Giá trị của CD66C trong theo dõi tồn lưu tế bào ác tính trên bệnh nhân bạch cầu cấp dòng Lympho B

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 19 GIÁ TRỊ CỦA CD66C TRONG THEO DÕI TỒN LƯU TẾ BÀO ÁC TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO B Trần Quang Hưng*, Nguyễn Phương Liên**, Nguyễn Tấn Bỉnh*** TÓM TẮT CD66c là một glycoprotein biểu hiện mạnh trên bề mặt của các tế bào bình thường của dòng tủy. Dấu ấn miễn dịch này thường được biểu hiện bởi các tế bào bạch cầu cấp dòng lympho B. Mối liên hệ giữa CD66c và các đột biến đã được gợi ý qua nhiều nghiên cứu, CD66c có giá trị dự đoán âm BCR-ABL1 tương đối cao. Nhờ vào tần suất biểu hiện cao ở các tế bào bạch cầu cấp dòng lympho B ác tính và tính ít biến đổi do điều trị, CD66c đã được ứng dụng trong việc theo dõi tồn lưu tế bào ác tính bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy. Từ khoá: tế bào bạch cầu cấp dòng lympho B, tế bào dòng chảy ABSTRACT UTILITY OF CD66C IN MONITORING MINIMAL RESIDUAL DISEASE IN B-CELL ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA Tran Quang Hung, Nguyen Phuong Lien, Nguyen Tan Binh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 19 – 23 CD66c is a glycoprotein which is strongly expressed on the surface of normal myeloid cells. The immunophenotype marker is also frequently found on B-cell acute lymphoblastic leukemia (B-ALL) cells. The association between CD66c and mutations has been proposed in studies, CD66c has high negative predictive value for BCR-ABL1. As CD66c is commonly expressed in B-ALL and rarely shifted over the course of treatment, it is applied in monitoring minimal residual disease using flow cytometry method. Keywords: B-cell acute lymphoblastic leukemia, flow cytometry GIÁ TRỊ CỦA KỸ THUẬT TẾ BÀO DÒNG CHẢY TRONG ĐÁNH GIÁ TỒN LƯU TẾ BÀO ÁC TÍNH (TLTBAT) TLTBAT là sự tồn tại một lượng nhỏ các tế bào ung thư trong bệnh nhân đang điều trị hoặc sau khi điều trị, mặc dù thăm khám lâm sàng và quan sát dưới kính hiển vi đã xác nhận lui bệnh hoàn toàn và bệnh nhân không có dấu hiệu hoặc triệu chứng nào của bệnh(1). Việc theo dõi TLTBAT cung cấp những đánh giá quan trọng về hiệu quả điều trị và giúp lựa chọn những phương pháp điều trị thay thế nếu cần. Hiện tại có 3 kỹ thuật để phát hiện TLTBAT, bao gồm kỹ thuật tế bào dòng chảy (TBDC) sử dụng các kiểu hình miễn dịch đặc trưng cho dòng tế bào bất thường, kỹ thuật PCR xác định sự tái sắp xếp các gen immunoglobulin (Ig) và T- cell receptor (TCR) (Ig/TCR), và kỹ thuật PCR phát hiện các tổ hợp gen do chuyển vị nhiễm sắc thể tạo ra (RQ-RT-PCR)(1). Sau hơn 20 năm nghiên cứu, người ta nhận thấy việc đánh giá TLTBAT trong bệnh bạch cầu cấp (đã lui bệnh hoàn toàn về hình thái) bằng kỹ thuật TBDC là một xét nghiệm khả thi, cho kết quả mau chóng, và tiết kiệm chi phí hơn so với các kỹ thuật di truyền học tế bào. Kỹ thuật TBDC 4 – 6 màu có khả năng phát hiện 1 tế bào ác tính/10,000 tế bào tủy xương. Gần đây kỹ thuật TBDC thế hệ mới với 8 màu (NGF - new generation flow cytometry) có khả * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP. Hồ Chí Minh *** Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Trần Quang Hưng ĐT: 039 776 4792 Email: drtranquanghung91@gmail.