Giá trị của các chỉ số khí mãu tĩnh mạch (PH, HCO3 và SBE) trong đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm - Toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 166 GIÁ TRỊ CỦA CÁC CHỈ SỐ KHÍ MÁU TĨNH MẠCH (PH, HCO3- VÀ SBE) TRONG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG THĂNG BẰNG KIỀM – TOAN Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH. Nguyễn Thu Tịnh*, Phạm Lê An**, Phan Hữu Nguyệt Diễm*** TÓM TẮT Mở đầu: Khí máu động mạch là xét nghiệm chuẩn vàng cung cấp thông tin về tình trạng thăng bằng kiềm - toan. Tuy nhiên, thủ thuật chích hay đặt catheter động mạch có thể gây ra nhiều biến chứng, nhất là khi thực hiện nhiều lần trên trẻ sơ sinh non tháng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tính giá trị của khí máu tĩnh mạch nhằm thay thế cho khí máu động mạch trong đánh giá tình trạng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: chúng tôi thực hiện lấy khí máu động mạch và tĩnh mạch cùng lúc trên 322 bệnh nhân suy hô hấp nhập khoa hồi sức sơ sinh. Chúng tôi so sánh các giá trị pH, HCO3 và SBE của mẫu máu tĩnh mạch với máu động mạch được lấy cách nhau < 5 phút. Dữ liệu được phân ích tương quan, hồi qui tuyến tính và biểu đồ Bland – Altman. Mô hình này được ngoại kiểm trên 40 trường hợp thu thập sau mẫu nghiên cứu 20 tháng. Kết quả: Qua thời gian 12 tháng thực hiện lấy mẫu, chúng tôi thu thập được 322 cặp khí máu động và tĩnh mạch. Tất các các chỉ số khí máu tương quan và tương đồng chặt chẽ. Trung bình khác biệt của các chỉ số khí máu động mạch và tĩnh mạch tương ứng: pH là -0,029 đơn vị, HCO3 là 0,7 mmol/L và SBE là 0,32 mmol/L. Tất cả giới hạn tương đồng 95% hẹp. Các ngưỡng phân cắt chẩn đoán kiềm toan cho độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong tốt. Ngoại kiểm mô hình cho thấy có sự hiệu chỉnh và sự phân loại tốt các các chỉ số khí máu. Kết luận: các chỉ số khí máu tĩnh mạch có tương quan chặt và mức độ tương đồng cao giữa các chỉ số tương ứng của khí máu động mạch ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh. Kết quả đề xuất các chỉ số khí máu tĩnh mạch có thể thay thế tốt cho các chỉ số khí máu động mạch ở dân số này. Từ khoá: pH, HCO3, SBE, thăng bằng kiềm - toan, suy hô hấp, khí máu động mạch, khí máu tĩnh mạch. ABSTRACT THE VALIDITY OF VENOUS BLOOD VALUES (PH, HCO3- AND SBE) IN ASSESSMENT OF BASE – ACID BALANCE IN NEWBORNS WITH RESPIRATORY FAILURE. Nguyen Thu Tinh, Pham Le An, Phan Huu Nguyet Diem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 166 - 175 Background and objective: Arterial blood gas is the gold standard test in assessment of base – acid balance; however, arterial puncture or arterial cannulation can cause many complications, especially when they are performed in preterm infants or repeatedly in the same patient. We investigate the validity of venous blood values (pH, HCO3- and SBE) in assessment of acid – base balance in newborns with respiratory failure. Methods: We collected simultaneously venous blood and arterial blood samples from 322 neonates who had been admitted to NICU with respiratory distress. We compared pH, HCO3, and SBE on arterial and venous samples that were taken within 5 minutes of each other. Data was analysed by using correlation, linear regression, and Bland – Altman plots. *: Bộ môn Nhi, Đại Học Y Dược Tp. HCM ** Bộ môn BS gia đình, Đại Học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc: Ths.BS. Nguyễn Thu Tịnh ĐT: 0937911277 Email tinhnguyen@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 167 Results: A total of 322 paired samples were collected during 12 months. The mean differences between arterial and venous values for pH was -0.029 units, for HCO3 was 0.7 mmol/L, and for SBE was 0.32 mmol/L. All values showed narrow 95% limits of agreement. The cut-offs for metabolic acidosis