Đánh giá tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Trưng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 31 ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Nguyễn Thị Thu Vân*, Bùi Hạnh Thu*, Trần Thị Thu*, Phan Thị Tuyết Trinh*, Lê Thị hồng Diễm*, Đoàn Thị Bưởi*, Huỳnh Thị Tú Nhi* TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh lý thần kinh ngoại biên do dái tháo đường rất thường gặp, các triệu chứng thường không rõ ràng cho đến khi có biểu hiện nặng là loét chân và nguy cơ đoạn chi. Cần đánh giá biến chứng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường, biết được tỉ lệ và nhận diện yếu tố các yếu tố nguy cơ liên quan để đưa ra các khuyến cáo chăm sóc, bảo vệ bàn chân. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên theo Test sàng lọc của Vương quốc Anh (United Kingdom Screening Test) trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú, xác định mối liên quan giữa bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường với các yếu tố nguy cơ. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả. Đánh giá bệnh thần kinh ngoại biên 331 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú từ tháng 01/2016 – 11/2016 tại bệnh viện Trưng Vương sử dụng test sàng lọc của Vương quốc Anh. Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường là 54,1% trong đó 26,0% không có triệu chứng cơ năng. Có sự liên quan giữa tuổi trên 70 và bệnh thần kinh ngoại biên (OR = 4,31, KTC 95% = 1,19 - 15,59, p = 0,026), giữa giới tính nữ và bệnh thần kinh ngoại biên (OR = 0,57, KTC 95% = 0,37 - 0,89, p = 0,013), giữa bệnh đái tháo đường típ 2 có tăng huyết áp đi kèm và bệnh thần kinh ngoại biên (OR = 2,19, KTC 95% = 1,34 - 3,59, p = 0,002), giữa thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường và bệnh thần kinh ngoại biên (10 - <15 năm OR = 3,91, KTC 95% = 1,27 - 12,04, p = 0,017;15 - <20 năm OR = 6, KTC 95% = 1,46 - 24,73, p = 0,013). Phân tích hồi quy đa biến cho thấy HbA1c có mối tương quan độc lập với bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường (OR = 0,58, KTC 95% = 0,36 - 0,96, p = 0,033). Kết luận: Cần tầm soát biến chứng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường theo khuyến cáo, đặc biệt chú ý trên những bệnh nhân có những yếu tố trên 70 tuổi, nữ, có tăng huyết áp đi kèm, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường từ 10 năm trở lên. Kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu làm giảm nguy cơ bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường. Từ khóa: Đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại biên. ABSTRACT PERIPHERAL NEUROPATHY AND ITS ASSOCIATED FACTORS IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS AT TRUNG VUONG HOSPITAL Nguyen Thi Thu Van, Bui Hanh Thu, Tran Thi Thu, Phan Thi Tuyet Trinh, Le Thi Hong Diem, Doan Thi Buoi, Huynh Thi Tu Nhi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 6- 2018: 31 – 40 Background: Peripheral neuropathy is commonly seen in diabetes. Symptoms are usually subtle until ulcers and amputation risk occurs. Therefore it is important to understand the prevalence of diabetic neuropathy and identify its associated factors in order to provide appropriate education on foot care. Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BS. CKII. Nguyễn Thị Thu Vân, ĐT: 0903630405, Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 32 Objectives: To assess prevalence of diabetic neuropathy based on United Kingdom Screening Test in type 2 diabetic outpatients and identify the association between the complications with its risk factors. Methods: Cross-sectional study. 333 type 2 diabetic outpatients at Trung Vuong hospital from January to November 2016 were included in our study. Results: 54.1% patients have been diagnosed peripheral neuropathy, among them 26% did not complain any symptom. Peripheral neuropathy is associated with age over 70 (OR = 4.31, 95% CI: 1.19 - 15.59, p = 0.026), female (OR = 0.57, 95% CI: 0.37 - 0.89, p = 0.013), hypertension (OR = 2.19, 95% CI: 1.34 - 3.59, p = 0.002), long-term diabetes (10 - < 15 years with OR = 3.91, 95% CI: 1.27 - 12.04, p = 0.017; 15 - < 20 years with OR = 6, 95% CI: 1.46 - 24.73, p = 0.013). Multivariate logistic regression showed that HbA1c is independent risk factor of peripheral neuropathy (OR = 0.58, 95% CI: 0.36 - 0.96, p = 0.033). Conclusions: It is fundamental to screen for diabetic peripheral neuropathy based on guidelines, especially for those patients who are over 70 years old, female, hypertension, > 10 years of diabetes. Tight HbA1c control helps to lower risk of diabetic peripheral neuropathy. Keywords: Diabetes, diabetic peripheral neuropathy. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh chuyển hóa, đặc trưng là tình trạng tăng đường huyết mạn tính cùng với các rối loạn chuyển hóa đường, đạm và mỡ do khiếm khuyết tiết insulin hoặc giảm hoạt tính insulin hoặc do cả hai. Đái tháo đường gây ra biến chứng mạch máu và ngoài mạch máu. Biến chứng mạch máu nhỏ là biến chứng đặc thù của bệnh đái tháo đường, thường xuất hiện sớm, gây tổn thương mắt, thận và thần kinh. Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường gồm có bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh lý thần kinh tự chủ Bệnh lý thần kinh ngoại biên do dái tháo đường rất thường gặp và tỷ lệ mắc bệnh gia tăng theo thời gian. Kết quả nghiên cứu của Pirat (1997) trên 4400 bệnh nhân đái tháo đường típ 2, tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm chẩn đoán là 7,5%, sau 25 năm là 50%(19). Đau do bệnh lý thần kinh ngoại biên hiện diện ở 26% bệnh nhân bị đái tháo đường, gây giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân(8). Nhưng cũng có tới 50% bệnh nhân có thể không có bất cứ triệu chứng cảnh báo nào(5). Biến chứng trầm trọng liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường là loét và nguy cơ đoạn chi(1,11) Bệnh thần kinh ngoại biên làm tăng nguy cơ đoạn chi dưới 1,7 lần, tăng 12 lần nếu có biến dạng chân kèm theo (biến dạng chân thường là hậu quả của bệnh thần kinh ngoại biên), tăng lên 36 lần nếu bệnh nhân đã từng bị loét chân trước đó(3). Theo Boulton và cộng sự, tỷ lệ đoạn chi lên 80% sau loét chân hay chấn thương(5). Thực tế hiện nay, các biến chứng thận, mắt, tim mạch thường được đánh giá sớm nhưng biến chứng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân ĐTĐ hiện tại ít được đánh giá sớm. Bệnh viện Trưng Vương tiếp nhận, quản lý bệnh nhân đái tháo đường đến điều trị tăng liên tục mỗi năm, chưa có nghiên cứu đánh giá bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường. Do vậy, để nâng cao chất lượng điều trị cần đánh giá biến chứng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường, biết được tỉ lệ và nhận diện nguy cơ cao loét chân cũng như các yếu tố liên quan để đưa ra các khuyến cáo chăm sóc, bảo vệ bàn chân thực tế hơn. Mục tiêu Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên theo Test sàng lọc của Vương quốc Anh (United Kingdom Screening Test) trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú, mối liên quan giữa bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường với các yếu tố: tuổi, giới tính, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, chỉ số khối cơ thể, vòng eo, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 33 glucose máu tĩnh mạch khi đói, HbA1c, LDL cholesterol, HDL cholesterol và Triglycerid máu. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã được chẩn đoán theo tiêu chí chẩn đoán và phân loại theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) 2015(9), theo dõi và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trưng Vương từ tháng 01/2016 đến tháng 11/2016. Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân không trả lời phỏng vấn được; đang điều trị nội trú; ĐTĐ típ 1; ĐTĐ thai kỳ; đã đoạn chi dưới; đang bị nhiễm trùng bàn chân, bệnh thận giai đoạn 4, 5; suy giáp; thiếu vitamin B nặng biểu hiện toàn thân trên lâm sàng; bệnh HIV; có bệnh lý ác tính ung thư, bệnh về máu; nghề nghiệp tiếp xúc với chì; nghiện rượu nặng, có hội chứng cai nghiện trên lâm sàng; đang sử dụng các thuốc: INH, metronidazole, amiodarone, chloramphenicol, indomethacin, phenytoin; không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thu thập dữ kiện Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án soạn sẵn. Phương thức thực hiện Đánh giá tình trạng béo phì theo tiêu chuẩn của WHO dành cho người