Đề tài Đánh giá xơ hóa gan nặng bằng phối hợp kỹ thuật ARFI với thang điểm xơ hóa NAFLD trên bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu - Trần Thị Khánh Tường

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 12 ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN NẶNG BẰNG PHỐI HỢP KỸ THUẬT ARFI VỚI THANG ĐIỂM XƠ HÓA NAFLD TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU Trần Thị Khánh Tường1 TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật ARFI, điểm số xơ hóa NAFLD và sự kết hợp của các phương pháp này đối với xơ hoá gan nặng trên bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu trên 117 bệnh nhân bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Tất cả bệnh nhân đều được sinh thiết gan và đánh giá xơ hóa gan bao gồm điểm xơ hóa NAFLD và kỹ thuật ARFI. Đánh giá giá trị chẩn đoán của kỹ thuật ARFI và điểm số xơ hóa NAFLD bằng đường cong ROC để phát hiện xơ hóa nặng. Kết quả: để xác định xơ hóa nặng, với giá trị > 0,676, điểm số xơ hóa NAFLD có độ nhạy 52,7%, độ đặc hiệu 97,5%, giá trị dự báo dương tính 82,0%, giá trị dự báo âm tính 88,7% và AUROC của 0,81 (khoảng tin cậy 95%: 0,55 - 0,89). Để loại trừ xơ hóa nặng, với giá trị < -1,455, điểm số xơ hóa NAFLD có độ nhạy 98,8%, độ đặc hiệu 80,2%, giá trị dự báo dương tính 55,8%, giá trị dự báo âm tính 98,4% và AUROC của 0,90 (khoảng tin cậy 95%: 0,72 - 0,95). Kỹ thuật ARFI có độ nhạy 78,5%, độ đặc hiệu 92,5%, giá trị dự báo dương tính 83,2% và giá trị dự báo âm tính 94,2% với giá trị điểm cắt là 1,45 và AUROC 0,92 (khoảng tin cậy 95%: 0,76 - 0,98) để chẩn đoán xơ hóa nặng. Kết hợp của ARFI và điểm số xơ hóa NAFLD với giá trị > 0,676 làm tăng độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính lên 100%. Kết hợp của ARFI và điểm số xơ hóa NAFLD với giá trị < -1,455 làm tăng độ nhạy và giá trị dự báo âm tính lên 100%. Kết luận: phối hợp kỹ thuật ARFI và điểm số xơ hóa NAFLD rất có giá trị để xác định và loại trừ xơ hóa nặng tốt hơn so với kỹ thuật ARFI và điểm số xơ hóa NAFLD đơn thuần. * Từ khóa: Xơ hóa gan; Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu; Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu; Kỹ thuật ARFI; Thang điểm xơ hóa. Evaluate Advanced Liver Fibrosis by Combination of ARFI Technique and NAFLD Fibrosis Score in Patients with Nonalcoholic Steatohepatitis Summary Objectives: To evaluate the diagnostic efficacy of ARFI technique, NAFLD fibrosis score (NFS) and their combination for advanced liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Patients and methods: The study was carried out on 117 patients with nonalcoholic steatohepatitis. All of patients underwent a liver biopsy, NFS and ARFI technique. The diagnostic performance of ARFI and NFS was assessed using ROC curves that were built for the detection of advanced fibrosis. Results: For the identification of advanced fibrosis, with the value greater than 0.676, 1. Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Người phản hồi (Corresponding): Trần Thị Khánh Tường (drkhanhtuong@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/12/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/01/2019 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2019. