Giáo trình Răng hàm mặt

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT RĂNG HÀM MẶT THÁI NGUYÊN - 2008 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT RĂNG HÀM MẶT Chủ biên: ThS. Nông Ngọc Thảo. Tham gia biên soạn: 1. TS. Nguyễn Đình Trân 2. ThS. Nông Ngọc Thảo 3. ThS. Lê Ngọc Uyển 4. ThS. Hoàng Tiến Công. 5. ThS. Nguyễn Văn Ninh 6. TS. Lê Thị Thu Hằng 7. Bs. Lưu Thị Thanh Mai Thư ký biên soạn: Bs. Lưu Thị Thanh Mai THÁI NGUYÊN - 2008 Lời nói đầu Trong khi chờ đợi bộ sách giáo khoa chuẩn hoá, thống nhất dùng cho sinh viên hệ Bác sỹ đa khoa trong cả nước. Bộ môn Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y khoa - Đại học Thái Nguyên đã biên soạn tập giáo trình này, bao gồm những kiến thức cơ bản cần thiết cho sinh viên hệ Bác sỹ đa khoa học môn Răng Hàm Mặt. Để biên soạn được một tập giáo trình vừa cập nhật những thông tin mới nhất trong lĩnh vực chuyên khoa, vừa phù hợp với nội dung và chương trình đào tạo của Bộ Giáo dục và Đào tạo, đòi hỏi nhiều thời gian, công sức và trí tuệ của nhiều người. Trong quá trình biên soạn không tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi mong nhận được sự thông cảm và những ý kiên đóng góp của bạn đọc để lần tái bản sau được hoàn thiện hơn. Thái Nguyên, ngày 17 tháng 06 năm 2008 BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT RĂNG VÀ BỘ RĂNG MỤC TIÊU 1. Nêu được sự hình thành và phát triển của răng 2. Nêu được cấu tạo giải phẫu và tổ chức học của răng 3. Trình bày được số lượng, công thức, cách ghi ký hiệu răng 4. Nêu được các tai biến do mọc răng và các hình thái lệch lạc răng NỘI DUNG 1. Sự hình thành phát triển của răng Quá trình mọc răng gồm 5 giai đoạn, mầm răng sữa được hình thành từ thời kỳ bào thai, mầm răng vĩnh viễn được hình thành từ sau khi đẻ. Giai đoạn 1: Cơ quan tạo men bắt đầu hoạt động và hình thành thân răng. Giai đoạn 2: Hình thành chân răng, chân răng dài dần và đẩy thêm răng lên cao. Giai đoạn 3: Là hiện tượng mọc răng trên lâm sàng, răng bắt đầu nhú ra khỏi lợi Giai đoạn 4: Răng tiến tới chạm với răng ở hàm đối diện hình thành khớp cắn (khớp nhai). Giai đoạn 5: Là giai đoạn bù lại chiều cao bị mòn trong quá trình ăn nhai. Quá trình mọc răng là sự kết hợp của nhiều yếu tố: - Sự di chuyển của thân răng. - Sự phát triển của xương hàm - Sự phát triển của tổ chức vùng quanh răng. Quá trình mọc răng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: - Sự thay đổi của sinh lý và nội tiết. - Yếu tố dinh dưỡng - Sinh tố và các chất khoáng, đặc biệt là các yếu tố vi lượng. 4 Sự di chuyển của răng chủ yếu theo trục, đồng thời có sự xoay và di chuyển ngang. 2. Số lượng, công thức, ký hiệu răng 2.1. Số lượng Người ta mọc răng 2 lần trong đời, đầu tiên là răng sữa, sau đó là răng vĩnh viễn. Hàm răng sữa có 20 răng, mỗi cung hàm có 5 răng là các răng I, II, III, IV, V. Hàm răng vĩnh viễn có từ 28 đến 32 răng, mỗi cung hàm có từ 7 đến 8 răng là các răng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. 2.2. Công thức Răng sữa: 2.3. Ký hiệu : Có 2 cách ký hiệu Cách l: Dùng móc vuông để biểu thị cho 4 cung răng. Hai hàm trên và dưới được chia đôi bởi đường giữa thành 4 khu. Trên phải Trên trái Dưới phải Dưới trái Răng sữa: Biểu thị bằng số La Mã V, IV, III, II, I I, II, III, IV, V V, IV, III, II, I I, II, III, IV, V 5 Răng vĩnh viễn: Biểu thị bằng số Ả rập 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Cách 2: Dùng số kép để biểu thị cho 4 cung răng. Răng vĩnh viễn: 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 48, 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38 Răng sữa: 55, 54, 53, 52, 51 61, 62, 63, 64, 65 85, 84, 83, 82, 81 71, 72, 73, 74, 75 Trong mỗi cặp số, số đầu tiên biểu thị tên cung răng, số thứ hai biểu thị tên răng, khi dùng ký hiệu này thường bỏ móc vuông đi. Ví dụ: Răng sữa: Hàm trên bên phải: 51, 52, 53, 54, 55 Hàm trên bên trái: 61, 62, 63, 64, 65 Hàm dưới bên trái: 71, 72, 73, 74, 75 Hàm dưới bên phải: 81, 82, 83, 84, 85 Răng vĩnh viễn: Hàm trên bên phải: 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 Hàm trên bên trái: 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 Hàm dưới bên trái: 31, 32, 33. 34. 35. 36, 37, 38 Hàm dưới bên phải: 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48 6 Hình 2. Dãy răng trong khớp cắn của hàm răng vĩnh viễn 3. Giải phẫu 3.1. Hình thể ngoài của răng Gồm 4 phần: Thân răng: Là phần nhô khỏi cung hàm, có 5 mặt: mặt nhai, mặt ngoài, mặt trong, mặt gần và mặt xa. Mặt nhai: đặc trưng bởi các núm hình ngọn đồi, đối với răng cửa gọi là rìa cắn. Mặt ngoài: là mặt tiếp xúc với môi má. Mặt trong: là mặt tiếp xúc với lưỡi. Mặt gần: là mặt tiếp xúc với răng ở phía trước. Mặt xa: là mặt tiếp xúc với răng ở phía sau. Cổ răng: Là phần chuyển tiếp giữa thân răng và chân răng. Chân răng: Là phần nằm trong ổ răng của xương hàm, các răng có số lượng chân khác nhau. Cuống răng: Là phần tận cùng của chân răng, ở đó có một lỗ rất nhỏ để cho mạch máu thần kinh đi vào tuỷ răng. 7 3.2. Hình thể trong của răng Gồm 2 phần: Buồng tuỷ và ống tuỷ. Từ các lỗ cuống răng của các chân răng, ống tuỷ chạy dọc lên đến thân răng thì phình to ra tạo thành buồng tuỷ. Trong buồng tuỷ và ống tuỷ có chứa tuỷ buồng và tuỷ chân. 4. Tổ chức học của răng Răng được cấu tạo bởi 4 thành phần: 4.1. Men răng Men răng là tổ chức cứng nhất cơ thể, bao bọc toàn bộ ngà thân răng, dầy nhất ở núm, mỏng và tận hết ở cổ răng. Bề mặt men răng nhẵn bóng trong suất. Dưới kính hiển vi điện tử men răng gồm các trụ men, sắp xếp theo hướng, vuông góc với đường ranh giới men ngà. Các trụ men có hình lăng trụ, hình lục giác sắp xếp sát nhau và được liên kết bởi những sợi hữu cơ. Thành phần hoá học: Vô cơ: chiếm 96%, chủ yếu là Hydroxyl apatid Cal0(PO4)6(OH)2 Hữu cơ: chiếm 1%. Muối và nước: chiếm 3 %. 4.2. Ngà răng Là thành phần chính trong tổ chức cứng của răng, có cả ở thân và chân răng. Ngà được tạo nên bởi các ống ngà chạy từ tuỷ tới đường ranh giới men ngà. Trong mỗi ống ngà có các dây Tome đi qua. Ngoài ống ngà có các màng Neumann bao bọc, giữa các ống ngà là tổ chức hữu cơ, chủ yếu là dây hồ dây keo ngấm vôi. Thành phần hoá học: Vô cơ: chiếm 70%. Hữu cơ: chiếm 17 %. 8 Muối và nước: chiếm 13 %. 4.3. Xương răng Là tổ chức xương đặc biệt không có mạch máu. Xương được nuôi dưỡng bằng con đường thẩm thấu. Thành phần hoá học: Vô cơ: chiếm 46%. Hữu cơ: chiếm 22%. Muối và nước: chiếm 32%. 4.4. Tuỷ răng Là tổ chức liên kết nằm trong hốc buồng tủy và ống tuỷ. Gồm 2 phần: Vùng ngoại vi chủ yếu là các tế bào tạo ngà. Vùng trung tâm là mô liên kết lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh, bạch mạch. Chức năng sinh lý tuỷ: - Tạo ngà. - Đảm bảo cảm giác men ngà. - Chống đỡ bảo vệ tuỷ trong trường hợp bị viêm nhiễm. - Dinh dưỡng. 5. Tuổi mọc răng Chia làm 3 thời kỳ: Răng sữa mọc khi trẻ từ 6 đến 30 tháng tuổi. Răng vĩnh viễn mọc khi trẻ từ 6 -12 tuổi. Răng khôn mọc từ 18 tuổi trở lên. Bảng 1. Tuổi mọc răng sữa Răng I II III IV V Thời gian mọc Hàm trên 8 10 (Tính theo tháng) Hàm dưới 6 12 16 - 20 12 - 16 20 - 30 Bảng 2. Tuổi mọc răm vĩnh viễn Răng 1 2 3 4 5 6 7 Thời gian mọc Hàm trên 7 8 (Tính theo tuồn Hàm dưới 6 8 10 - 11 9 - 10 11 - 12 6 12 9 Hình 4. Nhịp độ phát triển của bộ răng (cung răng trên) (theo Noyes, Schour) 10 6. Những rối loạn về thời gian mọc răng 6.1. Mọc sớm Trẻ đẻ ra đã có răng, rất hiếm gặp. Nếu gặp thì đứa trẻ đó thường khoẻ mạnh. Răng mọc lên chắc bình thường. Nguyên nhân: Do di truyền, nội tiết. Xử trí: Nếu không ảnh hưởng tới việc cho bú thì không phải xử từ gì. Nếu răng mọc sớm làm cản trở việc cho bú thì phải nhổ răng. 6.2. Răng mọc non Mầm răng bị đẩy ra khỏi xương hàm khi chưa đến tuổi mọc răng. Xử trí: Lấy mầm răng. 6.3. Răng mọc muộn Thường gặp ở trẻ > 12 tháng tuổi nhưng chưa thấy mọc. Nguyên nhân: Do di truyền, nội tiết, thiếu dinh dưỡng. 7. Tai biến do mọc răng 7.1. Tai biến do mọc răng sữa Triệu chứng: Toàn thân: Trẻ sốt, ho, rối loạn tiêu hoá, viêm phế quản. Tại chỗ: Trẻ tăng tiết dịch nước bọt, đỏ má, chạm mặt, viêm loét lợi miệng. Những triệu chứng này thường lặp đi, lặp lại sau mỗi lần mọc răng. Xử trí: Vệ sinh răng miệng. Chăm sóc - dinh dưỡng tốt. Điều trị các triệu chứng toàn thân nếu có. Theo dõi, đề phòng các biến chứng do bội nhiễm. 7.2. Tai biến do mọc răng vĩnh viễn Thường gặp ở răng khôn hàm dưới. Nguyên nhân: - Do khoảng sau hàm hẹp. - Răng mọc thường hay lệch trục, sai vị trí. - Là răng mọc muộn, thời gian mọc kéo dài. Vì vậy trong quá trình mọc thân răng không được bộc lộ hoàn toàn, ổ quanh răng trũng dẫn đến dễ gây ứ đọng và gây viêm nhiễm. Triệu chứng: Răng khôn hàm dưới gây biến chứng trước tiên là bệnh viêm quanh thân răng. Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thường ngứa, đau vùng răng đang mọc, đau tăng dần, há miệng hạn chế, có thể khó nuốt. Toàn thân: Bệnh nhân sốt, có hạch phản ứng vùng hàm mặt. Tại chỗ: Sưng nề lợi nơi răng khôn đang mọc, có thể nhìn 11 thấy một phần của thân răng hoặc không, có thể có in dấu răng ở hàm đối diện, có mủ ở túi lợi quanh răng. Tiến triển: Bệnh nhân khỏi hoàn toàn nếu được điều trị kịp thời và giải phóng phần lợi trùm với điều kiện răng mọc thẳng trục, đủ chỗ. Bệnh khỏi tạm thời, thỉnh thoảng tái phát nếu được điều trị kịp thời nhưng răng không thể mọc lên được do lệch trục hoặc thiếu chỗ. Bệnh không khỏi và gây các biến chứng khác: viêm tấy các tổ chức phần mềm quanh xương hàm (cơ cắn, cơ mút hàm, thành bên họng)... Xử trí: Dùng kháng sinh, giảm đau. Vệ sinh răng miệng. Chụp X quang răng. Kết hợp Xquang và lâm sàng để có chỉ định điều trị bảo tồn hay nhổ răng. 12 Biến chứng ở các mô tiên kết Biến chứng của viêm quanh của viêm quanh thân răng thân răng Áp xe tiến ra trước A. Áp xe cơ mút hàm. A. áp xe cơ cắn. B. Áp xe sàn miệng B. áp xe cơ mút hàm. C. Viêm tấy hạch dưới hàm Áp xe tiến ra sau hàm C. Áp xe trên hạnh nhân. 1. Cơ môi D. áp xe trụ trước 2. Cơ hàm móng Áp xe tiến triển vào trong E. áp xe dưới hàm G. áp xe vùng sàn miệng 8. Lệch lạc hệ thống răng 8.1. Khớp cắn trung tâm Là khớp cắn khi hai hàm răng cắn lại với nhau, lồi cầu ở vào vị trí sâu nhất và xa nhất của ổ khớp, cơ nhai ở tư thế trùng tối đa, hàm dưới lùi về phía sau hết mức, ở tư thế này nếu hàm răng không lệch lạc thì tất cả các răng trên và răng dưới đều chạm nhau, các răng hàm trên trùm lên răng hàm dưới đố diện (trừ trường hợp bệnh nhân có khớp cắn ngược hay khớp cắn đối đầu). 8.2. Những lệch lạc 8.2.1. Lệch lạc về số lượng răng - Thiếu răng: Thường gặp ở hàm răng vĩnh viễn. Nguyên nhân là do yếu tố di truyền hoặc bẩm sinh. Trên lâm sàng bệnh nhân nếu thiếu răng ít thì khuôn mặt không bị ảnh hưởng, nếu bệnh nhân thiếu răng nhiều thì sẽ bị ảnh hưởng tới khuôn mặt. - Thừa răng: Thường gặp ở hàm răng vĩnh viễn. Nguyên nhân thường do yếu tố di truyền. Trên lâm sàng hay gặp thừa giữa 2 răng cửa hoặc sau răng 13 8.2.2. Lệch lạc về khối lượng và hình thể răng Răng có kích thước to hơn bình thường hoặc răng kích thước nhỏ hoặc răng có hình thể đặc biệt. 8.2.3. Bất thường về cấu trúc Răng có cấu trúc bất thường, đây là hình thức thiểu sản hoặc kèm ngấm canxi trong qua trình hình thành và phát triển răng. 8.2.4. Lệch lạc về vị trí răng Răng mọc ngoài cung hàm; Răng xoay quanh trục đứng; Răng mọc chen chúc; Răng mọc đổi chỗ; Răng mọc lạc xa (răng nằm trong xoang hàm hoặc ngành lên xương hàm dưới); Răng ngầm (thường thấy ở hàm dưới nhiều hơn hàm trên, hay gặp răng khôn hàm dưới và răng nanh hàm trên). 