Hai trường hợp ghép thận tự thân cơ hội thành công sau mổ bướu sau phúc mạc xâm lấn

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 33 HAI TRÖÔØNG HÔÏP GHEÙP THAÄN TÖÏ THAÂN CÔ HOÄI THAØNH COÂNG SAU MOÅ BÖÔÙU SAU PHUÙC MAÏC XAÂM LAÁN Vaên Taàn *, Döông Quang Trí ** vaø CS *** BV Bình Daân, 371 Ñieän Bieân Phuû Q 3, TP Hoà Chí Minh TOÙM LÖÔÏC Hai tröôøng hôïp gheùp thaän töï thaân cô hoäi thöïc hieän taïi BV Bình Daân thaønh coâng myõ maõn trong naêm 2002 vaø 2003. Laø 1 nöõ, tuoåi 32, soá beänh aùn: 202/03817 vaø 1 nam tuoåi 54, soá beänh aùa: 203/02321. Caû 2 ñeàu do khoái u sau phuùc maïc raát lôùn xaâm laán thaän vaø nhieàu boä phaän khaùc trong oå buïng maø 1 laø u aùc sôïi vaø 1 laø u hieàn voû thaàn kinh. Caû 2 ñeàu khoâng ñöôïc chuaån bò tröôùc ñeå gheùp thaän töï thaân. Chuùng toâi quyeát ñònh gheùp thaän töï thaân cô hoäi vì sau khi caét troïn böôùu vôùi thaän chung moät khoái, phaãu tích thaän ra khoûi khoái u treân baøn duïng cuï thì thaáy thaän taùch ra coøn toát, moâ böôùu ñaõ laáy saïch. Cuoáng thaän vôùi ñoäng maïch, tónh maïch vaø nieäu quaûn ñöôïc taùch ra coù theå söûa chöõa vaø noái gheùp ñöôïc. Ngaâm vaø röûa thaän baèng saline 0.9% coù pha heparin qua ñoäng maïch. Sau khi söõa chöõa vaø taïo hình caùc ñoäng maïch vaø tónh maïch, chuùng toâi gheùp thaän laïi cho beänh nhaân, 1 vaøo hoá chaäu traùi, 1 vaøo hoá chaäu phaûi. Ñoäng maïch thaän vaøo ñoäng maïch chaäu ngoaøi vaø tónh maïch vaøo tónh maïch chaäu trong, nieäu quaûn vaøo boïng ñaùi. Sau gheùp, thaän hoàng vaø ñoä cöùng bình thöôøng, nöôùc tieåu ra ôû oáng thoâng nieäu quaûn ngaøy caøng nhieàu vaø trong daàn. Sieâu aâm Doppler maøu cho thaáy thaän ñöôïc töôùi maùu toát. Tröôøng hôïp ñaàu ñaõ ñöôïc chuïp hình UIV thaáy ñöôïc ñaøi thaän, tröôøng hôïp sau, vì môùi gheùp neân ñôïi 1 thaùng môùi cho chuïp UIV. Keát luaän vaø khuyeán caùo: ÔÛ caùc beänh vieän lôùn coù khoa phaãu thuaät maïch maùu coù theå gheùp thaän töï thaân cho nhöõng tröôøng hôïp thaän bò chaán thöông, bò beänh maïch maùu hay bò caùc khoái u sau phuùc maïc xaâm laán maø khoâng theå naøo xöû trí trieät ñeå khi phaûi ñeå thaän taïi choã. ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp nhö vaäy, nhôø ñònh beänh chính xaùc tröôùc moå neân coù theå leân keá hoaïch ñeå gheùp thaän töï thaân thì toát hôn laø phaûi gheùp thaän cô hoäi. SUMMARY TWO CASES OF OCCSIONNAL RENAL AUTOTRANSPLANTATION AFTER REMOVING A HUGE INVASIVE RETROPERITONEAL TUMOR Van Tan, Duong Quang Tri et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 230 – 239 Occasional renal autotransplantation is seldom and the result of a such transplatation is uncertain. During 2 years 2002 and 2003, there are 2 cases that we performed an occasional renal autotransplantation got good results. Following are the charts of these cases. 1- Phaïm thò Ngoïc M., 32 yo, female, Chart No 202/03817, admission on April 10, 2002 with a left huge retroperitoneal mass. On clinical examination: A palpable mass spreading from left diaphragm to praumbilical area. The left kidney hydronephrosis, was displaced downward and inward. The left ureter and the left renal pedicle are invaded by the tumor. She was operated on April 15, 2002. On operation, we can save the spleen, the pancreas body, the transverse colon but we can’t dissecte to isolate the left kidney. In the aim of radical cure, we must remove the whole mass. After removing, we dissecte the kidney from the mass and find that it is still in good condition except a short vascular pedicle (1.2 cm) and a short ureter (5 cm). We try to wash the kidney with isotonic saline (room temperature) and we perform an autograft in the left iliac fossa. The whole time of kidney dissected, washed and of arterial anastomosis is 55 minutes. After grafting, the kidney become pink, bright and normal consistence. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 230 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc In the recovery room, every hours, there are some ml of dark color urine. The volume of urine increase day by day and become more and more clear. On 15 th day postop, all the drained tubes are removal. In the following days, a Doppler US and an UIV showed that the kidney are well perfused. All the data relating to the grafting kidney are normal. The patient was discharged on May 15, 2002 in good condition. A fibrosarcoma is found in a tissue diagnosis. A review the patient on January 17, 2003: - Renal function: normal ; Tumor’s makers: normal - Color Doppler US: Transplantated kidney’s size is normal with good blood irrigation. 2- Ñinh vaên Th, 54 yo. Chart number: 203/02321, farmer Preop diagnosis: Right renal tumor invasiving liver. Prerop and postop diagnosis: Retroperitoneal tumor invading the vascular pedicle and the pyeloureter of the right kidney, the right colon, the duodenum and the liver. Surgical intervention on 28/3/2003: Removing the whole tumor and retransplantation of the kidney in the right iliac fossa. History of disease: Since 5 months, because of episodes of hematuria and of right flank pain, patient admitted to BD hospital where, he has had a diagnosis of a right renal cancer invading the liver (US, UIV& CT). Patient was discharged because of inoperable tumor. On Mars 2003, he came back with more pain and bigger tumor under the right costal margin. Operative procedures: With large midline laparotomy, the tumor is dissected from the colon, the liver and the duodenum (seromuscular repair). Because of a hard adhesion of the tumor to the renal pedicle, we can’t remove it radically in situ without harming the vascular pedicle, so we must remove the whole tumor in a mass. After dissecting the tumor from the kidney (exvivo) on the table, we find that the kidney is still good (as on UIV) with 2 small branches of renal arteries 3 mm wide and 1.5 cm long, a large renal vein 5 mm long and 12 mm wide laying in the pyelos. The kidney was soaked in saline 0.9% at room temperature and washed through the artery. A plastic- suture of 2 arteries for forming one end before anastomosing to the right external iliac artery (end to side) and the renal vein to the right internal iliac vein (end to end). The time from removing of the kidney to reimplantation of the artery is 35 mn. After anastomosing the artery, the blood flow out from the renal vein abundandly. The kidney after reimplantation become pink and bright with a normal consistense. The urine coming out from the ureter catheter is bloody at first became clear in 5 days. On 2/4/2003 and on 8/4/2003: a color doppler US found that the transplantation kidney having good blood irrigation (Dr Traàn Anh Tuù). Discussion: Many kidneys in good condition after removing together with a retroperitoneal tumor, with a severe pedicle wound or with a complex renovascular diseases that can’t be salvaged by repairing in situ. In such cases, an extracorporeal reconstruction and a renal autotransplantation, though occasional are recommanded. In our experience, the successful rate of renal autotransplantation is very high, especially when we prepare the milieu for exvivo kidney preservation. Conclusion: Occasional kidney autotransplantation can get good result if we performed it in good conditions. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Söûa chöõa thaän ngoaøi cô theå vaø gheùp laïi cho ngöôøi beänh coù theå cho pheùp baûo toàn 1 soá thaän khoâng theå söûa chöõa taïi choã ñöôïc. Hardy (1) laø baùc só phaãu thuaät ñaàu tieän gheùp thaän töï thaân cho ngöôøi beänh bò toån Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 231 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 thöông nieäu quaûn gaàn saùt thaän. Belzer (3) ñöa thaän ra ngoaøi cô theå, söûa chöõa maïch maùu trong luùc baûo veä thaän baèng phöông phaùp truyeàn dung dòch laïnh vaøo ñoäng maïch thaän vaø gheùp laïi. Thaän coù theå ñöôïc gheùp laïi taïi choã hay ôû hoá chaäu. Gheùp thaän töï thaân ñöôïc chæ ñònh (2,5,18,26) trong chaán thöông daäp, ñöùt rôøi cuoáng thaän, trong beänh ñoäng maïch thaän, trong phình ñoäng maïch chuû buïng vaø thaän moùng ngöïa vaø raát hieám khi trong tröôøng hôïp khoái u aên lan, cheøn eùp cuoáng thaän maø khaû naêng söõa chöõa taïi choã khoâng theå laøm ñöôïc moät caùch trieät ñeå. Trong ñaàu naêm 2002 vaø ñaàu naêm 2003, chuùng toâi ñaõ moå 2 tröôøng hôïp u sau phuùc maïc raát lôùn, moät ôû vuøng thaän traùi vaø 1 ôû vuøng thaän phaûi. Vì muoán laáy troïn khoái u neân phaûi caét boû nguyeân khoái caû thaän beân trong. Sau khi phaãu tích thaän ra khoûi khoái u, chuùng toâi thaáy thaän coøn khaù toát, maëc duø cuoáng thaän coøn laïi raát ngaén, chuùng toâi röûa thaän vaø gheùp laïi cho beänh nhaân vaø keát quaû laø thaän gheùp hoaït ñoäng toát. TÖ LIEÄU, PHÖÔNG PHAÙP VAØ KEÁT QUAÛ Beänh aùn 1 BN: Phaïm thò ngoïc Mai, sinh naêm 1964, nhaäp vieän ngaøy 10 thaùng 4 naêm 2002 vì khoái u lôùn, sau phuùc maïc, ñau ôû vuøng buïng traùi. Maõ y teá: 701. BD 02. 015883, BA soá: 202/ 03817. Chaån ñoaùn: U sau phuùc maïc lôùn vuøng giöõa roán laùch vaø thaän traùi. Phöông phaùp moå: Moå buïng ngaøy 15 thaùng 4 naêm 2002, 1- Caét boû nguyeân khoái khoái u vaø thaän traùi. 2- Gheùp laïi thaän traùi ôû hoá chaäu traùi. Lyù do NV: U buïng ôû haï söôøn traùi. Beänh söû vaø laâm saøng: BN töï phaùt hieän khoái u ôû bôø söôøn traùi khoaûng 6 thaùng nhöng khoâng coù trieäu chöùng khaùc. Khoaûng 1 thaùng, khoái u lôùn nhanh, gaây ñau, ñi khaùm beänh, laøm CT-scan thaáy u sau phuùc maïc lôùn neân ñeán BV Bình Daân ñeå xin ñieàu trò. Khoâng thaáy beänh khaùc. Khaùm thaáy khoái u lôùn sôø ñöôïc ôû HST 10.15 cm, naèm saâu döôùi bôø söôøn vaø ít di ñoäng, ít ñau. U chaéc, ñaëc. Toaøn buïng coøn laïi khoâng phaùt hieän gì laï. Toång traïng: Khoeû maïnh, tieáp xuùc toát. Caän laâm saøng: Xeùt nghieäm maùu, nöôùc tieåu: bình thöôøng. Chaån ñoaùn hình aûnh: X quang phoåi: Bình thöôøng - UIV (15/4/2002, BS Laäp BV Bình Daân): Khoái u sau phuùc maïc traùi cheøn eùp vaøo 1/3 giöõa nieäu quaûn traùi gaây daõn beå thaän traùi, thaän phaûi bình thöôøng (H.1). - CT scan (BS Döông vaên Nhaân, BVCR, 4/4/2002): u sau phuùc maïc buïng traùi, kích thöôùc 12/13 cm, giôùi haïn treân ngang möùc vuøng thaân tuïy, giôùi haïn döôùi ngang möùc L 4, khoái u naèm tröôùc cô thaêng vaø ñoäng maïch-tónh maïch vaø thaän traùi, toån thöông taêng quang trung bình