or alkalosis showed very good sensitivity, specificity, and ROC-AUC. The models were externally validated from a separate group of 40 patients who were gathered 20 months later. External validation showed good calibration, and good discrimination. Conclusion: venous variables showed a very strong correlation and high level of agreement with arterial variables, respectively. These results suggest that venous values may replace arterial values respectively in assessment of base – acid balance in this clinical setting. Keywords: pH, HCO3, SBE, PCO2, acid – base balance, respiratory failure, ABG, VBG. MỞ ĐẦU Suy hô hấp là hội chứng thường gặp nhất, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong thời kỳ sơ sinh và chi phí điều trị rất tốn kém (2), (13), (16). Khí máu động mạch là xét nghiệm chuẩn vàng cung cấp thông tin về thăng bằng kiềm toan (1), (9). Trong thực hành lâm sàng tại khoa Hồi sức sơ sinh, xét nghiệm khí máu động mạch để cung cấp thông tin thăng bằng kiềm toan là xét nghiệm phổ biến vì hầu hết bệnh nhân có suy hô hấp và cần được đánh giá thăng bằng kiềm - toan. Lấy mẫu máu động mạch để đánh giá thăng bằng kiềm - toan thường được thực hiện nhiều lần trên một bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị. Để lấy mẫu cho phân tích toan – kiềm ở trẻ sơ sinh cần phải chích động mạch hay đặt ống thông động mạch, thủ thuật này có thể gây ra những biến chứng như tụ máu tại chỗ, co thắt động mạch, huyết khối hay thuyên tắc động mạch gây thiếu máu phần xa của chi, viêm xương - tuỷ xương, đặc biệt là khi lấy mẫu lặp lại nhiều lần (3), (17). Hơn thế nữa, thủ thuật chích động mạch hay đặt ống thông động mạch càng khó khăn hơn ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Một số Bệnh viện châu Âu và Bắc Mỹ dùng khí máu tĩnh mạch thay thế cho khí máu động mạch để theo dõi tình trạng thăng bằng kiềm - toan ở trẻ em suy hô hấp (11), (12), (8); người lớn bị cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay tại khoa săn sóc tăng cường (1), (7). Các nghiên cứu trên đều được thực hiện trên những bệnh nhân là người lớn hay trẻ em và kết quả chưa nhất quán. Tại Việt Nam, chúng tôi chưa ghi nhận có nghiên cứu liên quan dùng khí máu tĩnh mạch đánh giá thăng bằng kiềm - toan ở suy hô hấp sơ sinh. Trong điều kiện hiện nay tại Việt Nam, hầu hết các đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh ở các tỉnh và thành phố đã có máy xét nghiệm khí máu nhưng tồn tại khó khăn trong việc lấy mẫu máu động mạch để xét nghiệm, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng hay trẻ suy hô hấp nặng cần lấy mẫu máu động mạch nhiều lần. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: xác định tính giá trị của khí máu tĩnh mạch nhằm thay thế cho khí máu động mạch trong đánh giá tình trạng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích. Dân số chọn mẫu Tất cả những trẻ sơ sinh nhập khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I có xét nghiệm khí máu động mạch từ tháng 5/2013 đến tháng 4/2014. Ước tính cỡ mẫu Ước tính cỡ mẫu cho hệ số tương quan: chọn sai lầm loại I α= 0,05; sai lầm loại II  = 1-power = 0,1 và r là hệ số tương quan Pearson, lấy từ các nghiên cứu tham khảo tương ứng. Chúng tôi ước tính cỡ mẫu cho hệ số tương quan dựa trên phần mềm Medcalc® v13.0.6 trên Windows Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 168 Bảng 1. Ước lượng cỡ mẫu theo hệ số tương quan Biến số r n Tham khảo pH 0,83 10 Chu (5) HCO3 - 0,91 8 Chu (5) Ước tính cỡ mẫu cho kiểm định 2 giá trị trung bình: với sai lầm loại I là α= 0,05 và sai lầm loại II là  = 0,1; tỷ số cỡ mẫu 2 nhóm 1/1. Bảng 2. Cỡ mẫu ước tính cho kiểm định 2 giá trị trung bình theo các chỉ số khí máu. Biến số µ1 µ2 1 2 n Tham khảo pH 7,400 7,437 0,053 0,060 50 Chu (5) HCO3 - 29,27 26,34 5,53 5,01 69 Chu (5) Chúng tôi ước tính cỡ mẫu cho