Đề tài Cắt mộng thịt nguyên phát cải tiến ghép kết mạc tự thân mảnh rộng – Nguyễn Văn Lành

38 CẮT MỘNG THỊT NGUYÊN PHÁT CẢI TIẾN GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN MẢNH RỘNG NGUYỄN VĂN LÀNH, HOÀNG MAI HẠNH, DƯƠNG ĐỨC THUỲ TRANG TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt mộng thịt nguyên phát cải tiến ghép kết mạc tự thân mảnh rộng. Phương pháp: Cắt mộng thịt cải tiến ghép kết mạc tự thân mảnh rộng cho tất cả các trường hợp bị mộng thịt nguyên phát độ II, III và IV đến phòng khám và khoa mắt từ tháng 08/2002 đến 10/2003. Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương pháp trên về: Biến chứng; Tỷ lệ tái phát sau 3, 6,12 tháng; Chức năng vận nhãn của cơ trực trong; Mức độ thẩm mỹ ; Khả năng ứng dụng rộng rãi và hiệu quả kinh tế. Kết quả: Chúng tôi đã phẫu thuật cho 80 mắt của 72 bệnh nhân. Không có trường hợp nào bị biến chứng. Tỷ lệ tái phát 0% qua thời gian theo dõi 10 -24 tháng (trung bình 17 th). Không có trường hợp náo ảnh hưởng đến chức năng vận nhãn của cơ trực trong. Trong 80 trường hợp, 79 đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại A), 1 trường hợp còn lại chưa đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại B), biểu hiện dày ở bờ dưới mảnh ghép và tăng sinh mạch máu dưới mảnh ghép nhiều hơn bình thường. Tại vùng giác mạc có mộng thịt xâm lấn: Trong 80 trường hợp, 64 trường hợp đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại A), không có sẹo; 4 trường hợp có sẹo mờ (loại B); 2 trường hợp có sẹo trắng rõ (loại C) do mộng thịt xâm lấn sâu vào nhu mô giác mạc. Kết luận: “Cắt mộng thịt nguyên phát cải tiến, ghép kết mạc tự thân mảnh rộng” theo phương pháp của chúng tôi an toàn, chống tái phát, đảm bảo về chức năng vận nhãn và thẩm mỹ, khả năng ứng dụng rộng rãi ở mọi tuyến và hiệu quả về kinh tế. Mộng thịt là một bệnh lý tuy không phải là nguyên nhân chính gây mù loà nhưng lại là nguyên nhân gây khó chịu rất nhiều cho sinh hoạt có liên quan đến mắt cũng như làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ của mắt. Theo thống kê của Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1996, tỷ lệ người bị mộng thịt chiếm 5,24% trong tổng số dân điều tra. Tỷ lệ này gấp gần 5 lần so với một nghiên cứu ở Úc (1,1%) [15]. Có nhiều phương pháp điều trị mộng thịt bằng phẫu thuật có hay không có phối hợp các phương pháp bổ sung khác. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao sau cắt mộng thông thường (trung bình khoảng 39 40%). Gần đây, trên thế giới có nhiều phương pháp tiến bộ trong điều trị mộng thịt đã hạ thấp tỷ lệ tái phát đến mức rất thấp như: 15,5% (Cắt mộng + Ghép KM tự thân mảnh rộng)[2],10% (Cắt mộng + Ghép màng ối)[13], 3,2% (Cắt mộng + Vạt trượt)[6], 2,6% (Cắt mộng + MMC) [12], 1,7% (Cắt mộng + Chiếu tia) [8], 1,6% (Cắt mộng + Vạt