Điều trị lạm dụng chất gây nghiện cho người nhiễm HIV / AIDS

Điều Trị Lạm Dụng Chất Gây Nghiện Cho Người Nhiễm HIV/AIDS Tiến sĩ Y Khoa Steven L.Batki Chủ tịch Hội đồng thuận Tiến sĩ Y Khoa, Thạc sĩ Y tế Cộng Đồng Peter A.Selwyn Đồng chủ tịch Hội đồng thuận Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ Dịch vụ y tế công cộng Cơ quan Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe Tâm thần (SAMHSA) Trung Tâm Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện (CSAT) Rockwall II, 5600 Fishers Lane Rockville, MD 20857 Ấn phẩm số (SMA) 00-3410 Xuất bản năm 2000 Phác Đồ Cải Thiện Điều Trị TIP 37 Lời cảm ơn Cuốn tài liệu này là kết quả của sự nỗ lực hợp tác giữa Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM. Chúng tôi mong muốn được bày tỏ lòng biết ơn tới các chuyên gia trong lĩnh vực Điều trị nghiện và các đồng nghiệp đã góp sức giúp hoàn thành tài liệu. Chúng tôi đặc biệt đánh giá cao sự đóng góp của Tiến sĩ Kevin P.Mulvey, Cố vấn cao cấp về Điều trị Lạm dụng Ma túy của PEPFAR và ông Peter Mahomet, Cán bộ cao cấp của CDC tại Việt Nam. Chúng tôi bày tỏ sự cảm ơn tới tổ chức PEPFAR, CDC đã hỗ trợ Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM về tài chính và kỹ thuật cho việc thực hiện phát triển tài liệu này tại Việt Nam. Chúng tôi cũng gửi lời cảm ơn tới Văn phòng Quản lý các dịch vụ Y tế và Lạm dụng Ma túy của Chính phủ Hoa Kỳ (SAMHSA) đã cho phép chúng tôi được dịch và xuất bản tài liệu này tại Việt Nam. Bộ tài liệu này do Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM thực hiện dưới sự chỉ đạo của TS.BS.Lê Trường Giang, Phó Chủ tịch Thường trực, Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM. Chúng tôi gửi lời cảm ơn tới: Chị Vũ Thị Tường Vi, Chị Nguyễn Thị Thúy Ngà và các thành viên Phòng hỗ trợ Điều trị Nghiện & Tái hòa nhập cộng đồng, Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM đã đóng góp ý kiến, hỗ trợ trong quá trình thực hiện. Trong quá trình biên dịch và xuất bản sẽ không tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của bạn đọc. Xin trân trọng cảm ơn. Mọi ý kiến của quý vị xin vui lòng gửi về: Ủy Ban Phòng Chống AIDS TP.HCM 121 Lý Chính Thắng, Phường 7, Quận 3, TP.HCM. Điện thoại: (08).39.309.309 Fax: (08).39.309.090 E-mail: [email protected] iv Từ chối trách nhiệm Việc xuất bản ấn phẩm này là một phần trong Chương trình Hỗ trợ Kỹ thuật Phòng chống và Điều trị Lạm dụng các Chất Gây nghiện. Ngoại trừ một số tư liệu được trích dẫn trực tiếp từ các nguồn tài liệu có bản quyền thì tất cả tài liệu trong tập sách này đều thuộc lĩnh vực công cộng và được phép tái xuất bản hoặc sao chép mà không cần sự cho phép của Trung Tâm Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện (CSAT) trực thuộc Cơ quan Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe Tâm thần (SAMHSA) và của tác giả. Tuy nhiên nên trích dẫn nguồn gốc tài liệu. Loạt ấn phẩm này được thực hiện theo hợp đồng số 270-95-0013 với The CDM Group, Inc. (CDM). Sandra Clunies, M.S., I.C.A.D.C., nhân viên dự án chính phủ của CSAT; Warren W. Hewitt, Jr., M.S., Cố vấn nội dung của CSAT; Rose M. Urban, L.C.S.W., J.D., C.C.A.S., Giám đốc dự án TIPs của CDM. Và các thành viên khác của dự án TIPs của CDM gồm Raquel Ingraham, M.S., quản lý dự án; Jonathan Max Gilbert, M.A., biên tập viên quản lý; Susan Kimner, biên tập viên/ tác giả; Cara Smith, biên tập viên xuất bản; Erica Flick- trợ lý biên tập; và Y-Lang Nguyen, cựu biên tập viên xuất bản. Những quan điểm thể hiện trong tài liệu này là quan điểm của các thành viên Hội đồng thuận và không phản ánh quan điểm chính thức của CSAT, SAMHSA, hoặc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (DHHS). CSAT, SAMHSA hay HHS không ủng hộ hay xác nhận chính thức những quan điểm hoặc những thiết bị cụ thể hoặc phần mềm được mô tả trong tài liệu này. Không nên xem những hướng dẫn được khuyến nghị trong tài liệu này là phương pháp thay thế cho những quyết định điều trị và chăm sóc đặc hiệu cho bệnh nhân. vLời cảm ơn .............................................................................................................iii Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) là gì? ..................................................................... ix Ban Tư vấn Biên tập ............................................................................................... xi Hội đồng thuận .................................................................................................... xiii Lời nói đầu .............................................................................................................xv Tóm tắt và khuyến nghị ........................................................................................xvii Tóm tắt các khuyến nghị .............................................................................................xix 1 Giới thiệu về HIV/AIDS .......................................................................................1 Tổng quan về HIV/AIDS ..............................................................................................3 Những thay đổi trong Dịch tễ học HIV/AIDS từ năm 1995 ........................................12 2 Hỗ trợ y tế và Điều trị .......................................................................................23 Tuân Thủ Quá Trình Điều Trị .....................................................................................24 Các Rào Cản Trong Việc Chăm Sóc Bệnh Nhân Rối Loạn Lạm Dụng Chất Gây Nghiện Bị Nhiễm HIV ........................................................................................... 26 Mô Hình Chăm Sóc Tổng Hợp ...................................................................................27 Các Tiêu Chuẩn Chăm Sóc Y Tế .................................................................................31 Các khía cạnh dược lý .................................................................................................44 Phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội ..................................................................................60 3 Điều trị sức khỏe tâm thần .................................................................................71 Mối liên hệ với Dịch vụ sức khỏe tâm thần ..................................................................72 Rối loạn tâm thần thường gặp ở những khách hàng bị nhiễm HIV .................................72 Đánh giá và chẩn đoán ................................................................................................77 Điều Trị Dược Lý Cho Bệnh Nhân Rối Loạn Tâm Thần ................................................79 Sức khỏe tâm thần và tư vấn chứng rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện ....................... 89 Mục Lục vi 4 Dự phòng HIV Sơ cấp và Trung cấp ...................................................................93 Đánh giá nguy cơ HIV/AIDS ......................................................................................94 Tư vấn giảm thiểu nguy cơ ..........................................................................................95 Các vấn đề kiểm soát lây nhiễm trong chương trình cai nghiện ...................................102 5 Kết hợp các dịch vụ điều trị ..............................................................................105 Dịch vụ điều trị HIV/AIDS trong điều trị lạm dụng chất gây nghiện ........................105 Vấn đề về chăm sóc kết hợp ......................................................................................106 Các ví dụ về phương pháp điều trị kết hợp ................................................................. 116 6 Tiếp cận và sử dụng các dịch vụ cần thiết ..........................................................121 Lợi ích của việc quản lý trường hợp đối với vấn đề Phối hợp Chăm sóc .....................121 Các Nguồn Hỗ Trợ Cho Người Lạm Dụng Thuốc Bị Nhiễm HIV .............................126 Dịch Vụ Tìm Kiếm Và Tài Trợ ..................................................................................129 Thu nhập và những lo lắng khác về tài chính .............................................................132 Các chương trình lưu trú ...........................................................................................133 Những đề xuất trong tìm kiếm nguồn hỗ trợ .............................................................134 7 Tư vấn cho khách hàng bị các chứng rối loạn lạm dụng chất gây nghiện và nhiễm HIV .............................................................................135 Đào tạo, thái độ và những vấn đề chung ....................................................................135 Xét nghiệm sàng lọc ..................................................................................................141 HIV/AIDS – Những vấn đề cụ thể về tư vấn cai nghiện .............................................144 Nghiên cứu tình huống ..............................................................................................176 8 Những vấn đề về đạo đức ..................................................................................179 Vấn đề đạo đức đối với người điều trị ........................................................................180 Những nguyên tắc đạo đức căn bản ...........................................................................181 Những vấn đề đạo đức trong khi làm việc với người nghiện nhiễm HIV .....................184 Mô hình đưa ra quyết định đạo đức theo từng bước ...................................................188 Những nguồn khác cho việc giải quyết vấn đề đạo đức ..............................................189 vii 9 Các vấn đề pháp lý ............................................................................................191 Tiếp cận Chương trình điều trị - Các vấn đề Phân biệt đối xử ....................................191 Bảo mật thông tin khách hàng ..................................................................................198 Bảo vệ hồ sơ ..............................................................................................................218 Kết luận.....................................................................................................................218 Các chú thích ............................................................................................................219 10 Gây quỹ và xem xét chính sách .......................................................................221 Những chìa khóa để tìm kiếm quỹ thành công ...........................................................221 Cách nhận diện các nguồn quỹ tiềm năng .................................................................222 Những thay đổi về chính sách của bang và liên bang ...........................................................223 Các Sáng kiến Liên bang ...........................................................................................227 Các sự kiện của bang và địa phương ..........................................................................236 Các nhóm dân cư đặc biệt .........................................................................................236 Thông tin về người viết đơn thuê ...............................................................................237 Các chiến lược để bảo đảm tiếp tục được nhận quỹ ...................................................237 Phụ lục A: Tài liệu tham khảo .............................................................................239 Phụ lục B: Bảng chú giải thuật ngữ .....................................................................273 Phụ lục C: Hệ thống phân loại sửa đổi 1993 về nhiễm HIV và Trường hợp giám sát AIDS mở rộng đối với thanh thiếu niên và người lớn ..........277 Phân loại tế bào lympho CD4+ T..............................................................................277 Phụ lục D: Công cụ sàng lọc ...............................................................................281 Amsler Grid Test ......................................................................................................282 Phụ lục E: Các Quy tắc Đạo đức mẫu ..................................................................285 Các Quy tắc Đạo đức dành cho các Chương trình điều trị bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS và mắc các Chứng Rối loạn Lạm dụng Chất gây nghiện .................................................285 Quy tắc Đạo đức dành cho Bác sĩ trị liệu và Tư vấn viên điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/ AIDS và Mắc các chứng Rối loạn Lạm dụng Chất gây nghiện ...................................288 viii Phụ lục F: Các trang Web liên quan đến AIDS ....................................................291 Các nguồn thông tin ..................................................................................................291 Các thư viện ..............................................................................................................292 Các trang web cụ thể về aids .....................................................................................292 Các tổ chức về aids ...................................................................................................293 Báo chí y khoa/ aids ..................................................................................................294 Báo, tạp chí ...............................................................................................................295 Các trung tâm thông tin chính phủ và phi chính phủ .................................................295 Bảng chú giải thuật ngữ hiv/aids ..............................................................................296 Chính sách/bào chữa .................................................................................................296 Tiếp cận điều trị/ adap ..............................................................................................296 Bảng liệt kê các thử nghiệm lâm sàng ........................................................................296 Thuốc/các trang web về dược phẩm ..........................................................................297 Trang web y khoa chung ..........................................................................................297 Trang web y khoa đặc biệt .........................................................................................297 Hội nghị ....................................................................................................................298 Quỹ tài trợ .................................................................................................................298 Các trang web khác ...................................................................................................298 Phụ lục G: Các Cơ Quan Y Tế Quốc Gia Và Vùng Lãnh Thổ/ Các Văn Phòng Aids ............................................................................................301 Phụ lục H: Thang Đánh Giá Trạng Thái Tâm Thần Tối Thiểu (MMSE) ..............313 Phụ lục I: Các Chuẩn Mực Chăm Sóc: Phác Đồ Điều Trị/ Đánh Giá Khách Hàng ........................................................................................315 A. ĐÁNH GIÁ KHÁCH HÀNG ................................................................................315 B. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ...........................................................................................315 Phụ lục J: Ban hội thẩm nội dung........................................................................319 Phụ lục K: Nhà phê bình .....................................................................................321 ix Phác đồ cải thiện điều trị (TIP) là gì? Phác đồ cải thiện điều trị (TIPs) là những hướng dẫn thực tế nhất cho việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện, một phương pháp hỗ trợ điều trị của Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện (CSAT) trực thuộc Cơ quan Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe Tâm thần (SAMHSA). Cơ quan Đánh giá, Phân tích khoa học và Tổng hợp của CSAT đã đưa những kinh nghiệm và kiến thức về việc điều trị, nghiên cứu và những ý kiến của các chuyên gia hành chính vào trong loạt tài liệu TIPs này. Ngày càng nhiều các phương tiện và các cá nhân trên khắp đất nước nhận loạt tài liệu TIPs này. Độc giả của TIPs đang mở rộng ở mức công cộng. Các phương tiện điều trị lạm dụng chất gây nghiện cá nhân như là chứng nghiện rượu và các bệnh lý rối loạn lạm dụng chất gây nghiện khác ngày càng được nhìn nhận là những vấn đề quan trọng. Ban Cố vấn biên tập loạt tài liệu TIPs là một nhóm các chuyên gia về lạm dụng chất gây nghiện và các giáo sư về những lĩnh vực liên quan như chăm sóc sức khỏe ban đầu, sức khỏe tâm thần và các dịch vụ xã hội, phối hợp với các Giám đốc Trung tâm Điều trị Lạm dụng Thuốc và Rượu để đưa ra được những chủ đề cho TIPs dựa trên nhu cầu cần cung cấp thông tin và hướng dẫn cho lĩnh vực này. Sau khi chọn được một chủ đề, CSAT sẽ mời những cán bộ của các Cơ quan liên bang có liên quan và các tổ chức quốc gia tham gia vào một Ban hội thẩm nội dung. Ban này chịu trách nhiệm đề nghị những lĩnh vực cụ thể cần tập trung và xem xét nguồn tư liệu để xây dựng nội dung của TIP. Sau đó, các khuyến nghị này được truyền đạt đến một Hội đồng thuận gồm các chuyên gia không thuộc biên chế chính quyền liên bang được các đồng nghiệp của họ đề cử. Hội đồng thuận này sẽ tham gia các cuộc thảo luận để đạt được một sự nhất trí cao về những thông tin và các khuyến nghị làm nền tảng cho TIP. Các thành viên của mỗi Hội đồng thuận đại diện cho các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện, bệnh viện, trung tâm y tế cộng đồng, chương trình tư vấn, cơ quan phúc lợi trẻ em và tư pháp hình sự, và các bác sĩ tư nhân. Một Hội đồng thuận (hoặc các xđồng chủ tọa) đảm bảo rằng các hướng dẫn phản ánh kết quả của sự hợp tác nhóm. Các chuyên gia từ nhiều lĩnh vực sẽ đánh giá cẩn thận bản dự thảo. Khi các chuyên gia thống nhất những thay đổi trong bản dự thảo, thì TIP được chuẩn bị để in và xuất bản trực tuyến. Độc giả có thể xem TIPs bằng cách truy cập vào trang chủ của Thư viện Y khoa Quốc gia theo địa chỉ URL: http:// text.nlm.nih.gov. Việc chuyển sang phương tiện truyền thông điện tử cũng có nghĩa là TIPs có thể được cập nhật dễ dàng hơn vì các chuyên gia vẫn tiếp tục cập nhật những thông tin mới nhất về lĩnh vực này. Mặc dù mỗi TIP được cố gắng xây dựng kèm theo một cơ sở bằng chứng cho những hướng dẫn thực hành được khuyến nghị, nhưng CSAT thừa nhận rằng lĩnh vực điều trị lạm dụng chất gây nghiện đang tiến triển và rằng các nghiên cứu thường đi sau những thay đổi tiên phong trong lĩnh vực này. Mục tiêu chính của mỗi TIP là truyền đạt những thông tin quan trọng nhất một cách nhanh chóng và có trách nhiệm. Vì lý do này, các khuyến nghị trong TIP là từ kinh nghiệm lâm sàng của các thành viên Ban hội thẩm hoặc từ tài liệu. Nếu có nghiên cứu để hỗ trợ việc tiếp cận cụ thể thì tác giả sẽ cung cấp nguồn trích dẫn. Tip về Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện cho người nhiễm HIV/AIDS là một phiên bản của TIP 15 về Điều trị Lạm dụng Rượu và các loại Chất gây nghiện khác cho người nhiễm HIV (CSAT, 1995b), được thiết kế nhằm mục đích giúp các nhà cung ứng làm quen với các vấn đề khác nhau xung quanh khách hàng bao gồm cả người lạm dụng chất gây nghiện và người nhiễm vi rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV). TIP này cũng giúp hiểu rõ hơn về vai trò của các nhà cung ứng khác. Chương 1 cung cấp một cái nhìn tổng quan về HIV/AIDS, gồm các dữ liệu mới nhất về vệ sinh dịch tễ của Các trung tâm Kiểm soát và Ngăn ngừa Dịch bệnh. Chương 2 bàn luận về việc đánh giá y khoa và điều trị bệnh HIV/AIDS. Chương 3 nói về việc điều trị bệnh lí rối loạn tâm thần ở người lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV/AIDS. Chương 4 giải thích về việc can thiệp dự phòng HIV/AIDS. Chương 5 cung cấp những thông tin về cách kết hợp các dịch vụ điều trị thông qua hợp tác để đáp ứng được nhu cầu của các khách hàng nhiễm HIV có bệnh lí rối loạn lạm dụng chất gây nghiện. Chương 6 thảo luận về trường hợp quản lý và cách tiếp cận nhu cầu dịch vụ của khách hàng. Chương 7 cung cấp thông tin tư vấn cho khách hàng nhiễm HIV/AIDS có bệnh lí rối loạn lạm dụng chất gây nghiện, gồm thông tin về vấn đề nhân viên, việc sàng lọc và năng lực văn hóa. Chương 8 thảo luận về vấn đề đạo đức. Chương 9 trình bày các vấn đề về pháp lý, gồm việc bảo mật và sự tiếp cận các dịch vụ và chương trình của khách hàng. Chương 10 cung cấp thông tin về nguồn kinh phí cho các chương trình điều trị khách hàng nhiễm HIV/AIDS và việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Phần phụ lục cung cấp thêm thông tin về một số chủ đề và trình bày về Hệ thống phân loại HIV và AIDS sửa đổi năm 1993, các quy tắc đạo đức của Liên bang và Nhà nước, các Website về AIDS, danh sách các Cơ quan y tế thuộc quốc gia và vùng lãnh thổ và các đường dây nóng về AIDS. TIP này còn là một bước đi khác của CSAT nhằm hướng tới mục tiêu đưa các nhà lãnh đạo quốc gia lại gần với nhau để cải thiện tình trạng điều trị lạm dụng chất gây nghiện ở Hoa Kỳ. Độc giả có thể liên hệ Quỹ Thanh toán Hối đoái Quốc gia về Thông tin Ma túy và Rượu thuộc Cơ quan Quản lý Lạm dụng Chất gây nghiện và Sức khỏe Tâm thần để mua các TIP khác. Điện thoại liên hệ:(800) 729-6686 hoặc (301) 468-2600; dành cho người khiếm thính: (800) 487-4889 xi Ban Tư vấn Biên tập Tiến sĩ, Y tá, Mạng lưới Sáng kiến Hành động Cộng tác, Karen Allen Giáo sư và Chủ tịch Khoa Điều dưỡng Đại học Andrews Berrien Springs, Bang Michigan Tiến sĩ Y khoa, Thạc sĩ Y tế Cộng đồng Richard L. Brown Phó giáo sư Khoa Y học gia đình Trường đại học Y Wisconsin Madison, Bang Wisconsin Tiến sĩ Y khoa Dorynne Czechowicz Phó Giám đốc Hiệp hội Y khoa Chi nhánh Nghiên cứu Điều trị Phòng Nghiên cứu lâm sàng và dịch vụ Viện Quốc gia về Lạm dụng Ma túy Thạc sĩ văn chương Linda S. Foley Nguyên giám đốc Dự án Đào tạo Chuyên viên Tư vấn Chứng Nghiện Hiệp hội quốc gia các Giám đốc Trung tâm Điều trị Lạm dụng Thuốc và Rượu Giám đốc Dự án Thay đổi Việc Cải thiện Điều trị Thành phố Washington, D.C Wayde A. Glover, Hệ thống Quản lý Thông tin, Tư vấn viên Chứng nghiện Cấp Quốc gia (Cấp độ 2) Giám đốc Cộng đồng Chuyên viên Đào tạo và Tư vấn các Chứng Nghiện Richmond, Bang Virginia Tiến sĩ Y khoa Pedro J. Greer Trợ lý Hiệu trưởng – Ngành Giáo dục người vô gia cư Đại học Y Miami Miami, Bang Florida Tiến sĩ Y khoa Thomas W. Hester Nguyên Giám đốc bang Dịch vụ Lạm dụng Chất gây nghiện Phòng Sức khỏe Tâm thần, Trí tuệ chậm phát triển và Lạm dụng Chất gây nghiện Phòng Nhân sự Georgia Atlanta, Bang Georgia Tiến sĩ Tâm lí James G. (Gil) Hill Giám đốc Văn phòng Y tế Nông thôn và Lạm dụng Chất gây nghiện Hiệp hội Tâm lí Hoa kỳ Thành phố Washington, D.C xii Tiến sĩ Y Khoa, Thạc sĩ Y tế Cộng Đồng Douglas B. Kamerow Giám đốc Trung tâm Đánh giá và Thực hành Công nghệ Cơ quan Nghiên cứu và Chính sách Chăm sóc Y tế Rockville, Bang Maryland Stephen W. Long Giám đốc Điều hành Phòng Phân tích Chính sách Viện Quốc gia về Chứng nghiện rượu và Lạm dụng rượu Rockville, Bang Maryland Tiến sĩ Richard A. Rawson Giám đốc điều hành Trung tâm Ma trận và Viện Ma trận Chứng Nghiện Phó Giám đốc, Dịch vụ Y học về Chứng nghiện Đại học California, Los Angeles Los Angeles, Bang California Tiến sĩ Ellen A. Renz. Cựu Phó Chủ tịch Hệ thống Lâm sàng Hội Chăm sóc Hành vi MEDCO Kamuela, Bang Hawaii Tiến sĩ Y khoa Richard K. Ries. Giám đốc và Phó Giáo sư Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần dành cho Bệnh nhân ngoại trú và Chương trình Bệnh lý Tâm thần Đồng diễn Trung tâm Y tế Harborview Seattle, Bang Washington Tiến sĩ y khoa, Tiến sĩ Tâm lí Sidney H. Schnoll. Chủ tịch Phòng Y khoa Lạm dụng Chất gây nghiện Đại hoc Y Virginia Richmond, Bang Virginia xiii Hội đồng thuận Chủ tịch Tiến sĩ Y khoa Steven L. Batki Giáo sư Khoa Tâm thần học Trường Đại học Y SUNY Syracuse, Thành phố New York Đồng chủ tịch Tiến sĩ Y khoa, Thạc sĩ Y tế Cộng đồng Peter A. Selwyn. Giáo sư và Chủ tịch Khoa Y học Gia đình và Y tế Cộng đồng Trung tâm Y tế Montefiore Trường Đại học Y Albert Einstein Bronx, Thành phố New York Thành viên Ban hội thẩm Thạc sĩ Y tế Cộng đồng, Thạc sĩ Khoa học Thông tin và Thư viện Deborah Wright Bauer Bác sĩ cố vấn Dự án Y tế Dự án Georgia Ryan White Title IV Chi nhánh Dự phòng và Dịch tễ học Phòng Nhân sự Atlanta, Bang Georgia Tiến sĩ Luật học, Thạc sĩ Văn chương Margaret K. Brooks Nhân viên tài năng mới Montclair, Bang New Jersey Tiến sĩ Y khoa Robert Paul Cabaj Giám đốc Y Tế Dịch vụ Y tế Tâm thần Hạt