8.2.5. Điều trị lệch lạc răng Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng và phương tiện kỹ thuật mà có thể nhổ bớt răng nếu thiếu chỗ hoặc thừa răng, nắn chỉnh hàm để đảm bảo thẩm mỹ và đưa hàm răng về vị trí khớp cắn trung tâm. Tuổi thích hợp cho nắn chỉnh hàm là sau khi răng đã mọc xong hàm răng vĩnh viễn cho đến 25 tuổi. 14 BỆNH SÂU RĂNG MỤC TIÊU 1. Trình bày được tình hình mắc bệnh sâu răng ở Việt Nam và trên thế giới cùng tác hại của nó. 2. Giải thích được các yếu tố gây sâu răng và cơ chế bệnh sinh. 3. Chẩn đoán được sâu răng và thực hiện được công tác tuyên truyền phòng bệnh sâu răng. NỘI DUNG 1. Đại cương 1.1. Lịch sử bệnh sâu răng Sâu răng là bệnh đã có từ rất lâu đời. Tại Việt Nam: Di chỉ ở Quỳnh Văn cách đây 6000 - 8000 năm đã thấy 4 răng sâu trên 137 răng tìm thấy. Ở di chỉ Vinh Quang thời kỳ đồ đồng cách đây khoảng 3000 năm, người ta đã thấy 8 răng sâu trên 85 răng tìm thấy. Ở Hà Nội trong số 35 sọ người còn tìm được từ cách đây hơn 100 năm cũng có 35 răng sâu trong tổng số 485 răng còn lại. Theo Borovski.EV ở Cộng hoà liên bang Nga, bệnh sâu răng đã được biết từ rất lâu. Người ta gặp trong y văn những thông báo về sự có mặt của những răng sâu bị phá huỷ từ 3000 năm trước kỷ nguyên của chúng ta. Theo số liệu quan sát sọ của những người Nga bị lưu đầy khoảng thế kỷ IX-XII, khoảng 3,3% số người được tìm thấy có sâu răng. Người E-xki-mo, một dân tộc thuộc vùng Bắc cực thuộc Cộng hoà Liên bang Nga, trước khi tiếp xúc với văn minh thức ăn chủ yếu là thịt, hầu như không tìm thấy sâu răng. Khi có giao lưu với các vùng khác bắt đầu ăn bánh mì, đường thì sâu răng cũng xuất hiện và ngày càng tăng. Những năm giữa của thế kỷ XX, có thể nói đó là những năm sâu răng phát triển mạnh mẽ nhất. Tất cả các quốc gia, tất cả các dân tộc đều bị sâu răng. Có nhiều nước gần 100% dân số bị sâu răng, dẫn đến những khó khăn không thể đáp ứng được về tài chính, nhân lực và thời gian cho quá trình điều trị khiến người ta phải tìm các biện pháp phòng ngừa bệnh sâu răng. Hiện nay nhiều hướng dự phòng được mở ra có triển vọng làm ngừng sự phát triển của sâu răng và đang tiến tới đẩy lùi dần bệnh này. 15 1.2. Bệnh lý về bệnh sâu răng Sâu răng là một quá trình bệnh lý xuất hiện sau khi răng đã mọc, làm mất vôi và tan rã tổ chức cứng của răng (men, ngà, xương răng) tiến tới hình thành một lỗ sâu. Khởi đầu sâu răng không đau, khi lỗ sâu phát triển sâu và rộng phá huỷ nhiều tổ chức men và ngà, thì ăn các thức ăn nóng, lạnh, chua, ngọt đều bị đau, nhưng hết đau khi hết các kích thích. Nếu không được điều trị kịp thời, tổn thương sẽ lan tới tuỷ răng và quanh cuống răng... Những biến chứng của sâu răng là viêm tuỷ răng, viêm quanh cuống răng làm cho ăn uống khó khăn, ngủ cũng không yên giấc vì các đợt đau tự nhiên. Biến chứng của sâu răng còn có thể gây viêm mô tế bào, viêm hạch, viêm xương tuỷ hàm, đôi khi viêm lan rộng gây nhiễm khuẩn huyết, thậm chí gây viêm màng não rất dễ gây tử vong trong những biến chứng nặng này. Mặt khác, nhiễm khuẩn ở quanh cuống răng có thể gây rối loạn ở xa, ở khớp xương, ở tim, ở thận hoặc duy trì và làm nặng thêm bệnh đã có ở các nơi đó 1.3. Sâu răng là tai hoạ thứ 3 của loài người 1.3.1. Bệnh sâu răng có thể mắc rất sớm và theo đuổi suốt cả cuộc đời Trẻ chưa mọc đủ răng sữa đã sâu răng sữa. Trẻ chưa thay hết răng sữa thành răng vĩnh viễn đã sâu răng vĩnh viễn. 1.3.2. Bệnh sâu răng rất phổ biến trên phạm vi toàn thế giới, không những số người mắc cao mà số răng sâu trên một người cũng cao. Tổ chức sức khoẻ thế giới (OMS - WHO) thống nhất đánh giá sâu răng thông qua chỉ số SMT (sâu, mất, trám) ở độ tuổi 12 và độ tuổi 35 - 44. Số răng sâu + số răng mất + số răng trám Chỉ số SMT = Số người được khám Mức độ sâu răng SMT 12 tuổi SMT 35 - 44 tuổi Rất thấp Thấp Trung bình Cao Rất cao 0,1 – 1,1 1,2 - 2,6 2,7 - 4,4 4,5 - 6,5 6,6 - và hơn 0,2 - 1,5 1,6 - 6,2 6,3 - 12,7 12,8 - 16,2 16,3 và hơn 16 Từ năm 1997 WHO quy định chi tiết hơn, trẻ em nhóm then chốt gồm 6 tuổi 12 tuổi, 15 tuổi; người lớn 18 tuổi, 18 - 34 tuổi, 35 - 44 tuổi và từ 45 trở lên Sâu răng ở Việt Nam: (số liệu năm 2002) Trẻ em 6 tuổi smt (Răng sữa): 6,15 12 tuổi SMT: 1,87 15 tuổi SMT: 2,16 Người lớn 18 tuổi SMT: 2,84 18 - 34 SMT: 3,29 35 - 44 SMT: 4,70 Từ 45 tuổi SMT: 8,93 Thế giới: Có 2 xu hướng chính yếu: - Xu hướng xấu đi cho phần lớn các nước đang phát triển (SMT trung bình trẻ 12 tuổi từ 2 tăng lên 4,1). - Xu hướng cải thiện cho phần lớn các nước Công nghiệp hoá cao (SMT trung bình của trẻ 12 tuổi đã tụt từ 7 - 10 xuống khoảng 2 - 4). 1.3.3. Tổn phí chữa răng rất lớn Nước Pháp: Kinh phí chữa răng hàng năm chiếm hơn 30% kinh phí cho chữa bệnh của các gia đình. Nước Mỹ: Mỗi năm tốn hàng chục tỷ USD cho chữa răng kèm theo hàng trăm triệu ngày công lao động mà vẫn còn hàng triệu răng không được chữa. Việt Nam: Còn đại đa số dân chúng để bệnh phát sinh, phát triển tự nhiên cam chịu đau đớn rồi mất dần răng. Chỉ có số ít người có điều kiện chữa ước răng. 2. Các yếu tố gây sâu răng 2.1. Trước năm 1975 người ta giải thích căn nguyên sâu răng bằng sơ đồ Keyes. Hình 5. Sơ đồ Keyes 17 - Đường: Hiện nay có 1 số đường ít gây sâu răng. - Vi khuẩn: Streptococcus mutans - Răng: Phụ thuộc hình thái (Morphology), dinh dưỡng, các chất vi lượng (fluor), độ cacbonat .v.v... 2.2. Sau năm 1975 người ta làm sáng tỏ hơn căn nguyên bệnh sâu răng và giải thích sâu răng bằng sơ đồ White Sơ đồ White thay thế 1 vòng tròn trong sơ đồ Keyes (chất đường) bằng vòng tròn chất nền (Substrate), nhấn mạnh vai trò nước bọt và pH dòng chảy môi trường xung quanh răng. 3. Bệnh sinh sâu răng Đây là vấn đề phức tạp vì người ta không lý giải được tại sao men răng với thành phần chủ yếu là Hydroxy apatit, độ cứng ngang kim cương lại có thể bị phá hỏng thành hốc một cách dễ dàng trong môi trường miệng. Vi khuẩn không có khả năng xuyên qua men, thậm chí không có khả năng bám vào men răng vì men răng nhẵn bóng. Trong một thời gian dài khi Y học đã phát triển và thu được nhiều thành tựu trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh, người ta vẫn chưa có lời giải thoả đáng về quá trình sinh bệnh sâu răng. Đã có hàng trăm thuyết giải thích bệnh sinh sâu răng điển hình như: - Thuyết hoá học vi khuẩn của Miller (1884). - Thuyết tiêu Protein của Gottlieb (1946). - Thuyết tiêu Protein phức vòng càng (1956). - Thuyết của Brown (1972). Ba trong 4 thuyết nêu trên đều cho rằng sâu răng sảy ra trong môi trường axit (pH thấp) chỉ có thuyết tiêu Protein phức vòng càng cho rằng sâu răng xảy ra trong 18 môi trường kiềm. Quan niệm hiện đại bệnh sinh sâu răng cho rằng trạng thái men răng bình thường được xác định bởi sự cân bằng giữa quá trình mất khoáng và bù khoáng thường xuyên xảy ra. Nguy cơ sâu răng xảy ra khi có đủ đậm độ của con hydro tự do (H+) có khả năng gây nên sự mất khoáng mạnh ở mô răng. Khi đó xuất hiện các cặn bã của quá trình mất khoáng và hình thành những vết sâu răng - vết trắng (white spot lesion). Từ vết trắng sẽ xuất hiện lỗ sâu răng, nếu quá trình mất khoáng mạnh tiếp diễn xuống dưới lớp bề mặt, làm tăng các khoảng trống giữa các trụ men của men răng. Ngược lại, vết trắng có thể mất hoàn toàn (hồi phục) nếu tạo điều kiện cho quá trình bù khoáng cho men răng mạnh hơn mất khoáng. Đậm độ của con H+ phụ thuộc vào pH tại chỗ hạ thấp, do kết quả của tác động đồng thời hàng loạt các yếu tố căn nguyên tại chỗ. Tuy nhiên quá trình huỷ khoáng còn phụ thuộc vào sức đề kháng của mô răng, mà sức đề kháng này liên quan đến mã di truyền hoặc yếu tố vi lượng là Fluor... 4. Tổn thương giải phẫu bệnh và phân loại sâu răng Sâu men: Tổn thương sớm nhất bắt đầu từ bề mặt men gồm 4 lớp Lớp 1 : Men đổi màu trắng(white spot lesion) Lớp 2 : Thương tổn chính huỷ khoáng Lớp 3: Vùng đen Lớp 4: Vùng trong suốt Sâu ngà: Khi tổn thương qua men, đến ngà có các mức độ sau: Sâu bề mặt: Tổn thương vừa qua khỏi men tới ngà Sâu ngà nông: Tổn thương trung bình Sâu ngà sâu: Tổn thương tới gần tuỷ răng Hình 7. Thay đổi tổ chức răng khi có lỗ sâu răng 1. Men ngà bị phá huỷ thành hốc và mất khoáng 2. Ngà trong suốt và ngà phản ứng. 3. Ngà thứ phát và những thay đổi ở tuỷ 19 Các tổn thương của sâu răng trước hết làm mất mô cứng của răng và phần mô bị mất này không hồi phục được, tiếp đến mở đường cho vi khuẩn theo ông ngà xâm nhập vào tuỷ răng gây viêm tuỷ răng. Tổn thương tuỷ sẽ dẫn đến hoại tử tuỷ, từ đó tổn thương lan ra vùng quanh cuống răng làm lung lay răng rồi mất răng. 5. Lâm sàng 5.1. Cơ năng Ê buốt khi kích thích nóng, lạnh, hết kích thích hết ê buốt. 5.2. Thực thể Khám răng thấy lỗ sâu có thể gặp ở bất cứ mặt nào của răng. Khi thăm bằng thám châm có cảm giác thám châm chạm vào ngà mềm. Những lỗ sâu ở chỗ tiếp giáp 2 răng hoặc mặt khuất thì chụp XQ răng sẽ thấy chỗ tiêu can xi (sáng) 5.3. Chẩn đoán 5.3.1. Chẩn đoán phân biệt Sún răng: Tổn thương lan rộng, chỉ gặp ở răng cửa và răng nanh hàm trên và chỉ gặp ở răng sữa. Lõm hình chêm: Gặp ở mặt ngoài cổ răng, hình cái chêm, 2 mặt nhẵn bóng. Nhiễm độc Fluor: Có những đốm nâu ở men răng. Thiểu sản: Men lồi lõm hoặc thiếu men. Gặp ở nhiều răng và ở các răng đối xứng (cùng tuổi mọc). Viêm tuỷ răng: Có cơn đau tự nhiên. 5.3.2. Chẩn đoán xác định Phát hiện lỗ sâu chưa thấu tuỷ, chỉ ê buốt khi kích thích hết kích thích hết ê buốt. Trên phim X. quang phát hiện vùng tiêu can xi (áp dụng đối với lỗ sâu ở chỗ khuất). 5.4. Điều trị 5.4.1. Mục đích Chấm dứt sự phát triển của sâu răng. Phục hồi hình thể răng và phục hồi sức nhai. 5.4.2. Nguyên tắc Bảo tồn tới mức tối đa tổ chức răng Không làm tổn thương tuỷ . 20 5.4.3. Phương pháp Tạo lỗ hàn theo Black (1908) hoặc không Sát trùng bằng thuốc sát trùng nhẹ Hàn (trám) bằng các chất hàn thích hợp. 21 22 6. Phòng bệnh sâu răng Từ hơn 50 năm nay vấn đề dự phòng sâu răng đã được đặt ra, bởi nếu để sâu răng phát triển tự nhiên, sau đó mới điều trị, thì không một Quốc gia nào đáp ứng được vì chi phí quá lớn về nhân lực, máy móc thiết bị, thuốc, vật liệu, tiền và thời gian vật chất cho quá trình điều trị. Mặt khác, bệnh sâu răng có thể phòng được. Có nhiều quốc gia đã tiến hành dự phòng sâu răng, làm giảm tỷ lệ sâu răng từ trên 90% xuống chỉ còn 50 - 60%, và giảm cả cường độ sâu răng như Mỹ, Úc, Phần Lan, Đan Mạch.... Dựa vào các hiểu biết về căn nguyên sâu răng, người ta tiến hành dự phòng theo 3 hướng: 6.1. Dự phòng theo hướng vi khuẩn Vaccin sâu răng đã được nghiên cứu và điều chế từ vi khuẩn Streptococcus mutans chết, để dùng trên động vật thí nghiệm (chuột). Người ta thấy chuột giảm sâu răng xuống 60%. Vaccin này kích thích hình thành các Immunoglobulin A nước bọt (IgA) có khả năng ức chế các enzym glucosyltransferaza, do đó ức chế sự hình thành dextran và mảng bám răng. IgA ngăn cản 90 - 99% các vi khuẩn bám vào men răng, nhờ đó làm giảm tỷ lệ sâu răng. Tuy vậy vaccin còn gây những phản ứng chéo với các tổ chức tim, thận, cơ ung của chuột, hơn nữa vi khuẩn sâu răng ở người phức tạp hơn ở chuột. Đó là những trở ngại cần giải quyết. Trong khi chờ có một vaccin an toàn được sử dụng, chúng ta cần làm tốt công tác tuyên truyền vệ sinh răng miệng rộng rãi trong cộng đồng với các nội dung: - Chải răng: Chú ý kiểu dáng và chất lượng bàn chải, chất lượng kem đánh răng, thời điểm chải răng, đặc biệt là phương pháp và kỹ thuật chải răng đúng. - Xúc miệng bằng nước thường, hoặc bằng nước sát khuẩn chlohexidine. - Làm sạch răng bằng tăm và chỉ tơ nha khoa. 6.2. Dự phòng theo hướng giảm ăn đường Giảm ăn đường hoặc ăn đường xong phải xúc miệng. Thực hiện: Không ăn đồ ngọt giữa các bữa ăn. Không ăn món ngọt về đêm. Không dùng món ngọt làm món tráng miệng sau cùng. Tìm cách thay thế các loại đường gây sâu răng bằng đường không sâu răng. 23 6.3. Dự phòng sâu răng bằng cách làm tăng sức đề kháng của men răng Tác dụng của Fluor: Fluor là nguyên tố vi lượng có tác dụng tốt nhất cho men răng. Men răng hình thành trong điều kiện dinh dưỡng đủ Fluor sẽ là Fluoro Apatit, chất này làm cho men răng bền vững hơn và không bị huỷ khoáng trong môi trường acid. Fluor còn có tác dựng ức chế các enzym cho nên có tác dụng chống lại sự hình thành mảng bám răng, đồng thời chống lại sự hình thành acid gây sâu răng từ các chất đường. Fluor có thể làm tăng nhanh tốc độ tái khoáng hoá men răng. Nồng độ thích hợp và độc tính Fluor: Trong nước uống, fluor có tác dụng phòng sâu răng là 1mg/l. Nồng độ 5 mặn trở lên có thể gây nhiễm độc men răng (đốm nâu ở men răng). Nồng độ 8mg/l trở lên có thể gây tổn thương các khớp xương và xơ cứng xương. Nồng đồ 50mg/l có thể gây tổn thương tuyến giáp. Nồng độ trên 125mg/l có thể gây tổn thương thận. Uống 2,5- 5g Fluor 1 lần có thể gây tử vong. Phân bố Fluor: Fluor có trong đất, nước, không khí, thực phẩm nhưng không đồng đều giữa các vùng. Đất càng sâu càng có nhiều Fluor. Nước biển có nhiều Fluor hơn nước sông. Chè, ngũ cốc có Fluor khá cao. Thịt rau quả cũng có Fluor nhưng không đồng đều: Khoai sọ, khoai lang nhiều Fluor; thịt gà thịt bò Fluor nhiều hơn các loại thịt khác; cá có da có Fluor; chúng và sữa có ít Fluor hành tỏi, rau muống có nhiều Fluor; trái cây ít Fluor. Sử dụng Fluor để phòng sâu răng: Sau khi điều tra nắm được vùng miền nào thiếu Fluor (nồng độ dưới 0,7 màu), cần áp dụng 1 trong các biện pháp sau đây hoặc đồng thời nhiều