Giám đau trong và sau mổ bằng gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật lớn ở trẻ em

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ** Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh GIAÛM ÑAU TRONG VAØ SAU MOÅ BAÈNG GAÂY TEÂ NGOAØI MAØNG CÖÙNG TRONG PHAÃUTHUAÄT LÔÙN ÔÛ TREÛ EM Phan Thò Minh Taâm*, Nguyeãn Vaên Chöøng** TOÙM TAÉT Gaây teâ vuøng keát hôïp gaây meâ toaøn thaân cho treû em laøm giaûm ñau toát vaø giaûm taùc duïng phuï cuûa gaây meâ toaøn thaân. Muïc ñích cuûa nghieân cöùu naøy laø khaûo saùt lôïi ích cuûa gaây teâ ngoaøi maøng cöùng Bupivacaine- Clonidine keát hôïp vôùi gaây meâ toaøn thaân, aûnh höôûng cuûa Clonidine treân huyeát ñoäng hoïc treân ñaïi phaãu ôû treû em. Nghieân cöùu naøy goàm coù 92 beänh nhi coù ASA I, II vaø III, töø 5 thaùng tuoåi tôùi 15 tuoåi. Daãn meâ qua ñöôøng tónh maïch vôùi Fentanyl, Propofol, daõn cô, ñaët noäi khí quaûn. Beänh nhi ñöôïc theo doõi maïch, huyeát aùp (HA), SpO2, EtCO2. Gaây teâ ngoaøi maøng cöùng vôùi Bupivacaine 0,25% 1 ml.kg-1 + Clonidine 2 mcg.kg-1 (khoâng quaù 20ml). Isoflurane ñöôïc duøng duy trì meâ. Trong moå, chuùng toâi ñaùnh giaù ñau baèng caùch theo doõi maïch, HA, SpO2, EtCO2. Khi maïch, HA taêng voït hôn 20% laø beänh nhaân ñau. Giaûm ñau sau moå ñöôïc thöïc hieän ngay sau raïch da 30–50 phuùt vôùi Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2mcg/ml lieàu 0,3ml/kg/giôø. Tai bieán, bieán chöùng, ñoä giaûm ñau ñöôïc theo doõi trong 24- 48 giôø sau moå vaø ñaùnh giaù baèng thang ñieåm traû lôøi ñôn giaûn hoaëc thang ñieåm ñaùnh giaù ñau khaùch quan. Thuoác giaûm ñau ñöôïc cho khi caùc chæ soá ≥ 5. Keát quaû: trung bình tuoåi laø 4,46± 3,51 tuoåi, caân naëng 14,47± 8,18kg, thôøi gian moå 120,54± 38,52 phuùt, thôøi gian ruùt noäi khí quaûn 12± 7,56 phuùt. Coù 42 tröôøng hôïp (TH) moå coøn oáng ñoäng maïch, 3 TH moå loàng ngöïc, 33 TH moå buïng vaø 14 TH cho caùc phaãu thuaät khaùc. Trong ñoù coù 14 TH bò cao aùp phoåi, 7 TH coù tim baåm sinh. Trong moå taát caû caùc BN ñeàu coù huyeát ñoäng hoïc oån ñònh, ngoai tröø 2 TH tuït HA thoaùng qua, 1 TH bò ngöng tim do chaûy maùu nhieàu. Khoâng coù BN naøo caàn theâm thuoác giaûm ñau trong vaø sau moå. Phoái hôïp gaây teâ ngoaøi maøng cöùng vaø gaây meâ toaøn thaân an toaøn treân treû em, giaûm ñau toát trong vaø sau moå, giaûm lieàu thuoác meâ neân BN mau tænh hôn. Clonidine laøm oån ñònh huyeát ñoäng hoïc trong moå, nhaát laø treân beänh nhi moå coøn oáng ñoäng maïch. SUMMARY INTRA-POSTOPERATIVE ANALGESIA BY EPIDURAL AENESTHESIA IN MAJOR PEDIATRIC SURGERY. Phan Thi Minh Tam, Nguyen Van Chöng* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 135 - 141 The combination of regional anesthesia and general anesthesia (GA) in children can provide optimum pain relief and reduce side effects of GA. Purposes of this study are to investigate the benefits of combination of epidural and general anesthesia, the effect of Clonidine in the hemodynamic in major surgery in children. We studied 92 children, ASA I, II and III, aged of 5 months to 15 yrs undergoing a major surgery. Anesthesia was induced by injection of Fentanyl, Propofol, curarisation and tracheal intubation. After induction, patients were allocated to receive an epidural Bupivacaine 0,25% 1 ml.kg-1 (up to 20 