kết mạc có cuống) [5], và đặc biệt hơn với sự hỗ trợ chống tái phát của Mitomycin C (MMC): 0,35% (Cắt mộng + Phủ vạt kết mạc + MMC) [3], 0% (Cắt mộng + MMC + tiêm Steroid DKM) [7], 0% (Cắt mộng + Ghép KM tự thân mảnh nhỏ + MMC) [2]. Ở Việt Nam, có vài nghiên cứu ở Bệnh viện Mắt Trung ương về cắt mộng thịt ghép kết mạc tự thân và áp MMC đã hạ tỷ lệ tái phát xuống đến 0%[9] [10].Tuy nhiên, nhiều tác giả trên thế giới đã gặp các biến chứng gần và xa rất nguy hiểm và khó lường do chiếu tia xạ hoặc áp MMC[1] [11] sau cắt mộng thịt. Họ cũng khuyên rằng hãy hết sức thận trọng khi dùng MMC khi chất này đang còn nghiên cứu[11]. Và cho đến nay họ vẫn khẳng định rằng cắt mộng thịt ghép giác mạc tự thân vẫn là phương pháp ưu việt nhất để điều trị mộng thịt[11]. Các phương pháp trên chỉ đánh giá về tỷ lệ tái phát và biến chứng, chưa đánh giá về vấn đề thẩm mỹ, khả năng ứng dụng ở mọi tuyến và hiệu quả kinh tế của nó. Chúng tôi tiến hành Nghiên cứu ứng dụng cải tiến cắt mộng thịt nguyên phát ghép kết mạc tự thân mảnh rộng và mục tiêu nghiên cứu là đánh giá hiệu quả của nó về: - Biến chứng. - Tỷ lệ tái phát. - Chức năng: Vận nhãn của cơ trực trong; Thẩm mỹ. - Khả năng ứng dụng phẫu thuật này ở tuyến huyện. - Hiệu quả kinh tế: tiết kiệm thời gian và tài chính cho bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: Tất cả các trường hợp bị mộng thịt góc mũi nguyên phát độ II,III và IV đến khám và điều trị tại phòng khám và khoa mắt từ 8/2002 đến 10/2003 thoả mãn điều kiện: Không có các bệnh khác về mắt gây cản trở phẫu thuật hay diễn tiến sau phẫu thuật: viêm kết mạc, quặm, u kết mạc, dính mi cầu, glaucoma, viêm màng bồ đào, viêm lệ đạo, tiểu đường Đồng ý với phương pháp phẫu thuật của chúng tôi. 2. Phương pháp: Đây là loại hình nghiên cứu tiền cứu ứng dụng lâm sàng có cải tiến. Cỡ mẫu: Đánh giá tỷ lệ tái phát sau cắt mộng thịt của 1 mẫu: n 2 2 )1(   pp U 40 U= n pp pf )1( // ; // pf  ; p: tỷ lệ tái phát chung trong các nghiên cứu khác: 5%. f: tỷ lệ tái phát mong đợi: 0%.  : Sai số ước lượng: 10%. U  = 2 1 U là trị số tới hạn của đô tin cậy, = 0,05, U  = 1,96.  n 19. Theo dõi và đánh giá kết quả:  Các tham số theo dõi và đánh giá: - Tham số độc lập: tuổi, giới, nghề nghiệp, độ mộng, tình trạng mộng (viêm, chân mộng rộng). - Tham số phụ thuộc: + Biến chứng: Liệt kê, đánh giá tỷ lệ biến chứng sau mổ. + Tỷ lệ tái phát: Được theo dõi sau 1, 3, 6 và 12 tháng. So sánh tỷ lệ tái phát so với các nghiên cứu khác gần đây nhất và có tỷ lệ tái phát thấp nhất. + Chức năng: Vận nhãn của cơ trực trong: Xem mảnh ghép có ảnh hưởng đến cơ trực trong hay không qua đánh giá vận nhãn chủ quan và khách quan. Thẩm mỹ:  Tại mảnh ghép.  Loại A: Mảnh ghép đẹp, mõng, mạch máu tăng sinh vừa phải (không có biểu hiện vô mạch: Củng mạc và trắng như xà cừ).  