Đề tài Đặc điểm lâm sàng rối loạn bộ ba nhận thức theo Beck trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện giai đoạn trầm cảm – Nguyễn Văn Tuấn

112 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Địa chỉ liên hệ: Vũ Sơn Tùng, Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai Email: vusontung269@gmail.com Ngày nhận: 22/10/2018 Ngày được chấp thuận: 14/12/2018 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN BỘ BA NHẬN THỨC THEO BECK TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC HIỆN GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM Nguyễn Văn Tuấn1, Nguyễn Viết Chung1, Vũ Sơn Tùng2 1Trường Đại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Bạch Mai Tại Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu về rối loạn bộ ba nhận thức theo Beck trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 34 bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018 với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn bộ ba nhận thức theo Beck trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện giai đoạn trầm cảm. Kết quả thu được cái nhìn tiêu cực về bản thân (88,2%); cái nhìn tiêu cực về tương lai (85,3%); cái nhìn tiêu cực về thế giới xung quanh (8,8%). Cái nhìn tiêu cực bản thân: trầm cảm mức độ nặng (95,5%), 1 - 2 giai đoạn trầm cảm trong quá khứ (92,3%); Cái nhìn tiêu cực về xung quanh: trầm cảm mức độ nặng (9,1%), có trên 2 giai đoạn trầm cảm trong quá khứ (12,5%). Cái nhìn tiêu cực về tương lai: mức độ nặng (86,4%), trên 2 giai đoạn trầm cảm trong quá khứ (87,5%), dưới 4 đợt tái phát bệnh (86,4%). Đa số bệnh nhân có cái nhìn tiêu cực về bản thân và tương lai; Bệnh nhân trầm cảm nặng mức độ rối loạn bộ ba nhận thức cao hơn mức độ vừa. Từ khóa: Rối loạn trầm cảm lưỡng cực, Rối loạn bộ ba nhận thức theo Beck khởi phát ở tuổi trẻ (20 - 30 tuổi) với các giai đoạn trầm cảm (60%) [4]. Lí thuyết về bệnh nguyên bệnh sinh của trầm cảm lưỡng cực có rất nhiều. Trong đó, giả thuyết nhận thức dành được nhiều sự chú ý về mặt thực nghiệm nhất đó là thuyết nhận thức về trầm cảm của Beck. Điểm cốt lõi của thuyết này là cấu trúc gồm có: (1) một cái nhìn tiêu cực về bản thân; (2) một cái nhìn tiêu cực về thế giới bên ngoài; (3) một cái nhìn tiêu cực về tương lai [5]. Những bệnh nhân trầm cảm họ có 3 xu hướng chính trong suy nghĩ của mình. Bệnh nhân có xu hướng tự đánh giá bản thân, tự ý thức về mình nhiều hơn những người khác. Thêm vào đó, họ luôn luôn suy nghĩ, cảm xúc tiêu cực về các vấn đề của chính mình.Điều này sẽ ảnh hưởng đến sự chú ý, trí nhớ. Do đó, rối loạn chức năng nhận thức biểu hiện trong trạng thái trầm cảm có thể do sự ức chế I. ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện giai đoạn trầm cảm đặc trưng là quá trình ức chế toàn bộ tâm thần, biểu hiện bằng hội chứng trầm cảm, giai đoạn này kéo dài ít nhất 2 tuần và trước đó phải có ít nhất một giai đoạn mà khí sắc biểu hiện bằng hội chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ [1]. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực gặp tỷ lệ 1,5 - 2,5% dân số, nghiên cứu của Merikangas và cộng sự (2011) thực hiện trên 11 nước ước tính tỷ lệ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 2,4% dân số [2]. Theo Lancet (2016), tỷ lệ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 1% dân số thế giới với tỷ lệ thường gặp của giai đoạn trầm cảm là trong khoảng 31% đến 52% [3]. Bệnh thường TCNCYH 117 (1) - 2019 113 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tạm thời bộ não trên cơ sở những nhận thức tiêu cực trên. Hiện nay, tại Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu về những khía cạnh khác nhau của rối loạn cảm xúc lưỡng cực, nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về rối loạn bộ ba nhận thức trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm lưỡng cực. Với tầm quan trọng và tính chất như tình trạng hiện nay, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn bộ ba nhận thức theo Beck trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện giai đoạn trầm cảm điều trị nội trú. II. Đối tượng nghiên cứu 1. Đối tượng, địa điểm nghiên cứu Cỡ mẫu gồm 34 bệnh nhân được chẩn đoán xác định Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10 (F31.3, F31.4, F31.5) điều trị nội trú tại Viện sức khỏe tâm thần Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018. Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân có bệnh thực tổn, nghiện chất, bệnh cơ thể nặng. - Bệnh nhân chậm phát triển tâm thần. - Bệnh nhân không thực hiện được trắc nghiệm tâm lí. - Bệnh nhân không đồng ý vào nhóm nghiên cứu. 2. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh. Xử lý số liệu: Số liệu được phân tích xử lí bằng phần mềm SPSS 20.0. 3. Đạo đức nghiên cứu Số liệu được mã hoá nhằm giữ bí mật thông tin cho bệnh nhân. Đây là nghiên cứu mô tả không can thiệp chẩn đoán và điều trị, không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh. Bệnh nhân, người nhà được thông báo đầy đủ phương pháp, cách lấy số liệu nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu. Đề cương đã được thông qua hội đồng Bộ môn Tâm thần, Trường Đại học Y Hà Nội. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Nhóm tuổi nhiều nhất là 25 - 34 tuổi với 12 bệnh nhân, ít nhất là nhóm dưới 25 tuổi và 35 - 44 tuổi cùng 3 bệnh nhân. Nữ mắc nhiều hơn nam. Viên chức là nhóm bệnh nhân nhiều nhất 11 bệnh nhân, ít nhất là nông dân với 4 bệnh nhân. Nhóm bệnh nhân thành thị và nông thôn là gần tương đương nhau. Nhóm bệnh nhân có trình độ trung cấp trở lên chiếm chủ yếu với 18 bệnh nhân, không có bệnh nhân nào không biết chữ. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu là có gia đình với 24 bệnh nhân và không có bệnh nhân góa (bảng 1). 2. Đặc điểm mức độ trầm cảm theo chẩn đoán lâm sàng Nhóm bệnh nhân trầm cảm mức độ vừa và trầm cảm nặng có loạn thần chiếm tỉ lệ cao nhất với 35,3%. Nhóm bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng không có loạn thần chiếm 29,4% (biểu đồ 1). 114 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm Nam Nữ Tuổi < 25 1 2 25 - 34 4 8 35 - 44 2 1 44 - 59 1 5 > 59 0 10 Nghề nghiệp Công nhân 0 6 Nông dân 1 3 Viên chức 5 6 Kinh doanh 1 4 Nghề khác, tự do 1 7 Trình độ văn hóa Không biết chữ 0 0 Tiểu học 1 4 Trung học cơ sở 1 3 Phổ thông trung học 0 7 TC, CĐ, ĐH 6 12 Môi trường sống Nông thôn 3 11 Thành thị 5 15 Tình trạng hôn nhân Chưa kết hôn 5 2 Có gia đình 3 21 Li hôn, li thân 0 3 Góa 0 0 Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Biểu đồ 1. Đặc điểm mức độ trầm cảm theo chẩn đoán lâm sàng TCNCYH 117 (1) - 2019 115 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 3. Tỷ lệ rối loạn bộ ba nhận thức của BECK Biểu đồ 2. Tỷ lệ rối loạn bộ ba nhận thức theo BECK Bệnh nhân có cái nhìn tiêu cực về bản thân và cái nhìn tiêu cực về tương lai (88,2%; 85,3%). Bệnh nhân có cái nhìn tiêu cực về thế giới xung quanh (8,8%). 