ml) with Clonidine 2 mcg.kg-1. Anesthesia was maintained with Isoflurane. Intra-operative pain was assessed by monitoring heart rate (HR), blood pressure (BP), SpO2, EtCO2. When HR, BP suddenly raised more than 20% meant pain increased. After incision 30–50 min, a postoperative analgesia was performed with Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2mcg/ml 0,3ml/kg/hour. * Beänh vieän Nhi Ñoàng II TP. Hoà Chí Minh Chuyeân ñeà Gaây Meâ Hoài Söùc 135 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc Side effects, complications and analgesia were observed until 24- 48 hours post-operating. Postoperative pain was assessed by the simple verbal scale or the modified objective pain score. Analgesic was administered when it exceeded 5 points. Results: The average value of age was 4,46 ± 3,51 yrs, weight was 14,47 ± 3,51 kg, the operation time was 120,54 ± 38,52 min, and the extubation time was 12,00 ± 7,56 min. This study consisted of 42 children of patents ductus arteriosus, 3 of thoracic sugery, 33 of abdominal surgery and 14 of other surgery with the pulmonary hypertension in 14 children and the congenital heart disease in 7 children. During operation, all of children were in a stable hemodynamic, except 2ø cases had a temporary hypotension and one child had a cardiac arrest due to a severe bleeding. Any patient required neither an intraoperative reinjection of local anesthetic nor other analgesic postoperating. Combination of epidural and general anesthesia was realised safety in children, it provided an effectively intra-postoperative analgesia, decreased the need of anesthetic so that the patients could be awake earlier. Furthermore, Clonidine maintained the stability of hemodynamic in operating, especially in PDA surgery. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Coù nhieàu phöông phaùp giaûm ñau cho treû em (TE) trong vaø sau moå nhö söû duïng thuoác aù phieän, thuoác giaûm ñau khoâng-Steroid (AINS-Paraceùtamol), gaây teâ vuøng Thuoác giaûm ñau, thuoác aù phieän coù taùc duïng giaûm ñau toát cho TE nhöng khoâng loaïi tröø heát nhöõng ñau ñôùn döõ doäi sau moå. Vieäc phoái hôïp caùc phöông phaùp gaây meâ (GM) vaø gaây teâ vuøng trong phaãu thuaät (PT) ôû TE cuõng nhö ôû ngöôøi lôùn ñaõ mang laïi nhieàu lôïi ích nhö giaûm ñau hieäu quaû trong vaø sau moå, giaûm lieàu, giaûm taùc duïng phuï cuûa thuoác meâ, beänh nhaân (BN) mau hoài tænh hôn. Nhieàu nghieân cöùu ñaõ phoái hôïp thuoác teâ vôùi moät loaïi thuoác khaùc ñeå giaûm lieàu löôïng thuoác teâ maøtaêng hieäu quaû gaây teâ. Clonidine, moät loaïi chuû vaän α2 adreùnergique, töø laâu ñaõ ñöôïc duøng phoái hôïp trong gaây meâ, gaây teâ vuøng ñeå taêng taùc duïng giaûm ñau vaø keùo daøi thôøi gian giaûm ñau trong moå. Nhieàu taùc giaû ñaõ phoái hôïp Clonidine vôùi moät loaïi thuoác teâ trong gaây teâ vuøng ôû treû em vaø ñaït keát quaû raát ñaùng khích leä. Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi nhaèm muïc ñích khaûo saùt taùc duïng cuûa Clonidine treân huyeát ñoäng hoïc (nhòp tim, huyeát aùp), hieäu quaû giaûm ñau khi phoái hôïp vôùi thuoác teâ, vaø lôïi ích cuûa gaây teâ ngoaøi maøng cöùng (GTNMC) phoái hôïp vôùi gaây meâ treân caùc phaãu thuaät lôùn ôû treû em. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Nghieân cöùu treân 92 BN töø 5 thaùng tôùi 15 tuoåi caàn PT töø loàng ngöïc trôû xuoáng taïi khoa phaãu thuaät gaây meâ-hoài söùc Beänh vieän Nhi Ñoàng II TPHCM trong thôøi gian töø thaùng 2 naêm 2004 tôùi thaùng 10 naêm 2004. Tieâu chuaån loaïi: BN coù choáng chæ ñònh GTNMC, thôøi gian PT döôùi 60 phuùt. Vôùi caùc phöông tieän theo doõi maïch, huyeát aùp (HA), SpO2, EtCO2 taïi phoøng moå. Beänh nhi ñöôïc daãn ñaàu meâ qua ñöôøng tónh maïch vôùi Fentanyl 1 mcg/kg, Propofol 2,5-3 mg/kg vaø daõn cô. Sau khi ñaët noäi khí quaûn, beänh nhi ñöôïc duy trì meâ vôùi Isoflurane. BN ñöôïc ñaët naèm nghieâng ñeå gaây teâ ngoaøi maøng cöùng ôû khoaûng ñoát soáng töø T8 – L5 vôùi kim Tuohy 18G-80 mm (BN >30 kg), 18G-50 mm (BN10-30 kg), 20G-50 mm (BN <10 kg). Chuùng toâi duøng phöông phaùp maát söùc caûn ñeå xaùc ñònh khoang ngoaøi maøng cöùng. Sau ñoù tieâm lieàu thöû vôùi Lidocaine 1% + Adreùnaline 1/200.000 0,1 ml/kg. Catheter ñöôïc ñöa vaøo khoang NMC töø 5-8 cm. BN ñöôïc theo doõi maïch, HA trong suoát thôøi gian naøy. Lieàu Bupivacaine 0,25% 1 ml/kg + Clonidine 2 mcg/kg ñöôïc bôm chaäm vaøo khoang NMC, nhöng khoâng quaù 20 ml. Trong moå, chuùng toâi ghi nhaän nhöõng thay ñoåi veà maïch, huyeát aùp trong caùc thôøi ñieåm daãn ñaàu meâ, sau GTNMC 10 phuùt, 30 phuùt vaø cuoái cuoäc moå. Neáu BN coù trieäu chöùng ñau, maïch taêng, HA taêng vöôït quaù 20% giaù trò ban ñaàu, seõ ñöôïc theâm thuoác giaûm ñau Fentanyl 2-3 mcg/kg tieâm maïch. Tieán haønh giaûm ñau sau moå sau khi raïch da ñöôïc 30-50 phuùt vôùi dung dòch: Bupivacaine 0,5% 10 ml + Chuyeân ñeà Gaây Meâ Hoài Söùc 136 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Fentanyl 0,1 mg + NaCl 90/00 38 ml, vaän toác 0,3 ml/kg/giôø qua KT ngoaøi maøng cöùng lieân tuïc trong 24- 48 giôø. BN ñöôïc ruùt noäi khí quaûn taïi phoøng moå. Sau moå, BN ñöôïc chuyeån veà khoa hoài söùc, ñöôïc theo doõi maïch, HA, nhòp thôû SpO2 moãi 15 phuùt trong 1 giôø, sau ñoù theo doõi moãi giôø trong 24-48 giôø. BN ñöôïc ñaùnh giaù ñau sau moå nhö sau: ñoái vôùi treû treân 5 tuoåi, chuùng toâi döïa vaøo thang ñieåm hoûi traû lôøi (EVS- EÙchelle verballe simple) 1: khoâng ñau (0), 2: ñau ít (1), 3: ñau trung bình (2), 4: ñau döõ doäi (3). Ñoái vôùi treû döôùi 5 tuoåi, chuùng toâi döïa vaøo baûng 1. Baûng 1: Ñaùnh giaù ñoä ñau Möùc ñoä ñau Maïch, huyeát aùp Khoùc Tri giaùc Cöû ñoäng I: ↓ ñau toát khoâng ↑ hay ↑≤ 10% giaù trò ban ñaàu khoâng nguû hay thöùc nhöng naèm yeân bình thöôøng II: ↓ ñau trung bình ↑ 10-20% giaù trò ban ñaàu khoùc nhöng nín khi ñöôïc voå veà dieån taû ñau khoâng roõ khoâng chòu naèm yeân III: ñau nhieàu ↑ >20% giaù trò ban ñaàu khoùc la döõ doäi treû bò kích thích, ñoøi cha meï vaät vaõ, hay thay ñoåi tö theá Chuùng toâi ghi nhaän caùc döõ lieäu veà noàng ñoä Isoflurane duy trì, lieàu Fentanyl duøng trong moå, caùc thay ñoåi veà maïch, huyeát aùp, tri giaùc, tai bieán do thuoác meâ, thuoác teâ, thuoác giaûm ñau, tai bieán do phaãu thuaät, thôøi gian phaãu thuaät, thôøi gian ruùt noäi khí quaûn sau moå. KEÁT QUAÛ Töø thaùng 2 naêm 2004 tôùi thaùng 10 naêm 2004, nghieân cöùu treân 92 tröôøng hôïp (TH) ASA I, II vaø III moå töø loàng ngöïc trôû xuoáng. Baûng 2: Ñaëc ñieåm beänh nhi Ñaëc ñieåm Trung bình ± ÑLC Nhoû nhaát Lôùn nhaát Tuoåi (naêm) 4,46 ± 3,51 5 thaùng 15 tuoåi Caân