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 20 năng phát hiện cao hơn 1 tế bào ác tính/ 100.000 tế bào tủy xương. Nhiều nghiên cứu tiến cứu đã cho thấy sự tương quan mạnh giữa mức độ TLTBAT bằng dấu ấn miễn dịch (DAMD) và kết quả điều trị, cho thấy khả năng ứng dụng để đánh giá mức độ đáp ứng điều trị và tiên lượng tái phát sớm của kỹ thuật TBDC. NGUYÊN TẮC ĐÁNH GIÁ TLTBAT NHỜ KỸ THUẬT TBDC Ngày nay, với sự hiểu biết tương đối rõ về DAMD, có nhiều quan niệm khác nhau về việc xác định TLTBAT dựa vào các kiểu hình DAMD bất thường. Tuy nhiên, trong thực hành, các nhà phân tích thường phối hợp nhiều chiến lược đánh giá để xác định đầy đủ các kiểu hình DAMD bất thường (LAIP-Leukemia associated immunophenotype) có thể xảy ra trên mỗi bệnh nhân. Một số tác giả trước kia gọi là “vùng trống” xuất hiện trên các biểu đồ phân tích. Các chiến lược đã từng được giới thiệu bao gồm: Sự xuất hiện của kháng nguyên khác dòng: là những kháng nguyên điển hình của dòng tủy xuất hiện trên tế bào lympho, và ngược lại; hoặc kháng nguyên điển hình của tế bào B hiện diện trên tế bào T, và ngược lại. Sự biểu hiện kháng nguyên không đồng bộ: là sự xuất hiện đồng thời các DAMD non và trưởng thành hơn trên cùng một tế bào mà trong sơ đồ phát triển bình thường chúng không bao giờ xuất hiện cùng lúc. Ví dụ: CD34 và CD15 trên các tế bào bạch cầu ác tính dòng tủy; hoặc CD34 và CD20 trên tế bào bạch cầu ác tính dòng lympho B (BCCDL-B). Sự biểu hiện quá mức: là sự xuất hiện của một dấu ấn nào đó với nồng độ cao hơn bình thường. Ví dụ: CD10high, CD22high, CD20high trên tế bào lympho B; CD13high, CD33high trên tế bào dòng tủy. Sự vắng mặt một kháng nguyên đặc hiệu của dòng: là sự giảm hoặc mất một kháng nguyên đặc hiệu của dòng. Ví dụ: vắng mặt CD19 (CD19_) hoặc CD22 (CD22_) trên tế bào bạch cầu ác tính lympho B; CD13_ hoặc CD33_ trên tế bào ác tính dòng tủy. Kháng nguyên lạc chỗ: là sự biểu hiện của những kháng nguyên đặc biệt mà bình thường không gặp ở những tế bào máu. Ví dụ: CD1a bình thường chỉ có trên tế bào lympho T ở vùng tủy tuyến ức, hay phức hợp CD5+ TdT+ bình thường chỉ phát hiện trên tế bào T ở vùng vỏ tuyến ức. Có nghĩa là các dấu ấn nêu trên chỉ xuất hiện ở những vị trí ngoài tuyến ức như tủy xương hay máu ngoại vi trên tế bào bạch cầu ác tính dòng lympho T. Kiểu phát xạ bất thường: chẳng hạn như các tế bào non dòng lympho nhưng lại cho thấy đặc tính phát tán ánh sáng nội tại SSC và FSC cao tương ứng với vi trí của tế bào dòng tủy bình thường; hoặc ngược lại, tế bào ác tính dòng tủy lại có đặc tính SSC thấp và CD45 yếu như của tế bào non dòng lympho. VAI TRÒ CỦA CD66C TRONG VIỆC NHẬN DIỆN VÀ THEO DÕI TLTBAT TRONG BCCDL-B Trong bệnh BCCDL-B, phương thức đánh giá TLTBAT dựa vào sự biểu hiện kháng nguyên khác dòng được đánh giá cao nhất vì có khả năng lặp lại giống nhau ở mọi phòng xét nghiệm. Đó là trên tế bào non dòng lympho B có sự biểu hiện của các dấu ấn dòng tủy (như CD13, CD33, CD15, CD16, CD66c,) hoặc các kháng nguyên dòng lympho T (như CD3, CD4, CD2, CD7,). Tuy nhiên, sự xuất hiện của các dấu ấn dòng