4. Tỷ lệ rối loạn bộ ba nhận thức của Beck trên các nhóm bệnh nhân Bảng 2. Tỷ lệ rối loạn bộ ba nhận thức của Beck trên các nhóm bệnh nhân Bộ ba nhận thức của Beck Cái nhìn tiêu cực về bản thân (%) Cái nhìn tiêu cực về thế giới (%) Cái nhìn tiêu cực về tương lai (%) Mức độ trầm cảm Mức độ vừa 75 8,3 83,3 Mức độ nặng 95,5 9,1 86,4 Số giai đoạn trầm cảm trong quá khứ 1 - 2 giai đoạn 92,3 7,7 84,6 > 2 giai đoạn 75 12,5 87,5 Số đợt tái phát bệnh < 4 đợt 95,5 9,1 86,4 ≥ 4 đợt 75 8,3 83,3 Thời gian bị bệnh ≤ 36 tháng 95 10 90 > 36 tháng 78,6 7,1 78,6 Bệnh nhân có cái nhìn tiêu cực về bản thân gặp nhiều hơn ở bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng (95,5%) bệnh nhân, có 1-2 giai đoạn trầm cảm trong quá khứ (92,3%), có dưới 4 đợt tái phát bệnh và thời gian bị bệnh từ dưới 36 tháng. Cái nhìn tiêu cực về thế giới xung quanh gặp nhiều hơn ở bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng (9,1%), có trên 2 giai đoạn trầm cảm trong quá khứ (12,5%), có dưới 4 đợt tái phát bệnh (9,1%) và thời gian bị bệnh từ dưới 36 tháng (10%). 116 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Cái nhìn tiêu cực về tương lai gặp nhiều hơn ở bệnh nhân mức độ nặng (86,4%), có trên 2 giai đoạn trầm cảm trong quá khứ (87,5%), có dưới 4 đợt tái phát bệnh (86,4%) và thời gian bị bệnh từ dưới 36 tháng (90%). IV. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi với 34 bệnh nhân, chủ yếu là nữ giới với 26 bệnh nhân. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Arianna Diflorio năm 2010, nữ giới có tỷ lệ cao hơn bị mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực II [6]. Nhóm tuổi tập trung cao nhất là 25 - 34 tuổi, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà với độ tuổi trung bình là 42,34 ± 13,9 [7]. Nhóm bệnh nhân viên chức, có trình độ trên phổ thông trung học chiếm chủ yếu phù hợp với nghiên cứu của Katie M Douglas và cộng sự là 14,5 năm [8]. Qua đây có thể thấy rối loạn cảm xúc lưỡng cực tập trung nhiều nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, có công việc ổn định, trình độ trí thức cao. Về môi trường sống không có sự chênh lệch lớn về nhóm bệnh nhân nhưng tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân đã lập gia đình, kết quả này cũng tương tự như những kết quả nghiên cứu trước đó của Lê Thị Thu Hà: tỷ lệ đang kết hôn 74,6%, chưa kết hôn 22,5% và ly dị/goá chiếm 2,8% [7]. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm những bệnh nhân mức độ vừa và nặng có loạn thần chiếm tỷ lệ cao hơn với 35,3% số bệnh nhân, chiếm tỷ lệ thấp hơn là số bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng chiếm 29,4%. Không có bệnh nhân nào là mức độ nhẹ, điều này có thể lí giải là do bệnh nhân điều trị nội trú nên thường giai đoạn vừa và nặng, còn giai đoạn nhẹ thường điều trị ngoại trú. Theo Lê Thị Thu Hà (2018), tỷ lệ phân bố bệnh nhân mức độ vừa là 46,5%, mức độ nặng là 29,6%, mức độ nặng có loạn thần là 23,9% số bệnh nhân[7]. Kết quả này so với nghiên cứu của chúng tôi sự khác biệt không đáng kể vì cỡ mẫu đều thực hiện nghiên cứu trên bệnh nhân nội trú. Về mặt bộ ba nhận thức trong trầm cảm của Beck, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng có hầu hết bệnh nhân có cái nhìn tiêu cực về bản thân và cái nhìn tiêu cực về tương lai của mình, số ít bệnh nhân có cái nhìn tiêu cực về thế giới xung