biện pháp: - Fluor hoá nước máy thành phố, khu dân cư với nồng độ 0,8 - 1 mg/l. - Cho Fluor vào bánh kẹo, bơ, sữa, muối ăn. - Cho Fluor vào kem đánh răng với nồng độ 0,1 - 0,15% , nước xúc miệng NaF với nồng độ 0,2%. - Viên Fluor Vitamin 0,25 - 1 mg/l Do men răng được hình thành và ngấm vôi trong bào thai và những năm đầu của trẻ, vì vậy sử dụng Fluor làm tăng sức đề kháng của răng, nên dùng từ lúc bà mẹ mang thai và tuổi học sinh tiểu học, bằng việc tổ chức Nha khoa học đường, hướng dẫn vệ sinh răng miệng, kèm theo xúc miệng dung dịch NaF 0,2%. Người lớn sử dụng Fluor có tác dụng duy trì cho mô răng chắc hoặc làm cho mô răng chắc thêm. 24 Ở Việt nam, qua phân tích 5948 mẫu thức ăn hầu hết có nồng độ Fluor < 0 4mg/l. 25 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SÂU RĂNG MỤC TIÊU 1. Xác định được các nguyên nhân gây bệnh viêm tuỷ răng, viêm quanh cuống răng. 2. Trình bày được các triệu chứng chính và phương pháp chẩn đoán bệnh viêm tuỷ răng, viêm quanh cuống răng. 3. Trình bày được hướng điều trị bệnh viêm tuỷ răng, viêm quanh cuống răng. NỘI DUNG Sâu răng không được điều trị kịp thời sẽ biến chứng viêm tuỷ răng, rồi hoại tử tuỷ răng tiến tới viêm quanh cuống. Các biến chứng này rất phổ biến. 1. Viêm tuỷ răng 1.1. Những điểm cần chú ý về tổ chức, sinh lý và bệnh lý tuỷ răng Tuỷ răng là một khối mô lỏng lẻo có nhiều mạch máu, bạch mạch, thần kinh nằm trong xoang tuỷ gồm buồng tuỷ và ống tuỷ. Hình thể của tuỷ răng tương tự hình thể phía ngoài của răng. Đặc điểm tuỷ răng: Nằm trong một buồng kín và mạch máu tuỷ là mạch máu tận cùng ra vào răng qua 1 hay nhiều lỗ hẹp (lỗ chóp răng) nên khi có rối loạn máu khó lưu thông, dinh dưỡng tuỷ răng bị ảnh hưởng, dễ hoại tử. Dây thần kinh cảm giác từ dây V (nhánh tận cùng) dễ bị ép trong buồng kín khi tuỷ viêm, gây đau nhiều, mặt khác dây V dễ tạo phản xạ nên đau ở răng dễ lan đi các nơi khác ở xung quanh. Viêm tuỷ răng giai đoạn đầu ở mức độ nhẹ còn có khả năng hồi phục. Ngược lại ở gian đoạn nặng không có khả năng hồi phục, dẫn đến hoại tử. Vì vậy chẩn đoán viêm tuỷ ở giai đoạn nào rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị bảo tồn hay không bảo tồn tuỷ. Điều trị tuỷ là loại trừ toàn bộ các yếu tố của ổ nhiễm trùng trong ống tuỷ bằng cách diệt tuỷ, lấy tuỷ đi, xát trùng và hàn kín ống tuỷ. Tạo điều kiện cho vùng cuống phát triển sinh lý và phục hồi được những rối loạn ở vùng quanh cuống răng nếu có. 26 1.2. Nguyên nhân Nhóm nguyên nhân Tác động toàn thân Tác động tại chỗ Nhiễm trùng Vi khuẩn trong các bệnh toàn thân vào tuỷ răng theo các đường mạch máu và bạch mạch. - sâu răng - Rạn, mẻ, lõm hình chêm, mòn răng bênh lý. - Viêm quanh răng giai đoạn nặng (vi khuẩn từ vùng quanh ráng qua đường cuống răng gây viêm tuỷ ngược dòng). - Sai sót trong điều trị sâu ngà răng. Yếu tố vật lý Thay đổi độ cao, độ sâu đột ngột (đi máy bay, lặn dưới nước). Cơ học: - Sang chấn mạnh đột ngột: Tạo lỗ hàn, nắn hàm, mài răng, va đập... - Sang chấn nhẹ liên tục lâu ngày: Khớp cắn sang chấn, cắn chỉ, ăn trầu, tật nghiến răng... Nhiệt đô: - Do điều trị: Khoan răng, đánh bóng răng... - Sự toả nhiệt của chất hàn: Cement, nhựa tự cứng. - Tính dẫn nhiệt của chất hàn: Amalgam Điện: Thử điện ở dòng điện cao đột ngột 27 Yếu tố hoá học - Bệnh rối loạn chuyển hoá: Đái tháo đường, gut - Bệnh nhiễm độc toàn thân: Chì thuỷ ngân - Chất hàn độc (cement , nhựa tự cứng...). - Chất sát trùng mạnh: AgNO3, acid phenic... 1.3. Phân loại và triệu chứng 1.3.1. Phân loại Theo chỉ định điều trị, viêm tủy được chia làm 2 loại: - Viêm tuỷ còn khả năng hồi phục - Viêm tuỷ không còn khả năng hồi phục 1.3.2. Triệu chứng 1.3.2.1. Viêm tuỷ còn khả năng hồi phục Đau răng tự nhiên, thành cơn, thoáng qua hoặc kéo dài khoảng 3 đến 5 phút, đau tăng khi có kích thích như: nóng, lạnh, chua, ngọt. Khoảng cách giữa các cơn đau xa; ngoài cơn đau người bệnh hoàn toàn bình thường. Cơn đau cũng có thể xuất hiện sau kích thích, hết kích thích cơn đau còn kéo dài một vài phút. Khám lỗ sâu thấy có ngà mủn, đau, nhưng chưa hở tuỷ. Thử lạnh, thử điện tủy còn cảm giác. 1.3.2.2. Viêm tuỷ không còn khả năng hồi phục Đau răng tự nhiên, thành cơn, kéo dài, có thể 20 - 30 phút hoặc vài giờ, đau giữ dội, giật theo nhịp mạch đập, bắt đầu và kết thúc đột ngột, khoảng cách giữa các cơn ngắn; ngoài cơn đau người bệnh hoàn toàn bình thường. 28 Hình 13. Các vùng đau lan khi viêm tuỷ a. Răng hàm trên b. Rằng hàm dưới Đau tăng khi có kích thích, vận động mạnh, nằm đầu thấp và đau nhiều về đêm. Đau có thể lan ra cả hàm, nửa mặt, lên vùng thái dương. Đôi khi có dấu hiệu phản xạ: Đỏ mặt, chảy nước mũi, tăng cảm giác, đau tai, mắt, liệt mặt. Khám răng: Trường hợp có lỗ sâu, thì lỗ sâu có thể chưa hở tuỷ và ta có thể nhìn thấy ánh hồng của tuỷ hoặc lỗ sâu đã hở tuỷ và ta có thể thấy chảy máu từ tủy qua lỗ sâu, nếu thám châm chạm vào vùng tuỷ hở sẽ rất đau. Trường hợp không có lỗ sâu, có có thể phát hiện các tổn khác trên răng như: Nứt răng, lõm hình chêm, viêm quanh răng... Răng không đổi màu. Răng không lung lay. Gõ ngang đau hơn gõ dọc. Lợi vùng tương ứng bình thường. Thử tuỷ răng: Thử lạnh cho cảm giác tủy dương. Thử điện: Tủy có ngưỡng kích thích điện thấp. X. Quang: Có thể có phản ứng nhẹ vùng cuống. 1.4. Chẩn đoán 1.4.1. Chẩn đoán xác định - Răng tổn thương có cơn đau tự nhiên - Thử tuỷ răng: cảm giác tủy dương tính 1.4.2. Chẩn đoán phân biệt Bệnh sâu răng: Răng bị ê thiết khi có kích thích, hết kích thích hết ê buốt. Bệnh viêm quanh cuống răng cấp: Răng bị viêm quanh cuống cấp đau tự nhiên 29 liên tục. Thử tuỷ răng: cảm giác tủy âm tính 1.5. Điều trị 1.5.1. Nguyên tắc Đánh giá chính xác tổn thương để chọn phương pháp điều trị thích hợp bảo tồn hay không bảo tồn tuỷ. Điều trị bảo tồn tuỷ kỹ thuật cần nhẹ nhàng, chính xác, không làm tổn thương tổ chức tuỷ phía dưới Điều trị không bảo tồn cần loại trừ toàn bộ các yếu tố của ổ nhiễm trùng trong ống tuỷ (vi khuẩn, độc tô, các yêu tô kích thích, tổ chức hoại tử...), tạo điều kiện cho vùng cuống phát triển sinh lý và phục hồi được những rối loạn ở vùng quanh cuống răng nếu có. Trong quá trình điều trị phải đảm bảo vô trùng, không gây bội nhiễm. Nhổ răng nếu không thể bảo tồn răng được. 1.5.2. Phương pháp 1.5.2.1. Điều trị bảo tồn tuỷ Chỉ định: Viêm tuỷ còn khả năng hồi phục. Phương pháp: Chụp tuỷ bằng Ca(OH)2 hoặc Eugenate. Hàn tạm. Theo dõi 6 tháng, kiểm tra răng không đau và tuỷ còn sống thì hàn vĩnh viễn phục hồi lại hình thể răng (thực tế lâm sàng thời gian theo dõi thường ngắn hơn). Có 2 phương pháp chụp tuỷ: Chụp tuỷ trực tiếp và chụp tủy gián tiếp. Chụp tuỷ trực tiếp được chỉ định khi mài răng làm hở tuỷ. Chụp tuỷ gián tiếp được chỉ định trong trường hợp sau khi lấy ngà mủn để lại một lớp ngà mỏng, nếu lấy hết sợ hở tuỷ, sau đó thì chụp tuỷ gián tiếp qua lớp ngà mỏng đó. 30 1.5.2.2. Điều trị viêm tuỷ không còn khả năng hồi phục Chỉ định: Viêm tuỷ không còn khả năng hồi phục. Phương pháp: Đặt thuốc diệt tuỷ hoặc gây tê lấy tuỷ sống. Sau đó mở buồng tuỷ lấy tuỷ. Nong rửa ống tuỷ. Sát trùng ống tuỷ. Sau khi ống tủy sạch thì hàn kín ống tuỷ. Hàn vĩnh viễn phục hồi lại hình thể răng. Hình 15. Một số kỹ thuật trong quá trình điều trị tủy 1.6. Phòng bệnh Phòng và điều trị sớm bệnh sâu răng. 2. Tuỷ hoại tử Thường gặp sau viêm tuỷ không được điều trị hoặc gặp ở răng hàm nhỏ có núm phụ. 2.1. Triệu chứng Không có biểu hiện về toàn thân và cơ năng. Khám thấy răng có thể đổi mầu, mầu xám đục ở ngà ánh qua men răng, răng có lỗ sâu, nứt, gãy, núm phụ đã mòn v.v... lợi xung quanh bình thường gõ răng không đau Thử tuỷ (lạnh điện): Tủy mất cảm giác, đưa thám châm vào lỗ sâu, buồng tuỷ, ống tuỷ không thấy đau Xquang răng: Vùng quanh cuống bình thường. 2.2. Điều trị Phải lấy tuỷ nhiều lần để tránh đẩy tuỷ hoại tử xuống vùng cuống làm bội nhiễm vùng quanh cuống răng. Sát khuẩn buồng tủy, ống tuỷ. Hàn kín ống tuỷ hàn tạo lại hình thể thân răng 31 3. Viêm quanh cuống 3.1. Khái niệm về viêm quanh cuống răng Viêm quanh cuống răng là tình trạng viêm, abcès hoặc tiêu tổ chức quanh cuống răng (xương chân răng, dây chằng, xương ổ răng) thường gặp sau tuỷ hoại tử không được điều trị hoặc điều trị đưa dụng cụ đi quá cuống răng; hoặc cũng có thể do sau một sang chấn mạnh làm đứt mạch máu ở cuống răng hoặc sau những sang chấn nhẹ nhưng liên tục, lâu ngày. Viêm quanh cuống răng có thể là mãn tính, cấp tính hay bán cấp, từ cấp tính có thể chuyển thành mãn tính hoặc mãn tính tái phát bán cấp hay cấp tính. 3.2. Viêm quanh cuống răng cấp tính 3.2.1. Toàn thân Có hội chứng nhiễm trùng: Người mệt mỏi, có thể sất ở các mức độ khác nhau. 3.2.2. Hạch Thường nổi hạch ở vùng tương ứng với răng bị bệnh (dưới cắm, dưới hàm...) 3.2.3. Tại chỗ Đau răng tự nhiên, liên tục kéo dài, chỉ có lúc dịu đau chứ không hết hẳn đau. Răng thường lung lay, chồi cao, gõ đọc rất đau, khi nhai chạm vào răng đối diện cũng đau. Thử tuỷ: Tủy mất cảm giác. Mô lỏng lẻo xung quanh răng phù nề, xung huyết. 3.2.4. X. quang răng Có vùng sáng ở quanh cuống răng, có thể vùng sáng lan sang cuống răng bên cạnh, giới hạn không rõ rệt với xương ở xung quanh. 3.2.5. Tiến triển Sau 5 - 6 ngày hình thành một Abcès ở vùng quanh cuống răng và thoát mủ theo một trong 3 đường sau đây: Mủ thoát theo đường ống tuỷ nếu: Ống tuỷ thông ra ngoài qua lỗ sâu. Mủ thoát theo đường dây chằng: thường tạo nên một lỗ dò tương ứng với răng bị bệnh. Mủ thoát theo đường xương: Mủ xuyên qua xương ra ngoài da hoặc niêm mạc. Mủ thoát theo đường này thường gây nhiều biến chứng như: Viêm mô tế bào, viêm mô lỏng lẻo, viêm hạch hay quanh hạch, viêm tuỷ xương hàm, viêm tấy lan toả. Gây các viêm nhiễm ở xa như tim, thận, khớp, não... Viêm quanh cuống cấp tính sau khi thoát mủ sẽ chuyển thành viêm quanh cuống mãn tính. 32 Hình 16. Mủ rỉ tan rộng từ viêm quanh cuống a. Ở hàm trên b. Ở hàm dưới 3.2.6. Chẩn đoán - Đau răng tự nhiên, liên tục, răng lung lay. - Thử tủy cảm giác tuỷ mất, bệnh nhân có cảm giác răng trồi cao; gõ dọc đau. - Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng. 3.2.7. Điều trị Nếu bảo tổn răng: Chỉ định mở buồng tuỷ dẫn lưu để viêm quanh cuống cấp chuyển thành viêm quanh cuống mãn rồi điều trị như viêm quanh cuống mãn. Nên cho kháng sinh và giảm đau trước, đồng thời với mở buồng tuỷ và chọn mũi khoan sắc, tay khoan siêu tốc. Nếu nhổ răng: Có thể chỉ định nhổ luống sau khi tiêm kháng sinh 30 phút hoặc nhổ răng sau khi đã điều trị một đợt kháng sinh. 3.3. Viêm quanh cuống mãn tính 3.3.1. Các hình thái tổn thương của viêm quanh cuống mãn tính 3.3.1.1. U hạt Là một khối u nhỏ bám vào cuống răng, có khi ở một bên chân răng hoặc giữa hai chân răng, sinh ra do phản ứng tăng sản ở vùng BLACK (quanh cuống). Biểu hiện: Một tổn thương phản ứng với các kích thích viêm nhẹ (nhiễm khuẩn thuốc điều trị răng). Bình thường u hạt không đau, có thể phát hiện bằng XQ răng. 33 Hình 17. Viêm quanh cuống Hình 18. U hạt ở chân răng 6 hàm dưới mãn U hạt trên phim X.quang răng 3.3.1.2. Nang chân răng Cũng do viêm mãn tính ở vùng quanh cuống răng mà có, nang bám vào cuống răng, lớn dần lên do sức ép của dịch trong nang. Nang có kích thước to nhỏ khác nhau tuỳ vào việc phát hiện nang sớm hay muộn. 34 3.3.1.3. Tiêu ngà răngvà xương chân răng vùng cuống kèm theo tiêu xương ổ răng Do viêm mãn tính tồn tại lâu dẫn đến tiêu xương ổ răng và tiêu cả xương và ngà chân răng. Hình 20. Viêm quanh cuống thể tiêu xương 3.2. Triệu chứng Răng thường đổi màu (xám đục) có lỗ sâu đã được hàn hoặc chưa được hàn, không lung lay hoặc lung lay nhẹ (độ l). Đôi khi có lỗ dò ở vùng lợi tương ứng với chân răng bị bệnh. U hạt và nang có thể bị bội nhiễm, lúc này có đau, bình thường viêm quanh cuống mãn không đau. Chụp X quang răng: Thấy khoảng tiêu xương hình tròn hoặc gần tròn, khoảng tiêu xương to hay nhỏ, bờ đều hoặc nham nhở tuỳ thuộc vào tổn thương là u hạt hay nang. 3.3. Chẩn đoán và điều trị 3.3.1. Chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt với tổn thương tuỷ hoại tử: Chụp X quang tổn thương tủy hoại tử có vùng quanh cuống bình thường. Chẩn đoán xác định: Thử tủy tuỷ mất cảm giác; Trên phim X quang răng thấy các dạng tổn thương u hạt, nang... 3.3.2. Điều trị Nếu bảo tồn răng: Mở buồng tuỷ. Sát trùng buồng tuỷ, ống tuỷ, mở rộng ống tuỷ. Hàn kín ống tuỷ, tạo lại hình thể răng. Phẫu thuật nạo quanh cuống răng nếu có nang chân răng hoặc u hạt. Nếu