Điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân nguy cơ tim mạch - Hà Thị Vân Anh

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGUY CƠ TIM MẠCH Ths.Bs Hà Thị Vân Anh Khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Lão khoa trung ương NỘI DUNG Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết trong đái tháo đường và bệnh tim mạch Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường Saxaglipitin: bằng chứng an toàn trên tim mạch và hơn thế nữa 2 TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN THẾ GIỚI Thế kỷ XXI này là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa mà điển hình là bệnh ĐTĐ. 4 55% bệnh nhân đái tháo đường tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch U ác tính Đái tháo đường* 13% Bệnh tim mạch 13% 55% Viêm phổi/Cúm 4% 5% 10% Khác Bệnh mạch máu não Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. NIH Publication No. 95-1468. 1995:223-257 * No other cause mentioned on death certificate Hướng đến yếu tố tim mạch là trọng tâm chính trong điều trị ĐTĐ type 2 Theo khuyến cáo ADA/EASD và CVD 2012 “Giảm nguy cơ tim mạch toàn diện phải là trọng tâm chính trong điều trị ĐTĐ type 2” “Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có nhiều YTNC tim mạch đi kèm, thì các YTNC này cần được điều trị theo các hướng dẫn từ các khuyến cáo tương ứng” Ảnh hưởng của điều trị tích cực ĐTĐ: Tóm tắt các nghiên cứu chính Study Microvasc CVD Mortality UKPDS ACCORD ADVANCE VADT Initial Trial Long Term Follow-up 1998;352:854.Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009; UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet HolmanMed. 2005;3 RR et. 53:2643.al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J 2009;360:129Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med Overview CV outcome trials Completion Product Study Name Patients Date Saxagliptin SAVOR Jun 2013 16,500 Lixisenatide ELIXA May 2014 6,000 Sitagliptin TECOS Dec 2014 14,000 Alogliptin EXAMINE May 2015 5,400 Liraglutide LEADER Jan 2016 9,000 Exenatide EXSCEL Mar 2017 9,500 Empaglifliozin C-SCADE 8 Dec 2017 12,800 Canagliflozin CANVAS* June 2018 14,000 Linagliptin CAROLINA Sep 2018 6,000 Dapagliflozin DECLARE 2018 17,000 Reference: Clin.Trials.Gov 3/2013; CI quarterly update 12/2012. * CANVAS final data collection date for primary outcome measure; first cohort of 4,391 patients is expected to complete in Q2 '13;data release expected by EOY '13 early ’14, CANVAS will re-open and cohort 2 (~14,000 patients ) will begin enrolling NỘI DUNG Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết trong đái tháo đường và bệnh tim mạch Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường Saxaglipitin: bằng chứng an toàn trên tim mạch và hơn thế nữa 13 VADE Các hướng dẫn điều trị ĐTĐ týp 2 Thay đổi lối sống Không đạt mục tiêu A1C sau 12 tuần Bước 1 Metformin Hoặc Sulfonylureas (thừa cân hoặc (không dung nạp metformin) béo phì) A1C không A1C không đạt mục tiêu đạt mục tiêu Bước 2 Metformin + or Metformin + DDP Metformin + DPP 4 or SU hoặc Glinide 4 hoặc TZD TZD or ∞ glucosidase A1C A1C không A1C không không đạt đạt mục tiêu đạt mục tiêu mục tiêu Metformin + SU + Metformin + or DDP 4 hoặc Bắt đầu insulin SU + Basal Bước 3 Metformin + SU + nền insulin TZD A1C A1C không đạt không A1C không mục tiêu đạt mục tiêu đạt mục tiêu Bước 4 Premix insulin hoặc Basal bolus VADE 2014 Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Mono- therapy Metformin Efficacy* high Hypo risk low risk Weight neutral/loss Side effects GI / lactic acidosis Costs low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + + Dual Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT2 GLP-1 receptor Insulin (basal) therapy† dione inhibitor inhibitor agonist Efficacy* high high intermediate intermediate high highest Hypo risk moderate risk low risk low risk low risk low risk high risk Weight gain gain neutral loss loss gain Side effects hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia Costs low low high high high variable If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + + Triple Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT-2 GLP-1 receptor Insulin (basal) dione Inhibitor Inhibitor agonist therapy + + + + + + TZD SU SU SU SU TZD or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin§ or SGLT2-i or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin§ or Insulin§ or GLP-1-RA or § or § Insulin Insulin If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i: Metformin + Combination injectable Basal Insulin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA therapy‡ Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429- 442