San Mateo Ban Dịch vụ Y tế Tâm thần San Mateo, Bang California Thạc sĩ Khoa học ngành Công tác Xã hội, Nhân viên xã hội ưu tú được cấp phép hành nghề - Bác sĩ lâm sàng cấp cao Susan M. Gallego Nhân viên đào tạo, Tư vấn viên, Nhân viên Chức năng Austin, Bang Texas Tiến sĩ Tâm lí học, Nhân viên Xã hội Lâm sàng, Nhân viên Xã hội Cao cấp Larry M. Gant Phó giáo sư Trường Công tác Xã hội Đại học Michigan Ann Arbor, Bang Michigan Nhân viên Xã hội Cao cấp, Học viện Đào tạo Nhân viên Công tác Xã hội Brian C. Giddens Phó giám đốc Khoa Công tác Xã hội Đại học Y tế Washington Seattle, Washington Tiến sĩ Tâm lý, Thạc sĩ Y tế Cộng đồng Gregory L. Greenwood Nghiên cứu sinh TAPS Trung tâm Nghiên cứu Dự phòng AIDS Đại học California tại San Francisco San Francisco, Bang California Tiến sĩ Y Khoa Elizabeth F. Howell Trưởng Chương trình Lạm dụng Chất gây nghiện Phòng Nhân sự Georgia Phòng Sức khỏe Tâm thần, Trí tuệ chậm phát triển và Lạm dụng Chất gây nghiện Atlanta, Bang Georgia xiv Tiến sĩ Tâm lí học Martin Yoneo Iguchi Đồng Giám đốc Nhà Khoa học Hành vi Cao cấp Trung tâm Nghiên cứu Chính sách về Thuốc RAND Santa Monica, Bang California Thạc sĩ Y tế Cộng đồng, Trợ lý Bác sĩ được chứng nhận Susan LeLacheur Trợ lý Giáo sư ngành Khoa học Chăm sóc Y tế và Khoa học Y tế Đại học George Washington Chương trình Trợ lý Bác sĩ Washington, D.C. Nhân viên Xã hội Lâm sàng được cấp bằng hành nghề Andrea Ronhovde Giám đốc Dự án HIV/AIDS và Sức khỏe Tâm thần Alexandria Trung tâm Sức khỏe Tâm thần Alexandria Alexandria, Bang Virginia Tiến sĩ Tâm lý, Thạc sĩ Y tế Cộng đồng Ronald D. Stall Trung tâm Nghiên cứu Dự phòng AIDS Đại học California tại San Francisco San Francisco, California Tiến sĩ Y khoa Michael D. Stein Phó Giáo sư Khoa Y Đại học Brown Providence, Bang Rhode Island xv Lời nói đầu Loạt phác đồ cải thiện điều trị (TIP) thực hiện tốt sứ mệnh của SAMHSA/ CSAT là cải thiện việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện bằng cách cung cấp những hướng dẫn thực hành tốt nhất cho các bác sĩ lâm sàng, các cán bộ quản lý chương trình và những người có nhu cầu sử dụng loạt TIPs này. TIPs là kết quả của việc xem xét cẩn thận tất cả các kết quả nghiên cứu lâm sàng và dịch vụ y tế liên quan, sự tập trung kinh nghiệm, và các yêu cầu thực hiện. Một hội đồng các nhà nghiên cứu lâm sàng không thuộc biên chế của chính quyền liên bang, các bác sĩ lâm sàng, các cán bộ quản lý chương trình và khách hàng ủng hộ các cuộc tranh luận và thảo luận về các lĩnh vực chuyên môn cụ thể cho đến khi họ đi đến một kết luận thống nhất cao độ về phương pháp thực hành tốt nhất. Sau đó công việc của hội đồng này được xem xét và đánh giá lại bởi các nhà phê bình chuyên môn. Tài năng, sự cống hiến, và quá trình làm việc chăm chỉ mà Hội đồng và những nhà phê bình TIPs mang lại đã khắc phục được khoảng cách giữa khả năng của việc nghiên cứu và nhu cầu của các bác sĩ lâm sàng và của các nhà quản lý. Chúng tôi rất biết ơn tất cả các cá nhân đã tham gia đóng góp vào sự tiến bộ trong lĩnh vực điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Tiến sĩ Nelba Chavez Quản trị viên Ban Dịch vụ Y tế Tâm thần và lạm dụng Chất gây nghiện Tiến sĩ Y khoa, Tiến sĩ Luật học, Thạc sĩ Y tế Cộng đồng, CAS, FASAM H. Westley Clark Giám đốc Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện Ban Dịch vụ Y tế Tâm thần và lạm dụng Chất gây nghiện xvii Tóm tắt và khuyến nghị Trong những năm gần đây đã xuất hiện nhiều thay đổi quan trọng trong việc điều trị vi rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV)/ Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Để ghi nhận những tiến bộ và tác động của nó lên việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện, Trung tâm Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện (CSAT) đã tập hợp một Hội đồng thuận vào năm 1998 để cập nhật và mở rộng thông tin cho TIP 15, Điều trị Lạm dụng Rượu và các loại Chất gây nghiện khác cho người nhiễm HIV (CSAT, 1995b) Những tiến bộ quan trọng trong nghiên cứu đã cải thiện căn bản hiểu biết của chúng ta về sinh vật học HIV và sự phát sinh của bệnh AIDS (nghĩa là “nguồn gốc” và “sự phát triển”). Sự phát sinh của bệnh AIDS hiện đang được biết là kết quả từ khả năng tái tạo của vi-rút HIV với tốc độ 1 tỉ vi-rút mới (phần tử vi-rút) mỗi ngày và gần 10 tỉ tỉ vi-rút mới qua mỗi quá trình nhiễm HIV. Điều này trái ngược lại với khả năng của cơ thể là sản xuất ra các tế bào bạch huyết CD4+ T (tế bào mục tiêu chính của vi rút HIV), hình thành nên một quá trình đấu tranh giữa vi-rút HIV và hệ miễn dịch kéo dài từ ngày đầu tiên nhiễm HIV tới giai đoạn cuối cùng và tử vong. Những năm đầu của đại dịch HIV/AIDS ở Mỹ, vai trò của việc lạm dụng chất gây nghiện trong việc lây truyền HIV và AIDS trở nên rõ ràng. HIV bị lây nhiễm hiệu quả nhất qua đường máu. Kết quả là những người sử dụng ma túy qua đường tiêm chích đại diện cho số người lạm dụng chất gây nghiện có nhiễm HIV lớn nhất Hoa Kỳ. Bên cạnh việc lây nhiễm HIV qua dụng cụ tiêm nhiễm, việc quan hệ tình dục trong hệ thống tình dục bảo thủ một cách tương đối là một con đường lây nhiễm HIV khác giữa những người tiêm chích ma túy. Những mạng lưới này được đặc trưng bởi nhiều bạn tình, giao hợp không có biện pháp bảo vệ, và việc trao đổi tình dục vì thuốc. Việc sử dụng rượu và các loại ma túy không qua đường tiêm chích trong môi trường này chỉ làm tăng thêm các trường hợp HIV/AIDS. Vì việc lạm dụng chất gây nghiện và đại dịch HIV/AIDS có quan hệ với nhau, nên việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện có thể đóng một vai trò xviii quan trọng trong việc giúp những người lạm dụng chất gây nghiện giảm rủi ro hành vi, từ đó giảm tỉ lệ mắc phải HIV/AIDS. Xu hướng hiện nay trong đại dịch HIV/AIDS cho thấy rằng một con số không cân xứng của các dân tộc thiểu số sống trong các thành phố chịu đang ảnh hưởng hoặc có nguy cơ nhiễm HIV. Phần dân số này là những người nghèo, khó tiếp cận với các phương pháp Y tế công cộng truyền thống, và cần được cung cấp các dịch vụ nhân sinh và y tế rộng rãi. Các khuyến nghị và hướng dẫn trong TIP này tiếp tục củng cố thêm cách tiếp cận đã được đưa ra trong TIP 15, đó là việc tạo ra một hệ thống chăm sóc toàn diện, thống nhất cho những người lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV. Những mạng lưới hiệu quả, hợp tác phải được phát triển giữa các trung tâm điều trị lạm dụng chất gây nghiện, các nhân viên y tế, nhân viên y tế tâm thần, và các quan chức y tế cộng đồng để ngăn chặn sự lan rộng của căn bệnh này và cung cấp một dịch vụ chăm sóc chất lượng cao cho các cá nhân nhiễm bệnh. Kết hợp các ngành có truyền thống làm việc độc lập với nhau là một thách thức rất lớn. Một thách thức quan trọng khác là phải vượt qua những hiểu lầm và sự giao tiếp hạn chế do khác biệt về sắc tộc, văn hóa, tình trạng kinh tế, khuynh hướng tình dục, và lối sống. Đại dịch HIV/AIDS đã sinh ra một số trung tâm điều trị lạm dụng chất gây nghiện ngay giữa các trung tâm lây nhiễm HIV (ví dụ, San Francisco, New York, Washington, DC) để tăng cường phạm vi dịch vụ mà họ cung cấp nhằm đáp ứng tất cả các nhu cầu của khách hàng như là điều trị lạm dụng chất gây nghiện; điều trị HIV/AIDS; và các nhu cầu y tế, hành vi, tâm lý, và xã hội khác. Kết quả là các trung tâm điều trị đang cung cấp cho khách hàng các phép chẩn đoán, điều trị toàn diện và quản lý tất cả các vấn đề hiện tại. Đối với những trường hợp dịch vụ không có sẵn, các trung tâm điều trị có thể thiết lập mạng lưới giới thiệu và liên kết với các nhà cung cấp dịch vụ điều trị khác trong cộng đồng. Độc giả của TIP này rất đa dạng, và các chương khác nhau được xây dựng cho riêng một số độc giả. Tuy nhiên, bất cứ ai muốn cải thiện việc chăm sóc cho người lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV thì nên đọc toàn bộ TIP này. Việc dự phòng và điều trị lạm dụng chất gây nghiện và HIV/AIDS đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành dựa trên những thế mạnh của các nhà cung cấp và các quyết định điều trị. Việc trông mong bất kỳ một nhà cung cấp đơn lẻ nào nắm được hết tất cả các lĩnh vực chăm sóc là điều không tưởng. TIP này sẽ giúp một loạt các nhà cung cấp làm quen với các vấn đề khác nhau xung quanh việc lạm dụng chất gây nghiện và HIV/AIDS và thúc đẩy sự hiểu biết tốt hơn về vai trò của các nhà cung cấp khác. Hội Đồng thuận đã dựa trên những kinh nghiệm đáng kể trong cả hai lĩnh vực HIV/ AIDS và điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Hội đồng bao gồm đại diện của tất cả các ngành có liên quan đến điều trị lạm dụng chất gây nghiện và HIV/AIDS, gồm các bác sĩ, chuyên viên tư vấn thuốc và rượu, nhân viên y tế tâm thần, các đại diện chính quyền nhà nước, và luật sư. TIP được tổ chức thành mười chương, phần đầu tiên giới thiệu về HIV/AIDS, bao gồm nguồn gốc, chu kỳ sống, và sự tiến triển của bệnh. Phần thứ hai của Chương 1 cung cấp một cái nhìn tổng quan về những thay đổi của dịch tễ học từ năm 1995 khi phiên bản đầu tiên của TIP này được phát hành. Các dữ liệu dịch tễ học từ các Trung tâm Kiểm soát và Ngăn ngừa Dịch bệnh (CDC) được trình bày tóm tắt, người đọc sẽ được cung cấp tổng quan về đại dịch ở các vùng của Hoa Kỳ, các xu hướng hiện tại và tình hình dân số bị ảnh hưởng bởi căn bệnh này, và một cuộc thảo luận về những thành phần dân cư đặc biệt. Chương 2, được soạn thảo dành cho các nhân viên y tế, thảo luận về những đánh giá y khoa và việc điều trị HIV/AIDS, trong đó gồm có việc tuân thủ điều trị, các rào cản trong việc chăm sóc, điều trị và kiểm tra, dược lý học, và phương pháp dự phòng nhiễm trùng cơ hội. xix Chương 3, dành cho nhân viên y tế tâm thần, xem xét phương pháp điều trị sức khỏe tâm thần cho khách hàng gặp vấn đề về lạm dụng chất gây nghiện và HIV/AIDS và thảo luận về các chứng rối loạn tâm thần phổ biến, đánh giá và chẩn đoán, dược học, tư vấn, và các vấn đề nhân viên. Chương 4 trình bày các vấn đề liên quan đến phòng, chống HIV. Những vấn đề này bao gồm việc đánh giá khách hàng với các rủi ro, tư vấn giảm thiểu rủi ro, giảm nguy cơ khi quan hệ tình dục, dự phòng trước và sau khi sinh, sự lây truyền vi-rút HIV có sức đề kháng, chia sẻ ống tiêm, xét nghiệm nhanh HIV, và vấn đề kiểm soát lây nhiễm cho các chương trình. Chương 5 bàn về việc kết hợp các dịch vụ điều trị, cũng như tầm quan trọng của mối liên kết giữa các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện và các nhà cung cấp khác. Chương 6 cung cấp thông tin về quản lý hồ sơ và các tìm kiếm thông tin cho người lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV, bao gồm thông tin phục vụ cho việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện, sức khỏe tâm thần, chăm sóc y tế, thu nhập và các mối quan tâm tài chính khác cho khách hàng. Chương 7 xem xét các vấn đề tư vấn, bao gồm đào tạo và thái độ của nhân viên, việc sàng lọc, và các vấn đề cụ thể cho khách hàng lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV/AIDS. Chương 8 tìm hiểu về vấn đề đạo đức. Chương 9 thảo luận về vấn đề pháp lý và cung cấp thông tin cơ bản về pháp luật liên bang liên quan đến sự kỳ thị và vấn đề bảo mật. Chương 10, phục vụ cho các nhà quản lý chương trình, trình bày thông tin về nguồn kinh phí và văn bản trợ cấp. Với khối lượng thông tin sẵn có về HIV/AIDS, TIP này không được xác định sẽ trình bày một cách thấu đáo. Một mảng rộng các thông tin cung cấp cho những ai muốn tìm hiểu thêm về các chủ đề quan tâm. Phần phụ lục trong TIP này bổ sung thêm thông tin về nhiều chủ đề và gồm cả Hệ thống Phân loại HIV và AIDS Sửa đổi năm 1993, các quy tắc đạo đức theo Luật Liên bang và Nhà nước, các trang web về AIDS, và danh sách các cơ quan y tế thuộc quốc gia và vùng lãnh thổ và các đường dây nóng về AIDS. Để tránh gây lúng túng và sự phân biệt giới tính, TIP này sẽ sử dụng xen kẽ giữa “anh” và “cô” trong các ví dụ chung chung. Trong suốt TIP này, thuật ngữ “lạm dụng chất gây nghiện” được sử dụng bao gồm cả hai nghĩa là “lạm dụng chất gây nghiện” và “phụ thuộc vào chất gây nghiện” (theo định nghĩa của Sách Thống kê và chẩn đoán các bệnh lý rối loạn tâm thần, tái bản lần bốn [DSM-IV]. [Hiệp hội Tâm thần Mỹ , 1994]). Bởi vì thuật ngữ “lạm dụng chất gây nghiện” thường được các chuyên gia điều trị lạm dụng chất gây nghiện sử dụng để mô tả việc sử dụng quá mức các chất gây nghiện. Thuật ngữ này liên quan đến việc lạm dụng rượu bia cũng như các chất