Đề tài Thử nghiệm nước đá so với xét nghiệm điện thần kinh cơ trên 20 bệnh nhân sụp mi do nhược cơ – Ngô Văn Phượng

76 THỬ NGHIỆM NƯỚC ĐÁ SO VỚI XÉT NGHIỆM ĐIỆN THẦN KINH CƠ TRÊN 20 BỆNH NHÂN SỤP MI DO NHƯỢC CƠ NGÔ VĂN PHƯỢNG Khoa mắt Bệnh viện 175- Bộ quốc phòng TÓM TẮT 20 bệnh nhân bị sụp mi do nhược cơ được làm xét nghiệm điện thần kinh cơ – chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp (Repetitive stimulation) và thử nghiệm nước đá. Kết quả cho thấy thử nghiệm nước đá dương tính 17/20 (85%) trường hợp, điện thần kinh cơ dương tính 13/20 (65%) trường hợp. Thử nghiệm nước đá đơn giản, nhanh chóng, góp phần chẩn đoán sụp mi do nhược cơ. Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là một hỗn loạn miễn dịch thường gặp nhất trong bệnh lý của synáp thần kinh cơ, với tần suất khoảng 1/10 000 ở mọi lứa tuổi [1]. Yếu cơ ngoại nhãn hoặc sụp mi là biểu hiện đầu tiên chiếm khoảng 50% trường hợp và xuất hiện trong quá trình bệnh là 90% trường hợp. Osserman phân loại tiến triển lâm sàng của bệnh nhược cơ như sau: I- Nhược cơ thể mắt (chiếm 15-30% tổng số bệnh nhân) II- A/ Nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ tiến triển chậm không có cơn nhược cơ (30%) B/ Nhược cơ toàn thân mức độ vừa ảnh hưởng nặng đến hệ cơ xương (25%). III- Cơn nhược cơ cấp tính và khốc liệt, tỉ lệ u tuyến ức cao (15%) IV- Nhược cơ giai đoạn cuối mức độ nặng (10%)[1]. Để chẩn đoán bệnh nhược cơ ngoài các dấu hiệu lâm sàng còn có các xét nghiệm thăm dò khác: 1-Test thuốc (tensilon, neostigmine). 2-Test điện thần kinh cơ. 3-Test điện sợi cơ đơn độc. 4- Định lượng kháng thể kháng thụ thể Acetycholin trong máu bằng miễn dịch huỳnh quang. 5-CTscan tuyến ức. Không có xét nghiệm nào hoàn toàn chắc chắn cho chẩn đoán bệnh nhược cơ [2]. Ở nước ngoài, thử nghiệm nước đá để chẩn đoán sụp mi do nhược cơ lần đầu tiên được mô tả bởi Saavedra và cộng sự (1979), nhưng hoàn toàn bằng định tính [3]. Năm 1998, Kenneth C. Kubic và cộng sự đã so sánh thử nghiệm nước đá với thử nghiệm nghỉ ngơi bằng định lượng ở 10 bệnh nhân sụp mi do nhược 76 cơ và 15 bệnh nhân sụp mi không do nhược cơ. Tại thành phố Hồ Chí Minh, chưa thấy áp dụng thử nghiệm nước đá để chẩn đoán sụp mi do nhược cơ, tuy nhiên từ 1992 xét nghiệm điện thần kinh cơ lần đầu tiên tại Việt Nam được ứng dụng tại viện quân y 175. Với máy điện cơ thế hệ hiện đại, từ năm 2000 chúng tôi vừa thực hiện xét nghiệm điện thần kinh cơ, vừa làm thử nghiệm nước đá trên bệnh nhân sụp mi do nhược cơ nhằm so sánh độ tin cậy giữa 2 xét nghiệm, hy vọng có thể đề xuất 1 thử nghiệm khá đơn giản, nhanh chóng, ít tốn kém góp phần cùng với các xét nghiệm khác để chẩn đoán sụp mi do nhược cơ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1- Thiết kế nghiên cứu: Quan sát mô tả, tiền cứu theo chiều dọc. 2- Đối tượng và phương pháp: Tiêu chuẩn chọn mẫu: Đưa vào mẫu nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là sụp mi do nhược cơ, được làm xét nghiệm điện thần kinh cơ, làm thử nghiệm nước đá, có chức năng nâng mi cải thiện 2,0 mm sau 1 tháng điều trị bằng thuốc kháng cholinesterase: Pyridostigmin (Mestinon) và corticoid (Prednisolon). Tiêu chuẩn loại trừ : - Bệnh nhược cơ mà không có biểu hiện sụp mi - Sụp mi không phải do nhược cơ: sụp mi bẩm sinh, sụp mi trong H/C nhược cơ (H/C Lambert – Eaton), sụp mi do liệt dây III, sụp mi do nhiễm trùng nhiễm độc ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Đo điện thần kinh cơ (chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp – Repetitive stimulation), 10 chuỗi kích thích liên tiếp với tần số 3Hz ở 3 nhóm cơ: cơ ô mô cái, cơ thang, cơ vòng cung mi. Khi có hiện tượng suy giảm (decrement) ít nhất ở 2 nhóm cơ từ 5-10% nghi ngờ bệnh nhược cơ ( ); > 10% bệnh nhược cơ (+) Đo biên độ nâng mi bằng mm trước và sau khi áp găng tay phẫu thuật có chứa nước đá lên mi bị sụp trong 5 phút. Thử nghiệm (+) khi biên độ nâng mi 2mm. Đo sự cải thiện mức nâng mi sau 1 tháng điều trị bằng Mestinon và Corticoid; được coi là đáp ứng điều trị khi mức nâng mi 2mm KẾT QUẢ Tuổi trung bình: 24 (thấp nhất 13 tuổi, cao nhất 46 tuổi ) Giới: nữ 13 (65%) nam 7 (35%) Mắt bị sụp: MP 9, MT 9, 2M 2 76 So sánh kết quả của 2 xét nghiệm Kết quả Xét nghiệm Nghi ngờ (±) Âm tính (–) Dương tính (+) Điện thần kinh cơ 4 7 9 Thử nghiệm nước đá 3 17 Điện thần kinh cơ (+) và (±) 13/20 (65%). Thử nghiệm nước đá (+) 17/20 (85%) Mối liên quan giữa bệnh nhân đã hoặc chưa được điều trị (Mestinon và hoặc corticoid) với biên độ nâng mi trong thử nghiệm nước đá Biên độ nâng mi ≤ 3 mm Biên độ nâng mi ≥ 3 mm Đã điều trị 8 0 Chưa điều trị 5 7 BÀN LUẬN Bệnh nhược cơ được xem là bệnh tự miễn với đặc điểm lâm sàng là yếu sức cơ vân xương, yếu cơ tăng lên khi vận động, phục hồi khi nghỉ ngơi và thuyên giảm rõ rệt khi dùng thuốc kháng Cholinesterase. Ca bệnh đầu tiên được Thomas Willis báo cáo năm 1672. Đến 1960 Straus chứng minh sự có mặt của kháng thể kháng cơ vân trong huyết thanh của bệnh nhân bị bệnh nhược cơ. Liên quan tự miễn như là quá trình sinh lý bệnh học của bệnh. Trước đây tỷ lệ tử vong là 30 – 40%, ngày nay chỉ còn 3 – 4%. Bệnh nhược cơ xuất hiện tự phát ở bất kỳ tuổi nào, nữ thường ở tuổi 28, nam khoảng 42 tuổi với tỷ lệ nữ /nam 6/4 [4]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét đó (tuổi trung bình 24, nữ/nam = 13/7). Xuất hiện sụp mi ở 2M không có sự khác biệt (MP: 9, MT: 9, 2M: 2). Chẩn đoán lâm sàng sụp mi do nhược cơ thường dựa vào các dấu hiệu khá đặc trưng như: mi sụp về chiều nhiều hơn là sáng sớm, sụp mi gia tăng khi trời nắng nóng, mi sụp xuống nhiều hơn khi bắt buộc cơ nâng mi hoạt động và phục hồi sau một thời gian nghỉ ngắn (thao tác Orlic), dấu hiệu Cogan’s lid, có thể kèm theo song thị, yếu các cơ mặt, nuốt khó, nói khó, mỏi mệt Tuy nhiên không phải lúc nào lâm sàng cũng dễ dàng cho chẩn đoán. Rất nhiều bệnh có biểu hiện sụp mi mà bác sĩ nhãn khoa cần phải chẩn đoán loại trừ để có chỉ định điều trị phù hợp. Phẫu thuật nâng mi có thể có kết quả cho sụp mi bẩm sinh nhưng không thể có kết quả cho sụp mi do nhược cơ. Vì vậy việc chẩn đoán có phải sụp mi do nhược cơ hay không như một 76 thách đố mặc dù có khá nhiều xét nghiệm. Test Tensilon có thể cho kết quả dương tính giả, âm tính giả và có thể gây rung thất, ngừng tim. Test Neostigmin nếu âm tính cũng không loại trừ hẳn được bệnh nhược cơ. Kháng thể kháng thụ thể Acetyncholin trong máu dương tính trong 60% trường hợp nhược cơ thể mắt và 85 – 90% trường hợp nhược cơ toàn thân. Theo Dumitru xét nghiệm này vẫn kém nhạy hơn so với xét nghiệm điện sợi cơ đơn độc (Single fiber EMG). Độ nhạy của xét nghiệm điện sợi cơ đơn độc cao hơn hẳn so với tất cả các xét nghiệm khác về bệnh nhược cơ (70 – 100%) [2]. Tuy nhiên ở nước ta chưa có bởi đòi hỏi thiết bị đặc