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 13 NFS had sensitivity of 52.7%, specificity of 97.5%, positive predictive value of 82.0%, negative predictive value of 88.7%, and AUROC of 0.81 (95%CI: 0.55 - 0.89). For the exclusion of advanced fibrosis, with the value smaller than -1.455, NFS had sensitivity of 98.8%, specificity of 80.2%, positive predictive value of 55.8%, negative predictive value of 98.4%, AUROC of 0.90 (95%CI: 0.72 - 0.95). For advanced fibrosis, ARFI had the sensitivity of 78.5%, specificity of 92.5%, positive predictive value of 83.2% and negative predictive value of 94.2% with the cut-off value of 1.45 and AUROC of 0.92 (95%CI: 0.76 - 0.98). The combination of ARFI and NFS with a value > 0.676 increased the specificity and positive predictive value to 100%. The combination of ARFI and NFS with a value < -1.455 increased sensitivity and positive predictive value to 100%. Conclusions: The combination of ARFI and NFS was more valuable to determine and exclude advanced fibrosis than ARFI technique and NFS alone. * Keywords: Liver fibrosis; Nonalcoholic fatty liver disease; Nonalcoholic steatohepatitis; Acoustic radiation force impulse imaging; NAFLD fibrosis score. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh gan mạn, không chỉ ở các nước phương Tây mà còn ở cả châu Á [12]. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu đặc trưng bởi gan nhiễm mỡ không do các nguyên nhân thứ phát như rượu, thuốc và liên quan đến rối loạn chuyển hóa như béo phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu được phân loại về mặt mô bệnh học gồm gan nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic fatty liver: NAFL) khi chỉ có nhiễm mỡ ở gan, không có tổn thương tế bào gan và viêm gan nhiễm mỡ không do rươụ (nonalcoholic steatohepatitis - NASH) khi có tổn thương tế bào gan có hay không có xơ hóa gan. Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu có nguy cơ tiến triển ung thư biểu mô tế bào gan, nhưng nguy cơ này chủ yếu xảy ra trên bệnh nhân (BN) bị xơ hóa gan nặng. Hầu hết hướng dẫn thực hành của các tổ chức nghiên cứu bệnh gan trên thế giới đều khuyến cáo nên xác định hay loại trừ xơ hóa nặng ban đầu nên dựa vào điểm số xơ hóa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu - NFS) và fibroscan nhằm hạn chế nhu cầu sinh thiết gan. Theo hướng dẫn của các hiệp hội trên, trường hợp được chẩn đoán xơ hóa gan nặng bằng NFS hay FibroScan đều cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định trước khi điều trị. ARFI là kỹ thuật chẩn đoán xơ hóa gan không xâm nhập mới cho thấy có độ chính xác cao trong đánh giá xơ hóa gan. ARFI được tích hợp vào máy siêu âm dòng Acuson S2000TM (Hãng Siemens). Kỹ thuật này hoạt động theo nguyên lý ghi hình bằng xung xạ âm có thể khảo sát các mô ở sâu mà không phải ấn đầu dò. Kỹ thuật ARFI kích thích cơ học mô bằng cách dùng xung đẩy trong thời gian ngắn (short-duration push pulses) trong vùng quan tâm (region of interesting: ROI) được chọn. Khi xung qua vùng ROI gây ra dời chỗ mô, mô dời chỗ và trở lại vị trí cũ tùy vào đặc điểm cơ học tạo nên sóng biến dạng thẳng góc xung đẩy. Tốc độ của mô dời chỗ hay vận tốc sóng biến dạng (shear wave velocity: SWV) được đo T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 14 bằng chùm siêu âm quy ước theo dõi cùng đầu dò