Giới thiệu siêu âm đàn hồi ở trẻ em

Giới thiệu siêu âm đàn hồi ở trẻ em Dagmar Schreiber-Dietrich Siêu âm đàn hồi gan • Đối tượng? • Lưu ý gì? • Đo như thế nào? Nội dung • Đàn hồi bệnh lý gan và các ứng dụng khác. • Sự hữu ích trong dự báo/theo dõi xơ hóa gan ở trẻ em mà không sinh thiết • Những giá trị bình thường ở trẻ em • Sự khác nhau trong kỹ thuật • Cạm bẫy (tuổi, những khác biệt về giải phẫu, tính hợp tác, những khác biệt về mặt bệnh lý) Những cạm bẫy đặc biệt ở trẻ em • Những vấn đề đặc biệt ở trẻ em – Tuổi – Khác biệt về giải phẫu – Kích thước đầu dò – Sự hợp tác – Vai trò của an thần – Những khác biệt về mặt bệnh lý Đàn hồi Định nghĩa • Khả năng thay đổi hình dạng của mô đáp ứng với lực tác động và trở về trạng thái ban đầu. – Áp suất Pascal được xác định là lực (F) trên mỗi đơn vị diện tích (A) – 1 Pascal = 1 Newton/ m² = 1kg/m/sec² Tính đàn hồi • Sóng áp suất hướng dọc • Sóng biến dạng là sóng dao động vuông góc với hướng truyền của sóng nén. • Sự lan truyền sóng biến dạng càng nhanh, mô càng cứng. Đàn hồi gan ở trẻ em • NAFLD là bệnh gan phổ biến nhất liên quan với béo phì. • Tỉ lệ béo phì tăng mạnh ở trẻ ở US, gấp 3 lần trong vòng 20 năm qua. • NAFLD ảnh hưởng 30%-39% trẻ béo phì (nghiên cứu tử thiết) • NAFLD: 17,3% trẻ 15-19 tuổi so với chỉ 0,7% trẻ 2-4 tuổi (US) (nghiên cứu tử thiết) JPGN 2017( NASPGHAN GL 2017), Welsh JPediatr2013,Nobili 2009 NAFLD ở trẻ em • NAFLD (5% thấm nhập mỡ) mà không có nguyên nhân thứ phát, chuyển hóa, gen, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng hoặc thuốc, không sử dụng rượu. ➢NAFL (không viêm gan hoặc xơ hóa gan) ➢NASH (nhiễm mỡ có viêm) ➢NAFLD có xơ hóa gan (NASH hoặc NAFL có xơ hóa gan) ➢NAFLD có xơ gan (NASPGHAN guidelines 2017) NAFL: nhiễm mỡ 10% trẻ Viêm gan nhiễm mỡ ở 3% trẻ 20% tiến triển đến xơ hóa gan nặng và xơ gan HCC Đàn hồi gan 25% NAFL tiến triển đến NASH NAFLD • Tiến triển nhanh đến xơ gan 20% trong vòng 3-4 năm ➢Tầm quan trọng trong phân biệt giữa NASH và NAFL NAFLD • NAFL tương đối lành ngược với NASH có hoặc không kèm xơ hóa gan. • Tiến triển nhanh đến xơ gan 20% trong 3-4 năm. • Quan trọng phân biệt giữa NASH và NAFL • Thật quan trọng cần hiểu những nguyên nhân tiềm tàng của NAFLD không liên quan béo phì để tránh chẩn đoán lầm ở nhóm bệnh nhi. • NAFLD: 30-40% trẻ béo phì, nhưng 10% bệnh nhi NAFLD không béo phì 0,7 % 2-4 tuổi 18 % 15-19 tuổi • Thật quan trọng cần hiểu những nguyên nhân tiềm tàng của NAFLD không liên quan béo phì để tránh chẩn đoán lầm ở các bệnh nhi. Các công cụ chẩn đoán NAFLD không xâm lấn • > 3 tuổi • Béo phì, rối loạn lipid