naëng (kg) 14,47 ± 8,18 3,5 44,5 Giôùi tính (nam: nöõ) 55: 38 Ar Thôøi gian moå (phuùt) 120,54 ± 38,52 60 250 Thôøi gian ruùt NKQ (phuùt) 12,00 ± 7,56 5 60 Baûng 3: Phaân loaïi beänh nhi Loaïi PT ASA I ASA II ASA III Toång coäng Coøn oáng ñoäng maïch 28 1 13 42 Loàng ngöïc 0 1 2 3 Ngoaïi toång quaùt 13 15 5 33 Loaïi PT ASA I ASA II ASA III Toång coäng Thaän-nieäu 7 3 1 11 Chænh tröïc 1 2 0 3 Toång coäng 49 22 21 92 Trong ñoù 14 TH cao aùp phoåi, 7 TH coù beänh tim baåm sinh, 1 tröôøng hôïp suy dinh döôõng naëng. Baûng 4: Phöông phaùp voâ caûm Tröôøng hôïp % Gaây meâ NKQ 90 97,82 Gaây meâ maët naï 1 1,08 BN tænh 1 1,08 Daãn ñaàu TM 89 96,73 Daãn ñaàu maët naï 3 3,26 Isoflurane: Halothane 87: 4 Noàng ñoä Isoflurane laø 0,92% ± 0,25% Noàng ñoä duy trì thaáp nhaát laø 0,4%, cao nhaát 2%. Soá BN caàn tieâm theâm daõn cô trong moå laø 8 tröôøng hôïp. Baûng 5: Vò trí ñoát soáng GTNMC L4-5 L3-4 L2-3 L1-2 T12L1 T11-12 T10-11 T8-9 12 20 2 6 16 27 8 2 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 D a ãn m e â S a u G T 1 0 ' S a u G T 3 0 ' C u o ái m o å M a ïc h H A t th H A t t r Hình 1: Dieãn tieán huyeát ñoäng hoïc trong moå Giaûm ñau trong moå ñaït keát quûa: toát 90 TH, trung bình 2 TH. Catheter ngoaøi maøng cöùng ñöôïc löu töø 24-48 giôø. Tai bieán trong moå: - 2 beänh nhi bò tuït huyeát aùp > 20% giaù trò ban ñaàu - 1 beänh nhi ngöng tim trong moå do xuaát huyeát oà aït Tai bieán sau moå: - 3 beänh nhi bí tieåu - 1 beänh nhi bò ngöùa - 3 beänh nhi noân oùi - Khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò nhieãm truøng catheter, Chuyeân ñeà Gaây Meâ Hoài Söùc 137 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc BAØN LUAÄN Söï phoái hôïp giöõa gaây teâ vuøng vaø gaây meâ ôû treû em • Gaây teâ vuøng ñaõ trôû neân moät kyõ thuaät voâ caûm aùp duïng khaù roäng raõi cho treû em do ñaït hieäu quaû giaûm ñau cao trong vaø sau moå. Kyõ thuaät naøy ngaøy caøng phoå bieán nhôø vaøo nhöõng hieåu bieát môùi veà söï caàn thieát phaûi giaûm ñau cho treû em, nhöõng caûi tieán veà duïng cuï gaây teâ thích hôïp. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy nhôø gaây teâ vuøng maø löôïng thuoác aù phieän, thuoác giaûm ñau, thuoác meâ söû duïng ñaõ giaûm ñi nhieàu trong vaø sau moå; ñoàng thôøi coù theå ruùt ngaén thôøi gian beänh nhi thôû maùy hay khoâng phaûi thôû maùy sau moå(2,4,5,7,8). Theo Baïch Vaên Cam, sau moå loàng ngöïc taïi BVNÑ 1 haàu heát caùc beänh nhi caàn thôû maùy, trung bình laø 2,4 ngaøy(1). Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, caû 92 beänh nhi ñeàu khoâng phaûi thôû maùy sau moå, coù 45 TH moå loàng ngöïc. Nhôø phoái hôïp gaây meâ vôùi gaây teâ vuøng maø beänh nhi ñöôïc ruùt noäi khí quaûn sôùm ngay sau moå, trung bình laø 12,01 phuùt ± 7,56 phuùt. Beänh nhi ñöôïc theo doõi taïi khoa hoài söùc trung bình 24-48 giôø. Ñieàu naøy cuõng ruùt ngaén thôøi gian naèm taïi phoøng hoài söùc (saên soùc ñaëc bieät), giaûm ñöôïc chi phí ñieàu trò. • Gaây teâ phoái hôïp vôùi gaây meâ mang laïi hieäu quaû giaûm ñau raát cao trong vaø sau moå; hôn haún caùc loaïi thuoác giaûm ñau khaùc (AÙ phieän, AINS) cho qua ñöôøng tieâm maïch, uoáng hay toïa döôïc(4,7,9). Trong nghieân cöùu naøy, Fentanyl lieàu 1 mcg/kg duøng daãn ñaàu meâ; chæ coù 2 TH caàn cho theâm Fentanyl trong moå