siêu âm dùng để tạo ra lực và phản ánh độ cứng hay độ đàn hồi của mô. Vận tốc sóng biến dạng tỷ lệ thuận với độ cứng mô, vận tốc sóng biến dạng càng nhanh, mô khảo sát càng cứng. Từ vận tốc sóng biến dạng sẽ suy ra mức độ xơ hóa gan, chia thành 4 độ tương ứng với mức độ xơ hóa gan theo Metavir. ARFI là một kỹ thuật siêu âm đàn hồi tiên tiến cho phép đánh giá nhanh xơ hóa gan không xâm lấn, rẻ tiền và hầu như không có phản ứng bất lợi nào. BN và người làm đều thoải mái và chỉ mất thời gian khoảng 5 phút. Ngay sau khi đánh giá siêu âm gan, ARFI cho thông tin về mức độ xơ hóa gan tại chỗ mà không cần phải mua thêm máy khác như FibroScan. Các nghiên cứu trước đây cho thấy ARFI là phương pháp đáng tin cậy để đánh giá xơ hóa gan nặng ở bệnh nhân (BN) viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. ARFI có giá trị tương đương FibroScan trong đánh giá xơ hóa gan trên bệnh gan mạn nói chung và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu nói riêng [4]. Tuy nhiên, ARFI vượt trội hơn so với FibroScan vì có thể thực hiện được trên BN có báng bụng, khoảng gian sườn hẹp. Trên thế giới chưa có nghiên cứu nào phối hợp NFS với kỹ thuật ARFI, vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá giá trị phối hợp 2 phương pháp này với mục tiêu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dương, dự đoán âm, độ chính xác của kỹ thuật ARFI, NFS với 2 giá trị điểm cắt (-1,455 và 0,675) và phối hợp hai phương pháp này trong chẩn đoán xơ hóa nặng ở BN bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. BN ≥ 18 tuổi bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu được khám và điều trị tại Bệnh viện Nhân Dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh. * Tiêu chuẩn chọn mẫu: BN ≥ 18 tuổi được chẩn đoán xác định là viêm gan nhiễm mỡ không do rượu tại Bệnh viện Nhân Dân 115 khi thỏa mãn 3 tiêu chuẩn [1] nhiễm mỡ ≥ 5%, tế bào gan thoái hóa nước và thâm nhiễm tế bào viêm mạn, loại trừ BN uống rượu > 30 g/ngày đối với nam, > 20 g/ngày đối với nữ, loại trừ gan nhiễm mỡ do các nguyên nhân khác [13]. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Mẫu sinh thiết gan không đạt chuẩn < 6 khoảng cửa. - Tỷ lệ thành công đo ARFI (success rate) < 60% hay khác biệt tứ phân vị thứ 1 và 3 chia cho giá trị trung bình: IQR/med < 30%. - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang phân tích. * Cỡ mẫu: công thức tính cỡ mẫu cho loại nghiên cứu về độ đặc hiệu của một nghiệm pháp chẩn đoán như sau: FP: dương tính giả, TN: âm tính thật; Z a 2: hằng số của phân phối chuẩn. Nếu a = 0,1, Z a = 1,65; pdis = tỷ lệ hiện hành của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 15 3 - 5% [11], nước ta có tỷ lệ hiện hành thấp hơn các nước châu Âu, do đó chúng tôi lấy tỷ lệ để tính toán là 3%, psp: độ đặc hiệu hy vọng của phương pháp đối với xơ hóa đáng kể và xơ hóa nặng khoảng 0,9. Sai số của độ đặc hiệu dao động trên dưới 5%
w = 0,05
TP + FN = 98
