Đề tài Nghiên cứu hiệu quả corticoid liều cao trong bệnh lý thị thần kinh do chấn thương – Lê Minh Tuấn

77 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CORTICOID LIỀU CAO TRONG BỆNH LÝ THỊ THẦN KINH DO CHẤN THƯƠNG LÊ MINH TUẤN, PHẠM THANH DŨNG, MAI NGỌC QUẾ. Khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy TÓM TẮT Từ tháng 3/2003 đến tháng 3/2004 tại bệnh viện Chợ Rẫy, 47 bệnh nhân (47 mắt) bệnh lý thị thần kinh do chấn thương nhập viện, trong đó có 39 ca được điều trị Corticoid liều cao. Tỷ lệ tương quan giữa bệnh lý thị thần kinh do chấn thương so với chấn thương đầu mặt nhập viện là 0,32%. Trong đó 44 nam, 3 nữ, tuổi trung bình 30 tuổi (thay đổi từ 13 -55 tuổi), 18 mắt phải và 29 mắt trái, tai nạn giao thông 46 ca (97,9%) chủ yếu do xe máy. Thời gian phát hiện trung bình là 20 giờ và thời gian bắt đầu điều trị trung bình là 37 giờ. Thị lực giảm nghiêm trọng: 76,6% ST(-), 85% thị lực ST(-) và ST(+). Các chấn thương TMH (51,1%), RHM (40,4%), sọ não (38,3%) đi kèm. CTscan đầu và hốc mắt phát hiện gãy xương hốc mắt 19 ca (40,4%), ống thị giác 6 ca (15%). Điều trị Corticoid liều cao (Methyl-prednisolone IV liều 500 mg - 1999 mg/ngày) 39 ca hiệu quả hơn không dùng Corticoid liều cao 8 ca (không điều trị hay dùng liều < 500mg). Tỷ lệ phục hồi trong nhóm điều trị Corticoid liều cao là 38,5%, biến chứng thấp gặp 2 ca tăng đường huyết (5,1%). Điều trị sớm trong vòng 8 giờ sau chấn thương có tỷ lệ hồi phục cao hơn. Yếu tố tiên lượng không hồi phục: thị lực ban đầu từ ST(-), vết thương phần mềm: vết thương rách, mức độ 4, và không có kết quả sau 48 giờ điều trị Corticoid liều cao. Đối với bệnh lý thị thần kinh do chấn thương, tỷ lệ phục hồi trong nhóm điều trị Corticoid liều cao là 38,5%, biến chứng thấp, điều trị Corticoid liều cao có hiệu quả hơn không điều trị Corticoid liều cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Những năm gần đây, tai nạn giao thông trở thành vấn đề nghiêm trọng (đặc biệt do xe máy), được cả xã hội quan tâm. Điều này dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh chấn thương do tai nạn giao thông để lại hậu quả nặng nề cho bản thân, gia đình và xã hội, trong đó có bệnh lý thị thần kinh do chấn thương (Traumatic optic neuropathy)[1]. Bệnh viện Chợ Rẫy, nơi tiếp nhận và điều trị các chấn thương đầu mặt, đặc biệt các chấn thương do tai nạn giao thông. Bệnh lý thị thần kinh do chấn thương xảy ra không nhiều chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong các chấn thương đầu 78 mặt[2], mức độ giảm thị lực sau chấn thương có thể khác nhau, trong đó khoảng trên 50% bệnh nhân với thị lực ST(+) hoặc ST(-)[3][4], là một nguyên nhân đáng kể của sự mất thị lực vĩnh viễn. Với sự thăm khám lâm sàng cẩn thận việc chẩn đoán bệnh có thể tiến hành sớm, nhưng vấn đề xử trí hãy còn gặp nhiều khó khăn, còn đang bàn cãi với những trường phái khác nhau: không điều trị, điều trị với Corticoid liều cao, phẫu thuật giải áp thị thần kinh ở đoạn ống thị giác[5]. Vấn đề tiên lượng thường không đoán trước, việc tìm ra những yếu tố để có phác đồ xử trí đúng đem lại hiệu quả là cần thiết[6]. Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu hiệu quả điều trị corticoid liều cao, yếu tố tiên lượng trong bệnh lý thị thần kinh do chấn thương thời gian từ tháng 03/20003 đến 03/2004 ở bệnh viện Chợ Rẫy. Qua đó góp phần trong công tác chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh có hiệu quả hơn, giảm tỷ lệ mù loà do bệnh lý chấn thương thị thần kinh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý thị thần kinh do chấn thương nhập viện ở BV Chợ Rẫy (điều trị ở khoa mắt và các khoa liên quan) từ tháng 3/2003 -3/2004 Tiêu chuẩn chọn: Chẩn đoán dựa vào 3 tiêu chuẩn chính:[4][7] Chấn thương đầu mặt (có yếu tố cứng xâm kích vào khung xương sọ mặt) Giảm thị lực sau chấn thương thường là nặng, không thể giải thích bằng các tổn thương khác đi kèm ở nhãn cầu như phù, xuất huyết võng mạc. Tổn hại đường đồng tử hướng tâm mới (ĐT Marcus Gunn): ở mắt chấn thương phản xạ trực tiếp mất, phản xạ đồng cảm còn là dấu hiệu khách quan quan trọng. Tiêu chuẩn loại trừ : - Những nguyên nhân gây tổn hại đường đồng tử hướng tâm. - Chấn thương nặng vào võng mạc. - Xuất huyết dịch kính nặng do chấn thương. - Những trường hợp thị lực thấp sau chấn thương không liên quan TTK: nhãn cầu hở, chấn thương TTT, bong võng mạc, rách hắc mạc, XHDK - Những bệnh nhân hôn mê nặng, kéo dài: khó đánh giá về thị lực, đồng tử. 2. Phương pháp nghiên cứu: - Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, đối chứng không ngẫu nhiên. - Cỡ mẫu: n = 43. - Phương pháp tiến hành: Bệnh nhân vào viện được chẩn đoán bệnh TON, khám các chấn thương phối hợp, cận lâm sàng, ghi bệnh án, theo dõi bệnh nhân trên phiếu khám về triệu chứng: thị lực, thị trường (kỹ thuật đối diện), cách thức điều trị, diễn tiến, khám lại hằng ngày 79 trong tuần đầu, hằng tuần trong tháng đầu, hằng tháng trong vòng 3 tháng. - Đánh giá kết quả: [20][21] Thị lực nhập viện ban đầu, chia làm hai loại: Trên 1/10 : Thị lực cải thiện là thị lực sau điều trị >= 2 dòng (bảng Snellen) Dưới 1/10: chia làm 4 mức độ ST(-), ST(+) ĐNT<1m, ĐNT1m < ĐNT3m, ĐNT 3m 1/10. Thị lực cải thiện là thị lực sau điều trị >= hai mức độ. 3. Xử lý số liệu: Dùng phần mềm SPSS for Windows 12.0 để xử lý và phân tích số liệu. Các phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm chính xác Fisher, tính RR và khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu chúng tôi thực hiện từ tháng 03/20003 đến tháng 03/20004 gồm có 47 bệnh nhân (47 mắt). Trong đó có 39 ca được điều trị Corticoid liều cao (83%). 1. Tỷ lệ bệnh lý thị thần kinh do chấn thương so với chấn thương đầu mặt: Số bệnh lý thị thần kinh do chấn thương: x = 47, số chấn thương đầu mặt nhập viện n = 14627. Tỷ lệ bệnh lý thị thần kinh do chấn thương so với chấn thương đầu mặt: P = 0,32%, khoảng tin cậy 95%: 0,24% đến 0,43%. 2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và yếu tố dịch tễ: Mẫu nghiên cứu gồm 44 nam ( 93,6%) và 03 nữ( 6,4%), tuổi trung bình 30 (thấp nhất 13, cao nhất 55 tuổi). Về nghề nghiệp: lao động trực tiếp (công nhân, nông dân) chiếm đa số 28 ca (59,6%), HS, SV 8 ca (17,1%), lao động gián tiếp 3 ca (6,4%) Nguyên nhân: Tai nạn giao thông rất cao (97,9%). Trong đó: liên quan xe máy chiếm toàn bộ(100%), liên quan rượu chiếm tỷ lệ cao hơn 28 ca (59,6%). Về yếu tố dự phòng: vấn đề đội mũ bảo hiểm là không có truờng hợp nào. 3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: 3.1. Đặc điểm lâm sàng: Mắt tổn thương: Mắt phải 18 ca (38,3%), mắt trái 29 ca (61,7%) Bảng 1: Phân bố theo thị lực nhập viện Thị lực nhập viện Tần số Tỷ lệ% Tỷ lệ dồn ST (-) 36 76,6% 76,6% ST(+) đến