Đề tài Đặc điểm lâm sàng -Cận lâm sàng của bệnh nhân chấn thương xương thái dương

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG XƯƠNG THÁI DƯƠNG TĨM TẮT Mở đầu: Xương thái dương là xương phức tạp. Các tổn thương quan trọng sau chấn thương xương thái dương bao gồm giảm thính lực, tổn thương thần kinh mặt và chảy dịch não tủy. Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương xương thái dương. Phương pháp: Nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng và phân loại kiểu gãy xương thái dương được thực hiện trên 42 bệnh nhân. Phân tích mối liên quan giữa giảm thính lực, liệt mặt, chảy dịch não tủy với kiểu gãy xương theo 2 hệ thống: hệ thống phân loại cổ điển (gãy dọc, gãy ngang hay gãy hỗn hợp) và hệ thống phân loại mới hơn (cĩ hay khơng cĩ tổn thương mê đạo xương). Kết quả: Giảm thính lực gặp trong 14 bệnh nhân (33,3%), liệt mặt ở 11 bệnh nhân (26,2%), chảy dịch não tủy ở 2 bệnh nhân (4,8%). Hệ thống phân loại cổ điển khơng cĩ mối liên quan cĩ ý nghĩa thống kê với giảm thính lực, liệt mặt và chảy dịch não tủy. Trong khi đĩ, hệ thống phân loại dựa theo tổn thương mê đạo xương cĩ mối liên quan cĩ ý nghĩa thống kê (P<0,001). Kết luận: Biểu hiện của chấn thương xương thái dương rất đa dạng. Hệ thống phân loại dựa trên tình trạng cĩ hay khơng cĩ tổn thương mê đạo xương đưa ra tiên lượng lâm sàng tốt hơn so với hệ thống phân loại gãy dọc, gãy ngang hay gãy hỗn hợp. ABSTRACT CLINICAL AND PARACLINICAL STUDIES OF PATIENTS WITH TEMPORAL BONE TRAUMA BEING CURRED IN 115 PEOPLE’S HOSPITAL Nguyen Minh Tuan, Tran Thi Bich Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 275 - 283 Background: The temporal bone is the complex bone. Important damages of temporal bone fractures include hearing loss, facial nerve injury, and cerebrospinal fluid leak. Objectives: Clinical and paraclinical studies of temporal bone trauma. Methods: The clinical studies and classification of temporal bone fractures were carried out on 42 patients. To analyze the correlations of hearing loss, facial nerve injury, and cerebrospinal fluid leak with the types of fractures based on 2 systems: the traditional system (transverse vs longitudinal vs mixed) and the newer system (otic capsule violating vs otic capsule sparing). Results: Hearing loss was present in 14 patients (33.3%); facial nerve injury in 11 patients (26.2%) and cerebrospinal fluid leak in 2 patients (4.8%). The traditional classification system of temporal bone fractures did not significantly predict hearing loss, facial nerve injury, and cerebrospinal fluid leak. On the other hand, the otic capsule-based system demonstrated statistically significant predictive ability (P<0.001). Conclusions: Outcomes of temporal bone trauma were diversiform. The otic capsule-based system demonstrated statistically significant predictive ability for clinical outcomes associated of temporal bone fractures. MỞ ĐẦU Xương thái dương là xương phức tạp nhất trong hệ thống xương của người. Xương thái dương chứa nhiều cấu trúc sống cịn như cơ quan tiền đình - ốc tai, thần kinh mặt, động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh. Các