tủy như CD13, CD33, CD15 là không cao. Vào năm 2010 - 2012, Nguyễn Phương Liên cùng cộng sự tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân BCCDL- B bằng kỹ TBDC 4 màu (khảo sát sự xuất hiện của các kháng nguyên dòng tủy, dòng lympho T, và NK trên tế bào ác tính dòng lympho B) ghi nhận sự xuất hiện kháng nguyên khác dòng là phương thức xác định kiểu hình LAIP có tần suất xuất hiện cao nhất, trên 83% bệnh nhân. Biểu hiện của CD33 và CD13 được ghi nhận lần lượt trên 36% và 32% bệnh nhân, CD15 chỉ biểu hiện trên <20% bệnh nhân, và CD117 trên <10% bệnh nhân(8). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 21 Đến khoảng năm 2005, CD66c được biết đến là kháng nguyên đặc hiệu dòng tủy có khả năng tiên lượng sự xuất hiện của phức hợp BCR/ABL, được khuyến cáo nên đưa vào tổ hợp DAMD thường qui để khảo sát trên các bệnh nhân BCCDL-B(9). CD66c (CEACAM6, trước đây còn được gọi là kháng nguyên phản ứng chéo không đặc hiệu NCA 90/50 và kháng nguyên KOR-SA3544) là một glycoprotein với trọng lượng phân tử 90-110 KDa, có liên quan đến con đường chuyển hóa Ca nội bào. CD66c biểu hiện mạnh trên bề mặt (và cả nội bào) của dòng tế bào bạch cầu hạt bình thường(10). Biểu hiện CD66c đạt mức độ mạnh nhất trên các tế bào promyelocyte(2). CD66c là dấu ấn dòng tủy thường gặp nhất trong BCCDL-B. Mặc dù là dấu ấn của dòng tủy, CD66c thường được biểu hiện bởi các tế bào bạch cầu cấp dòng lympho B(9). Bảng 1. Tần suất biểu hiện của các dấu ấn dòng tủy trên các tế bào bạch cầu cấp dòng lympho B qua các nghiên cứu Nghiên cứu CD66c+ CD13+ CD33+ CD15+ CD117+ Owaidah et al 68% 40% 36% 18,5% 3% Guillaume et al 40% 15% 15% 9% NA Kalina T et al 43% 16% 23% 20% NA NA: Không đề cập Qua nhiều nghiên cứu khác nhau, CD66c là dấu ấn dòng tủy thường gặp nhất trong BCCDL- B. Trong nghiên cứu của Owaidah, CD66c+ được gặp thấy trên 68% bệnh nhân(9). Boccuni và cộng sự ghi nhận thấy CD66c+ được gặp thấy trên 87% bệnh nhân BCCDL-B có CD10+ và 0% bệnh nhân BCCDL-B có CD10_(2). Kalina và cộng sự còn nhận thấy CD66c thường xuất hiện trong những trường hợp BCCDL-B không ghi nhận các kháng nguyên dòng tủy khác(5) (Hình 1). Mặc dù tần suất gặp tương đối khác nhau giữa các nghiên cứu, CD66c+ được gặp thấy >40% bệnh nhân BCCDL-B, và cao hơn nhiều so với các dấu ấn dòng tủy khác. Do đó, việc đưa CD66c vào tổ hợp DAMD để phát hiện kiểu hình bất thường LAIP đã trở thành thường qui hơn. Hình 1. Mô tả khả năng xuất hiện của các dấu ấn dòng tủy trên tế bào BCCDL-B(5) Biểu hiện CD66c ít bị thay đổi trong quá trình điều trị. Trước đây, người ta nhận thấy kiểu hình LAIP của bệnh nhân có thể thay đổi trong quá trình điều trị. Vì vậy, mức độ ổn định của một dấu ấn nào đó qua những lần đánh giá khác nhau sau điều trị là một yếu tố quan trọng thể hiện giá trị của dấu ấn đó trong việc phát hiện và theo dõi tồn lưu tế bào ác tính. Kalina và cộng sự đã cho thấy sự ổn định của CD66c trong suốt quá trình điều trị bằng cách so sánh sự dương tính và âm tính của CD66c giữa kiểu hình LAIP của lần chẩn đoán và của thời điểm tái phát. Kết quả cho thấy 39 ca tái phát đều có kiểu hình LAIP tương tự lúc mới chẩn đoán: cùng âm hoặc cùng dương với CD66c(5). Mối liên hệ giữa CD66c và kết quả sinh học phân tử Mối liên hệ giữa CD66c và các đột biến đã được gợi ý qua nhiều nghiên cứu, cụ thể CD66c thường gặp trong các trường hợp có tổ hợp gen BCR-ABL hay bệnh nhân có karyotype đa bội, và không bao giờ gặp trong trường hợp bệnh nhân có ETV6-RUNX1, MLL-AF4, MLL-AF9, MLL- ENL, and E2A-PBX1(6,9). Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 22 Năm 2011, Guillaume cùng các cộng sự tiến hành một nghiên cứu trên 94 bệnh nhân BCCDL-B cả trẻ em và người lớn để khảo sát những đặc tính của CD66c. Cũng giống như những nghiên cứu trước, CD66c là dấu ấn dòng tủy thường gặp trên bệnh nhân BCCDL-B nhất. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này CD66c+ có giá trị dự đoán dương cho sự xuất hiện của BCR- ABL1 không cao, chỉ ở mức 37%. Song giá trị dự đoán âm của CD66c âm tính (CD66c-) và BCR- ABL1 âm tính lại rất cao, đạt đến 95%. Điều đó có nghĩa là trên những bệnh nhân BCCDL-B có CD66c âm tính thì có đến 95% khả năng bệnh nhân không có BCR-ABL1. Các tác giả đi đến kết luận rằng biểu hiện âm tính của CD66c có mức độ tương quan mạnh với việc không có tái tổ hợp BCR/ABL1(3). CD66c trong theo dõi TLTBAT trong bệnh bạch cầu cấp dòng lympho B CD66c là biểu hiện bất thường xuất hiện trong một tỷ lệ đáng kể các trường hợp BCCDL- B ở trẻ em và biểu hiện thường xuyên hơn các kháng nguyên dòng tủy khác (như: CD13, CD15, CD33 và CD65). Biểu hiện của CD66c cũng có liên quan đến một số bất thường về di truyền trong BCCDL-B, chẳng hạn như: BCR-ABL1+, đa bội và không có tổ hợp gen TEL-AML1(4,5). Do đó, biểu hiện rõ ràng của CD66c trên tế bào ác tính dòng lympho B đã được nhiều trung tâm trên thế giới đưa vào sử dụng để theo dõi tồn lưu bệnh ác tính bằng kỹ thuật TBDC(4,5,11). Gu-Sheng Tang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu khảo sát tần suất biểu hiện của CD66c trên bệnh nhân BCCDL-B và mối tương quan của nó với biểu hiện tổ hợp gen BCR- ABL1, được phát hiện bằng phương pháp huỳnh quang trong lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) hoặc phản ứng RT-PCR(11). Ngoài ra, lần đầu tiên, kháng nguyên dòng tủy CD66c được sử dụng như một dấu ấn độc lập để phát hiện TLTBAT bằng phương pháp TBDC đánh giá trên những bệnh nhân BCCDL-B người lớn với các tế bào ác tính có CD66c+ và có tổ hợp gen BCR-ABL1 tại thời điểm chẩn đoán ban đầu. Khi đánh giá MRD trong các trường hợp có cả CD66c và BCR-ABL1, CD66c đơn độc có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phát hiện TLTBAT, và kết quả cũng tương đương với tổ hợp DAMD hoàn chỉnh (trong đó bao gồm cả CD66c)(11). Khả năng định lượng các tế bào ác tính với CD66c+ và CD19+ tương quan tốt với tổ hợp DAMD hoàn chỉnh, và cả hai kết quả đều phù hợp với kết quả theo dõi TLTBAT bằng RT-PCR(11). Kết quả của Gu-Sheng Tang cũng xác nhận thêm rằng biểu hiện của CD66c trên các tế bào ác tính là ổn định ở những bệnh nhân BCCDL-B trải qua các chế độ hóa trị liệu khác nhau hoặc ghép tế bào gốc. Những phát hiện này, cùng với tần suất cao các trường hợp dương tính với CD66c ở cả trường hợp BCCDL-B ở người lớn và trẻ em, là bằng chứng mạnh mẽ để đưa