Điều trị lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau dương vật với kỹ thuật Snodgrass

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 41 ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP THỂ GIỮA VÀ THỂ SAU DƯƠNG VẬT VỚI KỸ THUẬT SNODGRASS Phạm Ngọc Thạch*, Lê Tấn Sơn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau theokỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo (Snodgrass) tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2015, sau khi bóc tách da thân dương vật xuống và được bảo tồn sàn niệu đạo triển khai được kỹ thuật Snodgrass sẽ được đưa vào nghiên cứu; các trường hợp cắt sàn niệu đạo sẽ bị loại khỏi nghiên cứu. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo theo Snodgrass khâu niệu đạo một lớp, có tăng cường khâu thể xốp hay không; khâu phủ niệu đạo tân tạo bằng mảnh mô dưới bao qui đầu hoặc mảnh tinh mạc. Kết quả: Có 278 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass trong đó thể giữa chiếm 169 trường hợp và thể sau chiếm 109 trường hợp. Biến chứngxảy ra ở 81 trường hợp cần phải phẫu thuật lạichiếm tỉ lệ biến chứng chung 29% (81/278) trong đó rò niệu đạo 57 trường hợp (20,5%), tụt lỗ sáo 18 trường hợp (6,4%) và hẹp miệng sáo 6 trường hợp (2,1%). Thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 36 tháng. Kết luận: Kỹ thuật Snodgrass có thể áp dụng cho lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau với tỉ lệ biến chứng chấp nhận được so với các kỹ thuật khác. Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật thể hiện ở sự đơn giản và tính thẩm mỹ cao. Từ khóa: Lỗ tiểu thấp, tạo hình niệu đạo, Snodgrass. ABSTRACT TUBULARISED INCISED PLATE TECHNIQUE FOR MIDDLE AND POSTERIOR HYPOSPADIAS REPAIR Pham Ngoc Thach, Le Tan Son * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 41 - 45 Objectives: To describe the results of Snodgrass technique for middle and posterior hypospadias repair at the Children’s Hospital 2. Methods: Prospective descriptive study, from March 2012 to March 2015, primary repairs were carried out on 278 boys with midshaft and proximal hypospadias. The method of urethroplasty was adapted from that of described by Snodgrass. The key step of the TIP repair is a midline incision of the urethral plate; a preputial dartos flapor a tunica vaginalis flapare used to cover the neourethra. An 8Fr Foley was used as a urethral tent and removed from 10 to 14 days after surgery. The follow-up time was 6-36 months. Results: The overall complication rates was 29% composed of 57 urethrocutaneous fistulas (20.5%), 18 meatal regressions (6.4%) and 6 meatal stenosis (2.1%). The meatal stenosis was managed by meatoplasty. Conclusions: Snodgrass technique was feasible for midshaft and proximal hypospadias. Postoperative complication rate was acceptable in comparison with other techniques. The advantage of this technique is simple and a cosmetic meatus. Keywords: Hypospadias, urethroplasty. * Bệnh viện Nhi Đồng 2. ** Đại học Y Dược TP.HCM. Tác giả liên lạc: ThS. BS. Phạm Ngọc Thach, ĐT: 0902187095, Email: dr.thachpham@yahoo.fr. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo được tác giả Snodgrass giới thiệu vào năm 1994(9) nhanh chóng trở nên phổ biến và chiếm dần ưu thế so với các kỹ thuật khác. Đây là cải tiến từ kỹ thuật Duplay với điểm mấu chốt là đường rạch giữa sàn niệu đạo làm rộng thêm sàn niệu đạo, giúp mô tại chỗ đủ để cuộn ống tạo hình niệu đạo. Mới đầu kỹ thuật này chỉ sử dụng cho lỗ tiểu thấp thể trước. Kỹ thuật Snodgrass chiếm được sự ưa chuộng ở các phẫu thuật viên do tính đơn giản của kỹ thuật(1), việc sử dụng sàn niệu đạo dồi dào mạch máu mà không phải sử dụng mô từ nơi khác đến giúp giảm tỉ lệ biến chứngvà bảo đảm một kết quả lâu dài(7). Bên