không bảo tồn được: Nhổ răng. 35 BỆNH QUANH RĂNG (BỆNH NHA CHU) MỤC TIÊU 1. Trình bày được hình thái giải phẫu, tổ chức học và sinh lý của vùng quanh răng 2. Trình bày được các yếu tố gây bệnh, triệu chứng lâm sàng, tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm lợi, viêm quanh răng 3. Trình bày được các bước điều trị và các biện pháp phòng bệnh NỘI DUNG 1. Hình thái giải phẫu, tổ chức học và sinh lý của vùng quanh răng: Vùng quanh răng gồm: Lợi, dây chằng, xương ổ răng. 1.1 Lợi Lợi gồm lợi tự do và lợi dính. Lợi tự do gồm nhú lợi và viền lợi, áp sát vào răng nhưng không dính vào răng tạo nên một túi ảo sâu từ 0,5 đến 1,5 ly gọi là túi lợi sinh lý, đáy túi lợi là lợi dính. Hình 21. Cấu tạo của lợi 1. Nhú lợi. 2. Viền lợi. 3. Lợi dính. Hình 22. Cấu tạo của vùng quanh răng 1. Men 2. Ngà 3. Xương chân răng 4. Lợi 5. Xương ổ răng 36 Lợi dính là phần tiếp theo lợi tự do, gồm 2 phần: Phần trên bám vào chân răng và phần dưới bám vào xương ổ răng. Mặt ngoài của lợi dính và lợi tự do được phủ bởi biểu mô sừng hoá. Lợi dính có màu hồng nhạt hơn lợi tự do. Về vi thể lợi cấu tạo bởi lớp biểu mô dính và tổ chức liên kết. Màu của lợi phụ thuộc vào mật độ mao mạch và các hạt sắc tố. Hình 23. Sự nối liền của biểu mô men (giả) với biểu mô khoang miệng. Sự hình thành biểu mô dính. 1.2. Dây chằng quanh răng Là những bó sợi keo có nguồn gốc trung mô, có chức năng giữ răng trong ổ răng và vùng quanh răng, gồm các nhóm: Nhóm cổ răng hay nhóm mào ổ răng Nhóm ngang Nhóm chéo Nhóm cương răng Nhóm giữa các chân răng. 1.3. Xương ổ răng Là một bộ phận của xương hàm, gồm lá xương thành trong huyệt ổ răng gọi là lá cứng (lamina dura) có nhiều lỗ cho mạch máu và thần kinh từ xương hàm đi vào dinh dưỡng cho răng và vùng quanh răng, tổ chức xương chống đỡ xung quanh ổ răng phía ngách lợi, hàm ếch và lưỡi là tổ chức xương đặc hay lớp vỏ. Giữa lá xương thành trong huyệt răng và vỏ là xương xốp. Xương ổ răng có quá trình tiêu và bồi đắp cân bằng sinh lý. Trong trường hợp bệnh lý, quá trình tiêu xương nhanh và mạnh hơn quá trình bồi đắp dẫn đến tiêu xương ổ răng và xương bị phá huỷ dần. 37 1.4. Xương răng Được hình thành trong quá trình hình thành thân răng, là dạng đặc biệt của xương, có thành phần hữu cơ và vô cơ chiếm tỷ lệ ngang nhau. Xương răng bao phủ ngà chân răng dày nhất ở vùng cuống mỏng nhất ở vùng cổ răng. Xương răng được đắp dày thêm từ từ và đều đặn theo tuổi ngoài ra còn do các yếu tố khác như: Kích thích của quá trình viêm, hoá chất và do chuyển hoá. Về chức phận xương răng tham gia vàn sự hình thành hệ thống cơ học nối liền răng với xương răng, cùng với xương ổ răng giữ bề rộng cần thiết cho vùng dây chằng quanh răng, bảo vệ ngà răng, tham gia sửa chữa một số trường hợp tổn thương ngà chân răng. 1.5. Dinh dưỡng cho vùng quanh răng Đa số động mạch đến từ động mạch gốc ở vùng cuống răng, sau đó phân nhánh vào tuỷ răng qua lỗ cuống răng và vào vùng quanh răng. Ở khe quanh răng có mạng lưới dày đặc mạch máu như một cái sọt bao quanh chân răng. Ngoài ra có các mạch máu từ phía tiền đình lợi, hàm ếch, lưỡi chạy hướng lên phía bờ lợi, toả các nhánh vào phần lợi, dây chằng cũng như xương thành ngoài bao quanh ổ răng. Hình 24a 1. Động mạch ổ răng 2. Các mạch máu đi vào tuỷ răng 3, 4. Mạch máu đi vào vùng quanh răng 5. Động mạch kẽ răng Hình 24b. Các mạch máu vàng quanh răng 38 2. Khái niệm, dịch tễ học và phân loại bệnh quanh răng Bệnh quanh răng được loài người biết từ lâu với đặc điểm là túi mủ chân răng. Bệnh rất thường gặp, đứng thứ hai sau bệnh sâu răng, chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh răng hàm mặt. Theo các tác giả châu âu bệnh quanh răng chiếm 35% dân số tuổi từ 18 trở lên. Bệnh quanh răng là bệnh của các tổ chức giữ răng trong xương hàm (lợi, dây chằng, xương ổ răng), nó có tác dụng bảo vệ và cùng với răng thực hiện các chức năng nhai và phát âm. Hiện nay người ta phân loại dựa theo yếu tố bệnh căn và quá trình bệnh lý bao gồm : - Viêm lợi: Tổ chức viêm chỉ khu trú ở lợi. - Viêm quanh răng: Tổ chức viêm lan rộng, ngoài phần lợi nó còn phá huỷ dây chằng quanh răng, xương ổ răng và xương răng. - Hư quanh răng: Là hiện tượng thoái hoá các tổ chức quanh răng mà không có viêm tiên phát. - Teo vùng quanh răng: Là tiêu các tổ chức quanh răng do mất tế bào và các sản phẩm của nó Bệnh quanh răng thường gặp ở người lớn, đặc biệt là những người ở độ tuổi trung niên trở lên. Có nhiều chỉ số giúp đánh giá bệnh vùng quanh răng, trong đó có những chỉ số thường dùng như: Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (simplified oan hygine index (OHI- S) của Greene và Vermillion, 1964) đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng của cá nhân và cộng đồng trong điều tra dịch tễ học khám 6 răng đại diện là 16, 21, 24, 36, 41, 44. Khám phát hiện cao răng và mảng bám răng. Chỉ số lợi (gingival index - GI của Loe và Silness, 1965) đánh giá tình trạng lợi ở các răng 16, 21, 24, 36, 41, 44 phát hiện tình trạng lợi viêm với các mức độ nhẹ, vừa và nặng Chỉ số quanh răng của Russell (Periodontal index - PI của Russell, 1956) đánh giá tất cả tình trạng lợi của các răng về tình trạng viêm và xương ổ răng bị phá huỷ ở các mức độ Chỉ số nhu cầu điều trị (Community Periodontal Index of treatment needs - CPITN của Ainamo, 1978 - 1982) chỉ số dựa vào sự đánh giá những răng biểu thị về tình trạng lợi viêm, độ sâu của túi quanh răng, sự có mặt của cao răng trên và dưới lợi. Chia 2 hàm thành 6 vùng, khám mỗi vùng 1 - 2 răng đại diện mà ở đó tình trạng bệnh lý nặng nhất nhằm đánh giá nhu cầu điều trị cộng đồng, hoạch định nhân lực và kinh phí trang thiết bị cho việc chăn sóc răng miệng cộng đồng. 39 3. Viêm lợi Viêm vì vì viêm khu trú ở lại không ảnh hưởng tới dây chằng ở xương ổ răng. 3.1 Nguyên nhân Chủ yếu do vi khuẩn mảng bám răng thường là cầu khuẩn và trực khuẩn, vi khuẩn sợi, do virus, do sang chấn, do các tác nhân lý hóa học, do mọc răng, do các biến chứng của sâu răng, do thay đổi nội tiết... 3.2. Lâm sàng Rất đa dạng, viêm phá huỷ nhú lợi, viêm lợi và lợi bám dính, có thể viêm đỏ, viêm thanh dịch, viêm loét, viêm phì đại, ngoài ra có thể gặp viêm đặc hiệu do gan và giang mai. Khi lợi viêm thường có màu đỏ do xung huyết, đau, dễ chảy máu khi ăn nhai, hoặc khi chải răng, khi mút chíp, đôi khi chảy máu tự nhiên. Hình 25. Viêm lợi phì đại lan toả nặng Hình 26. Viêm lợi loét hoại tử cấp 3.3. Tiến triển Nếu điều trị đúng phương pháp và vệ sinh răng miệng tốt lợi sẽ trở về bình thường. Nếu không điều trị hoặc điều trị không đúng, vệ sinh răng miệng kém sẽ dẫn đến viêm mãn tính và một số trường hợp có thể tiến triển tới viêm quanh răng. 3.4. Điều trị trong thời gian viêm cấp tính Tại chỗ: Bơm rửa bằng H2O2 3 - 6 thể tích hoặc tím gential 1 - 2%. Sau 1 - 2 ngày lấy cao răng triệt để và giữ vệ sinh răng miệng. Toàn thân : Có thể dùng kháng sinh toàn thân trong một số trường hợp cần thiết. 40 4. Viêm quanh răng 4.1. Khái niệm về viêm quanh răng Viêm quanh răng là bệnh viêm và phá hủy tổ chức quanh răng. Làm lung lay và ngày càng lung lay một nhóm răng hoặc cả hệ thống răng. Hình 27. Nhưng con đường lan rộng của ảnh hưởng viêm trong tổ chức quanh răng. 4.2. Nguyên nhân Do yếu tố kích thích tại chỗ là vi khuẩn ở mảng bám răng và phản ứng tự vệ của lợi, trước hết duy trị viêm nhiễm ở túi lợi lâu ngày dẫn tới phá hủy phần lợi dính vào răng, túi lợi sâu xuống gây tiêu xương ổ răng. Trong nguyên nhân này có vai trò của đáp ứng miễn dịch (phản ứng túc chủ). 1. Bình thường 2. Cao răng 3. Rãnh lợi sinh lý 4. Túi quanh răng (Túi lợi bệnh lý) Hình 28. Rãnh lợi sinh lý và túi lợi bệnh lý 41 Do các bệnh toàn thân làm yếu tổ chức quanh răng dẫn đến viêm quanh răng: Đái tháo đường, xơ gan, nhiễm độc toàn thân, bệnh máu, bệnh động kinh, tâm thần. Do khớp cắn sang chấn: Răng bị lệch lạc hoặc do sai sót trong điều trị (hàn cao, cầu, chụp răng không đúng quy cách...) 4.3. Lâm sàng 4.3.1. Thời kỳ đầu Lợi nề đỏ, chảy máu lợi khi chải răng, hơi thở hôi, có mảng bám răng và cao răng bám vào răng cả ở phía trên lợi và phía dưới lợi dần tới hình thành túi lợi bệnh lý ( >l,5 mm), răng lung lay nhẹ. Có một số trường hợp thấy răng cửa ngày càng thưa ra kèm theo hơi thở nặng mùi, dần dần có túi lợi bệnh lý. Chụp X quang thấy hình ảnh tiêu xương ổ răng. Những triệu chứng trên xuất hiện ở từng nhóm răng hoặc cả hai hàm răng. Lúc người khoẻ, dinh dưỡng tốt, được nghỉ ngơi thì biểu hiện nhẹ. Những lúc làm việc nhiều người mệt mỏi, tinh thần căng thẳng thì biểu hiện nặng. Chức năng ăn nhai bị ảnh hưởng. Thời kỳ này kéo dài vài năm thì chuyển sang thời kỳ viêm nặng. 4.3.2. Thời kỳ viêm nặng Túi lợi bệnh lý ngày càng sâu. Khi túi lợi sâu từ 4mm trở lên thì tại túi lợi luôn luôn có quá trình viêm mãn tính xen kẽ những đợt cấp tính làm bệnh nhân đau nhức. Chảy máu chân răng thường xuyên hơn, có nhiều mủ trong túi lợi, răng lung lay nhiều hơn. Hình 29. Viêm quanh răng mãn thể nặng 42 Khi xương ổ răng tiêu quá 1/2 chân răng thì viêm quanh răng phát triển nhanh hơn. Do tiêu xương ổ răng, hở cổ răng nên ăn uống nóng lạnh làm buốt chân răng hoặc bị sâu răng thứ phát hay viêm tuỷ ngược dòng. Chức năng ăn nhai ở giai đoạn này giảm rõ rệt, nếu không được điều trị đúng phương pháp bệnh nhân sẽ mất dần răng. Trong cả hai thời kỳ bệnh nhân thường không sất hoặc chỉ sất nhẹ trong những đợt cấp. 4.3.3. Các thể lâm sàng Viêm quanh răng cấp tính ở người trẻ: Gặp ở tuổi thiếu niên và thanh niên. Bệnh tiến triển nhanh dẫn đến mất răng nhanh chóng (hiếm gặp). Viêm quanh răng tiến triển nhanh: Gặp ở người trưởng thành từ 18 - 30 tuổi Viêm có thể khu trú ở 1 vùng hoặc cả hàm, có thể tiêu xương theo cả hai chiều ngang và sâu, tiến triển nhanh. Viêm quanh răng mãn tính: Gặp ở tuổi trung niên, tiến triển chậm từng đợt thời gian dài, điều trị đúng và kịp thời kết quả tốt. Viêm quanh răng kèm viêm lợi loét hoại tử. Thể này nặng cần điều trị tích cực. 4.4. Chẩn đoán - điều trị và phòng bệnh 4.4.1. Chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt với viêm lợi: Bệnh chỉ khu trú ở lợi, dây chằng và xương ổ răng bình thường. Chẩn đoán xác định: Dựa vào các tiêu chuẩn sau: - Lợi viêm, chảy máu, có túi lợi bệnh lý. - Răng lung lay cả nhóm hoặc cả hàm. - Chụp X. quang có hình ảnh tiêu xương ổ răng (nếu có điều kiện nên chụp toàn cảnh để đánh giá đầy đủ hơn). 4.4.2. Điều trị Loại trừ kích thích tại chỗ: Làm sạch răng bằng cách lấy cao răng triệt để và hướng dẫn bệnh nhân phương pháp vệ sinh răng miệng. Sửa hàm kênh, sửa hàm giả sai kỹ thuật, chữa nhổ các răng và chân răng cần chữa nhổ. Dùng kháng sinh trong những đợt cấp: (Kháng sinh có tác dụng tốt với viêm quanh răng là Tetraxycline, Rodogyl...). Điều trị các bệnh toàn thân nếu có. Chỉnh khớp răng nếu có khớp cắn sang chấn. 43 4.4.3. Phòng bệnh Trong thời kỳ thai nghén người mẹ cần ăn uống đủ chất để thai nhi phát triển tốt trẻ sơ sinh cần nuôi dưỡng đầy đủ bằng sữa mẹ, trẻ học tiểu học, trung học cơ sở cần hướng dẫn phương pháp chải răng, vệ sinh răng miệng. Tuổi dậy thì cần đặc biệt quan tâm giữ vệ sinh răng miệng, chữa các răng sâu. Tuổi trưởng thành: Duy trì chăm sóc răng miệng cá nhân tại nhà và khám chữa răng định kỳ 6 tháng 1 lần. 44 VIÊM NHIỄM RĂNG MIỆNG HÀM MẶT MỤC TIÊU 1. Trình bày được nguyên nhân gây nhiễm trùng vùng hàm mặt. 2. Mô tả được các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của từng thể bệnh. 3. Phân loại được các thể lâm sàng và chỉ định điều trị những thể thông thường tại tuyến cơ sở NỘI DUNG 1. Đại cương Viêm nhiễm răng miệng hàm mặt có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới do các nguyên nhân tại chỗ và toàn thân và thường chịu ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ như sức đề kháng kém, tình trạng vệ sinh răng miệng không tốt, thiếu dinh dưỡng và một số bệnh toàn thân. Quá trình viêm nhiễm cấp tính ở vùng miệng hàm mặt không chỉ là biểu hiện thường gặp do răng gây nên, mà còn là những biểu hiện của bệnh toàn thân: như viêm niêm mạc miệng do dị ứng, viêm loét niêm mạc miệng ở bệnh thiếu dinh dưỡng, nhiễm độc hoá chất. Nhiều khối u và nang do răng được phát hiện qua viêm nhiễm cấp tính, một số bệnh về máu, ung thư, tiểu đường cũng có biểu hiện ban đầu bằng viêm cấp tính tổ chức vùng miệng. Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời, viêm nhiễm vùng miệng có thể dẫn tới những biến chứng nặng và gây tử vong. Vi khuẩn thường gặp là do tạp khuẩn có sẵn trong miệng, có nhiều loại ái khí và kỵ khí. Việc phối hợp với vi khuẩn kỵ khí thường làm cho ôi viêm nhiễm nặng và điều trị khó khăn. Thông thường gặp là tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn, xoắn khuẩn...ít khi thấy vi khuẩn đặc hiệu hoặc chỉ có một loại vi khuẩn khi cấy mủ. 2. Nguyên nhân Có thể gặp ở mọi lứa tuổi Nguyên nhân tai chỗ: chiếm 90% các trường hợp. - Do răng: là nguyên nhân chủ yếu. Như do biến chứng mọc răng, hay gặp ở răng khôn hàm dưới; Do biến chứng của viêm quanh cuống răng cấp, apxe quanh răng; Do tai biến trong điều trị: Tai biến trong chữa tuỷ răng, nhiễm khuẩn ổ răng sau nhổ. - Không do răng: Do chấn thương vùng hàm mặt: gãy hở xương hàm hoặc vết thương phần mềm. Do nhiễm khuẩn từ các vùng lân cận: Đinh râu, áp xe hạch, viêm mủ tuyến nước bọt, viêm xoang mủ, khối u lành hoặc ác tính vùng hàm mặt. Nguyên nhân toàn thân: Do các nhiễm khuẩn từ xa, vi khuẩn theo đường máu và bạch huyết đến khu trú và gây viêm tại chỗ, đặc biệt là viêm xương tuỷ hàm sau sởi, 45 thương hàn..., hay gặp ở trẻ em. 3. Các hình thái giải phẫu bệnh lý Viêm mô tế bào thanh dịch cấp: là quá trình: giãn mạch, xung huyết, rỉ thanh dịch, bạch cầu xuyên mạch. Biểu hiện lâm sàng: sưng nề, nóng đỏ, đau. Thể gom tụ (apxe): Tổ chức liên kết tăng sinh khu trú và bao bọc tổ chức viêm. Biểu hiện lâm sàng: ổ mủ có vỏ bọc, có ranh giới rõ, có dấu hiệu mềm lún hoặc chuyển sóng. Thể viêm tấy lan toả: quá trình viêm không được khu trú, xâm lấn, lan toả rộng, không có ranh giới. Tổ chức viêm bị hoại tử, tắc mạch lan rộng. 4. Các thể lâm sàng 4.1. Làm mủ các vùng nông Thường gặp ở vùng dưới hàm, dưới cắm, dưới lưỡi, mang tai, cơ cắn, vùng má... Điển hình là apxe vùng dưới hàm chiếm 13 - 15% các nhiễm khuẩn quanh xương hàm. 4.1.1. Triệu chứng Cơ năng: Đau nhức vùng góc hàm, lan lên tai, thái dương đau tăng khi nhai, nói, nuốt. Khó há miệng. Khít hàm xuất hiện sớm. Tăng tiết nước bọt, hơi thở hôi thối. Toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng, sốt cao, mạch nhanh, mệt mỏi. Tại chỗ: Vùng góc hàm sưng, tấy đỏ, ấn đau, chưa rõ ranh giới. Sau mềm dần, có ranh giới do ổ viêm được khu trú, ấn lún hoặc chuyển sóng. Miệng hôi, bẩn, thường tìm thấy răng nguyên nhân ở nhóm răng hàm hàm dưới, có mủ chảy ra qua túi lợi quanh răng, răng nguyên nhân: lung lay, gõ đau. Xquang: chụp phim x-quang răng hoặc phim mặt có thể thấy tổn thương ở vùng răng nguyên nhân. 4.1.2. Tiến triển và biến chứng Tiến triển nhanh, đau và khít hàm dữ dội. Có thể lan tràn nhiễm khuẩn sang các vùng lân cận, đặc biệt là vào các vùng sâu như khoang bên hầu, khoang sau hàm. 4.1.3. Chẩn đoán Cần chẩn đoán phân biệt với: Apxe hạch góc hàm: ổ viêm lúc đầu có ranh giới rõ dưới dạng nổi cục, không khít hàm. Viêm mủ tuyến nước bọt dưới hàm: ấn vùng tuyến có mủ chảy ra ở ống Wharton. 46 4.1.4. Điều trị Điều trị tích cực bằng kháng sinh, chống viêm, giảm đau. Phẫu thuật: Trích rạch dẫn lưu khi có mủ. Cần trích rạch sớm theo các đường rạch an toàn . Nhổ răng nguyên nhân. 4.2. Làm mủ các vùng sâu Nhiễm khuẩn có thể do răng hoặc lan tràn mủ từ nhiễm khuẩn các vùng nông như apxe dưới hàm, dưới lưỡi... khu trú ở các vùng sâu như khoang sau hàm, khoang bên hầu (thành bên họng). Đặc điểm nhiễm khuẩn các vùng sâu: giai đoạn khởi đầu triệu chứng thường không rõ, chỉ rõ ở giai đoạn tiến triển, toàn phát. Tiến triển và tiên lượng xấu vì dễ làm tổn thương các thành phần giải phẫu trong vùng và có khả năng lan rộng lên nền sọ hoặc xuống trung thất. 4.2.1. Triệu chứng Giai đoạn khởi đầu: Không rõ rệt, các dấu hiệu nuốt đau, khít hàm, đau và vẹo cổ thường kèm theo các dấu hiệu làm mủ vùng dưới hàm, dưới lưỡi. Giai đoạn toàn phát: Các dấu hiệu toàn thân và tại chỗ nặng thêm. Ngoài miệng: Sưng nề, đau dọc cơ ức đòn chùm, góc hàm, mang tai rãnh góc hàm bị xoá, ấn sau góc hàm và dọc bờ sau cành lên rất đau. Trong miệng: khít hàm, sưng nề phần trước thành bên hầu đẩy amidane và phần vòm miệng mềm bên bệnh vào giữa. Do ổ mủ sưng phồng gây khó thở, khó nuốt, niêm mạc hầu đỏ căng, đau. Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân rất khó nuốt, nuốt đau. Tại chỗ viêm bệnh nhân rất đau do căng mủ, đau lan lên tai, một bên đầu. Khít hàm, khó thở. Vẹo cổ lệch về một bên do phản ứng cửa cơ ức đòn chùm. Triệu chứng toàn thân: Thể trạng suy sụp, sốt cao, mạch nhanh, đau đầu, vật vã, đau mình, mất ngủ 4.2.2. Tiến triển và biến chứng Nếu nhiễm khuẩn ở vùng sau trâm có thể gây biến chứng rất nặng: - Khó thở do nề, co thắt thanh môn. Chảy máu do vỡ động mạch hoặc tĩnh mạch cảnh. - Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang hay viêm màng não mủ, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn trung thất. 47 4.2.3. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Giai đoạn toàn phát dễ phát hiện, chú ý dấu hiệu khó nữa ở giai đoạn đầu. Chẩn đoán phân biệt với viêm tấy amidan: Amidan sưng to, xung huyết, không khít hàm. 4.2.4. Điều trị - Hồi sức: Bồi phụ được điện giải, dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch. - Kháng sinh: tích cực, phổ rộng. - Chống viêm, tiêu viêm, giảm đau và các thuốc bổ trợ khác. - Trích rạch apxe theo đường trong miệng hoặc đường ngoài da tuỳ theo vị trí tiến triển của ổ viêm. - Nhổ răng nguyên nhân. Nên chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa để điều trị sớm đề phòng biến chứng. 4.3. Viêm tấy lan toả vùng sàn miệng 4.3.1. Đặc điểm Viêm tấy lan toả là viêm mô tế bài lan rộng, không có giới hạn và các tổ chức viêm chịu 1 quá trình hoại tử lan rộng. Thường có nguyên nhân do răng hàm hàm dưới. Viêm tấy lan toả vùng sàn miệng là một nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, diễn biến nhanh có tỷ lệ tử vong cao. Thường do vi khuẩn kỵ khí và ái khí kết hợp. Bệnh dễ phát triển trên cơ thể kém sức đề kháng. 4.3.2. Triệu chứng Ngoài miệng: Sưng nề thành khối toàn bộ vùng dưới hàm, dưới cắm, lan xuống cổ, tới hố thượng đòn. Da căng bóng, tím sẫm, loang lổ, sờ cứng như gỗ có thể xuất hiện phỏng nước và lạo xạo hơi dưới da rải rác. Trong miệng: Miệng nửa há, chảy nhiều nước bọt, không há được mà cũng không cắn khít được. Vùng dưới lưỡi 2 bên sưng to, đẩy lưỡi lên trên và ra sau, nếp dưới lưỡi nổi lên như mào gà, sờ sàn miệng cứng như gỗ. Niêm mạc bẩn, màu đỏ tím, có giả mạc trắng, hơi thở hôi thối. Các rối loạn chức năng: ăn, nhai, nói, nuốt rất khó và đau. Khó thở do phù nề, chèn ép của lưỡi, phù nề thanh môn hoặc nhiễm độc hành tuỷ. Toàn thân: Trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng. Sốt cao hoặc nhiệt độ 48 không tăng do tình trạng mạch nhiệt phân ly, mạch nhanh > 120 lần/phút, mạch nhỏ, khó bắt. Có albumin niệu, trụ niệu, thiểu niệu hoặc vô niệu. Mặt nhợt nhạt, vật vã, mê sảng, đau đớn. 4.3.3. Tiến triển và biến chứng Nếu không điều trị kịp thời, bệnh tiến triển nhanh, có thể tử vong do nhiễm trùng, nhiễm độc, ngạt thở hoặc nhiễm trùng xa: nhiễm khuẩn trung thất, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang. 4.3.4. Điều trị Nguyên tắc: Chuyển bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa càng sớm càng tốt. Tiến hành thật sớm và tích cực bao gồm: - Phẫu thuật dẫn lưu sớm, cần rạch rộng, nhiều đường. - Chống nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chống viêm, giảm đau. - Hồi sức tích cực, nâng đỡ cơ thể. - Nhổ răng nguyên nhân 4.4. Viêm xương tuỷ hàm 4.4.1. Đặc điểm chung Thường do tụ cầu gây nên, 90% do nguyên nhân tại chỗ. Có thể nhiễm khuẩn theo đường máu và bạch huyết, xảy ra sau các nhiễm khuẩn toàn thân: Sởi, thương hàn... thể này hay gặp ở trẻ em. 4.4.2. Triệu chứng 4.4.2.1. Giai đoạn khởi phát (cấp tính) Toàn thân: Bệnh nhân có sốt cao, mạch nhanh, mệt mỏi. Tại chỗ: Đau dữ dội, ngày càng tăng một bên hàm lan lên nửa mặt. Ngách lợi sưng phồng, nề đỏ. Phần mềm (môi, má...) sưng ít. Nếu ở hàm dưới có thể có dấu hiệu tê môi (vincent). Trên phim Xquang chụp xương hàm: chưa thấy hình ảnh xương thay đổi trong giai đoạn này. Tiến triển: Sau vài ngày có rò mủ đường niêm mạc hoặc ngoài da. Sau vài tuần bệnh tiến triển sang thể mạn tính: có xương mục hoặc xương to ra. 4.4.2.2. Giai đoạn toàn phát (mạn tính) Các dấu hiệu toàn thân, cơ năng giảm hoặc hết. Tại chỗ: có lỗ dò mủ nhăn nhúm, lõm dính sát xương. thăm dò thấy chạm xương ráp, xương mục. Thấy rõ răng nguyên nhân lung lay, các răng lân cận chắc lại. 49 Trên phim Xquang xương hàm: Thấy rõ hình ảnh xương mục nằm trong ổ viêm. Nếu viêm xương tuỷ hàm theo đường máu, thường gặp ở xương hàm trên và dò mủ qua ổ mắt hoặc xoang hàm, khó chẩn đoán. 4.4.3. Điều trị: Chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa để điều trị sớm. Hướng điều trị bao gồm: - Kháng sinh liều cao, phổ rộng, có hiệu lực với tụ cầu. - Nhổ răng nguyên nhân sớm (nếu do răng). - Phẫu thuật nạo đường dò, xương mục. - Điều trị bổ trụ: giảm đau, an thần, nâng cao thể trạng. 4.4.4. Phòng bệnh Phòng bệnh: điều trị sớm các răng bệnh lý và các tai biến do mọc răng. 50 CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT MỤC TIÊU 1. Trình bày được cách xử trí cấp cứu chấn thương nặng vùng hàm mặt. 2. Phân loại và xử trí được các vết thương phần mềm. 3. Mô tả được các dấu hiệu của gãy xương hàm. 4. Trình bày được nguyên tắc xử trí gãy xương hàm. NỘI DUNG 1. Đại cương Theo một số tài liệu thống kê ở Việt Nam và trên thế giới, tỷ lệ chấn thương vùng hàm mặt chiếm khoảng 10% tổng số các chấn thương thường gặp 1.1. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý vùng hàm mặt Vùng hàm mặt có cấu tạo giải phẫu phức tạp lại liên quan chặt chẽ với sọ não, mắt, mũi, xoang nên khi có chấn thương thường kèm theo tổn thương của các vùng, các bộ phận kế cận. Vùng hàm mặt được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu và bạch huyết rất phong phú, khi bị chấn thương thường gây chảy máu nhiều, phù nề nhanh làm biến dạng mặt đôi khi làm cho bệnh cảnh lâm sàng không tương xứng với thương tổn thực thể. Các vết thương vùng hàm mặt hiếm khi có biến chứng hoại thư sinh hơi nên dù đến muộn sau 6 giờ, nếu làm sạch vết thương vẫn có thể khâu kín ngay thì đầu. Hệ thống cơ vùng hàm mặt rất đa dạng, ngoài các nhóm cơ chức năng (cơ nâng hàm, hạ hàm), hầu hết các cơ còn lại là cơ bám da mặt: Một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da nên khi bị rách, da co nhanh làm vết thương toác rộng gây biến dạng giải phẫu nhiều, ảnh hưởng lớn đến chức năng và thẩm mỹ. Vùng hàm mặt có 3 đôi tuyến nước bọt chính (mang tai, dưới hàm, dưới lưỡi) kèm theo các ống dẫn nước bọt đổ vào khoang miệng. Khi có tổn thương vào tuyến hoặc ống tiết dễ gây rò nước bọt kéo dài làm vết thương lâu liền và người bệnh rất khó chịu. 1.2. Nguyên nhân Nguyên nhân gây ra chấn thương vùng hàm mặt chủ yếu do tai nạn giao thông, kế đó là tai nạn lao động, thể thao và các tai nạn sinh hoạt. Do sự đa dạng về nguyên nhân nên cũng tạo ra sự phức tạp trong các hình thái chấn thương hàm mặt, dễ gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Vì vậy, đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa, phải có thái độ xử lý các chấn thương kịp thời phù hợp với khả năng chuyên môn theo từng tuyến điều trị. 51 2. Xử trí chấn thương vùng hàm mặt Các chấn thương nặng vùng hàm mặt gãy xương hàm trên, gãy hai bên cành ngang xương hàm dưới, vết thương mạch máu vùng mặt hàm...) có thể gây nguy hiểm tức thời tới tính mạng người bệnh. Mặt khác, sau chấn thương vùng hàm mặt thường phù nề nhanh, chảy máu nhiều, biểu hiện lâm sàng có thể phản ánh không trung thực thương tổn thực thể, dễ làm cho thầy thuốc chỉ chú ý tới chấn thương tại vùng này mà ít quan tâm tới những thương tổn nơi khác Vì vậy khi xử trí cấp cứu chấn thương vùng hàm mặt cần tuân thủ những nguyên tắc sau: Khám xét toàn thân để tránh bỏ sót tổn thương, sau đó khám vùng hàm mặt bằng nhìn, sờ nắn, đối chiếu so sánh để đánh giá đúng thương tổn. Xử trí ngay tình trạng đe doạ đến tính mạng bệnh nhân. 2.1. Chống ngạt thở Ngạt thở thường do các nguyên nhân: - Tắc đường hô hấp trên do dị vật, máu cục, dịch tiết, mảnh răng vỡ... - Tràn ngập đường hô hấp do chảy máu, dịch dạ dày trào ngược. - Lưỡi tụt ra sau do gãy nát vùng cầm. - Máu tụ và phù nề quanh hầu do vết thương sàn miệng, vết thương gốc lưỡi Xử trí: - Phải bằng mọi cách làm lưu thông đường thở: Lấy dị vật, hút đờm dãi, loại bỏ máu cục. - Nếu tụt lưỡi ra sau phải kẻo lưỡi ra ngoài và cố định lại. - Trường hợp bệnh nhân khó thở do phù nề vùng hạ họng thanh quản phải đặt ống nội khí quản ngay hoặc mở khí quản cấp cứu. 2.2. Chống chảy máu Cần khẩn trương xác định vị trí chảy máu từ phần mềm hay phần xương để xử trí. Cầm máu tạm thời bằng cách ép gạc lên vết thương; hoặc chẹn đường đi của các động mạch: Động mạch mặt (vết thương má - môi) ấn tại điểm giao nhau giữa bờ dưới xương hàm dưới và bờ trước cơ cắn; Động mạch thái dương nông (vết thương thái dương trán) ấn vào vùng thái dương trước nắp tai; Động mạch cảnh ngoài (vết thương rộng nửa mặt) ấn vào rãnh cảnh. Tiến hành khâu cầm máu đối với vết thương phần mềm. Nếu chảy máu nhiều từ mũi xoang phải nhét mè che mũi trước hoặc mũi sau. 52 Thắt động mạch cảnh ngoài được áp dụng khi chảy máu ồ ạt hoặc sử dụng các biện pháp trên không kết quả. 2.3. Chống choáng Choáng thường gặp trong những chấn thương nặng vùng hàm mặt kèm theo chấn thương sọ não hoặc đa chấn thương gây mất máu nhiều. Choáng thường biểu hiện bằng truỵ tim mạch, vẻ mặt nhợt nhạt, mạch yếu thở nông... Xử trí: Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm, đầu thấp, hai chân giơ cao để thuận lợi cho việc tưới máu não. Làm lưu thông đường hô hấp và chống chảy máu. Giảm đau bằng các thuốc thông thường (Bacbituric) không được dùng Mocphin và các dẫn chất của nó. Cố định tạm thời xương gẫy. Chú ý khi vận chuyển bệnh nhân cần nhẹ nhàng. 