy phép xả nước thải. Đồng thời, trên 60% BV có chất lượng nước thải không đạt quy chuẩn theo QCVN 28:2010/BTNMT. Đối với hoạt động xử lý chất thải theo mô hình cụm cơ sở y tế tồn tại tình trạng BV chưa có công văn chấp thuận của cơ quan quản lý (chiếm 33,3%). Đối với công tác kiểm soát tro xỉ và khí thải phát sinh từ lò đốt, 100% BV đã tiến hành xét nghiệm khí thải định kỳ và 66,7% quản lý tro xỉ như chất thải nguy hại. Hầu hết các BV đều có thực hiện quan trắc môi trường theo cam kết tại báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc đề án bảo vệ môi trường chi tiết, riêng tỉ lệ BV quan trắc môi trường lao động theo quy định tại Nghị định 44/2016/NĐ- CP còn chưa cao (38,5%). Công tác triển khai tập huấn về quản lý chất thải y tế cho nhân viên còn chưa được các BV chú trọng. Việc lập sổ ghi chép theo dõi vận hành hệ thống xử lý chất thải rắn, lỏng và thống kê khối lượng chất thải đã được các BV thực hiện, tuy nhiên chưa đồng bộ ở tất cả các phân nhóm chất thải. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2014). Quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước. Thông tư 27/2014/TT-BTNMT, pp.1-2. 2. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2015). Báo cáo môi trường quốc gia giai đoạn 2011-2015. 3. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2016). Báo cáo môi trường quốc gia 2016 - Chuyên đề: Môi trường đô thị. Bộ TNMT, pp.99-101. 4. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2017). Báo cáo môi trường quốc gia 2017 - Chuyên đề: Quản lý chất thải. Bộ TNMT, pp.52-67, 141-145. 5. Cục Quản lý môi trường y tế (2017). Báo cáo thực trạng công tác quản lý môi trường y tế và đề xuất các hoạt động trọng tâm trong thời gian tới. URL: content/uploads/2017/07/B%C3%A1o-c%C3%A1o-Giao-ban-6- th%C3%A1ng-t%E1%BA%A1i-H%C3%A0-t%C4%A9nh- final.pdf (truy cập 20/04/2019). 6. Ngô Khần (2016). Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện công thuộc tỉnh Tiền Giang năm 2014. Y học TP. Hồ Chí Minh, 5(20):497-506. 7. Thủ tướng chính phủ (2011). Tổng thể xử lý chất thải y tế giai đoạn 2011 - 2015 và định hướng đến năm 2020. Quyết định 2038/QĐ-TTg. 8. Viện Y tế công cộng TP. HCM (2015). Báo cáo quan trắc môi trường y tế khu vực phía Nam năm 2015. Viện Y tế công cộng TP. HCM, pp.13-14. 9. Viện Y tế công cộng TP. HCM (2016). Báo cáo quan trắc môi trường y tế khu vực phía Nam năm 2016. Viện Y tế công cộng TP. HCM, pp.29-35,70. 10. Viện Y tế công cộng TP. HCM (2017). Báo cáo quan trắc môi trường y tế khu vực phía Nam năm 2017. Viện Y tế công cộng TP. HCM, pp.31-37, 76. Ngày nhận bài báo: 15/08/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 15/10/2019