ĐNT< 1m 10 21,3% 97,9% ĐNT1m đến ĐNT< 3 m 1 2,1% 100% Tổng số 47 100.0 80 Thời gian phát hiện giảm thị lực: trung bình 21 giờ (sớm nhất 1 giờ, muộn nhất 96 giờ). Tổn thương thị trường cục bộ chiếm tỷ lệ thấp (12,8%), chiếm 54,5% trong những ca còn thị lực, gặp các loại tổn thương như bán manh thái dương 3 ca (6,4%), tổn thương thị trường nửa trên 1 ca (2,1%), nửa dưới 2 ca (4,3%). Vết thương phần mềm: Vết thương rách chiếm đa số 40 (85,1%), vết thương xây sát chiếm ít hơn 7 ca (14,9 %), vị trí trên ngoài chiếm đa số 24 ca (51,1%). Các loại tổn thương mắt: gặp nhiều nhất là mi mắt 91,5% (sưng nề mi, các vết thương mi), kết mạc 89,4% (xuất huyết, cương tụ). Hình ảnh đáy mắt ban đầu: hầu như bình thường gai thị ít biến đổi 5 ca (10,6%) (phù gai nhẹ, cương tụ, xuất huyết cạnh gai). Tổn thương VM, HM gặp ít 4,3% (xuất huyết, phù), hạn chế vận nhãn 4 ca (8,5%) gặp trong tụ máu hốc mắt và tổn thương thần kinh vận nhãn. Các loại chấn thương phối hợp: TMH 24 ca (51,1%), RHM 19 ca (40,4%), sọ não 18 ca (38,3%), chấn thương khác 8 ca (17,1%), số ca có chấn thương phối hợp 34 ca (72,3%). 3.2. Cận lâm sàng: Khảo sát CTscan đầu và hốc mắt 40 ca (85,1%), tổn thương thành xương hốc mắt 28 ca (59,6%), trong đó thành ngoài gặp nhiều nhất 15 ca (31,9%), tổn thương ống thị giác/CT scan 6 ca (15%). Mức độ chấn thương TTK: phân loại theo M W Cook[8] Bảng 2 : Phân bố theo mức độ chấn thương TTK Mức độ chấn thương TTK Tần số Tỷ lệ% Mức độ 1 :>= 1/10 0 0.0% Mức độ 2 : >= ST(+) 6 12.8% Mức độ 3 :ST(-) hoặc GXDL 27 57.4% Mức độ 4: ST(-) và GXDL 14 29.8% Tổng số 47 100.0 Mức độ 1 không có, mức độ 2 chỉ có 6 ca (12,8%), mức độ 3 và 4 chiếm tỷ lệ rất cao 41 ca (87.2%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,01). 4. Điều trị Corticoid liều cao: - Điều trị Corticoid chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm không dùng: 39 ca (83%) - Liều lượng: liều dùng phổ biến là 1g Methylprednisolone /ngày dùng trong 3 ngày - Biến chứng: tỷ lệ biến chứng thấp gặp 2 ca tăng đường huyết (5,1%). - Thời gian bắt đầu điều trị: tổng số 81 điều trị với Corticoid 44 ca, trung bình: 36 giờ, sớm nhất: 5 giờ, muộn nhất 120 giờ (sau 5 ngày). Thời gian phục hồi thị lực chủ yếu trong vòng 1 ngày 11 ca (73,%), trong vòng 2 ngày 13 ca (86,6%). Bảng 3: Phân bố theo thị lực xuất viện Thị lực xuất viện Tần số Tỷ lệ% Không hồi phục ST(-) 32 68.1% Có hồi phục ĐNT 1m đến ĐNT < 3m 3 6.4% ĐNT 3 m đến < 1/10 2 4.3% 1/10 đến < 3/10 8 17.0% 3/10 trở lên 2 4.3% Tổng số 47 100.0 Thị lực xuất viện: thị lực có cải thiện là 31,9%. Trong đó thị lực dùng được là 12 ca (25.5%) (ĐNT>3m). Tỷ lệ phục hồi thị lực trong nhóm điều trị Corticoid liều cao là 15/39 ca (38,5%), khoảng tin cậy 95% là 22,9% đến 54,1%. So với W. Chuenkongkaewand[9] (Bangkok, Thailand) cùng một cách đánh giá hiệu quả ghi nhận 9/24 ca (37,5%) bệnh nhân dùng Dexamethasone liều cao IV và10/20 ca (50%) của nhóm Methylprednisolone liều cao có thị lực cải thiện, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, kết quả của chúng tôi nằm giữa hai nhóm (38,5%).So với CC Yip và cộng sự[10](bệnh viện Tan Tock Seng, Singapore) thị lực có cải thiện 44,4% mắt IV Methylprednisolone liều cao (500mg-1000mg/ngày) và trong 33,3% điều trị duy trì, kết quả của chúng tôi nằm giữa hai nhóm (38,5%). So với các tác giả khác tỷ lệ cải thiện từ 