gây nghiện khác. Độc giả nên xác định bối cảnh thuật ngữ này xuất hiện để xác định đúng phạm vi ý nghĩa của thuật ngữ. Tuy nhiên, trong hầu hết trường hợp, thuật ngữ đề cập đến tất cả các bệnh lý rối loạn lạm dụng chất gây nghiện như được mô tả trong DSM-IV. Các khuyến nghị sau đây được sắp xếp theo chương. Các khuyến nghị dựa trên các tài liệu nghiên cứu hoặc pháp luật sẽ được đánh số (1); các khuyến nghị dựa trên kết quả lâm sàng được đánh số (2). Tóm tắt các khuyến nghị Điều Trị Y Tế • Điều trị HIV/AIDS là một việc cực kỳ phức tạp. Quan trọng là đội ngũ chăm sóc y tế phải có kinh nghiệm điều trị cho các khách hàng lạm dụng chất gây nghiện vì kết hợp điều trị giữa lạm dụng chất gây nghiện và xx HIV/AIDS đặt ra những thách thức đặc biệt. Việc kết hợp chăm sóc như vậy là lựa chọn tốt nhất, và đối với các nhân viên y tế làm việc tại các trung tâm điều trị lạm dụng chất gây nghiện phải có kinh nghiệm từ trước trong việc điều trị cho các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS. (2) • Nhân viên chính chăm sóc bệnh nhân rối loạn lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV nên hiểu và đáp ứng những nhu cầu của bệnh nhân, khả năng tái phát, và sự đa dạng văn hóa. Các mô hình chăm sóc chính được xem là một phần của chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện cần được xác định là có thể sửa đổi và mở rộng như thế nào nhằm đáp ứng nhu cầu đặc biệt của các bệnh nhân rối loạn lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV. (2) • Tuân thủ điều trị ARV có nghĩa là bệnh nhân phải tuân theo một chế độ điều trị theo quy định và thường là phức tạp. Việc tuân thủ điều trị nên được duy trì, nếu không có thể dẫn đến triệu chứng kháng thuốc. (1) • Một cách để khuyến khích tuân thủ điều trị là giáo dục cho bệnh nhân và những người quan trọng với họ về điều trị HIV/AIDS. (2) • Tốt nhất là tất cả các chương trình điều trị nên có khả năng tiến hành đánh giá nguy cơ nhiễm HIV và thực hiện những giáo dục và tư vấn cơ bản về HIV/ AIDS cho bệnh nhân. Ngoài ra, tất cả các chương trình cần cung cấp dịch vụ xét nghiệm HIV và tư vấn trước khi và sau khi xét nghiệm. Còn nếu chương trình không thể cung cấp được các dịch vụ kể trên thì nên liên kết với các trung tâm có khả năng thực hiện. Khi bệnh nhân được gửi từ các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện sang chăm sóc y tế chính thì phải có hệ thống thông tin rõ ràng nhằm đảm bảo rằng các cuộc hẹn được lưu giữ, thông tin về chăm sóc y tế của khách hàng được gửi lại cho chương trình, và hệ thống thông tin phải phù hợp với yêu cầu bảo mật của Liên bang và Nhà Nước. (2) • Tốt nhất là việc chăm sóc chính cần nên kết hợp nhân lực từ các ngành khác nhau, bao gồm các nhân viên xã hội, bác sĩ, bác sĩ đang trong quá trình đào tạo, y tá, và nhân viên tư vấn có cả các nhân viên điều trị. Nên có một người quản lý chung nhằm liên kết các nhân viên điều trị với nhau. Các mô hình chăm sóc hiện tại cần được đánh giá và xác định có thể sửa đổi và mở rộng như thế nào nhằm đáp ứng nhu cầu đặc biệt của các bệnh nhân rối loạn lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV. (2) • Xét nghiệm HIV là một bước đầu tiên quan trọng trong việc xác định điều trị các bệnh nhân lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV. Điều này có thể giúp đánh giá mức độ nguy hiểm của HIV. Khả năng nhiễm HIV của bệnh nhân có thể được xác định bằng cách sau: nếu khách hàng đã từng có các hành vi gây nguy hiểm, nếu khách hàng đã từng có bệnh lây qua đường tình dục (STD), nếu khách hàng từng dùng chung dụng cụ tiêm chích; hoặc nếu khách hàng biểu hiện bất kì triệu chứng nào được xác định là mới nhiễm HIV hoặc đã nhiễm từ rất sớm. (2) • Chăm sóc y tế cho bệnh nhân nhiễm HIV sẽ khác nhau, tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, nhưng tất cả bệnh nhân đều được đánh giá và theo dõi. Đánh giá các hành vi liên quan với việc lây nhiễm HIV là một phần quan trọng cho việc đánh giá ban đầu. (2) • Một lịch sử điều trị triệt để là một mốc quan trọng để từ đó các bác sĩ tiến hành đánh giá lâm sàng và xây dựng kế hoạch điều trị. Mặc dù HIV/AIDS và các biến chứng của nó ảnh hưởng đến mọi cơ quan thì việc điều trị vật lí cho các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS nói chung nên tập trung vào da, mắt, miệng, cơ quan sinh dục, hệ thần kinh, hệ thống bạch huyết, trọng lượng bệnh nhân và thân nhiệt. Nắm rõ tình trạng miễn dịch của bệnh nhân sẽ giúp bác sĩ tập trung điều trị vào các khu vực khác trên cơ thể. (2) • Trước khi bắt đầu việc điều trị kháng retrovirus trên bất kì bệnh nhân nào, nên thực hiện trước các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, bao gồm HIV axit ribonucleic xxi (RNA) (hoặc vi rút), lượng tế bào CD4 + T, số lượng máu, các phản ứng hóa học sàng lọc, giang mai, bệnh toxoplasma, dẫn xuất protein tinh chế (PPD), vi rút viêm gan A, B, C, và chụp X quang ngực. (2) • Quyết định bắt đầu điều trị kháng retrovirus ở bệnh nhân không có triệu chứng bị bệnh thường khó khăn và phải viếng thăm bệnh nhân nhiều để xem xét lựa chọn điều trị. Các yếu tố phải được xem xét cho việc bắt đầu điều trị bao gồm mức độ sẵn sàng điều trị của bệnh nhân, mức độ suy giảm miễn dịch, nguy cơ tiến triển bệnh được xác định bởi RNA của HIV trong huyết tương, những rủi ro của tác dụng phụ, điều trị liên tục của các điều kiện y tế khác, và những nhân tố gây khó khăn trong việc điều trị như không có bảo hiểm và nhà ở không ổn định. (2) • Tiêu chí để thay đổi điều trị bao gồm o Giảm tối ưu ban đầu trong mức RNA của HIV o Việc tái xuất hiện của vi rút trong máu sau khi đã điều trị khỏi o Liên tục giảm dần lượng tế bào CD4 + T o Dấu hiệu phát sinh tác dụng phụ • Bệnh nhân không có khả năng tuân thủ phác đồ điều trị. (Trong mọi trường hợp, các bác sĩ phải xác định xem có phải thất bại trong việc điều trị là do việc không tuân thủ nghiêm ngặt theo phương pháp hay không) [vì độc tính hay là không quan tâm bệnh nhân], thay đổi trong việc hấp thụ hoặc trao đổi chất đối với một hay nhiều loại thuốc, hoặc kháng vi rút cho một hoặc nhiều tác nhân. Khi việc quyết định thay đổi điều trị dựa trên RNA của HIV thì cần phải tiến hành kiểm tra lần hai về lượng vi rút trong cơ thể trước khi đưa ra quyết định). (1) • Nói chung là nên đổi mọi lọai thuốc đã từng kết hợp để điều trị mà không thành công ngoại trừ các trường hợp khi lượng vi-rút trong cơ thể không thể phát hiện được hay có tác dụng phụ do một loại thuốc chuyên trị. Trong một số trường hợp mà lượng vi-rút trong cơ thể chưa được loại bỏ hoàn toàn thì tốt nhất là nên tiếp tục với phương pháp điều trị hiện tại nếu như phương pháp đó phần nào có tác dụng và bệnh nhân điều trị không có nhiều lựa chọn.(1) • Việc điều trị dứt được những cơn đau cấp tính và mãn tính ở bệnh nhân rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV là một vấn đề lâm sàng nan giải. Mục đích điều trị, cũng giống như các bệnh nhân đang trong cơn đau, là làm sao để tối giảm đau tối đa và giảm đến mức tối thiểu các tác dụng phụ. Các phương pháp điều trị phổ thông (nằm nghỉ, làm nóng, chườm đá, xoa bóp bằng tay để giảm đau) khuyến khích dùng như là việc làm đầu tiên để trị cơn đau. Nếu những biện pháp này không làm giảm đau, thì cần phải có phương pháp hệ thống hơn. Những loại thuốc giảm đau được chứng minh không đủ để giảm đau, thuốc giảm đau gây mê có thể dùng trong trường hợp cần thiết. (1) • Kế hoạch điều trị và những cơ sở lý do cho việc dùng chất gây mê để kiểm soát cơn đau phải rõ ràng với cả người điều trị và bệnh nhân. Điều quan trọng là không chỉ bệnh nhân sẽ biết rằng anh ta đang được chăm sóc cẩn thận mà còn là phương pháp điều trị sử dụng chất gây mê sẽ không được vượt quá giới hạn thời gian cần thiết dành cho phương pháp đó. Các chuyên gia điều trị cơn đau nên được tư vấn nhằm xem xét các phương pháp giảm đau thay thế. Vì các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS thường biểu hiện những cơn đau giống như các bệnh nhân ung thư nên phương pháp “bảng điều trị giảm đau ung thư dạng hình bậc thang” của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO ) sẽ hữu dụng trong bước đầu điều trị giúp các bệnh nhân nhiễm HIV giảm cơn đau.(1) • Thiết lập giới hạn rõ ràng và đặt ra một kế hoạch điều trị phù hợp có thể giúp giảm nguy cơ lạm dụng thuốc của bệnh nhân. Khuyến khích sử dụng các phương pháp sau: chỉ định những nơi điều trị lập ra những đơn thuốc cho các loại thuốc được kiểm soát, và phát thuốc với số lượng trong một khoảng xxii thời gian nhất định (chẳng hạn như 1 tuần hay ít hơn), và thông báo cho các bệnh nhân biết rằng thuốc được cấp khi bị mất hay bị đánh cắp sẽ không được thay thế bằng thuốc mới. (2) • Những bệnh nhân có triệu chứng nhiễm AIDS buộc điều trị giảm đau thường xuyên bằng phương pháp dùng chất gây mê và cũng có thể có đường dẫn thuốc vào bên trong cơ thể thông qua tĩnh mạch để tiêm thuốc. Những người tiêm chích ma túy rất có nguy cơ sẽ dùng đường dẫn thông qua tĩnh mạch này nhằm tiêm chích heroin, cocaine và các loại thuốc khác. Do đó việc chăm sóc bệnh nhân ở những khu dân cư phải được theo dõi và hỗ trợ đầy đủ. (2) • Cần có những nỗ lực liên tục để giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của xét nghiệm lâm sàng và xóa bỏ mối nghi ngờ cố hữu của họ về ngành y tế. Những nỗ lực cụ thể cần được thực hiện để đưa nhiều khách hàng lạm dụng chất gây nghiện đến với xét nghiệm HIV hơn, bao gồm cả phụ nữ và đồng bào các dân tộc thiểu số. Nguy cơ của những nhóm này hiện nay không được đánh giá đúng mức. Nhằm tránh xung đột về lợi ích, các y bác sĩ phụ trách xét nghiệm lâm sàng và nhóm điều trị chính cho bệnh nhân cần phải độc lập hoàn toàn hoặc khác biệt nhau đến mức có thể. (2) • Nhóm điều trị phải lưu ý rằng bệnh nhân HIV có thể được sử dụng các liệu pháp thay thế hoặc bổ sung; ví dụ như châm cứu, thiền, và chế độ ăn uống bổ sung vitamin và thảo dược. Tuy nhiên, bệnh nhân không cần phải từ bỏ một liệu pháp điều trị nào trừ phi điều đó gây ra tác hại. Các bác sĩ có trách nhiệm tìm ra liệu pháp thay thế hoặc không chính thống nào đang được bệnh nhân sử dụng bằng cách thức khách quan, và sau đó thu thập càng nhiều thông tin càng tốt về những liệu pháp này. Bác sĩ cần tìm hỏi cụ thể về việc sử dụng kháng sinh không có giám sát, bởi việc này có thể phức tạp hóa việc chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn cho khách hàng lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV. (1) • Hội đồng Thuận ủng hộ khuyến cáo của CDC rằng nhiễm HIV được coi là biểu hiệu của việc chủng ngừa khuẩn cầu phổi vì nguy cơ mắc bệnh viêm phổi do khuẩn cầu phổi của bệnh nhân HIV ngày càng tăng lên đáng kể. Hiệu quả của vắc-xin này trong giai đoạn hệ miễn dịch đã suy giảm nặng vẫn còn được xem xét nhưng nếu được thực hiện trong thời kỳ đầu của căn bệnh HIV, nó có thể giúp duy trì hệ miễn dịch ổn định. Cần phải cân nhắc cả việc tiêm ngừa cúm H loại B vì đối với bệnh nhân HIV, đặc biệt là những người tiêm chích ma túy, thì nguy cơ nhiễm cúm H càng cao. Vắc-xin ngừa viêm gan A cũng cần được dùng đến khi cần thiết vì hầu hết những người tiêm chích ma túy đều dương tính với viêm gan C và CDC khuyên dùng vắc-xin ngừa viêm gan A cho tất cả các cá thể dương tính với viêm gan C. (1) • Những nhân viên điều trị chính nên biết rằng, nhìn chung, khả năng mắc các chứng rối loạn phụ khoa ở những phụ nữ lạm dụng chất gây nghiện thường cao hơn đối với những phụ nữ khác. Một số rối loạn như các bệnh lây qua đường tình dục (STDs) là hậu quả gián tiếp của việc lạm dụng chất gây nghiện, trong khi những rối loạn khác có thể do các yếu tố về lối sống mà ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe chung của phụ nữ, chẳng hạn như không chăm sóc y tế thường xuyên. (1) • Người điều trị cần biết về nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt của người lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV. Họ cần thông thạo các hướng dẫn về bổ sung dinh dưỡng và có biện pháp can thiệp để xác định nguyên nhân gây hạn chế tiêu hóa. (2) Điều Trị Sức Khỏe Tâm Thần • Cá nhân có những rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện có tỷ lệ bị rối loạn tâm thần cao hơn những người khác cho dù họ có bị nhiễm HIV hay không. Tư vấn viên làm việc với người lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV cần biết rõ về sự đa dạng của các biểu xxiii hiện tâm thần do HIV