Đề tài Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Nam Định

Lời mở đầu Đất nước ta sau hơn mười năm đổi mới, thực hiện đường lối chủ trương do Đảng khởi xướng và lãnh đạo, nền kinh tế xã hội đã đạt được một số thành tựu bước đầu khá quan trọng. Nền kinh tế nước ta tăng trưởng liên tục với tốc độ cao, đời sống nhân dân từng bước được cải thiện, cơ sở vật chất kỹ thuật của nền kinh tế được tăng cường, trình độ dân trí được tăng lên, tình hình chính trị - xã hội được ổn định, quan hệ kinh tế không ngừng được mở rộng. Những điều kiện này đã tạo tiền đề cho nước ta bước vào một thời kỳ mới: thời kỳ công nghiệp hoá - hiện đại hoá đất nước. Một trong những nhân tố quan trọng, có ý nghĩa quyết định đến sự nghiệp công nghiệp hoá - hiện đại hoá đó là nhân tố con người. Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu thế chung đòi hỏi mỗi chúng ta phải rèn luyện về mọi mặt như tri thức, nhân cách và đặc biệt là phải có một sức khoẻ tốt. Mặt khác, mức sống ngày một nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày một tăng lên. Mọi người trong xã hội ai cũng muốn được sống no ấm, hạnh phúc và mạnh khoẻ. Tuy nhiên trong cuộc sống thì chuyện ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất ngờ và hậu quả thì khó lường trước được. Nhà nước cũng đã có nhiều chính sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song do đất nưóc ta còn nghèo, ngân sách quốc gia còn hạn chế do đó khó có thể đáp ứng đầy đủ mọi nhu cầu của nhân dân về chăm sóc sức khoẻ. Vì vậy, điều tất yếu là phải huy động sự đóng góp của cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực sự đã, đang và sẽ mang lại sự bình yên cho nhiều người bệnh, thể hiện truyền thống đạo lý của dân tộc Việt Nam ta đó là truyền thống :"Lá lành đùm lá rách"; "Thương người như thể thương thân". Thực hiện công tác bảo hiểm y tế là trách nhiệm của mọi cấp, mọi ngành, mọi tầng lớp nhân dân. Để hoạt động bảo hiểm y tế thực sự mang lại hiệu quả thì vấn đề nhận thức trong giai đoạn này là vô cùng quan trọng. Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khoẻ người bệnh cũng hết sức quan trọng, nó góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực và tin cậy đối với nhân dân. Do đó, dưới sự hướng dẫn của thầy cô giáo và qua đợt thực tập tại Bảo hiểm y tế Nam Định, em đã mạnh dạn chọn đề tài: "Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Nam Định". Ngoài lời mở đầu và kết luận, bài viết của em bao gồm những nội dung chính sau: Phần I : Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nước ta Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế ở Bảo hiểm y tế Nam Định. Phần I: Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế I. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm y tế (BHYT) 1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế Con người ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc. Song, trong đời người những rủi ro bất ngờ như: ốm đau, bệnh tật,... có thể xảy ra. Và những chi tiêu đột xuất khắc phục những rủi ro đó để khám và chữa bệnh - dù không lớn, cũng gây khó khăn cho tài chính của gia đình. Hơn nữa, nếu ốm đau dài ngày, không làm việc được thì thu nhập sẽ giảm và khó khăn tài chính sẽ tăng. Để chủ động về tài chính cho khám và chữa bệnh, dù là bệnh thông thường, con người cũng đã biết sử dụng các biện pháp khác nhau, như để dành, bán tài sản, đi vay,... Mỗi biện pháp đó đều có ưu điểm và hạn chế nhất định. Vì thế cuối thế kỷ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người trong lao động và gia đình của họ khi gặp rủi ro ốm đau để ổn định đời sống, bảo đảm an toàn xã hội. Đồng thời, cùng với sự tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao và nhu cầu khám, chữa bệnh càng tăng lên. Trong lúc chi phí khám và chữa bệnh ngày một tăng lên, vì: - Các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền. - Các loại biệt dược, thuốc men cũng tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường. Do đó, phải huy động mọi thành viên xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách. BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. Đó cũng là nhu cầu khách quan cần phải tiến hành BHYT. Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế thì nhà nước phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn. Tuy vậy, do dân số ngày càng tăng, do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì môi trường ngày càng bị ô nhiễm, bệnh tật nhiều nên con người càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều kiện kinh tế xã hội đã được nâng cao. Chính vì vậy nhà nước không thể đảm đương, gánh vác nổi toàn bộ những chi phí cho ngành y tế. Và do điều kiện kinh tế- xã hội ngày càng phát triển nên tuổi thọ của người dân ngày càng cao, cơ cấu dân số được chuyển dịch theo chiều hướng số người già ngày càng đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên. Thêm vào đó tất cả các cơ sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày càng có chiều hướng đắt tiền hơn, đặc trị hơn. Tất cả những vấn đề nêu trên đã làm cho chi phí KCB ngày càng tăng lên nhanh chóng và nó đã trở thành một loại dịch vụ đắt giá nhất trong số tất cả các dịch vụ trong xã hội. Vì dịch vụ KCB đắt cho nên đại đa số người dân không đủ khả năng tài chính để đáp ứng và muốn đáp ứng triệt để thì lại ảnh hưởng rất lớn chi tiêu của mỗi gia đình. Điều này càng thúc đẩy BHYT ra đời và BHYT trở nên thực sự cần thiết nhất là trong điều kiện xã hội hiện nay. Bắt đầu từ những thập kỷ 40, nhiều nước trên thế giới đã triển khai BHYT. Hiện nay, BHYT ở một số nước được thực hiện dưới các hình thức khác nhau, có nước BHYT nằm trong hệ thống bảo hiểm xã hội và có những nước thì BHYT là một hệ thống độc lập. ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935 (còn gọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện, đáp ứng các phí cho tổn y tế, điều dưỡng. Hình thức bảo hiểm do nhà nước và tư nhân thực hiện. BHYT tư nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, người ta tính có khoảng 3/4 số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT tư nhân. Ngoài hai hệ thống bảo hiểm nói trên còn có các tập đoàn, các ngành kinh tế, các hãng thành lập BHYT không chỉ riêng cho nhân viên của mình. ở Pháp, BHYT thường gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội. BHYT ở Pháp được thành lập dưới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho người già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho người lao động khi ốm đau, bệnh tật... Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong các bệnh viện, BHYT còn còn thực hiện các nghiệp vụ như: chăm sóc sức khoẻ, điều trị tại nhà, phát triển các nhà dưỡng bệnh (dưỡng lão)... ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nước dành cho ngành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng được nhu cầu chi phí tối thiểu trong khám và điều trị. Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị, thuốc men, người thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội ta. Hơn nữa, mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân dần dần được cải thiện thì nhu cầu cần được chăm sóc về sức khoẻ của nhân dân ngày càng tăng cả về số lượng và chất lượng. Trong khi đó, nguồn ngân sách nhà nước lại có hạn và phải ưu tiên cho nhiều lĩnh vực khác như giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu và phát triển khoa học công nghệ... thì nhà nước không thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu về y tế và chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân. Như vậy, BHYT cần phải được triển khai và không thể thiếu được trong sự phát triển của xã hội. BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho những người tham gia bảo hiểm mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước. BHYT vừa đáp ứng những đòi hỏi của người dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung của xã hội. ở nước ta, bảo hiểm y tế được thực hiện từ năm 1992 theo nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992. BHYT ở nước ta là một loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp của cac nhân, tập thể và cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lượng trong việc khám và chữa bệnh. Đối với nước ta, đây là một lĩnh vực mới mẻ. BHYT áp dụng bắt buộc đối với cán bộ công nhân viên chức (CBCNVC) tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức, lao động trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp quốc doanh, liên doanh, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, các tổ chức nước ngoài có thuê mướn lao động Việt Nam. BHYT áp dụng hình thức tự nguyện cho mọi người dân. BHYT ra đời là sự thay đổi lớn về chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước ta, có tác dụng thiết thực: - BHYT góp phần nâng cao chất lượng và công bằng xã hội trong KCB - Giúp cho những người tham gia BHYT khắc phục được những khó khăn về kinh tế khi có ốm đau, bệnh tật xảy ra. - Góp phần đổi mới hệ thống y tế -Giảm nhẹ được chi tiêu ngân sách của Nhà nước cho y tế. 2. Đặc điểm và tác dụng của BHYT Đặc điểm của bảo hiểm y tế Việc triển khai BHYT có đặc trưng rất cơ bản sau: - Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít. Quy luật này đối với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay không của bảo hiểm. Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định tới sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng. Nếu không đảm bảo được quy luật này chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động được. - Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trường hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì người ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì được sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc. Đó là tinh thần: "mình vì mọi người, mọi người vì mình". BHYT không nhằm mục đích kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội. - Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. Vì vậy việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế. - Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy nó luôn được chính phủ các nước quan tâm. - Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế không ngừng nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế còn rất eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư của ngân sách nhà nước không hề được giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên cạnh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp...chậm được thể chế hoá và chưa hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong thời kỳ hiện nay. b. Tác dụng của BHYT Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó ra đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển của y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát triển của ngành y tế. b.1. BHYT tạo ra sự công bằng trong KCB Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế (hoạt động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế), BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nó tham gia vào việc chữa trị bệnh cho bất kể người dân nào có tham gia BHYT. BHYT thực sự trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân. Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan BHYT thay mặt thanh toán các chi phí khám chữa bệnh theo quy định, người nào muốn khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó đề nghị cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định. Ngược lại những người không tham gia bảo hiểm y tế thì phải thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh được chặt chẽ hơn nhờ có sự quản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở khám chữa bệnh, tránh được các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế như làm giả, làm dối, người được hưởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi còn những trương hợp khác thì nhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà được ưu đãi. Hơn nữa, quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh liên quan chặt chẽ đến hợp đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp đồng. b.2. Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải quyết được khó khăn về kinh tế khi ốm đau. Mọi người trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt. Song không phải lúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau. Nhờ có bảo hiểm y tế, người lao động an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ. Sự an tâm này làm cho người lao động có một tinh thần tốt để lao động sản xuất, tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, từ đó góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội. Mặt khác, xã hội phát triển thì nhu cầu của con người ngày càng cao. Cuộc sống khi đã đựoc cải thiện và nâng cao, vấn đề sức khoẻ sẽ được mọi thành viên của xã hội cũng như các quốc gia quan tâm, đẩy mạnh sự phát triển y tế tạo điều kiện cho BHYT phát triển nhanh và hoàn thiện. Khi bảo hiểm y tế càng hoàn thiện thì nó sẽ bộc lộ được tính ưu việt của nó làm cho nhu cầu bảo hiểm y tế của người dân càng cao. Khi xảy ra ốm đau cuộc sống sẽ gặp nhiều khó khăn vì vậy tham gia bảo hiểm y tế sẽ giúp người bệnh giải quyết được một phần khó khăn đó do chi phí khám chữa bệnh đã được cơ quan bảo hiểm y tế thay mặt thanh toán với các cơ sở KCB. Vì vậy sẽ giúp cho họ nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định cuộc sống, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống. Bảo hiểm y tế và vấn đề chăm sóc sức khoẻ luôn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau. ở các nước kinh tế phát triển, nhu cầu về Bảo hiểm y tế rất cao: - ở Đức có khoảng 6.5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân (tự nguyện), gần 5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế nhà nước, hàng năm có khoảng 15 triệu đến 17 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân đi du lịch nước ngoài. ở Pháp, bảo hiểm y tế mang tính bắt buộc, hiện có khoảng 96.2% dân số tham gia. b.3. Bảo hiểm y tế làm tăng chất lượng trong khám chữa bệnh và quản lý y tế Sự đóng góp của số đông sẽ làm tăng quỹ về y tế dẫn đến: - Trang thiết bị về y tế có điều kiện trang bị hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất ra các loại thuốc quý, hiếm và nghiên cứu sản xuất các loại thuốc chữa trị các bệnh hiểm nghèo - Cơ sở khám chữa bệnh sẽ được xây dựng thêm, xây dựng lại một cách có hệ thốngvà hoàn thiện hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc KCB của người dân. - Đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y bác sỹ ở các bệnh viện có thể có điều kiện để nâng cao tay nghề, tri thức, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm với công việc hơn dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong việc khám chữa bệnh. Chất lượng y tế tăng có một tác dụng rất lớn trong nền kinh tế xã hội: đẩy lùi sự ốm đau, bệnh tật, sức khoẻ con người tăng lên, nguồn nhân lực dồi dào sẽ tạo ra nhiều của cải cho xã hội. Con người mạnh khoẻ, không ốm đau bệnh tật sẽ thể hiện một xã hội văn minh hơn. b.4. Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nước vào y tế. Xã hội phát triển đòi hỏi sự phát triển của y tế, tất nhiên Nhà nước sẽ phải đầu tư thêm kinh phí cho ngành y tế. Nhưng ngân sách cấp có hạn, không đáp ứng được nhu cầu xã hội và nhà nước cũng không thể bỏ ngân sách ra để trang trải viện phí cho nhân dân được. Bảo hiểm y tế thu hút sự đóng góp của mọi thành viên trong xã hội để xây dựng quỹ BHYT, từ đó có điều kiện xây dựng hệ thống y tế và tương trợ người bệnh, giảm sự chi tiêu ngân sách Nhà nước. Trong mấy năm qua, chi ngân sách cho y tế có được sự ưu tiên nhưng cũng chỉ đạt 30% nhu cầu (trung bình mỗi người chỉ xấp xỉ 1,5 USD/ năm). Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ bốn nguồn: - Từ ngân sách Nhà nước - Từ quỹ BHYT - Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế - Bổ sung qua tiếp nhận hay viện trợ Thời gian qua, hoạt động bảo hiểm y tế đã góp phần vào kinh phí y tế không phải là nhỏ. Theo đà phát triển của bảo hiểm y tế, dự báo tới đây kinh phí đầu tư cho ngành y, cho khám chữa bệnh sẽ chuyển dần sang quỹ bảo hiểm y tế. ở các nước công nghiệp phát triển, nguồn đầu tư cho y tế chủ yếu là qua bảo hiểm y tế. ở Pháp tỉ lệ đó là 97 %, ngân sách Nhà nước chỉ cấp 3%. Đối với lĩnh vực y tế, ai cũng có nhu cầu đầu tư cho sức khoẻ của chính bản thân mình với năng lực hiện có. Nếu tìm được cơ chế hoạt động đúng đắn cho bảo hiểm y tế chắc chắn chúng ta sẽ huy động được nguồn đầu tư có tiềm năng rất lớn này. Việc khai thác đầu vào của bảo hiểm y tế mới chỉ tập trung vào đối tượng bắt buộc còn đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện chiếm 80 % dân số thì mới khai thác được rất ít, không đáng kể. Trong một năm, ngành y tế được ngân sách nhà nước cấp kinh phí là 2500 tỷ đồng, trong khi đó năm 1998 mới có gần 20 % dân số tham gia bảo hiểm y tế thì quỹ bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh qua thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh đã là 700 tỷ đồng. Vậy nếu chúng ta có 50 % dân số tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ có một nguồn tài chính khổng lồ cho y tế, làm thay đổi hẳn tình trạng thiếu kinh phí mãn tính của hoạt động y tế hiện nay. Bảo hiểm y tế đã huy động sự đóng góp của dân cư tạo ra một nguồn quỹ tương đối lớn, có khả năng chi trả cao. Dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít, bảo hiểm y tế đã cứu sống được nhiều người bệnh bằng nguồn quỹ do chính họ đóng góp mà không phụ thuộc vào sự bao cấp của Nhà nước. Ngoài ra, hàng năm các tổ chức bảo hiểm y tế phải đóng góp một khoản tiền nhất định vào ngân sách Nhà nước theo quy định. Trong giai đoạn hiện nay, Nhà nước ta phải huy động ngân sách vào nhiều lĩnh vực khác nhau thì sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế lại càng có ý nghĩa thiết thực, nhất là đối với ngành y tế. b.5. BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm nghèo theo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh". Nhờ có dịch vụ khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế đã kiểm tra sức khoẻ từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị phù hợp tránh được những hậu quả xấu. Nếu không tham gia bảo hiểm y tế, tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong. Trên đây là một số tác dụng chính của bảo hiểm y tế, khẳng định sự ra đời của bảo hiểm y tế là đúng đắn và hết sức cần thiết với sự tiến bộ và phát triển của xã hội. II. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao đọng, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau. Bản chất của bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho người bệnh và gia đình họ khi bị ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo được yêu cầu chữa trị tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình họ; góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư. Bảo hiểm y tế không phải là toàn bộ hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan bảo hiểm y tế. 1. Đối tượng và hình thức của bảo hiểm y tế Về hình thức thì bảo hiểm y tế có hai hình thức chủ yếu đó là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. a. BHYT bắt buộc áp dụng cho các đối tượng sau: - Người lao động Việt Nam làm việc trong: + Các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang. + Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội. + Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung; các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp các điều ước quốc tế mà nước CHXHCN Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác. + Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên. - Cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chinhsự nghiệp; người làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội; cán bộ xã, phường, thị trấn; người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến cấp xã, phường. - Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do suy giảm khả năng lao động. - Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật. - Các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua bảo hiểm xã hội. b. Bảo hiểm y tế tự nguyện: BHYT tự nguyện nhằm thực hiện chính sách xã hội trong khám, chữa bệnh không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm. BHYT được áp dụng với mọi đối tượng trong xã hội, kể cả người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam. Các loại hình BHYT tự nguyện bao gồm: - Bảo hiểm khám, chữa bệnh ngoại trú. - Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú. - Chế độ BHYT bổ sung cho BHYT bắt buộc. - Các loại hình BHYT tự nguyện khác. 2. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế a. Quyền và trách nhiệm của người có thẻ bảo hiểm . Người có thẻ BHYT có quyền: - Chọn một trong các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm y tế để quản lý, chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh - Được khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế đã quy định: + Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị + Xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức năng + Thuốc trong danh mục theo quy định của bộ y tế + Máu, dịch truyền + Các thủ thuật, phẫu thuật + Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh - Được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý - Được thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và thứ hai. - Yêu cầu cơ quan BHYT đảm bảo quyền lợi theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế - Khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế. . Người có thẻ BHYT có trách nhiệm: - Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn - Xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB - Bảo quản và không cho người khác mượn thẻ BHYT b. Quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động . Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có quyền: - Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh không đúng với quy định của điều lệ bảo hiểm y tế - Khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định . Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm: - Đóng bảo hiểm y tế theo đúng quy định của điều lệ BHYT - Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền công, tiìen lương, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT - Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ BHYT của các cơ quan có thẩm quyền. c. Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT . Cơ quan BHYT có quyền: - Yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT - Tổ chức các đại lý phát hành thẻ BHYT - Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh cho người được BHYT - Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT - Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã được ký giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB - Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan điều tra xử lý theo quy định của pháp luật. - Kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, các cá nhân vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế . Cơ quan BHYT có trách nhiệm: - Thu tiền đóng BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý,sử dụng thẻ bảo hiểm y tế - Cung cấp các thông tin về các cơ sở KCB và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký - Quảnlý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế đúng quy định và kịp thời - Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ BHYT - Tổ chức thông tin tuyên truyền về BHYT - Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền d. Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB . Cơ sở khám chữa bệnh có quyền: - Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã được ký - Yêu cầu cơ quan bảo hiểm y tế cung cấp những số liệu về thẻ bảo hiểm y tế đăng ký tại cơ sở KCB - Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn - Từ chối thực hiện những yêu cầu ngoài quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT - Khiếu kiện với các cơ quan có thẩm quyền khi có cơ quan BHYT vi phạm hợp đồng khám chữa bệnh BHYT . Cơ sở KCB có trách nhiệm: - Thực hiện đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. - Thực hiện việc ghi chép và cung cấp tài liệu liên quan đến KCB cho người được BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về bảo hiểm y tế - Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của bộ y tế - Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về bảo hiểm y tế, kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB cho người có thẻ BHYT - Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho BHYT Việt Nam những trường hợp vi phạm và lạm dụng chế độ BHYT 3. Quỹ bảo hiểm y tế và mục đích sử dụng quỹ - Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ tiền đóng bảo hiểm y tế và từ các nguồn khác - Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ, sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh và chi quản lý sự nghiệp BHYT Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, 20 % còn lại người bệnh tự trả cho cơ sở KCB. Riêng đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí. Nếu số tiền mà người bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành thì các chi phí KCB tiíep theo trong năm sẽ được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ. Tiền đóng BHYT của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được phân phối sử dụng như sau: - Dành 91.5% cho quỹ khám chữa bệnh, trong đó 5% dành lập quỹ dự phòng KCB - Dành 8.5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm được các cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi têu của Nhà nước quy định. - Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ bảo hiểm y tế được mua tín phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn, tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết. . Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau: - Chi trả những chi phí khám chữa bệnh và điều trị bao gồm tiền thuốc men, giường bệnh, các dịch vụ y tế theo quy định... - Nâng cấp các cơ sở y tế về mọi mặt - Chi phí cho sự nghiệp quản lý BHYT - Ngoài ra, quỹ BHYT của một số nước còn là một nguồn quỹ tạo ra độ an toàn cho xã hội khi không may có những đợt dịch bệnh lớn và thậm chí khi không may có chiến tranh xảy ra. 4. Tổ chức và quản lý BHYT Bảo hiểm y tế Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống tập trung, thống nhất từ trung ương đến địa phương. Chính phủ giao cho bộ y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế. Nội dung của công tác này là: - Xây dựng các chính sách pháp luật về BHYT trình cấp trên ban hành hoặc ban hành theo thẩm quyền. - Phối hợp với Bộ tài chính và chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện - Hướng dẫn, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT 5. Bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm thương mại . Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức hoạt động nhằm huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội thành lập quỹ bảo hiểm y tế để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi họ ốm đau. Chính vì vậy, bảo hiểm y tế mang tính xã hội và tính nhân đạo sâu sắc nhất trong các loại hình bảo hiểm. Bảo hiểm y tế không nhằm mục đích kinh doanh kiếm lời mà chỉ nhằm san sẻ rủi ro cho người tham gia khi họ gặp rủi ro trong cuộc sống như ốm đau, phẫu thuật... Nó góp phần ổn định cuộc sống cho người tham gia bảo hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật, đảm bảo cho họ được khám chữa bệnh và điều trị mà không ảnh hưởng lớn đến chi tiêu của gia đình họ. Bảo hiểm y tế do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện. Mới đầu, đối tượng của bảo hiểm y tế mới chỉ là cán bộ công nhân viên chức làm công ăn lương còn tại chức hay nghỉ hưu, mất sức lao động, một số đối tượng khác được thực hiện dưới hình thức bắt buộc, sau đó mới triển khai rộng rãi đến tất cả các tầng lớp dân cư trong xã hội. Phí bảo hiểm y tế do nhiều bên đóng góp: người lao động, người sử dụng lao động, nhà nước. Bảo hiểm y tế ra đời góp phần chăm lo sức khoẻ cho mọi người trong xã hội từ khâu khám chữa bệnh, điều trị đến phẫu thuật. Đồng thời, bảo hiểm y tế còn nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và nâng cấp các cơ sở y tế nói chung. . Bảo hiểm xã hội là tổng thể các mối quan hệ kinh tế xã hội giữa người lao động, chủ sử dụng lao động và Nhà nước khi người lao động gặp khó khăn trong cuộc sống. Đối tượng của Bảo hiểm xã hội là mọi người lao động không phân biệt nam, nữ, tôn giáo, dân tộc, nghề nghiệp, thành phần kinh tế... Bảo hiểm con người trong bảo hiểm xã hội khi triển khai nhằm mục đích thành lập một quỹ tiền tệ tập trung dưới sự đóng góp của các bên tham gia. Quỹ này được tồn tích theo thời gian để từ đó trợ cấp, bồi thường hay chi trả cho người lao động khi không may họ bị ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp Mục đích của bảo hiểm xã hội là để đảm bảo cuộc sống, ổn định cuộc sống cho bản thân người lao động và gia đình họ kể cả trong và ngoài quá trình lao động. Đồng thời còn giúp cho cơ quan, doanh nghiệp khắc phục được khó khăn đột xuất khi người lao động của mình bị rủi ro, bị giảm hay là mất thu nhập. Bảo hiểm con người trong bảo hiểm xã hội được thực hiện dưới hình thức bắt buộc và Nhà nước là người đứng ra tổ chức quản lý và bảo hộ phí. Phí bảo hiểm của bảo hiểm con người trong bảo hiểm xã hội được xác định không dựa vào tỷ lệ phí với quyền lợi được hưởng mà dựa vào tiền lương (thu nhập hàng tháng của người lao động). Phí này do nhiều bên đóng góp vì vậy tính chất xã hội hoá cũng rất cao. Bảo hiểm y tế là một chế độ trong các chế độ bảo hiểm xã hội của công ước quốc tế Giơnevơ. Cả hai loại hình bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội như hiện nay ở Việt Nam đều nhằm hướng tới người lao động. Quỹ góp đều hình thành từ người sử dụng lao động, người lao động và có sự hỗ trợ của Nhà nước. Thực chất là giống nhau về bản chất đó là cả hai loại hình bảo hiểm này đều mang tính xã hội cao, chỉ khác nhau về nội dung. . Bảo hiểm thương mại là một phương pháp lập quỹ dự trữ bằng tiền do những người có cùng khả năng gặp một loại rủi ro nào đó đóng góp tạo nên và từ quỹ đó dùng để bồi thường cho họ khi họ gặp những rủi ro bất ngờ gây hậu quả thiệt hại. Thực chất của bảo hiểm thương mại là sự cam kết giữa các bên, giữa người được bảo hiểm và công ty bảo hiểm trong mối quan hệ vừa mang tính xã hội, vừa mang tính kinh tế. Bảo hiểm thương mại cũng là một hoạt động dịch vụ tài chính giống như ngân hàng. Bảo hiểm thương mại cũng vì mục đích ổn định cuộc sống cho mọi thành viên trong xã hội khi họ gặp những rủi ro bất ngờ không lường trước được. Đồng thời nó còn đáp ứng được một số mục đích khác cho người tham gia bảo hiểm, ví dụ như tạo cho người tham gia một tâm lý thoải mái, yên tâm khi họ nghĩ rằng họ đã tham gia bảo hiểm, luôn luôn có bảo hiểm bên cạnh, bảo hiểm sẽ là cứu cánh nếu chẳng may rủi ro tổn thất xảy ra. Quỹ bảo hiểm thương mại được hình thành từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm và từ quỹ này dùng để bồi thường cho họ khi họ gặp rủi ro gây tổn thất. Vì vậy, muốn có một nguồn quỹ đủ lớn, hoạt động của bảo hiểm thương mại vẫn phải dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít. Chính vì vậy, bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đối tượng và phạm vi rộng hơn rất nhiều và do đó mục đích cũng rất đa dạng, phong phú. Hơn nữa, bảo hiểm thương mại còn nhằm mục đích kinh doanh, vì vậy nó phải hạch toán sao cho có lợi cho công ty bảo hiểm. Bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại tập trung vào các vấn đề sau: - Nó hỗ trợ đắc lực cho hai loại hình bảo hiểm nói trên mà nhiều người chưa được tham gia - Nó góp phần ổn định cuộc sống cho mọi thành viên trong xã hội - Nó nhằm mục đích phục vụ cho các chương trình an sinh giáo dục, khởi nghiệp kinh doanh, cưới hỏi... Phí bảo hiểm ở đây là hoàn toàn do người tham gia bảo hiểm đóng góp. Phí này hình thành nên một quỹ bảo hiểm rất lớn, đồng thời các công ty bảo hiểm lại được tự do đầu tư cho nên lãi suất do đầu tư mang lại để bổ sung vào quỹ cũng ngày một gia tăng. Chính vì vậy, việc triển khai các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại cũng rất có hiệu quả nhưng so với bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế, tính chất nhân đạo và nhân văn của nó còn hạn chế hơn. Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thương mại và bảo hiểm y tế là ba mảng hoạt động lớn của ngành bảo hiểm, chúng đều có mục đích là góp phần ổn định cuộc sống cho người tham gia bảo hiểm, giảm bớt phần nào những khó khăn cho họ và gia đình họ khi không may tai nạn, rủi ro xảy ra. Do đó, cần phải có chính sách hợp lý để tạo điều kiện cho chúng phát triển và ngày càng phát huy được tính ưu việt của nó. Một xã hội văn minh, tiến bộ không thể thiếu hoạt động bảo hiểm. Trong nền kinh tế thị trường ngày nay, mọi hoạt động đều liên quan đến kinh tế và hạch toán kinh doanh với mục tiêu đạt lợi nhuận tối đa có thể thì việc tạo diều kiện cho bảo hiểm y tế phát huy tính nhân đạo của nó sẽ có ý nghĩa hơn bao giờ hết. Nó góp phần tạo cho người dân trong xã hội tin tưởng vào cuộc sống, vào xã hội, vào chế độ, chính sách của Đảng và Nhà nước, làm cho mọi người lạc quan yêu đời hơn. Như vậy mới là gốc rễ của sự phát triển bởi bất kỳ một sự phát triển xã hội nào cũng cần tới sự ủng hộ của nhân dân, phù hợp với lòng dân. Muốn vậy thì phải quan tâm tới nhân dân, tới nguyện vọng của họ, đảm bảo cho mọi thành viên trong xã hội được sống một cuộc sống ấm no, hạnh phúc.Vì vậy phát triển bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng là cần thiết và đúng đắn, thể hiện bản chất của xã hội Việt Nam đó là xã hội xã hội chủ nghĩa - xã hội tiên tiến nhất trong thời đại ngày nay; thể hiện bản chất Nhà nước ta: Nhà nước của dân, do dân và vì dân. Phần II: Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nước ta trong thời gian qua. I. Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm y tế Việt Nam Trước khi có nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính Phủ) ban hành ngày 15/8/1992, ngành y tế nước ta hoạt động theo cơ chếhành chính bao cấp và trên thực tế ngành y tế đã bao cấp bình quân toàn xã hội. Điều này là hoàn toàn không phù hợp với quá trình phát triển kinh tế xã hội. Hoạt động y tế chủ yếu là đáp ứng nhữmg nhu cầu cấp bách trước mắt, nhất là yêu cầu phục vụ chiến tranh trong điều kiện còn nhận được nhiều viện trợtừ nước ngoài. Do đó y tế mới phát triển theo chiều rộng, chưa phát triển theo chiều sâu, trình độ tổ chức chuyên môn hoá và hợp tác hoá còn thấp. Đảng và Nhà nước ta đã có nhiều cố gắng tăng ngân sách cho y tế hàng năm nhưng so với nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh thì chưa đáp ứng được. Mâu thuẫn cung - cầu ngày càng gay gắt, buộc hoạt động y tế phải đối phó, chống đỡ một cách thụ động. Do thiếu kinh phí hoạt động cho y tế, sự nghiệp y tế kém phát triển, giường bệnh không tăng, nhu cầu chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh nhiều mặt bị cắt giảm, kìm giữ sự phát triển của y học: công tác phục vụ y tế giảm nhanh dẫn đến tình trạng bệnh nhân tự phục vụ, nảy sinh nhiều tiêu cực trong y tế và nhân dân; lãng phí lao động xã hội; y tế ở nông thôn chưa được chăm sóc tốt; các tuyến y tế bị phá vỡ, người bệnh tràn lên tuyến trên, làm cho y tế các tuyến hoạt động kém hiệu quả, luôn luôn thụ động đối phó với nhu cầu trước mắt. Cũng một phần do thiếu kinh phí cho nên y học chuyên sâu phát triển chậm chạp, chưa phục vụ đắc lực cho nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh của nhân dân, không tiếp cận nhanh trình độ y học của thế giới và có một số mặt chững lại: tài năng của một bộ phận cán bộ khoa học kỹ thuật y học bị lãng phí, trôi theo thời gian và tuổi tác. Tình hình sức khoẻ, bệnh tật của nhân dân đang có nhiều vấn đề đáng lo ngại. Những tiêu cực trong y tế làm xói mòn lương tâm và trách nhiệm của một bộ phận không ít cán bộ y tế: Có không ít nơi người bệnh bị phân biệt đối xử, tạo ra những bất công trong xã hội làm cho người dân ngày càng giảm lòng tin đối với cơ sở khám chữa bệnh.Nguyên nhân cơ bản của tình hình trên là do chúng ta chưa nhận thức rõ quy luật phát triển kinh tế - xã hội nói chung và sự nghiệp y tế nói riêng trong bước đi ban đầu của thời kỳ quá độ ở nước ta. Một thời gian dài chúng ta đã chủ quan duy ý chí dẫn đến bao cấp bình quân bất hợp lý: Phát triển y tế không gắn với quá trình phát triển kinh tế - xã hội. Trong khi đó như nghị quyết đại hội Đảng lần thứ VI đã khẳng định:" Sức khoẻ của nhân dân, tương lai của nòi giống là mối quan tâm thường xuyên của Đảng và Nhà nước, là trách nhiệm của tất cả các ngành, các đoàn thể, là trách nhiệm và lợi ích thiết thân của mỗi công dân". Muốn thực hiện được phải có một cơ chế mới, cơ chế này phải được xây dựng thành thể chế, chính sách cụ thể, huy động được tiềm năng hiện có của ngành y tế và của toàn xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Trong công tác bảo vệ sức khoẻ có hai mặt: mặt hoạt động khoa học y học và mặt hoạt động y tế gắn với xã hội. Bảo vệ sức khoẻ chỉ có thể đạt được khi biết kết hợp hài hoà giữa hai mặt đó. Cho nên phải tìm ra cơ chế kết hợp giữa