Châu Á năm 2004(23). Phân độ huyết áp theo JNC VII (2003)(4). Mục tiêu đường huyết tương khi đói, HbA1c, HDL- Cholesterol, LDL-Cholesterol và Triglycerid theo ADA 2015(9). Đánh giá biến chứng thần kinh ngoại biên theo thang điểm sàng lọc của Vương quốc Anh(7). Bảng 1: Thang điểm sàng lọc Hỏi triệu chứng Điểm 1/ Cảm nhận như thế nào? Nóng rát, tê bì hay châm chích ở bàn chân 2 Mỏi, bọp bẻ hay đau nhức 1 2/ Triệu chứng có ở vị trí nào? Bàn chân 2 Bắp chân 1 Hỏi triệu chứng Điểm 3/ Triệu chứng này có đánh thức bệnh nhân về đêm không? Có 1 4/ Cảm thấy khó chịu lúc nào? Nặng hơn về đêm 2 Cả ngày lẫn đêm 1 Chỉ có ban ngày 0 5/ Triệu chứng giảm khi nào? Lúc đi lại 2 Lúc đứng 1 Khám dấu hiệu LS Điểm/mỗi chân 1/ Phản xạ gân gót Mất 2 Giảm 1 2/ Cảm nhận rung: Mất/Giảm 1 3/ Cảm nhận đau: Giảm hoặc mất 1 4/ Cảm nhận nhiệt: Giảm hoặc mất 1 Bảng 2: Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên: Chẩn đoán mức độ bệnh TKNB TCCN (tổng điểm) Khám LS (tổng điểm) Bình thường 0 – 2 0 – 2 Nhẹ 3 – 4 3 – 5 Trung bình 5 – 6 6 – 8 Nặng 7 – 9 9 – 10 Chẩn đoán bệnh TKNB (UKST) ≥≥ 5 và ≥ 3 hoặc ≥ 6 6 Nguy cơ loét chân cao (UKST) ≥ 8 Xử lý và phân tích dữ kiện Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.0, xử lý và phân tích bằng phần mềm Stata 13.0. KẾT QUẢ Chúng tôi nghiên cứu 331 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện Trưng Vương, nữ chiếm tỷ lệ 58,6%, nam chiếm 41,4%, nhóm tuổi chủ yếu là từ 51 đến 70 tuổi chiếm 68,0%. Có 49% với chỉ số BMI lớn hơn 23, trong đó 24,5% có chỉ số khối cơ thể BMI từ 25 trở lên. 49% nữ có vòng eo lớn hơn 80 cm (Bảng 3). Nhóm bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường từ 1 tới 5 năm chiếm 39,9%. Có72,8% bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp. Bệnh nhân có hút thuốc lá đều là nam chiếm 43,8% bệnh nhân nam. Bệnh nhân được điều trị bệnh đái tháo đường bằng thuốc viên hạ đường huyết uống chiếm tỷ lệ 75,8%. Có 20,6% được điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết uống phối hợp insulin. Tỷ lệ bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 34 tuân thủ điều trị cao chiếm 90,3%. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết tương khi đói là 44,6%, HbA1c 40,8%, Triglyceride 36,0%, LDL Cholesterol chỉ 29,6% (Bảng 4). Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đa số 60 tuổi, BMI 24,39 kg/m2, đường huyết tương khi đói và HbA1c của bệnh nhân cao hơn so với mục tiêu điều trị theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2015(9) (Bảng 5). LDL cholesterol, Triglyceride đều cao hơn giá trị mục tiêu điều trị. HDL Cholesterol của nữ đa số 1,2 mmol/L không đạt mục tiêu mong đợi. Bảng 3: Đặc tính mẫu nghiên cứu Đặc tính mẫu nghiên cứu Tần số Tỷ lệ (%) Giới tính Nam 137 41,4 Nữ 194 58,6 Nhóm tuổi ≤ 40 13 3,9 41 - 50 45 13,6 51 - 60 116 35,1 61 - 70 109 32,9 > 70 9 17,0 BMI (kg/m 2 ) < 18,5 9 3,8 18.5 – 22,9 91 47,2 23 – 24,9 92 24,5 > 25 139 24,5 Vòng eo(cm) Nam > 90 42 30,7 Nữ > 80 95 49,0 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ (năm) Dưới 1 16 4,8 Từ 1 đến dưới 5 132 39,9 Từ 5 đến dưới 10 68 20,5 Từ 10 đến dưới 15 77 23,3 Từ 15 đến dưới 20 23 7,0 Từ 20 trở lên 15 4,5 Tăng Huyết áp (mmHg) Có 241 72,8 Không 90 27,2 Thói quen hút thuốc lá (n=137) Có 60 43,8 Không 77 56,2 Phương pháp điều trị Chế độ ăn đơn thuần 0 0 Đặc tính mẫu nghiên cứu Tần số Tỷ lệ (%) Thuốc hạ đường huyết uống đơn thuần 251 75,8 Insulin đơn thuần 12 3,6 Insulin và Thuốc hạ đường huyết uống 68 20,6 Tuân thủ điều trị Tuân thủ 299 90,3 Không tuân thủ 32 9,7 Bảng 4: Các chỉ số sinh hóa so với mục tiêu điều trị của mẫu nghiên cứu Các chỉ số sinh hóa Tần số Tỷ lệ (%) Đường huyết lúc đói (mmol/L) Đạt mục tiêu 147 44,4 Không đạt mục tiêu 184 55,6 HbA1c (%) Đạt mục tiêu 135 40,8 Không đạt mục tiêu 196 59,2 LDL – C (mmol/L) Đạt mục tiêu 98 29,6 Không đạt mục tiêu 233 70,4 HDL – C (mmol/L) Đạt mục tiêu (n= 177) Nam Nữ 93 84 52,5 47,5 Không đạt mục tiêu (n= 154) Nam Nữ 44 110 28,6 71,4 Triglycerid (mmol/L) Đạt mục tiêu 119 36,0 Không đạt mục tiêu 212 64,0 Bảng 5: Đặc điểm trung vị của mẫu nghiên cứu Các chỉ số Trung vị [khoảng tứ phân vị] Tuổi 60 [53 – 66] BMI (kg/m 2 ) 24,39 [22,37 - 26,99] Vòng eo (cm) Nam > 90 86,0 [80,0 – 91,0] Nữ > 80 