hoặc chất gây nghiện mang lại. Quan trọng không kém là việc phân biệt các triệu chứng tâm thần là do chất gây nghiện hay do HIV/AIDS, do các dược phẩm điều trị HIV/AIDS, hoặc do các rối loạn tâm thần từ trước gây ra. (1) • Các chương trình điều trị không có nguồn lực để đánh giá và điều trị hợp lý các bệnh về tâm thần cần phải liên kết chặt chẽ với các tổ chức chăm sóc sức khỏe tâm thần để có thể chuyển giao bệnh nhân. Các đường dây thông tin liên lạc mở sẽ cho phép nhân sự trong cả hai địa điểm được biết về chương trình điều trị của khách hàng. Nhân viên điều trị cần phải duy trì liên lạc với khách hàng và duy trì việc điều trị trong và sau khi điều trị tâm thần cho họ. (2) • Việc liên lạc giữa cán bộ y tế và tư vấn viên rất quan trọng nhằm để đảm bảo bệnh nhân bị suy giảm nhận thức không bị cho là gian dối hay lường gạt. Người chăm sóc luôn phải ghi nhớ là việc không hợp tác điều trị của một khách hàng bị suy giảm nhận thức có thể là hậu quả của sự suy giảm nhận thức đó, chứ không phải do họ từ chối, chống cự hay miễn cưỡng chấp nhận sự chăm sóc. (2) • Điều tối quan trọng là cần đặt ra những mục tiêu điều trị thực tế, phù hợp với năng lực hoạt động của khách hàng. (2) • Can thiệp điều trị cần phù hợp với nền văn hóa và sắc tộc của khách hàng. Bất cứ khi nào có thể, người trị liệu và các trưởng nhóm hỗ trợ cần chia sẻ về nền văn hóa của khách hàng và nên nói cùng ngôn ngữ. Sự tương đồng văn hóa giữa người trị liệu và bệnh nhân là rất quan trọng trong việc tạo ra niềm tin khi đề cập đến những vấn đề nhạy cảm như hỗ trợ từ phía gia đình hay các tập tục của dân tộc họ. (2) • Đánh giá và chẩn đoán các bệnh tâm thần cho người lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV là một thử thách khó khăn do các vấn đề phức tạp của bệnh nhân. Bởi vậy việc đánh giá thái độ của bệnh nhân trong từng hoàn cảnh là rất quan trọng (ví dụ: trầm cảm cấp tính thường phổ biến đối với những người vừa biết mình dương tính với HIV). (1) • Với những nghiên cứu cụ thể, các phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn về dược lý có thể được áp dụng để điều trị rối loạn tâm thần cho người lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV. Đánh giá kết quả chẩn đoán y khoa và tâm thần luôn phải được thực hiện trước khi cung cấp thuốc, không có ngoại lệ. (1) • Khi kê thuốc cho người lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV, bác sĩ cần sử dụng phương pháp tăng dần mức độ và loại thuốc từ từ, từng bước một. Ban đầu nên sử dụng các loại thuốc nhẹ và ít có khả năng bị lạm dụng, với liều lượng thấp. Nếu cách trên không hiệu quả mới phải tăng liều hoặc sử dụng các loại thuốc ít an toàn hơn. (1) • Với liệu pháp điều trị kháng retrovirus tác động mạnh (HAART), bác sĩ phải biết rõ những tương tác thuốc tiềm ẩn có thể tăng độc tính hoặc giảm nồng độ của thuốc trong máu bệnh nhân, dẫn đến kết quả điều trị tối ưu và tăng sức đề kháng. Nhân viên tư vấn sức khỏe tâm thần phải hiểu biết về những triệu chứng cho thấy khách hàng có thể đang trải qua một sự tương tác thuốc. (1) • Những người nhiễm HIV có thể mẫn cảm hơn với thuốc kê toa cũng như với các chất gây nghiện họ đang lạm dụng. Khi kê thuốc, các bác sĩ nên cố gắng sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả để giảm thiểu tác dụng phụ. Với khách hàng có triệu chứng AIDS, nên bắt đầu với liều rất thấp, tương tự như liều dành cho bệnh nhân lão khoa. (1) • Người lạm dụng chất gây nghiện có nguy cơ tự tử cao. Người nhiễm HIV cũng vậy, nhất là khi họ đang trải qua tâm trạng bất ổn. Thuốc nên được phân phát với liều lượng nhỏ cho đến khi đánh giá được hoàn toàn mức độ tự trách nhiệm của người bệnh. Người kê thuốc cần biết rằng một số loại thuốc như thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs) (chẳng hạn như amitriptyline [Elavil]) có khả năng gây tử vong cao nếu sử dụng quá liều. (2) • Tư vấn là một phần quan trọng trong điều xxiv trị cho người lạm dụng chất gây nghiện, bao gồm cả những người có các chứng rối loạn tâm thần. Mục đích của việc tư vấn là để giúp người lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV duy trì sức khỏe, chấm dứt việc lạm dụng chất gây nghiện, và đạt được mức độ hoạt động thần kinh tốt nhất có thể. (2) • Nếu một bệnh nhân không muốn tự sát ngay, mà muốn nói chuyện về việc tự sát, tư vấn viên nên tỏ ra quan tâm, cho phép họ nói về cảm giác của mình, đánh giá mức độ nghiêm trọng của ý muốn tự sát và hỗ trợ khi cần thiết. Các nhân viên tư vấn không nên xem nhẹ cảm giác của bệnh nhân vì trò chuyện cởi mở về việc tự sát giúp giảm được sự cô lập, nỗi sợ và căng thẳng. (2) • Nhóm hỗ trợ giúp đáp ứng một loạt các nhu cầu. Các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện nên tích cực mang bệnh nhân đến với các nhóm hỗ trợ bên ngoài thích hợp nơi mà nhu cầu của họ có thể được đáp ứng. (2) Phòng Ngừa HIV Chính Cấp Và Thứ Cấp • Đối với bệnh nhân nhiễm HIV trong quá trình điều trị do lạm dụng chất gây nghiện thì phải có một phương pháp toàn diện cho điều trị bao gồm 3 mục tiêu ba mục tiêu: giúp chủ thể sống đang được điều trị tự do và trong tình trạng tỉnh táo, làm chậm lại hoặc chặn đứng sự tiến triển của HIV/AIDS, và giảm hành vi gây ra nguy cơ lây nhiễm HIV. (2) • Có khá nhiều phương thức nhằm đánh giá nguy cơ gây lây nhiễm HIV cho người khác và thông qua đào tạo và hiểu biết căn bản thì có thể được đưa vào ứng dụng. Muc tiêu của các phương thức đánh giá này nhằm giúp đánh giá hành vi có khả năng làm bệnh nhân có nguy cơ lây nhiễm HIV. (2) • Việc quan trọng là phải có được lịch sử đầy đủ về đời sống tình dục của bệnh nhân và nên được thực hiện sớm trong quá trình tư vấn, mặc dù là không cần thiết trong thời kì điều trị đầu tiên. Bệnh nhân phải được cam đoan về tính bảo mật thông tin mà họ cung cấp.(2) • Tư vấn viên nên giúp bệnh nhân nhận thức được đầy đủ các hành vi nguy cơ tiềm ẩn trong việc họ đã từng có những hành động bao gồm cả việc dùng chung ống tiêm và quan hệ tình dục không an toàn. Việc tư vấn cũng cần phải tính đến trường hợp giúp nhận thức cho các bệnh nhân có xu hướng tình dục đa dạng bao gồm cả những bệnh nhân đồng tính, lưỡng tính, tình dục khác giới, và chuyển đổi giới tính. Việc sử dụng bao cao su sử dụng và thực hành tình dục an toàn là phần chính của phươgn thức đánh giá. Tư vấn viên cần phải biết những gì bệnh nhân tin về HIV/AIDS, bao gồm bất kỳ thông tin bệnh nhân nhận được từ các chuyên gia điều trị khác. • Để giúp giảm hành vi gây ran guy cơ lây nhiễm HIV cho các bệnh nhân, các tư vấn viên chuyên về rượu và ma túy nên giúp bệnh nhân hiểu được sự cần thiết phải thay đổi, tạo những hỗ trợ về mặt tâm lý cho bệnh nhân nhằm giúp họ thay đổi trong hành vi của mình, và hỗ trợ bệnh nhân trong việc phát triển các kỹ năng phù hợp để duy trì sự thay đổi hành vi đó. (2) • Những thảo luận xung quanh vấn đề hành vi tạo ra nguy cơ lây nhiễm nên được sử dụng bằng ngôn ngữ thích hợp với văn hóa, rõ ràng và dễ hiểu. (2) • Chương trình giúp giảm nguy cơ lây nhiễm HIVqua đường tình dục nên được kết hợp với chương trình điều trị bệnh nhân lạm dụng chất gây nghiện. Chương trình này sẽ cung cấp cho bệnh nhân những kiến thức, thông tin cơ bản về quan hệ tình dục an toàn, cũng như giúp bệnh nhân nắm được những cách thức, sự lựa chọn khác trong quan hệ tình dục mà chính các bệnh nhân là người làm chủ về vấn đề đó. (2) • Chương trình giảm nguy cơ lây nhiễm HIV mang tên IDU (tính ưu việt theo hình bậc thang từ trên xuống) là sự lựa chọn tốt nhất, ví dụ như là cai triệt để là cách tốt nhất, thứ xxv hai là không sử dung ống tiêm, thứ ba là không dùng chung kim tiêm, và thứ tư là chỉ sử dụng bơm kim tiêm sạch và cứ thế ta sẽ lần lượt có các cách tiếp theo. (2) • Luật Liên bang hiện nay cấm sử dụng Quỹ Liên bang vào việc thực hiện chương trình trao đổi ống tiêm. (1) • Đại dịch AIDS gây ra một số thách thức trong chính sách kiểm soát lây nhiễm và gây khó khăn trong việc tiến hành các chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Các chương trình điều trị nên áp dụng các biện pháp ngăn ngừa phổ quát trong các bệnh viện và các cơ sở y tế khác. (1) • Cách tốt nhất nhằm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV trong quá trình điều trị cho bệnh nhân là tránh tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân. Tuy nhiên, trong trường hợp phải tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân thì chương trình điều trị lạm dụng chất gây nghiên phải thực hiện theo khuyến cáo của CDC về việc dự phòng sau khi tiếp xúc. (2) • Lúc nào cũng phải có khâu xét nghiệm HIV lấy kết quả nhanh. Kết quả của các xét nghiệm này sẽ quyết định khi nào và bằng cách nào thì nên tư vấn phòng chống HIV cho đối tượng được xét nghiệm. Tư vấn viên phải hiểu những khía cạnh kỹ thuật của các xét nghiệm sàng lọc, cũng như làm thế nào để đánh giá rủi ro của từng bệnh nhân bị nhiễm bệnh. Kết quả nhanh này vẫn còn phải được xác thực một lần nữa bởi một một cuộc xét nghiệm bổ sung (có thể là phương pháp Western blot hoặc phương pháp xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang). (2) Dịch Vụ Điều Trị Kết Hợp • Quá trình điều trị nghiện ma túy và HIV/ AIDS nên giúp cho bênh nhân hiểu rằng hai quá trình điều trị trên có mối quan hệ với nhau và các chương trình điều trị phải phối hợp lẫn nhau càng nhiều càng tốt để tối đa hóa sự chăm sóc cho bệnh nhân nhiễm HIV/ AIDS và cả bệnh nhân điều trị các rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện. • Các tư vấn viên về điều trị lạm dụng chất gây nghiện và nhóm điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/ AIDS nên liên tục phát triển kĩ năng trong việc xây dựng và duy trì kế hoạch chữa bệnh nhằm hỗ trợ cho cả hai loại bệnh nhân kể trên. (2) • Bất kỳ nỗ lực nào nhằm để phát triển việc kết hợp điều trị lạm dụng chất gây nghiện và điều trị HIV/AIDS, trong một cơ quan duy nhất hay thông qua kế hoạch chăm sóc cá nhân, thì cần phải chú ý những điều sau: có một mô hình quản lý ca bệnh tốt bao gồm các dịch vụ xã hội và xem các dịch vụ đó như là một phần cốt lõi của kế hoạch điều trị , đào tạo cho tất cả các nhóm điều trị theo yêu cầu của trung tâm điều trị khác và tạo điều kiện dễ dàng cho các trung tâm trên có được giấy phép điều trị. (2) • Nhiều bệnh nhân lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV không thể giảm và ngừng hẳn việc sử dụng chất gây nghiện. Trong quá trình điều trị cho các bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng chất ma túy, chương trình điều trị phải tìm một sự cân bằng giữa các phương pháp theo định hướng kiêng cử giúp bệnh nhân phải lập tức ngừng sử dụng chất gây nghiện, hoặc phương pháp tiếp cận y tế theo định hướng công cộng trong trường hợp khuyến khích bệnh nhân không thể ngừng ngang việc sử dụng ma túy sang giảm dần một cách từ từ. (2) • Các tư vấn viên tư vấn cho người lạm dụng chất gây nghiện và dương tính với HIV nên phổ biến cho họ các tổ chức dịch vụ phòng chống AIDS ở địa phương (ASOS) và các dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện. • Khi thiết lập một mạng lưới điều phối điều trị, nhóm điều trị trên phải xem xét vấn đề về bảo mật. Nhà cung cấp phải nắm rõ những đạo luật, chuẩn mực đạo đức của Nhà nước và liên bang, các cơ quan và những chính sách cộng đồng và các thoả thuận. Các nhóm điều trị cần phải hiểu sự khác biệt giữa “đồng ý”và “thông báo chấp thuận.” (2) xxvi Tiếp Cận Và Đáp Ứng Các Dịch Vụ Có Nhu Cầu • Một phương pháp quản lý ca bệnh ghi nhận rằng nếu một cá nhân đang lạm dụng chất gây nghiện khi được thỏa mãn về các nhu cầu cơ bản như y tế nói chung và phương tiện ăn ở đầy đủ thì sẽ làm cho cá nhân đó giảm khả năng tiếp cận phương pháp điều trị có hệ thống. (2) • Hội đồng khuyến cáo dùng sự quản lý ca bệnh để đối phó với nhiều vấn đề gây ra bởi HIV/AIDS kết hợp với lạm dụng chất gây nghiện. Việc quản lý như vậy sẽ khuyến khích tinh thần làm việc theo nhóm giữa các nhóm điều trị khác nhau. Ví dụ như nếu giữa các nhóm điều trị chính cấp, nhóm quản lý ca bệnh nhiễm AIDS, nhóm điều trị tâm thần, và nhóm điều trị lạm dụng chất gây nghiện có sự liên kết với nhau sẽ mang lại lợi ích cho bệnh nhân và góp phần cải thiện chất lượng điều trị. (1) • Nhằm để thực hiện liên kết đa ngành như cần phải tuân theo một số thủ tục sau: xác định ai là nhóm điều trị quan trọng nhất trong hệ thống dịch vụ của bệnh nhân, xác định bản chất của nhóm (tức là cố định hoặc