Loại B: Mảnh ghép dày, bên dưới có mạch máu tăng sinh nhiều hơn bình thường (dạng cương tụ: mắt đỏ).  Tại giác mạc bị mộng thịt xâm lấn:  Loại A: Giác mạc trong, không sẹo.  Loại B: Giác mạc có sẹo trắng mờ.  Loại C: Giác mạc có sẹo trắng rõ.  Thiết kế cho các tham số: Đánh giá tỷ lệ. Kỹ thuật phẫu thuật và theo dõi đánh giá:  Kỹ thuật: - Cắt mộng thịt: + Nhỏ tê tại chỗ. + Vành mi có điều chỉnh. + Tiêm 0,3ml Octocain dưới kết mạc thân mộng. + Mở kết mạc ngang trên thân mộng song song và cách rìa giác mạc 5mm, đường mở dài khoảng 8mm. Dùng kéo nhỏ đầu tù bóc tách thân mộng (cả mặt trên và dưới) sang 2 bên và đến tận chân mộng (đến khối mỡ ổ mắt). Từ 2 đầu đường cắt kết mạc, bóc tách kết mạc với bao tenon ở trên đường cắt trên và dưới đường cắt dưới bằng kéo đầu tù, cắt kết mạc vuông góc với đường cắt ban đầu đến rìa giác mạc. Cắt bỏ toàn bộ thân và chân mộng. Cắt sạch đầu mộng trên giác mạc. Cắt bỏ sạch bao tenon và lớp thượng củng mạc tương ứng vùng kết 41 mạc bị cắt bỏ (5mm ± 8mm), tôn trọng cơ và bao cơ trực trong. - Lấy mảnh ghép: Tiêm 2ml octcain dưới kết mạc thái dương trên. Mở kết mạc và bóc tách kết mạc với bao tenon, cắt lấy mảnh kết mạc (lấy đến vùng kết mạc bám vào giác mạc) tương ứng vùng nhận mảnh ghép (5mm ± 8mm). Đặt mảnh ghép này vào vị trí nhận với các cạnh tương ứng, để lộ 1 dãi củng mạc giữa bờ mảnh ghép và rìa giác mạc 2mm. Khâu các cạnh kết mạc nơi nhận mảnh ghép với kết mạc cho lại với nhau bởi những mũi khâu vắt bằng chỉ nylon 10.0. Mũi khâu được bắt đầu từ góc dưới sát với rìa giác mạc rồi theo bờ mảnh ghép đến góc trên sát rìa giác mạc, sau đó tiếp tục khâu vắt để đóng kín vùng kết mạc cho. Các mũi khâu ở 2 góc phía mũi của mảnh ghép được vào 1/3 chiều dày củng mạc, và mũi khâu ở điểm giữa cơ trực trong thì được đính vào mặt trước bao cơ trực trong. 2 đầu chỉ nơi bắt đầu và xuất phát được vùi dưới kết mạc. - Hậu phẫu: Thay băng hàng ngày, uống kháng sinh và kháng viêm trong 1 tuần, nhỏ thuốc kháng sinh - kháng viêm phối hợp 15 ngày.  Theo dõi: Bệnh nhân được theo dõi đánh giá kết quả trong mổ, tuần đầu, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. Cải tiến của chúng tôi:  Cắt sạch mộng (đầu, thân, chân).  Cắt sạch bao Tenon tại vùng ghép. Tôn trọng bao cơ và cơ trực trong.  Mảnh ghép rộng = 8 ± 5mm.  Khâu kết mạc ghép chỉ bằng một đường khâu vắt chỉ Nylon 10.0 (Khâu vào củng mạc 2 mũi ở góc trên trong và góc dưới trong; 1 mũi và điểm giữa bao cơ trực trong; khâu phủ KM thái dương trên; 2 đầu chỉ vùi dưới KM. Minh hoạ phẫu thuật (xem phụ lục cuối bài) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu 13 tháng (từ 08/2002 đến 10/2003), chúng tôi đã phẫu thuật được 80 mắt của 72 bệnh nhân thoả mãn điều kiện nghiên cứu. - Thời gian theo dõi trung bình là 13 tháng (10-24 tháng) trong đó 3 trường hợp theo dõi 10-11 tháng. - Nam giới: 36 mắt, Nữ giới: 44 mắt (khác nhau không ý nghĩa p<0,05). - Tuổi trung bình: 49 (thấp nhất: 27; cao nhất: 75). Dưới 40 tuổi: 10 trường hợp, chiếm 12,5%. 