hoạt động y học gắn liền với xã hội để toàn xã hội cùng quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân. Nếu duy trì cơ chế bao cấp bình quân trong hoạt động y tế sẽ không huy động được tiềm năng của xã hội để phát triển y tế. Trước đây, hoạt động và chi phí y tế không phản ánh được hiệu quả việc sử dụng lao động, vật tư, thiết bị, thuốc men..., không được quản lý bằng biện pháp kinh tế mà thường được coi là thứ phúc lợi ban phát cho mọi người gây căng thẳng giả tạo và lãng phí không ít. Cơ chế bao cấp trong y tế tạo cho xã hội tư tưởng gần như "khoán" sức khoẻ cho y tế. Cũng do đó hoạt động bảo vệ sức khoẻ nói chung chưa sáng tạo, thiếu năng động, dưới ỷ lại vào trên, trên quản lý kém. Muốn vượt qua được những khó khăn trên chỉ có một biện pháp duy nhất đó là chúng ta phải đổi mới: đổi mới tư duy, nhất là tư duy kinh tế, đổi mới phong cách làm việc, đổi mới tổ chức và cán bộ trong đó có đổi mới cơ chế quản lý. Việc đổi mới cơ chế quản lý ngành y tế trước hết nhằm nâng cao năng lực tổ chức quản lý, tăng cường cơ sở vật chất kỹ thuật, nâng cao chất lượng mọi mặt công tác y tế, tạo điều kiện cho y học phát triển... Thông qua việc thực hiện cơ chế mới sẽ thúc đẩy toàn bộ xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ, củng cố và phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tốt phương châm:" Nhà nước và nhân dân cùng làm", toàn xã hội cùng thể hiện tính ưu việt của nền y tế xã hội chủ nghĩa" của nước ta. Lập lại sự công bằng xã hội một cách hợp lý trong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân; trong việc chăm sóc đời sống giữa các tập thể lao động y tế với các tập thể lao động khác sẽ góp phần tích cực vào công cuộc cải tạo XHCN ở nước ta nói chung và ngành y tế nói riêng. Để đạt được các yêu cầu trên phải chuyển cơ chế quản lý hành chính bao cấp của hoạt động y tế sang cơ chế quản lý kinh tế trên cơ sở tiến hành hạch toán trong y tế. Việc hạch toán này đơn thuần mang ý nghĩa biện pháp quản lý có hiệu quả không mang ý nghĩa kinh doanh. Hạch toán trong y tế là cơ sở để đổi mới công tác kế hoạch hoá, đổi mới tổ chức y tế, nâng cao hiệu quả quản lý và là cơ sở tính toán để thu viện phí, tăng năng suất lao động, tăng hiệu quả trang thiết bị y tế, tăng cơ sở vật chất kỹ thuật để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tiết kiệm, chống lãng phí và chống tiêu cực trong y tế, nâng cao chất lượng mọi mặt phục vụ người bệnh và bảo vệ sức khoẻ, mở rộng các dịch vụ y tế, cải thiện đời sống cán bộ công nhân viên ngành y tế. Hoạt động ngành y tế cũng như hoạt động của nhiều ngành khác trong xã hội song nó có tính chất đặc thù riêng. Ví dụ ngoài việc chăm lo sức khoẻ cho người bệnh còn phải chăm lo đời sống cán bộ công nhân viên bệnh viện; sự chăm sóc người bệnh bao gồm tất cả các mặt ăn, ở, mặc và rất nhiều nhu cầu dịch vụ khác trong điều kiện ưu đãi hơn người lành. Nhiều mặt dịch vụ ở bệnh viện phải tốt hơn ở gia đình nên rất tốn kém. Do vậy hoạt động trong bệnh viện đòi hỏi sự tinh tế bởi nó phức tạp. Vì vậy nếu toàn bộ chi phí do ngân sách rất ít ỏi của Nhà nước cấp, không có nguồn thu nào bù đắp thì chất lượng y tế chắc chắn sẽ tiếp tục sa sút. Mặt khác, tâm lý người bệnh và xã hội là sẵn sàng hy sinh của cải vật chất để cứu người bởi đây là ranh giới giữa cái sống và cái chết, do đó mà chấp nhận sự bù đắp thoả đáng cho lao động và hoạt động y tế. Tiềm năng này là sức mạnh của toàn xã hội chăm lo phát triển sự nghiệp y tế. Đây là điều kiện thực hiện tốt phương châm" Nhà nước và nhân dân cùng làm " trong sự nghiệp phát triển y tế. Trước tình hình đó, ngày 15/ 8/ 1992, Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ký và ban hành nghị định số 299 về bảo hiểm y tế với nội dung: Bảo hiểm y tế là một hình thức thực hiện chính sách phúc lợi xã hội, cấu thành nội dung rất quan trọng trong sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm để được đảm bảo chăm sóc sức khoẻ, chữa bệnh khi ốm đau tại các cơ sở y tế Nhà nước mà không phải trả viện phí. Đó là nghĩa vụ của mỗi cá nhân đối với cộng đồng xã hội, đồng thời chính mình cũng được hưởng sự đóng góp của cả cộng đồng. Bảo hiểm y tế là chủ trương đúng đắn của Nhà nước bởi vì nó thể hiện tnhs công bằng, nhân đạo. Nhờ có bảo hiểm y tế chi trả những chi phí về khám chữa bệnh cho nên người tham gia bảo hiểm y tế yên tâm hơn khi đi khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế đã thu về một nguồn tài chính tuy chưa thể bằng ngân sách Nhà nước cấp cho ngành y tế nhưng đã góp phần giảm bớt khó khăn do thiếu kinh phí y tế triền miên. Bảo hiểm y tế đã giúp cho các cơ sở khám chữa bệnh làm quen với phương thức hạch toán kinh tế để quản lý y tế có hiệu quả, làm cho quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân trong sáng hơn. Bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng phục vụ trong ngành y tế, đã chứng minh tính nhân đạo của nó. Bảo hiểm y tế thực sự cần thiết cho những người có thu nhập trung bình trở xuống, làm yên lòng người nghèo khi tham gia bảo hiểm y tế. Đặc biệt với những người hưu trí, mất sức trước đây đi khám chữa bệnh là một nỗi lo lớn vì không đủ tiền nộp viện phí thì nay đã yên tâm vào viện với tấm thẻ bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế đang thực sự đi vào đời sống xã hội. Trong 6 năm thực hiện bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế Việt Nam thực sự là giải pháp hữu ích, tăng thêm nguồn tài chính cho việc khám chữa bệnh, đồng thời giảm bớt được gánh nặng chi tiêu y tế cho những người có thu nhập thấp, thể hiện vai trò phân phối lại thu nhập và góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong khám chữa bệnh. Tính đến nay đã có trên 10 triệu người trên phạm vi cả nước tham gia bảo hiểm y tế. Từ chỗ năm 93 mới có 3,8 triệu người tham gia đến nay đã có trên 10 triệu người thì đây quả là một bước tiến lớn của bảo hiểm y tế. Nó đã phần nào đóng góp vào sự nghiệp đổi mới của đất nước theo xu hướng phát triển hội nhập với khu vực và thế giới, góp phần thực hiện mục tiêu xã hội hoá sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân được nêu ra trong nghị quyết hội nghị trung ương lần thứ tư. Hệ thống bảo hiểm y tế đã được hình thành và hoạt động có hiệu quả trên 53 tỉnh và thành phố với tổng số trên 59 cơ quan bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, bảo hểm y tế ra đời trong giai đoạn nền kinh tế chuyển sang cơ chế thị trường có sự quản lý vĩ mô của Nhà nước, thì việc vận dụng một chính sách xã hội mới cho phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội là rất khó khăn, việc xuất hiện những bất hợp lý trong quá trình thực thi là không thể tránh khỏi. Vì vậy trong thời gian tới, mục tiêu của hệ thống bảo hiểm y tế là cần xem xét, đánh giá các kết quả đã đạt được cũng như những vấn đề còn vướng mắc để nhằm thống nhất các quan điểm về hình thành một hệ thống bảo hiểm y tế toàn diện, đảm bảo cho người tham gia bảo hiểm y tế được cung cấp các dịch vụ y tế đầy đủ, hợp lý, có hiệu quả và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính. Thực hiện tốt yêu cầu này sẽ tạo ra bước đệm cho hệ thống bảo hiểm y tế từng bước thực hiện xã hội hoá bảo hiểm y tế, bảo đảm ngày càng nhiều người dân Việt Nam được chăm sóc sức khoẻ thông qua quỹ BHYT của cộng đồng xã hội. II. Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế ở Việt Nam 1. Giai đoạn trước nghị định số 58/ CP (ban hành ngày 13/8/1998) Trước đây, khi Chính phủ chưa ban hành nghị định về bảo hiểm y tế thì bảo hiểm y tế chưa thực sự ra đời mà nó tiềm ẩn trong bảo hiểm xã hội, người đi khám chữa bệnh phải trả viện phí. Vấn đề viện phí theo quy định của Nhà nước, cụ thể thể hiện ở quyết định số 91 TTg ngày 25/4/1974 về chế độ khám chữa bệnh đối với cán bộ công nhân viên chức Nhà nước, về việc chấn chỉnh tổ chức khám chữa bệnh và y dược phí cho cán bộ công nhân viên. Sau đó là quyết định số 45/ HĐBT ban hành ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện phí như sau: - Các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước được thu một phần viện phí để cải thiện điều kiện phục vụ cho bệnh nhân. Viện phí gồm các khoản: tiền khám bệnh, tiền giường nằm điều trị, điều dưỡng, tiền thuốc, tiền máu, tiền xét nghiệm, tiền chiếu chụp X- quang, tiền phim và một số dịch vụ khác kể cả điều trị nội trú và ngoại trú. - Đối tượng được miễn viện phí gồm: + Người có công với cách mạng, được hưởng trợ cấp hàng tháng + Thương binh hạng I đến IV + Cha, mẹ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ được hưởng trợ cấp hàng tháng + Người tàn tật, trẻ mồ côi, người già cô đơn + Người bị bệnh tâm thần, bệnh phong, bệnh lao + Đồng bào dân tộc vùng núi cao + Đồng bào đi khai hoang xây dựng vùng kinh tế mới trong thời gian đang hưởng trợ cấp + Cán bộ công nhân viên chức trong biên chế Nhà nước, cán bộ nghỉ hưu, mất sức, các lực lượng vũ trang, học sinh các trường chuyên nghiệp + Cha, mẹ, vợ hoặc chồng và người ăn theo là con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của CBCNVC, các lực lượng vũ trang + Trẻ em dưới 15 tuổi - Đối tượng phải nộp viện phí: + Những người ngoài diện kể trên + Người muốn chữa bệnh theo yêu cầu riêng + Những người bị tia nạn lao động, tai nạn giao thông, say rượu, đánh nhau - Mức thu: Hội đồng bộ trưởng giao cho liên bộ y tế, tài chính quy định mức thu - Các cơ sở y tế cần mở rộng dịch vụ bán thuốc, vật tư y tế Thời gian này đã bắt đầu áp dụng thử ở một số nơi có điều kiện về việc bảo hiểm sức khoẻ hoặc ký hợp đồng khám chữa bệnh cho cán bộ công nhân viên chức với các tổ chức y tế, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phương hoặc y tế cơ sở, giúp đỡ những người không có khả năng chi trả viện phí. Như vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam trong thời gian này thực sự chưa ra đời nhưng hình thức của nó đã hình thành trong một thời gian dài, đối tượng chỉ bó hẹp trong số những người được hưởng chế độ, chính sách của Nhà nước. Tuy chế độ trợ cấp về viện phí có những nét ưu việt của nó và phù hợp với cơ chế quản lý kinh tế tập trung, quan liêu, bao cấp. Trước sự chuyển đổi của nền kinh tế, chế độ miễn giảm viện phí không còn phù hợp nữa và không đáp ứng được nhu cầu và nguyện vọng của toàn dân, nó thể hiện tính phi kinh tế trong nền kinh tế thị trường, đòi hỏi phải có một bước chuyển thích hợp, để phù hợp với cơ chế kinh tế. Trước tình hình đó, Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành điều lệ bảo hiểm y tế và nghị định số 299/ HĐBT ngày 15/8/1992 giao cho bộ y tế trực tiếp quản lý. Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời thể hiện một chế độ xã hội mới văn minh, đáp ứng kịp thời mô hình kinh tế mới của đất nước, đáp ứng yêu cầu của nhân dân với tính chất nhân đạo xã hội. Giờ đây toàn bộ hệ thống y tế đã có sự thay đổi. Chế độ viện phí đã được thay hoàn toàn bằng bảo hiểm y tế, mọi người dân đều có quyền được hưởng chế độ miễn giảm viện phí nếu họ tham gia bảo hiểm y tế. Theo điều lệ bảo hiểm y tế ban hành cùng với nghị định số 299/ HĐBT, bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng với các đối tượng: cán bộ công nhân viên chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động. Mức đóng góp như sau: - Đối với cán bộ công nhân viên chức mức đóng BHYT bằng 3% lương cơ bản của cấp bậc và chức vụ của người lao động, trong đó chủ sử dụng lao động chịu trách nhiệm đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 - Đối với người nghỉ hưu và nghỉ mất sức lao động: cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm đóng phí, mức đóng là 10% lương hưu và trợ cấp mất sức. Ngoài ra bảo hiểm y tế còn mở rộng đối tượng của nó cho mọi người dân có thể tham gia dưới hình thức tự nguyện. Phí bảo hiểm y tế do bộ y tế quy định, phù hợp với thu nhập, điều kiện khám chữa bệnh và giá cả thị trường trong từng thời kỳ. Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khi đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện quy định, chi phí đó bao gồm : tiền thuốc, tiền dịch truyền máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chụp X- quang, tiền phẫu thuật, tiền vật tư hao phí tính trên giường bệnh, tiền công lao động của thầy thuốc. Với 6 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam đã thu được thành tựu bước đầu rất đáng quan tâm: - Thứ nhất, hệ thống bảo hiểm y tế đã thực hiện tốt chức năng là cầu nối giữa bệnh nhân bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh, cung cấp các dịch vụ y tế, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, được khám chữa bệnh đầy đủ hơn và thực sự yên tâm khi có bảo hiểm y tế. Số lượt bệnh nhân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đã tăng lên đáng kể từ 2.243.273 lượt người năm 1993 tăng lên 14.131.371 năm 1997 - Thứ hai, bảo hiểm y tế đã thu hút được một số lượng lớn nhân dân tham gia bảo hiểm y tế tuy so với tổng dân số tỷ lệ này còn thấp song đây cũng là một nỗ lực lớn của bảo hiểm y tế còn rất non trẻ ở Việt Nam. Năm 1993 mới có 3,8 triệu người tham gia bảo hiểm y tế đến năm 1997 đã có 9,5 triệu người tham gia và đến năm 1998 con số này lên tới trên 10 triệu người. Tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế cũng tăng lên đáng kể: Năm 1993 tỉ lệ số người tham gia bảo hiểm y tế mới chỉ đạt 5,3% so với tổng dân số; năm 1994 chiếm 5,7%; năm 1995 là 9,6%; năm 1996 đã lên tới 11,8%; năm 1997 là 12,5% so với tổng dân số. Do đó chúng ta cần phải khuyến khích nhân dân tham gia để nâng cao tỷ lệ này ( cố gắng đạt tới 50% dân số cả nước tham gia bảo hiểm y tế ) - Thứ ba, tương ứng với số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu về quỹ bảo hiểm y tế cũng tăng lên đáng kể từ 111 tỷ đồng năm 1993, năm 1996 số thu đã xấp xỉ 500 tỷ đồng tương đương với 18% nguồn vốn ngân sách Nhà nước cấp cho ngành y tế, năm 1997 là 540 tỷ đồng bằng 22,7% ngân sách ngành y tế. Nguồn thu từ phát hành thẻ được sử dụng chủ yếu để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế, một phần cho dự phòng rủi ro, một phần chi cho vận hành bộ máy của cơ quan bảo hiểm y tế. Số chi bảo hiểm y tế từ 64,89 tỷ đồng năm 1993 đã tăng lên 444,219 tỷ đồng năm 1996 (gấp 6,8 lần) và năm 1997 là 500 tỷ đồng (gấp 7,71 lần) trong khi số thu chỉ tăng gấp có 4,87 lần (năm 1997 so với năm 1993). Điều này chứng minh rằng quỹ bảo hiểm y tế của cộng đồng đã thực hiện ngày càng tốt hơn chức năng của mình, ngày càng có nhiều người nhận thức được tính ưu việt khi tham gia bảo hiểm y tế. - Thứ tư, bằng phương thức ký kết hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn cả nước, cơ quan bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo nguyên tắc chi đúng người, đúng bệnh, đứng thuốc, góp phần quản lý chặt chẽ và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế. Số tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế sau nhiều lần điều chỉnh cũng tăng lên rất nhiều: năm 1993 số chi khám chữa bệnh chiếm 49% nguồn quỹ, năm 1994 là 56%, năm 1995 là 69%, năm 1996 là 89% và năm 1997 đã lên tới 92.6%. - Thứ năm, ngoài số tiền chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế, hàng năm cơ quan bảo hiểm y tế cũng dành một khoản tiền không nhỏ để nâng cấp các cơ sở khám chưã bệnh bảo hiểm y tế. Theo thống kê chưa đầy đủ của 59 quỹ bảo hiểm y tế thì số tiền chi nâng cấp các cơ sở y tế nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh qua các năm là 81 tỷ đồng trong đó năm 1993: 17 tỷ; năm 1994: 38 tỷ; năm 1995 : 26 tỷ. Với số tiền này, các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã mua sắm được một số lượng trang thiết bị để phục vụ cho bệnh nhân từ máy móc đắt tiền cho đến các dụng cụ y tế. Tính đến nay, theo số liệu thống kê chưa đầy đủ trên toàn quốc, số tiền từ quỹ bảo hiểm y tế các cơ sở khám chữa bệnh đã đầu tư mua sắm các trang thiết bị sau: STT Tên trang thiết bị Số lượng 1. Máy siêu âm 43 2. Máy điện tim 132 3. Máy huyết học 7 4. Máy sinh hoá 28 5. Máy hút 65 6. Máy soi 14 7. Máy X- quang 16 8. Ghế răng 21 9. Máy thở 21 10. Máy đốt 9 11. Máy gây mê 6 12. Quang phổ kế 4 13. Nồi hấp 22 14. Máy theo dõi bệnh nhân 2 15. Tủ sấy 21 16. Kính hiển vi 14 17. Tủ thuốc 593 18. Giường bệnh nhân (inox mới) 6645 Tuy nhiên, trong khi bảo hiểm y tế Việt Nam hoạt động theo nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính phủ) thì việc chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế hoàn toàn do cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế. Điều này đã làm cho việc cân đối quỹ bảo hiểm y tế gặp rất nhiều khó khăn do chi phí khám chữa bệnh ngày càng gia tăng vì trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại, thuốc men và các dịch vụ y tế ngày càng đắt tiền hơn mà tỷ lệ phí bảo hiểm y tế vẫn cố định. Việc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh đã tạo cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tâm lý phó mặc hoàn toàn cho cơ quan bảo hiểm y tế, họ không quan tâm đến việc mình được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như vậy có xứng với chi phí mà cơ quan BHYT thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh hay không, từ đó tạo khe hở để cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y tế. Hơn nữa, vấn đề đang nổi cộm hiện nay là việc lạm dụng bảo hiểm y tế từ ba bên: người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế. Tình trạng này càng làm cho quỹ bảo hiểm y tế mất cân đối và có một số nơi đã bị vỡ quỹ do chi vượt quá thu rất nhiều. Người tham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm bằng cách nào? Người tham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm y tế bằng cách: - Người có thẻ bảo hiểm y tế lợi dụng sơ hở trong quản lý của các cơ sở y tế cho người khác mượn thẻ để khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thay ảnh, sửa chữa tên tuổi, sửa chữa hạn sử dụng thẻ... để hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế. - Người có thẻ đi khám chữa bệnh nhưng giấu thẻ, xin khám chữa bệnh tự chọn rồi sau đó yêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán chi phí y tế - Xin mua thêm một số thuốc điều trị ngoài chỉ định của thầy thuốc, sau đó yêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán - Được bệnh viện điều trị miễn phí nhưng vẫn xin hoá đơn, chứng từ của bệnh viện, hoặc làm các chứng từ giả mạo để thanh toán khống với bảo hiểm y tế - Vào những bệnh viện không có quan hệ hợp đồng với bảo hiểm y tế hoặc bệnh viện tuyến kỹ thuật cao mà không có giấy giới thiệu của phòng khám đăng ký để khám chữa bệnh tự chọn rồi xin chứng nhận là vào điều trị cấp cứu, khi ra viện xin thanh toán theo chế độ BHYT - Một số bệnh nhân dùng thẻ BHYT lưu động ngay trên địa bàn mình cư trú để cùng lúc khám chữa bệnh ở nhiều bệnh viện - Tuy không ốm nhưng vẫn đi khám để lấy thuốc cho người nhà, người quen không có thẻ dùng - Lợi dụng là cán bộ y tế hoặc vị trí công tác trong các cơ sở khám chữa bệnh để tự kê đơn, lấy thuốc theo tiêu chuẩn bảo hiểm y tế - Có những bệnh nhân cùng một lúc xin làm thủ tục vào điều trị nội trú ở nhiều bệnh viện khác nhau và chỉ thực sự điều trị nội trú ở một bệnh viện Còn cơ sở khám chữa bệnh có rất nhiều cách khác nhau để lạm dụng bảo hiểm y tế như: -Cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bằng cách nhận bệnh nhân vào điều trị nội trúkhông đúng chỉ định (chưa cần điều trị nội trú mà chỉ cần điều trị ngoại trú) hoặc giữ bệnh nhân nằm điều trị nội trú dài ngày không cần thiết để đảm bảo kế hoạch ngày, giường để có thêm chế độ tiền thưởng, tiền tiêu hao phân bổ cho cơ sở. Để giữ ngày điều trị bình quân nằm trong mức hợp đồng, một số cơ sở y tế cho bệnh nhân ra viện rồi làm thủ tục nhập viện lại cho bệnh nhân cùng ngày. - Các cơ sở khám chữa bệnh có thể thanh toán đầy đủ chi phí khám chữa bệnh nội trúvới bảo hiểm y tế nhưng vẫn yêu cầu bệnh nhân phải tự đi mua thuốc hoặc cấp một phần thuốc, yêu cầu bệnh nhân tự bỏ tiền mua một số thuốc khác, số thuốc này vẫn ghi vào hồ sơ rồi lại thanh toán với bảo hiểm y tế. Không những thế, có nơi còn cấp chứng từ cho bệnh nhân về yêu cầu bảo hiểm y tế địa phương thanh toán một lần nữa... Ngoài ra, bệnh nhân phải trả tiền xét nghiệm, tiền phẫu thuật, bệnh nhân hoặc không hiểu hết quyền lợi của mình hoặc sợ cán bộ y tế nên không dám phản ánh - Thêm nữa, các cơ sở y tế làm bệnh án điều trị nội trú để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phương thức nội trú nhưng không có bệnh nhân vaò điều trị nội trú (bệnh án khống) hoặc chỉ vào điều trị ngoại trú. Hiện tượng lạm dụng này xảy ra ở nhiều bệnh viện, cán bộ công nhân viên của bệnh viện không ốm hoặc chưa ốm đến mức cần phải điều trị nội trú nhưng vẫn có bệnh án nội trú và chiếm tỷ lệ chi phí cao trong số bệnh nhân bảo hiểm y tế. Có những bệnh viện cán bộ công nhân viên của viện chiếm tỷ lệ tới 30 - 40% tổng số bệnh nhân bảo hiểm y tế nội trú và chi phí khám chữa bệnh cho họ vượt xa số tiền tham gia bảo hiểm đã đóng - Cơ sở khám chữa bệnh có thể ghi ngày ra viện trên bệnh án sau ngày thực sự cho bệnh nhân ra viện để tăng thêm ngày điều trị nội trú BHYT - Cơ sở khám chữa bệnh nhận nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú ở các khoa có chi phí thực tế thấp nhưng mức khoán cao - Một cách khác như kê đơn thuốc cho bệnh nhân đi mua thuốc giá cao ngoài bệnh viện mặc dù những thuốc trong đơn vẫn có tại khoa dược bệnh viện để hưởng tỷ lệ trích thưởng của cửa hàng thuốc cho người ghi đơn. Phần chênh lệch giá này đương nhiên do quỹ bảo hiểm y tế gánh chịu khi thanh toán đơn thuốc cho người có thẻ bảo hiểm. Ghi đơn thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế những loại thuốc không trong danh mục thuốc Bộ y tế cho phép lưu hành hoặc những thuốc tại khoa dược không có để bệnh nhân phải đi mua thuốc trôi nổi ngoài luồng nhưng vẫn lập sổ sách chứng từ thanh toán những thuốc này với cơ quan BHYT - Khoa dược một số bệnh viện không cung ứng thuốc cần thiết cho bệnh nhân bảo hiểm y tế nhưng vẫn đảm bảo đủ thuốc cho quầy thuốc dịch vụ bán cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, cũng với mục đích thu lợi nhuận kinh doanh thuốc, vừa không đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ, vừa ảnh hưởng đến quỹ bảo hiểm y tế - Bác sỹ cấp thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú cho những bệnh nhân không có thẻ bảo hiểm y tế hoặc ưu tiên ghi đơn cấp nhiều loại thuốc quý, hiếm cho người thân quen có thẻ bảo hiểm y tế, hoặc theo yêu cầu riêng của bệnh nhân, đẩy chi phí y tế lên cao. Hiện tượng này đang trở thành phổ biến đối với các cán bộ công nhân viên các bệnh viện, phòng khám bảo hiểm y tế. Một số bác sỹ sẵn có thẻ, họ tên của một số bạn bè, người quen và ghi đơn thuốc khống định kỳ để lấy thuốc bảo hiểm y tế - Bệnh viện thanh toán với giá thuốc cao hơn giá thực sự các cônh ty, xí nghiệp dược phẩm bán. Có những bệnh viện thanh toán với bảo hiểm y tế giá thuốc cao hơn giá thực tế 50 - 100%. Còn đối với cơ quan bảo hiểm y tế thì sao? Đối với cơ quan bảo hiểm y tế, việc lạm dụng cũng có nhưng không đáng kể. Ví dụ như một số cán bộ bảo hiểm y tế có thể do chuyên môn còn hạn chế hoặc cố tình cấu kết với cơ sở khám chữa bệnh hoặc do một số lý do nào đó mà làm ngơ để xảy ra việc lạm dụng bảo hiểm y tế, gây thất thoát quỹ bảo hiểm y tế... Chính vì một số nguyên nhân trên đã gây ra tình trạng mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế. Trước tình hình đó, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/ CP và điều lệ bảo hiểm y tế mới có sửa đổi ngày 13/ 8/ 1998 nhằm mục đích khắc phục tình trạng trên. 2. Giai đoạn thực hiện nghị định số 58/ CP Nghị định số 58/ CP ra đời khác với nghị định số 299/ HĐBT ở một số điểm sau: - Thứ nhất, mở rộng đối tượng thm gia bảo hiểm y tế bắt buộc đến cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/ 1998/ NĐ- CP ngày 23/ 1/ 1998 của Chính phủ, người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến cấp xã, phường, các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí đóng bảo hiểm y tế và những người có công với nước theo pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, có công giúp đỡ cách mạng - Thứ hai, điều lệ bảo hiểm y tế mới mở rộng quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm và quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế. Trong những trường hợp này, người bệnh tự trả viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ y tế. - Thứ ba, điểm mới trong chế độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định trong điều lệ mới là việc thực hiện cùng chi trả. Đối tượng thuộc diện ưu đãi theo pháp lệnh người có công sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Đối với những đối tượng khác, để đảm bảo khả năng chi trả và cân đối quỹ bảo hiểm y tế khi có nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, chi phí y tế ngày một lớn, mà mức phí bảo hiểm y tế lại có giới hạn cho nên điều lệ bảo hiểm