đặc biệt); thảo luận về những kỳ vọng, các quy tắc, và cấu trúc của nhóm, thiết lập mối liên kết chính thức với các cơ quan khác để giúp xây dựng nhóm, nếu có hơn một vài nhà quản lý ca bệnh thì phải chỉ định người đứng đầu; và phải giữa bí mật tuyệt đối cho bệnh nhân. • Để tăng cường hiệu quả làm việc theo nhóm, các nhóm đa ngành cần định kỳ đánh giá để xác định xem có bất kỳ mối quan tâm hoặc những nỗi thất vọng giữa các thành viên hay không. Cũng cần có một định kỳ đánh giá cho phép thành viên xem xét kỹ hơn những gì đang và không thực hiện được. (2) • Đôi lúc những cá nhân lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV gặp phải khó khăn trong việc tìm kiếm và các dịch vụ cần được tài trợ cần thiết, thì lúc đó người quản lý sẽ đóng vai trò quan trọng trong việc giúp các cá nhân trên tìm các dịch vụ cụ thể và gợi ý nhiều lựa chọn cho việc tài trợ lẫn công cộng và tư nhân. Các nhân viên tư vấn nên nắm rõ những lựa chọn tài trợ cho các dịch vụ như điều trị lạm dụng chất gây nghiện, điều trị sức khỏe tâm thần, chăm sóc y tế và nha khoa, và điều trị HIV/ AIDS. (2) • Tư vấn viên cần có kiến thức về các tiêu chuẩn đủ điều kiện, thời hạn dịch vụ, và sự hỗ trợ trong đất nước của họ cho các chương trình trợ giúp tài chính cơ bản, bao gồm cả phúc lợi xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, thu nhập người khuyết tật, tem phiếu thực phẩm, và dạy nghề phục hồi nhân phẩm. (2) • Khi gặp phải khó khăn tiềm ẩn trong việc tìm kiếm các nguồn dịch vụ cho bệnh nhân thì các nhà tư vấn nên khai thác các nguồn dịch vụ thay thế, chẳng hạn như bạn bè, những người khác có ý nghĩa trong cộng đồng, và cộng đồng; các lĩnh vực khác của Nhà nước; và giúp chuyển bệnh nhân đến khu vực có sẵn các dịch vụ cần được tài trợ. Tư Vấn Khách Hàng • Trước khi tiến hành bất kỳ kiểm tra, đánh giá, hoặc lập kế hoạch điều trị, tư vấn viên phải xem xét lại quan điểm cá nhân và kinh nghiệm làm việc với bệnh nhân lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV. Đối với nhóm điều trị, việc đánh giá lại mức độ thoải mái với mỗi khách hàng là vô cùng quan trọng bởi vì mỗi khách hàng đều khác nhau về phương diện nền tảng văn hóa và nhân khẩu học. (2) • Thành viên nhóm điều trị phải được đào tạo thích hợp về việc kiểm tra, đánh giá và tư vấn khách hàng. Quan trọng nhất là họ phải luôn trau dồi năng lực, đó là một quá trình liên tục. (2) • Nhóm điều trị phải nhận biết và liên kết với các chương trình, các tổ chức khác nhằm mang đến khách hàng sự chăm sóc tốt hơn. Ít nhất, dịch vụ khách hàng phải bao gồm những điều sau đây theo thứ tự ưu tiên: điều trị lạm dụng chất gây nghiện, chăm sóc y tế, nhà ở, chăm sóc sức khỏe tâm thần, chăm xxvii sóc dinh dưỡng, chăm sóc nha khoa, dịch vụ phụ trợ, và hệ thống hỗ trợ. (2) • Nhóm điều trị phải có biện pháp đề phòng khi thông báo cho khách hàng kết quả xét nghiệm HIV, cần tuân thủ các quy định để đảm bảo giữ bí mật khách hàng. (2) • Nhóm điều trị và tư vấn cần xem xét hai nhân tố thiết yếu khi làm việc với những thành phần dân số khác nhau về mặt ngôn ngữ, văn hoá, chủng tộc hay tộc người: thứ nhất là địa vị kinh tế xã hội, thứ hai là mức độ giao thoa văn hóa của họ. Cần phân biệt tập hợp dân số khi được nhắc đến như một tổng thể với khi được nhắc đến như là một bộ phận riêng biệt trong tổng thể. (2) • Nhóm điều trị phải phát triển hệ thống chăm sóc với sự am hiểu về các nền văn hóa. Một phần trong đó là làm cho hệ thống dịch vụ trở nên dễ tiếp cận và những người có nguy cơ mục tiêu có thể sử dụng ở mức độ cao. Hệ thống hiệu quả cũng sẽ nhận thức được tầm quan trọng của văn hóa, các mối quan hệ giao lưu văn hóa, khác biệt văn hóa, và khả năng đáp ứng nhu cầu riêng biệt về văn hóa. (2) • Những khách hàng đang phải đối mặt với tình trạng bệnh lý và thương tật ngày càng nặng cần một loạt các dịch vụ hỗ trợ. Việc tư vấn những khách hàng trong tình trạng nguy kịch cần mang tính động viên khích lệ, giải quyết các vấn đề liên quan đến bệnh tật của khách hàng cần được thực hiện với tốc độ tùy thuộc vào ý muốn của họ. (2) • Nhóm điều trị cần nâng cao trình độ của mình khi tư vấn cho những khách hàng đang ở giai đoạn cuối của căn bệnh AIDS bằng cách nhìn nhận lại chính quan niệm của họ về cái chết và sắp chết. (2) • Nhóm điều trị cần thảo luận với khách hàng về việc lựa chọn biện pháp chăm sóc cuối đời, chẳng hạn như việc thực hiện một ước nguyện khi còn sống, chọn lựa người được ủy nhiệm chăm sóc sức khỏe, vân vân, những việc này cần được thực hiện trước khi bệnh tình trở nên nguy kịch. (2) • Nhằm chuẩn bị cho việc mất đi cha mẹ của con họ, các khách hàng cần được hỗ trợ thực tế trong những lĩnh vực sau: quyền giám hộ hợp pháp, quyền giám hộ dự phòng, để lại gia sản cho những người còn sống, và xoa dịu cảm giác tội lỗi của những người ở lại. (2) Các Vấn Đề Đạo Đức • Do nhóm điều trị thường xuyên gặp phải những vấn đề mang tính cảm xúc khi làm việc với bệnh nhân lạm dụng chất gây nghiện, họ cần các công cụ để giải quyết những tình huống khó xử về mặt đạo đức một cách khách quan. Bằng cách đó, và bằng cách kiểm tra phản ứng của chính mình khi rơi vào hoàn cảnh thực tế, nhóm điều trị sẽ có thể tiến hành với các bước đúng đắn nhất.(2) • Mọi chương trình điều trị cần phải có một quy trình thống nhất khi xử lý các vấn đề liên quan đến đạo đức. Bởi lẽ chúng thường rất phức tạp, đến mức cần thiết phải có sự đánh giá riêng biệt cho từng trường hợp, thế nên tập quán của mỗi cơ sở cần bao gồm cả quy trình tiếp cận các vấn đề về đạo đức.(2) Các Vấn Đề Pháp Lý • Nhóm điều trị bệnh nhân lạm dụng chất gây nghiện sẽ có thể gặp phải sự kỳ thị đối với khách hàng của họ khi cố gắng kết nối đến các dịch vụ. Tư vấn viên nên biết rõ Luật pháp Liên bang và Nhà nước về bảo vệ người khuyết tật và cách thức áp dụng luật này cho người lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV. (2) • Mặc dù luật pháp Liên bang bảo vệ thông tin khách hàng điều trị lạm dụng chất gây nghiện và luật pháp Nhà nước bảo vệ thông tin liên quan đến HIV/AIDS, cả hai đều cho phép khách hàng được tiết lộ thông tin ở mức độ khác nhau. Vì vậy, khi nhân viên điều trị dự tính thực hiện việc công bố thông tin về một khách hàng đang điều trị lạm dụng chất gây nghiện bị nhiễm HIV/AIDS, thì cần phải xem xét hai bộ luật trên. • Các quy tắc về bảo mật trong điều trị lạm dụng chất gây nghiện đối với người nhiễm xxviii HIV/AIDS rất cụ thể. Thông thường, sẽ không có hơn 2 điều khoản được áp dụng trong bất kỳ tình huống cụ thể nào. Trường hợp tiết lộ thông tin về việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện phải theo lộ trình an toàn do luật pháp Liên bang quy định. Trường hợp tiết lộ thông tin về điều trị liên quan đến HIV/AIDS, lộ trình cần tuân thủ với quy định của cả hai bộ luật (Liên bang và Nhà nước). Khi có nghi vấn, cách tốt nhất là áp dụng điều luật quy định khắt khe hơn. (2) • Bất cứ tư vấn viên hay chương trình nào đang cân nhắc việc cảnh báo ai đó về tình trạng HIV/AIDS của một khách hàng mà không được sự đồng ý của khách hàng đó cần phân tích thận trọng rằng liệu trong thực tế, có hay không nghĩa vụ phải cảnh báo và liệu có thể thuyết phục khách hàng tự thực hiện việc này, hoặc đồng ý cho nhân viên của chương trình điều trị tiến hành việc này hay không. (2) Cân Nhắc Về Chính Sách Và Kinh Phí • Tối thiểu, các chương trình điều trị nhận được tài trợ khi điều trị cho phụ nữ cũng phải được cung cấp hoặc có chế độ đãi ngộ đối với những dịch vụ dành cho phụ nữ mang thai và có con, bao gồm cả những phụ nữ đang cố gắng giành lại quyền nuôi con: chăm sóc y tế ban đầu, chăm sóc trẻ em tiểu học (bao gồm cả chủng ngừa), chế độ điều trị chuyên biệt cho mỗi giới đối với người lạm dụng chất gây nghiện, can thiệp y tế đối với trẻ em thuộc quyền chăm sóc của người nữ đang điều trị, và quản lý đầy đủ từng ca cũng như việc di chuyển. (1) • Những bang có tỷ lệ số ca nhiễm AIDS nhất định phải dành ít nhất 5% trong tổng Quỹ Phòng chống và Điều trị Lạm dụng Chất gây nghiện (SAPT) cho các dịch vụ can thiệp bước đầu về HIV/AIDS dành cho những người đang điều trị lạm dụng chất gây nghiện. Dịch vụ can thiệp bước đầu về HIV/ AIDS được định nghĩa là việc tư vấn tiền xét nghiệm, dịch vụ xét nghiệm, và tư vấn hậu xét nghiệm. Tất cả các chủ thể cung cấp dịch vụ can thiệp bước đầu về căn bệnh HIV cho một cá nhân nào đó phải tuân thủ các điều khoản về thanh toán và các hạn chế về kinh phí tài trợ. (1) • Bất cứ tổ chức nào được hỗ trợ kinh phí từ quỹ SAPT dành cho dịch vụ điều trị người tiêm chích ma túy phải tích cực vận động người nghiện tham gia điều trị. Liên bang yêu cầu các tổ chức sử dụng những mô hình có cơ sở khoa học vững chắc, hoặc nếu không thì sử dụng những mô hình có sẵn để có phương thức tiếp cận hợp lý, có triển vọng tạo được hiệu quả. (1) 11 Giới thiệu về HIV/AIDS Các trường hợp đầu tiên của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) được báo cáo tại Hoa Kỳ vào mùa xuân năm 1981. Đến năm 1983 vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), vi rút gây bệnh AIDS, đã bị phân lập. Những năm đầu của đại dịch HIV/AIDS ở Mỹ, việc lạm dụng chất gây nghiện được xác định là nguyên nhân gây lây lan bệnh AIDS. Sử dụng ma túy qua đường tiêm chích (IDU) được xác định là con đường lây nhiễm HIV trực tiếp và lây truyền giữa những người tiêm chích ma túy. Nhóm lớn nhất các trường hợp nhiễm AIDS đầu tiên gồm những người đồng tính nam và người lưỡng tính (nam giới có quan hệ tình dục với nam giới (hoặc MSM). Các trường hợp nhiễm HIV đầu tiên do lây nhiễm qua đường quan hệ tình dục thường có liên quan đến việc sử dụng rượu và các chất gây nghiện khác, và đa số các trường hợp này xảy ra ở những người nam giới có quan hệ tình dục đồng giới. Đó là những người da trắng, sống ở thành thị và có giáo dục. Hiện nay, số người tiêm chích ma túy đại diện cho tỉ lệ dân số lạm dụng chất gây nghiện nhiễm HIV lớn nhất tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ người nhiễm HIV/ AIDS trong số những người tiêm chích ma túy khác nhau theo khu vực địa lý.Thep khảo sát của các Trung tâm điều trị lạm dụng chất gây nghiện, các vùng Đông Bắc, miền Nam, và Puerto Rico có tỉ lệ cao nhất Hoa Kỳ. Từ tháng 7 năm 1998 đến tháng 6 năm 1999, 23% trường hợp mắc AIDS ở cả nam và nữ là do tiêm chích ma túy (Theo Trung tâm Kiểm soát và Ngăn ngừa Dịch bệnh [CDC], 1999b). Tiêm chích ma túy là con đường lây nhiễm HIV nhanh và hiệu quả. Vi rút HIV được truyền chủ yếu qua đường máu do sử dụng bơm kim tiêm, ống chích, hoặc các loại dụng cụ tiêm chích ma túy khác (ví dụ như bếp, nước rửa, bông) mà trước đó được sử dụng bởi một người nhiễm HIV. Thiếu kiến thức về kỹ thuật sử dụng kim tiêm an toàn và thiếu những giải pháp thay thế cho việc sử dụng chung kim (ví dụ: chuẩn bị sẵn kim tiêm mới và sạch) góp phần làm gia tăng HIV/AIDS. 2 Giới thiệu về HIV/AIDS Con đường lây nhiễm HIV khác giữa những người tiêm chích ma túy là do quan hệ tình dục trong các mạng lưới hoạt động tình dục đóng, có nghĩa là có nhiều bạn tình, quan hệ tình dục không có biện pháp bảo vệ, và bán dâm (Friedman và cộng sự, 1995.). Việc sử dụng rượu và các chất gây nghiện không tiêm chích khác càng làm tăng thêm các ca nhiễm HIV/ AIDS (Edlin và cộng sự, 1994; Grella và cộng sự, 1995.). Một yếu tố nguy cơ chính gây lây nhiễm HIV/ AIDS giữa những người tiêm chích ma túy là việc sử dụng nhiều lần, một nghiên cứu cho thấy rằng những người lạm dụng với mức độ cao cho biết càng có nhiều bạn tình trong 12 tháng trước đó, thì họ càng mắc phải nhiều bệnh lây qua đường tình dục (STDs) trong thời gian sống của họ, và tần suất càng lớn hơn nếu họ thực hiện hành vi mua bán dâm, quan hệ tình dục vì thuốc, và quan hệ tình dục với người tiêm chích ma túy (Word và Bowser, 1997). Dưới đây là những khái niệm quan trọng về HIV/AIDS và các bệnh lí rối loạn lạm dụng chất gây nghiện có ảnh hưởng đến việc xây dựng TIP này: • Lạm dụng chất gây nghiện làm tăng nguy cơ nhiễm HIV. Nhiễm HIV căn bản là do sử dụng kim tiêm bị ô nhiễm hoặc đã qua sử dụng để tiêm chích hêrôin. Ngoài ra, những người lạm dụng chất gây nghiện có thể đặt mình vào nguy cơ lây nhiễm HIV nếu tham gia vào các hành vi quan hệ tình dục không an toàn để đổi lấy bột hoặc côcain. Tuy nhiên, thực tế này không giảm thiểu tác động của các chất gây nghiện khác nếu được sử dụng (ví dụ như các chất gây ảo giác, các chất xông/hít, các chất kích thích, thuốc kê