tổn thương quan trọng sau chấn thương xương thái dương bao gồm giảm thính lực, tổn thương thần kinh mặt, chảy dịch não tủy …(24). Phân loại kiểu gãy xương thái dương cũng rất quan trọng. Một hệ thống phân loại tốt khơng chỉ mơ tả về mặt giải phẫu mà cịn phải hữu ích trong việc dự đốn biến chứng và hậu quả của gãy xương(14). Ulrich là người đầu tiên đưa ra cách phân loại gãy xương thái dương thành gãy dọc, gãy ngang và gãy hỗn hợp(15). Hệ thống phân loại cổ điển này phân loại kiểu gãy xương dựa trên mối liên hệ giữa đường gãy và trục dọc của phần đá xương thái dương(8,16,24). Gãy dọc thường gặp nhất, chiếm 70-90% các trường hợp, đường gãy đi dọc theo chiều dài xương đá. Gãy ngang cĩ đường gãy cắt ngang xương đá, chiếm khoảng 10-20%. Gãy hỗn hợp là các trường hợp phối hợp cả 2 kiểu, gãy dọc và gãy ngang. Tuy nhiên, cách phân loại này tỏ ra liên quan một cách nghèo nàn đến triệu chứng lâm sàng. Do đĩ một số nhà nghiên cứu đề nghị các cách phân loại khác, hy vọng cĩ thể đưa ra tiên lượng của chấn thương. Hệ thống phân loại theo Aubry và Pialoux chia gãy xương thái dương thành 2 nhĩm: nhĩm cĩ chấn thương mê đạo xương và nhĩm khơng cĩ chấn thương mê đạo xương (25). Theo một số nghiên cứu, hệ thống phân loại này cho thấy cĩ sự liên quan cĩ ý nghĩa thống kê giữa kiểu gãy xương với sự xuất hiện các triệu chứng quan trọng của gãy xương thái dương như liệt mặt, chảy dịch não tủy, điếc (14, 15). Trong đa số các trường hợp, chấn thương xương thái dương thường đi kèm với các chấn thương nặng của cơ thể hoặc/và chấn thương đầu. Do đĩ, bệnh nhân thường được tiếp nhận và xử trí ban đầu tại phịng cấp cứu. Việc xử trí ban đầu rất quan trọng và đĩng gĩp đáng kể vào việc xử trí sau đĩ và cải thiện chức năng. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tình hình chấn thương, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chấn thương xương thái dương điều trị tại Bệnh Viện Nhân Dân 115 từ 10/2007 đến 06/2008. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu. Đây là nghiên cứu tiền cứu mơ tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu. Là 42 bệnh nhân chấn thương xương thái dương điều trị tại Bệnh Viện Nhân Dân 115 từ 10/2007 đến 06/2008. Tiêu chuẩn nhận vào - Bệnh nhân chấn thương xương thái dương trên phim CT, điều trị tại Bệnh Viện Nhân Dân 115. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân bị liệt mặt, bị điếc trước chấn thương. - Bệnh nhân cĩ bệnh lý hoặc u bướu vùng tai phát hiện trên CT hoặc MRI. - Khơng đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu được khám và ghi nhận các biểu hiện lâm sàng: giảm thính lực, tổn thương thần kinh mặt, chảy dịch não tủy, chĩng mặt, thủng màng nhĩ, tụ máu sau màng nhĩ, chảy máu qua ống tai ngồi, dấu tụ máu vùng xương chũm (beattle’s sign), dấu mắt kính râm (raccoon eyes). Phân tích hình ảnh CT scan và phân loại kiểu gãy xương thái dương theo 2 hệ thống: hệ thống phân loại gãy dọc, gãy ngang hoặc gãy kết hợp và hệ thống phân loại cĩ hoặc khơng cĩ tổn thương mê đạo xương. Kiểm chứng mối liên quan giữa các biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt, chảy dịch não tủy với 2 hệ thống phân loại nêu trên. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1 trình bày đặc điểm của các bệnh nhân chấn thương xương thái dương trong nghiên cứu. Trong 42 bệnh nhân, cĩ 38 bệnh nhân nam và chỉ cĩ 4 bệnh nhân nữ (nam giới chiếm 90,5%). Tuổi nhỏ nhất của các bệnh nhân là 12 tuổi, tuổi lớn nhất là 52 tuổi. Bệnh nhân trong độ tuổi 18-30 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (57,1%). Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 28,7 tuổi. Thời gian nằm viện trung bình của mỗi bệnh nhân là 12,5 ngày (ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất là 26 ngày). Nguyên nhân gây chấn thương xương thái dương chủ yếu trong nghiên cứu là tai nạn giao thơng, chiếm 37/42 các trường hợp (88,1%). Trong số 37 bệnh nhân chấn thương xương thái dương do tai nạn giao thơng, cĩ 3 bệnh nhân đi bộ và 34 bệnh nhân sử dụng xe gắn máy. Trong nhĩm bệnh nhân sử dụng xe gắn máy, cĩ 23/34 trường hợp khơng đội nĩn bảo hiểm khi tham gia giao thơng (chiếm 67,6% các trường hợp). Đánh giá tình trạng tri giác vào thời điểm nhập viện, chúng tơi ghi nhận cĩ 24 bệnh nhân tỉnh táo, 5 bệnh nhân hơn mê và 13 bệnh nhân say rượu, chiếm tỉ lệ lần lượt 57,1%; 11,9% và 31%. Trong số 42 bệnh nhân, cĩ 29 trường hợp gãy xương thái dương phải (69%), 7 trường hợp gãy bên trái (16,7%) và 6 trường hợp gãy cả 2 bên( 14,3%). Bảng 1. Đặc điểm của 42 bệnh nhân chấn thương xương thái dương. Đặc điểm Tần xuất Tỉ lệ % Giới tính Nam 38 90,5 Nữ 4 9,5 Tuổi < 18 tuổi 3 7,1 18-30 tuổi 24 57,1 31-43 8 19,1 >44 tuổi 7 16,7 Nguyên nhân Tai nạn giao thơng 37 88,1 Tai nạn lao động 2 4,8 Tai nạn sinh hoạt 3 7,1 Đội nĩn bảo hiểm * Cĩ 11 32,4 Khơng 23 67,6 Thời gian nằm viện <7 ngày 2 4,8 7-14 ngày 25 59,7 >14 ngày 15 35,7 * tính trên tổng số 34 bệnh nhân sử dụng xe gắn máy khi gặp tai nạn Bảng 2 trình bày các đặc điểm lâm sàng của chấn thương xương thái dương của các bệnh nhân trong nghiên cứu. Trong 42 bệnh nhân, cĩ 14 trường hợp giảm thính lực, 2 người khơng giảm thính lực và 6 trường hợp tình trạng bệnh nhân khơng cho phép đánh giá thính lực (4 bệnh nhân hơn mê nằm hồi sức và 2 bệnh nhân chấn thương nặng khơng ngồi được). Số bệnh nhân giảm thính lực chiếm 33,3% các trường hợp (14/42), trong đĩ cĩ 5 bệnh nhân điếc dẫn truyền và 9 bệnh nhân điếc tiếp nhận. Bảng 2. Dấu hiệu lâm sàng chấn thương xương thái dương của 42 bệnh nhân. Đặc điểm Tần xuất Tỉ lệ % Giảm thính lực 14 33,3 Liệt mặt 11 26,2 Chảy dịch não tủy 2 4,8 Chĩng mặt 19 45,2 Xuất huyết qua ống tai ngồi 5 11,9 Thủng màng nhĩ 5 11,9 Trong 42 bệnh nhân, cĩ 11 trường hợp bị liệt mặt, 27 trường hợp khơng liệt mặt và 4 trường hợp tình trạng bệnh nhân khơng cho phép khám liệt mặt. Trong số các bệnh nhân liệt mặt, cĩ 1 bệnh nhân bị liệt mặt ngay lúc nhập viện, 10 trường hợp liệt mặt cịn lại xuất hiện muộn hơn (từ ngày thứ 3 trở đi).Chảy dịch não tủy chỉ gặp trên 2 bệnh nhân (4,8% các trường hợp). Các dấu hiệu liên quan đến tổn thương sàn sọ giữa là tụ máu sau màng nhĩ, dấu tụ máu vùng chủm, dấu mắt kính râm cũng quan sát thấy trong nghiên cứu với tỉ lệ lần lượt là 14,3%; 11,9% và 19,1%. Tất cả 42 bệnh nhân trong nghiên cứu đều cĩ ít nhất