42 Độ Mộng Độ II Độ III Độ IV Viêm Chân rộng 48 22 2 Chân hẹp 0 1 0 Không Chân rộng 1 1 0 Chân hẹp 5 0 0 Tổng 54 24 2 - Không có tương quan giữa tuổi, giới với độ mộng thịt, tình trạng mộng (viêm, chân rộng). 1. Biến chứng: - Trong mổ: Không có tai biến. - Hậu phẫu: Đơn giản, thay băng mắt 1 tuần, ít cộm sốn mắt do khâu vắt vùi 2 đầu chỉ. Cắt chỉ dễ dàng: chỉ cần cắt 2 đầu chỉ sau đó kẹp rút dễ dàng. - Không có trường hợp nào bị biến chứng (0%). Các nghiên cứu dùng MMC, tia xạ của các tác giả khác gặp một số biến chứng gần và xa khá nguy hiểm. - Theo dõi 1 tuần sau mổ (thời điểm cắt chỉ): có 7 trường hợp phù nhẹ mảnh ghép nhưng giảm đi sau cắt chỉ vài ngày. 7 trường hợp này không liên quan đến độ mộng, mộng viêm hay không, chân mộng rộng hay hẹp. 2. Về tỷ lệ tái phát: - Qua thời gian theo dõi 10-24 tháng (trung bình 17 tháng), chúng tôi chưa thấy 1 trường hợp nào tái phát (0%). Vì vậy không có tương quan giữa độ mộng thịt, tình trạng mộng (viêm, chân rộng) với diễn tiến sau mổ và với tỷ lệ tái phát. Như vậy các yếu tố sau đã loại bỏ tất cả tế bào và cơ chế tái phát mộng thịt. Cắt bỏ sạch kết mạc cùng bao Tenon tương ứng vùng mộng thịt và quanh mộng thịt; Lấy sạch đầu, thân và chân mộng; Chọn mảnh ghép kết mạc càng mỏng càng tốt ở vùng thái dương trên của nhãn cầu – nơi kết mạc bình thường về tế bào hoc, lấy hết kết mạc rìa (để có nhiều tế bào mầm) [11]; Khâu mảnh ghép có đính 2 góc trên trong và dưới trong vào củng mạc, khâu đính vào bao cơ trực trong đã làm cho mảnh ghép không di động; - So sánh với tỷ lệ tái phát thấp nhất trong các nghiên cứu mới nhất về phẫu thuật mộng thịt nguyên phát của các tác giả khác (chúng tôi không so sánh với phương pháp mổ mộng thịt để lộ củng mạc vì phương pháp này để lại tỷ lệ tái phát khá cao khoảng 40%): 43 Phương pháp Tác giả Số ca Tái phát Tỷ lệ Cắt mộng + Chiếu tia Paryani-SB [8] 690 14 1,7% Cắt mộng + MMC Phạm Thị Khánh Vân[9] 58 0 0% Cắt mộng + MMC Rachmiel-R [12] 38 1 2,6% Cắt mộng + Ghép màng ối Tekin [13] 28 3 10,7% Cắt mộng + Vạt trượt McCoombes-JA [6] 222 7 3,2% Cắt mộng + Vạt kết mạc có cuống Lei-G [5] 913 15 1,6% Cắt mộng + Ghép KM rời của chính thân mộng Trịnh Bạch Tuyết[14] (Trung tâm mắt TPHCM) 4,5% Cắt mộng + Ghép KM tự thân Phạm Thị Khánh Vân[10] (Viện Mắt) 50 0 0% Cắt mộng + Ghép KM tự thân mảnh rộng Akura,-J [2] 71 11 15,5% Cắt mộng + Ghép KM tự thân + MMC Phạm Thị Khánh Vân [9] (Viện Mắt) 58 0 0% Cắt mộng + Ghép KM tự thân mảnh nhỏ + MMC Akura,-J [2] 73 0 0% Cắt mộng + Ghép KM tự thân mảnh rộng + MMC Akura,-J [2] 72 3 4,2% Cắt mộng + Phủ vạt kết mạc + MMC Anduze,-A-L [3] 870 3 0,35% Cắt mộng + MMC + tiêm