y tế lần này quy định: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, người bệnh tự trả 20%. Tuy nhiên, để giảm bớt khó khăn cho những trường hợp bệnh có chi phí khám chữa bệnh lớn, khi số tiền người bệnh tự trả trong năm vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành, thì các chi phí khám chữa bệnh tiếp theo trong năm theo chế độ bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ. Đặc biệt, người thuộc diện ưu đãi xã hội quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, người có công giúp đỡ cách mạng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% viện phí. - Thứ tư, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định hệ thống bảo hiểm y tế được quản lý thống nhất trong toàn quốc, thống nhất việc chỉ đạo thực hiện chế độ bảo hiểm y tế theo đúng chính sách, quy định của Nhà nước để chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước được thực hiện đồng bộ, công bằng và hiệu quả. - Thứ năm, khác với điều lệ cũ, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định chi tiết trách nhiệm, phương thức đóng và mức đóng bảo hiểm y tế cho từng nhóm đối tượng tham gia BHYT - Thứ sáu, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định rõ quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế, khẳng định rõ quyền lợi của người có thẻ BHYT, đặc biệt nhấn mạnh đến trách nhệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc đảm bảo quyền lợi cho ngươì có thẻ BHYT. Cơ sở y tế tổ chức khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo an toàn cho người bệnh. - Thứ bẩy, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định những nguyên tắc pháp lý cơ bản để triỉen khai, phát triển y tế tự nguyện nhằm đa dạng hoá các loại hình bảo hiểm y tế, góp phần xã hội hoá công tác y tế. Mức đóng góp bảo hiểm y tế tự nguyện được quy định phù hợp với từng đối tượng và điều kiện kinh tế xã hội của các vùng dân cư, đảm bảo sự cân đối giữa thu và chi. Liên bộ y tế - tà chính ban hành khung mức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế tự nguyện. Điều lệ bảo hiểm y tế quy định trách nhiệm của các cấp chính quyền trong việc triển khai chính sách baỏ hiểm y tế tại địa phương. Nghị định 58/ CP ra đời và mới được thực hiện từ ngày 1/ 1/ 1999. Việc thực hiện cùng chi trả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một giải pháp xã hội hoá y tế. ở nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước phát triển có bình quân đầu người cao và mức đóng góp cho quỹ bảo hiểm y tế với tỷ lệ so với thu nhập lớn cũng phải thực hiện biện pháp cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh. Cùng chi trả chi phí nghĩa là khi người bệnh điều trị nội trú hay ngoại trú thì chi phí khám chưã bệnh đó sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán phần lớn, còn một phần nhỏ người bệnh phải tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh. Mức cùng chi trả được quy định phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, với từng loại hình bảo hiểm y tế, với từng loại đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và từng loại dịch vụ y tế. Phương thức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh có ý nghĩa trên nhiều mặt hoạt động của bảo hiểm y tế, trong đó trước hết là giảm được những chi phí không cần thiết trong điều trị bệnh. Người có bảo hiểm y tế dù chỉ tự thanh toán một phần nhỏ chi phí khám chữa bệnh nhưng sẽ cân nhắc xem có thực sự cần thiết phải sử dụng loại dịch vụ này, loại thuốc kia không, có cần phải nằm viện không. Người bệnh có thể từ chối những chi phí không cần thiết đối với bản thân, qua đó chi phí cho mỗi người bệnh được giảm đi. Người bệnh phải trực tiếp thanh toán một phần viện phí sẽ quan tâm đến giá cả những dịch vụ mà mình đã được phục vụ, giá cả của từng loại thuốc, từng kỹ thuật chẩn đoán, nhờ đó hạn chế được những lạm dụng về thuốc, về các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết. Các cơ sở khám chữa bệnh phải cân nhắc đến chỉ định điều trị cho người bệnh sao cho tiết kiệm và hiệu quả, thầy thuốc sẽ có trách nhiệm hơn trong chẩn đoán và điều trị, phối hợp tốt hơn với người bệnh làm cho chất lượng điều trị được tăng cường, người bệnh được phục vụ tốt hơn. Cùng chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh không chỉ có ý nghĩa làm giảm chi phí mà còn đem lại sự bình đẳng cho người có bảo hiểm y tế và người bệnh trả viện phí, nâng cao vai trò trách nhiệm của người được hưởng bảo hiểm y tế và người cung cấp dịch vụ y tế, cùng tham gia chống lãng phí, chống lạm dụng, đảm bảo an tàon trong sử dụng thuốc và nâng cao chất lượng điều trị. Thực hiện cùng chi trả sẽ xoá bỏ tâm lý mặc cảm của người bệnh là như được ban ơn, xoá bỏ quan niệm của một số người lầm hiểu bảo hiểm y tế là một hình thái bao cấp lại, người bệnh cũng sẽ biết được chi phí cần thiết cho việc điều trị bệnh của mình đế mức độ nào, từ đó hiểu thêm ý nghĩa nhân đạo, cộng đồng của bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, việc cùng chi trả tiền khám chữa bệnh sẽ được giới hạn đênd một mức độ hợp lý để người bệnh nặng có chi phí điều trị lớn không phải tự trả quá nhiều làm ảnh hưởng đến đời sống của gia đình và cá nhân. Vấn đề này, điều lệ bảo hiểm y tế mới đã thể hiện rất rõ: Đối với đối tượng được hưởng ưu đãi xã hội quy định tại nghị định số 28/CP ngày 29-04-1995 của Chính phủ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100%. Đối với các đối tượng khác được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí quy định hiện hành của nhà nước, 20% chi phí còn lại do người có thẻ bảo hiểm y tế tự trả cho sơ sở khám chữa bệnh. Nếu số tiền tự trả trong năm vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành thì cấp chi phí khám chưã bệnh đúng chế độ bảo hiểm y tế tiếp theo trong năm sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ. Phương thức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một bước cụ thể hoá đường lối chủ trương của Đảng và Nhà nước. Thực hiện xã hội hoá cá hoạt động y tế nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng là giải pháp quan trọng để thực hiện chính sách công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Thực hiện cùng chi trả đúng quy định sẽ làm giảm đáng kể chi phí khám chữa bệnh nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị. Từ đó đem lại hiệu quả lớn và góp phần đảm bảo an toàn cho quỹ bảo hiểm y tế. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có thể được bảo tồn, tăng trưởng, tích luỹ để rồi có điều kiện phục vụ người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tốt hơn, khắc phục nguy cơ bội chi quỹ trong lúc nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày càng tăng, phương tiện y tế ngày càng hiện đại, dịch vụ y tế ngày càng thuận tiện và đa dạng. Việc thực hiện cùng chi trả ở Việt Nam là một bước chuyển đổi quan trọng, những bước đi ban đầu không tránh khỏi những khó khăn, vấp váp về nhận thức, về biện pháp tổ chức thực hiện, và kỹ thuật nghiệp vụ chuyên ngành. Do đó đòi hỏi cần có sự phối hợp đồng bộ của cán bộ công nhân viên các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là đội ngũ thầy thuốc trực tiếp phục vụ bệnh nhân, đoòng thời phải phổ biến tuyên truyền để mọi người dân nói chung, đối tượng có bảo hiểm y tế nói riêng cùng hiểu rõ, từ đó tích cực ủng hộ chủ trương mới và tự giác thực hiện. Mới đây đã có công văn của chính phủ tạm thời ngừng việc cùng chi trả đến hết năm 1999 bởi một số lý do sau đây: -Thực hiện cùng chi trả chưa có thử nghiệm, chưa có kinh nghiệm thực tế để xem phản ứng của xã hội như thế nào. - Chưa công bằng giữ các đối tượng cùng chi trả, cụ thể: +Người già thì thường xuyên bị ốm đau cho nên thường xuyên phải đến các cơ sở khám chưa bệnh để chữa trị trong khi tiền lương lại có hạn. +Đối tượng lão thành cách mạng hưu trí, những người có thâm niên công tác khi nghỉ hưu cũng đồng chi trả 20% chi phí khám chũa bệnh như những người nghỉ mất sức, hưu trí sớm. -Chưa hợp lý trong việc tổ chức thực hiện nên chưa đi vào thực tế. Trong quá trình hoạt động, bảo hiểm y tế còn tồn tại một số vấn đề sau cần được xem xét, giải quyết triệt để: Công tác tuyên truyền quảng cáo còn hạn chế và chưa có hiệu quả, thông tin báo chí còn ít do đó chưa thu hút được đại bộ phận dân số tham gia. Bảo hiểm y tế ở nước ta là một lĩnh vực mới mẻ, thực sự được triển khai mới từ năm 1992 đến nay cho nên vấn đề nhận thức và hiểu biết về bảo hiểm y tế của nhân dân còn quá ít ỏi. Chiếm tỷ lệ công tác tuyên truyền quảng cáo để giúp nhân dân hiểu rõ và tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế là cần thiết và vô cùng quan trọng. Tuy nhiên, trong những năm qua, công tác tuyên truyền quảng cáo về bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng chưa phỏ biến và chưa đem lại hiệu quả. Tuyên truyền quảng cáo còn ít, chưa có sức hấp dẫn thu hút, chưa gần gũi với quần chúng do vậy mà phần lớn nhân dân không hiểu rõ được tác dụng to lớn của bảo hiểm y tế nên họ không tham gia. Từ đó đãn đến tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế còn quá thấp mới chỉ đạt 12,5% năm 1997 như vậy còn gần 90% dân số thuộc diện bảo hiểm y tế tự nguyện chưa được khai thác. Đại bộ phận dân cư không muốn tham gia bảo hiểm y tế là do họ chưa hiểu biết nhiều về bảo hiểm y tế, chưa thực sự tin tưởng vào bảo hiểm y tế. Mặt khác ở nước ta các thông tin về bảo hiểm y tế quá là khiêm tốn, có chăng chỉ là thông tin bảo hiểm y tế Việt Nam, mà không phải bất kỳ người dân nào cũng quan tâm và tìm đọc thông tin này. Việc quảng cáo và thực hiện các chương trình về bảo hiểm y tế trên các phương tiện thông tin đại chúng thì hầu như không có, nếu có cũng rất ít. Các sách báo tạp chí chủ yếu lưu hành trong nội bộ ngành không giới thiệu rộng rãi ra bên ngoài do đó thông tin đã ít càng trở lên hiếm hoi. Công tác tuyên truyền quảng cáo là khâu kém nhất trong tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay. Đây là vấn đề đáng quan tâm cần giải quyết. Tình trạng bội chi và lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế vẫn còn trầm trọng. Chúng ta biết rằng quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm y tế và phần lớn quỹ này dùng để chi trả cho các chi phí khám chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế (91,5% quỹ), phần còn lại dùng cho quản lý và các hoạt động khác. Nếu trong năm chi không hết sẽ kết dư chuyển sang năm sau. Nhưng như phân tích ở phần trước thì nguồn quỹ bảo hiểm y tế chi cho khám chữa bênghj tăng lên rất nhanh, nhanh hơn rất nhiều so với tốc độ tăng của phần thu. Vì vậy mà việc sử dụng hợp lý nguồn quỹ, hạch toán chính xác và cân đối thu chi đảm bảo an toàn quỹ là vấn đề sống còn của bảo hiểm y tế. Tuy nhiên tình trạng lạm dụng, sử dụng quỹ không hợp lý vẫn xảy ra, bội chi quỹ vẫn có đặc biệt là ở các địa phương, dẫn đến tình trạng vỡ quỹ bảo hiểm y tế. Theo tổng kết cuối năm 1996 đã có 31 đơn vị có số chi xấp xỉ số thu hoặc vượt số thu trong đó có 14 đơn vị bội chi. Nguyên nhân của tình trạng mất cân đối thu chi này là do đối tượng sử dụng dịch vụ y tế ngày càng tăng, chi trả bảo hiểm y tế không có giới hạn, sử dụng nhiều kỹ thuật tiên tiến, hiện đại và thuốc men có chi phí rất cao, giá viện phí ngày càng tăng. Mặt khác, do việc đóng chậm, đóng thiếu từ phía người tham gia bảo hiểm y tế dẫn đến nguồn thu bị giảm làm hạn chế khả năng chi của quỹ bảo hiểm y tế. ở nhiều địa phương còn có tình trạng khai sai quỹ lương, thường đóng ở mức thấp hơn mức phải đóng. Việc cơ quan điều phối ngân sách đưa chỉ tiêu về thường không tách bạch các cấu thành nên việc thu bảo hiểm y tế cũng rất khó khăn. Thêm vào đó, một số doanh nghiệp chủ sử dụng lao động trốn tránh trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế cho người làm thuê. Có cơ quan lại cho rằng đóng bảo hiểm y tế bao nhiêu thì được hưởng bấy nhiêu, cán bộ công nhân viên chức nhiều tuổi hay yếu sức khi nghỉ hưu thì họ đùn đẩy cho địa phương mà ở Việt Nam thì cán bộ hưu trí, mất sức chiếm 50% khám chữa bệnh qua bảo hiểm y tế. Chẳng hạn ở An Giang qua 4 năm ( từ năm 1993 - 1996 ) bị thất thu quỹ trên 500 triệu đồng do nhiêù cơ quan, doanh nghiệp không nộp phí bảo hiểm y tế, tình trạng lạm dụng của nhân viên ngành y còn khá phổ biến (thường xuyên chi từ 20% - 30% quỹ bảo hiểm y tế trong đó số thẻ chỉ khoảng 10%). Một nguyên nhân nữa là do trình độ hạch toán kế toán sai chế độ, nhiều vi phạm về quản lý tài chính đã