khoâng ñoàng nhaát (H.2). - Sieâu aâm (4/4/02: BS Traàn vaên Cö, BV ña khoa Vaïn Haïnh): Vuøng buïng beân traùi coù 1 u raát lôùn, echo keùm, naèm töø haï söôøn traùi ra sau xuoáng döôùi thaän traùi. Phaãu thuaät: Sau khi tieàn meâ, gaây meâ noäi khí quaûn, beänh nhaân naèm ngöõa, moå buïng qua ñöôøng giöõa treân vaø döôùi roán: Toån thöông: OÅ buïng saïch. Moät khoái u lôùn naèm maáp meù haï söôøn traùi töø vuøng sau phuùc maïc giöõa roán laùch vaø thaän traùi, xaâm laán maïch maùu cuoáng thaän vaø nieäu quaûn traùi, ñaåy laùch leân treân, ñaåy thaän traùi xuoáng döôùi vaø ñaåy bao töû – ñaïi traøng ngang ra tröôùc vaø leân treân. Khoái u di ñoäng ñöôïc moät ít theo chieàu doïc. Sau khi phaãu tích khoái u ra khoûi ñaïi traøng ngang, tuïy, laùch vaø bao töû thaáy khoái u cöùng, ñaëc, goà gheà, maøu vaøng nhaït, coù nhieàu maïch maùu nuoâi, kích thöôùc 12/13 cm. Ñaøi thaän vaø beå thaän traùi daõn nhöng chuû moâ thaän coøn toát. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 232 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Hình 1 Hình 2 Xöû trí: Phaãu tích raát caån thaän ñeå baûo toàn laùch, ñaïi traøng ngang, tuïy, khoâng theå taùch khoái u ra khoûi thaän traùi neân quyeát ñònh caét boû nguyeân khoái thaân traùi vaø khoái u. Phaãu tích thaän ra khoûi khoái u thaáy thaän coøn toát neân caét loïc saïch caùc u dính vaø röûa thaän ñeå coù theå gheùp laïi. Sau khi xöû trí xong vuøng laáy khoái u ra, chuùng toâi phaãu tích caùc ñoäng maïch vaø tónh maïch chaäu traùi vaø gheùp noái ñoäng maïch thaän vaøo ñoäng maïch chaäu chung taän- beân, thaän hoàng daàn daàn, chuùng toâi noái tieáp tónh maïch thaän vaøo tónh maïch chaäu trong taän-taän. Thôøi gian töø khi caét rôøi thaän, röûa ñeán khi noái xong ñoäng maïch khoaûng 45 phuùt, coïng vôùi noái tónh maïch thaän theâm 10 phuùt maëc duø caùc ñoäng maïch vaø tónh maïch thaän raát ngaén (1.2 cm). Nieäu quaûn ñöôïc caém vaøo boïng ñaùi ngay sau ñoù (nieäu quaûn chæ coøn 5 cm). Môû roäng phuùc maïc chaäu vaø khaâu gaén thaän 1 phaàn vaøo sau phuùc maïc, thaän hoàng vaø khoâng taêng theå tích, chuû moâ coù ñoä cöùng bình thöôøng (H.3, 4). Hình 3 Hình 4 Hoài söùc vaø haäu phaãu: Caùc daáu hieäu sinh toàn oån ñònh ngay sau moå, ñaëc bieät laø huyeát aùp khoâng khaùc tröôùc moå, chöùng toû thaän khoâng thieáu maùu. Löôïng nöôùc tieåu moãi giôø treân 50 ml. Rieâng oáng thoâng nieäu quaûn cuûa thaän gheùp ra nöôùc tieåu maøu hoàng ñaäm. Xeùt nghieâm laïi chöùc naêng thaän thaáy taát caû ñeàu bình thöôøng. Sieâu aâm Doppler maøu thaän kieåm tra ôù caùc ngaøy 3, 6, 9 sau moå thaáy kích thöôùc, ñoä caûn aâm, ñoä töôùi maùu caû 2 thaän bình thöông tröø thaän gheùp coøn tröôùng nöôùc ñoä 1 (H.5). Töø ngaøy thöù 10, chuùng toâi ruùt Foley nieäu ñaïo, ngaøy 12, ruùt Pezzer boïng ñaùi vaø oáng thoâng nieäu quaûn traùi. Sieâu aâm Doppler thaän traùi ngaøy 14 sau moå cho thaáy thaän traùi ôû hoá chaäu traùi coù caáu truùc,ø kích thöôùc vaø töôùi maùu bình thöôøng (H.6). Chuïp UIV kieåm tra ngaøy 17 sau gheùp thaáy thaän traùi hoaït ñoäng khaù toát, thaáy roõ ñaøi beå thaän coøn daõn (H.7). Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 233 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Hình 5 Hình 6 Kieåm tra laïi US, Creatinine, ion ñoà ñeàu trong giôùi haïn bình thöôøng. Beänh nhaân coøn soát nheï vaøo ban toái, nhöng sieâu aâm oå buïng, chuïp hình phoåi, caáy nöôùc tieåu, coâng thöùc baïch caàu ngaøy 15/5/2002 ñeàu bình thöôøng neân cho xuaát vieän: 16/5/2002 (H.8). Keát quaû GPB: Sarcome sôïi bieät hoùa keùm (H.9,10). Beänh nhaân ñöôïc heïn taùi khaùm ñònh kyø ñeå theo doõi keát quaû laâu daøi. Ngaøy 20/5/2002, beänh nhaân bò ngheït ruoät do dính hoài traøng ñöôïc moå buïng ñeå caét dính. Trong luùc moå, chuùng toâi xem laïi thaän gheùp thaáy kích thöôùc, maøu saéc nhö bình thöôøng. Hình 7 Hình 8 Taùi khaùm sau 9 thaùng, ngaøy 16/1/2003: Chöùc naêng thaän bình thöôøng, Tumor’s makers bình thöôøng (CEA, CA19.9, AFP). Sieâu aâm Doppler thaän gheùp hoaït ñoäng bình thöôøng (hình 11) Taùi khaùm sau 11 thaùng, SA vaø CT cho thaáy gan coù nhieàu u di caên. Theo doõi theâm 1 thaùng, SA vaø CT thaáy caùc u lôùn daàn neân quyeát ñònh moå laïi. Beänh nhaân ñöôïc moå ngaøy 16/8/03. Thaùm saùt toaøn oå buïng thaáy khoâng co böôùu taùi phaùt trong oå buïng tröø gan. Thaän gheùp bænh thöôøng vôùi kích thöôùc hôi nhoû. Chuùng toâi phaãu tích vaø caét boû 16 böôùu treân nhieàu haï phaân thuõy gan caû phaûi laãn traùi. 10 ngaøy sau moå, beänh xuaát vieän trong tình traïng toát. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 234 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Hình 9 Hình 10 Hình 11 Beänh aùn 2 Ñinh vaên Theâm, sanh naêm 1949. Maõ y teá: 701 BD 03 10394. SHS: 203/02321 Ñònh beänh: U sau phuùc maïc döôùi gan, phaùt trieån quanh thaän vaø cuoáng thaän. Phöông phaùp moå: Caét boû troïn khoái u. Gheùp laïi thaän phaûi ôû hoá chaäu phaûi. Lyù do nhaäp vieän: Böôùu lôùn thaän phaûi gaây ñau hoâng phaûi. Beänh söû: Böôùu phaùt trieån 3 thaùng keøm nhieàu ñôït tieåu maùu vaø ñau töùc hoâng phaûi Hình aûnh: SA, UIV, CT ñeàu coù ñònh beänh laø ung thö thaän di caên gan. SA (BS Nguyeãn Quang Thaùi Döông): TD K thaän di caên gan. CÑ phaân bieät: Neuroblastoma vaø u tuyeán thöôïng thaän, Gan nhieãm môû vaø coù soûi tuùi maät (12/3/2003). SA maøu (BS Nguyeãn Nghieäp Vaên): Soûi tuùi maät, Granuloma nhoû gan phaûi. Böôùu thaän to phaùt trieån ra khoûi voû bao daïng AM (12/3/2003)L UIV (BS Hoà Ngoïc Queá): 2 thaän baøi tieát toát. Ghi nhaän cöïc döôùi thaän phaûi lôùn (31/10/2002) (hình 12). CT (BS Vuõ Vaên Baèng): Hình aûnh u cöïc döôùi thaän phaûi nghó nhieàu ñeán u maïch-cô-môõ (12/9/2002) (hình 13). X quang phoåi vaø ECG: Tim, phoåi bình thöôøng (12/3/2003). XN maùu tröôùc moå (12/3/2003):Chöùc naêng thaän: trong giôùi haïn bình thöôøng. Chöùc naêng gan: trong giôùi haïn bình thöôøng. AFP khoâng cao. HBsAg aâm, HIV aâm. Chöùc naêng ñoâng maùu: bình thöôøng. Hct: 33.7%, BC: 5.000, TC: 174.000, Hình 12 Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 235 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Hình 13 Protid maùu: 79g/l, VS: 30/70, glyceùmie: 4.8 mmol L, maùu nhoùm O. Xeùt nghieäm hormon (Nguyeãn Thanh Toøng): 17-OH-Corti/NT: 9.6 (5-23mg/24h), Catecholamin: 861 (< 275ug/24h) (19/3/2003). Ngaøy moå: 28/3/2003. ÑB tröôùc moå: U sau phuùc maïc phaûi raát lôùn xaâm laán gan. ÑB sau moå: U sau phuùc maïc phaûi raát lôùn dính chaët quanh thaän vaø cuoáng thaän phaûi, xaâm laán thanh cô taù traøng D2-D3, xaâm laán thanh cô ñaïi traøng goùc gan, xaâm laán gan vaø cheøn eùp tónh maïch chuû (hình 14). Xöû trí: Phaãu tích khoái u ra khoûi taù traøng (khaâu thanh cô), ñaïi traøng vaø gan. Khaâu thanh cô taù traøng, ñaïi traøng vaø khaâu chuû moâ gan HPT 7. Xeû khoái u laøm 2 maûnh ñeå taùch thaän maët tröôùc vaø maët sau, caùc maïch maùu thaän vaø tónh maïch chuû. Vì khoái u dính