cạnh đó tính thẩm mỹ vượt trội với hình thái qui đầu và dương vật cân đối, da che phủ dương vật đủ sau mổ, dương vật không xoay và miệng niệu đạo hình khe tự nhiên (slit like meatus); đây chính là những ưu thế thực sự của kỹ thuật đã được chứng minh. Từ đó, kỹ thuật Snodgrass được mở rộng từ thể trước sang thể giữa và thể sau(14). Còn tại Việt Nam chỉ có vài báo cáo đơn lẻ mô tả kết quả bước đầu trong việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass cho lỗ tiểu thấp thể trước ở vài trung tâm phía Nam còn đối với thể giữa và thể sau thì không ghi nhận. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau theokỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo (Snodgrass) tại bệnh viện Nhi Đồng 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm những bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau được phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass và được theo dõi tại khoa Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2015. Các trường hợp bệnh nhân trong phẫu thuật phải cắt sàn niệu đạo sẽ bị loại khỏi nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả. Mô tả kỹ thuật Hình 1. Kỹ thuật Snodgrass. Kỹ thuật Snodgrass được thực hiện đường rạch hình chữ U từ qui đầu song song sàn niệu đạo và vòng xuống miệng niệu đạo đóng thấp; điểm mấu chốt của kỹ thuật là rạch một đường rạch sâu vào sàn niệu đạo (thủ thuật Snodgrass) giúp sàn niệu đạo trở nên rộng hơn. Khâu khép cuộn ống lại hai cánh niệu đạo, khâu phủ niệu đạo mới bằng hai cánh của vật xốp (spongioplasty) bên cạnh đó để giảm xì rò, lấy mảnh mô dưới da bao qui đầu có cuống mạch khâu phủ tăng cường niệu đạo mới hoặc trong trường hợp niệu đạo tân tạo dài có thể lấy mảnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 43 tinh mạc có cuống từ bao tinh hoàn. Cuối cùng là khép hai cánh qui đầu và khâu da. KẾT QUẢ Có 278 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass. Bảng 1: Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và thể giải phẫu Nhóm tuổi Thể giải phẫu p Thể giữa Thể sau 1-3 117 (69,2%) 84 (77,1%) 0,362* 4-6 33 (19,5%) 16 (14,7%) 7-15 19 (11,3%) 9 (8,2%) Tuổi (năm) ¥ 2,6 (1,7 - 4,4) 2,4 (1,6 - 3,8) 0,256** ¥Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị vì số liệu bị lệch *: phép kiểm Chi bình phương **: phép kiểm Wilcoxon Ranksum. Trong đó có 32 trường hợp khâu phủ niệu đạo mới với mảnh tinh mạc, 246 trường hợp khâu phủ niệu đạo mới với dartos bao quy đầu. Thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 36 tháng. Biến chứng xảy ra ở 81 trường hợp cần phải phẫu thuật lại chiếm tỉ lệ biến chứng chung 29% (81/278) trong đó rò niệu đạo 57 trường hợp (20,5%), tụt lỗ sáo 18 trường hợp (6,4%) và hẹp miệng sáo phải chỉnh hình miệng sáo 6 trường hợp (2,1%). Biến chứng xảy ra ở nhóm khâu phủ niệu đạo bằng mảnh tinh mạc là 9/32 (28%) so với nhóm khâu phủ bằng dartos bao quy đầu là 72/246 (29%), khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p =0,893. 57 18 6 197 0 50 100 150 200 250 Rò niệu đạo Tụt miệng niệu đạo Hẹp miệng niệu đạo Tốt S ố t rư ờ n g h ợ p Hình2: Các Biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo BÀN LUẬN Phẫu thuật chỉnh sửa cho tật lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau vẫn luôn là một thách thức cho phẫu thuật viên niệu nhi. Dị tật cong dương vật và sàn niệu đạo thiểu sản luôn là những yếu tố ngăn cản triển khai kỹ thuật Snodgrass ở lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ biến chứng chung là 29% trong đó rò niệu đạo chiếm 20,5%. Năm 1998 chính tác giả Snodgrass(11) công bố nghiên cứu đầu tiên ứng dụng kỹ thuật Snodgrass cho 27 trẻ có lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau. Đây là nghiên cứu đa trung tâm ứng dụng kỹ thuật Snodgrass lần đầu