2.4. Chống nhiễm trùng Trong sơ cứu cần làm sạch vết thương, băng vô trùng, sử dụng huyết thanh chống uốn ván và kháng sinh. 3. Xử trí vết thương phần mềm vùng hàm mặt 3.1. Nguyễn tắc chung Các vết thương phần mềm vùng mặt cần được làm sạch, cắt lọc tiết kiệm và khâu kín bất kể thời gian nào nếu vết thương sạch. 3.2. Vết thương đụng dập Vết thương đụng dập gây sưng nề, xuất huyết dưới da và thường là tự khỏi Nếu vết thương đến sớm có thể băng ép, chườm lạnh, dùng thuốc chống phù nề (Alphachymotrypsin). Nếu khối máu tụ to dần không tự tiêu được, phải trích dẫn lưu hoặc hút bằng kim to. 3.3. Vết thương sây sát Là loại vết thương nông, gây trợt da, rớm máu, đau rát nhiều bởi trơ lộ các đầu dây thần kinh. Đối với vết thương sây sát rộng, nhiều dị vật (đặc biệt là các dị vật có màu) cần phải làm sạch bằng bàn chải, nước ô xy già hoặc nước xà phòng chín dưới gây mê hoặc gây tê để tránh ảnh hưởng về thẩm mỹ. 3.4. Vết thương rách da và tổ chức Vết thương rách da và tổ chức là loại vết thương thường gặp nhất, có thể từ đơn giản đến phức tạp. Đối với các vết thương rách da và tổ chức, làm sạch vết thương là bước đầu tiên và rất quan trọng, lấy bỏ các dị vật, bơm rửa bằng vòi phun dưới áp lực mọi ngõ ngách của vết thương. 53 Cắt lọc thật tiết kiệm, chỉ loại bỏ những tổ chức đã hoại tử rõ ràng, những vạt da còn có cuống vẫn có thể giữ lại được. Tách bóc giảm căng bằng dao hoặc kẻo tại tổ chức dưới da cạnh mép vết thương để giúp quá trình lành thương được dễ dàng. Khâu phục hồi đúng các mốc giải phẫu. Nên khâu các mũi chìa khoá trước để tránh biến dạng, đặc biệt là vùng khoé môi, đuôi mắt, cánh mũi. Nên sử dụng kim chỉ nhỏ không sang chấn (ví dụ: Chỉ Vicryl 5 - 0; 6 - 0... ). Những vết thương sâu thấu vào khoang miệng, tuyến nước bọt cần phải đóng kín tránh để lại khoảng hở, theo thứ tự từ sâu ra nông: Niêm mạc, cơ, da. Những vết thương khuyết hổng tổ chức rộng, nếu không khâu kín ngay được bằng tạo hình tại chỗ thì cần phải khâu định hướng trước để tránh sự co kéo. Các mũi khâu ngoài da nên cách nhau 0,5 cm, cách mép vết thương 0,3 cm, không thắt chỉ quá chặt để sẹo phẳng khi vết thương liền. Khâu đóng vết thương thì hai được áp dụng đối với những trường hợp vết thương đã nhiễm trùng nặng kèm theo hoại tử tổ chức. Những vết thương này cần được cắt lọc làm sạch, dùng kháng sinh, khi tổ chức hạt phát triển tết mới khâu. Chú ý đặt dẫn lưu và khâu thưa. Các vết thương ít phức tạp vùng hàm mặt chỉ nên băng ép trong ngày đầu sau đó bỏ ngỏ. Nếu không bị nhiễm trùng thì cắt chỉ sau 7 ngày. 4. Gãy xương hàm dưới Gãy xương hàm dưới là một chấn thương thường gặp của vùng hàm mặt, chiếm tỷ lệ 63,66% trong tổng số gãy xương hàm (Trương Mạnh Dũng, Trần Văn Trường - 2001). 4.1. Đặc điểm chung Xương hàm dưới là một xương di động, có nhiều cơ chức năng bám (cơ hạ hàm và nâng hàm). Trên xương có nhiều điểm yếu: Vùng răng cửa, lỗ cầm, góc hàm, cổ lồi cầu. Gãy xương hàm dưới có thể là trực tiếp hoặc gián tiếp, xương gẫy thường bị di lệch do sự co kéo của các cơ nhai. 4.2. Phân loại 4.2.1. Gãy một phần xương hàm dưới + Gãy xương ổ răng + Gãy mỏm vẹt + Gãy lồi cầu 54 Hình 30. Gãy một phần xương hàm dưới a. Gãy bờ xương ổ răng b. Gãy bờ dưới xương hàm c. Gãy mỏm vẹt d. Gãy vỡ lồi cầu e. Thủng góc hàm 4.2.2. Gãy toàn bộ Là những đường gãy làm mất sự liên tục của xương. Tuỳ theo vị trí ổ gãy, có thể chia ra: Gãy vùng cầm, gãy cành ngang, góc hàm, cành cao hay cổ lồi cầu. Có thể gãy một đường, 2 đường hoặc thậm chí gãy vụn thành nhiều mảnh. Hình 31. Gãy toàn bộ xương hàm dưới a. Gãy vùng giữa cầm b. Gãy cành ngang c. Gãy góc hàm d. Gãy dọc cành cao e. Gãy ngang cành cao f. Gãy cổ lồi cầu thấp g. Gãy cổ lồi cầu cao 55 4.3. Triệu chứng 4.3.1. Toàn thân Sau chấn thương bệnh nhân có thể choáng nặng hoặc nhẹ tuỳ theo tác nhân gây ra. 4.3.2. Tại chỗ Mặt biến dạng sưng nề, bầm tủn cầm lệch về bên gãy. Sờ dọc theo bờ hàm thấy điểm đau chói, có thể kèm theo khuyết bậc thang hoặc tiếng lạo xạo xương tại ổ gãy. Khám trong miệng: Há miệng bị hạn chế, có thể rách niêm mạc gây chảy máu, nhóm răng cạnh đường gãy lung lay. Nếu gãy cành ngang, có dấu hiệu biến dạng cung răng do đoạn ngắn bị kéo vào trong và lên trên; đoạn dài bị kéo xuống dưới, ra ngoài. Kèm theo: Dấu hiệu sai khớp cắn: Răng 2 hàm không chạm khít khi ngậm miệng, rìa gần các răng cửa trên và dưới không cùng nằm trên đường trục giữa. Gãy 2 đường cành ngang 2 bên: cùng với đau chói, biến dạng cung răng, sai khớp cắn bệnh nhân có thể bị ngạt thở do tụt lưỡi ra sau. Gãy góc hàm: Cung răng có thể không biến dạng nhưng có dấu hiệu đau chói, sai khớp cắn. Gãy cành cao và cổ lồi cầu: Đau chói tại ổ gãy, lồi cầu chuyển động kém hoặc bất động kèm theo dấu hiệu khớp cắn 2 thì (khi ngậm miệng các răng hàm bên gãy chạm nhau trước, sau đó mới tới bên lành). Trường hợp gãy chính giữa cầm thường khó phát hiện bởi đường gây ít di lệch, cần phải thăm khám kỹ. Dùng tay di chuyển các đau xương theo hướng ngược chiều nhau tại nơi nghi ngờ có ổ gãy sẽ thấy gãy xương. 4.3.3. X quang Cần chụp phim ở các tư thế: Mặt phẳng, hàm chếch, Schuller, Panorama. Trên phim X quang có hình ảnh xương gãy. 4.4. Chẩn đoán 4.4.1. Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt với sai khớp thái dương hàm ra trước: Cầm lệch về bên lành, hở khớp cắn cửa, dấu hiệu vắng lồi cầu, thường xảy ra sau khi ngáp hoặc họ miệng quá rộng. 4.4.2. Chẩn đoán xác định Dựa vào dấu hiệu toàn thân Tại chỗ: Đau chói, biến dạng cung răng, sai khớp cắn. 56 Phim X quang có hình ảnh xương gãy. 4.5. Điều trị 4.5.1. Sơ cứu Nắn chỉnh và cố định tạm thời xương gãy nhằm làm cho bệnh nhân giảm đau, chống choáng, bớt chảy máu và tránh các di lệch thứ phát. Có thể dùng chỉ thép buộc luồn qua các kẽ răng ở hai bên của ổ gãy hoặc băng cầm đỉnh trước khi vận chuyển bệnh nhân. Cần đặc biệt chú ý đối với bệnh nhân gãy 2 đường cành ngang 2 bên. 4.5.2. Điều trị thực thụ 4.5.2.1. Nguyên tắc + Chỉ được tiến hành nắn chỉnh và cố định gãy xương khi các tổn thương sọ não (nếu có) đã ổn định. Trong trường hợp này cũng cần tiến hành càng sớm càng tết trước ngày thứ 14. + Dựa vào khớp cắn sinh lý để nắn chỉnh xương gãy về vị trí cũ nhằm phục hồi cả chức năng và thẩm mỹ. 4.5.2.2. Phương pháp điều trị 4.5.2.2.1. Nắn chính và cố định bằng chỉnh hình Thường sử dụng cung Tiguestedt buộc vào các răng trên và dưới, trên cung có các móc kép liên tục bằng các vòng cao su nên vừa có tác dụng nắn chỉnh vừa có tác dụng cố định. Chỉ định: Gãy 1 đường, đường gãy ít di lệch. 4.5.2.2.2. Nắn chỉnh và cố định bằng phẫu thuật Là phương pháp khâu kết hợp xương bằng chỉ thép hoặc nắn chỉnh, cố định bằng nẹp bắt vít (Mini plate). Được áp dụng đối với trường hợp gãy nhiều đường, đường gãy phức tạp. 4.5.2.2.3. Buộc vòng quanh xương hàm (Phương pháp Black - Ivy) Phương pháp Black - Ivy được sử dụng khi gãy xương ở trẻ em hoặc người già không còn răng. 4.5.2.3. Thời gian cố định hai hàm Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà cố định 2 hàm từ 30 - 45 ngày; Cần chú ý nên tránh nôn cho bệnh nhân. Nếu buộc vòng quanh xương hàm không cần phải cố định 2 hàm. Nếu không có biểu hiện viêm xương tại ổ gãy, không cần phải tháo bỏ chỉ thép khâu kết hợp xương hoặc nẹp vít. 57 Hình 32. Bất động 2 hàm bằng cung Tiguestedt 5. Gãy xương hàm trên Gãy xương hàm trên ít gặp hơn gãy xương hàm dưới, chiếm tỷ lệ 6,28% trong các gãy xương vùng hàm mặt (Trương Mạnh Dũng, Trần Văn Trường - 2001). 5.1. Đặc điểm chung Xương hàm trên là xương cố định, liên quan ở phía trên là hộp sọ, dưới là xương hàm dưới, 2 bên là khối xương gò má, cung tiếp cùng với các cơ quan: Mắt, xoang, sọ não. Gãy xương hàm trên xảy ra khi có những sang chấn mạnh, trực tiếp và thường kèm theo tổn thương của các xương và các cơ quan lân cận. Do được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu phong phú nên khi có gãy xương sẽ gây chảy máu nhiều, phù nề nhanh nhưng lại chóng liền. Mặt khác, gãy xương hàm trên dễ gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh do tràn máu vào đường thở. Gãy xương hàm trên ít có di lệch thứ phát bởi có ít cơ chức năng bám. 5.2. Phân loại 5.2.1. Gãy một phần xương hàm trên: + Thủng vòm miệng cứng, + Gãy xương ổ răng 58 + Gãy ngành lên xương hàm trên + Gãy bờ dưới ổ mắt. 5.2.2. Gãy toàn bộ Gãy dọc xương hàm trên: Đường gãy làm tách rời 2 xương hàm trên ở đường giữa thành 2 nửa phải và trái. Hình 33. Sơ đồ các kiểu gãy dọc xương hàm trên Gãy ngang xương hàm trên: Được phân loại theo Lefort (1901). Bao gồm: - Gãy Lefort I (còn gọi là gãy Guerin): Là đường gãy từ phần dưới hốc mũi sang 2 bên đi ngang trên các cuống răng, dưới xương gò má tới 1/3 dưới xương chân bướm. - Gãy Lefort II (gãy tách rời sọ mặt thể trung bình): Là đường gãy từ xương chính mũi cắt qua ngành lên xương hàm trên, thành trong và bờ dưới ổ mắt, thành trước xoang hàm, đi dưới xương gò mà tới 1/3 giữa xương chân bướm. - Gãy Lefort III (gãy tách rời sọ mặt thể cao): Là đường gãy từ đường khớp xương trán - xương chính mũi cắt qua thành trong và thành ngoài hố mắt, cắt qua cung tiếp rồi tới 1/3 trên xương chân bướm. 59 Hình 34. Sơ đồ các đường gãy Lefort 5.3. Triệu chứng 5.3.1. Toàn thân Bệnh nhân có thể choáng nặng hoặc nhẹ tuỳ theo tác nhân và mức độ tổn thương. 5.3.2. Tại chỗ Mặt thường sưng nề, biến dạng. Đau chói khi ấn dọc theo đường gãy. Dấu hiệu sai khớp cắn: Răng 2 hàm không chạm khít khi ngậm miệng, hở khớp cắn cửa. Dấu hiệu cung hàm di động. Trường hợp gãy dọc: Thường biểu hiện bằng sai khớp cắn, rách niêm mạc ở vòm miệng cứng theo đường dọc giữa. Gãy Lefort I: Bầm tổn môi trên, ngách lợi và hàm ếch kèm theo đau chói, sai khớp cắn và cung hàm di động. Gãy Lefort II: Mặt sưng nề, tụ máu màng tiếp hợp và ổ mắt 2 bên (dấu hiệu đeo kính râm), chảy máu qua lỗ mũi do vỡ xoang hàm. Bệnh nhân có thể bị song thị do sập sàn ổ mắt gây tụt nhãn cầu; có thể tê bì má, môi trên. Các dấu hiệu tại chỗ gồm đau chói, cung hàm di động và sai khớp cắn. Gãy Lefort III: Do những sang chấn mạnh nên bệnh nhân choáng nặng, mặt sưng 60 nề biến dạng nhiều, tụ máu 2 hố mắt và có thể bị song thị. Gãy Lefort III thường kèm theo vỡ nền sọ với dấu hiệu chỉ điểm khi có máu chảy qua lỗ mũi, lỗ tai không đông. Thăm khám có các dấu hiệu: Đau chói, cung hàm di động và sai khớp cắn. 5.3.3. X quang Cần chụp phim ở các tư thế: Mặt thẳng, mặt nghiêng, Blondeau, Hirtz, C.T Scanner. Trên phim X quang có hình ảnh xương gãy. 5.4. Chẩn đoán xác định Dựa trên các triệu chứng: - Toàn thân: Choáng ở các mức độ - Tại chỗ: Sưng nề, biến dạng mặt - Ấn có điểm đau chói, có thể có dấu hiệu cung hàm di động, sai khớp cắn. - Phim Xquang: có hình ảnh xương gãy 5.5. Điều trị 5.5.1. Sơ cứu - Chống ngạt thở, chống chảy máu - Bất động tạm thời bằng băng cầm đỉnh hoặc dùng ngáng gỗ đặt ngang qua miệng và cố định lên đỉnh đầu. 5.5.2 Điều trị thực thụ 5.5.2.1. Nguyên tắc - Giống như gãy xương hàm dưới, điều trị gãy xương hàm trên chỉ được thực hiện khi hết dấu hiệu của chấn thương sọ não. Mặc dù vậy cũng cần điều trị sớm, tốt nhất là trước 7 ngày. - Dựa vào khớp căn sinh lý để nắn chỉnh đưa xương gãy về vị trí cũ. 5.5.2.2. Phương pháp Gãy xương hàm trên thường được điều trị bằng cách cố định 2 hàm (sử dụng cung Tiguestedt, buộc nút Ivy) sau đó treo lên cung tiếp (đối với gãy Lefort I) hoặc treo lên mấu mắt ngoài (trong gầy Lefort II, III). Thời gian cố định 2 hàm: 30 - 45 ngày. 61 KHE HỞ MÔI - VÒM MIỆNG BẨM SINH MỤC TIÊU 1. Mô tả và phân loại được các thể lâm sàng của khe hở môi - vòm miệng bẩm sinh. 2. Biết được nguyên tắc điều trị khe hở môi - vòm miệng bẩm sinh. 3. Xác định được thời gian điều trị phẫu thuật thích hợp. 4. Hướng dẫn được cách chăm sóc trẻ bị dị tật cho người nhà bệnh nhân. NỘI DUNG 1. Đại cương Khe hở môi và vòm miệng bẩm sinh là một trong những dị tật thường gặp đứng hàng thứ 2 trong số các dị tật hay gặp nhất. Ở nước ngoài, tần suất mắc từ 11600 - 1/1000 trẻ mới sinh (Baner và Vicari, 1992). Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc vào khoảng: 0,1 - 0,2% (Trần Văn Trường, 1999). Nếu chỉ là khe hở môi, trẻ đã bị ảnh hưởng lớn tới chức năng và thẩm mỹ. Nếu bị khe vòm miệng, những rối loạn lại càng nghiêm trọng: Trẻ hay bị mắc các bệnh đường hô hấp, ăn uống thường bị sặc và đặc biệt là rối loạn phát âm, làm cho trẻ luôn mặc cảm, tự xa lánh khỏi cộng đồng. 2. Vài nét về mô phôi học vùng hàm mặt Vào tuần thứ 3 của thời kỳ phôi thai, tại cực đầu của thai nhi có một chỗ lõm vào gọi là hốc miệng nguyên thuỷ. Quây xung quanh hốc miệng này có 5 nụ mặt. Nụ mũi trán ở phía trên, 2 nụ hàm trên và 2 nụ hàm dưới ở mỗi bên của hốc miệng. Từ nụ mũi trán, sẽ phát sinh các nụ mũi trong và ngoài ở mỗi bên phải và trái. Các nụ hàm trên sẽ phát triển về phía đường giữa để giáp dính với nụ mũi trong và ngoài, hình thành nên má, môi trên và cung hàm phía trước lỗ ống răng cửa. Đây là giai đoạn hình thành vòm miệng tiên phát, kết thúc vào tuần thứ 7 của thời kỳ phôi thai. Từ tuần thứ 8 sẽ bắt đầu giai đoạn hình thành vòm miệng thứ phát bao gồm vòm miệng cứng và vòm miệng mềm phía sau lỗ ống răng cửa và kết thúc vào tuần thứ 12. Tham gia vào quá trình này cũng gồm 5 nụ: 1 nụ đứng dọc rủ từ nụ mũi trán xuống, 2 nụ hàm trên cùng 2 nụ khẩu cái ở 2 bên. Trên đây là quá trình hình thành bình thường của vùng hàm mặt. Nếu một yếu tố nào đó làm ngừng trệ quá trình phát triển và giáp dính giữa các nụ mặt sẽ hình thành các khe hở môi - vòm miệng ở các mức độ khác nhau. 62 3. Nguyên nhân Mẹ bị nhiễm trùng cấp hoặc mãn tính, đặc biệt là nhiễm virus trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Yếu tố gia đình (di truyền). Cha, mẹ bị nhiễm độc, nhiễm phóng xạ. Dinh dưỡng của người mẹ kém hoặc lứa tuổi của cha mẹ cao lúc mang thai. 4. Các rối loạn do khe hở miệng - vòm miệng gây ra Rối loạn phát âm: Được thể hiện bằng hiện tượng thoát khí mũi; Tăng cộng hưởng mũi (giọng mũi hở); Rối loạn cấu âm (tật nói ngọng) làm cho trẻ nói không rõ tiếng. Ảnh hưởng đến thẩm mỹ: Ngoài khe hở, cánh mũi bị bè rộng, tháp mũi bị vẹo lệch, các răng mọc lệch lạc. Do ảnh hưởng thẩm mỹ và rối loạn phát âm, đứa trẻ bị bệnh thường mặc cảm, xa lánh khỏi cộng đồng dẫn đến ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ. ảnh hưởng đến hô hấp: Trẻ hay bị viêm nhiễm đường hô hấp trên. Ảnh hưởng tiêu hoá: Trẻ thường bị sặc trong lúc ăn uống. Ảnh hưởng đến tai mũi họng: Viêm tai giữa, chảy mủ tai. 5. Phân loại 5.1. Khe hở môi Dựa vào sự tổn thương 1 phần hay toàn bộ cơ vòng môi, da, niêm mạc, có các thể lâm sàng như sau: - Khe hở môi ngầm: Biểu hiện là một vệt lõm trên da từ làn môi đỏ đến nền mũi - Khe hở môi không toàn bộ: Khe hở từ làn môi đỏ gần tới nền mũi. Da, cơ niêm mạc bị tổn thương - Khe hở môi toàn bộ: Khe hở từ làn môi đỏ tới nền mũi. Da, cơ, niêm mạc bị gián đoạn hoàn toàn. Chân cánh mũi bị bè rộng, tháp mũi bị vẹo lệch. - Khe hở môi 2 bên: Cùng với khe hở ở 2 bên, giữa môi trên chỉ là một mấu lồi bị thiểu sản 63 Hình35. Các loại khe hở môi A. Khe hở môi không toàn bộ phải B. Khe hở môi toàn bộ phải C. Khe hở môi toàn bộ 2 bên 5.2. Khe hở vòm miệng Dựa trên sự khiếm khuyết của niêm mạc, cơ, xương, được chia ra: - Khe hở vòm miệng ngầm: Vệt mờ trên niêm mạc từ lưỡi gà tới bờ sau vòm miệng cứng, có thể lưỡi gà bị xẻ đôi - Khe hở vòm miệng mềm: Khe hở từ lưỡi gà tới bờ sau vòm miệng cứng - Khe hở vòm miệng cứng: Khe hở từ lưỡi gà qua toàn bộ vòm miệng mềm tới một phần hoặc toàn bộ vòm miệng cứng - Khe hở vòm miệng toàn bộ phối hợp: Khe hở thông suất từ ngoài vào trong bao gồm cả môi, vòm miệng cứng, vòm miệng mềm - Khe hở vòm miệng 2 bên: Là khe hở vòm miệng toàn bộ phối hợp cả hai bên Hình36. Các loại khe hở vòm miệng A. Khe hở vòm miệng cứng ( Khe hở không toàn bộ) B. Khe hở vòm miệng toàn bộ phối hợp C. Khe hở vomg miệng hai bên 64 6. Nguyên tắc điều trị Trẻ bị dị tật môi - vòm miệng không chỉ gây ra những rối loạn tại chỗ mà còn ảnh hưởng đến toàn thân, đặc biệt là rối loạn phát âm. Vì vậy, cần phải điều trị phẫu thuật sớm ích đến độ tuổi phù hợp, để cho trẻ sớm hồi phục các chức năng bình thường. Phải có sự kết hợp giữa các chuyên khoa: Nhi khoa, Tai mũi họng, Răng hàm mặt và nhất là huấn luyện phát âm sau khi trẻ được phẫu thuật. 7. Thời điểm phẫu thuật 7.1. Đối với khe hở môi Có thể mổ ngay trong tuần đầu khi đứa trẻ mới ra đời, trẻ cân nặng từ 3000 g trở lên. Đa số các tác giả chủ trương phẫu thuật khi trẻ 4 - 6 tháng, cân nặng từ 6 kg trở lên. 7.2. Đối với khe hở vòm miệng Nhằm sớm đưa các cơ vòm miệng mềm tham gia vào hoạt động phát âm, có thể phẫu thuật vòm miệng làm hai thì. - Đóng kín vòm miệng mềm: 12 - 24 tháng - Đóng vòm miệng cứng: 4 - 6 tuổi. Hiện nay nhiều tác giả đề nghị khâu đóng cả vòm miệng cứng và vòm miệng mềm một thì khi trẻ trên 24 tháng, cân nặng ≥ 10g. 8. Một số phương pháp phẫu thuật chính 8.1. Phẫu thuật môi Mục đích là phục hồi được chức năng và các mốc giải phẫu của môi nên phải đạt được các yêu cầu sau: - Vá kín khe hở. - Đảm bảo chiều cao môi trên. - Uốn tròn được cánh mũi. - Cung cupidon đều đặn - Sẹo mờ, mềm mại. Một số phương pháp phẫu thuật môi: Phương pháp Tennison (sử dụng vạt chèn tam giác): Dễ phẫu thuật nhưng khó điều chỉnh cánh mũi. áp dụng cho khe hở môi không toàn bộ 65 Phương pháp Millard (sứ dụng vạt xoay, đẩy): khó phẫu thuật nhưng đảm bảo được các yêu cầu nên được áp dụng rộng rãi Hình 37. Tạo hình theo phương pháp Millard A. Đánh dấu các điểm mốc giải phẫu B. Đường rạch phẫu thuật C. Khâu đóng phục hồi 8.2. Phẫu thuật tạo hình vòm miệng Mục đích chính là phục hồi chức năng nên cần đạt được các yêu cầu sau: - Vá kín toàn bộ khe hở. - Kéo dài màn hầu (đẩy lùi vòm miệng ra sau). - Thu hẹp được họng giữa. - ít ảnh hưởng tới sự phát triển của xương hàm trên. 66 Hình 37. Hệ thống cơ bình thường của vòm miệng mềm 1. Cân màn hầu 2. Móc chân bướm 3. Cơ căng màn hầu 4. Cơ nâng màn hầu 5. Cơ khẩu cái - màn hầu (cơ lưỡi gà) Hình 38. Các cơ màn hầu trong khe hở vòm miệng 1. Cân màn hầu 2. Móc chân bướm 3 . Cơ căng màn hầu 4. Bó cơ phụ 5 . Cơ nâng màn hầu Các phương pháp chính: - Phương pháp Lim berg. - Phương pháp Wardill - Kilner. - Phương pháp Furlow. 67 Hình 39. Phẫu thuật tạo hình vòm miệng ( Lược đồ phương pháp Wardill - Kilner) A. Đường rạch phẫu thuật B. Bóc tách lật vạt niêm mạc - màng xương C. Khâu đóng lớp nền mũi D. Khâu đóng lớp vòm miệng 9. Chăm sóc trẻ bị dị tật môi - vòm miệng Trước phẫu thuật: Chủ yếu là giúp cho trẻ có sự phát triển thể chất tốt. Điều trị kịp thời các bệnh lý về tai mũi họng, hô hấp, tiêu hoá. - Động viên gia đình và trẻ mắc dị tật, hiểu được căn nguyên gây bệnh, từ đó tránh những mặc cảm xấu. - Tư vấn cho gia đình trẻ mắc dị tật biết thời điểm và cơ sở y tế có thể phẫu thuật được. Sau phẫu thuật: - Phẫu thuật môi: Chăm sóc tại chỗ cho vết mổ liền tốt. 68 - Phẫu thuật vòm miệng. Chú ý đề phòng tai biến chảy máu trong những ngày đầu sau mổ. - Huấn luyện phát âm cho trẻ tại các cơ sở ngôn ngữ trị liệu và tại cộng đồng. Trong đó vai trò của bố mẹ là rất quan trọng. 10. Dự phòng Khe hở môi và vòm miệng là những dị tật bẩm sinh, cần tư vấn cho những người mẹ khi mang thai nên tránh những nguyên nhân như: ăn uống kiêng khem, tiếp xúc với các hoá chất độc hại, dùng thuốc không theo chỉ định hoặc lây nhiễm cúm nhằm tránh những dị tật có thể xảy ra cho trẻ. 69 KHỐI U VÙNG HÀM MẶT MỤC TIÊU 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều trị các khối u lành tính vùng miệng hàm mặt. 2. Trình bày được một số đặc điểm dịch tễ học và nguyên nhân gây u ác tính vùng niêm mạc miệng. 3. Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, phương pháp điều trị u ác tính vùng miệng hàm mặt NỘI DUNG 1. Khối u lành tính vùng miệng - hàm mặt 1.1. U máu Là u tạo bởi các mạch máu (động mạch, tĩnh mạch, mao mạch) tăng sinh. U máu có thể gặp ở khắp nơi trên cơ thể, nhưng ở vùng đầu, cổ, mặt gặp nhiều hơn cả. Triệu chứng lâm sàng chung: Màu đỏ tím. Nổi gồ trên da hay niêm mạc, ấn thấy xẹp. Không đau. Khi bị va chạm, sây sát gây chảy máu. Một số thể hay gặp : - U máu phẳng: Là những bớt đỏ tên da mặt, đa số bẩm sinh hay có từ lúc nhỏ. - U máu gồ: Gồ trên da từng chùm như chùm dâu. - U máu dưới da: Thường tạo thành các hang máu, chủ yếu do tĩnh mạch trở thành xơ, hang. Sự ứ đọng máu lâu ngày tạo thành các hạt sỏi trắng. Điều trị: - U máu phẳng: Có thể được cắt, ghép da hay dùng phương pháp áp lạnh bằng ni tơ lỏng. - U máu gồ, u máu dưới da: Nếu u nhỏ có thể phẫu thuật cắt bỏ, nếu u to thường dùng phương pháp tiêm xơ bằng thuốc Morrhuate natri. - Ở Việt Nam hay dùng huyết thanh mặn ưu trương đun nóng lên 70 - 800 (tiêm vào khối u). - U máu cũng có thể điều trị bằng tia xạ. 1.2. U bạch mạch U bạch mạch ít gặp hơn u máu. Lâm sàng: Gặp ở lưỡi, ở má, vùng dưới hàm, bên cổ. Màu sắc da và niêm mạc trên u bình thường. Khi bóp không xẹp, dễ bị nhiễm trùng phụ. 70 Hay gặp U bạch mạch thể nang ở vùng dưới hàm, cạnh cổ của trẻ sơ sinh, vài tháng tuổi. U phát triển nhanh, không nên chọc hút gây nhiễm trùng. Điều trị: Tiêm gây xơ hoá hoặc phẫu thuật cắt bỏ u. 1.3. U lợi răng U có liên quan đến nội tiết tố ở tuổi thiếu niên và phụ nữ mang thai. Lâm sàng: 3 thể bệnh - U lợi xơ: Khối u có mặt nhẵn, mật độ chắc, u không làm tiêu xương phía dưới. - U lợi sùi: Khối u có bề mặt sùi, màu đỏ thẫm, mật độ mềm, hay chảy máu. U phát triển từ lợi ở kẽ 2 răng, thường làm tiêu xương ổ răng . - U lợi thể hạt: Mềm, màu đỏ thẫm. Điều trị: Cắt bỏ u, bấm bỏ phần xương mà u xâm lấn. 1.4. Một sau thường gặp khác U liên bào men, u hỗn hợp tuyến nước bọt. 2. Khối u ác tính niêm mạc miệng 2.1. Dịch khóc Ở việt Nam, ung thư niêm mạc miệng chiếm khoảng 1,7% tổng số các loại ung thư. Nếu tính cả ung thư lưỡi và môi tỷ lệ là 3,7%. (Theo viện K Hà Nội 1967 - 1971). Theo Nguyễn Văn Thụ (1957 - 1975) ung thư niêm mạc miệng chiếm 18% Ở nước ngoài : Mỹ: Ung thư niêm mạc miệng chiếm tỷ lệ 2,5% (1968) Pháp : Ung thư niêm mạc miệng chiếm tỷ lệ 10% (1957) Về giải phẫu bệnh lý: + ở Việt Nam ung thư biểu mô chiếm 78,4%, chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gai. + Ở Pháp: Ung thư biểu mô chiếm 95%. Ung thư vùng hàm mặt thuộc nhóm ung thư đầu và cổ theo phân loại ung thư của hội chống ung thư thế giới 1970. Ung thư vùng hàm mặt bao gồm: K niêm mạc miệng, K xương hàm, K tuyến nước bọt, K da, K tổ chức tạo máu. Trong đó K niêm mạc miệng hay gặp hơn cả Ung thư niêm mạc miệng là một tổn thương lộ ra ngoài do đó dễ phát hiện. Ung thư niêm mạc miệng là một tổn thương nằm ở phần trên ống tiêu hoá vì vậy 71 dễ sang chấn tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm tổn thương phát triển nhanh. Vòng xoắn bệnh lý bắt đầu là: loét + sang chấn → chảy máu → nhiễm trùng → loét. Ung thư niêm mạc miệng liên quan mật thiết với xoang hàm, mắt, mũi, thần kinh 2.2. Nguyên nhân gây ung thư - Hoá chất: Nấm mốc, thuốc lá, thuốc trò sâu. - Vật lý: Tia X, phóng xạ, tia cực tím. - Di truyền. - virus - Yếu tố địa lý, tập quán, sức đề kháng của cơ thể. 2.3. Triệu chứng Cơ năng: Bệnh nhân đau vùng tổn thương, đau ngày càng tăng. Ăn nói khó khăn. Vùng tổn thương chảy máu tự nhiên hoặc sau sang chấn. Răng lung lay tăng dần. Hội chứng tai mũi họng: Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi. Đau nhức vùng xoang. Hội chứng ở mắt: Đau nhức mắt; Lồi mắt; Tắc lệ đạo; Liệt, lác nhãn