n = 101. Do đó, chúng tôi chọn mẫu ít nhất 101 BN. * Cách tiến hành: BN được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm theo mẫu thu thập số liệu. BN được sinh thiết gan tại Phòng Siêu âm của Bệnh viện Nhân Dân 115 bằng súng sinh thiết tự động Bard. Mẫu sinh thiết được nhuộm HE, trichrome và PAS. Tất cả BN đều thực hiện ARFI cài đặt trên máy Siemens ACUSON S2000 trong 2 tuần trước hay sau sinh thiết gan tại Trung tâm Medic - Hòa Hảo TP. HCM và tính NFS. Phân tích mẫu mô do giảng viên của Bộ môn Giải phẫu bệnh, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch thực hiện. Mức độ xơ hóa gan theo thang điểm mô bệnh học Metavir bao gồm F0: không có xơ hóa khoảng cửa; F1: xơ hóa khoảng cửa, quanh khoảng cửa, không có vách xơ; F2: xơ hóa quanh khoảng cửa với vài vách xơ; F3: vách xơ và xơ hóa bắc cầu nhiều, nhưng chưa đảo lộn cấu trúc tiểu thùy, chưa xơ gan. F4: vách xơ, xơ hóa bắc cầu nhiều, đảo lộn cấu trúc tiểu thùy, xơ gan. Xơ hóa nhẹ F0-1; xơ hóa đáng kể (significant fibrosis) khi mức độ xơ hóa ≥ F2 ( F2-4) và xơ hóa nặng (advanced fibrosis) khi mức độ xơ hóa ≥ F3. Công thức tính điểm xơ hóa NAFLD (NFS được tính nhanh chóng online trên phần mềm có sẵn trên internet): -1,675 + 0,037 x tuổi (năm) + 0,094 x BMI (kg/m2) + 1,13 x IFG/tiểu đường (có = 1, không = 0) + 0,99 x AST/ALT (U/L) - 0,013 x tiểu cầu (109/l) - 0,66 x albumin (g/dl). IGF: impaired fasting glucose (rối loạn đường huyết đói). Dựa trên kết quả của nghiên cứu, hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan của châu Mỹ [8] và châu Âu [6] đều khuyến cáo dùng 2 điểm cắt của NFS để chẩn đoán và loại trừ xơ hóa nặng là 0,675 và -1,445. Theo hướng dẫn của các hiệp hội này, NFS < -1,455: loại trừ xơ hóa nặng với giá trị dự báo âm tính là 93% (AUROC là 0,88); NFS > 0,675: xác định xơ hóa nặng với giá trị dự báo dương tính là 90% (AUROC 0,88) và khi NFS nằm trong khoảng -1,45
0,676, cần làm thêm FibroScan để chẩn đoán xơ hoá nặng. Vì vậy, chúng tôi cũng sử dụng 2 điểm cắt này cho NFS, khi phối hợp với ARFI. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê Stata 13. Các phương pháp thống kê: - So sánh trung bình của 2 nhóm bằng t-test, so sánh ≥ 2 tỷ lệ % bằng phép kiểm Chi bình phương. - Vẽ đường cong ROC và tính AUROC: giá trị điểm cắt được chọn tại điểm có chỉ số Youden (J) cao nhất với J = sensitivity + specificity - 1. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính. - Đánh giá mối tương quan giữa 2 biến số liên tục phân phối chuẩn bằng tương quan Pearson T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 16 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Từ tháng 10 - 2012 đến 10 - 2015, chúng tôi thực hiện sinh thiết 123 ca, nhưng chỉ 117 ca đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. 1. Đặc điểm BN nghiên cứu. Bảng 1: Một số đặc điểm BN nghiên cứu. Trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất - lớn nhất) Giá trị bất thường (tăng) n (%) Tuổi (năm) 43,16 ± 13,43 (20 - 81) Nam 67 (57,5) BMI (kg/m2) 25,87 ± 3,82 (17,84 - 30,35) Nguy cơ và béo phì độ 1: 82 (71) Rối loạn lipid máu Tăng triglycerid 99 (84,6) 80 (68,4) Đái tháo đường 42 (35,8) ALT (U/l) 76,31 ± 31,12 (17 - 203) 94 (80,3) AST (U/l) 49,17 ± 26,18 (16 - 224) 73 (62,4) GGT (U/l) 77,86 ± 63,43 (35,4 - 157) 42 (35,9) ALP (U/l) 38,34 ± 24,87 (24,6 - 63,2) 0 Bilirubin (mg/dl) 0,78 ± 0,11 (0,23 - 1,02) 0 INR 0,87 ± 0,09 (0,79 - 1,13) 0 Béo phì, đái tháo đường týp 2 và rối loạn mỡ máu là các yếu tố nguy cơ đã được xác định rõ trong những nghiên cứu trước đây. Thừa cân, béo phì đi kèm với tăng nguy cơ bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, tần