kiểm định 2 giá trị trung bình dựa trên phần mềm Medcalc® v13.0.6 trên Windows. Phương pháp chọn mẫu: thuận tiện (convenience) với cách chọn liên tiếp (consecutive sample). Tiêu chí chọn vào nhóm nghiên cứu Tất cả trẻ sơ sinh nhập khoa hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng I được hỗ trợ hô hấp bằng thở áp lực dương liên tục, thở máy thông thường hay thở máy tần số cao, SpO2 trong khoảng 80% - 98%, có catheter động mạch, trong thời gian từ tháng 5/2013 đến tháng 4/2014 và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại khỏi nhóm nghiên cứu Trẻ không lấy được mẫu máu (tĩnh mạch và động mạch) cùng lúc với đo SpO2 (khoảng cách > 5 phút), hay bệnh nhân đang hạ huyết áp hay sốc, hay tim bẩm sinh tím. Kiểm soát sai lệch chọn lựa Tuân thủ tiêu chí chọn vào và loại ra khỏi nhóm nghiên cứu. Kiểm soát sai lệch thông tin Thu thập thông tin theo phiếu thu thập dữ liệu thống nhất; các mẫu xét nghiệm trong nhóm nghiên cứu được lấy vào cùng một dụng cụ và lượng giá bởi cùng một máy phân tích khí máu tại cùng một phòng xét nghiệm, ghi nhận lại những trường hợp loại khỏi lô nghiên cứu (nếu có). Lấy mẫu cho kiểm chứng các mô hình Trong thời gian khoảng 1 tháng, từ 12/2015 – 1/2016, chúng tôi thu thập mẫu dùng cho kiểm chứng mô hình theo cùng phương pháp. Các mô hình qua nghiên cứu trên mẫu được đánh giá sự phân loại và sự hiệu chỉnh trên dân số cho kiểm chứng. Phương pháp đo lường Thể tích máu thường lấy tại khoa hồi sức sơ sinh cho thử khí máu theo yêu cầu của phòng xét nghiệm khoảng 0,3 – 0,4 ml. Ghi nhận khoảng cách thời gian giữa hai mẫu máu và SpO2, FiO2, MAP trên thở máy hay áp lực của CPAP. Cả hai mẫu máu được thu thập bằng ống xi lanh 1 ml (của Freedom Eagle Co. LTD, Korea) được tráng dung dịch Heparin 5000IU/ml. Các mẫu máu được dán nhãn và gởi ngay tới phòng xét nghiệm. Xét nghiệm được thực hiện trên máy phân tích khí máu (của Roche COMPACT 3 Blood Gas Analyzer). Xử lý dữ liệu Dữ liệu thu thập bằng bảng câu hỏi sẽ được kiểm tra tính hoàn tất và lỗi. Dữ liệu được mã hóa, nhập liệu và quản lý bằng phần mềm Excel. Thống kê tần số của các biến để xem tính logic và lỗi. Sau đó, dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Medcalc® v13.0.6 trên Windows và IBM® SPSS® 20 for Mac. Phân tích dữ liệu Được thực hiện theo một kế hoạch phân tích đã được xác định trước nhằm trả lời cho mục tiêu nghiên cứu. Thống kê mô tả: các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình độ lệch chuẩn (tối thiểu - tối đa) hay trung vị (25% ile; 75% ile); các biến số không liên tục được trình bày dưới tần số (tỷ lệ). KẾT QUẢ Qua thời gian 12 tháng lấy mẫu nghiên cứu từ 5/2013 tới 4/2014, chúng tôi thu thập được 322 trường hợp thỏa tiêu chí nhận vào nhóm nghiên cứu. Thời gian lấy mẫu cho kiểm chứng mô hình trong thời gian 1 tháng từ 12/2015 tới 1/2016, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 169 chúng tôi thu thập được 40 trường hợp thỏa tiêu chí nhận vào. Bảng 3. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng dân số nghiên cứu Đặc điểm Kết quả Đặc điểm dịch tễ học (n=322) Cân nặng lúc sanh (gam) 2367,3 ± 857,3 (700 – 4800) Tuổi thai (tuần) 34,9 ± 4,5 (25 – 40) Địa dư Hồ Chí Minh Tỉnh Nước ngoài 91 (28,3) 230 (74,1) 1(0,3) Tuổi lúc nhập viện (ngày) 2 (1; 4) Tuổi lúc lấy khí máu (ngày) 4 (2; 8) Giới Nam Nữ 189 (41,3%) 133 (58,7%) Đặc điểm lâm sàng (n=322) Thân nhiệt lúc lấy khí máu Hạ thân nhiệt Tăng thân nhiệt Bình thường 0 (0%) 0 (0%) 322 (100%) Phương tiện hỗ trợ hô hấp Máy thở tần số cao Thở máy thông thường CPAP 43 (13,4%) 219 (68%) 60 (18,6%) Bảng 4. Vị trí lấy mẫu máu động mạch và tĩnh mạch Vị trí n (%) Động mạch Quay 312 (96,9) Chày sau 8 (2,5) Khác 2 (0,6) Tĩnh mạch Mu tay 262 (81,4) Mu chân 57 (17,7) Đầu 1 (0,3) Khác 2 (0,6) Bảng 5. Chẩn đoán lâm sàng của dân số nghiên cứu Chẩn đoán n (%) Bệnh màng