theo toa ). • Những người lạm dụng chất gây nghiện có nguy cơ bị nhiễm HIV thông qua hành vi quan hệ tình dục. Khi đang bị ảnh hưởng bởi chất gây nghiện, hoặc bị cưỡng chế, cả nam và nữ đều có thể có các hành vi tình dục không an toàn (ví dụ: quan hệ tình dục bằng miệng, hoặc qua đường âm đạo, hậu môn không được bảo vệ; sử dụng chung đồ chơi tình dục; tiếp xúc hoặc nuốt các chất dịch hoặc chất thải của cơ thể, quan hệ tình dục với người bị nhiễm HIV) nhằm mục đích có được các chất gây nghiện. • Điều trị lạm dụng chất gây nghiện phục vụ cho việc phòng chống HIV. Điều trị lạm dụng chất gây nghiện song hành với việc chăm sóc và điều trị liên tục cho bệnh nhân sẽ giúp giảm thiểu việc liên tục sử dụng các chất gây nghiện nguy hiểm. Giảm sự lệ thuộc của bệnh nhân vào chất gây nghiện sẽ làm giảm khả năng lây nhiễm. • Các chứng rối loạn lạm dụng chất gây nghiện, HIV/AIDS, và các chứng rối loạn tâm thần tương tác với nhau một cách phức tạp. Mỗi chứng rối loạn giống như một chất xúc tác tiềm năng hoặc gây trở ngại cho việc điều trị quá trình khác, ví dụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện có thể ảnh hưởng tiêu cực đến việc tuân thủ các phác đồ điều trị HIV/AIDS; Rối loạn lạm dụng chất gây nghiện và HIV/AIDS luôn gắn liền với các chứng rối loạn; HIV/AIDS đang làm thay đổi diện mạo và bộ mặt của việc điều trị lạm dụng chất gây nghiện; các vấn đề pháp lý phức tạp phát sinh khi điều trị lạm dụng chất gây nghiện và HIV/AIDS, những phụ nữ nhiễm HIV bị rối loạn lạm dụng chất gây nghiện có những nhu cầu đặc biệt. • Giảm thiểu rủi ro cho phép tiếp cận việc dự phòng HIV/AIDS một cách toàn diện. Chiến lược này thúc đẩy thay đổi các hành vi liên quan đến chất gây nghiện và tình dục nhằm giảm thiểu rủi ro mắc phải hoặc lây truyền HIV của khách hàng. Phần đầu của chương này cung cấp một cái nhìn tổng quan về nguồn gốc của HIV/AIDS và sự lây truyền và tiến triển của bệnh. Phần thứ hai của chương trình bày tóm tắt các dữ liệu dịch tễ học từ CDC. Phần thứ hai này thảo luận về tác động của HIV/AIDS lên các vùng ở Hoa Kỳ và thành phần dân số mà có nguy cơ lây nhiễm HIV cao nhất. 3Giới thiệu về HIV/AIDS Tổng quan về HIV/AIDS Nguồn gốc của HIV/AIDS Trong số nhiều lý thuyết và huyền thoại về nguồn gốc của HIV, lời giải thích có vẻ hợp lý nhất là HIV xuất hiện từ loài khỉ. Một nghiên cứu gần đây (Gao và cộng sự, 1999) xác định được một phân loài của loài tinh tinh có nguồn gốc ở phía tây xích đạo Châu Phi là nguồn gốc của HIV-1, đây là loại vi rút gây ra đại dịch AIDS toàn cầu. Các nhà nghiên cứu tin rằng vi rút lây từ khỉ sang người khi các thợ săn đã tiếp xúc với máu bị nhiễm bệnh. Khỉ có thể mang một loại vi rút tương tự như HIV, được gọi là SIV (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở khỉ), và có các bằng chứng chứng minh HIV và SIV có liên quan với nhau (Simon và các cộng sự, 1998; Zhu và cộng sự, 1998). AIDS xuất hiện là do lây nhiễm HIV và có đặc điểm là làm giảm nghiêm trọng các tế bào CD4 + T, có nghĩa là một người nhiễm HIV có hệ thống miễn dịch rất yếu và dễ mắc phải các bệnh lây nhiễm đe dọa đến tính mạng (như bệnh viêm phổi do Pneumocystis carinii). AIDS xuất hiện ở giai đoạn sau của bệnh HIV. Quá trình theo dõi bệnh tại Hoa Kỳ bắt đầu từ rất sớm sau khi phát hiện ra đại dịch, nhưng ngay cả đến nay, việc theo dõi dữ liệu chỉ cho thấy có bao nhiêu cá nhân mắc AIDS, chứ không chỉ ra có bao nhiêu người đã nhiễm HIV. Các ca mắc AIDS được tính toán giống như phần nổi của tảng băng, trong khi phần lớn hơn là HIV lại bị nhận chìm xuống nước. Nhiều Bang đang tính toán các trường hợp nhiễm HIV hiện nay và đã nhận lại những kết quả tích cực từ việc điều trị lây nhiễm ngay ở các giai đoạn đầu và bởi vì việc chỉ tính đến các trường hợp mắc AIDS đã không còn đủ khả năng để xác định các xu hướng của đại dịch. Tuy nhiên, vì người nhiễm HIV thường không phát hiện các triệu chứng trong nhiều năm, nên họ có thể không được xét nghiệm hoặc không nằm trong số các trường hợp đợc tính toán. CDC ước tính có khoảng 650.000 đến 900.000 người ở Hoa Kỳ hiện đang sống chung với HIV (theo CDC, 1997c). Năm 1996, số trường hợp mắc AIDS mới (không phải trường hợp nhiễm HIV) và tử vong do AIDS đã bắt đầu giảm ở Hoa Kỳ kể từ lần đầu tiên kể vào năm 1981. Tử vong do AIDS đã giảm từ năm 1996 ở tất cả các nhóm chủng tộc và sắc tộc và giữa nam và nữ (theo CDC, 1999a). Tuy nhiên, các dữ liệu gần đây nhất của CDC cho thấy tỉ lệ giảm này đang diễn ra chậm lại (theo CDC, 1999b). Tỉ lệ giảm này là nhờ vào những tiến bộ trong điều trị HIV bằng nhiều loại thuốc, hay điều trị kết hợp; các phương pháp điều trị nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng cơ hội thứ cấp; và giảm tỷ lệ nhiễm HIV vào giữa những năm 1980 trước khi giới thiệu các liệu pháp kết hợp. Điều thứ hai có thể là nhờ vào các dịch vụ cải thiện cho người có HIV và tiếp cận chăm sóc sức khỏe. Nói chung, những người được tiếp cận với hệ thống chăm sóc HIV/AIDS liên tục và tốt nhất sẽ tăng cơ hội sống lâu hơn. HIV/AIDS vẫn chủ yếu là căn bệnh của những nhóm nam có quan hệ đồng giới và nam giới tiêm chích ma tuý, nhưng nó lại đang lây lan nhanh nhất ở phụ nữ và thanh thiếu niên, đặc biệt trong cộng đồng người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha. HIV là một loại vi rút phát triển mạnh tại một số điều kiện sinh thái nhất định. Các điều kiện sau đây sẽ dẫn đến tỷ lệ lây nhiễm cao hơn: một loại vi rút mạnh hơn, nồng độ vi rút cao, sự phổ biến của các loại bệnh lây qua đường tình dục (STDs), lạm dụng thuốc, sự lan tràn của huyết thanh mang HIV cao trong cộng đồng, tỉ lệ các hoạt động quan hệ tình dục không được bảo vệ với nhiều bạn tình cao, và cơ hội tiếp cận thấp với hệ thống chăm sóc sức khỏe. Những điều kiện sinh thái trên tồn tại ở một mức độ lớn giữa các cộng đồng người tiêm chích ma túy ở đô thị, nghèo khổ và tách ra khỏi đời sống xã hội. Do đó, những người nam có quan hệ tình dục đồng giới và phụ nữ Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha, con cái của họ, và thanh thiếu niên trong các cộng đồng này có nguy cơ mắc HIV rất cao. 4 Giới thiệu về HIV/AIDS Lây truyền HIV HIV không thể tồn tại bên ngoài tế bào của con người. HIV phải được truyền trực tiếp từ người này sang người khác qua chất dịch cơ thể có chứa tế bào nhiễm HIV, như máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo, hoặc sữa mẹ. Con đường lây truyền HIV hiệu quả nhất là tiếp xúc trực tiếp giữa máu của một người nhiễm HIV và máu của người khác. (Xem Hình 1-1 về minh họa cấu trúc của vi rút). Điều này có thể xảy ra khi sinh con cũng như thông qua truyền máu hoặc cấy ghép nội tạng trước năm 1985. (Xét nghiệm các nguồn cung cấp máu bắt đầu vào năm 1985, và các cơ hội lây truyền này đã giảm đáng kể.) Sử dụng thiết bị tiêm chích đã được một người nhiễm HIV sử dụng trước đó là con đường truyền HIV trực tiếp khác. Hình 1-1 Cấu trúc của HIV Vi-rút làm suy giảm hệ miễn dịch ở người (HIV) Màng Lipid GP120 GP41 RNA P18 P24 HIV HIV nảy chồi Protein thiết yếu Provirus Virus RNA Virus RNA T4 lymphocyte Lymphocyte nucleus Virus DNA Reverse transcriptase RNA DNA Màng Lipid Nguồn: Packer, 1998. Được phép in lại. 5Giới thiệu về HIV/AIDS Quan hệ tình dục cũng là một đường truyền HIV hiệu quả bởi vì các mô của trực tràng, hậu môn và âm đạo là bề mặt niêm mạc có thể chứa chất dịch cơ thể người bị nhiễm bệnh HIV và các bề mặt này có thể dễ dàng bị tổn thương, cho phép vi rút xâm nhập vào cơ thể. Một người có khả năng nhiễm HIV qua đường hậu môn cao gấp khoảng năm lần thông qua giao hợp âm đạo vì các mô của khu vực hậu môn dễ bị phá vỡ và chảy máu trong khi sinh hoạt tình dục (Royce và Cộng sự, 1997). Phụ nữ có khả năng nhiễm HIV qua quan hệ bằng đường âm đạo cao gấp 8 lần nếu người đàn ông bị nhiễm HIV hơn là trong tình hình ngược lại (Trung tâm Nghiên cứu Phòng chống AIDS, 1998). HIV có thể truyền từ người nữ sang người nam trong khi giao hợp, nhưng điều này ít xảy ra vì da của dương vật không dễ dàng bị tổn thương. Lây nhiễm HIV từ nữ giới qua nữ giới rõ ràng là rất hiếm, nhưng cần được xem xét như là một phương tiện có thể lây truyền vì khả năng tiếp xúc với các màng nhầy để tiết âm đạo và máu trong kỳ kinh nguyệt (CDC, 1997a). Quan hệ tình dục bằng miệng cũng là một nguy cơ tiềm năng, nhưng ít có khả năng truyền bệnh hơn so với giao hợp qua đường hậu môn hoặc âm đạo. Nước bọt dường như có một số tác dụng giúp ngăn ngừa lây nhiễm HIV, và các mô ở miệng ít có khả năng bị thương trong khi sinh hoạt tình dục so với âm đạo hoặc hậu môn. Tuy nhiên, nếu một người đã bị nhiễm trùng hoặc chấn thương trong miệng hoặc nướu răng, thì nguy cơ nhiễm HIV qua đường quan hệ tình dục bằng miệng sẽ tăng. Vai trò của cắt bao quy đầu đối với sự lây nhiễm HIV ở nam giới Một khả năng liên kết giữa nam giới cắt bao quy đầu và lây nhiễm HIV được quan sát lần đầu tiên trong quá trình nghiên cứu được tiến hành tại Kenya cuối thập niên 1980 (Cameron và cộng sự, 1998; Greenblatt và cộng sự, 1988; Simonsen và cộng sự, 1988). Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện dựa trên các mối quan hệ có thể có giữa nam giới cắt bao quy đầu và nhiễm HIV. Các dữ liệu đã không tiết lộ mối quan hệ nhân quả trực tiếp giữa cắt bao quy đầu và lây nhiễm HIV, và quan điểm khoa học đã được chia ra về chủ đề này. Trong khi một số nghiên cứu chỉ ra rằng cắt bao quy đầu có thể đóng vai trò bảo vệ trong việc ngăn ngừa lây nhiễm HIV (Kelly và cộng sự, 1999; Moses và cộng sự, 1998;... Urassa và cộng sự, 1997), thì phần lớn còn lại các nghiên cứu khoa học gần đây đã kết luận rằng điều ngược lại là đúng sự thật và cắt bao quy đầu thực sự có thể làm tăng tỷ lệ lây nhiễm HIV (Van Howe, 1999). Rõ ràng, nghiên cứu và phân tích xa hơn về việc cắt bao quy đầu như là cách dự phòng chống lây nhiễm HIV là điều cần thiết. Nguy cơ lây truyền Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV. Yếu tố đầu tiên là sự hiện diện của một bệnh lây qua đường tình dục khác (ví dụ, bệnh loét bộ phận sinh dục) ở bạn tình, điều này làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường tình dục. Bởi vì cùng các hành vi nguy cơ dẫn đến những người mắc bệnh lây qua đường tình dục này tăng khả năng lây nhiễm HIV. STDs cũng có thể gây tổn thương bộ phận sinh dục, mở đường cho HIV xâm nhập, các bệnh này có thể làm tăng số lượng các tế bào mục tiêu của HIV (tế bào CD4 + T), và làm cho người này chịu một nồng độ tập trung cao của HIV (CDC, 1998a). Vì lý do này, tất cả các khách hàng hoạt động tình dục, đặc biệt là phụ nữ, nên được kiểm tra STDs thường xuyên như bệnh lậu và chlamydia. Nhiều STDs gây ra các triệu chứng ở nam giới lại không có triệu chứng ở nữ giới. Khi các vết loét sinh dục được điều trị và chữa khỏi, nguy cơ lây nhiễm HIV sẽ giảm xuống. Một yếu tố khác làm tăng nguy cơ lây nhiễm là nồng độ HIV lưu truyền trong máu cao. Điều này xảy ra ngay sau khi nhiễm trùng ban đầu và trở lại vào giai đoạn cuối của bệnh. Điều trị bằng thuốc mới có thể giữ nồng độ này (gọi là nồng độ vi rút) thấp hoặc không phát hiện được, nhưng điều này không có nghĩa là các cá nhân khác không thể bị nhiễm bệnh. Vi rút HIV vẫn còn tồn tại –chỉ đơn giản là không thể 6 Giới thiệu về HIV/AIDS phát hiện được bằng các xét nghiệm hiện đang có sẵn. Vì mối tương quan giữa huyết tương và chất lỏng sinh dục chứa nồng độ vi rút biến đổi, nên sự lây truyền vẫn có thể xảy ra mặc dù không phát hiện được nồng độ vi rút trong huyết thanh (Liuzzi và cộng sự, 1996.). Một khi HIV lây nhiễm cho người chưa bị nhiễm HIV mà không sử dụng thuốc chống HIV, thì vi rút tái sinh sản rất nhanh chóng. Người ta biết rằng những vi rút kháng thuốc có thể được truyền từ người này sang người khác. Những biện pháp chữa trị cho người bị nhiễm vi rút kháng thuốc vẫn chưa được biết, nhưng cách chữa trị có thể là rất khó. Có nhiều quan niệm sai lầm khi xem xét việc lây nhiễm HIV. Ví dụ, HIV không lây truyền từ người này sang người kia qua tiếp xúc thường ngày vốn không liên quan đến việc truyền máu hay quan hệ tình dục. Nó không lây nhiễm qua muỗi và không truyền qua chỗ ngồi trong nhà vệ sinh hay từ việc ăn thức ăn được chuẩn bị bởi người mắc bệnh AIDS. Chưa có ai bị nhiễm AIDS bằng cách hôn một người mắc bệnh AIDS, hay thậm chí là dùng chung bàn chải đánh răng (dù việc dùng chung bàn chải đánh răng vẫn không được khuyến khích). Các quan niệm sai lầm khác mà người ta có thể có bao gồm những quan niệm sau: • “Nó không thể xảy ra với tôi.” –HIV có thể lây nhiễm cho bất kỳ ai có quan hệ tình dục, hay dùng chung dụng cụ tiêm chích với người nhiễm bệnh. • “Tôi sẽ biết nếu như bạn tình (hay người dùng chung dụng cụ tiêm chích) của tôi bị nhiễm bệnh.”