Đề tài Thiếu máu tán huyết do thiếu G6PD tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/2000 đến 6/2004 – Trần Thị Hoa Phượng

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT DO THIẾU G6PD TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 1/2000 ĐẾN 6/2004 Trần Thị Hoa Phượng* Lâm Thị Mỹ** TÓM TẮT Nghiên cứu này xác định tần suất, tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng của thiếu máu tán huyết (TMTH) do thiếu G6PD tại BV Nhi Đồng 2 từ 1/2000 - 6/2004. Kết quả: 30 ca TMTH do thiếu G6PD từ 1/2000 đến 6/2004, gồm 3 thể lâm sàng (LS): thiếu máu tán huyết cấp(TMTHC) chiếm 70%, vàng da sơ sinh(VDSS) chiếm 23,3% và thiếu máu tán huyết bẩm sinh hồng cầu không hình cầu (TMTHBSHCKHC) chiếm 6,7% ca. Nam giới chiếm ưu thế, tỉ lệ nam/nữ và tuổi khởi phát bệnh thay đổi theo thể LS. Thể TMTHC: 38,1% tìm được yếu tố khởi phát, trong đó 75% do nhiễm siêu vi. LS: vàng da, xanh xao, tiểu sậm màu 90,5% ca. Cận lâm sàng (CLS): thiếu máu 90,5%, tăng bạch cầu đa nhân trung tính 90,5%, tăng hồng cầu lưới 58,8%, hemoglobin niệu dương tính 57,1% ca. Thể VDSS: vàng da 100%, xanh xao 14,3% ca. CLS: thiếu máu: 28,6%, tăng hồng cầu lưới và tăng bilirubin: 100% ca. Thể TMTHBSHCKHC: xanh xao, lách to, thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, tăng hồng cầu lưới và tăng bilirubin luôn gặp. SUMMARY HEMOLYTIC ANEMIA DUE TO G6PD DEFICIENCY AT CHILDREN HOSPITAL NO 2 FROM 1/2000 TO 6/2004 Tran Thi Hoa Phuong, Lam Thi My * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 164 – 168 This study determine frequency, epidemiology, history, clinical, and laboratory incidence of G6PD- deficient hemolytic anemia in Children Hospital No 2 from 1/2000 to 6/2004. Results: 30 cases with G6PD-deficient hemolytic anemia who were divided in 3 clinical entities; Acute hemolytic anemia (AHA) was 70%; Neonatal hyperbilirubinemia (NH) was 23,3% and Congenital nonspherocytic hemolytic anemia (CNHA) was 6,7% of cases. Male is most common, ratio male/female and age of the onset depend on clinical entities (20/1 in AHA, 5/2 in NH and 100% in CNHA). In AHA: 38,1% of cases had precipitate cause, with 75% viral infections. Clinical features: jaundice, pallor, dark urine were in 90,5% of cases. Acute hemolytic processed 3-4 days. Laboratory findings: anemia: 90,5%, neutrophiles increasing: 90,5%, reticulocyte increasing: 58,8%, hemoglobinuria were found in 57,1% of cases. In NH: jaundice, pallor were found respectively in 100% and 14,3% of cases. Laboratory findings: anemia: 28,6%, reticulocyte increasing and hyperbilirubinemia presented in 100% of cases. In CNHA: pallor, splenomegaly, normocytic anemia, reticulocyte increasing and hyperbilirubinemia always presented.. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhóm thiếu máu tán huyết (TMTH) do thiếu men của hồng cầu, TMTH do thiếu glucose-6- phosphate dehydrogenase (G6PD) là bệnh lý nổi bật nhất. Nghiên cứu BV Từ Dũ cho thấy: 5,5% trẻ sơ sinh bị thiếu men G6PD. Tuy nhiên vấn đề thiếu G6PD chưa được quan tâm đúng mức nên đôi khi bỏ sót hoặc chẩn đoán chậm trễ. * Bệnh viện Nhi đồng 2,TP HCM ** Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 164 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Mục tiêu nghiên cứu Xác định tần suất, tính tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng của TMTH do thiếu G6PD tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ 1/2000 đến 6/2004. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả hàng loạt trường hợp bằng hồi cứu và tiền cứu. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 30 ca TMTH do thiếu G6PD,chiếm 0,15‰ ca nhập viện, gồm 3 thể lâm sàng: •- Thiếu máu tán huyết cấp(TMTHC),21 ca, chiếm 70% (thể 1) •- Vàng da sơ sinh(VDSS): 7 ca, chiếm 23,3% (thể 2). • Thiếu máu tán huyết bẩm sinh hồng cầu không hình cầu (TMTHBSHCKHC), 2 ca, chiếm 6,7% (thể 3). TMTHC là thể thường gặp nhất. Tỉ lệ thể VDSS là 23,3%, cao hơn nghiên cứu ở Algeri là 10%. Theo Abbas Al-Omran, thiếu G6PD là nguyên nhân gây VDSS cao hơn các nguyên nhân khác: bất đồng ABO, bất đồng yếu tố Rhesus, nhiễm trùng. Nguy cơ vàng da trẻ sơ sinh thiếu G6PD cao hơn 2,6 lần so với sơ sinh bình thường. Tuổi xác định chẩn đoán Tuổi Thể 1 Thể 2 Thể 3 Cộng Tỉ lệ < 1 th 3 3 10% 1th-< 5t 2 4 1 7 23,3% 5- 15t 19 1 20 66,7% Cộng 21 7 2 30 100% 4 ca thể VDSS đều < 2 tháng và đều có tiền căn sinh non tháng. Giới tính Tỉ lệ nam: nữ chung là 9: 1. Một nghiên cứu của Sarkars S có số bệnh nhân tương tự, không bệnh nhân nữ nào được tìm thấy. Thể VDSS có số bệnh nhân nữ nhiều nhất, chiếm 28,6% số ca. Các ca TMTHBSHCKHC đều là nam, phù hợp với y văn. Tiền căn Triệu chứng phát hiện đầu tiên : +TMTHC: tiểu sậm ở 2 ca(9,5%). +VDSS: vàng da ở cả 7 ca(100%). +TMTHBSHCKHC: da xanh ở 1 ca(50%). Tuổi phát hiện triệu chứng đầu tiên: Tuổi Thể 1 Thể 2 Thể 3 Tỉ lệ < 1th 7 23,3% 1th- < 5t 2 1 10% 5-15t 19 1 66,7% Tiền căn gia đình + Thể TMTHC: 1 ca có 2 anh trai cũng bị thiếu G6PD, chiếm 3,3%. + Thể VDSS: có một cặp chị em song sinh. Nghiên cứu của Vũ Biên: 44 người thân (bố mẹ, anh chị em) của 24 bệnh nhân tiểu Hb do thiếu G6PD cũng bị thiếu men. Lâm sàng Yếu tố khởi phát (YTKP) cuả thể TMTHC 38,1% ca tìm thấy YTKP; trong đó 75% do nhiễm siêu vi (NSV) (2ca sốt xuất huyết), 25% có dùng Acetaminophen kèm rối loạn tiêu hóa. Tán huyết cấp cũng được ghi nhận sau khi uống quá liều Acetaminophen ở người lớn. 61,9% ca không xác định được YTKP. Theo Kaid DA, 20% ca tán huyết cấp không tìm được YTKP. Triệu chứng lâm sàng (TCLS) 1 ca sốc do sốt xuất huyết, không ca nào sốc do tán huyết. Đ Tóm tắt TCLS chính của 3 thể Triệu chứng Thể 1 Thể 2 Thể 3 Tỉ lệ Da xanh 19 1 2 73,3% Tiểu sậm 19 0 0 63,3% Vàng da 19 7 0 86,7% Gan to 7 0 0 23,3% Lách to 1 0 2 10% Ì Thể TMTHC Tiểu sậm màu, thậm chí tiểu xá xị, gặp ở 19 ca (90,5%). Sarkar S cũng cho kết quả tương tự. 165 19 ca (90,5%) có xanh xao, là một triệu chứng nổi bật ở giai đoạn đầu của cơn tán huyết, tương tự nhận định của Sarkar S. Vàng da và/hoặc vàng mắt gặp ở 90,5% ca. Gan lách to ra trong cơn tán huyết không thường gặp. 17 ca (81%) sốt khi tán huyết. 