84,5 [79,0 – 90,0] Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ (năm) 5 [2 – 10] Huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) 120 [120 – 140] Huyết áp tâm trương (mmHg) 80 [70 – 80] Đường huyết lúc đói (mmol/L) 7,5 [6,3 – 9,0] HbA1c (%) 7,3 [6,6 – 8,5] Cholesterol toàn phần (mmol/L) 4,8 [4,0 – 5,6] LDL(mmol/L) 3,0 [2,4 – 3,7] HDL(mmol/L): Nam (n= 137) Nữ (n= 194) 1,0 [0,9 – 1,3] 1,2 [1,0 – 1,4] Triglycerid (mmol/L) 2,0 [1,4 – 3,0] Đa số bệnh nhân (72,5%) có triệu chứng cơ năng về thần kinh; 27,5% bệnh nhân không có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 35 triệu chứng thần kinh nào. Triệu chứng chủ yếu ở bàn chân (57,4%). Có 22,4% bệnh nhân có triệu chứng đau đánh thức bệnh nhân về đêm và nặng hơn về đêm là 32,6% (Bảng 6). Dấu hiệu mất phản xạ gân gót ở bàn chân phải và bàn chân trái lần lượt là 56,8 và 53,2%, chiếm tỷ lệ cao nhất (Bảng 7). Bảng 6: Kết quả tầm soát các triệu chứng cơ năng bệnh thần kinh theo UKST Bảng 7: Kết quả khám lâm sàng đánh giá bằng UKST Khám dấu hiệu LS Bàn chân phải Bàn chân trái Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%) 1/ Phản xạ gân gót? Mất 188 56,8 176 53,2 Giảm 30 9,1 28 8,5 Bình thường 113 34,1 127 38,3 2/ Cảm nhận rung? Mất/Giảm 91 27,5 70 21,1 Bình thường 240 72,5 261 78,9 3/ Cảm nhận đau Giảm hoặc mất 58 17,5 49 14,8 Bình thường 273 82,5 282 85,2 4/ Cảm nhận nhiệt Giảm hoặc mất 98 29,6 82 24,8 Bình thường 233 70,4 249 75,2 Bệnh nhân có biểu hiện mức độ bệnh thần kinh theo triệu chứng từ trung bình đến nặng chiếm tỷ lệ 51,4%; theo dấu hiệu khám lâm sàng từ trung bình đến nặng chiếm tỷ lệ 26%. Bảng 8: Tỷ lệ % mức độ bệnh thần kinh ngoại biên Mức độ bệnh thần kinh ngoại biên Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Theo triệu chứng cơ năng 30,2 18,4 27,8 23,6 Theo khám lâm sàng 18,4 55,6 21,8 4,2 Tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường 54,1%; trong đó tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên không có triệu chứng cơ năng là 26,0%. Có 8,8% bệnh nhân có nguy cơ cao loét. Bảng 9: Bệnh thần kinh ngoại biên đánh giá bằng UKST Bệnh thần kinh ngoại biên Tần số Tỷ lệ (%) Khám lâm sàng ≥ 3 điểm và triệu chứng cơ năng ≥ 5 điểm hoặc khám lâm sàng ≥ 6 điểm Có 179 54,1 Không 152 45,9 Bệnh thần kinh ngoại biên không triệu chứng cơ năng 86 26,0 Có nguy cơ loét chân cao (Khám lâm sàng ≥ 8 điểm) 29 8,8 Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường có sự khác biệt có ý nghĩa ở nữ so với nam; nhóm tuổi trên 70 tuổi so với nhóm tuổi dưới 40; nhóm mắc bệnh đái tháo đường từ mười năm đến dưới 15 năm cao gấp 4,32 lần (p = 0,017), từ 15 - < 20 năm cao gấp 6 lần (p = 0,013) so với nhóm < 1 năm (p = 0,009); người mắc đái tháo đường có bệnh lý tăng huyết áp kèm theo mắc bệnh thần kinh ngoại biên cao gấp 2,19 lần so với người mắc đái tháo đường nhưng huyết áp bình thường. Kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu điều trị giúp giảm đến 51% nguy cơ mắc bệnh thần kinh ngoại biên so với những người kiểm soát HbA1c không đạt mục tiêu và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,002). Các yếu tố tuổi, giới tính, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, bệnh tăng huyết áp và HbA1c là các yếu tố khi phân tích đơn biến đều có mối liên quan đến bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường. Tuy nhiên, các yếu tố này lần lượt đưa vào phân tích đa biến, kết quả cho thấy chỉ có biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường ở bệnh nhân Triệu chứng cơ năng Tần số Tỷ lệ (%) 1/ Cảm nhận như thế nào? Nóng rát, tê bì hay châm chích ở bàn chân 165 49,9 Mỏi, bọp bẻ hay đau nhức 75 22,6 Không có triệu chứng 91 27,5 2/ Triệu chứng có ở vị trí nào? Bàn chân 190 57,4 Bắp chân 45 13,6 Nơi khác 96 29 3/ Triệu chứng này có đánh thức bệnh nhân về đêm không? Có 74 22,4 Không 257 77,6 4/ Cảm thấy khó chịu lúc nào? Nặng hơn về đêm 108 32,6 Cả ngày lẫn đêm 60 18,1 Chỉ có ban ngày 163 49,3 5/ Triệu chứng giảm khi nào? Lúc đi lại 87 26,3 Lúc đứng 9 2,7 Lúc ngồi nằm hay lúc nghỉ ngơi 235 71,0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 36 kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu điều trị có xu hướng thấp hơn 0,42 lần so với nhóm bệnh nhân kiểm soát