trong ở trẻ non tháng 147 (45,6) Viêm phổi 132 (41) Nhiễm trùng huyết 124 (38,5) Teo ruột non 22 (6,8) Bệnh màng trong sinh mổ chủ động 20 (6,2) Cao áp phổi tồn tại 17 (5,3) Tim bẩm sinh không tím 17 (5,3) Thoát vị hoành bẩm sinh 15 (4,7) Ngạt 14 (4,3) Viêm phổi hít ối phân su 13 (4,0) Teo thực quản 13 (4,0) Hở thành bụng bẩm sinh 6 (1,8) Vỡ dạ dày 3 (1,25) Suy thận (0,06) Hầu hết các trường hợp có nhiều chẩn đoán trên một bệnh nhân ở thời điểm lấy mẫu nghiên cứu. Phương trình hồi quy pHa = 0,38 + 0,95 x pHv (R2 = 0,84; p < 0,0001) Phương trình hồi quy aHCO3- = 1,90 + 0,88 x vHCO3- (R2 = 0,8; p < 0,0001) Phương trình hồi quy aSBE = - 0,69 + 0,91 x vSBE (R2 = 0,86; p < 0,0001) Hình 1. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa các chỉ số khí máu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 170 Trung bình khác biệt giữa pHv và pHa, giới hạn trên, giới hạn dưới của trung bình khác biệt. Trung bình khác biệt giữa vHCO3 và aHCO3, giới hạn trên, giới hạn dưới của trung bình khác biệt. Trung bình khác biệt giữa vSBE và aSBE, giới hạn trên, giới hạn dưới của trung bình khác biệt. Hình 2. Biểu đồ Bland-Altman của các chỉ số khí máu pHv trong chẩn đoán toan máu (pHa < 7,25): < 7,24 (độ nhạy = 93,3%; độ đặc hiệu = 84,2%; AUC = 0,95). pHv trong chẩn đoán toan máu (pHa < 7,35): < 7,33 (độ nhạy = 92,2%; độ đặc hiệu = 83,8%; AUC = 0,94). pHv trong chẩn đoán kiềm máu (pHa > 7,45): > 7,4 (độ nhạy = 73,9; độ đặc hiệu = 97,7; AUC = 0,93). vHCO3- trong chẩn đoán toan chuyển hóa (< 20 mmHg): < 20,2 (độ nhạy = 77,27; độ đặc hiệu = 91,58; AUC = 0,899) vHCO3- trong chẩn đoán kiềm chuyển hóa (> 24 mmHg): > 24,2 mmol/L (độ nhạy = 84,81; độ đặc hiệu = 88,89; AUC = 0,931) vSBE trong chẩn đoán toan chuyển hóa (aSBE < -4 mmol/L): < -4,7 mmol/L (độ nhạy = 76,33; độ đặc hiệu = 93,46; AUC = 0,921) vSBE trong chẩn đoán kiềm chuyển hóa (aSBE > 4 mmol/L): > 1,8 mmol/L cho độ nhạy = 100; độ đặc hiệu = 94,7; AUC = 0,992) Hình 3. Đường cong ROC cho các chỉ số khí máu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 171 Sự hiệu chỉnh: r = 0,91; p< 0,0001). Sự phân loại R2= 0,828; p < 0,0001 Sự hiệu chỉnh: r=0,82; p < 0,0001. Sự phân loại R2= 0,679; p < 0,0001 Sự hiệu chỉnh:(r = 0,85; p < 0,0001). Sự phân loại R2= 0,725; p < 0,0001) Hình 4. Kiểm chứng mô hình của các chỉ số khí máu BÀN LUẬN Mối tương quan và mức độ tương đồng của pHv với pHa trong đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm – toan Kết quả khảo sát mối tương quan giữa pHv và pHa cho thấy có mối tương quan rất mạnh giữa pHv và pHa (r = 0,919; KTC 95% 0,891 - 0,940) và mối tương quan này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) (Hình 1A). Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính xác nhận quan hệ tuyến tính và tỷ lệ thuận giữa pHv và pHa. Phương trình hồi quy pHa = 0,38 + 0,95 x pHv (R2 = 0,84; p < 0,0001) cho thấy trung bình pHa tăng 0,95 đơn vị cho mỗi đơn vị tăng của pHv. R2=0,84 cho thấy pHv giải thích được 84% sự biến thiên của pHa. Biểu đồ Bland-Altman (Hình 2A) cho thấy sự khác biệt phân bố tương đối ngẫu nhiên, độc lập với thang đo pH. Đa số các trường hợp nằm trong giới hạn trên và giới hạn dưới của trung bình khác biệt. Trung bình pHv có khuynh hướng thấp hơn pHa 0,0287 đơn vị (0,0239 – 0,0336). Qua kết quả ngoại kiểm mô hình tiên đoán pHa từ pHv (Hình 4A) cho thấy biểu đồ phân tán có sự tương quan tuyến tính mạnh và có ý nghĩa thống kê giữa pHa quan sát và pHa dự đoán (r = 0,91; p < 0,0001) nên mô hình cho thấy có độ hiệu chỉnh tốt. R2=0,828 cho thấy pHa dự đoán giải thích được 82,8% sự biến thiên của pHa quan sát, do đó mô hình cho thấy có sự phân loại tốt. Dùng pHv để thay thế cho pHa trong trong chẩn đoán toan hoá máu và kiềm hoá máu: tương ứng với ngưỡng pHa < 7,25 là ngưỡng pHv < 7,24 với độ nhạy = 92,3%; độ đặc hiệu = 84,2%; diện