16 ca (76,2%) có triệu chứng cơ năng. Cơn tán huyết kéo dài từ 3-4 ngày, gặp ở 10 ca, 47,6%, ngắn nhất 2 ngày và dài nhất 7 ngày. Đây là đặc tính “tự giới hạn”. Ì Thể VDSS Vàng da ở 100% ca. Không ca nào vàng da nhân. Theo Nair PA, 71% ca vàng da nhân có thiếu G6PD. Vì tầm quan trọng của thiếu G6PD đối với sơ sinh nên nhiều tác giả khuyên nên xem định lượng G6PD ở sơ sinh có vàng da là xét nghiệm thường qui giúp chẩn đoán sớm vàng da. Tán huyết có thể gặp rải rác sơ sinh thiếu G6PD, có yếu tố khởi phát hay không có bất cứ yếu tố khởi phát nào. Ì Thể TMTHBSHCKHC Xanh xao là triệu chứng nổi bật. 2 ca đều có lách to, gặp ở 40% ca theo y văn. Cận lâm sàng (CLS) ĐCác biểu hiện CLS chính của 3 thể : Thể 1 Thể 2 Thể 3 Tỉ lệ Thiếu máu BC ↑ ĐNTT ↑ 19 19 21 2 0 3 2 0 0 76,7% 63,3% 80% HC lưới ↑ PMNB 10 /17 7/8 2/2 2/2 2/2 0 Bi GT ↑ 19 7 2 93,3% Hb niệu(+) 8/14 57,1% Kết quả định lượng men G6PD: đơn vị mU/109 HC. +Thể TMTHC: từ 4,8- 98 +Thể VDSS: từ 15- 96 +ThểTMTHBSHCKHC: từ 21-23 Các ca TMTHC đều được đo men trong hay sau cơn tán huyết 1-2 ngày. Ì Thể thiếu máu tán huyết cấp Định lượng men G6PD : Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán. Các bệnh nhân được định lượng men trong hay sau cơn tán huyết 1- 2 ngày nhưng đều có giảm hoạt tính men. Điều này chứng tỏ hoạt tính men thực sự giảm hơn. Do các bệnh nhân không được định lượng lại men sau cơn tán huyết 2-4 tháng, nên chúng tôi không thể xếp loại thiếu men theo phân loại của WHO. Biến đổi về huyết học : 90,5% ca bị thiếu máu; trong đó thiếu máu nặng 52,4% ca. Tỉ lệ này cao hơn tỉ lệ thiếu máu trong nghiên cứu của Gandapur AS là 61%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Sarkar S, 3 bệnh nhân đã tử vong vì thiếu máu nặng và suy tim; trong khi không bệnh nhân nào của chúng tôi tử vong dù Hb giảm thấp đến 3,4g/dl. Hct ở 2 ca sốt xuất huyết tăng cao ở mức 40,7% và 43%. Theo Tanphaichit VS, Hct ở bệnh nhân sốt xuất huyết kèm thiếu G6PD giảm hơn so với bệnh nhân sốt xuất huyết có men bình thường. 14 ca (66,7%) có tăng BC máu và tỉ lệ ĐNTT tăng ở 19 ca (90,5%). Tiểu cầu bình thường trừ 2 ca có sốt xuất huyết đi kèm. Hồng cầu lưới tăng ở 10/17 ca được làm xét nghiệm (58,8%) ở ngày thứ 2-9 của cơn tán huyết. Theo y văn, hồng cầu lưới tăng cao nhất ở ngày thứ 14-16 của cơn tán huyết. 7/8 ca (87,5%) có sự thay đổi phết máu ngoại biên. Theo y văn, đặc trưng này không thường gặp. Bilirubin máu : 19 ca tăng bilirubin, chiếm 90,5%. Theo Sarkar S, tỉ lệ tăng bilirubin chỉ gặp ở 20% ca. Bilirubin tăng cao nhất đến 14,8mg% (Djerassi L 5,1mg/dl). Chức năng thận : Tất cả đều có chức năng thận được bảo tồn (17,1% theo Sarkars S). Tìm Hb trong nước tiểu 57,1% ca có Hb niệu (+). Theo y văn, Hb 166 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 niệu(+) khi tán huyết nặng và thời gian tiểu Hb rất ngắn. Theo Balaka B 32,1% ca Hb niệu bị thiếu G6PD. Coombs test, tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây tán huyết. Ì Thể vàng da sơ sinh Biến đổi về huyết học 2 ca thiếu máu chiếm 28,6%, không thiếu máu nặng. Bilirubin máu Bilirubin gián tiếp tăng ở cả 7 ca, chiếm 100%. M Kaplan: tỉ lệ tăng bilirubin ở sơ sinh thiếu G6PD là 30,6% so với nhóm chứng là 6%. Bilirubin