HbA1c không đạt mục tiêu điều trị. Bảng 10: Các yếu tố liên quan đến bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bệnh thần kinh ngoại biên p OR (KTC 95%) Có (%) Không (%) Giới tính Nam 63 (46,0) 74 (54,0) 0,013 0,57 (0,37-0,89) Nữ 116 (59,8) 78 (40,2) 1 Nhóm tuổi <=40 5 (39,5) 8 (61,5) 1 41-50 11 (24,4) 34 (75,6) 0,324 0,52 (0,14 - 1,91) 51-60 58 (50,0) 58 (50,0) 0,433 1,60 (0,49 - 5,18) 61-70 70 (64,2) 39 (35,8) 0,081 2,87 (0,88 - 9,38) >70 35 (72,9) 13 (27,1) 0,026 4,31 (1,19 - 15,59) BMI Bình Thường 46 (50,6) 45 (49,4) 1 Thiếu cân 7 (77,8) 2 (22,2) 0,138 3,42 (0,67 - 17,38) Thừa cân 45 (48,9) 47 (51,1) 0,825 0,94 (0,52 - 1,67) Béo phì 81 (58,3) 58 (41,7) 0,250 1,37 (0,80 - 2,32) Vòng eo Nam: Đạt mục tiêu Không đạt mục tiêu 50,0 55,8 0,531 1,26 (0,61 - 2,61) 1 Nữ: Đạt mục tiêu Không đạt mục tiêu 36,6 50,0 0,094 1,73 (0,91 - 3,29) 1 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ <1 năm 6 (37,5) 10 (62,5) 1 1-5 năm 59 (44,7) 73 (55,3) 0,585 1,35 (0,46 - 3,92) 6-10 năm 31 (45,6) 37 (54,4) 0,559 1,40 (0,46 - 4,28) >10 năm 83 (72,2) 32 (27,8) 0,009 4,32 (1,45 - 12,87) Tăng Huyết áp Có 143 (59,3) 98 (40,7) 0,002 2,19 (1,34 - 3,59) Không 36 (40,0) 54 (60,0) 1 Hút thuốc lá Có 24 (39,3) 37 (60,7) 0,215 0,65 (0,33 - 1,29) Không 155 (57,4) 115 (42,6) 1 Đường huyết lúc đói (mmol/L) Đạt 74 (50,3) 73 (49,7) 0,223 0,76 (0,49 - 1,18) Không đạt 105 (57,1) 79 (42,9) 1 HbA1c (%) Đạt 59 (43,7) 76 (56,3) 0,002 0,49 (0,32 - 0,77) Không đạt 120 (61,2) 76 (38,8) 1 LDL – C (mmol/L) Đạt 59 (60,2) 39 (39,8) 0,148 1,42 (0,88 - 2,30) Không đạt 120 (51,5) 113 (48,5) 1 HDL – C (mmol/L) Đạt 96 (54,2) 81 (45,8) 0,950 1,01 (0,66 - 1,56) Không đạt 83 (53,9) 71 (46,1) 1 Triglycerid (mmol/L) Đạt 64 (53,8) 55 (46,2) 0,935 0,98 (0,63 - 1,54) Không đạt 115 (54,3) 97 (45,7) 1 Phép kiểm 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 37 BÀN LUẬN Nghiên cứu của Thomas (1997), tỷ lệ bệnh thần kinh đái tháo đường giao động trong khoảng rất lớn, từ 5% đến 100%. Sự khác biệt này do sự khác nhau về quần thể nghiên cứu, về tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh và các phương pháp phát hiện bệnh thần kinh(20). Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường được đánh giá theo điểm triệu chứng 69,8%, mức độ nặng 23,6%, được đánh giá theo điểm khám lâm sàng 81,6%, nặng 4,2%, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhạn thấp hơn, tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên đánh giá theo điểm triệu chứng 52,23%, mức độ nặng 13,39% được đánh giá theo điểm khám lâm sàng 42,52%, mức độ nặng cao hơn 13,38%(16). Tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường được đánh giá theo thang điểm UKST (cả thiệu chứng cơ năng và khám dấu hiệu lâm sàng) là 54,1% cao hơn nghiên cứu của Ibrahim A và cộng sự (31,2%)(13), cao hơn cứu của Nguyễn Thị Nhạn (37,05%), các nghiên cứu này đều dùng Test sàng lọc của Vương Quốc Anh(16). Nghiên cứu của Fareh HR và cộng sự trên 125 bệnh nhân đái tháo đường nhằm xác định hiệu quả của 3 phương pháp chẩn đoán bệnh thần kinh do đái tháo đường, bao gồm MNSI, UKST và đo điện cơ. Kết quả phát hiện bệnh thần kinh ngoại biên theo MNSI là 69%, theo UKST là 73% và theo điện cơ đồ là 69%. Kết quả của 3 phương pháp này tương đương nhau(11). Một nghiên cứu sử dụng công cụ tầm soát bệnh thần kinh Michigan và đo điện cơ cũng như đo ngưỡng tiếp nhận rung. Kết quả tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên là 32,1% khi dựa vào điểm của công cụ tầm soát bệnh thần kinh Michigan(21) thấp hơn kết quả của chúng tôi. Có lẽ do đặc điểm mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình 59,51 ± 10,42 cao hơn của nghiên cứu Ibrahim A và cộng sự (49,55 ± 10,28)(13), thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi 6,87 ± 5,39 năm cao hơn của Nguyễn Thị Nhạn (3,04 ± 3,47)(16). Trong nghiên cứu của chúng tôi phân tích có 26% bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên mà không có triệu chứng cơ năng. Điều này cho thấy khi khám bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân không than phiền triệu chứng cũng phải khám tầm soát để không bỏ soát biến chứng thần kinh ngoại biên. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nguy cơ cao loét chân (điểm khám lân sàng ≥ 8) của bệnh nhân chỉ có 8,8% (n = 29). Những bệnh nhân này đa số tuổi khoảng 64, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường 10 năm, có các chỉ số BMI, Glucose huyết khi đói, HbA1c, LDL-c, Triglycerid đều cao hơn mục tiêu điều trị. Tuy nguy cơ loét chân cao thấp nhưng bệnh thần kinh ngoại biên chiếm tỷ lệ đến 54,1%. Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nói chung có một số đặc điểm liên quan đến dịch tễ học của bệnh và ảnh hưởng đến nội dung nghiên cứu. Trong số các đặc điểm chung cần quan tâm đến ở BN ĐTĐ típ 2 bao gồm tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, vòng eo, thời gian phát hiện bệnh và một số YTNC khác. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên tăng dần theo nhóm tuổi, 24,4% trong nhóm tuổi từ 41-50 tuổi; 50,0% trong nhóm tuổi từ 51- 60 tuổi; 64,2% trong nhóm tuổi từ 61-70 tuổi; tăng đến 72,9% trong nhóm tuổi trên 70 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nghiên cứu tại Bangladesh trên 294 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 để xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ đã cho thấy tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi, từ 11% trong nhóm tuổi 23 - 40 tuổi lên tới 32,3% ở nhóm tuổi 60 – 80 tuổi và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)(15). Điều này cho thấy, tuổi đời liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại biên. Tỷ lệ bệnh nhân nữ có biến chứng thần kinh ngoại biên trong nghiên cứu của chúng tôi là 59,8% và nam 46% (nữ gấp 1,3 lần nam) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trong khi đó các nghiên cứu trong và ngoài nước có tỷ lệ nam cao hơn hoặc nữ cao hơn nhưng không có sự khác biệt về giới tính trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 38 việc đánh giá các biến chứng thần kinh do đái tháo đường(13,15,16). Điều này chứng tỏ không phải lúc nào, tỷ lệ nữ cao thì tỷ lệ nữ có biến chứng thần kinh ngoại biên cao hơn. Tình trạng dư cân, béo phì là YTNC của nhiều bệnh tim mạch, chuyển hóa trong đó có ĐTĐ típ 2. Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ thừa cân, béo phì chiếm 69,8%. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường béo phì có biến chứng thần kinh ngoại biên là 58,3% cao hơn 1,37 lần so với bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể bình thường có biến chứng thần kinh ngoại biên. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương tự như những kết quả nghiên cứu của Ibrahim A và cộng sự(13). Trong nghiên cứu của chúng tôi nam có vòng eo > 90 cm chiếm tỷ lệ 30,7% nam giới, nữ giới có vòng eo > 80 cm chiếm 49,0%. Kiểm soát vòng eo không đạt mục tiêu, nguy cơ mắc bệnh thần kinh ngoại biên cao hơn so với những người kiểm soát đạt mục tiêu vòng eo ở cả hai giới nam và nữ, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu D.D. Wang(22). Tỷ lệ bệnh nhân nam hút thuốc lá có bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi là 40% (n=24). Các nghiên cứu trên thế giới, có mối liên quan kém giữa hút thuốc lá và biến chứng thần kinh đái tháo đường, hoặc là không có liên quan(6,13,15). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy không có mối liên quan giữa biến chứng thần kinh và hút thuốc lá. Thời gian phát hiện đái tháo đường của các đối tượng trong nghiên cứu khoảng 5 năm, trong đó bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh ngoại biên khoảng 8 năm cao hơn so với nhóm không có biến chứng thần kinh ngoại biên là 4 năm (p < 0,05). Biến chứng thần kinh ngoại biên tăng theo thời gian phát hiện đái tháo đường, những bệnh nhân phát hiện bệnh đái tháo đường từ 10 năm đến dưới 15 năm nguy cơ bị biến chứng thần kinh ngoại biên tăng gấp 3,91 lần, từ 15 năm đến dưới 20 năm tăng gấp lần so với nhóm mới phát hiện đái tháo đường dưới 1 năm (p < 0,05). Những bệnh nhân phát hiện bệnh đái tháo đường từ 20 năm trở lên nguy cơ bị biến chứng thần kinh ngoại biên tăng gấp 4,58 lần so với nhóm mới phát hiện đái tháo đường dưới 1 năm, tuy nhiên (p = 0,051). Vậy thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường lâu liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của Kjersti Mørkrid và cộng sự(15), của Ogonna Oguejiofor và cộng sự(17). Các nghiên cứu trên cho thấy biến chứng thần kinh liên quan mật thiết với thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, những bệnh nhân phát hiện bệnh đái tháo đường càng lâu thì biến chứng thần kinh càng nhiều điều này phù hợp với y văn và các công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Tăng HA là bệnh thường gặp song hành với ĐTĐ típ 2, có thể xuất hiện trước, sau hoặc đồng thời với ĐTĐ. Mặc dù BN tăng HA đơn thuần thì biến chứng TKNB rất ít gặp, sự phối hợp của 2 bệnh sẽ làm gia tăng nguy cơ gây tổn thường TKNB ở BN ĐTĐ típ 2 từ 1,5 - 2 lần(10,14). Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị tăng HA có bệnh thần kinh ngoại biên cao gấp 2,19 lần (KTC 95%: 1,34 – 3,59) so với bệnh nhân không bị tăng huyết áp (p=0,002). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu khác, như nghiên cứu do Harris và công sự khảo sát trên 84.572 người ở Hoa Kỳ vào năm 1989 đã cho thấy bệnh thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 liên quan đến tăng huyết áp(13). Nghiên cứu Partanen J và cs hơn 4000 bệnh nhân ĐTĐ đã nhận thấy sau 25 năm những bệnh nhân được kiểm soát đường máu tối ưu thì cũng có 10% bị biến chứng thần kinh(18). Ở những bệnh nhân không được điều trị, tỷ lệ biến chứng tăng lên đến 70% sau 25 năm bị ĐTĐ. Tất nhiên, cơ chế gây tổn thương thần kinh ở BN ĐTĐ rất phức tạp chứ không đơn thuần là yếu tố điều trị không hợp lý(2). Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi, bệnh thần kinh ngoại biên không liên quan đến kiểm soát Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học 39 đường máu lúc đói đạt mục tiêu điều trị. Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ HbA1c đạt mục tiêu điều trị chiếm 40,8% (n=135). Đánh giá mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết tốt, thể hiện qua HbA1c ≤ 7% và bệnh thần kinh ngoại biên, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c ≤ 7% có bệnh thần kinh ngoại biên chỉ bằng 0,49 lần (KTC95%: 0,49 – 1,18) so với nhóm bệnh nhân có HbA1c > 7%, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,002). Vậy HbA1c được xác định là yếu tố liên quan đến bệnh lý thần kinh ngoại biên. Cholesterol tỷ trọng thấp, cholesterol tỷ trọng cao, triglycerid trong nghiên cứu của chúng tôi không có mối liên quan với bệnh thần kinh ngoại biên. Các yếu tố tuổi, giới tính, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, bệnh tăng huyết áp và kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu điều trị đều có mối liên quan với bệnh thần kinh ngoại biên, nhưng khi chúng tôi đưa vào phân tích đa biến, kết quả cho thấy biến chứng thần kinh ngoại biên do đái tháo đường ở bệnh nhân kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu điều trị có xu hướng thấp hơn 0,42 lần so với nhóm bệnh nhân kiểm soát HbA1c không đạt mục tiêu điều trị. Vậy HbA1c được xác định là yếu tố liên quan đến bệnh lý thần kinh ngoại biên. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 331 người bị đái tháo đường típ 2 tại phòng khám Nội tiết bệnh viện Trưng Vương từ tháng 01- 11/2016, nghiên cứu “Đánh giá tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường bằng Test sàng lọc của Vương quốc Anh” đã ghi nhận những kết quả sau: Bệnh thần kinh ngoại biên được đánh giá theo điểm triệu chứng 69,8%, nặng 23,6%; được đánh giá theo điểm khám lâm sàng 81,6%, nặng 4,2% được đánh giá sau khi đã sàng lọc là 54,1%. Trong đó bệnh thần kinh ngoại biên được chẩn đoán không có triệu chứng cơ năng là 26,0%. Các yếu tố được xác định có liên quan với bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường khi phân tích đơn biến là bệnh nhân trên 70 tuổi, nữ, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường từ 10 năm đến dưới 20 năm, có HbA1c trên 7%, bệnh tăng huyết áp. Khi phân tích hồi quy đa biến logistic chỉ yếu tố HbA1c có liên quan với bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường có ý nghĩa thống kê. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abbott CA, Malik RA, van Ross ERE, Kulkarni J, Boulton AJM (2011), “Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the UK”, Diabetes Care, 34(10): 2220–4. 