tích dưới đường cong AUC = 0,95; KTC 95% của AUC 0,91 – 0,97; tương ứng với ngưỡng pHa < 7,35 là ngưỡng pHv < 7,33 với độ nhạy = 92,2%; độ đặc hiệu = 83,8%; diện tích dưới đường cong AUC = 0,94; KTC 95% của AUC 0,92 – 0,97; tương ứng với ngưỡng pHa > 7,45 là ngưỡng pHv > 7,40 với độ nhạy = 73,9%; độ đặc hiệu = 97,7%; diện tích dưới đường cong AUC = 0,93; KTC 95% của AUC 0,89 – 0,95. Ở các ngưỡng phân cắt trên, cho thấy diện tích dưới đường cong có độ phân biệt tốt. Malatesha và cộng sự (11) nghiên cứu trên 95 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 95 bệnh nhân là người trưởng thành tại khoa cấp cứu. Kết quả cho thấy giá trị trung bình pHa và pHv lần lượt là 7,384 ± 0,124 mmHg và 7,369 ± 0,120 mmHg với giới hạn tương đồng 95% của chỉ số pH là 0,13 – (-0,1). Koul và cộng sự (10) nghiên cứu trên 100 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 100 bệnh nhân là người trưởng thành tại khoa hô hấp và nội tổng quát ở Ấn Độ. Kết quả cho thấy giá trị trung bình pHa và pHv lần lượt là 7,46 ± 0,56 mmHg và 7,43 ± 0,06 mmHg với giới hạn tương đồng 95% và trung bình khác biệtcủa chỉ số pH hẹp, có thể chấp nhận trên lâm sàng là 0,03, giới hạn thay đổi -0,028 tới 0,088. Có mối tương quan cao (r = 0,88) giữa pHv và pHa, mối tương quan này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Ak và cộng sự nghiên cứu trên 132 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên bệnh nhân cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (1). Kết quả cho thấy giá trị trung bình pHa và pHv lần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 172 lượt là 7,405 ± 0,08 mmHg và 7,37 ± 0,07 mmHg, với trung bình khác biệt là 0,031 ± 0,029. Có mối tương quan cao (r = 0,934) giữa PaCO2 và PvCO2. Phương trình hồi quy pHa= 1,004 x pHv, R2 = 1. Raoufy và cộng sự nghiên cứu trên 132 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên bệnh nhân cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (15). Kết quả cho thấy giá trị trung bình pHa và pHv lần lượt là 7,37 ± 0,047đơn vị và 7,34 ± 0,04đơn vị, với trung bình khác biệt là 0,026 ± 0,045. Có mối tương quan cao (r = 0,839) giữa pHa và pHv. Phương trình hồi quy pHa= 1,119 + 0,851 x pHv, R2 = 0,668 Brandenburg và cộng sự nghiên cứu trên 44 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 38 bệnh nhân là người trưởng lớn, nghi bị nhiễm toan Ketoacid do đía tháo đường, nhập khoa cấp cứu (4). Kết quả cho thấy giá trị trung bìnhpHa và pHv lần lượt là 7,20 ± 0,14 đơn vị và 7,17 ± 0,13 đơn vị. Có mối tương quan rất cao (r = 0,969) giữa pHa và pHv. Phương trình hồi quy pHa= - 0,37 + 1,06 x pHv, R2 = 0,94, p < 0,0001. Như vậy pHv là chỉ số ít xâm lấn hơn pHa và có thể thay thế tốt cho pHa trong đánh giá tình trạng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh. Mối tương quan và mức độ tương đồng của vHCO3- với aHCO3- trong đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm – toan Kết quả khảo sát mối tương quan giữa aHCO3- và vHCO3- cho thấy có mối tương quan rất mạnh giữa aHCO3- và vHCO3- (r = 0,893; KTC 95% 0,865 - 0,916) và mối tương quan này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính xác nhận quan hệ tuyến tính và tỷ lệ thuận giữa aHCO3- và vHCO3- (Hình 1B). Phương trình hồi quy aHCO3- = 1,90 + 0,88 x vHCO3- (R2 = 0,8; p < 0,0001) cho thấy trung bình aHCO3- tăng 0,88 mmHg cho mỗi mmHg tăng của vHCO3-. R2=0,8 cho thấy vHCO3- giải thích được 80% sự biến thiên của aHCO3-. Biểu đồ Bland-Altman (Hình 2B.) cho thấy sự khác biệt phân bố ngẫu nhiên, độc lập với thang đo aHCO3-. Đa số các trường hợp nằm trong giới hạn trên và giới hạn dưới của trung bình khác biệt. Trung bình vHCO3- có khuynh hướng cao hơn aHCO3- 0,7mmol/L (-3,9 tới 5,3). Qua kết quả ngoại kiểm mô hình tiên đoán aHCO3- từ vHCO3- (Hình 4B.) cho thấy biểu đồ phân tán có sự tương quan tuyến