tăng ở cả sơ sinh nam và nữ với tỉ lệ 11,36% và 7,06% so với nhóm chứng tương ứng là1,41% và 1,44% theo nghiên cứu của Yi-Hao Weng. Coombs test : âm tính ở 3 ca < 1 tháng → loại trừ tán huyết do miễn dịch. Định lượng men G6PD : Luợng men của các bệnh nhân thay đổi từ 15- 96mU/109 HC. Định lượng men G6PD ở mẹ : 1 sơ sinh nữ có mẹ có hoạt tính men bình thường → chứng tỏ bệnh nhân có 1 nhiễm sắc thể X bị bất hoạt như giả thuyết Mary Lyon. Ì Thể tán huyết bẩm sinh hồng cầu không hình cầu Biến đổi về huyết học : Cả 2 ca đều thiếu máu Bilirubin máu : 2 ca này có bilirubin máu tăng từ 2,06 -3,49mg%. Giá trị này có thể thay đổi từ 1-25mg% theo y văn. Coombs test và điện di Hb bình thường giúp loại trừ các nguyên nhân khác. Định lượng men G6PD : Lượng men thay đổi từ 21-23mU/109 HC. Điều trị 16 ca được truyền máu Các ca TMTHC được tăng bù dịch để tránh suy thận do tiểu Hb. Ở thể VDSS, 3 ca < 1 tháng tuổi được chiếu đèn. Các bệnh nhân của chúng tôi không cần thay máu; tỉ lệ này ở các nghiên cứu khác từ 2,7% đến 50,9%. Các bệnh nhân đều có diễn tiến thuận lợi. Thời gian điều trị từ 4-19 ngày. Phòng ngừa Mặc dù các bệnh nhân đã được dặn dò thuốc và thức ăn cần tránh nhưng vẫn có 1ca bị tán huyết tái phát mà không tìm thấy yếu tố khởi phát. KẾT LUẬN Chúng tôi thu thập được 30 ca TMTH do thiếu G6PD từ 1/2000 đến 6/2004, chiếm 0,15‰ số bệnh nhân nhập viện, gồm 3 thể lâm sàng: TMTHC chiếm 70%;VDSS 23,3%ca; TMTHBSHCKHC chiếm 6,7%. Tuổi khởi phát bệnh thay đổi tùy theo thể lâm sàng: ≥ 5tuổi ở thể TMTHC, < 1tháng ở thể VDSS và > 1 tháng ở thể TMTHBSHCKHC. Nam giới chiếm ưu thế và tỉ lệ nam/nữ thay đổi theo thể lâm sàng: chỉ gặp ở nam trong thể TMTHBSHCKHC; 5/2 ở thể VDSS và 20/1 ở thể TMTHC. Tiền căn gặp ở 33,3% ca với các biểu hiện khác nhau tùy thể lâm sàng: tiểu sậm màu ở thể TMTHC, vàng da ở thể VDSS và xanh xao ở thể TMTHBSHCKHC. Yếu tố gia đình xuất hiện ở 6,7% trường hợp. Thể TMTHC: 38,1% ca xác định được YTKP; trong đó 75% do nhiễm siêu vi. Về mặt lâm sàng, vàng da và/hoặc vàng mắt, tiểu sậm màu, da xanh là những triệu chứng thường gặp, chiếm 90,5%. Cơn tán huyết kéo dài 3- 4 ngày. Cận lâm sàng ghi nhận: 90,5% có thiếu máu, 87,5% có thay đổi phết máu ngoại biên, 90,5% tăng bạch cầu ĐNTT và 58,8% có tăng hồng cầu lưới. 90,5% tăng bilirubin. Không ca nào suy thận dù Hb niệu (+) ở 57,1% ca. Lượng men từ 4,7- 98,2 mU/109 hồng cầu, thử trong hay ngay sau cơn tán huyết và không được thử lại sau 2-4tháng. Thể VDSS: 100% có vàng da và 14,3% có da xanh. Về phương diện xét nghiệm, chỉ 28,6% có thiếu máu. Hình dạng hồng cầu thay đổi, tăng hồng cầu lưới,tăng bilirubin máu ở 100% ca. Lượng men thay 167 đổi từ 15-96 mU/109 hồng cầu. 4. Balaka B (2003), Post-hemolytic renal failure in children with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency at the University Hospital Center in Lome, Med trop 63(2), pp 151-154. Thể TMTHBSHCKHC: da xanh, lách to, thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, tăng hồng cầu lưới, tăng bilirubin là các biểu hiện luôn gặp. Lượng men thay đổi từ 21-23 mU/109 hồng cầu. 5. Bertil E.G and