—Hầu hết những người nhiễm HIV đều không có biểu hiện hay cảm thấy bị ốm và thậm chí không biết rằng họ đã bị nhiễm bệnh. • “Miễn là tôi được điều trị cho bất kỳ bệnh lây nhiễm qua đường tình dục nào tôi mắc phải, thì tôi sẽ an toàn” – Không hình thức chữa bệnh nào hiện nay có thể chữa được hay phòng được HIV, và dù việc chữa các bệnh lây nhiễm khác làm giảm nhẹ nguy cơ, thì vẫn có nguy cơ cao mắc bệnh HIV thông qua quan hệ tình dục không có biện pháp bảo vệ hay dùng chung dụng cụ tiêm chích. • “Nếu tôi chỉ có một bạn tình, và không dùng chung dụng cụ tiêm chích, thì tôi không cần lo về HIV”—Điều này chỉ đúng khi người bạn tình không bị lây nhiễm và không gặp phải nguy cơ nhiễm bệnh nào sau đó. Nếu người bạn tình bị nhiễm hoặc có khả năng bị nhiễm, thì bất cứ ai quan hệ tình dục với người đó hay dùng chung dụng cụ tiêm chích với người đó đều có nguy cơ nhiễm HIV cao. • “Nếu tôi rửa hay tắm sau khi quan hệ tình dục, tôi sẽ không nhiễm HIV”—Rửa và tắm sẽ không ngăn được HIV. • “Nếu tôi không cho ai dùng chung ống tiêm, tôi sẽ không nhiễm HIV” –HIV cũng có thể lây nhiễm qua xoong nồi, máy lọc và thuốc dùng chung. Vòng đời của HIV Có thể ngăn ngừa lây nhiễm thậm chí sau khi giải phóng HIV. Ở San Francisco, phương pháp phòng bệnh sau khi giải phóng được đề xuất sử dụng ở những người tin là mình có nguy cơ lây nhiễm HIV cao vì tiếp xúc với một người đã biết hoặc bị nghi ngờ là nhiễm HIV. Biện pháp chữa trị được bắt đầu trong vòng 72 giờ sau khi tiếp xúc và bao gồm liệu pháp kết hợp. Liệu pháp này có thể bao gồm một thuốc ức chế proteaza, dùng trong 1 tháng và được dùng tiếp sau đó trong 12 tháng. Một khi một lượng nhỏ HIV xâm nhập vào cơ thể một người, nó bám vào bề mặt của một tế bào mục tiêu (tế bào CD4+ T). Vi rút thâm nhập vào vỏ ngoài tế bào bằng cách trút bỏ vỏ vi rút của nó, cho phép lượng HIV giải phóng một chuỗi axit ribonucleic HIV (RNA) vào tế bào. Chuỗi axit này sau đó biến đổi thành axit deoxyribonucleic (DNA). DNA HIV thâm nhập vào nhân tế bào và được sao chép lên nhiễm sắc thể của tế bào. Điều này dẫn tới việc tế bào bắt đầu tái sản xuất ra nhiều HIV hơn, và cuối cùng, tế bào phóng thích những lượng HIV nhiều hơn. Sau đó những lượng mới này bám vào các tế bào mục tiêu khác và chúng trở thành nhiễm bệnh. Hình 1-2 minh họa HIV xâm nhập một tế bào CD4+ T và tái sinh sản ra sao. 7Giới thiệu về HIV/AIDS Hình 1-2 Giản đồ HIV xâm nhập tế bào và tái sinh sản 1 Nhà của HIV trong tế bào CD4+T 2 Màng bao bên ngoài bị loại bỏ 3 Chuỗi RNA có HIV chuyển thành ADN 7 HIV bùng phát từ tế bào Tế bào CD4+T Nhân tế bào 4 AND chứa HIV tấn công nhân tế bào 5 AND chỉ huy nhiễm sắc thể bên trong nhân để tạo nhiều HIV hơn 6 Màng bao mới gắn với vi-rút HIV Nguồn: Packer 1998. Được phép in lại 1 2 3 4 5 7 6 8 Giới thiệu về HIV/AIDS Đo lượng HIV trong máu Các bác sĩ có thể đo sự hiện diện của HIV trong một người bằng các số liệu là (1) lượng tế bào CD4+ T và (2) lượng vi rút. Lượng tế bào CD4+ T đo số lượng tế bào CD4+ T (tức là lượng tế bào bạch huyết) trong một mililit máu. Đây là lượng tế bào mà HIV có khả năng lây nhiễm nhất, và số lượng những tế bào này phản ánh sức khỏe tổng quát của hệ miễn nhiễm của một người. Những tế bào CD4+ T hoạt động như những dấu hiệu thông báo cho hệ miễn nhiễm của một cơ thể rằng một căn bệnh lây nhiễm đang tồn tại và cần phải chống lại. Vì HIV trốn đằng sau chính những tế bào chịu trách nhiệm cho việc báo hiệu sự tồn tại của nó, nên nó có thể sống sót và tái sinh sản mà người bị nhiễm không biết gì về sự tồn tại của nó trong nhiều năm. Mặc dù cơ thể có thể sản xuất lượng tế bào CD4+ T tương ứng để thay thế cho hàng tỷ tế bào bị HIV chưa được chữa trị phá hủy mỗi ngày, nhưng cuối cùng thì HIV giết nhiều tế bào CD4+ T đến nỗi hệ miễn nhiễm bị tổn hại không thể kiểm soát nỗi các bệnh lây nhiễm khác, những bệnh này có thể làm người đó bị ốm. Đây là giai đoạn cuối của HIV, khi mà AIDS thường được chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của những bệnh cụ thể (tức là những bệnh nhiễm trùng cơ hội). Lượng vi rút thể hiện trong mức độ RNA HIV (thông tin di truyền) tuần hoàn trong dòng máu. Mức độ này trở nên rất cao không lâu sau khi một người mới bị nhiễm HIV, sau đó nó giảm xuống. Các cuộc kiểm tra lượng vi rút đo được số bản sao vi rút trong một mililit huyết tương, những cuộc kiểm tra hiện nay có thể đếm được 50 bản sao trong mỗi mililit, và thậm chí nhiều cuộc kiểm tra chi tiết hơn có thể đo được 5 bản sao trong mỗi mililit. Để giải thích mối quan hệ giữa lượng tế bào CD4+ T và lượng vi rút và chúng được sử dụng kết hợp ra sao để xác định giai đoạn tiến triển bệnh của một người, có thể sử dụng một phép loại suy “con tàu chuyển động”. Lượng tế bào CD4+ T được dùng để đo khoảng cách của một người tới điểm có nguy cơ cao trong việc nhiễm các bệnh nhiễm trùng cơ hội, hay chết. Lượng vi rút được dùng để đo mức độ các tế bào CD4 + T bị phá hủy. Do đó, lượng tế bào CD4+ T là vị trí của con tàu trên đường ray, còn lượng vi rút là tốc độ của con tàu đi đến kết cục (tức là AIDS và sau đó là cái chết). Sau khi một người bị nhiễm HIV, cơ thể cần khoảng 6 đến 12 tuần và thỉnh thoảng khoảng 6 tháng để sản sinh các protein chống lại vi rút. Các protein này được gọi là các kháng thể HIV (protein chống bệnh tật) và được tìm thấy trong một phương pháp kiểm tra HIV có tên là ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay). Xét nghiệm ELISA rất chi tiết – nó gần như luôn luôn phát hiện ra HIV nếu có). Các công trình xét nghiệm ELISA hiếm khi cho kết quả dương tính sai (kết quả dương tính ở những người không bị nhiễm). Vì thế, một kết quả ELISA dương tính phải luôn được xác nhận bằng một xét nghiệm thứ hai, chi tiết hơn được gọi là vệt Western. Theo CDC, mức độ chính xác của ELISA và vệt Western kết hợp với nhau là cao hơn 99 phần trăm. Các phương pháp xét nghiệm HIV nhanh và các phép kiểm tra tại nhà cũng là lựa chọn cho các bệnh nhân; xem Chương 2 để biết cuộc thảo luận chi tiết hơn về các kiểu xét nghiệm này. 6 đến 12 tuần giữa thời gian nhiễm bệnh và thời gian một cuộc xét nghiệm HIV của ELISA trở nên dương tính được gọi là “giai đoạn cửa sổ”. Trong suốt thời gian này, người đó sẽ dễ dàng nhiễm bệnh cho bất kỳ bạn tình hay người dùng chung kim tiêm nào nhưng không có kết quả xét nghiệm dương tính nếu một cuộc kiểm tra lượng vi rút đắt tiền hơn không được thực hiện. Lượng vi rút được xác định bằng cách dùng một phương pháp kiểm tra lượng vi rút; ba loại kiểm tra lượng vi rút là phản ứng chuỗi polymerase RNA-HIV (PCR), DNA nhánh HIV (bDNA), và phương pháp khuếch đại dựa trên các dãy axit nucleic RNA-HIV (NASBA). Mỗi phương pháp kiểm tra này đo đạc số lượng vi rút đang sao chép hay đang sinh sản trong máu; do đó một giá trị thấp hơn cho thấy nguy cơ thấp hơn của tiến triển nhanh chóng. Kết quả kiểm tra lượng vi rút tốt nhất là “không được tìm thấy”, 9Giới thiệu về HIV/AIDS dù điều này không có nghĩa là vi rút biến mất, chỉ có nghĩa là nó không tái sinh sản năng động ở một mức độ có thể đo được. Tiến triển bệnh Một khi một người đã nhiễm HIV, người đó nên hiểu tiến triển bệnh đi từ lây nhiễm ban đầu, đến thời kỳ ủ bệnh, nhiễm bệnh có triệu chứng, và cuối cùng là AIDS. Người ta không biết con đường của HIV không được chữa trị nhưng nó có thể kéo dài 10 năm hay lâu hơn ở một số người. Trong vài năm bị nhiễm HIV, các triệu chứng nhẹ có thể phát triển, sau đó là những bệnh nhiễm trùng nặng cho thấy AIDS xảy ra. Việc chữa trị có vẻ làm kéo dài cuộc sống một cách đáng kể và cải thiện chất lượng cuộc sống ở hầu hết các bệnh nhân, dù việc dự đoán khả năng sống sót sau khi chẩn đoán mắc bệnh AIDS thì không chính xác. Lây nhiễm ban đầu Việc lây nhiễm HIV ban đầu có thể gây ra hội chứng kháng vi rút đột ngột, hội chứng này thường bị lầm là bệnh cúm, bệnh tăng bạch cầu đơn phân, và hay một trận cảm lạnh nặng. Hội chứng này được ghi nhận ở khoảng nửa số người nhiễm HIV (Russell và Sepkowitz, 1998) và thường xảy ra giữa 2 và 6 tuần sau khi bị nhiễm. Các triệu chứng có thể bao gồm sốt, nhức đầu, đau họng, mệt mỏi, đau toàn thân, sụt cân, và sưng hạch bạch huyết. Các triệu chứng khác là phát ban, loét miệng hay cơ quan sinh dục, tiêu chảy, buồn nôn và nôn, và chứng tưa. Lượng CD4+ T có thể rơi xuống rất thấp trong suốt những tuần đầu, dù nó thường trở lại mức độ bình thường sau khi cơn bệnh đầu tiên chấm dứt. Cơn bệnh đầu tiên có thể kéo dài vài ngày hay thậm chí vài tuần. Sự lan truyền HIV lớn nhất xảy ra khắp thân thể lúc mới bệnh. Khoảng 6 tháng sau khi nhiễm bệnh, lượng vi rút sản sinh ra mỗi ngày có thể đạt đến “điểm thắng”. Một điểm thắng cao hơn thường có nghĩa là tiến triển bệnh HIV nhanh hơn. Các bác sĩ có thể sẽ đề xuất biện pháp chữa trị ban đầu để giảm điểm thắng, có khả năng dẫn đến cơ hội tốt hơn trong việc kiểm soát sự lây nhiễm. Những nhà cố vấn dùng rượu và thuốc nên thảo luận về những triệu chứng báo hiệu lây nhiễm HIV ban đầu với bệnh nhân của họ và khuyến khích bệnh nhân đi xét nghiệm HIV nếu họ có những triệu chứng như thế. Điều này sẽ không chỉ khuyến khích bệnh nhân bị nhiễm tham gia điều trị sớm mà còn cung cấp cơ hội cho những nhà cố vấn giúp đỡ những bệnh nhân chưa nhiễm tự bảo vệ theo cách đó. Thời kỳ ủ bệnh/thời kỳ cửa sổ Sau giai đoạn lây nhiễm ban đầu là thời kỳ ủ bệnh, hay thời kỳ cửa sổ. Trong suốt thời kỳ này những người nhiễm HIV không được chữa trị có rất ít triệu chứng, nếu như có. Thời kỳ này kéo dài trung bình khoảng 10 năm. Triệu chứng phổ biến nhất trong thời kỳ này là viêm hạch bạch huyết, hay sưng hạch bạch huyết. Các hạch bạch huyết ở quanh cổ và dưới những cánh tay chứa các tế bào chống lại sự lây nhiễm. Các hạch bạch huyết bị sưng ở vùng bẹn có thể là bình thường và không biểu thị nhiễm HIV. Khi bất cứ bệnh nhiễm trùng nào có mặt, các hạch bạch huyết thường sưng, thỉnh thoảng là rất đau. Với HIV, chúng sưng và có khuynh hướng bị sưng mà thường không đau. Lây nhiễm ban đầu có triệu chứng Vào năm đầu tiên khi nhiễm bệnh, lượng tế bào CD4+ T rơi xuống mức độ khoảng 30 đến 90 tế bào mỗi năm. Khi lượng tế bào CD4+ T rơi xuống dưới 500, các triệu chứng HIV nhẹ có thể xảy ra. Tuy nhiên, nhiều người sẽ không có triệu chứng nào cả cho tới khi lượng tế bào CD4+ T đã rơi xuống rất thấp (200 hay ít hơn). Vi khuẩn, vi rút, và nấm mốc thường sống trên và trong cơ thể người bắt đầu gây ra những bệnh tật còn được biết đến như là những bệnh lây nhiễm cơ hội. Các triệu chứng ban đầu của việc lây nhiễm bao gồm tiêu chảy mãn tính, bệnh Zona, nấm âm đạo tái phát, chứng tưa, bệnh bạch sản ở miệng (một loại vi rút có thể gây ra các mảng trắng trong miệng), các kết quả thử nghiệm Pap bất thường, chứng giảm tiểu cầu, hoặc bị tê hay ngứa các ngón chân ngón tay. Hầu hết những triệu chứng này xảy ra với lượng tế bào 10 Giới thiệu về HIV/AIDS CD4+ T ở giữa 200 và 500. Các triệu chứng của những căn bệnh truyền nhiễm này thường báo hiệu một vấn đề của hệ miễn dịch nhưng chúng không đủ nghiêm trọng để phân loại là bệnh AIDS. Xin chuyển đến phần Phụ lục D để có danh mục đầy đủ của các triệu chứng. AIDS Vào thập niên 80, người ta định nghĩa AIDS là sự suy giảm hệ thống miễn dịch của cơ thể và có ít nhất một căn bệnh có thể dẫn đến sự lây nhiễm HIV. Những chứng bệnh nhằm phát hiện ra AIDS lúc ấy lại không có biểu hiện triệu chứng rõ ràng và chỉ có thể phát hiện bằng xét nghiệm HIV. Năm 1993, sự bổ sung thêm các loại bệnh “chỉ điểm” AIDS đã góp phần phát hiện thêm nhiều trường hợp phụ nữ nhiễm AIDS và người tiêm ma túy. Kể từ đó, danh sách những bệnh để chẩn đoán ra AIDS bao gồm lao phổi, viêm phổi tái phát do ký sinh trùng và ung thư cổ tử cung xâm lấn.Theo Trung tâm kiểm soát dịch bệnh của chính phủ Hoa Kỳ, người nhiễm HIV có số lượng tế bào bạch cầu Lympho T4 ít hơn hoặc bằng 200 thì được cho là đã nhiễm AIDS. Lao phổi và ung thư cổ tử cung xâm lấn là 2 chứng bệnh “chỉ điểm” AIDS được quan tâm đặc biệt. Bệnh lao lây nhiễm HIV có thể truyền cho người không mắc bệnh. Thông thường, nó gây ra các triệu chứng ho khan mãn tính (thỉnh thoảng có máu), mệt mỏi và sút cân trầm trọng. Lao phổi đòi hỏi sự điều trị liên tục ít