Steroid DKM Mypet,-C [7] 51 0 0% Cắt mộng cải tiến + Ghép KM tự thân mảnh rộng Nghiên cứu của chúng tôi 80 0 0%  Như vậy phương pháp của chúng tôi tỏ ra ưu việt hơn nhiều phương pháp khác về mặt chống tái phát. Tỷ lệ tái phát 0% ngang với các nghiên cứu của Phạm Thị Khánh Vân[9][10], Akura,-J [2]. và Mypet,-C [7] .Tuy nhiên 29 trường hợp có thời gian theo dõi 4 đến 11 tháng, cần thời gian theo dõi thêm. 3. Về chức năng: - Vận nhãn: Trong phẫu thuật, chúng tôi luôn tôn trọng bao cơ và cơ 44 trực. Không có trường hợp nào ảnh hưởng đến chức năng vận nhãn của cơ trực trong. Điều này chứng tỏ kết mạc ghép không gây xơ dính với bao cơ trực. - Thẩm mỹ:  Tại vùng ghép: Trong 80 trường hợp, 79 đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại A), nhìn thoáng không biết đã mổ cắt mộng ghép kết mạc; 3 mũi khâu đính cào củng mạc và bao cơ trực đã tạo cho mảnh ghép bám chặt vào củng mạc và bao cơ trực bên dưới. 1 trường hợp còn lại chưa đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại B), biểu hiện dày ở bờ dưới mảnh ghép và tăng sinh mạch máu dưới mảnh ghép nhiều hơn bình thường. Trường hợp này rơi vào đối tượng nhỏ tuổi nhất trong nghiên cứu (27 tuổi), mộng viêm, chân mộng rộng. Các nghiên cứu khác tuy tỷ lệ tái phát thấp nhưng tại vùng ghép hay có sẹo xấu, mô ghép dày (trong trường hợp ghép mảnh nhỏ, vạt xoay, vạt có cuống) hoặc mô xơ hoá, vô mạch (nhãn cầu trắng bệch)  Tại vùng giác mạc có mộng thịt xâm lấn: 80 trường hợp, 74 trường hợp đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại A), không có sẹo; 4 trường hợp có sẹo mờ (loại B); 2 trường hợp có sẹo trắng rõ do mộng thịt xâm lấn sâu vào nhu mô giác mạc. 4. Khả năng ứng dụng rộng rãi: Phẫu thuật có đặc điểm: - Phòng mổ trung – tiểu phẫu. - Tiêm tê dưới KM. - Dụng cụ, thuốc men đơn giản. - Kỷ thuật không khó. - Hậu phẫu, theo dõi đơn giản. Vì vậy có khả năng ứng dụng ở tuyến huyện. 5. Hiệu quả kinh tế: - Chi phí 1 ca mổ: khoảng 100.000đ. tiết kiệm so với sử dụng MMC, tia xạ, màng ối. - Tiết kiệm thời gian: Chỉ 1 lần mổ, sau 7 ngày làm việc bình thường. KẾT LUẬN Cắt mộng thịt nguyên phát cải tiến ghép kết mạc tự thân mảnh rộng theo phương pháp của chúng tôi an toàn và hiệu quả trội hẳn các phương pháp khác. Chúng tôi đã vận dụng kết quả của nhiều ghiên cứu vào trong nghiên cứu của mình và đã đạt kết quả hết sức khích lệ. Cuộc mổ hơi tỷ mỹ, chi phí cho cuộc mổ thấp, bệnh nhân không phải nằm viện, thời gian băng mắt bảo vệ 1 tuần, hậu phẫu nhẹ nhàng. Phương pháp này tỏ ra chống tái phát với tỷ lệ 100%, đảm bảo về mặt thẩm mỹ, khả năng có thể ứng dụng rộng rãi ở mọi tuyến có bác sỹ chuyên khoa mắt và hiệu quả về kinh tế. Có thể áp dụng phương pháp này để điều trị mộng thịt tái phát. 