tính mạnh và có ý nghĩa thống kê giữa aHCO3- quan sát và aHCO3- dự đoán (r = 0,82; p < 0,0001) nên mô hình cho thấy có độ hiệu chỉnh tốt. R2=0,68 cho thấy aHCO3- dự đoán giải thích được 68% sự biến thiên của aHCO3- quan sát, do đó mô hình cho thấy có sự phân loại khá. Vì hệ số tương quan (r) và hệ số xác định (R2) trong mẫu kiểm chứng thấp hơn trong mẫu nghiên nghiên cứu, nên chúng tôi đề xuất nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng thêm cho mô hình tiên đoán aHCO3- ở dân số suy hô hấp sơ sinh. Dùng vHCO3- để thay thế cho aHCO3- trong trong chẩn đoán toan chuyển hoá và kiềm chuyển hoá: tương ứng với ngưỡng aHCO3- < 20 mmol/L là ngưỡng vHCO3- < 20,2 mmol/L với độ nhạy = 77,27%; độ đặc hiệu = 91,58%; diện tích dưới đường cong AUC = 0,90; KTC 95% của AUC 0,86 – 0,93; tương ứng với ngưỡng aHCO3- > 24 mmol/L là ngưỡng vHCO3- > 24,2 mmol/L với độ nhạy = 84,81%; độ đặc hiệu = 88,89%; diện tích dưới đường cong AUC = 0,93; KTC 95% của AUC 0,90 – 0,96. Ở các ngưỡng phân cắt trên, cho thấy diện tích dưới đường cong có độ phân biệt rất tốt. Malatesha và cộng sự (11) nghiên cứu trến 95 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 95 bệnh nhân là người trưởng thành tại khoa cấp cứu. Kết quả cho thấy giá trị trung bình aHCO3- và vHCO3- lần lượt là 23,58 ± 8,86 mmHg và 24,32 ± 9,43 mmHg với giới hạn tương đồng 95% của chỉ số pH là 4,3 – (-5,8). Kelly và cộng sự (7) nghiên cứu trến 246 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 246 bệnh nhân là người trưởng thành tại khoa cấp cứu. Kết quả cho thấy giá trị trung bình aHCO3- và vHCO3- lần lượt là 23,58 ± 8,86 mmol/L và 24,32 ± 9,43 mmol/L với giới hạn tương đồng 95% của chỉ số HCO3- là 4,3 tới -5,8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 173 Koul và cộng sự (10) nghiên cứu trên 100 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 100 bệnh nhân là người trưởng thành tại khoa hô hấp và nội tổng quát ở Ấn Độ. Kết quả cho thấy giá trị trung bình aHCO3- và vHCO3- lần lượt là 27,98 ± 6,23 mmol/L và 28,84 ± 6,68 mmHg với giới hạn tương đồng 95% và trung bình khác biệt của chỉ số HCO3- hẹp, có thể chấp nhận trên lâm sàng là (-5,1) - 3,4 và (-0,9). Có mối tương quan kém (r = 0,32) giữa aHCO3- và vHCO3-, mối tương quan này có ý nghĩa thống kê (p = 0,0012). Ak và cộng sự nghiên cứu trên 132 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên bệnh nhân cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính (1). Kết quả cho thấy giá trị trung bình aHCO3- và vHCO3- lần lượt là 27,2 ± 4,7mmol/L và 28,6 ± 4,7 mmHg, với trung bình khác biệt là -1,39 ± 1,81. Có mối tương quan cao (r = 0,908) giữa aHCO3- và vHCO3-. Phương trình hồi quy aHCO3- = 0,951 x vHCO3-, R2 = 0,996. Raouty và cộng sự nghiên cứu trên 132 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên bệnh nhân cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (15). Kết quả cho thấy giá trị trung bình aHCO3- và vHCO3- lần lượt là 30,41 ± 4,16 mmHg và 32,29 ± 4,06 mmol/L, với trung bình khác biệt là -1,88 ± 4,06. Có mối tương quan cao (r = 0,728) giữa aHCO3- và vHCO3-. Phương trình hồi quy aHCO3- = 6,892 + 0,725 x vHCO3-, R2 = 0,627 Brandenburg và cộng sự nghiên cứu trên 44 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 38 bệnh nhân là người trưởng lớn, nghi bị nhiễm toan Ketoacid do đái tháo đường, nhập khoa cấp cứu (4). Kết quả cho thấy giá trị trung bình aHCO3- và vHCO3- lần lượt là 11,0 ± 6,0 mmol/L và 12,8 ± 5,5 mmol/L. Có mối tương quan rất cao (r = 0,954) giữa aHCO3- và vHCO3-. Phương trình hồi quy aHCO3- = -2,38 + 1,04 x vHCO3-, R2 = 0,91; p < 0,0001. Như vậy vHCO3- là chỉ số ít xâm lấn hơn aHCO3- và có thể thay thế tốt cho pHa trong đánh giá tình trạng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh. Mối tương quan và mức độ tương đồng của vSBE với aSBE trong đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm – toan SBE là chỉ số kiềm dư trong dịch ngoại bào, trong thực tế lâm sàng hay được dùng để giúp chẩn đoán nhanh rối loạn toan kiềm chuyển hoá và giúp tính toán lượng bicarbonate cần bù trong các trường hợp toan chuyển hoá (7). Kết quả khảo sát mối tương quan giữa aSBE và vSBE cho thấy có mối tương quan rất mạnh giữa aSBE và vSBE (r = 0,927; KTC 95% 0,905 - 0,945) và mối tương quan này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính xác nhận quan hệ tuyến tính và tỷ lệ thuận giữa aSBE và vSBE. Phương trình hồi quy aSBE = -0,686 + 0,905 x vSBE (R2= 0,8601; p < 0,0001; r = 0,927; p < 0,0001) cho thấy trung bình aSBE tăng 0,9052 mmol/L cho mỗi 1 mmol/L tăng của vSBE. R2=0,8601 cho thấy vSBE giải thích được 86,01% sự biến thiên của aSBE (Hình 1C). Biểu đồ Bland- Altman (Hình 2C) cho thấy sự khác biệt phân bố ngẫu nhiên, độc lập với thang đo aSBE. Đa số các trường hợp nằm trong giới hạn trên và giới hạn dưới của trung bình khác biệt. Trung bình vSBE có khuynh hướng cao hơn aSBE 0,32 mmol/L (0,11 tới 0,54). Qua kết quả ngoại kiểm mô hình tiên đoán aSBE từ vSBE (hình 4C.) cho thấy biểu đồ phân tán có sự tương quan tuyến tính mạnh và có ý nghĩa thống kê giữa aSBE quan sát và aSBE dự đoán (r = 0,85 (0,74 – 0,92), p < 0,0001) nên mô hình cho thấy có độ hiệu chỉnh tốt. R2=0,725 cho thấy aSBE dự đoán giải thích được 72,5% sự biến thiên của aSBE quan sát, do đó mô hình cho thấy có sự phân loại tốt. Dùng vSBE để thay thế cho aSBE trong trong chẩn đoán toan chuyển hoá và kiềm chuyển hoá: tương ứng với ngưỡng aSBE < -4 mmol/L là ngưỡng vSBE < -4,7 mmol/L với độ nhạy = 76,33%; độ đặc hiệu = 93,46%; diện tích dưới đường cong AUC = 0,921; KTC 95% của AUC 0,885 – 0,948; tương ứng với ngưỡng aSBE > 4 mmol/L là ngưỡng vSBE > 1,8 mmol/L với độ nhạy = 100%; độ đặc hiệu = 94,7%; diện tích dưới đường cong AUC = 0,992; KTC 95% của AUC 0,975 – 0,999. Ở các ngưỡng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 174 phân cắt trên, cho thấy diện tích dưới đường cong có độ phân biệt rất tốt (Hình 3C). Như vậy vSBE là chỉ số ít xâm lấn hơn aSBE và có thể thay thế tốt cho aSBE trong đánh giá tình trạng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh. Những điểm mạnh của nghiên cứu chúng tôi: (1) Khác với một số nghiên cứu khác trước đây dùng mẫu máu động mạch hóa hay mẫu máu tĩnh mạch trung ương (12), (14), nghiên cứu của chúng tôi dùng mẫu máu tĩnh mạch ngoại biên để đánh giá khí máu tĩnh mạch cho thấy tính linh động cao hơn và dễ dàng áp dụng hơn tại các tuyến có kỹ thuật và tài nguyên còn hạn chế; (2) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh (là nghiên cứu đầu tiên thực hiện ở trẻ sơ sinh) bổ sung thêm vào kết quả và củng cố cho kết luận của các nghiên cứu trước đây ở trẻ em và người lớn là có thể dùng khí máu tĩnh mạch ngoại biên ước tính tương đối chính xác cho kết quả khí máu động mạch ở dân số sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh; (3) Phân tích cả về tương quan, hồi qui, độ tin cậy qua biểu đồ Bland- Altman, và ngoại kiểm mô hình tiên đoán mô hình tiên đoán. Tuy nhiên, kết quả các chỉ số khí máu tĩnh mạch và các chỉ số bão hoà oxy máu không thể thay thế hoàn toàn cho kết quả các chỉ số khí máu động mạch. Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế đó là (1) lấy được phần lớn các mẫu khí máu tại khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I chứ không lấy được tất cả các mẫu ở tất cả các bệnh nhân được chỉ định lấy khí máu động mạch, bởi vì bệnh nhân được lấy mẫu thuận tiện và chủ yếu trong giờ hành chính; (2) ngưỡng pH < 7 ít bệnh nhân? và vì vậy không thể ước tính sự tương đồng và độ tin cậy của pH ở giá trị ngưỡng thấp này. KẾT LUẬN Các chỉ số khí máu tĩnh mạch (pHv, vHCO3- và vSBE) tương quan rất mạnh và tương đồng tốt với các chỉ số khí máu động mạch tương ứng (pHa, aHCO3- và aSBE). Do đó, các chỉ số khí máu tĩnh mạch có thể thay thế tốt cho các chỉ số tương ứng của khí máu động mạch; đặc biệt trong trường hợp không lấy được khí máu động mạch hay phải lấy khí máu nhiều lần trong quá trình theo dõi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ak A, Ogun CO, Bayir A, Kayis SA, Koylu R (2006). "Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas values in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease", Tohoku J Exp Med, 210 (4), pp. 285-290. 