máu, bệnh gai đen, kháng insulin như Diab. Mell. II , Bộ mỡ, THA, gan to. • Những thang điểm khác nhau, mức ALT/AST, tiểu cầu, tuổi, cân nặng. • Những kỹ thuật hình ảnh(SA và MRI ĐH gan, MRI, CT, SA) • Tiêu chuẩn vàng: sinh thiết gan Tăng men gan và điểm số lâm sàng cho tầm soát? • ALT và AST không tin cậy→37% trẻ (n=222) mô học là NAFLD và xơ hóa gan có men gan bình thường * • Điểm APRI (tỉ số AST/tiểu cầu) tin cậy trong việc phản ánh những thay đổi xơ hóa gan grade ≥ 2 • Điểm PNFS (điểm xơ hóa NAFLD trẻ (**) (mô thức sử dụng ALT, AP, đếm tiểu cầu và g-GT) phát hiện xơ hóa gan nặng hoặc xơ gan grade ≥2 Desmet. (Molleston JPediatr. 2014;Clin Gastroenterol Hepatol 2008 Pediatrics 2006.**Alkhouri 2014) Chỉ định sinh thiết gan (ESPGHAN Guidelines 2017) • Loại trừ những bệnh có thể điều trị. • Nghi bệnh gan tiến triển • Trước điều trị thuốc/phẫu thuật • Như một phần của thử nghiệm nghiên cứu lâm sàng hoặc protocol can thiệp • Khuyến cáo cho chẩn đoán phân biệt nếu những những khảo sát không xâm lấn khác không kết luận được Tiêu chuẩn vàng ST gan Ưu điểm • Viêm khoảng cửa và chính xác độ xơ hóa gan**** • Sự hiện diện của viêm, hoại tử, nhiễm mỡ. • Sự lắng tụ sắt, đồng. Nhược điểm • Đánh giá thấp độ xơ hóa do sự khác nhau trong việc lấy mẫu 20-33%*** • Không nhất quán giữa các nhà GPB sai số mẫu đến 20% trong những bệnh phức tạp (CF, M.Wilson) • Mẫu nhỏ hơn 100 lần. • Nguy cơ chảy máu 0,3%** • An thần, BN phương pháp • Chi phí (*Poniachik Gastrointest Endosc.1996, Maharaj Lancet 1986, **Atwell,AJR 2010,Westheim JGN2012; ***Poynard 2010;****Mann 2016) Việc sử dụng ĐH • ĐH dự báo/theo dõi tình trạng xơ hóa gan mà không sinh thiết • Thể tích mẫu lớn hơn 100 lần so với tiêu chuẩn vàng là ST gan Nguyên nhân bệnh gan có là vấn đề? Behairy, WJG 2016 Cần những giá trị cutoff đặc hiệu • Hầu hết những giá trị xơ hóa không xâm lấn ở người lớn đánh giá cho HCV. ✓ Tăng có ý nghĩa giữa nhóm F0 và F1 và F5 và F6 ✓ Chỉ số pb tốt giữa không và có xơ hóa bất kỳ mức độ (>F1) • Giá trị LSM khác nhau theo loại bệnh khi so sánh với mô học gan – Giá trị LSM cao hơn cho cùng giai đoạn xơ hóa gan tùy theo nguyên nhân với giá trị cao hơn ở AIH (16,15±7kPa) so với M.Wilson (8,3±1kPa) và HCV (7,4±1,7kPa) • Đánh giá cao hơn độ xơ hóa ở những bệnh mà tình trạng viêm hoạt động mạnh (Wong 2008) • n=90 không đủ để tính độ nhạy và đặc hiệu Kỹ thuật • Tĩnh thời gian thực • ĐH gan thoáng qua • Xung lực bức xạ âm (Siemens, Philipps, Toshiba, GE) • Sóng biến dạng /ĐH sóng ngang siêu âm (Supersonic) • Thời gian thực (Hitachi) ĐH gan thoáng qua • FDA không chấp nhận ( fibroscan