do keát quaû gaây teâ ñaït ôû möùc trung bình. Tuy ñaây laø nhöõng phaãu thuaät loàng ngöïc, buïng cao, gaây nhieàu ñau ñôùn trong vaø sau moå nhöng nhôø phoái hôïp gaây meâ vôùi gaây teâ vuøng neân thuoác giaûm ñau trong vaø sau moå ñöôïc duøng ít hôn nhieàu. BN ñöôïc giaûm ñau sau moå ngay sau raïch da töø 30-50 phuùt, vôùi Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2 mcg/ml lieàu 0,3ml/kg trong 24-48 giôø. Nhôø vaäy sau moå huyeát ñoäng hoïc BN raát oån ñònh, duø coù 14 BN cao aùp phoåi, 7 BN coù tim baåm sinh. Trong giai ñoaïn löu KT, khoâng BN naøo caàn theâm thuoác gæam ñau. • Lôïi ích cuûa gaây meâ phoái hôïp: beänh nhi ñi moå thöôøng bò kích xuùc vì phaûi xa cha meï, khung caûnh xa laï, sôï bò tieâm chích neân caàn gaây meâ tröôùc khi gaây teâ vuøng ñeå loaïi boû nhöõng kích xuùc naøy. Trong gaây teâ ngoaøi maøng cöùng ôû treû em, khoaûng caùch töø da tôùi khoang ngoaøi maøng cöùng raát ngaén, neân vieäc cho beänh nhi nguû meâ tröôùc seõ traùnh tai bieán thuûng maøng cöùng hay toån thöông thaàn kinh(6,9). Theo taùc giaû DALENS vaø MURAT(5,14), tyû leä thuûng maøng cöùng ôû beänh nhi treân 1 tuoåi laø 1%, ngöôøi lôùn laø 2,5%. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi khoâng coù tröôøng hôïp naøo thuûng maøng cöùng. Ñaây cuõng laø moät öu ñieåm cuûa gaây meâ phoái hôïp gaây teâ ngoaøi maøng cöùng. Phoái hôïp Clonidine trong Gaây meâ - Hoài söùc • Clonidine laø moät loaïi thuoác chuû vaän α2 adreùnergique, ñaõ töø laâu thuoác naøy ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò cao huyeát aùp, aùi löïc cuûa noù treân thuï theå α2 maïnh hôn treân thuï theå α1 raát nhieàu laàn (tæ leä 200/1). Töø ñaàu thaäp nieân 90 cuûa theá kyû XX, ñaõ coù nhieàu nghieân cöùu veà taùc duïng cuûa Clonidine veà phöông dieän gaây meâ hoài söùc(3,16). • Trong gaây meâ toaøn thaân, vieäc tieàn meâ baèng Clonidine 4-6 mcg/kg uoáng töø 90–120 phuùt tröôùc khi moå coù taùc duïng an thaàn tuy yeáu hôn Benzodiazeùpine(3,10). + Nhieàu thöïc nghieäm cho thaáy, tieàn meâ baèng Clonidine giuùp giaûm ñöôïc noàng ñoä thuoác meâ duy trì trong moå. Vôùi lieàu 5mcg/kg uoáng thì giaûm ñöôïc 30% noàng ñoä Isoflurane vaø giaûm 50% lieàu Fentanyl söû duïng(3). Trong nghieân cöùu naøy vôùi Clonidine 2mcg/kg trong GTNMC, chuùng toâi giaûm ñöôïc khoaûng 60% noàng ñoä Isoflurane vaø giaûm khoaûng 80% lieàu Fentanyl, nhôø taêng theâm taùc duïng thuoác teâ. + Ñoái vôùi beänh nhaân coù keøm beänh tim maïch nhö beänh maïch vaønh, cao huyeát aùp, söû duïng Clonidine trong tieàn meâ seõ ngaên ngöøa ñöôïc caùc côn cao huyeát aùp vaø nhòp tim taêng voït trong khi phuaãu thuaät. FLACKE vaø coäng söï(3) cuõng cho thaáy trong caùc phaãu thuaät baéc caàu maïch vaønh, Clonidine coù taùc duïng oån ñònh maïch vaø huyeát aùp trong caùc khaâu thao taùc treân maïch maùu. Ñieàu naøy cho thaáy, coù theå giaûm hay Chuyeân ñeà Gaây Meâ Hoài Söùc 138 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 khoâng caàn söû duïng theâm thuoác giaûm ñau, khoâng taêng noàng ñoä thuoác meâ trong caùc giai ñoaïn naøy trong moå. Tyû leä moå coøn oáng thoâng ñoäng maïch trong nghieân cöùu naøy laø 45,65%, nhôø phoái hôïp vôùi Clonidine maø huyeát ñoäng hoïc raát oån ñònh trong caùc thì boùc taùch, coät caét oáng thoâng ñoäng maïch. + Trong caùc tröôøng