CD66c vào ứng dụng phát hiện và theo dõi TLTBAT ở bệnh nhân CD66c ở thời điểm chẩn đoán ban đầu(11). KẾT LUẬN Từ quan điểm thực hành, có thể thấy công cụ hiệu quả nhất để theo dõi TLTBAT bằng kỹ thuật TBDC là tổ hợp các DAMD giúp tối ưu hóa khả năng phát hiện và định lượng TLTBAT. Sự phát triển của y học liên quan đến lĩnh vực theo dõi TLTBAT trong BCCDL-B đưa đến sự phát triển của nhiều DAMD mới hữu ích trong việc phát hiện và đánh giá TLTBAT. Và cũng chính do sự phát triển mạnh mẽ như vậy, chúng ta gặp phải khó khăn trong việc quyết định bổ sung dấu ấn nào và bỏ đi dấu ấn nào. Việc đưa vào sử dụng những DAMD như CD66c đã giúp ích rất nhiều trong việc ghi nhận kiểu hình LAIP và theo dõi TLTBAT sau này, không chỉ vì sự xuất hiện thường xuyên của CD66c trên các tế bào lympho B ác tính, mà còn vì kháng nguyên này ít bị thay đổi trong quá trình điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Béné MC and Kaeda JS (2009). How and why minimal residual disease studies are necessary in leukemia: a review from WP10 and WP12 of the European Leukaemia Net. Haematologica, 94(8):1135-1150. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 23 2. Boccuni P, Di Noto R, Lo Pardo C, et al (1998). CD66c antigen expression is myeloid restricted in normal bone marrow but is a common feature of CD10+early-B-cell malignancies. Tissue Antigens, 52(1):1-8. 3. Guillaume N et al (2011). CD66c expression in B-cell acute lymphoblastic leukemia: strength and weakness. Int J Lab Hematol, 33(1):92-96. 4. Hrusák O, Porwit-MacDonald A (2002). Antigen expression patterns reflecting genotype of acute leukemias. Leukemia, 16(7):1233–1258. 5. Kalina T, Vaskova M, Mejstrikova E, et al (2005). Myeloid antigens in childhood lymphoblastic leukemia: clinical data point to regulation of CD66c distinct from other myeloid antigens. BMC Cancer, 5(1):38. 6. Kiyokawa N, Iijima K, Tomita O, et al (2014). Significance of CD66c expression in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leuk Res, 38(1):42-48. 7. Krampera M, Perbellini O, Vincenzi C, Zampieri F, Pasini A, Scupoli MT, Guarini A, De Propris MS, Coustan-Smith E, Campana D, Foà R, Pizzolo G (2006). Methodological approach to minimal residual disease detection by flow cytometry in adult B-lineage acute lymphoblastic leukemia. Haematologica, 91(8):1109–1112. 8. Nguyễn Phương Liên (2012). Ứng dụng kỹ thuật tế bào dòng chảy để đánh giá tồn lưu tế bào ác tính trong bệnh bạch cầu cấp. Luận án Tiến sĩ Y học. 9. Owaidah TM, Rawas FI, Al Khayatt MF et al (2008). Expression of CD66c and CD25 in acute lymphoblastic leukemia as a predictor of the presence of BCR/ABL rearrangement. Hematol Oncol Stem Cell Ther, 1(1):34-37. 10. Skubitz KM, Campbell KD, Ahmed K, Skubitz AP (1995). CD66 family members are associated with tyrosine kinase activity in human neutrophils. Journal of Immunology, 155(11):5382-5390. 11. Tang GS, Wu J, Liu M, et al (2015). BCR-ABL1 and CD66c exhibit high concordance in minimal residual disease detection of adult B-acute lymphoblastic leukemia. Am J Transl Res, 7(3):632. Ngày nhận bài báo: 24/07/2019 Ngày bài báo được đăng: 15/10/2019