32% cho đến 57% giữa các nhóm. Ở đây cũng có tính chất tham khảo vì không đánh giá được mức độ trầm trọng ban đầu và thời gian bắt đầu điều trị, liều lượng cũng như cách thức đánh giá sự cải thiện đôi lúc cũng khác nhau. Corticoid liều cao- Đánh giá kết quả Bảng 4: Liên quan Corticoid liều cao * Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả Tổng số Không Có Corticoid liều cao Không 8 0 8 Có 24 15 39 Tổng số 32 15 47 82 Các phép kiểm: Phép kiểm chính xác Fisher p = 0,033 (p <0,05). RR =1,625, khoảng tin cậy 95%: 1.268 đến 2.083, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0.05. Chúng tôi so sánh giữa nhóm có và không điều trị Corticoid liều cao với mức độ chấn thương TTK và thị lực ban đầu. Bảng 5: Liên quan giữa Corticoid liều cao * Mức độ chấn thương TTK Mức độ chấn thương TTK Tổng số Độ 2 Độ 3 Độ 4 Corticoid liều cao Không 8 4 4 8 Có 6 23 10 39 Tổng số 6 27 14 47 Phép kiểm Chi bình phương 2 =2,646, p =0,266, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(p >0,05). Bảng 6: Liên quan giữa nhóm điều trị Corticoid liều cao * Thị lực nhập viện Thị lực nhập viện Tổng số ST(-) < ĐNT1m < ĐNT 3m Corticoid liều cao Không 8 0 0 8 Có 28 10 1 39 Tổng số 36 10 1 47 Phép kiểm Chi bình phương 2 = 2,946, p = 0,229, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Qua hai bảng 5 và 6 ta có thể kết luận sự phân bố về thị lực ban đầu cũng như mức độ nghiêm trọng của chấn thương TTK trong nhóm điều trị Corticoid liều cao và không dùng Corticoid liều cao không có sự khác nhau. Điều trị corticoid liều cao đem lại hiệu quả hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05, RR = 1,625, khoảng tin cậy 95%: 1.268 đến 2.083 5. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi thị lực: Vì có sự khác biệt trong nhóm điều trị và trong nhóm không điều trị Corticoid liều cao, ở đây chúng tôi chỉ xét đến trong nhóm dùng Corticoid liều cao các yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi. Các phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm chính xác Fisher, tính RR và khoảng tin cậy 95%. 83 Nhóm thời gian điều trị * Đánh giá kết quả Bảng 7: Liên quan nhóm thời gian điều trị * Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả Tổng số Không Có (%) Nhóm thời gian điều trị 1:< = 8 giờ 1 6 (86%) 7 2:< = 24 giờ( 1 ngày ) 8 4 (33%) 12 3:<= 48 giờ ( 2 ngày ) 10 2 (17%) 12 4: > 48 giờ (>2 ngày ) 5 3 (37%) 8 Tổng số 24 15 (38%) 39 Phép kiểm Chi bình phương 2 = 9,148, p = 0,027 (p<0,05). Nhận xét: Thời gian điều trị càng sớm mang lại hiệu quả cao hơn, trong nhóm điều trị sớm dưới 8 giờ tỷ lệ phục hồi 86%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05). *Yếu tố nguy cơ gây không phục hồi thị lực: Mức độ chấn thương TTK Bảng 8: Liên quan mức độ chấn thương TTK * Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả Tổng số Không Có Mức độ chấn thương TTK Độ 2 0 (0%) 6 6 Độ 3 14 (61%) 9 23 Độ 4 10 (100%) 0 10 Tổng số 24 15 39 Phép kiểm Chi bình phương 2 =15,854, p <0,001, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Mức độ càng nghiêm trọng thì càng không có hiệu quả. Thị lực nhập viện * Đánh giá kết quả Bảng 9: Liên quan thị lực nhập viện * Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả Tổng số Không Có Thị lực nhập viện ST(-) 23 (82,1%) 5 (17,9%) 28 < ĐNT1m 1 (10%) 9 (90%) 10 84 < ĐNT 3m 0 (0%) 1 (100%) 1 Tổng số 