tiên được ứng dụng cho thể giữ và thể sau, trong nghiên cứu của tác giả chỉ có 3 trên 27 trẻ có biến chứng (chiếm tỉ lệ biến chứng chung thấp 11%). Theo Alan JW (2012)(15) thống kê 7 nghiên cứu trên thế giới thực hiện kỹ thuật Snodgrass thể giữa và sau lỗ tiểu thấp trên 237 bệnh nhân có tỉ lệ biến chứng chung giao động từ 4% đến 60% trung bình là 22%. So với các nghiên cứu khác sử dụng các kỹ thuật thường dùng cho lỗ tiểu thấp thể sau như Onlay flap, Onlay tube thì tỉ lệ biến chứng chung Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 44 là 31 - 42% với tỉ lệ rò từ 14 - 23(3,5,8,12,13,16). So với kỹ thuật khác, kỹ thuật Snodgrass luôn có mảnh mô có cuống mạch lấy từ các nguồn khác nhau để tăng cường niệu đạo tân tạo trước khi khâu phủ da thân dương vật. Chính động tác này đã làm giảm tỉ lệ xì rò được chứng minh qua các nghiên cứu. Tính đơn giản trong thực hiện, chỉ có duy nhất một đường khâu trên niệu đạo tân tạo, luôn có lớp che phủ tăng cường niệu đạo tân tạo; những lí do này giúp giải thích tỉ lệ xì rò dường như ít hơn so với các phương pháp khác. Chúng tôi có 95 trường hợp tia tiểu yếu, miệng sáo co nhỏ sau rút thông tiểu được hướng dẫn nong niệu đạo 1-2 lần/ngày liên tục trong nhiều tháng; chỉ có 6 trường hợp (2,1%) trở nên hẹp thực sự cần được phẫu thuật chỉnh hình miệng sáo. Sau biến chứng rò niệu đạo, hẹp miệng sáo có lẽ là biến chứng thường gặp trong kỹ thuật Snodgrass; chính biến chứng này cũng làm tăng thêm biến chứng rò niệu đạo. Để làm giảm biến chứng này về mặt kỹ thuật có một điểm rất quan trọng được bản thân tác giả Snodgrass và các phẫu thuật viên lưu ý là thủ thuật Snodgrass lên sàn niệu đạo không được quá xa ở qui đầu(6) vì điều này có thể gây hẹp miệng sáo về sau. Khoảng cách các tác giả thống nhất là khoảng 3 mm so với đường ngang của điểm kết thúc hai đường rạch sàn niệu đạo trước đó.Vai trò nong niệu đạo sau kỹ thuật Snodgrass được đề cập đến trong một số nghiên cứu. Vấn đề nong niệu đạo sau mổ được một số tác giả đề cập với tác dụng phòng ngừa và làm giảm tỉ lệ hẹp miệng niệu đạo và làm giảm các biến chứng khác(4,6). Trong nghiên cứu của tác giả Elbakry năm 1999(4) tác giả nhấn mạnh có 4 trường hợp hẹp miệng niệu đạo kèm theo rò nhỏ niệu đạo đã được nong niệu đạo hàng ngày liên tục trong 3 tháng và hoàn toàn hết. Trong nghiên cứu tiếp theo năm 2002 cũng của tác giả Elbakry(6), tác giả phân nhóm ngẫu nhiên giữa nong niệu đạo thường qui sau rút thông tiểu trong 3 tháng và nhóm không nong niệu đạo; tác giả nhận thấy biến chứng rò và hẹp miệng sáo ở nhóm không nong cao hơn hẳn ở nhóm có nong niệu đạo và có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê. Kết luận nghiên cứu là nong niệu đạo thường qui sẽ giúp làm giảm các biến chứng như rò và hẹp miệng sáo. Các nghiên cứu trên thế giới ủng hộ việc nong niệu đạo thường qui(2). Tuy nhiên cũng có những tác giả không ủng hộ ý kiến này, chỉ nong niệu đạo khi có triệu chứng như tia tiểu nhỏ, miệng sáo hẹp. Snodgrass trong nghiên cứu năm 1999(10) đã cho nong niệu đạo thường qui sau năm đầu tiên sau mổ nhưng đến năm 2002(12) tác giả chỉ cho nong những trường hợp chọn lọc như miệng sáo hẹp hay rò. Tác giả cho rằng không cần thiết phải nong tất cả và kết quả không có gì thay đổi. Trong mô tả ban đầu khi triển khai kỹ thuật cho MNĐT thể trước(9), Snodgrass dùng vật liệu che phủ niệu đạo mới là mảnh mô có cuống mạch của bao quy đầu, khi mở rộng chỉ định sang thể giữa và thể sau, tác giả dùng cân Dartos bao quy đầu hoặc mảnh tinh mạc bao tinh hoàn để che phủ niệu đạo mới(14). Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc lựa chọn khâu phủ niệu đạo mới bằng cân Dartos bao quy đầu hay mảnh tinh mạc là do phẫu thuật viên quyết định trong lúc mổ. Thông thường nếu niệu đạo tạo hình ngắn, việc dùng cân Dartos bao quy đầu sẽ giúp phẫu thuật viên nhanh chóng và thuận lợi hơn, trong trường hợp niệu đạo mới dài hoặc mảnh mô cân Dartos bao quy đầu nghèo nàn mạch máu thì mảnh tinh mạc sẽ được sử dụng. Chúng tôi ghi nhận tất cả các trường hợp MNĐT thể giữa đều dùng cân Dartos bao quy đầu che phủ niệu đạo mới, còn các trường hợp dùng mảnh tinh mạc đều ở thể sau, điều này cũng phù hợp với các tác giả khác. Trong nghiên cứu của Snodgrass đối với MNĐT thể giữa và thể sau, khi so sánh vai trò giảm xì rò giữa cân Dartos bao quy đầu và mảnh tinh mạc, tác giả nhận thấy tỷ lệ rò với cân Dartos bao quy đầu là 6/32 (18,8%) so với tỷ lệ rò với mảnh tinh mạc là 1/27 (3,7%) tuy nhiên không có sự khác biệt thống kê với p=0,2(13). Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 45 chứng chung giữa nhóm dùng cân Dartos bao quy đầu là 29% và nhóm dùng mảnh tinh mạc là 28% không có sự khác biệt. KẾT LUẬN Kỹ thuật Snodgrass có thể áp dụng cho lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau trong những trường hợp sàn niệu đạo còn giữ được. Tỉ lệ biến chứng là chấp nhận được so với các kỹ thuật khác. Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật thể hiện ở tính đơn giản và tính thẩm mỹ cao và không có những biến chứng phức tạp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cook A, Khoury AE (2005), A multicenter evaluation of technical preferences for primary hypospadias repair. J Urol, 174: pp.2354-7. 2. Decter RM, Franzoni DF (1999). Distal hypospadias repair by the modified Thiersch-Duplay technique with or without hinging the urethral plate: a near ideal way to correct hypospadias. J Urol; 162:pp.1156-3. 3. Duckett JW (1980). Transverse preputial island flap. Technique for repair of severe hypospadias. Urol Clin North Am; 7: pp.423-31. 4. Elbakry A (1999), Tubularized incised urethral plate urethroplasty: is regular dilatation necessary for success? BJU International, 84: pp.683-688. 5. Elbakry A (1999). Complications of the preputial island flap-tube urethroplasty. BJU Int. 84: pp.89-94. 6. Elbakry A (2002), Further experience with the tubularized incised urethral plate technique for hypospadias repair. BJU Inter. 89, pp.291-294. 7. Erol A, Baskin LS (2000), Anatomical studies of the urethral plate: why preservation of the urethral plate is important in hypospadias repair. BJU Int; 85: pp.728-34. 8. Mazen A, Rien JM (2010). Outcome analysis of tubularized incised urethral plate using dorsal dartos flap for proximal penile hypospadias repair. J P Urol. 6: pp.477-480. 9. Snodgrass W (1994), Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J Urol. 151:pp.464-465 10. Snodgrass W (1999), Does tubularized incised plate hypospadias repair create neourethral strictures? J Urol, 162: pp.1159. 11. Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R (1998). Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol, 159:pp.2129-2131. 12. Snodgrass W, Lorenzo A (2002). Tubularized incised plate urethroplasty for proximal hypospadias. BJU International, 89:pp.90-93. 13. Snodgrass W, Nicol B (2011), Tubularized incised plate proximal hypospadias repair: continued evolution and extended applications. J P Urol, 7:pp.2-9. 14. Snodgrass W, Yucel S (2007), Tubularized incised plate for mid shaft and proximal hypospadias repair. J Urol, 177, pp. 698 – 702. 15. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW (2012), Campbell-Walsh Urology, Hypospadias, Chapter 130, pp. 3503- 3527. 16. Weiner JS, Sutherland RW, Roth DR (1997). Comparison of onlay and tubularized island flaps of inner preputial skin for the repair of proximal hypospadias. J Urol; 158:pp.1172-4. Ngày nhận bài báo: 20/06/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018