suất bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu tăng khi BMI tăng [2]. Giá trị trung bình của BMI trong nghiên cứu này là 25,87, cao hơn bình thường và BN thuộc nhóm nguy cơ, béo phì độ 1 chiếm tỷ lệ 71%. Điều này cho thấy thừa cân, béo phì là một yếu tố nguy cơ thật sự đối với viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Hầu hết BN bị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có rối loạn lipid máu cùng với các biểu hiện khác của hội chứng chuyển hóa như béo phì, đái tháo đường và tăng huyết áp. 84,6% BN của chúng tôi có rối loạn lipid máu, trong đó tăng triglycerid là loại rối loạn thường gặp nhất. Đái tháo đường týp 2 làm tăng phân hủy lipid và ức chế thu nhận glucose làm tân tạo triglycerid gây lắng đọng triglycerid ở gan [7]. Trong nghiên cứu này, BN đái tháo đường týp 2 chiếm 35,8%. Đa số các trường hợp viêm gan nhiễm mỡ không do rượu không có triệu chứng trừ khi diễn tiến đến xơ gan mất bù. Phần lớn BN của chúng tôi đến khám do tăng men gan (74,2%), phù hợp nghiên cứu của Lee R.G [5]. ALT, AST và GGT là những xét nghiệm sinh hóa gan bất thường T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 17 duy nhất, đa số BN có ALT tăng 2 - 3 lần U/l (63,6%). 2. Các phương pháp đánh giá xơ hoá gan và phối hợp 2 phương pháp. Chúng tôi thực hiện sinh thiết 123 BN, 6 BN có khoảng cửa < 6 được loại ra khỏi nghiên cứu. Tỷ lệ sinh thiết gan thành công 95%, tương tự của Friedrich-Rust M (93,4%) [4]. Biến chứng do sinh thiết gan là một rào cản cho cả bác sỹ và BN đều ngại thực hiện. Tuy nhiên, sinh thiết gan qua da trong bệnh lý gan lan tỏa có tần suất biến chứng nặng như chảy máu và tử vong rất thấp. Chúng tôi gặp biến chứng duy nhất là đau (33,3%). Nhiễm mỡ nhẹ chiếm 63%, nhiễm mỡ trung bình 32,8%, nhiễm mỡ nặng 5,2%. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có đặc trưng về mô học là nhiễm mỡ loại không bào lớn, tuy nhiên có thể gặp nhiễm mỡ loại hỗn hợp, nhiễm mỡ loại không bào nhỏ đơn thuần rất hiếm gặp. * Giai đoạn xơ hóa gan theo Metavir: Giai đoạn F0: 17 BN (14,5%); F1: 47 BN (40,1%); F2: 28 BN (23,9%); F3: 20 BN (17,1%); F4: 5 BN (4,4%). Ước tính phải mất 30 năm để tiến triển đến xơ gan đối với viêm gan mạn do HCV, tuy nhiên đối với viêm gan nhiễm mỡ không do rượu thời gian này còn kéo dài hơn. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu/viêm gan nhiễm mỡ không do rượu mới phát triển ở châu Á trong vòng 2 thập niên gần đây, do đó tỷ lệ BN xơ gan do viêm gan nhiễm mỡ không do rượu đơn thuần rất ít, chính vì thế chúng tôi chỉ có 5 BN bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu có xơ hóa F4 hay xơ gan, đa số là xơ hoá F1. * Mức độ xơ hóa gan: Xơ hóa nhẹ (F0-1): 64 BN (54,6%); xơ hóa đáng kể ≥ F2: 53 BN (40,1%); xơ hóa nặng ≥ F3: 25 BN (21,5%); xơ gan (F4): 5 BN (4,4%). Xơ hóa nhẹ và xơ hóa đáng kể chiếm tỷ lệ cao nhất. Hình 1: (A) Xơ hóa F4 với SWV 1,55 m/s; (B) Nhuộm HE; (C) PAS; (D) trichrome. Kết quả nghiên cứu cho thấy vận tốc sóng biến dạng (Shear wave velocity: SWV) đo bằng ARFI và NFS có tương quan thuận, chặt với giai đoạn xơ hóa gan. Vận tốc sóng biến dạng và NFS tăng tương ứng với mức tăng của giai đoạn xơ hóa gan. Như vậy, kỹ thuật ARFI và NFS thực sự là những phương pháp đáng tin cậy để đánh giá xơ hóa gan trên BN viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Bảng 3: Mối tương quan giữa các phương pháp với mô bệnh học. Hệ số tương quan p NFS 0,59 0,00012 ARFI 0,62 0,00025 NFS và ARFI đều có mối liên quan thuận chặt với mô bệnh học T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 18 Bảng 4: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và AUROC của NFS, ARFI và phối hợp để chẩn đoán xơ hóa nặng (đã kiểm tra). Xác định BN viêm gan nhiễm mỡ không do rượu có xơ hóa gan nặng hay không đóng vai trò quan trọng để quyết định điều trị và tầm soát biến chứng nhằm tránh tiến triển đến mất bù của gan, ung thư biểu mô tế bào gan và tử vong. Hướng dẫn của các Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan của Mỹ và châu Âu khuyến cáo sử dụng NFS để bước đầu đánh giá xơ hóa gan, giúp xác định và loại trừ xơ hóa nặng trên BN bị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Đối với nhóm BN không xác định được do NFS nằm giữa 2 điểm cắt, khuyến cáo sử dụng FibroScan để tiếp tục xác định xơ hóa gan nặng. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy để xác định xơ hóa gan nặng, NFS > 0,676 có độ nhạy 52,7%, độ đặc hiệu rất cao (97,5%) và các giá trị dự đoán đều cao > 80%. Ngược lại, để loại trừ xơ hóa gan nặng, NFS < -1,455 có độ nhạy và giá trị dự báo âm tính rất cao (98,8%). Như vậy, với giá trị > 0,676, NFS giúp xác định xơ hóa gan nặng và với giá trị < -1,455, NFS giúp loại trừ xơ hóa gan nặng chính xác. ARFI là một kỹ thuật mới, phân tích tổng hợp của Bota S và CS (2013) cho thấy ARFI có giá trị tương tự FibroScan để đánh giá xơ hóa gan [1]. Để chẩn đoán xơ hóa gan nặng, kết quả cho thấy vận tốc sóng biến dạng = 1,45 m/s, có độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính > 90%, độ nhạy và giá trị dự báo âm tính tốt. Nghiên cứu của Fierbinteanu Braticevici C và CS (2013) cho thấy với vận tốc sóng biến dạng = 1,48 m/s, ARFI có độ đặc hiệu, độ nhạy và các giá trị tiên đoán > 90%, cao hơn so với kết quả của chúng tôi [3]. Như vậy, kỹ thuật ARFI đáng tin cậy và có thể sử dụng để chẩn đoán xơ hóa nặng. Phối hợp 2 phương pháp trong nghiên cứu nhằm tăng khả năng xác định và loại trừ xơ hóa gan nặng trên BN bị viêm gan Phương pháp Điểm cắt Độ nhạy % Độ đặc hiệu, % Giá trị dự đoán dương tính, % Giá trị dự đoán âm tính, % AUROC NFS > 0,676 52,7 97,5 82,0 88,7 0,81 (0,55 - 0,89) < -1,455 98,8 80,2 55,8 98,4 0,90 (0,72 - 0,95 SWV (m/s) > 1,45 78,5 92,5 83,2 94,2 0,92 (0,76 - 0,98) NFS > 0,676 và SWV ≥ 1,45 m/s 49,5 100 100 88,9 0,75 (0,49 - 0,81) Phối hợp NFS và ARFI (m/s) NFS < -1,455 và SWV < 1,45 100 76,5 48,9 100 0,88 (0,68 - 0,95) T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 19 nhiễm mỡ không do rượu. Trong nghiên cứu này, phối hợp kỹ thuật ARFI với vận tốc sóng biến dạng ≥ 1,45 m/s và NFS > 0,676 để xác định xơ hóa gan nặng có độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dương tính tăng lên 100%; phối hợp ARFI với vận tốc sóng biến dạng < 1,45 m/s và NFS < -1,455 để loại trừ xơ hóa gan nặng có độ nhạy và giá trị dự đoán âm tính tăng 100%. Kết quả nghiên cứu tương tự Petta S (2014) khi phối hợp NFS > 0,676 với FibroScan (≥ 9,6 KPa) để xác định xơ hóa gan nặng nặng cũng có độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dương tính tăng lên 