Đề tài Đánh giá kết quả phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc để điều chỉnh loạn thị sau phẫu thuật – Lương Ngọc Tuấn

40 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RẠCH VÙNG RÌA GIÁC MẠC ĐỂ ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ SAU PHẪU THUẬT LƯƠNG NGỌC TUẤN VÀ CỘNG SỰ Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Miinh TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá sự hiệu quả, tính an toàn và độ chính xác của kỹ thuật rạch vùng rìa giác mạc trong điều chỉnh loạn thị sau phẫu thuật. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, không đối chứng trên 20 mắt ở 15 bệnh nhân (BN) tại khoa Khúc xạ, bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh. BN được phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc (Limbal relaxing incisions – LRIs) để điều chỉnh loạn thị sau phẫu thuật bằng dao kim cương. Khám và theo dõi kết quả phẫu thuật sau 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Ghi nhận thị lực không chỉnh kính (UCVA), thị lực tốt nhất sau chỉnh kính (BSCVA) độ khúc xạ, bản đồ giác mạc, chiều dày giác mạc, nhãn áp, các biến chứng trong, sau phẫu thuật và mức độ hài lòng của BN. Kết quả: Tỉ lệ nam nữ là 5/10. 05 BN được phẫu thuật cả hai mắt và 10 BN được phẫu thuật ở một mắt. Tuổi trung bình của BN là 51 tuổi ± 16,62. Độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật: 2,3D±0,73, độ loạn thị giác mạc trung bình sau phẫu thuật 6 tháng: 1,02D±0,61. UCVA trung bình trước phẫu thuật: 0,33±0,1 đv logMAR, thị lực không chỉnh kính trung bình sau phẫu thuật 6 tháng: 0,11±0,09 đv logMAR. Thị lực chỉnh kính trung bình trước phẫu thuật: 0,04±0,06 đv logMAR, thị lực chỉnh kính trung bình sau phẫu thuật 6 tháng: 0,03±0,05 đv logMAR. Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật. Chỉ số an toàn: 1,05. Chỉ số hiệu quả: 0,89. BN hài lòng cao. Kết luận: Phương pháp rạch vùng rìa giác mạc là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, chính xác, an toàn và có tính khả thi trong việc điều chỉnh tật loạn thị sau phẫu thuật ở BN có loạn thị tồn lưu sau phẫu thuật ở nước ta. Từ khoá: rạch vùng rìa giác mạc, loạn thị sau phẫu thuật. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta hiện nay, công tác giải phóng mù loà do đục thể thủy tinh (TTT) vẫn là một trọng tâm hàng đầu với phương pháp phẫu thuật (PT) thay TTT. Mục đích của phẫu thuật đục TTT là nhằm phục hồi thị lực cho BN. Theo quan điểm hiện đại, phẫu thuật đục TTT phải mang lại cho BN thị lực với chất lượng tốt nhất. Do đó, song song với việc hoàn thiện các kỹ thuật PT, chất liệu và kiểu dáng của IOL, việc xử lý độ loạn thị có sẵn ở mắt BN và độ loạn thị gây ra do PT ngày càng được quan tâm nhiều hơn. 41 Việc điều chỉnh độ loạn thị tồn lưu sau PTchủ yếu vẫn là phẫu thuật can thiệp trên giác mạc. So với phẫu thuật LASER Excimer, PT rạch giác mạc gây ít tổn thương trên giác mạc hơn, có hiệu qủa cao, việc thực hiện lại đơn giản và ít tốn kém hơn nên thường là lựa chọn hàng đầu. Theo y văn thế giới, trong các loại PT rạch giác mạc, PT rạch vùng rìa giác mạc có nhiều ưu điểm như: ít gây biến dạng giác mạc hơn, ít gây biến chứng nhìn chói lóa sau PT và thị lực phục hồi nhanh hơn nên thường được áp dụng. Ở Việt nam, cho đến nay, chúng tôi vẫn chưa thấy có nghiên cứu nào về PT rạch vùng rìa giác mạc để điều chỉnh loạn thị sau PT đục TTT. Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này, áp dụng cho các BN có loạn thị sau phẫu thuật đục TTT tại khoa Khúc xạ – Bệnh viện Mắt TP HCM. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu Các BN có loạn thị giác mạc ≥1D, đã phẫu thuật đục TTT ≥ 3 tháng. Thị lực điều chỉnh kính tối đa ≥ 0,3. Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: Có bệnh lý hoặc bất thường giác mạc; có bệnh lý võng mạc, hoàng điểm, bệnh glôcôm hay tiền căn glôcôm trước PT; có bệnh lý toàn thân: đái tháo đường, bệnh tự miễn trước PT và không tuân thủ tái khám, theo dõi để thu thập đầy đủ số liệu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, không đối chứng. BN được khám và ghi nhận các số liệu trước phẫu thuật về thị lực không và có chỉnh kính, độ khúc xạ, nhãn áp, bản đồ giác mạc, độ dày giác mạc, được tư vấn và giải thích rõ ràng về phương pháp và các nguy cơ PT. Phương pháp PT: BN được PT bởi cùng 1 PT viên, tuần tự theo các bước sau: Nhỏ tê bề mặt giác mạc với Novesine hoặc Cebesine 0,4%, sát trùng mắt và da bằng dung dịch Povidine 5%, đánh dấu trục 0 o – 180o ở tư thế ngồi hoặc đứng. BN được PT ở tư thế nằm. Đánh dấu vị trí và độ dài đường rạch trên vùng rìa giác mạc bằng vòng chia độ dưới kính hiển vi PT; Điều chỉnh độ sâu của dao kim cương. Rạch trực tiếp vuông góc vào vùng rìa giác mạc trên vị trí đã được đánh dấu. Số lượng đường rạch tùy theo nomogram (theo nomogram của Gill – Gibson). Nhỏ kháng sinh và băng mắt. BN được xuất viện ngay sau PT. Thuốc dùng sau PT: dd. Oflovid 0,3% 1 giọt x 4 lần/ngày, trong 2 tuần sau PT. BN được theo dõi tái khám: 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật và được ghi nhận vào phiếu theo dõi hậu phẫu LRI. Các BN sẽ được ghi nhận thị lực không điều chỉnh kính ở ngày đầu sau PT, thị lực không điều chỉnh kính và có điều chỉnh kính ở các lần khám tiếp theo. Độ khúc xạ chủ quan, khách quan, nhãn áp, bản đồ giác mạc từ tháng thứ 1 sau PT. Theo dõi biến chứng trong phẫu thuật, sau PT sớm và muộn. Mức độ hài lòng của BN được thăm dò bằng bảng câu hỏi. Dùng phần mềm SPSS for Window 13.5 để xử lý dữ liệu. III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu được thực hiện ở 15 BN với 20 mắt được PT. Tỉ lệ nam nữ là 42 5/10. Trong số này có 05 BN được PT cả hai mắt và 10 BN được PT một mắt. Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 51 tuổi ± 16,62. Độ loạn thị giác mạc trung bình trước PT: 2,3D±0,73 (1D —3,5D), độ loạn thị giác mạc trung bình sau PT 1 tháng: 1,01D±0,64 (0,2D—2,3D). Độ loạn thị giác mạc trung bình sau PT 3 tháng: 0,95D±0,53 (0,2D—2,0D). Độ loạn thị giác mạc trung bình sau PT 6 tháng: 1,02D±0,61 (0,2D—2,3D). Độ loạn thị giác mạc giảm rõ sau PT (p<0,05) và ổn định, không có thoái triển sau PT 6 tháng (p>0,05). 3.503.002.502.001.501.00 Độ loạn thị mục tiêu 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 Đ ộ l o ạ n t h ị đ ư ợ c đ iề u c h ỉn h Thặng chỉnh Thiểu chỉnh Biểu đồ 1: Tương quan giữa độ loạn thị mục tiêu và độ loạn thị điều chỉnh ở 6 tháng sau PT Thị lực không chỉnh kính trung bình trước PT: 0,33±0,1 đv logMAR (0,15-0,5 đv logMAR), thị lực không chỉnh kính trung bình sau PT 1 tháng: 0,12±0,11 đv logMAR (0,00-0,40 đv logMAR), thị lực không chỉnh kính trung bình sau PT 3 tháng: 0,10±0,10 đv logMAR (0,00-0,30 đv logMAR), thị lực không chỉnh kính trung bình sau PT 6 tháng: 0,11±0,09 đv logMAR (0,00-0,30 đv logMAR). Thị lực không chỉnh kính cải thiện rõ rệt từ sau PT (p<0,05) và ổn định trong 6 tháng sau PT (p>0,05). Chỉ số hiệu quả: 0,89. 43 UCVA 6 thángUCVA 3 thángUCVA 1 thángUCVA1 tuầnUCVA trPT 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Biểu đồ 2: Sự thay đổi UCVA trước và sau PT Thị lực chỉnh kính trung bình trước PT: 0,04±0,06 đv logMAR (0,00-0,20 đv logMAR). Thị lực chỉnh kính trung bình sau phẫu thuật 1 tháng: 0,03±0,05 đv logMAR (0,00-0,15 đv logMAR). Thị lực chỉnh kính trung bình sau PT 3 tháng: 0,02±0,04 đv logMAR (0,00-0,15 đv logMAR). Thị lực chỉnh kính trung bình sau PT 6 tháng: 0,03±0,05 đv logMAR (0,00-0,15 đv logMAR). Chỉ số an toàn: 1,05. Không có biến chứng trong và sau PT. Không có BN nào cảm thấy chói lóa sau PT. Toàn bộ các BN được khảo sát đều hài lòng với kết quả sau PT. Hình 1: Đường rạch vùng rìa điều chỉnh loạn thị Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy để điều chỉnh loạn thị tồn lưu sau phẫu thuật đục TTT, phương pháp rạch vùng rìa giác mạc là một phương pháp đơn giản, có hiệu quả cao, an toàn với chi phí thấp. ở tất cả các mắt được PT, độ loạn thị giác mạc giảm rõ rệt , điều này đã làm cải thiện được thị lực không chỉnh cũng như thị lực có chỉnh kính của tất cả các BN trong mẫu nghiên cứu. Việc đặt đúng vị trí đường rạch dựa 44 trên các thông tin có được từ bản đồ giác mạc, đường rạch ở vùng rìa giác mạc vuông góc với kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất với độ sâu và chiều dài chính xác đã mang lại hiệu quả cao trong việc làm giảm độ loạn thị giác mạc trên mắt các BN. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào bị mất thị lực không chỉnh kính, thị lực có chỉnh kính, không có biến chứng nghiêm trọng nào xảy ra. Vì vậy, rạch giác mạc ở vùng rìa, không những có hiệu quả cao trong điều chỉnh loạn thị giác mạc mà lại không gây biến chứng nào trên giác mạc, cũng như không gây chói lóa cho BN, đây là ưu điểm nổi bật của phương pháp này. Tuy nhiên, cần phải theo dõi trong thời gian dài hơn để có thể có kết luận toàn diện hơn . V. KẾT LUẬN Phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc với chi phí thấp là phương pháp hiệu quả, chính xác, an toàn và có tính khả thi trong việc điều chỉnh tật loạn thị ở BN có độ loạn thị tồn lưu sau phẫu thuật đục TTT ở nước ta. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. FRIDERICK S. BRIGHTBILL. “Corneal Surgery: Theory, Technique, Tissue” The Mosby Inc. 1999. Page 94,652. 2. JAFFE N.S., LAFFE M.S, JAFFE G.F. “Posoperative Corneal Astigmatism – Cataract Surgery And Its Complications”. The Mosby Company, 1990, Page 109 – 126. 3. JAFFE N.S, “Cataract surgery and its complications” The C.V. Mosby Company, Fourth edition, 1998, P. 111 – 121. 4. YUSUKE OSHIMA, MD, KAORU TSUJIKAWA, MD, AMI OH, MD, SEIYO HARINO, MD. “Comparative study of intraocular lens implantation through 3.0mm temporal clear corneal and superior scleral tunnel self – sealing incisions”. JCRS, Volume 23, Number 3; April 1997. 5. RICHARD MOHRMAN. “The Keratometer”, “Duane’s Clinical Ophthalmology” Volume 1, Chapter 60. 1990. 6. GEORGE RAINER MD (1997) “Corneal shape changes after temporal and superolateral 3.0mm clear corneal incisions” Presented in part at the 11th meeting of the German Society of IOL Implantation and Refractive Surgery, Frankfurt, Germany, March 1997. 7. PETER FEDOR, MD. “Corneal Topography and Imaging” Medicine Inc. 2002. 8. JAMES P GILLS, MD MICHELLE VAN DER KARR, BA. MCHERCHIO, COMT (2001) “Correcting Astigmatism at the Time of Cataract Surgery” - Opthalmic Hyperguide, section: cataract and IOLs. 45 9. NIGEL MORLET Darwin Minassian, Jonh Dart (2001) “Astigmatism and the analysis of its surgical corretion” – J Ophtalmol. SUMMARY LIMBAL RELAXING INCISION FOR CORRECTING RESIDUAL AGTISMATISM AFTER CATARACT SURGERY Purpose: To evaluate the efficacy, the safety and the accuracy of the limbal relaxing incision in correcting post-operation astigmatism. Methods: This prospective study comprised twenty eyes of 15 patients at the HOCHIMINH city eye Hospital. Those patients were operated with limbal relaxing incision. The patient were followed- up and evaluated at 1 day, 1 week, 1 month, 3 months, 6 months after surgery. The uncorrected acuity vision, best-corrected acuity vision, manifest refraction, K-reading, complications intra and post-operation, the satisfactory of patients were evaluated. Results: six months postoperative, UCVA on average was 0.11±0.09 logMAR (0.00- 0.30 logMAR), BCVA on average was 0.09 LogMAR±0.03±0.05 logMAR (0.00-0.15 logMAR). Safety index was 1.05 and efficacy index was 0.89. The mean of pre-op simK was 2.3D±0.73 ( 1D —3.5D), the mean of 6 months post-op simK was 1.02D±0.61 (0.2D—2.3D). No serious complication. Patients were happy and very satisfied. Conclusions: The results suggest that the limbal relaxing incision is an practical, simple, safe and effective method for the correction of the residual astigmatism after cataract surgery. Key words: limbal relaxing incision, post-operation astigmatism.