24 (61,5%) 15 (38,5%) 39 Phép kiểm Chi bình phương 2 =17,845, p<0,001, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Thị lực ST(- ): tỷ lệ phục hồi rất thấp chỉ có 17,9%, còn thị lực ST(+) trở lên tỷ lệ phục hồi là 90%. Phân tích một số yếu tố nguy cơ (p* : phép kiểm chính xác Fisher) Bảng 10: Phân tích một số yếu tố nguy cơ Biến số độc lập Số ca Khônghồi phục Tần số ( %) RR Khoảng tin cậy 95% 1. Thị lực nhập viện: ST ( -) Không 11 1 (9) (p <0,001*) Có 28 23 (82) 2. Vết thương phần mềm: vết thương rách Không 7 1 (14) (p=0,008*) Có 32 23 (72) 3. Sự phục hồi sau 48 giờ bắt đầu dùng corticoid liều cao Không 26 24 (92) p < 0,001* Có 13 0 Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ rõ ảnh hưởng đến sự không hồi phục là: Mức độ chấn thương TTK Thị lực nhập viện: ST(-) Sự không hồi phục sau 48 giờ khi bắt đầu dùng corticoid liều cao (Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Vết thương phần mềm: vết thương rách, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,008 (p <0,01). KẾT LUẬN Đối với bệnh lý thị thần kinh do chấn thương, tỷ lệ phục hồi trong nhóm điều trị Corticoid liều cao là 38,5%, biến chứng thấp gặp 2 ca tăng đường huyết (5,1%). Điều trị Corticoid liều cao có hiệu quả hơn không điều trị Corticoid liều cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều trị sớm trong vòng 8 giờ tỷ lệ phục hồi càng cao sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Yếu tố tiên lượng không hồi phục: thị lực ban đầu từ ST(-), vết thương phần mềm: vết thương rách, mức độ 4, và không có kết quả sau 48 giờ điều trị Corticoid liều cao. 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. HOÀNG LƯƠNG,VÕ TẤN,TRẦN MINH TRƯỜNG: Một vài nhận xét về phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác điều trị mù sau chấn thương khối xương vùng sọ mặt, Luận án tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II Tai Mũi Họng, Trường ĐHYDTPHCM,1999. 2. VAUGHAN D, ASHURY T: General ophthalmology, Appleton and Lange, USA 1995. 3. NGUYỄN THỊ ĐỢI VÀ CỘNG SỰ: Nhận xét lâm sàng và tổn hại thị thần kinh do chấn thương đụng dập, Hội thảo quốc gia - khoa học kỹ thuật ngành mắt (2000-2002) 2002, 23. 4. LÊ MINH THÔNG VÀ VŨ ANH LÊ: Tổn thương thị thần kinh sau chấn thương sọ mặt, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học ngành mắt, Hội y dược học TPHCM, Hội nhãn khoa TPHCM,1998. 91-93. 5. LEVIN LA, BECK RW, JOSEPT MP et al: The Treatment of Traumatic optic neuropathy, Ophthalmology 1999; 106,1268-77. 6. CARTA A et al: Visual prognosic after indirect traumatic optic neuropathy, Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2003, 74, 246-248. 7. JR DOUGLAS, PYFER MF: Traumatic optic neuropathy, The Will eye manual, Lippincott Williams and Wilkins, USA 1999. 8. COOK MW, LEVIN LA, JOSEPT MP et al: Traumatic optic neuropathy a meta-analysic, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, April 1, 1996; 122: 389-392. 9. CHUENKONGKAEW W., CHIRAPAPAISAN N.: A prospective randomized trial of megadose methylprednisolone and high dose dexamethasone for traumatic optic neuropathy, Med Assoc Thai, May 1, 2002; 85 (5) [Medline]. 10. YIP CAC. et al: Low dose intravenous methylprednisolone or conservative treatment in the management of Traumatic optic neuropathy, Eur. J. Ophthalmol, July 1, 2002, 12 (4): 309-14 [Medline]. 86