một thương tổn ngồi xương thái dương đi kèm, phổ biến nhất là các tổn thương vùng đầu-mặt (36/42 trường hợp, tương đương 85,7%). Hình ảnh trên CT scan cho thấy cĩ 6 bệnh nhân bị gãy cả 2 xương thái dương, do đĩ cĩ tổng cộng 48 xương thái dương gãy. Phân loại kiểu gãy xương theo hệ thống phân loại cổ điển cho thấy cĩ 28 trường hợp gãy dọc, 16 trường hợp gãy ngang và 4 trường hợp gãy hỗn hợp (tỉ lệ lần lượt là 58,3%; 33,3% và 8,3%). Phân loại theo hệ thống phân loại cĩ hay khơng cĩ tổn thương mê đạo xương cho thấy cĩ 11 trường hợp gãy mê đạo xương (22,9% các trường hợp) và 37 trường hợp khơng cĩ tổn thương mê đạo xương (77,1%). Các biểu hiện lâm sàng quan trọng của gãy xương thái dương là giảm thính lực, yếu/liệt thần kinh mặt, chảy dịch não tủy được phân nhĩm theo hệ thống phân loại cổ điển: gãy dọc, gãy ngang, gãy hỗn hợp (Hình 1). Liệt mặt Chảy dịch não tủy Giảm thính lực 0.00% Text Box: % vị trí gãy 1/28 1/2 7/25 1/16 4/13 6/26 1/3 6/13 Hình 1. Biểu đồ phân nhĩm các biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt và chảy dịch não tủy theo hệ thống phân loại cổ điển. Do cĩ 6 bệnh nhân khơng đánh giá thính lực được (2 bệnh nhân bị gãy xương thái dương cả hai bên và 4 bệnh nhân gãy một bên), chúng tơi chỉ cĩ thể xét mối liên quan giảm thính lực trên 40 vị trí gãy xương thái dương (25 gãy dọc, 13 gãy ngang và 2 gãy hỗn hợp). Trong số 14 trường hợp giảm thính lực, cĩ 7 trường hợp là gãy dọc, 6 trường hợp là gãy ngang và 1 trường hợp là gãy hỗn hợp. Do cĩ 4 bệnh nhân khơng thể đánh giá liệt mặt (2 bệnh nhân bị gãy xương thái dương cả hai bên và 2 bệnh nhân gãy một bên), chúng tơi xem xét mối liên quan liệt mặt trên tổng cộng 42 vị trí gãy (26 gãy dọc, 13 gãy ngang và 3 gãy hỗn hợp). Đối với 11 trường hợp liệt mặt, cĩ 6 trường hợp là gãy dọc, 4 trường hợp là gãy ngang và 1 trường hợp là gãy hỗn hợp. Xét trên 48 xương thái dương gãy, triệu chứng chảy dịch não tủy chỉ được ghi nhận trong 2 trường hợp, trong đĩ 1 trường hợp là gãy dọc và 1 trường hợp là gãy ngang. Khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt và chảy dịch não tủy khi so sánh giữa các nhĩm gãy dọc, gãy ngang và gãy hỗn hợp (P lần lượt là 0,44; 0,86 và 0,83). Giảm thính lực Chảy dịch não tủy 2/11 0/37 Liệt mặt 8/10 3/32 8/9 6/31 0.00% Text Box: % vị trí gãy Hình 2. Biểu đồ phân nhĩm các biểu hiện lâm sàng theo phân loại cĩ hay khơng cĩ tổn thương mê đạo xương Hình 2 trình bày phân bố các biểu hiện giảm thính lực, yếu/liệt thần kinh mặt, chảy dịch não tủy theo hệ thống phân loại cĩ hay khơng cĩ tổn thương mê đạo xương. Giảm thính lực được ghi nhận ở 6 trong số 31 trường hợp khơng tổn thương mê đạo xương (19,4%). Trong khi cĩ tới 8 trong số 9 ca tổn thương mê đạo xương cĩ giảm thính lực (88,9%). Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về biểu hiện giảm thính lực khi so sánh giữa nhĩm cĩ tổn thương mê đạo xương và khơng cĩ tổn thương mê đạo xương (P=0,0003 → P< 0,001; phép kiểm Fischer exact). Liệt mặt chỉ được ghi nhận ở 3 trong số 32 trường hợp khơng tổn thương mê đạo xương (9,4%) trong khi cĩ tới 8 trong số 10 ca tổn thương mê đạo xương cĩ liệt mặt (80%). Các trường hợp cĩ tổn thương mê đạo xương bị liệt mặt nhiều gấp 8,5 lần so với các trường hợp khơng tổn thương mê đạo xương (80% so với 9,4%).Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về biểu hiện giảm thính lực khi so sánh giữa nhĩm cĩ tổn thương mê đạo xương và khơng cĩ tổn thương mê đạo xương (P=0,00005 → P<0,001). Trong nghiên cứu này, triệu chứng chảy dịch não tủy chỉ được ghi nhận trong 2 trường hợp và cả 2 trường hợp này đều cĩ tổn thương mê đạo xương. BÀN LUẬN Trong số 42 bệnh nhân trong nghiên cứu, nam giới chiếm 90,5%. Tỉ lệ nam cao hơn nữ là một trong những đặc tính thường gặp của chấn thương(1,13,21). Chấn thương xương thái dương ở nam nhiều hơn nữ được lý giải do các hoạt động cĩ nguy cơ cao ở phái nam, chứ khơng phải do cấu trúc xương sọ của phái nam yếu(15). Theo nghiên cứu của Nicol và Johnstone, thực hiện trên 34 trẻ em trong độ tuổi 1-13 tuổi bị chấn thương xương thái dương, nam chiếm 61,7% các trường hợp(17). Nghiên cứu của Little và Kesser trên 30 bệnh nhân chấn thương xương thái dương cĩ tỉ lệ nam giới là 63,3%(14). Như vậy tỉ lệ nam: nữ trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn khá nhiều so với các nghiên cứu vừa nêu. Nguyên nhân một phần cĩ lẽ là do phụ nữ các nước phương Tây tham gia các hoạt động xã hội và ưa thích thể thao nhiều hơn so với phụ nữ các nước châu Á. Bệnh nhân trong độ tuổi 18-30 cĩ tỉ lệ cao nhất, chiếm 57,1% (24/42). Đây là độ tuổi năng động, di chuyển nhiều nên tỉ lệ tai nạn thường cao hơn. Đồng thời đây cũng là độ tuổi ít kiềm chế trong sinh hoạt nên hay cĩ một số thĩi quen khơng tốt như uống rượu nhiều, tham gia giao thơng với tốc độ cao, ẩu đả… Tai nạn giao thơng trong nghiên cứu của chúng tơi chiếm tới 88,1% các trường hợp. Tỉ lệ này khá cao so với các nghiên cứu khác trên thế giới, cĩ tỉ lệ tai nạn giao thơng thay đổi từ 44% - 67%(4,5,14). Nguyên nhân của sự khác biệt này cĩ lẽ là do ý thức chấp hành luật giao thơng của nước ta so với các nước khác khơng được tốt lắm. Quy định người đi xe gắn máy phải đội nĩn bảo hiểm trên tất cả các tuyến đường đã được áp dụng từ ngày 15/12/2007. Tuy nhiên, trong số 34 bệnh nhân sử dụng xe gắn máy, cĩ tới 23 người khơng đội nĩn bảo hiểm (chiếm 67,6%). Hơn nữa, trong số 11 người cĩ đội nĩn bảo hiểm thì cĩ 7 người khơng cài dây nĩn nên khi gặp tai nạn thì nĩn cũng khơng cĩ tác dụng bảo vệ. Mặt khác, đa số người đi xe gắn máy ở nước ta sử dụng loại nĩn che phủ ½ đầu nên phần thái dương ít khi được bảo vệ. Cĩ 33,3% số bệnh nhân trong nghiên cứu cĩ giảm thính lực (14/42 trường hợp). Giảm thính lực là một trong những biểu hiện hay gặp nhất của chấn thương xương thái dương, thường chiếm từ 15 - 50% số bệnh nhân (5, 9, 23). Trong số 14 bệnh nhân giảm thính lực, có 2 bệnh nhân bị giảm thính lực cả hai bên tai, 8 bệnh nhân giảm thính lực tai phải và 3 bệnh nhân giảm thính lực tai trái. Số bệnh nhân giảm thính lực bên phải nhiều hơn bên trái là tương đồng với việc chấn thương gãy xương thái dương bên phải nhiều hơn bên trái của nghiên cứu này (29 trường hợp gãy xương thái dương phải so với 7 trường hợp gãy bên trái). Kết quả khám kiểu điếc cho thấy có 5 bệnh nhân bị điếc dẫn truyền