xảy ra. Đại đa số cán bộ bảo hiểm y tế đều chưa có nghiệp vụ kế toán tài chính, đặc biệt chuyên khoa về bảo hiểm rất ít, nhiều sai sót không đáng có về mặt tài chính thường xảy ra ở các tỉnh. Nhiều khoản chi không đúng theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế vẫn được kế toán chấp nhận, rõ ràng những khoản tiền đó sẽ vào tay các cán bộ trong ngành. Một số ít các cán bộ nhân viên đã lợi dụng sơ hở trong cơ chế quản lý để tham ô tài chính, lãng phí công quỹ: Đó là vụ tham ô hơn 30 triệu đồng của nguyên giám đốc bảo hiểm y tế Bình Định, gần 8 triệu đồng của 2 nhân viên bảo hiểm y tế Phú Yên, hơn 3 triệu đồng của một cán bộ bảo hiểm y tế Hà Bắc. Chế độ hạch toán kế toán sai nguyên tắc, theo ý kiến chủ quan của cán bộ bảo hiểm y tế dẫn đến tình trạng bội chi, vỡ quỹ ở một số nơi. Tiếp theo là tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế (đã nêu ở phần trên), đặc biệt là tình trạng lạm dụng từ phía người có thẻ bảo hiểm. Qua điều tra cho thấy những trường hợp trên đi khám hầu hết không có ngày nghỉ ốm ở cơ quan và phần đông là cán bộ sơ cấp, lương thấp. Ví dụ ở phía Nam có một số cơ sở, số lượt khám chữa bệnh gấp 7 lần số thẻ, số kinh phí gấp 5 lần số quỹ do họ đóng góp. ở bệnh viện đa khoa Bắc Thái, 6 tháng đầu năm 1996 số lượt người của bệnh viện đi khám chữa bệnh là 739/ 478 cán bộ công nhân viên, mức đóng góp bảo hiểm y tế là 50 triệu đồng, trong khi đó phải chi 57 triệu đồng. Mới đây vào tháng 5 năm1998, cơ quan bảo hiểm y tế Việt Nam đã phát hiện được một số vụ lạm dụng lớn ở Thành phố Hồ Chí Minh. Cụ thể: -Công ty trách nhiệm hữu hạn Chí Trung: Phó giám đốc công ty là Nguyễn Duy Tiến đã sử dụng cộng tác viên La Thuận đăng ký mua bảo hiểm y tế cho bản thân và đưa thêm 18 người ngoài công ty vào danh sách mua bảo hiểm y tế. Trong số đó có 12 người chạy thận nhân tạo và được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, lạm dụng một số tiền tương đối lớn của quỹ bảo hiểm y tế. Vụ việc trên đã bị phát hiện và Nguyễn Duy Tiến phải bồi hoàn cho bảo hiểm y tế số tiền chi phí chạy thận nhân tạo của 12 người nói trên cộng với 15 triệu đồng. -Ngoài ra bảo hiểm y tế Thành phố Hồ Chí Minh còn phát hiện 5 trường hợp lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế để chạy thận nhân tạo và 3 trường hợp sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác để khám chữa bệnh. Như vậy, tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế, bội chi quỹ bảo hiểm y tế xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, từ nhiều phía. Vì vậy Nhà nước ta cũng như các cơ quan bảo hiểm y tế phải sớm có biện pháp khắc phục và ngăn chặn, nếu không sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới hoạt động của bảo hiểm y tế Việt Nam. Quỹ bảo hiểm y tế phân cấp quản lý, chi phí quản lý không phù hợp, không thực hiện được sự điều tiết. Nguyên nhân là sự phân bố đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc không đều giũa các tỉnh, thành phố, ngành và mức thu nhập của các vùng, các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có khác nhau. Cơ quan bảo hiểm y tế nào có số thu lớn thì quỹ quản lý ở đó đủ trang trải những chi phí của bộ máy, có đơn vị chi phí quản lý còn lớn hơn cả chi phí chữa bệnh nội trú. Ngược lại, có cơ quan bảo hiểm y tế số thu nhỏ, địa bàn hoạt động lại rộng và khó khăn như các tỉnh miền núi chi không đủ. Mà quỹ nơi này không thể điều tiết được sang nơi khác khi cần thiết và đang là nhân tố kích thích thêm nhiều ngành kinh tế kỹ thuật muốn tổ chức bảo hiểm y tế của riêng ngành. Đây là vấn đề có nhiều ý kiến và có lúc đã trở thành sự tranh chấp không lành mạnh, không đáng có giữa trung ương, ngành và địa phương. Tất cả những vấn đề trên đều trái với mục đích và nguyên lý hoạt động của bảo hiểm y tế, dẫn đến sự lãng phí về kinh tế và không công bằng trong cộng đồng xã hội. Trình độ của cán bộ bảo hiểm y tế còn non yếu, chưa có nhiều kinh nghiệm thực tiễn. Một thực trạng cần phải quan tâm về đội ngũ cán bộ bảo hiểm y tế nước ta hiện nay đó là đại đa số các cán bộ bảo hiểm y tế chưa được đào tạo cơ bản, còn thụ động, lúng túng, chưa tương xứng với nhiệm vụ. Tuy trên 70% cán bộ công nhân viên đã tốt nghiệp đại học song lại chưa có nghiệp vụ tài chính kế toán, chưa được đào tạo cơ bản về nghiệp vụ bảo hiểm dẫn đến những sai phạm không đáng có. Điều này là hoàn toàn dễ hiểu bởi lần đầu tiên chung ta thực hiện bảo hiểm y tế trong khi chưa có trường nào đào tạo chuyên sâu về lĩnh vực này. Do những hạn chế của đội ngũ cán bộ, nhân viên bảo hiểm y tế nên kết quả đạt được chưa cao. Bảo hiểm y tế là một vấn đề chính sách xã hội mang tính nhân đạo không vì mục đích kinh doanh và có những nguyên tắc hoạt động nhất định như: lấy số đông bù số ít, cân bằng thu - chi...chứ không thể theo ý muốn chủ quan của con người. Nếu không có kiến thức trong lĩnh vực này, không nắm bắt được những nguyên tắc của nó sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Làm việc trong môi trường này, nhiều cán bộ đã lợi dụng chức quyền, vị trí công tác để tham ô, lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế làm cho quyền lợi của người tham gia không được đảm bảo. Mặt khác, trình độ quản lý non kém đã tạo ra khe hở cho kẻ xấu lợi dụng. Việc hạch toán sai nguyên tắc không phản ánh đúng tình hình thu, chi quỹ bảo hiểm y tế, làm mất cân đối thu chi, sử dụng không hợp lý nguồn quỹ. Xuất phát từ trình độ về nghiệp vụ bảo hiểm y tế còn nhièu hạn chế và tinh thần nhiệt tình chưa cao, nhiều cán bộ bảo hiểm y tế vẫn chưa biết lắng nghe ý kiến của nhân dân, công tác tuyên truyền vận động quần chúng tham gia bảo hiểm y tế còn ít vì chính bản thân họ cũng chưa có những hiểu biết toàn diện về bảo hiểm y tế thì không thể giải thích cho người khác hiểu đúng được. Do đó yêu cầu đặt ra với đội ngũ những người làm công tác bảo hiểm y tế là làm sao cho bảo hiểm y tế thật sự hoạt động có hiệu quả, thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khoẻ cho đông đảo những người tham gia bảo hiểm y tế trên mọi miền đất nước. Cơ sở vật chất của các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế còn thiếu, thái độ phục vụ của một số cán bộ trong ngành y chưa tốt gây mất lòng tin của những người tham gia bảo hiểm y tế. Tuy các cơ sở y tế đã không ngừng nâng cấp và cải tiến cơ sở vật chất kỹ thuật để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế. Nhưng do nguồn kinh phí có hạn lại phải chi cho nhiều mục đích khác nhau nên so với thế giới thì cơ sở vật chất kỹ thuật ngành y tế Việt Nam còn lạc hậu, yếu kém. Nhiều thiết bị, phương tiện chưa đạt tiêu chuẩn vệ sinh, thuốc men kém phẩm chất làm ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh. Nhiều cán bộ y tế thích làm dịch vụ hơn là khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế, chính vì vậy mà thái độ đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế không được tốt, đôi khi vô trách nhiệm làm cho họ mất niềm tin với các y, bác sỹ cũng như là với cơ quan bảo hiểm y tế. Nhiều bệnh nhân khi váo bệnh viện nếu khám chữa bệnh dịch vụ sẽ được khám ngay và phục vụ chu đáo nhưng nếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì phải chờ đợi rất lâu, phải làm nhiều thủ tục phiền hà. Nhiều người có ý kiến rằng khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì chỉ được cấp những thứ thuốc kém chất lượng, rẻ tiền... Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế chưa được đảm bảo, do việc làm hoàn toàn mới nên lúc đầu nhiều cơ sở khám chữa bệnh chưa thích nghi với chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế còn nhiều tồn tại. Việc cung ứng thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế chưa đáp ứng yêu cầu cả về chủng loại và giá cả, nhiều cơ sở y tế vẫn bắt bệnh nhân bảo hiểm y tế phải tự mua thêm thuốc để bán thuốc hoặc cấp thuốc tính giá cao hơn giá thị trường cùng thời điểm. Trong lúc không sử dụng hết nguồn tài chính mà cơ quan bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh thì có cơ sở y tế lại tự định mức trên mỗi đơn thuốc, định mức số ngày điều trị cho bệnh nhân bảo hiểm y tế mà không theo các quy định của Bộ y tế. Việc chỉ định chẩn đoán và điều trị hợp lý là lương tâm và trách nhiệm của người thầy thuốc. Bảo hiểm y tế không thể kiểm duyệt các phương pháp chẩn đoán và chỉ định điều trị cụ thể cho mỗi bệnh nhân của thầy thuốc được. Người thầy thuốc trị bệnh giỏi không phải ở chỗ chạy theo thị hiếu của người bệnh hay theo mốt của thị trường, cũng không phải ở chỗ dùng thuốc đắt hay rẻ, thuốc nội hay thuốc ngoại... Vì vậy không thể áp đặt cho người thầy thuốc phải cho một đơn thuốc, một đợt điều trị là bao nhiêu tiền để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh, song họ phải hiểu rằng nếu bệnh nhân thông thường mà họ cho thuốc quá mức cần thiết thì làm thiệt thòi cho người bệnh, nếu người bệnh nghèo bệnh nhẹ mà thầy thuốc cho thuốc đắt tiền thì người bệnh cũng không có khả năng mua thuốc để dùng. Tình trạng trên lỗi chính là do ngành y, do y đức của người thầy thuốc bị giảm sút bởi cơ chế thị trường song cũng một phần do việc giám sát còn nơi lỏng của các cơ quan bảo hiểm y tế khi lựa chọn cơ sở y tế để ký kết hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế Việt Nam mới ra đời và hoạt động cho nên trong quá trình hoạt động không thể tránh khỏi những hạn chế và tồn tại trên, cần phải có thời gian để tìm ra những giải pháp hữu hiệu để khắc phục. Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở bhyt nam định I. Một vài nét về Bảo hiểm y tế nam định BHYT Nam Định được thành lập theo Nghị định số 299/NĐ - HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ Trưởng (nay là Chính phủ) và Quyết định 466/QĐ - UB ngày 23/10/1992 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Nam Định. Thực hiện định hướng chiến lược trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục tiêu từng bước xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ cho mọi người phù hợp với khả năng kinh tế của xã hội, trong những năm qua BHYT Nam Định đã quán triệt và thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ, điều lệ BHYT, thực hiện khẩu hiệu "Mình vì mọi người, mọi người vì mình". Trong những năm qua, từ khi ra đời BHYT Nam Định luôn được sự quan tâm chỉ đạo của tỉnh uỷ, UBND, Sở y tế Nam Định, BHYT Việt Nam và sự giúp đỡ của các ngành, các cấp và nhân dân trong tỉnh cũng như sự đoàn kết, giúp đỡ của BHYT các tỉnh bạn, ngành bạn đã sớm ổn định tổ chức và đi vào hoạt động có nề nếp, hiệu quả. Ngoài cơ quan BHYT tỉnh Nam Định còn 10 chi nhánh BHYT huyện, thành phố hoạt động dưới hình thức kiêm nhiệm. Trưởng chi nhánh là các trưởng phòng y tế kiêm nhiệm, mỗi chi nhánh có từ 3 - 4 cán bộ kiêm nhiệm hoạt động dưới hình thức cộng tác viên. Cơ quan BHYT tỉnh lúc đầu có 05 cán bộ đến nay đã có 57 cán bộ công nhân viên, trong đó có 37 cán bộ biên chế và 20 hợp đồng lao động, có 23 bác sĩ và đại học, 34 y sĩ và trung cấp khác. - Bộ máy lãnh đạo: + 01 Giám đốc + 01 Phó Giám đốc + 01 Kế toán trưởng. - Cơ quan có 04 phòng chức năng và 01 bộ phận thống kê, tuyên truyền. Cơ cấu tổ chức hiện nay của BHYT Nam Định được thể hiện theo sơ đồ: Giám đốc Phòngkế toán Phònghành chính Phòng khai thác Phòng giám định Phó Giám đốc Bộ phận thống kế tuyên truyền Về hoạt động của Bảo hiểm y tế Nam Định có 3 mảng hoạt động chính: công tác khai thác và phát hành thẻ bảo hiểm y tế, công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, công tác tài chính kế toán. Ba mảng hoạt động này có mối liên hệ mật thiết với nhau và góp phần quan trọng trong quá trình hoạt động và phát triển của Bảo hiểm y tế Nam Định. Công tác khai thác và phát hành thẻ Bảo hiểm y tế Đây là công tác hết sức quan trọng, được xác định là khâu then chốt của đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động bảo hiểm y tế tiếp theo. Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo xã hội sâu sắc, nó ra đời phù hợp với xu thế phát triển của xã hội nên được sự ủng hộ của cộng đồng, nhưng thời gian đầu hoạt động còn mới mẻ nên sự nhận thức của quần chúng chưa cao. Do vậy trong khâu vận động tuyên truyền để khai thác đối tượng bảo hiểm y tế gặp không ít khó khăn. Bảo hiểm y tế Nam Định đã chú trọng khai thác các đối tưọng thuộc diện bắt buộc: hưu trí mất sức thông qua việc ký hợp đồng với bảo hiển xã hội Nam Định; các đơn vị hành chính sự nghiệp thông qua hợp đồng với cơ quan quản lý tiền lương là sở tài chính Nam Định; các doanh nghiệp quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Nam Định. Ngoài ra Bảo hiểm y tế Nam Định còn trực tiếp bám sát các địa bàn để vận động, tuyên truyền các đơn vị, cơ quan xí nghiệp tham gia bảo hiểm y tế với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi. Công tác giám định-thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Công tác này cũng được xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy Bảo hiểm y tế Nam Định đã tập trung đầu tư tăng cường cán bộ và nâng cao nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý. Công tác giám định đã đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế, cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế. Xuất phát từ nhận thức trên đây, Bảo hiểm y tế Nam Định đã mở rộng mạng lưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế ngày càng rộng lớn và tăng cường biên chế giám định viên. Những năm đầu, do tổ chức cán bộ còn thiếu nên Bảo hiểm y tế Nam Định mới tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở thuộc sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán đa tuyến các bệnh viện trung ương trên địa bàn Nam Định do Bảo hiểm y tế Việt Nam giúp đỡ. Đến nay BHYT Nam Định đã ký hợp đồng KCB với 50 cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Nam Định, trong đó: 04 phòng khám của bệnh xá doanh nghiệp, 03 trung tâm, 11 trung tâm y tế huyện và tương đương 04 cơ sở KCB tuyến tỉnh,... Ngoài ra BHYT Nam Định còn ký hợp đồng KCB với tất cả các cơ sở KCB của Trung ương và địa phương trên phạm vi cả nước với phương thức thanh toán đa tuyến thông qua BHYT Việt Nam. 3. Công tác tài chính-kế toán. Công tác tài chính kế toán được thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản lý kinh tế và quy định hiện hành của nhà nước. Công tác thu, chi quỹ bảo hiểm y tế chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng. Hàng năm đều có kiểm toán nên ít có sai phạm trong quản lý quỹ bảo hiểm y tế. Công tác quyết toán đối với cácd cơ sở khám chữa bệnh hàng quí các phòng phối hợp thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ, kịp thời, đảm bảo chi cho khám chữa bệnh đúng quy định của Nhà nước, bảo vệ được quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, quyền lợi của các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế. * Trong nhưng năm qua, bảo hiểm y tế Nam Định đã đạt được một số thành tựu sau: - Chính sách bảo hiểm y tế ngày càng được khẳng định rõ bản chất nhân đạo,tính ưu việt và trở thành một nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội của nhân dân. Quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế được đảm bảo ,các thủ tục hành chính đã dần được cải tiến gọn, nhẹ, đúng nguyên tắc. Hệ thống khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế đã đáp ứng kịp thời, ngày một nâng cao chất lượng phục vụ người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau đến khám chữa bệnh. Đặc biệt các dịch vụ y tế đã đưa về sát dân hơn kể cả bảo hiểm y tế tự nguyện, do đó đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế. - Đội ngũ cán bộ công nhân viên chức của Bảo hiểm y tế Nam Định ngày một trưởng thành và có thêm những kinh nghiệm để triển khai bảo hiểm y tế bắt buộc cũng như bảo hiểm y tế tự nguyện Cơ quan bảo hiểm y tế Nam Định đã quan tâm đén việc bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ nhằn đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp bảo hiểm y tế. Quan hệ giữa Bảo hiểm y tế Nam Định và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng chặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhiều thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và khám chữa bệnh được khắc phục, nhiều biện pháp phối hợp công tác nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và hạn chế lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế được thực hiện. Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân bảo hiểm y tế hầu như đã giảm rất nhiều. Đảm bảo được cân đối và an toàn quỹ, không bị bội chi. Tuy nhiên trong quá trình hoạt động cũng không thể tránh khỏi những vấn đề khó khăn, cần giải quyết kịp thời bằng các biện pháp thoả đáng: Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mới, kinh nghiệm tổ chức thực hiện của cơ quan Bảo hiểm y tế Nam Định còn hạn chế, sự hiểu biết của nhân dân về chính sách bảo hiểm y tế chưa thật đầy đủ. Về tổ chức: Trước sự chuyển đổi phương thức quản ký theo hệ thống, một bộ phận cán bộ, nhân viên có những dao động nhất thời ảnh hưởng tới sự đoàn kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên. Về nhân sự có nhiều thay đổi trong Chi uỷ, ban Giám đốc cơ quan cũng là những khó khăn trong công tác lãnh đạo. Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia bảo hiểm y tế đôi lúc chưa được chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan Bảo hiểm y tế Nam Định trong quá trình thực thi nhiệm vụ. Sự lạm dụng về bảo hiểm y tế tuy đã được hạn chế ở mức độ tối đa, song vẫn còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp,người có thẻ bảo hiểm y tế và một vài cơ sở khám chữa bệnh. Cơ sở vật chất của Bảo hiểm y tế Nam Định còn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng cơ quan còn quá chật hẹp. Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh ở Bảo hiểm y tế Nam Định. Sự cần thiết phải tổ chức tốt công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Như trên đã nói, công tác giám định chi phí khám chữa bệnh được coi là khâu then chốt của đầu ra. Thực hiện tốt công tác này mới tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế tồn tại và phát triển. Giám định bảo hiểm y tế là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Một mặt đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm y tế khi ốm đau được khám chữa bệnh an toàn, hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu - chi quỹ khám chữa bệnh của bảo hiểm y tế. Mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc được Nhà nước quy định, mức đóng này căn cứ vào khả năng của ngân sách Nhà nước để đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng mà Nhà nước với tư cách là chủ sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho họ. Mức đóng của các doanh nghiệp căn cứ vào mức thu nhập bình quân của số đông những người lao động trong các doanh nghiệp để ấn định mức đóng. Mức đóng bảo hiểm y tế còn căn cứ một phần vào nhu cầu chi phí khám chữa bệnh hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau cảu từng thời kỳ nhất định. Như vậy, nguồn thu của bảo hiểm y tế về cơ bản là thu "cứng", nghĩa là nó được Nhà nước ấn định, do vậy mỗi khi thay đổi phải được Nhà nước xem xét, quyết định. Nó càng không thể dễ dàng tăng, giảm trong khoảng thời gian ngắn, xu hướng của đầu vào luôn có độ ì lớn, nó tăng theo tỷ lệ thuận với thu nhập dân cư và tâm lý xã hội không ai muốn tăng mức đóng này nhưng lại muốn tăng lợi ích của mình. Còn chi phí khám chữa bệnh thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá cả thị trường, phụ thuộc vào việc cung cấp các dịch vụ y tế. Cùng một bệnh nhân nhưng mỗi người thầy thuốc có thể cung cấp các dịch vụ y tế khác nhau, chỉ định cho người bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lượng, giá cả... Giá cả các dịch vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trường như giá thuốc, hoá chất, phim X - quang, điện, nước, xăng, dầu, vải vóc, chiếu, màn, giấy mực... Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật mới được trang bị càng hiện đại càng chi phí nhiều... Giá dịch vụ y tế không phụ thuộc vào tuyến hành chính vì trình độ chuyên môn, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất phục vụ người bệnh không bệnh viện nào giống bệnh viện nào. Chưa kể đến chi phí cho một bệnh nhân ở mỗi chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rất nhiều lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt... Như vậy ở đầu ra chi phí y tế phụ thuộc vào sự ổn định hay không ổn định của giá cả thị trường và những trang thiết bị kỹ thuật, cơ sở vật chất của các cơ sở khám chữa bệnh, sự tăng thu nhập của người lao động trong y tế... Hoạt động của bảo hiểm y tế phải cân đối thu chi trong điều kiện đầu vào là cơ chế cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn vào sự điều hành của cơ quan bảo hiểm y tế, mà phụ thuộc vào những yếu tố hết sức khách quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường, việc cung cấp dịch vụ y tế như thế nào... Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng động và xử lý nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ. Nếu giám định thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản như vậy sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y tế. Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh, chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế cùng chung một mục đích phục vụ người bệnh, cùng có chung một lợi ích, nhờ có thu mà có chi. Chất lượng dịch vụ y tế càng tốt, càng thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu bảo hiểm y tế thuận lợi và nguồn tài chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh vì nguồn thu thực chất là để chi cho khám chữa bệnh dù là chi dùng hàng ngày cho bệnh nhân hay đầu tư chiều sâu và nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh sau này. Do nhiều nguyên nhân vì chưa hiểu rõ việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, vừa do tâm lý và dư luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân bảo hiểm y tế cồn bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh, có người lại quá lạm dụng bảo hiểm y tế nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu bảo hiểm y tế phải thanh toán, có người yêu cầu khám chữa bệnh tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra viện lại xuất trình thẻ bảo hiểm y tế đòi thanh toán với bảo hiểm y tế, có người cùng một lúc dùng thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ở nhiều nơi để lấy thuốc. Đối với không ít cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y tế lấy thuốc cho mình khi chưa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, tỷ lệ chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung... Có bệnh viện vừa thu tiền của người bệnh, vừa thanh toán với bảo hiểm y tế, tự nâng giá thuốc; thuốc viện trợ, thuốc không được phép lưu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu cũng tự đặt giá thanh toán lấy tiền của bảo hiểm y tế, kéo dài ngày điều trị để thanh toán với bảo hiểm y tế... Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của người bệnh, đảm bảo quyền lợi cho cơ quan bảo hiểm y tế và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở khám chữa bệnh thì điều tất yếu là phải tổ chức giâm định thật tốt: đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu ra giám định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội. 2. Thực trạng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh ở BHYT Nam Định. Chúng ta biết rằng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh là hết sức cần thiết và quan trọng đối với hoạt động bảo hiểm y tế. Do đó Bảo hiểm y tế Nam Định rất chú trọng tới công tác giám định chi phí khám chữa bệnh nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế. Kết quả công tác khai thác BHYT qua các năm như sau: (số liệu từ 1997 - 2001) Năm Đối tượng 1997 1998 1999 2000 2001 A. Đối tượng bắt buộc 163.398 197.832 235.220 238.550 240.826 1. HCSN 24.626 26.372 29.135 30.246 30.473 2. DN Nhà nước 24.145 25.915 28.708 29.103 30216 3. DN ngoài quốc doanh 22 23.143 24.547 25.017 25.382 4. Hưu trí, mất sức 67.440 70.165 96.193 97.202 97.652 5. Ưu đãi xã hội 47.165 52.237 56.637 56.982 57.103 B. Đối tượng tự nguyện 140.659 186.569 236.561 286.517 307.575 1. Học sinh, sinh viên 133.119 141.542 152.013 156.243 157.012 2. Quĩ xoá đói giảm nghèo 0 0 0 32 35 3. Quĩ phúc lợi XN mua cho người ăn theo 0 0 0 0 12 4. Nhân dân (xã, phường nói chung) 7.540 10.027 10.548 11.274 11.563 5. Các hình thức nhân đạo khác 0 74 87 92 Tổng cộng 304.057 384.401 471.781 525.067 548.401 (Nguồn: BHYT Nam Định) Số thẻ bảo hiểm y tế phát hành qua các năm tăng dần, năm sau cao hơn năm trước cả về đối tượmg tự nguyện lẫn đối tượng bắt buộc. Với số thẻ phát hành như vậy, ta thấy bảo hiểm y tế đã ngày càng đi vào đời sống xã hội và nhận được sự ủng hộ của các tầng lớp dân cư. Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế tăng, do đó việc quản