hôïp gaây meâ haï huyeát aùp chæ huy, lieàu Clonidine 20 mcg/kg tieâm tónh maïch laøm giaûm lieàu Nitroprussiate caàn ñeå haï huyeát aùp vaø ngaên ngöøa maïch, huyeát aùp taêng voït leân khi ngöøng Nitroprussiate, nhöõng thöïc nghieäm naøy ñaõ ñöôïc thöïc nghieäm treân choù(3). MARCHAL vaø cs söû duïng Clonidine 300mcg laøm phuïc döôïc tieàn meâ ôû ngöôøi lôùn ñeå giaûm chaûy maùu trong phaãu thuaät vuøng tai giöõa(12). Nhieàu taùc gæa khaùc cuõng duøng Clonidine tieàn meâ ôû treû em vôùi cuøng muïc ñích trong phaãu thuaät caét Amidan(16). + Vieäc phoái hôïp Clonidine cho thaáy giaûm tyû leä Noradreùnaline vaø Adreùnaline trong giai ñoaïn chu phaãu. Töông töï, Clonidine laøm giaûm ñaùp öùng cuûa caùc noäi tieát toá (hormones) ñoái vôùi taùc ñoäng phaãu thuaät nhö ñöôøng huyeát, kích voõ thöôïng thöôïng toá (ACTH), Hydrocortisone, Reùnine thay ñoåi raát ít trong khi phaãu thuaät(3,11,15). Nhö vaäy, caàn giaûm lieàu thuoác meâ, thuoác giaûm ñau khi phoái hôïp vôùi Clonidine ñeå traùnh maïch chaäm hay haï huyeát aùp thaùi quaù(3). • Trong gaây teâ vuøng + Trong caùc thöû nghieäm, Clonidine duøng phoái hôïp trong gaây teâ tuûy soáng coù hieäu quaû giaûm ñau raát maïnh, do söï giaûm ñaùp öùng cuûa caùc xung ñoäng thaàn kinh ñau ôû söøng sau tuûy soáng khi kích thích ñau sôïi A-delta vaø sôïi C(3,16). + Clonidine taùc duïng leân thuï theå α2 adreùnergique ôû chaát keo vuøng Rolando vaø treân maøng tieàn-haäu synape cuûa daây thaàn kinh; giaûm söï phoùng thích chaát P gaây ra do kích thích sôïi A-delta vaø sôïi C. Taùc duïng giaûm ñau cuûa Clonidine trong gaây teâ vuøng laø do Clonidine taùc duïng leân caùc thuï theå α2 adreùnergique ôû söøng sau tuûy soáng, caû ôû vuøng treân tuûy(14,16). Tuy nhieân Clonidine cuõng coù taùc duïng leân heä giao caûm vaø phoù giao caûm. + ÔÛ treû em, vieäc phoái hôïp Clonidine vôùi moät loaïi thuoác teâ trong gaây teâ xöông cuøng, gaây teâ ngoaøi maøng cöùng ñaõ ñöôïc aùp duïng töø nhöõng naêm ñaàu thaäp nieân 1990s, cho thaáy coù theå keùo daøi ñöôïc thôøi gian giaûm ñau trong vaø sau moå ñaùng keå(2,15,17,18,19); Vôùi thôøi gian keùo daøi taùc duïng naøy cho pheùp giaûm tyû leä ñaët catheter ngoaøi maøng cöùng trong caùc phaãu thuaät keùo daøi 2–3 giôø, vôùi söï phoái hôïp Clonidine-Bupivacaine chæ caàn moät lieàu duy nhaát(17). Trong nghieân cöùu naøy thôøi gian phaãu thuaät trung bình 120,54 phuùt ± 38,52 phuùt, beänh nhi khoâng caàn theâm lieàu thuoác teâ trong moå. + Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy, ôû treû em, lieàu Clonidine trong gaây teâ ngoaøi maøng cöùng thöôøng töø 1- 3 mcg/kg keùo daøi thôøi gian giaûm ñau trong vaø sau moå maø khoâng laøm thay ñoåi huyeát ñoäng hoïc so vôùi nhoùm khoâng duøng Clonidine(2,3,15,17,19). Tuy nhieân, neáu duøng Clonidine vôùi lieàu 5 mcg/kg seõ gaây haï huyeát aùp vaø chaäm nhòp tim nghieâm troïng. Chuùng toâi coù 2 TH haï HA thoaùng qua, sau khi cho dòch chaûy nhanh thì HA ñaõ oån ñònh, 1 TH ung thö gan, 5 thaùng tuoåi bò tuït HA, ngöng tim do chaûy maùu nhieàu trong luùc boùc taùch u; Sau khi hoài söùc, bôm maùu, BN hoài phuïc laïi, dieãn tieán haäu phaãu toát. + Do aûnh höôûng öùc cheá locus coeruleus, Clonidine coù taùc duïng an thaàn töông öùng vôùi lieàu löôïng thuoác ñaõ ñöôïc söû duïng, nhaát laø trong caùc