chaët vaøo cuoáng thaân, khoâng taùch ñöôïc neân phaûi caét thaän ra ñeå taùch caùc maïch maùu (hình 15). Sau khi phaãu tích thaän, tìm thaáy ÑM thaän coù 2 nhaùnh daøi khoaûng 1.5 cm, ñöôøng kính khoaûng 3 ly, tónh maïch thaän coøn 0.5 cm naèm trong ñaøi thaän, khoaûng 12 ly. Röûa thaän baèng saline 0.9% qua ÑM vaø tónh maïch, khaâu taïo hình 2 ñoäaâng maïch thaän laøm moät ñaàu vaø gheùp thaän laïi cho beänh nhaân ôû hoá chaäu phaûi. Noái ñoäng maïch thaän vaøo ñoäng maïch chaäu ngoaøi taän- beân vaø tónh maïch thaän vaøo tónh maïch chaäu trong taän-taän. Thôøi gian töø khi caét thaän cho ñeán khi noái xong ñoäng maïch thaän laø 35 phuùt. Sau noái ñoäng maïch thaän hoàng trôû laïi vaø maùu chaûy ra ôû tónh maïch nhieàu. Noái tónh maïch vaø nieäu quaûn. Sau gheùp, thaän coù maøu saéc bình thöôøng, chuû moâ thaän coù ñoä cöùng nhö thaän bình thöôøng, maùu löu thoâng trong thaän toát. Hình 14 Hình 15 Môû roäng phuùc maïc chaäu vaø cho moät phaàn thaän vaøo sau phuùc maïc. Haäu phaãu: Ngoaøi dòch truyeàn vaø khaùng sinh döï phoøng, chuùng toâi coù cho 300 mg hydrocortisone. Sau 12 giôø ôû phoøng hoài tónh, caùc daáu hieäu sinh toàn oån, tri giaùc toát, beänh ñöôïc chuyeån haäu phaãu. ÔÛ haäu phaãu, dieãn tieán toát: löôïng nöôùc tieåu cuõng nhö maïch huyeát aùp oån ñònh neân ñöôïc ruùt oáng thoâng muûi bao töû, caùc daãn löu oå buïng vaø cho beänh nhaân aên uoáng, vaän ñoäaâng bình thöôøng (hình 16). Nöôùc tieåu ra ôû oáng thoâng nieäu quaûn khaù toát vaø trong daàn neân oáng thoâng nieäu quaûn ñöôïc ruùt ngaøy thöù 6 sau moå. Giaûi phaãu beänh: u voõ thaàn kinh (Schawnoma) (hình 17) Kieåm tra hình aûnh thaän gheùp: SA maøu ngaøy 2/4/2003 (hình 18), ngaøy 8/4/2003 (hình 19) (BS Traàn Anh Tuù), ngaøy 28/4/2003 (hình 20) (BS Ñaëng Ñình Hoan): Thaän phaûi gheùp ôû HCP coù kích thöôùc bình thöôøng, töôùi maùu toát. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 236 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Hình 16 Hình 17 Hình 18 Hình 19 Hình 20 BAØN LUAÄN Ngaøy nay, gheùp thaän töï thaân ít ñöôïc ñeà caäp ñeán, lyù do vì trong caùc beänh lyù veà thaän coù theå moå ñöôïc, caùc nhaø phaãu thuaät coù theå söõa chöõa toát vaø trieät ñeå caùc toån thöông taïi choã, ñaëc bieät laø caùc beänh ñoäng maïch thaän, nhöõng khoái u sau phuùc maïc phaùt trieån xaâm laán bao thaän, beå thaän, nieäu quaûn, maïch maùu, nhöõng chaán thöông vuøng hoâng gaây toån thöông caùc maïch maùu thaän vaø nieäu quaûn, beå thaän naëng neà (2,5,16,28). Khi khoái u xaâm laán bao thaän, beå thaän, nieäu quaûn, maïch maùu thì phaûi caét boû nguyeân khoái (caû thaän) ñeå cho phaãu thuaät ñöôïc trieät ñeå. Thaän caét ra ñöôïc phaãu tích trong ñieàu kieän vaø moäi tröôøng ñaõ chuaãn bò, neáu thaän coøn toát, caùc toån thöông u ñaõ laáy saïch thì coù theå gheùp laïi ngay hay sau khi chieáu tia, ngaâm hoùa chaát (19), ñaëc bieät laø trong tröôøng hôïp thaän ñoäc nhaát hay thaän beân kia coù chöùc naêng keùm. Trong chaán thöông, khi caùc maïch maùu ñeán thaän hay nieäu quaûn, beå thaän bò daäp naùt thì coù theå söûa chöõa, khaâu-noái, taïo hình choã. Neáu gaëp khoù thì phaûi caét thaän ra, söûa chöõa toát beân ngoaøi roài gheùp laïi hoaëc ôû choã cuõ hoaëc ôû hoá chaäu (7,8,10,14,16,17). Khi ñoäng maïch thaän bò heïp hay ngheït phöùc taïp hay phình ñoäng maïch chuû buïng vôùi thaän moùng ngöïa, khoâng theå nong, laøm caàu noái hay phaãu thuaät taïi choã ñöôïc thì chuùng ta coù theå caét thaän ra ngoaøi ñeå söûa chöõa, taïo hình, gheùp noái ñoäng maïch roài gheùp thaän trôû laïi (9,11,12,13,15,20). Nhö vaäy, gheùp thaän töï thaän ñöôïc chæ ñònh trong nhöõng tröôøng hôïp thaän bò toån thöông khoâng theå söõa chöõa taïi choã ñöôïc hay neáu söõa chöõa taïi choã thì khoâng trieät ñeå. Thaän caét, laáy ra coøn khaù toát vaø ñoäc nhaát hay thaän beân kia coøn nhöng hoaït ñoäng keùm. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 237 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Gheùp thaän töï thaân thöôøng thaønh coâng cao khi coù chuaån bò tröôùc, ñaëc bieät laø khi coù moâi tröôøng vaø caùc dung dòch laïnh ñeå baõo veä, ñeå röûa thaän tröôùc khi gheùp. Gheùp thaän cô hoäi ít thaønh coâng hôn do khoâng chuaãn bò tröôùc (22,23). Trong gheùp thaän töï thaân, thôøi gian maát maùu nuoâi caøng ngaén, tæ leä thaønh coâng caøng cao. Röûa thaän toát cuõng khoâng keùm phaàn quan troïng (22,23). Theo Kieffer (20) thì sau khi khaâu noái ñoäng maïch, caàn chuïp hình kieåm tra heä ñoäng maïch thaän ngoaøi vaø trong thaän tröôùc khi quyeát ñònh gheùp tieáp hay gheùp laïi ñoäng maïch (4,6). Veà kyõ thuaät thì khaâu noái maïch maùu khoâng maáy phöùc taïp, lyù do vì ñoäng maïch vaø tónh maïch thaän kích thöôùc khaù lôùn, coù theå khaâu noái vôùi maét thöôøng (tröø ôû treû nhoû) nhöng phaûi thöïc hieän heát söùc caãn thaân vì maùu nuoâi laø yeáu toá duy nhaát ñeå gheùp thaân töï thaân thaønh coâng. Noái nieäu quaûn vaøo boïng ñaùi thì khoâng khoù nhöng caàn noái toát ñeå nöôùc tieåu khoâng bò traøo ngöôïc laâu daøi (vì thaän naèm gaàn boïng ñaùi) gaây nhieãm truøng nieäu ngöôïc doøng kinh nieân vaø phaù huõy thaän. 2 tröôøng hôïp chuùng toâi thöïc hieän laø 2 tröôøng hôïp gheùp thaän töï thaân cô hoäi, lyù do vì khoâng chuaån bò tröôùc dung dòch lactate laïnh. Ñeå ruùt ngaén thôøi gian maát maùu nuoâi, chuùng toâi phaûi röûa baèng dung dòch saline ñaúng tröông ôû nhieät ñoä phoøng moå ñang coù saün. Tuy khoâng laøm moâ böôùu (caét laïnh) tröôùc khi gheùp nhöng chuùng toâi ñaõ baûo daûm laø caét loïc saïch moâ böôùu ra khoûi thaän neân gheùp thaän laïi ñöôïc chæ ñònh. Chuùng ta coù theå löôïng giaù töùc thôøi ñeå bieát laø thaän gheùp coù soáng vaø hoaït hay khoâng ngay sau khi khaâu noái ñoäng maïch. Ñieàu quan troïng laø sau khaâu noái ñoäng maïch, thaän gheùp hoàng trôû laïi vaø maùu chaûy ra maïnh ôû tónh maïch (18,21,22,23). Khaâu-noái tónh maïch thì ñôn giaûn hôn, khoâng theå naøo thaát baïi. Sau khi gheùp, chuû moâ thaän trôû veà bình thöôøng treân ñaïi theå nhö maøu saéc vaø kích thöôùc, ñoä meàm vaø nöôùc tieåu baét ñaàu ra ôû nieäu quaûn... ÔÛ hoài söùc, chuùng toâi coù cho 300mg hydrocortisone ñeå choáng vieâm vaø gíuùp caùc ti theå trong nephron phuïc hoài (?). Theo doõi dònh kyø baèng SA doppler maïch maùu cuoáng thaän, chuû moâ thaän vaø kích thöôùc thaän cho ñeán nay thaáy taát caû ñeàu bình thöôøng. Ñaëc bieät ôû tröôøng hôïp 1, vì CT cho thaáy sarcom di caên gan caû 2 thuøy, do tình traïng beänh nhaân toát, chuùng toâi ñaõ moà laïi, thaùm saùt toaøn oå buïng thaáy taát caû ñeàu bình thöôøng, keå caû thaän gheùp neân chuùng toâi ñaõ phaãu tích caû 2 thuøy gan laáy ra 16 u di caên trong thaùng 8/03. Beänh nhaân xuaát vieän trong tình traïng toát. KEÁT LUAÄN Chuùng ta coù theå vaø coù khaû naêng gheùp laïi thaän cho nhöõng beänh nhaân trong nhöõng tröôøng hôïp thaän bò chaán thöông daäp naùt ñoäng maïch hay nieäu quaûn, thaän bò xaâm laán bôûi caùc khoái u, hay thaän bò nhöõng beänh lyù maïch maùu maø ñeå xöû lyù caùc toån thöông cho trieät ñeå ta phaûi caét vaø ñöa thaän ra ngoaøi cô theå. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1- Hardy JD (1963): High ureter ijury. Management by autotransplantation of the kidney. JAMA 184:97, 1963. 2- Hume.DM (1969): Kidney autostransplantation. Principles of Surgery, Schwartz Edit 1969, chapter 10, p 279. 3- Betzer FO et al (1975): Ex vivo renal artery reconstruction. Ann Surg 182:456, 1975. 4- McLoughlin MD et al (1976): Ex vivo surgical dissection: autotansplantation in renal diseases. JAMA 235:1705, 1976 5- Stewart BH et al (1977): Renal autotransplantation. Current perspective. J Urol 118:363, 1977. 6- Putnam CW (1977): Renal autotransplantation and “bench work” surgery: Techniques and applications. in Rutherford RB(Ed): Vascular surgery. Philadelphia WB Saunder company, 1977. 7- Maggio AJ Jr et al (1978): Renal artery trauma. Urology 11:125, 1978 8- Petterson SS et al (1981): Autotransplatation with direct pyelovesical anastomosis in renal pelvic and ureteric tumor, a new approach. Scand J urol. neprol (suppl) 60:45, 1981 9- Novick A (1981): Management of intrarenal branch arterial lesions with extracorporeal microvascular reconstruction anf autotransplantation> J Urol 1981; 126: 150-154. 10- McAninch JW et al (1982): Renal trauma. Kidney preservation through improved vascular control-A refined approach. J Trauma 22:285, 1982. 11- Dubernard JM et al (1985): Renal autotransplantation versus bypass techniques for revascular hypertension. Sugery 1985; 97: 529-534. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 238 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc 12- Dubernard JM et al (1985): Extracorporeal remplacement of the renal artery: Techniques, indications and long-term results. Urology 1985; 133: 13-16 19- Van der Velden et al: Long term results of surgical treatment of renal carcinoma in solitary kidney by extracorporeal dissection and autotransplatation. Br J Urol, 69:486, 1992. 13- Kent CK et al (1987): Evolving strategies for the repair of complex renovascular lesions. Ann Surg 1987; 206: 272-278. 20- Kieffer E (1993): Chirurgie ex vivo des arteøres reùnales dans Chirurgie des arteøres reùnales, Edit AERCV 1993, p 205-214. 14- Spirnak JP et al (1987): Revascularization of traumatic thrombosis of renal artery. Surg Gynecol Obtet 164:22, 1987. 21- Bollinger RR: Urinary autografts in Autotransplantation. Sabiston Textbook of Surgery, 15th Edit 1997, p 502. 15- Sicard GA et al (1988): Renal Autotransplantation. An alternative to standard renal revascularisation procedures. Surgery 104:624, 1988. 22- Merion RM, Magee JC (2001): Early graft dysfunction in Renal transplantation. Surgery. Scientific Principles and Practice, 3th Edit 2001, p. 571-2. 16- Ranch T et al (1989): Renal function after autotransplantation with pyelocystotomy. Long-term follow-up. Br J Urol, 63:233, 1989. 23- Punch JD, Merion RM (2001): Current preservation techniques and results of organ transplantation. Organ preservation. Surgery. Scietific Principles and Practice, 3th Edit 2001, p 566-7. 17- Feliciano DV (1989): Renal artery injuries in Abdominal Trauma, Maingot’s Abdominal Operations, 9th Edit 1989, p 505-6. 18- Bollinger RR (1991): Kidney autografts in Autotransplantation. Sabiston Textbook of Surgery 1991, XII/18 p 460. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 239