2. Adgaonkar AA, Dawange AA, Adgaonkar ShA (2014), “A study of clinical profile of peripheral neuropathy in diabetes mellitus”, Scholars Journal of Applied Medical Sciences, 2(4C), pp. 1347-1350. 3. Armstrong DG, Lavery LA and Harkless LB (1998), "Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation", Diabetes Care, 21: pp. 855-859. 4. Bakris GL, Black HR (2003), “Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure; National Heart, Lung and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee: Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure”, Hypertension, 42(6):1206-1252. 5. Boulton AJ (2005), "Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association", Diabetes Care, 28: pp. 956–962. 6. Clair C (2015), “The Effect of Cigarette Smoking on Diabetic Peripheral Neuropathy: A Systematic Review and Meta- Analysis”, Journal of General Internal Medicine, 30(8): pp.1193– 1203. 7. Consensus statement (1988), “Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy”, American Diabetes Association American Academy of Neurology, Diabetes Care, 11:592. 8. Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A (2006), "The prevalence, severity and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes", Diabetes Care, 29: pp. 1518 – 1522. 9. Diabetes Association (2015), “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”, Diabetes Care, 38(1): pp.S1-S17. 10. Đinh Đức Hòa (2013), Nghiên cứu đặc điểm chỉ số huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường týp 2, Luận văn bác sĩ chuyên khoa 2, Học viện Quân y. 11. Fateh HR, Madani SP, Heshmat R, Larijani B (2016), “Correlation of Michigan neuropathy screening instrument, United Kingdom screening test and electrodiagnosis for early detection of diabetic peripheral neuropathy”,J Diabetes Metab Disord,15: pp. 8. 12. Harris M, Eastman R, Cowie C (1993), "Symptoms of sensory neuropathy in adults with NIDDM in the U.S. population", Diabetes Care, 16(11): pp.1446-52. 13. Ibrahim A, Owolabi LF, Borodo MM, Ogunniyi A (2015), “Clinical profile of diabetic sensorimotor polyneuropathy in a tertiary hospital in Northwestern Nigeria”, Original Article, 12, pp. 13-19. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 40 14. Liu F, Bao Y, Hu R (2010), “Screening and prevalence of peripheral neuropathy in type 2 diabetes outpatients: a randomized multicentre survey in 12 city hospitals of China”, Diabetes/metabolism Research and Reviews, 26(6), pp. 481 – 489. 15. Mørkrid K, Ali L and Hussain A (2010), "Risk factors and prevalence of diabetic peripheral neuropathy: A study of type 2 diabetic outpatients in Bangladesh", Int J Diabetes Dev Ctries, 30(1): pp.11–17. 16. Nguyễn Thị Nhạn (2005), “Nghiên cứu biến chứng thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường”, Y Học Thực Hành, Hội nghị Khoa học Y Dược lần thứ 11 tại Trường Đại học Y Khoa Huế, Bộ Y Tế xuất bản, số 521, tr. 369-376. 17. Oguejiofor O, Oli JO, Odenigbo CU et al (2008), “Are the symptoms of diabetic peripheral neuropathy in Nigerian patients objective? An evaluation using the United Kingdom Screening Test (UKST) and Bio-Thesiometry”, Tropical Journal of Medical Research, 12 (1), pp. 45-. 18. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, Mersvaala E, Siitonen O, Uusitupa M (1995), "Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus", N Engl J Med, 333: pp. 89–94. 19. Pirat J (1997), "Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4400 patients observed between 1947 and 1973", Diabete Metab, 3(2): pp. 97-107. 20. Thomas PK (1997), "Classification, differential diagnosis, and staging of diabetic peripheral neuropathy", Diabetes, 46: pp. S54– S57. 21. Turkan M (2013), "Comparison of Efficiencies of Michigan Neuropathy Screening Instrument, Neurothesiometer, and Electromyography for Diagnosis of Diabetic Neuropathy", International Journal of Endocrinology, DOI: 10.1155/2013/821745. 22. Wang DD (2014), “Prevalence and correlates of diabetic peripheral neuropathy in a Saudi Arabic population: a cross- sectional study”, PLoS One, 9(9), p.e106935. 23. WHO expert consultation (2004),“Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies”,The Lancet, 363: pp 157-163. Ngày nhận bài báo: 14/08/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2018