phaãu thuaät töông ñoái ngaén(3,14). Taùc duïng öùc cheá hoâ haáp trung bình ñöôïc baùo caùo trong caùc nghieân cöùu treân ngöôøi lôùn vôùi lieàu 300 mcg, nhöng chöa ñöôïc nghieân cöùu treân treû em. Chuùng toâi nhaän thaáy vôùi lieàu Clonidine duy nhaát 2mcg/kg, giai ñoïan hoài tænh cuûa beänh nhi raát eâm dòu. • Trong nghieân cöùu naøy, khi phoái hôïp Bupivacaine 0,25% 1 ml/kg vaø Clonidine 2 mcg/kg trong gaây teâ ngoaøi maøng cöùng, chuùng toâi nhaän thaáy noàng ñoä Isoflurane söû duïng trung bình laø 0,92% ± 0,25% thaáp hôn nhieàu trong duy trì meâ maø khoâng keøm gaây teâ. Chuùng toâi nhaän thaáy tình traïng huyeát ñoäng hoïc cuûa beänh nhi trong moå raát oån ñònh, nhòp tim khoâng taêng nhieàu cuõng nhö khoâng taêng huyeát aùp Chuyeân ñeà Gaây Meâ Hoài Söùc 139 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc trong caùc giai ñoaïn keïp hoaëc môû keïp maïch maùu, ñoái vôùi phaãu thuaät coøn oáng thoâng ñoäng maïch. Ñieàu trò ñau sau moå • Tuøy theo loaïi PT vaø ñoä ñau cuûa BN maø choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò, gaây teâ vuøng, thuoác aù phieän, thuoác giaûm ñau ngoaïi bieân (AINS- Paracetamol). Caùc phöông phaùp naøy coù theå phoái hôïp hay duøng ñôn thuaàn(4,8). Ñoiá vôùi PT loàng ngöïc vaø vuøng buïng cao, ñeå ñieàu trò ñau sau moå thöôøng phoái hôïp caùc caùch treân, ñeå giaûm taùc duïng phuï. Tuy nhieân caàn ñieàu trò sôùm ñeå ñaït ñöôïc hieäu quaû cao vôùi moät löôïng thuoác ít. • Trong nghieân cöùu naøy, giaûm ñau sau moå ñöôïc tieán haønh sau khi raïch da ñöôïc 30-50 phuùt vôùi Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2mcg/ml, bôm lieân tuïc qua Catheter NMC 0,3ml/kg/giôø. Caùc BN ñeàu giaûm ñau toát khoâng caàn phaûi cho theâm thuoác giaûm ñau khaùc. Coù 3 TH bí tieåu, 2/3 TH phaûi ñaët sonde tieåu, 1 TH bò ngöùa, 3 TH noân oùi. Ñaây laø nhöõng tai bieán nheï deã xöû trí do GTNMC vaø taùc duïng phuï cuûa Fentanyl. KLAMT vaø cs so saùnh giaûm ñau sau moå baèng truyeàn lieân tuïc qua Catheter NMC Clonidine 0,2mcg/kg/giôø sau khi cho lieàu taûi 2mcg/kg, vôùi Ropivacaine 0,2mg/kg/giôø + Clonidine 0,2mcg/kg/giô,ø cho thaáy BN ñaït ñöôïc ñoä giaûm ñau nhö nhau, nhöng ôû nhoùm duøng Clonidine ñôn thuaàn taùc duïng an thaàn xaûy ra nhieàu hôn(13). Vôùi caùc phöông tieän hieän nay taïi BVNÑ 2, chuùng toâi duøng Fentanyl ñeå phoái hôïp vôùi Bupivacaine, thay vì Clonidine ñeå traùnh taùc duïng an thaàn trong giai ñoaïn haäu phaãu. KEÁT LUAÄN Phoái hôïp gaây teâ ngoaøi maøng cöùng vaø gaây meâ treân beänh nhi chòu phaãu thuaät lôùn an toaøn, coù hieäu quaû giaûm ñau cao trong vaø sau moå, giuùp giaûm lieàu thuoác meâ vaø thuoác giaûm ñau, vaø beänh nhi mau hoài tænh hôn. Phoái hôïp Clonidine-Bupivacaine trong gaây teâ ngoaøi maøng cöùng cho pheùp keùo daøi thôøi gian taùc duïng cuûa Bupivacaine, laøm oån ñònh huyeát ñoäng hoïc trong vaø sau moå. Ñieàu trò ñau sau moå qua catheter ngoaøi maøng cöùng tieán haønh sôùm seõ ñaït keát quaû toát. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Baïch Vaên Cam, Ñaëng Thanh Tuaán. Hoài söùc hoâ haáp loàng ngöïc ôû treû em, Y Hoïc TP.Hoà Chí Minh, Phuï baûn soá 4 taäp 5, 2001: 28-31. 2. Nguyeãn Thò Quyù vaø cs. Phoái hôïp gaây teâ ngoaøi maøng cöùng vôùi gaây meâ toaøn thaân treân caùc beänh moå tim kín. Phuï baûn soá 4 taäp 5, 2001; 83-91. 