biệt và đắt tiền. Năm 1941 Harvey và Masland là những người đầu tiên dùng phương pháp điện thần kinh cơ (phương pháp kích thích lặp lại liên tiếp) để lượng hoá các biến đổi của sức co cơ. Với kích thích này, người ta tính toán sự sút giảm hay tăng lên về biên độ của co cơ khi kích thích điện nhiều lần liên tiếp, so sánh những co cơ đi sau với co cơ đầu tiên và tính ra %. Desmedt là người đã chuẩn hoá kỹ thuật này và là hình ảnh tương đối đặc hiệu cho bệnh nhược cơ. Tuỳ từng tác giả, độ tin cậy của xét nghiệm có thể tới 95% hay chỉ khoảng 41% [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điện thần kinh cơ (nếu tính cả những trường hợp nghi ngờ) có độ tin cậy 65% và thử nghiệm nước đá có độ tin cậy 85%. Golmik và cộng sự đã chẩn đoán sụp mi do nhược cơ và không do nhược cơ bằng thử nghiệm nước đá ở 20 bệnh nhân, nhận thấy độ tin cậy của thử nghiệm nước đá đến 80% và độ chuyên biệt 100% [5]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa việc bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc kháng Cholinesterase (Mestinon) và hoặc corticoid (Prednisolon) với biên độ nâng mi trước và sau thử nghiệm nước đá. Trong 20 bệnh nhân, có 8 bệnh nhân được điều trị trước khi làm thử nghiêm, không có ai có biên độ nâng mi > 3mm. Trong khi 12 bệnh nhân chưa điều trị, có đến 7 bệnh nhân có biên độ nâng mí > 3mm. Phải chăng với bệnh nhân mới bị sụp mi do nhược cơ chưa được điều trị, mức độ (+) của thử nghiệm nước đá càng rõ hơn? Cơ chế chính xác khi làm lạnh sẽ làm tăng chức năng cơ bị yếu chưa được giải thích chính xác. Simpson lần đầu tiên mô tả tác dụng trên cơ bị nhược vào năm 1960. Borenstein và Desmedt đã mô tả nhiệt độ ấm tại chỗ như tắm nước nóng có khuynh hướng làm cơ yếu thêm ở người bị nhược cơ. Trong khi đó, những người khó nuốt cảm thấy nuốt thức ăn lạnh dễ dàng hơn là thức ăn nóng. Trên lâm sàng người ta thấy nhiệt độ lạnh làm tăng lực cơ học, hiệu quả này ngược lại khi cơ bị nóng. Có thể nhiệt độ lạnh đã ảnh hưởng đến chỗ nối synap thần kinh cơ bởi làm giảm tác dụng của men Cholinesterase và tăng 76 hiệu quả của Acetylcolin ở nơi phân cực đầu mút thần kinh [5] KẾT LUẬN Qua 20 bệnh nhân sụp mi do nhược cơ được ghi nhận ở Bệnh viện 175, thử nghiệm nước đá dương tính 17/20 (85%) trường hợp, cao hơn xét nghiệm điện thần kinh cơ 13/20 (65%), phù hợp với nhận xét của các tác giả nước ngoài. Ngoại trừ xét nghiệm điện sợi cơ đơn độc là phương pháp nhạy cảm nhất để chẩn đoán bệnh nhược cơ, với thể bệnh nhược cơ ổ mắt có sụp mi thì xét nghiệm nước đá là phương pháp chẩn đoán đơn giản, nhanh chóng có độ tin cậy cao hơn điện thần kinh cơ. Số liệu còn ít, chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu với mẫu lớn hơn để có sức thuyết phục hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. EMILY MARTINEZ: New study test effectiveness of drug for Myasthenia gravis, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas 2. NGUYỄN HỮU CÔNG: Chẩn đoán điện và bệnh lý thần kinh cơ. Nhà xuất bản y học, 1998 tr. 130. 3. SAAVEDRA J., FEMIMININI R.: A cold test for Myasthenia gravis. Neurology 1979, 29: 1075 4. AASHIT K. SHAH: Medicine – Myasthenia gravis, American Academy of Neurology, August 27, 2002 5. KENNETH C. KUBIC: The Ice test Versus the rest test in Myasthenia gravis . Ophthalmology 11/2000, 107 HÌNH ẢNH MINH HOẠ 76 Trước thử nghiệm nước đá Sau thử nghiệm nước đá