John N. Lukens (1998),Glucose-6- Phosphate Dehydrogenase deficiency and related disorder of hexosemonophosphate shunt and glutathionemetabolism, Wintrobes's clinical hematology, 10th, Wilkins awaverly company,pp1176- 1186. KIẾN NGHỊ Tuy nghiên cứu còn nhiều hạn chế, nhưng từ kết quả thu nhận được, chúng tôi xin đề xuất vài ý kiến như sau: 6. Cotran (1999), Hemolytic Anemias, Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed, W.B.Saunders Company, pp 606- 621. 7. Dennis R.M (1995), Glucose-6-Phosphate dehydrogenase (G-6-PD) deficiency, Blood diseases of Infancy and Chilhood,7th ed, Urosby, pp 353-364. 1. Khi bệnh nhi bị tán huyết cấp cần nghĩ đến nguyên nhân tán huyết do thiếu men G6PD nhằm chẩn đoán sớm và nhất là phòng ngừa cho bệnh nhi. 8. Gandapur AS, Qureshi F, Mustafa G, Baksh S,Ramzan M, Khan MA (2002), Frequency of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and related hemolytic anemia in Riyadh, Saudi Arabia, J Ayub Med Coll Abbottabad 14(3), pp 24-26. 2. Trẻ sơ sinh có vàng da, sau khi đã loại các nguyên nhân bất đồng nhóm máu, nhiễm trùng; cần xem định lượng G6PD là một xét nghiệm thường qui giúp chẩn đoán nguyên nhân. 9. Iranpour R, Akbar MR, Haghshenas I (2003), Glucose- 6-phosphate dehydrogenase deficiency in neonates, Indian J Pediatr 70(11), pp 855-857. 10. Ji-Hao Weng, Yi-Hung Chou, Rey-In Lien(2003), Hyperbilirubinemia in healthy neonates With glucose- 6-phosphate dehydrogenase deficiency, Early Human Development, Volume 71,Issue 2, pp 129-136. 3. Khi bệnh nhân có thiếu máu mạn kèm lách to, không thể loại trừ thiếu máu tán huyết bẩm sinh hồng cầu không hình cầu do thiếu men G6PD. 11. Kaid DA, Benmoussa M, Merad F, Benamanim,Benabadji M, Messerschmitt J (1977), Sem Hop 53(16), pp 905-908. 4. Cần làm sreening test để tầm soát tình trạng thiếu men G6PD trong cộng đồng, đặc biệt ở trẻ sơ sinh. 12. Kaplan M, Algur N, Cath yHammerman (2001), onset of Jaundice in glucose-6-Phosphate Dehydrogenase- Deficient Neonates, PEDIATRICS Vol 108,pp 956-959. 13. Nair PA, Al Khusaiby SM (2003),Kernicterus and G6PD deficiency- a case series from Oman, J Trop Pediatr 49(2), pp 74-77 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Biên, Tạ Aùnh Hoa, Xôm Xa Vạt, Khâm Pheng (1978), Tình hình thiếu men (G6PD) ở bệnh nhân đái rahuyết cầu tố và ở những người trong gia đình bệnh nhân,Tập san y học Việt nam số 6,tr 40-47. 14. Sarkar S, Prakash D, Marwaha RK, Garewal G,Singhi S, Walia BN (1993), Acute intravascular haemolysis in glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, Ann Trop Paediatr 13(4), pp 391-394. 2. Abbas Al-Omran, Fouad Al-Ghazal, SamirGupta, Thomas B.John (1998), Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and neonatal jaundice Al- Hofuf area, Google. 15. Orsani A., L. Vovan (1982), Anémies hémolytique par déficit enzymatique, Hématologie pédiatrique, Flammarion Medecine- Sciences, pp 178-195. 3. Badens C, Leclaire M, Collomb J, Auquier P, Soyer P, Michel G, Mattei JF, Lena-Russo D (2001), Glucose-6- phosphate dehydrogenase et neonatal jaundice, Press Med 30(11), pp 524-526. 168