cầu Thực thể: Giai đoạn sớm: - Thể loét: Vết loét nông, mềm ở niêm mạc, hoặc ở lợi quanh mặt răng, vết loét phát triển rộng và sâu xuống xương hàm, đáy vết loét có giả mạc hoặc tổ chức hoại tử, bờ nham nhở, chạm vào dễ chảy máu. - Thể sùi: Tổ chức sùi như súp lơ, dính chặt đáy, kèm theo loét hoại tử, chạm vào dễ chảy máu. - Thể loét sùi thường gặp ở các vị trí sau: ở môi thường thấy ở vị trí đường viền da và niêm mạc. Ở niêm mạc má thường thấy ở vị trí sau răng số 8. Ở sàn miệng thường thấy ở vị trí hai bên rãnh lưỡi. Ở lưỡi thường thấy ở vị trí bờ bên 2/3 trước và sau 1/3 sau. Ở vòm miệng thường thấy ở vị trí bờ bên. Giai đoạn muộn: Tổn thương ở niêm mạc lan ra tổ chức lân cận như xương hàm, xoang hàm, hố chân bướm hàm. Tổn thương ở xương hàm, u lan ra phá huỷ xương tạo thành u xương hàm, ranh giới không rõ, thâm nhiễm da, hạn chế há miệng, ngách lợi phồng, sùi, loét, răng lung lay, miệng hôi thối, tổ chức sùi loét dễ chảy máu. Tổn thương ở xoang hàm, ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, đau nhức vùng xoang 1 bên, sệ hàm ếch, mặt trước xương hàm trên phồng có thể thâm nhiễm da. Hạch di căn: Hạch dưới hàm, Hạch cạnh cổ dọc theo cơ ức đòn chùm, Hạch thượng đòn. Cận lâm sàng: Nghiệm pháp Xanh-to luidin: áp dụng cho những tổn thương nghi ngờ ác tính Tiến hành: Bôi axit Acetic 1% sao đó bôi xanh to lui din 1%, chờ 10 - 60 giây rửa lại 72 bằng axit Acetic 1%, kết quả mô có tổn thương bắt màu xanh là dương tính. Nghiệm pháp xét nghiệm tế bào bề mặt: rất quan trọng đối với việc chẩn đoán sớm ung thư niêm mạc miệng. Tiến hành: Gạt bề mặt tổn thương bằng cây đè lưỡi nạo lấy tế bào lớp dưới, quệt tế bào nạo được lên phiến kính cố định bằng cồn 900, gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Phẫu thuật sinh thiết: Nhằm chẩn đoán xác định ung thư. Mảnh tổ chức sinh thiết có diện tích lem x 0,5cm, lấy giữa ranh giới tổ chức lành và tổ chức ung thư. ngâm bệnh phẩm vào cồn 900 cố định và gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Hình 40. Sơ đồ vị trí và kích thước tổ chức sinh thiết. 2.4. Điều trị Tuỳ từng bệnh nhân, ở giai đoạn nào mà chọn các phương pháp sau: Phương phẩm Phẫu thuật: Phẫu thuật sớm, phẫu thuật rộng, nạo sạch. Phương pháp tia xạ: áp dụng đối với những bệnh nhân không phẫu thuật được. Có 3 loại tia: Tia X; Tia điện tử; Tia radium. Phương pháp hoá trị liệu: áp dụng cho trước mổ để thu nhỏ u, hoặc áp dụng đối với bệnh nhân không phẫu thuật được. Thuốc thường dùng là: Cyclophosphamid (Endoxan) và Triethylamine - Benroclinon (Trenion). Nhược điểm của phương pháp này là gây tổn thương cả tế bào lành, gây giảm bạch cầu, viêm túi mật, rụng tóc... Điều trị miễn dịch: Nguyên tắc điều trị là làm tăng sinh sản tế bào LymphoT, tăng khả năng miễn dịch của cơ thể. Hoá chất được dùng là: LH1, Eshlem, vỏ BCG, Phẫu thuật lạnh: Nguyên tắc là dùng nhiệt độ thấp để diệt tế bào ung thư. Dùng nào lỏng – 1960C kết quả tốt với ung thư da. 2.5. Tiên lượng Trên thế giới ung thư vùng miệng hàm mặt điều trị sống > 5 năm là 35%. 73 CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG BAN ĐẦU (CSRMBĐ) MỤC TIÊU 1. Trình bày được 3 nội dung chính trong chăm sóc răng miệng ban đầu 2. Hướng dẫn được các biện pháp phòng bệnh răng miệng. 3. Phối hợp tổ chức được các hoạt động CSSKRM tại cộng đồng. NỘI DUNG 1. Khái niệm Chăm sóc răng miệng là những hoạt động để giúp đỡ, giữ gìn và tái lập sức khoẻ răng miệng cho một cộng đồng. Tổ chức hoạt động CSSKRM ban đầu tại cộng đồng là biện pháp cần thiết, vì: - Các bệnh răng miệng rất phổ biến, trong đó có 2 bệnh chủ yếu là sâu răng và viêm lợi - viêm quanh răng. Tính phổ biến thể hiện là: Tỉ lệ người mắc bệnh rất cao. Tại Việt nam, theo điều tra SKRM toàn quốc năm 2000: ở người lớn tỷ lệ sâu răng chiếm trên 75% ở các nhóm tuổi, trung bình mỗi người có gần 3 răng sâu ở tuổi 18 lên đến 8,93 ở tuổi ≥ 45. Trên 90% mắc bệnh viêm lợi và viêm quanh răng. - Bệnh răng miệng xảy ra ở mọi lứa tuổi, mọi giới và bất kỳ vùng địa lý nào. - Nếu không được chăm sóc và điều trị kịp thời, các bệnh răng miệng có thể gây nhiều biến chứng tại chỗ cũng như toàn thân như: viêm xương hàm, nhiễm khuẩn hàm mặt, nhiễm trùng máu, biến chứng viêm cầu thận, viêm màng tim... - Chi phí cho chữa trị các bệnh răng miệng rất tốn kém do tỉ lệ mắc bệnh cao và trang thiết bị nha khoa rất đắt tiền. Ở Mỹ năm 1978 chi phí cho điều trị sâu răng là 9 tỉ USD mà vẫn không đáp ứng được nhu cầu. - Tỉ lệ bác sĩ nha khoa trên số dân ở Việt nam tính đến năm 2000 mới đạt 1/25000 - 30000 dân, thấp hơn 10 lần so với tỉ lệ của các nước trong khu vực và trên thế giới. Hơn nữa số này chủ yếu tập trung ở các đô thị, có tỉnh chỉ có 1 - 3 bác sĩ chuyên khoa. - Các nước công nghiệp hoá đã có rất nhiều kinh nghiệm và đã thành công trong việc triển khai các chương trình phòng bệnh răng miệng như: Mỹ, Canada, Australia và các nước Bắc Âu. 2. Nội dung hoạt động trong CSRMBĐ 2.1. Giáo dục nha khoa Nội dung giáo dục cho cá nhân: - Giáo dục vệ sinh răng miệng: chải răng, xỉa răng, cách dùng chỉ tơ nha khóa, xúc miệng. 74 - Giáo dục cách tự kiểm tra và khám định kỳ. Nội dung giáo dục cho tập thể, cộng đồng: - Thói quen ăn uống: Tránh ăn vặt, ăn đường trước khi đi ngủ, hạn chế ăn đồ ngọt dễ dính: bánh, kẹo... - Thay đổi thói quen có hại: Ăn trầu, nghiện rượu, thuốc lá. - Chải răng sau các bữa ăn chính hoặc ít nhất 1 lần trong ngày trước khi đi ngủ. - Tự kiểm tra răng miệng hàng ngày. - Khám định kỳ và lấy cao răng định kỳ 6 tháng/1ần. - Sử dụng kem đánh răng có Fluor và ủng hộ việc Fluor hoá nước uống. - Biết lựa chọn các thức ăn, khẩu phần ăn có lợi cho sức khoẻ răng. Nội dung giáo dục đối tới phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. - Hướng dẫn chế độ ăn cho sản phụ trước và sau khi sinh. - Chế độ vệ sinh răng miệng cho sản phụ. - Chế độ dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh và trẻ còn bú. - Cách vệ sinh răng miệng cho trẻ. - Phát hiện những bất thường về răng miệng. Hình thức giáo dục - Tổ chức những chiến dịch vận động cho sức khoẻ răng miệng. - Giáo dục tại các trường phổ thông cơ sở. - Giáo dục tại các phòng khám nha khoa cộng đồng. - Giáo dục tại phòng khám thai sản. - Giáo dục qua các kênh thông tin đại chúng. 2.2. Các biện pháp phòng bệnh tung miệng 2.2.1. Các biện pháp phòng bệnh sâu răng Dựa vào những hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh sâu răng (xem bài bệnh sâu răng) các nhà khoa học đề ra những biện pháp phòng bệnh sâu răng theo các hướng sau: Giảm mảng bám vi khuẩn: Có 3 phương pháp làm giảm mảng bám răng. Phương pháp cơ học: Làm sạch răng bằng bàn chải, dùng chỉ tơ nha khoa, tăm nha khoa. Phương pháp hoá học: Xúc miệng bằng các dung dịch sát khuẩn: Listerin, Colgate Plax, Clohexidine l%; nước muối.... Phương pháp sinh học: Đề xuất việc dùng vacxin phòng sâu răng. 75 Tăng cường sức đề kháng của răng: Men răng được hình thành và phát triển trong điều kiện dinh dưỡng tốt, đủ sinh tố và muối khoáng, đặc biệt là các yếu tố vi lượng thì sẽ có sức đề kháng tốt, chống được sâu răng. Yếu tố vi lượng quan trọng nhất đối với men răng là Fluor. Tác dụng của Fluor: Tăng cường sức đề kháng của men răng. Kháng khuẩn tại chỗ, có tác dụng diệt khuẩn ở nồng độ cao. Các biện pháp sử dụng Fluor: Bổ sung Fluor theo đường toàn thân: Có tác dụng tốt đối với cả răng đang hình thành và răng đã mọc. Có 4 cách sử dụng: + Fluor hoá nước máy công cộng: Nồng độ tối ưu trong nước là: 0,7 ± 0,1 ppm, tối đa là 1 ppm (l phần triệu). Biện pháp này có nhiều ưu điểm: Rẻ tiền, hữu hiệu và công bằng nhất cho mọi người trong một cộng đồng; An toàn, dễ kiểm soát; Không đòi hỏi sự hợp tác của người sử dụng; Lợi ích của thuốc có tác dụng kéo dài, liên tục. Thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng từ năm 1991, sau 3 năm, tỉ lệ sâu răng ở trẻ 12 tuổi giảm 30%. + Fluor hoá nước uống ở trường học: Dùng cho những nơi không có hệ thống cung cấp nước máy công cộng. Nhược điểm: Khó kiểm soát nồng độ thuốc. + Bổ xung Fluor cho chế độ ăn hàng ngày bằng viên Fluor. Dùng cho trẻ 0 đến 16 tuổi ở những nơi có nồng độ Fluor trong nước thấp (cần có sự hướng dẫn cụ thể của nhân viên y tế). Ngoài ra còn có thể bổ sung Fluor ở các dạng như giọt, Fluor vitamin. + Fluor hoá muối ăn: Có nhiều vùng ở Trung Quốc áp dụng biện pháp này. Biện pháp này chưa được nghiên cứu và sử dụng tại Việt Nam. - Các biện pháp sử dụng Fluor bổ xung tại chỗ: Dùng kem đánh răng có Fluor (hàm lượng # 1000 ppm). Hoặc sử dụng dung dịch có FNa 20/00 xúc miệng 1 lần/tuần. Hoặc bôi Fluor trực tiếp trên bề mặt răng. Ngoài ra, cần thay đổi hoặc kiểm soát các thói quen ăn uống: - Chế độ dinh dưỡng cân bằng, hợp lý. - Giảm ăn đường, tránh ăn vặt. Trám bít hố rãnh phòng sâu răng (Fisses seatant): Là biện pháp tốt nhất để phòng sâu răng ở các răng có núm. Phòng và ngăn chặn sâu răng ở các hố, rãnh các răng mới mọc. Đặc biệt đối với những trẻ có nguy cơ sâu răng cao. 2.2.2. Các biện pháp phòng bệnh vùng quanh răng Nguyên nhân gây bệnh vùng quanh răng: - Nguyên nhân chính: Do các yếu tố kích thích tại chỗ như các sản phẩm chuyển hoá trung gian, độc tố của vi khuẩn ở mảng bám răng và cao răng tác động trực tiếp 76 lên lợi và hệ thống miễn dịch tại chỗ vùng quanh răng. - Nguyên nhân phụ (yếu tố thuận lợi): Một số bệnh toàn thân, các yếu tố sang chấn tại chỗ... Các biện pháp phòng bệnh: - Giảm mảng bám vi khuẩn bằng cách: Lấy sạch cao răng. Chải răng và các biện pháp vệ sinh răng miệng cá nhân đúng phương pháp. - Giảm thiểu các bẫy mảng bám: Chất hàn thừa nơi kẽ răng, cầu chụp răng giả sai quy cách. - Sửa chữa và làm giảm các yếu tố sang chấn. - Nắn chỉnh các răng mọc lệch lạc. 2.2.3. Phòng các bệnh ung thư vùng miệng Đặc điểm của ung thư vùng miệng: Ung thư vùng miệng chiếm tỉ lệ cao trong các loại ung thư. Tổn thương ung thư thường khu trú ở những vùng dễ khám, dễ phát hiện nếu được chú ý. Phát hiện và điều trị sớm ung thư vùng miệng có thể khỏi với tỉ lệ cao. Ung thư vùng miệng di căn sớm vì hệ thống mạch máu và bạch huyết phong phú. Ung thư vùng miệng thường gặp ở người từ tuổi trung niên trở lên, có các kích thích tại chỗ như ăn trầu, nghiện thuốc lá nghiện rượu... Các biện pháp phòng bệnh: Tuyên truyền giáo dục qua thông tin đại chúng. Những hiểu biết thông thường về ung thư vùng miệng. Tác hại của những thói quen có nguy cơ gây ung thư cao như ăn trầu, nghiện thuốc lá, nghiện rượu... Biện pháp tự kiểm tra vùng miệng, phát hiện những thương tổn bất thường vùng miệng. Đào tạo, tập huấn kiến thức để phát hiện sớm các tổn thương, nghi ngờ ung thư và ung thư vùng miệng cho các nhân viên y tế làm công tác chuyên khoa răng hàm mặt ở các tuyến (từ tuyến cơ sở trở lên) về kinh nghiệm khám phát hiện tổn thương trên lâm sàng và phương pháp phát hiện bằng nhuộm tế bào. Phương pháp nhuộm tế bào chẩn đoán sớm ung thư (phương pháp xanhto luidin): Làm sạch tổn thương bằng dung dịch nước muối hoặc dung dịch axit acetic 1%. Bôi dung dịch xanh Toluidin 1% trong thời gian 10 - 60 giây lên bề mặt tổn thương. Sau đó xúc miệng kỹ bằng nước sạch hoặc rửa sạch bề mặt tổn thương bằng dung dịch axit acetic 1%. Quan sát: Nếu mô tổn thương bắt màu xanh sẫm là dương tính, màu xanh nhạt hoặc không bắt màu là âm tính. Tuy vậy vẫn chưa thể kết luận chắc chắn, cần tiếp tục gửi lên tuyến chuyên khoa để xét nghiệm tiếp. Ưu điểm của phương pháp xanhto luidin: là phương pháp vô hại, dễ thực hiện có kết quả nhanh có thể làm tại các phòng khám hoặc cộng đồng. 77 2.3. Hoạt động điều trị Cùng với các biện pháp giáo dục và phòng bệnh. Hoạt động điều trị cũng cần được chú ý: Khám định kỳ, lập sổ quản lý, theo dõi sức khoẻ răng miệng. Sơ cứu các tình trạng cấp cứu. Lấy cao răng định kỳ, nhổ răng lung lay. Phát hiện và điều trị sớm sâu răng bằng các phương pháp hàn răng không sang chấn. 3. Tổ chức hoạt động chăm sóc răng miệng ở các tuyến 3.1. Tổ chức nha học đường 3.1.1. Giáo dục nha khoa Được đưa vào chương trình giảng dạy chính khoá trong các trường mẫu giáo và phổ thông cơ sở. Trong các trường mẫu giáo: Hướng dẫn cách chải răng và tạo thói quen chải răng cho trẻ. Ở các trường phổ thông cơ sở: Hướng dẫn phòng bệnh răng miệng và giáo dục ý thức tự giác chăm sóc răng miệng. 3.1.2. Phòng bệnh Chải răng sau bữa ăn tại nhà trường. Xúc miệng 1 lần/tuần bằng dung dịch NaF 20/00. Trám bít hố rãnh . 3.1.3. Điều trị Lập hồ sơ sức