và 9 bệnh nhân bị điếc tiếp nhận. Điếc sau gãy xương thái dương phản ánh vị trí và cơ chế của chấn thương(22). Điếc dẫn truyền cĩ thể do tụ máu ở tai trong, thủng màng nhĩ hay chấn thương chuỗi xương con; trong khi đĩ điếc tiếp nhận thường do tổn thương ốc tai(15). Việc khám để xác định kiểu điếc vì thế rất quan trọng nhằm đưa ra hướng xử trí thích hợp. Điếc dẫn truyền do tụ máu ở tai trong cĩ thể tự phục hồi sau vài tuần, trong khi thủng màng nhĩ hoặc chấn thương chuỗi xương con thường nặng và khĩ tự phục hồi. Các trường hợp điếc dẫn truyền tồn tại 6-7 tuần sau chấn thương và điếc >30dB là chỉ định của phẫu thuật(23,25). Trái lại, điếc tiếp nhận thường là do tổn thương ốc tai và cĩ nhiều khả năng do tổn thương mê đạo xương(3,6,16,19). Do khả năng phục hồi của mê đạo xương rất kém nên các trường hợp điếc tiếp nhận cả 2 tai thường được cân nhắc cấy ốc tai sớm(16). Nghiên cứu ghi nhận 11 bệnh nhân liệt mặt, chiếm 26,2% các trường hợp. Tỉ lệ liệt mặt trong chấn thương xương thái dương rất khác nhau giữa các nghiên cứu(3,9,23). Nghiên cứu của Brodie và Thompson(3) trên 820 trường hợp gãy xương thái dương chỉ ghi nhận 58 ca chấn thương thần kinh mặt (chiếm tỉ lệ 7,1%); nghiên cứu của Wennmo và Spandow cĩ tỉ lệ liệt mặt là 19,4%(22). Ngược lại, nghiên cứu của Ghoayeb và Rafie trên 123 trường hợp gãy xương thái dương lại cơng bố tỉ lệ liệt mặt cao hơn gấp nhiều lần, lên tới 62,6%(9). Trong số 11 bệnh nhân cĩ liệt mặt của nghiên cứu này, chỉ cĩ 1 bệnh nhân liệt mặt xuất hiện ngay lúc nhập viện, 10 trường hợp cịn xuất hiện muộn từ ngày thứ 3 trở đi. Việc đánh giá cĩ liệt mặt hay khơng nên đánh giá sớm ngay tại thời điểm nhập viện tại phịng cấp cứu vì cĩ thể cho biết dự hậu. Thơng thường các trường hợp liệt muộn cĩ dự hậu tốt hơn các trường hợp liệt sớm ngay thời điểm nhập viện. Hầu hết các trường hợp liệt muộn tự phục hồi trong khi cĩ khoảng 20-40% các trường hợp liệt sớm khơng hồi phục và cần phải phẫu thuật(3,9). Chỉ cĩ 4,8% các trường hợp của nghiên cứu bị chảy dịch não tủy. Tỉ lệ chảy dịch não tủy trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ hơi thấp hơn so với nghiên cứu của Raaf trên 1185 bệnh nhân(18) nhưng lại thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu của Brodie và Ghorayeb, cĩ tỉ lệ chảy dịch não tủy từ 15- 21%(3,9). Thơng thường, đa số các lỗ dị dịch não tủy cĩ thể tự bít trong vịng 1 tuần. Tuy là biến chứng ít gặp, các trường hợp chảy dịch não tủy vẫn cần phải theo dõi kỹ vì nguy cơ phát triển viêm màng não, một biến chứng nặng cĩ thể tử vong. Yếu tố nguy cơ của viêm màng não trên bệnh nhân cĩ chảy dịch não tủy là các trường hợp lỗ dị khơng tự bít trong vịng 1 tuần hoặc bệnh nhân cĩ nhiễm khuẩn ngay trước hay cùng lúc với chấn thương(15). Tất cả 42 bệnh nhân của nghiên cứu đều cĩ những chấn thương đi kèm với chấn thương xương thái dương. Chấn thương vùng đầu mặt là chấn thương đi kèm phổ biến nhất, chiếm 85,7% các trường hợp (36/42). Tỉ lệ này cũng khơng đáng ngạc nhiên lắm so với các nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của Alvi và cộng sự(2), 84% các bệnh nhân chấn thương xương thái dương cĩ chấn thương nội sọ đi