chỉ ở người lớn) • Đầu dò M: độ sâu 6 cm • Đầu dò S : 4 cm Siemens ARFI • FDA chấp nhận (trẻ em và người lớn) cho VTIQ và VTQ • Độ sâu 2 cm Kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng ( PNFI = tuổi, chỉ số vòng eo, Triglycerides) và TE ( n= 52, sinh thiết xác định NAFLD) Alkhouri et al, 2013 (n= 67) with liver biopsy for NAFLD PNFI Nobili BMC 2009 (age, Waist index, Triglycerides) Sinh thiết • Chỉ định ở trẻ nguy cơ với chỉ số xơ hóa NAFLD cao (PNFI) • Dự báo sự hiện diện hoặc không có xơ hóa đáng kể. • Kiểm tra theo dõi • Nhận diện nhóm cần sinh thiết gan Phương pháp Fibroscan • FDA không chấp nhận ở trẻ em • S probes cho trẻ nhỏ cần thiết. Không hình ảnh • Không dịch Siemens and Philipps ARFI • VTQ • VTIQ • FDA chấp nhận 2d-SWE • FDA chấp nhận?? Đầu dò đặc biệt cho trẻ nhỏ?! Những điểm cần xét khi áp dụng FibroScan đầu dò S ở trẻ có teo đường mật Hình 1. Tỉ lệ thành công (A) và tỉ số IQR/LSM (B) của S1, S2, và M probes ở nhóm chu vi lồng ngực lớn và nhỏ (*) Tỉ lệ thành công của S1 probe cao hơn đáng kể so với M probe ở nhóm chu vi lồng ngực nhỏ (P = 0.0016). 25 Kim, Seung; Ket al. JPGN 59 ĐH gan thoáng qua • Đầu dò nhỏ hơn cho trẻ nhỏ (size s) để xuyên qua khoang gian sườn của gan phải. • Dữ liệu không tin cậy 4-15 % ở trẻ < 24 tháng ( Engelmann 2012) • Ngưỡng Cut off xơ hóa 7 kPA (1,3 m/sec???) / xơ gan (12,5 kPa)???? m/sec (Nobili Eur J. Pediatr 2013) Belei O, et al. Med Ultrason 2016;18(2):145-150 Những điều cần lưu ý ở trẻ nhỏ • Tăng dòng máu TMC khi gây mê hoặc sau ăn dẫn đến đánh giá quá mức độ cứng gan • Cài đặt đầu dò lớn nhất có thể nên được sử dụng để tránh đánh giá quá mức xơ hóa, • Lưu ý những giá trị ở trẻ dưới 12 tháng khi cao bất thường – điều này có thể do đo luôn xương sườn. • Kết quả có thể chấp nhận < 24 tháng ở 83 % (không gây mê 67%) • Kết quả có thể chấp nhận ở béo phì (BMI > 25 kg/m²) 57% • Đo độ cứng gan ở MCL nên cố gắng tránh bỏ sót bệnh gan khu trú. • TLE có thể là công cụ hữu ích để phát hiện và theo dõi xơ hóa gan ở trẻ có bệnh gan mạn. I.Goldschmidt , JPGN 57, 2013n=527/400 healthy children, Median 6 yrs So sánh kết quả 12 tháng Giá trị LSV ở trẻ bình thường • LSV không tăng theo tuổi • Lưu ý kết quả trẻ < 12 tháng • Kết quả khác theo giới – Bằng (Goldschmidt, n=527 với TE) – Khác biệt có ý nghĩa >11 tuổi (n= 132, với ARFI) (Eiler) N= 527 Goldschmidt, JPGN 2013 4.4 trẻ chưa đi học và tăng đến 5.1 ở trẻ dậy thì. Độ cứng gan ở trẻ cũng khác theo giới, với trẻ gái nhỏ hơn (4.7) trẻ trai (5.6)* +Engelmann J. EurPediatr.2012 . Những giá trị bình thường ở trẻ khỏe mạnh? • 4.4 trẻ chưa