100% [9]. Tuy nhiên, khi phối hợp NFS < -1,455 với FibroScan (< 7,9 KPa) làm giảm dương tính giả 7,3%, tăng độ nhạy lên 98,9%, tương tự với nghiên cứu của chúng tôi (100%). So sánh AUROC khi phối hợp 2 phương pháp để xác định và loại trừ xơ hoá nặng đều giảm nhẹ so với kỹ thuật ARFI và NFS. Nhiều nghiên cứu trước đây cũng cho thấy khi phối hợp 2 phương pháp làm tăng độ đặc hiệu hay độ nhạy thì sẽ giảm độ nhạy hay độ đặc hiệu tương ứng và do đó có thể giảm AUROC như nghiên cứu của Sporea và CS khi phối hợp kỹ thuật ARFI và FibroScan [10]. KẾT LUẬN Phối hợp kỹ thuật ARFI và NFS rất có giá trị để xác định và loại trừ xơ hóa nặng tốt hơn so với kỹ thuật ARFI và NFS đơn thuần. Phối hợp 2 phương pháp này có thể tăng độ nhạy và độ đặc hiệu lên 100%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bota S, Herkner H, Sporea I et al. Meta- analysis: ARFI elastography versus transient elastography for the evaluation of liver fibrosis. Liver Int. 2013, 33 (8), pp.1138-1147. 2. Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: Biochemical, metabolic and clinical implications. Hepatology. 2010, 51 (2), pp.679- 689. 3. Fierbinteanu Braticevici C, Sporea I, Panaitescu E. Value of acoustic radiation force impulse imaging elastography for non-invasive evaluation of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Ultrasound in Medicine and Biology. 2013, 39 (11), pp.1942- 1950. 4. Friedrich-Rust M, Romen D, Vermehren J et al. Acoustic radiation force impulse- imaging and transient elastography for non-invasive assessment of liver fibrosis and steatosis in NAFLD. Eur J Radiol. 2012, 81 (3), pp.325-331. 5. Lee R.G. Nonalcoholic steatohepatitis: A study of 49 patients. Human Pathology. 1989, 20 (6), pp.594-598. 6. Machado MV, Cortez-Pinto H. Non-invasive diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease. A critical appraisal. Journal of Hepatology. 2015, Vol 63, 58J, pp.1007-1019. 7. Mikako Obika, Hirofumi Noguchi. Diagnosis and evaluation of nonalcoholic fatty liver disease. Experimental Diabetes Research. 2012, pp.1-12. 8. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J.E et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice guideline by the American Association for the Study of Liver diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012, 55 (6), pp.2005-2018. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 20 9. Petta S, Vanni E, Bugianesi E et al. The combination of liver stiffness measurement and NAFLD fibrosis score improves the noninvasive diagnostic accuracy for severe liver fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Liver Int. 2015, May, 35 (5), pp.1566-1573. 10. Sporea Ş.R, Popescu A et al. Is it better to use two elastographic methods for liver fibrosis assessment?. World J Gastroenterol. 2011, 17 (33), pp.3824 -3829. 11. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: The epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther. 2011, 34, pp.274-285. 12. Wong VW. Nonalcoholic fatty liver disease in Asia: A story of growth. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2013, 28, p.1 13. Yoneda M, Suzuki K, Kato S et al. Nonalcoholic fatty liver disease: US-based acoustic radiation force impulse elastography. Radiology. 2010, 256 (2), pp.640-647.