2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Clermont G (2001). "Epidemiology of neonatal respiratory failure in the United States: projections from California and New York", Am J Respir Crit Care Med, 164 (7), pp. 1154-1160. 3. Bilan N, Behbahan AG, Khosroshahi AJ (2008). "Validity of venous blood gas analysis for diagnosis of acid-base imbalance in children admitted to pediatric intensive care unit", World J Pediatr, 4 (2), pp. 114-117. 4. Brandenburg MA, Dire DJ (1998). "Comparison of arterial and venous blood gas values in the initial emergency department evaluation of patients with diabetic ketoacidosis", Ann Emerg Med, 31 (4), pp. 459-465. 5. Chu YC, Chen CZ, Lee C H, Chen CW, Chang HY, Hsiue TR (2003). "Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas values in patients with acute respiratory failure receiving mechanical ventilation", J Formos Med Assoc, 102 (8), pp. 539-543. 6. Doherty EG, Simmon CF (2008), "Fluid and Electrolyte Management". In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR (eds). Manual of Neonatal Care, LWW, Philadelphia, pp. 107- 109. 7. Kelly AM, McAlpine R, Kyle E (2001). "Venous pH can safely replace arterial pH in the initial evaluation of patients in the emergency department", Emerg Med J, 18 (5), pp. 340-342. 8. Kirubakaran C, Gnananayagam JE, Sundaravalli EK (2003). "Comparison of blood gas values in arterial and venous blood", Indian J Pediatr, 70 (10), pp. 781-785. 9. Kornhauser MS (2005), "Blood Gas Interpretation". In: Spitzer AR (eds). Intensive Care of The Fetus & Neonate, Elsevier Mosby, pp. 523-537. 10. Koul PA, Khan U H, Wani AA, Eachkoti R, Jan RA, Shah S, et al. (2011). "Comparison and agreement between venous and arterial gas analysis in cardiopulmonary patients in Kashmir valley of the Indian subcontinent", Ann Thorac Med, 6 (1), pp. 33-37. 11. Malatesha G, Singh NK, Bharija A, Rehani B, Goel A (2007). "Comparison of arterial and venous pH, bicarbonate, PCO2 and PO2 in initial emergency department assessment", Emerg Med J, 24 (8), pp. 569-571. 12. Middleton P, Kelly AM, Brown J (2006). "Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate", Emerg Med J, 23, pp. 622–624. 13. No authors listed (1997). "Economic outcome for intensive care of infants of birthweight 500-999 g born in Victoria in the post surfactant era. The Victorian Infant Collaborative Study Group", J Paediatr Child Health, 33 (3), pp. 202-208. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 175 14. Phillips B., Peretz D. I. (1969). "A comparison of central venous and arterial blood gas values in the critically ill", Ann Intern Med, 70 (4), pp. 745-749. 15. Raoufy MR, Eftekhari P, Gharibzadeh S, Masjedi MR (2009). "Predicting Arterial Blood Gas Values from Venous Samples in Patients with Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using Artificial Neural Network", J Med Syst. 16. Walsh MC, Bauer RE (1994). "Severe respiratory failure in neonates: mortality and morbidity rates and neurodevelopmental outcomes", J Pediatr, 125 (1), pp. 104-110. 17. Walton DM (2002), "Arterial Puncture". In: Mhairi G. MacDonald, Jayashree Ramasethu (eds). Atlas of Procedures in Neonatology Lippincott Williams & Wilkins. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017