kèm. Về cận lâm sàng, CT scan là một xét nghiệm quan trọng trong gãy xương thái dương. Nhiều nghiên cứu cơng bố CT scan giúp chẩn đốn xác định các trường hợp gãy xương thái dương ở những bệnh nhân chấn thương đầu(7,10,20). Theo Exadatylos và cộng sự(7), hơn một phần ba số trường hợp gãy xương thái dương cĩ thể bị bỏ sĩt nếu chỉ dựa trên biểu hiện lâm sàng. Những trường hợp khơng phát hiện được cĩ thể dẫn đến những biến chứng nặng hoặc thậm chí cĩ nguy cơ tử vong do viêm màng não mủ phát triển từ lỗ dị dịch não tủy. Chính vì vậy , CT scan được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân cĩ chấn thương đầu càng sớm càng tốt sau chấn thương, khơng phụ thuộc vào các biểu hiện lâm sàng và thang điểm Glasgow. Trong nghiên cứu này, chúng tơi đánh giá 48 xương thái dương gãy theo 2 hệ thống phân loại: hệ thống phân loại cổ điển của Ulrich (gãy dọc, gãy ngang, gãy hỗn hợp) và hệ thống phân loại của Aubry và Pialoux (tổn thương mê đạo xương, khơng tổn thương mê đạo xương). Kết quả cho thấy hệ thống phân loại cổ điển khơng cĩ khả năng dự đốn triệu chứng và biến chứng của gãy xương thái dương trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi. Một số nghiên cứu trước đĩ cũng kết luận hệ thống phân loại cổ điển liên quan một cách nghèo nàn với triệu chứng và biến chứng(11,14,19). Trong khi đĩ, hệ thống phân loại của Aubry và Pialoux, dựa trên tình trạng cĩ hay khơng cĩ tổn thương mê đạo xương, đưa ra tiên lượng lâm sàng tốt hơn nhiều đối với mẫu nghiên cứu của chúng tơi. Các trường hợp tổn thương mê đạo xương chiếm 22,9% trong mẫu nghiên cứu và sự tổn thương mê đạo xương cĩ mối liên quan cĩ ý nghĩa thống kê với các biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt và chảy dịch não tủy (P<0,001). Những cấu trúc quan trọng nằm bên trong hoặc xung quanh mê đạo xương được bảo vệ chặt chẽ bởi hệ thống xương đặc nhất của xương sọ. Chính vì vậy lực tác động phải đủ mạnh mới cĩ thể gây gãy mê đạo xương, và những trường hợp gãy mê đạo xương thơng thường sẽ kèm theo các tổn thương trầm trọng(25). Tổn thương mê đạo xương thường dẫn đến tổn thương hệ thống tiền đình, ốc tai, thần kinh mặt và não. Đồng thời, sự liên quan chặt chẽ giữa mê đạo xương với hố sọ giữa và hố sọ sau cũng khiến cho tần xuất chảy dịch não tủy trong tổn thương mê đạo xương thường cao hơn. Trong khi đĩ, đa số đường gãy trong các trường hợp khơng tổn thương mê đạo xương chỉ đi qua các phần xương xốp và yếu hơn của xương thái dương. Chính vì vậy, những trường hợp gãy xương khơng cĩ tổn thương mê đạo xương thường ít gây tổn thương hệ thống tiền đình ốc tai và thần kinh mặt do được bảo vệ tốt bởi mê đạo xương chắc chắn. Khi so sánh với một số nghiên cứu đã cơng bố trước đây, chúng tơi nhận thấy tần suất tổn thương mê đạo xương trong nghiên cứu của chúng tơi xấp xỉ so với nghiên cứu của Little và cộng sự(14) (22,9% so với 20%) nhưng cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Dahiya và cộng sự(6) và nghiên cứu của Brodie và Thomson(3) (tỉ lệ cĩ tổn thương mê đạo xương lần lượt là 5,6% và 2,5%). Sự khác biệt này cĩ lẽ là do sự khác biệt về tiêu chuẩn chọn mẫu giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu của Little và cộng sự(14) cĩ tiêu chuẩn chọn mẫu nghiêm ngặt hơn các nghiên cứu khác, các trường hợp chỉ cĩ tổn thương phần trai xương thái dương bị loại khỏi nghiên cứu. Điều đĩ làm cho tỉ lệ tổn thương mê đạo xương trong nghiên cứu cao hơn nhiều lần so với nghiên cứu của Dahiya và cộng sự(6) và nghiên cứu của Brodie và Thomson(3). Nghiên cứu của chúng tơi cĩ tiêu chuẩn chọn mẫu khơng nghiêm ngặt như Little và cộng sự nhưng tỉ lệ tổn thương mê đạo xương vẫn cao. Lý do cĩ thể là do đặc điểm của mẫu nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ chấn thương xương thái dương do tai nạn giao thơng rất cao, chiếm 88,1% các trường hợp (so với nghiên cứu của Little và cộng sự, chỉ cĩ 47%). Hơn nữa, số bệnh nhân bị tai nạn trong tình trạng say rượu lại cao (trong số 34 bệnh nhân bị tai nạn giao thơng cĩ tới 13 bệnh nhân say rượu). Cĩ lẽ việc tham gia giao thơng trong tình trạng say rượu đã gĩp phần làm cho các trường hợp chấn thương xương thái dương trong nghiên cứu của chúng tơi nặng nề hơn, đồng nghĩa với tỉ lệ tổn thương mê đạo xương cao. Mặc dù cĩ sự khác biệt về tần suất tổn thương mê đạo xương giữa các nghiên cứu nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy cĩ mối liên quan cĩ ý nghĩa thống kê giữa triệu chứng lâm sàng và biến chứng với tổn thương mê đạo xương(3,6,14). Trong nghiên cứu của Dahiya và cộng sự(6) trên 55 xương thái dương gãy, các bệnh nhân cĩ tổn thương mê đạo xương bị giảm thính lực nhiều hơn 7 lần, chấn thương thần kinh mặt nhiều hơn 2 lần và chảy dịch não tủy nhiều hơn 4 lần so với các bệnh nhân khơng tổn thương mê đạo xương. Trong nghiên cứu hồi cứu trên 820 trường hợp gãy xương thái dương, Brodie và Thompson ghi nhận tất cả 21 trường hợp tổn thương mê đạo xương đều bị giảm thính lực nặng. Về triệu chứng liệt mặt thì nghiên cứu cho thấy 47% các trường hợp cĩ tổn thương mê đạo xương cĩ liệt mặt trong khi chỉ cĩ 6% các ca khơng tổn thương mê đạo xương cĩ liệt mặt. Đồng thời, triệu chứng chảy dịch não tủy cũng xảy ra nhiều gấp 2 lần ở nhĩm cĩ tổn thương mê đạo xương. Nghiên cứu của Little và cộng sự cũng cho kết quả tương tự, chấn thương thần kinh mặt nhiều hơn 5 lần, giảm thính lực nhiều hơn 25 lần và chảy dịch não tủy nhiều hơn 8 lần trong nhĩm tổn thương mê đạo xương so với nhĩm khơng tổn thương mê đạo xương (14). KẾT LUẬN Chấn thương xương thái dương rất đa dạng, thay đổi từ những chấn động hoặc di lệch nhẹ cho đến những tổn thương nặng nề cĩ thể gây các biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hoặc đe dọa tính mạng. Tùy thuộc nào cơ quan bị ảnh hưởng và mức độ tổn thương mà khả năng tự phục hồi của các tổn thương sẽ rất khác nhau. Trước một trường hợp chấn thương xương thái dương, vấn đề quan trọng là phải đánh giá được mức độ tổn thương, tiên lượng được diễn biến của bệnh nhằm cĩ hướng theo dõi và xử trí thích hợp. Chính vì vậy cách phân loại cĩ hay khơng cĩ tổn thương mê đạo xương với ưu điểm gợi ý đến cơ quan bị tổn thương và độ nặng của bệnh sẽ giúp ích rất nhiều cho các nhà lâm sàng. Nhờ đĩ bác sĩ cĩ căn cứ để tiên đốn tiến triển bệnh, chủ động lựa chọn cách xử trí thích hợp.