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ITALO M. ASTUDILLO, KENNETH R. KENYON, PETER A. RAPOZA. Chapter 14: Pterygium. Master techniques in opthalmic surgery. F.Hamstonroy 1995: 110- 120 2. AKURA J.; KANEDA S.; MATSUURA K.; SETOGAWA A.; TAKEDA K.; HONDA: “Measures for preventing recurrence after pterygium surgery”. Record 35 of 41 (key-word: pterygium) - MEDLINE(R) on CD 2002/01-07/2002. 3. ANDUZE,-A-L.” Pterygium surgery with mitomycin-C: ten-year results”. Record 38 of 41(key-word: pterygium) - MEDLINE(R) on CD 2002/01- 2002/05. 4. KIRK R. WILHELMUS, MD.: “Pterygium Excision” in Section 8: External Disease and Cornea. In Basic and clinical Science Course. American Academy of Ophthalmolory 1998 – 1999: 394-397. 5. LEI-G: ”Surgery for pterygium using a conjunctival pedunculated flap slide”. Record 14 of 26 (key-word: pterygium) - MEDLINE (R) 1/96- 1/97. 6. MCCOOMBES-JA; HIRST-LW; ISBELL-GP.: ”Sliding conjunctival flap for the treatment of primary pterygium”. Record 41 of 42 (key-word: pterygium) - MEDLINE (R) 1994. 7. MYPET,-C; OKO,-H.: ”Results of intra-operative 0.5mg/ml mitomycin C with 20mg depo steroid in the treatment of primary pterygium”. Record 9 of 24 (key-word: pterygium) - MEDLINE(R) on CD 2001/07-2001/11. 8. PARYANI-SB; SCOTT-WP; WELLS-JW JR.: “Management of pterygium with surgery and radiation therapy”. Record 42 of 42 (key- word: pterygium) - Medline (R) 1994. 9. PHẠM THỊ KHÁNH VÂN: “Điều trị mộng thịt nguyên phát bằng phẫu thuật cắt mộng đơn thuần phối hợp áp Mitomycin C”. Hội thảo quốc gia về phòng chống mù loà và khoa học kỹ thuật 2000. 10. PHẠM THỊ KHÁNH VÂN:” Điều trị mộng thịt bằng phẫu thuật ghép kết mạc tự thân phối hợp áp Mitomycin C”. Hội thảo quốc gia về phòng chống mù loà và khoa học kỹ thuật 2000. 11. Pterygium in Section 8: External Disease and Cornea. In Basic and clinical Science Course. American Academy of Ophthalmolory 1998 – 1999: 339-341. 2M: Trước mổ 2M: Sau mổ 3 tháng 46 12. RACHMIEL-R; LEIBA-H; LEVARTOVSKY-S.: “Results of treatment with topical mitomycin C 0.02% following excision of primary pterygium”. Record 26 of 28 (key-word: pterygium) - MEDLINE (R) 1995. 13. TEKIN,-N-F; KAYNAK,-S; SAATCI,-A-O; CINGIL,-G.: ”Preserved human amniotic membrane transplantation in the treatment of primary pterygium”. Record 15 of 41 (key-word: pterygium) - MEDLINE(R) on CD 2002/01-2002/05. 14. TRỊNH THỊ BẠCH TUYẾT: “Đánh giá phương pháp mổ mộng bằng kỹ thuật ghép kết mạc rời của chính thân mộng”. Hội thảo quốc gia nghành mắt 2000-2002. 15. WLODARCZYK,-J; WHYTE,-P; COCKRUM,-P; TAYLOR,-H.: Pterygium in Australia: a cost of illness study. Record 5 of 41 (key-word: pterygium) - MEDLINE(R) on CD 2002/01-2002/05. 47 MP: Mộng độ III MP: Cắt mộng MP: Lấy KM ghép MP: Ghép KM, khâu (Mảnh ghép được lật xuống) MP: Sau mổ 1 tuần MP: Sau mổ 1 tháng 2M: Mộng độ III MP: Sau mổ 3 tháng HÌNH ẢNH MINH HOẠ