đi học và tăng đến 5.1 ở trẻ dậy thì. • Khác biệt có ý nghĩa >11 tuổi (n= 132, với ARFI) (Eiler) • Độ cứng gan khác nhau theo giới, với trẻ gái thấp hơn có ý nghĩa (4.7) so với trẻ trai (5.6) • n=918 Engelmann J. EurPediatr.2012 • LSV không tăng theo tuổi • Lưu ý kết quả ở trẻ < 12 tháng (An thần, khoang gian sườn) • Những kết quả bằng cho giới – Bằng (Goldschmidt, n=527) Cảnh báo: An thần cần thiết trong vài nghiên cứu đến 5 tuổi, khoang liên sườn nhỏ LSM cao khi hiện diện viêm→ giá trị ngưỡng đặc hiệu để dự báo những giai đoạn khác nhau của xơ hóa Những bệnh gan mạn trẻ em • Teo đường mật • Hội chứng ứ mật trong gan gia đình • Hội chứng Alagille • Xơ hóa nang • Hội chứng chuyển hóa (bệnh glycogen /cholesterol, khiếm khuyết men lysosome acid lipase, bệnh ti thể) • Ứ sắt • Viêm gan tự miễn • PSC • NAFLD/NASH • Khiếm khuyết α1- Antitrypsin • Bệnh Wilson • Viêm gan do thuốc • Viêm gan siêu vi • Nguyên nhân do tim • Hội chứng Alagille Đo độ cứng gan (LSM) sử dụng TE (Fibroscan) so sánh với ST gan ở trẻ trong teo đường mật trước PT Kasai (n=31). ➢Khác biệt có ý nghĩa giá trị LSM giữa F2 và F4 và giữa F3 và F4 (tỉ lệ thành công 95 ± 6%) ➢Không đủ thông tin để xác định mức độ xơ hóa gan. n=4 n=20 n=7 Giá trị ARFI so với những kết quả sau sinh thiết với metavirscore • N= 39 (3 teo đường mật sau Kasai , 3 xơ hóa bẩm sinh gia đình, 33 Alagille, 2 bệnh Caroli, 1 nang OMC, 1 M. Wilson, 1shunt mesentericocaval, ST 23 BN) • Độ nhạy 100% với ngưỡng 2m/s: Tương quan giữa giá trị ARFI và ST trong phân biệt giữa điểm METAVIR ≤ F2 và > F3 và F5 • Độ đặc hiệu thấp với chỉ 32.1% so với ST • Độ chính xác trong phân biệt giữa F1 và F2 hoặc F3 và F4 vẫn còn khó khăn Nghiên cứu quan sát hiện tại 2016-2010 Mạng lưới nghiên cứu bệnh gan ở trẻ (ChiLDReN): FibroScan™ trong protocol nghiên cứu bệnh gan ứ mật trẻ em Những giá trị đo đạc độ cứng gan FibroScan™ chọn vào và những xét nghiệm cơ bản định bệnh gan (Bệnh gan giai đoạn cuối trẻ em (PELD) và APRI (Tỉ số AST/Tiểu cầu) 0-12 tuổi. – Teo đường mật – Hội chứng Alagille – Khiếm khuyết Alpha1 Anti-Trypsin – Tăng áp cửa – Xơ gan ứ mật • ARFI hoặc TE nghi ngờ bệnh gan • Những dấu hiệu cho thấy cấu trúc gan thay đổi, • Sinh thiết nên được thực hiện ở mỗi trường hợp. • Nếu những dấu hiệu cho thấy cấu trúc gan bình thường, sinh thiết có thể trì hoãn và những xét nghiệm khác nên thực hiện trước . • Nếu không có thay đổi men gan • sau 6 tháng, ST gan nên được thực hiện. • Những đo đạc độ cứng gan không xâm lấn có thể được dùng để theo dõi sau ST gan nếu giai đoạn xơ hóa được quyết định dựa vào tiêu chuẩn mô học.