3. Phan Thò Minh Taâm. Phoái hôïp Bupivacaine vaø Clonidine trong gaây teâ ngoaøi maøng cöùng ôû beänh nhi phaãu thuaät coøn oáng ñoäng maïch. Y Hoïc TP Hoà Chí Minh, Phuï baûn soá 4, Taäp 5, 2001: 17-22. 4. Beauvoir C., Rochette A., Raux O., Ricard C., Canaud N., D’Athis F. Prolongation de l’anestheùsie caudale de l’enfant par la Clonidine. Reùsumeùs des 36eø Congreøs de la SFAR, Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reùanim, 13, 1994: 300. 5. Bernard JM, Quintin L, Pinaud M. Clonidine: du traitement de l’hypertension arteùrielle aø l’utilisation en anestheùsie. Ann Fr Anesth Reùanim, Masson, Paris, 1990; 9:59-66,423-432. 6. Dalens B, Tanguy A, Haberer JP. Lumbar epidural anesthesia for operative and postoperative pain relief in infants and young children. Anesth Analg, 1986; 65:1069-1073. 7. Dalens B. L'anestheùsie locoreùgionale en chirurgie enfantile. Preùcis d'Anestheùsie Locoreùgionale, Gauthier- Lafaye P. 2eø eùdition, 1988, Masson; 283-302. 8. Dalens B. Regleø de seùcuriteù en anestheùsie locoreùgionale chez l'enfant. Confeùrences d'Actualisation 1995 Congreøs National d’Anestheùsie et de Reùanimation, 1995, Masson; 143-152. 9. Dalens B. Anestheùsie Locoreùgional. Anestheùsiologique Peùdiatrique, Meùdicine – Sciences, 1997, Flammarion, Paris; 10:117-128. 10. Desparmet J.F. Analgeùsie Postopeùratoire en Peùdiatrie. Anestheùsiologie peùdiatrique, Meùdicine-Sciences, 1997, Flammarion, Paris; 13:145–154. 11. Eùcoffey C. Anestheùsie Reùgionale Blocs Centraux: Bloc Caudal, Bloc Epidural, Radrianestheùsie. Manuel d’Anestheùsie Peùdiatrique 2eøme eùdition, Eùditions Pradel, 1994; 27: 565–578. 12. Fazil, Jantzen EC, Rose JB and al. Comparision of oral Clonidine and oral Midazolam as premedication medications in the paediatric tonsillectomy patient. Anesth Analg 2001; 92: 56-61. 13. Lattemann R, Schricker T, Georgieff M, Schreber M. Low dose Clonidine premedication accentuates the hyperglycemia response to surgery. Can J Anaesth 2001; 48: 755-759. 14. Marchal JM, Gomez-Loque A, Martos-Crespo F and al. Clonidine decreases intraoperative bleeding in middle ear microsurgery. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 627-633. 15. Klamt JG, Garcia LV, Stocche RM and al. Epidural infusion of Clonidine or Clonidine plus Ropivacaine 0.1% for postoperative analgesia in children. Reg Anesth Pain Med 2001; 26 S: 119. 16. Murat I. Anestheùsie locoreùgional chez l’enfant. Confeùrence d’experts (Congreøs SFAR 1997), Ann Fr Chuyeân ñeà Gaây Meâ Hoài Söùc 140 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Anesth Reùanim, 1997, Elservier, Paris; 16: 985 – 1029. 17. Nishina K, Mikawa K. Clonidine in paediatric anaesthesia. Current Opinion Anaesthesiology 2002; 15: 309-316. 18. Rochette A., Beauvoir C., Raux O., Ricard C., Canaud N., D’Athis F. Prolongation de l’anestheùsie peridurale de l’enfant par la Clonidine. Reùsumeùs des 36eø Congreøs de la SFAR, Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reùanim, 13, 1994: 299. 19. Sharpe P, Klein JR, Thompson JP and al. Analgesia for circumcision in a paediatric population: Comparision of caudal Bupivacaine alone with Bupivacaine plus two doses of Clonidine. Paediatr Anesth 2001; 11: 695-700. Chuyeân ñeà Gaây Meâ Hoài Söùc 141