quanh. Những bệnh nhân trầm cảm đều có thể thấy sự suy giảm trong quá trình xử lý cảm xúc tích cực, họ ưu tiên xử lý thông tin phù hợp với cảm xúc thường được đề cập đến là “khuynh hướng tiêu cực”, trong khi kích thích cảm xúc tiêu cực hoạt động như một nhân tố gây gián đoạn tiềm tàng và làm cảm trở quá trình nhận thức cấp cao. Những nghiên cứu cấu trúc hình ảnh trên bệnh nhân trầm cảm điển hình có sự khác biệt ở hạnh nhân và thể tích não hồi hải mã, cho thấy những thay đổi về hình thái học có thể liên quan đến xu hướng tiêu cực [9]. Tương tự như vậy, hồi hải mã có thể tiếp tục củng cố xu hướng quá trình xử lý cảm xúc tiêu cực bằng cách giữ lại những thông tin (ví dụ kích thích tiêu cực, nhận thức tiêu cực và kỳ vọng tiêu cực), sau đó điều hành hạnh nhân để đáp ứng khác nhau đối với những kích thích tiêu cực trong trường hợp bệnh nhân trầm cảm [10]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng tỷ lệ có cái nhìn tiêu cực về bản thân, về tương lai và về thế giới bên ngoài gặp cao hơn so với nhóm bệnh nhân trầm cảm mức độ vừa. Theo Beck, TCNCYH 117 (1) - 2019 117 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thì chính những nhận thức lệch lạc và sai lầm này về bản thân, thế giới bên ngoài và tương lai dẫn tới các biểu hiện triệu chứng và trầm cảm trên bệnh nhân. Khi các nhận thức tiêu cực này càng nặng và càng phổ biến về mọi mặt thì sẽ dẫn tới hậu quả là biểu hiện một giai đoạn trầm cảm càng với mức độ nặng hơn [5]. Trong nghiên cứu, bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực trong giai đoạn trầm cảm có tỷ lệ rối loạn bộ ba nhận thức cao hơn trong nhóm bệnh nhân có dưới 4 đợt tái phát bệnh và thời gian bị bệnh từ dưới 36 tháng so với nhóm bệnh nhân có từ trên 4 đợt tái phát và thời gian bị bệnh trên 36 tháng. Điều này có thể lý giải do những bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực càng có thời gian bị bệnh kéo dài và có nhiều đợt tái phát bệnh thì sự suy giảm chức năng tổng thể, đặc biệt là khả năng nhận thức của bệnh nhân sẽ bị suy giảm dần [11; 12]. Do vậy, trị liệu tâm lí sẽ có hiệu quả hơn đối với các bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm mà mới bị bệnh, ít các đợt tái phát bệnh [13]. V. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 34 bệnh nhân rối loạn bộ ba nhận thức theo Beck trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện giai đoạn trầm cảm điều trị nội trú chúng tôi nhận thấy: Chủ yếu bệnh nhân có cái nhìn tiêu cực về bản thân và tương lai; bệnh nhân ít có cái nhìn tiêu cực về thế giới xung quanh. Bệnh nhân trầm cảm nặng thì mức độ rối loạn bộ ba nhận thức cao hơn mức độ vừa; Bệnh nhân thời gian bị ngắn, số đợt ít thì tỉ lệ rối loạn bộ ba nhận thức đều tăng cao. VI. KHUYẾN NGHỊ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện giai đoạn trầm cảm là một bệnh kéo dài có xu hướng tiến triển nếu không được phát hiện sớm, điều trị kịp thời, đúng phương pháp. Qua nghiên cứu này, chúng tôi mong muốn các thầy thuốc chuyên khoa khác có cái nhìn rõ ràng và đầy đủ hơn để phát hiện sớm điều trị kịp thời cho bệnh nhân. Lời cám ơn Chúng tôi xin cám ơn Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép và tạo điều kiện chúng tôi được thực hiện đề tài này. Chúng tôi xin cam đoan các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan. Các dữ liệu này là do chính chúng tôi nghiên cứu và không sao chép, lặp lại các nghiên cứu khác tại Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Tổ chức Y tế Thế giới (1992). Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối tâm thần và hành vi. Nhà xuất bản giáo dục, Hà Nội, 99 - 101. 2. Merikangas KR., Jin R., He J et al (2011). Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry, 68(3), 241 - 251. 3. Grande I., Berk M., Birmaher B et al (2016). Bipolar disorder. The Lancet, 387 (10027), 1561 - 1572. 4. Bộ môn Tâm thần (2016). Rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Giáo trình bệnh học tâm thần. Trường Đại học Y Hà Nội, 66 - 69. 5. Jonathan Brown (1998). Depression, The Self. Psychology Press, New York, 1 - 33. 6. Diflorio A and Jones I (2010). Is sex important? Gender differences in bipolar disor 118 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC der. Int Rev Psychiatry, 22(5), 437 - 452. 7. Lê Thị Thu Hà, Nguyễn Kim Việt, Trần Hữu Bình và cộng sự (2018). Nhận xét một số đặc điểm thực trạng điều trị trầm cảm ở người bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Tạp chí Y học Việt Nam, 463(1), 165 - 169. 8. Douglas K.M, Gallagher P, Robinson L.J et al (2018). Prevalence of cognitive im- pairment in major depression and bipolar dis- order. Bipolar Disord, 20(3), 260 - 274. 9. Gerritsen L., Rijpkema M., Oostrom I et al (2012). Amygdala to hippocampal vol- ume ratio is associated with negative memory bias in healthy subjects. Psychol Med, 42(2), 335 - 343. 10. Lee H., Heller A.S., Van Reekum C.M et al (2012). Amygdala–prefrontal coupling underlies individual differences in emotion regulation. Neuro Image, 62(3), 1575 - 1581. 11. Sylvia L.G., Montana R.E., Deckers- bach T et al (2017). Poor quality of life and functioning in bipolar disorder. Int J Bipolar Disord, 5, 10. 12. Sanchez-Moreno J., Martinez-Aran A., Tabarés - Seisdedos R et al (2009). Functioning and Disability in Bipolar Disorder: An Extensive Review. Psychother Psychosom, 78(5), 285 - 297. 13. Shah N, Grover S, and Rao G.P. (2017). Clinical Practice Guidelines for Man- agement of Bipolar Disorder. Indian J Psychia- try, 59(1), S51 - S66. Summary CLINICAL FEATURES OF BECK’S COGNITIVE TRIAD DYSFUNCTIONS IN BIPOLAR AFFECTIVE DISODERS, CURRENT DEPRESSIVE EPISODE In Vietnam, there is no study on Beck’s cognitive triad of dysfunction in patients with bipolar depression. We conducted a study of 34 inpatients treated at the Mental Health Institute from September 2017 to June 2018 with the objective of describing the clinical characteristics of Beck’s cognitive triad of dysfunction in patients with bipolar affective disorder, currently in an episode depression. Results: The following were the prevalence of the three aspects of the triad: negative self-image (88.2%); Negative view of the future (85.3%); Negative view of the surrounding world (8.8%). Negative self-view: severe depression (95.5%), 1 - 2 depressive episodes in the past (92.3%); Negative view of the surroundings: severe depression (9.1%), over 2 episodes of de- pression in the past (12.5%); Negative view about the future: severe depression (86.4%), over 2 depressive episodes in the past (87.5%), under 4 times of relapse (86.4%). Most patients have negative views about themselves and about the future; Patients with severe depression have more cognitive dysfunction than those with moderate depression. Key words: Bipolar depression, Beck’s cognitive triad dysfunction