Đánh giá thực trạng và các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 363 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƯỠNG Nguyễn Thị Thùy Anh*, Lê Thị Hồng Nhung*, Phạm Thị Phương Anh* TÓM TẮT Mở đầu: Tài liệu chăm sóc người bệnh là một phần trong hồ sơ bệnh án, là phương tiện để điều dưỡng ghi chép lại diễn biến bệnh, quá trình chăm sóc. Việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng hầu như nhằm mục đích thực hiện theo quy định của Bộ Y tế, của bệnh viện, ít được bác sĩ sử dụng để phối hợp điều trị. Mục tiêu: Mô tả thực trạng và xác định các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại Khoa Hậu môn - Trực tràng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang 90 hồ sơ bệnh án gồm các phiếu: phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống và phiếu theo dõi truyền dịch. Kết quả: Qua nghiên cứu 90 hồ sơ: Phiếu chăm sóc tỉ lệ sai sót là 15,9%. Phiếu theo dõi chức năng sống tỉ lệ sai sót là 21,6%. Phiếu theo dõi truyền dịch tỉ lệ sai sót là 13,5%. Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy: sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng với trình độ và thâm niên của điều dưỡng. Cũng như không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng với tình trạng bảo hiểm y tế, phương pháp điều trị và số ngày điều trị. Kết luận: Tỉ lệ sai sót trong các phiếu khảo sát chiếm từ 13,5% đến 21,6%. Nghiên cứu cho thấy được sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng với trình độ và thâm niên của điều dưỡng. Từ khóa: hồ sơ bệnh án, điều dưỡng, thực trạng, ghi chép bệnh án ABSTRACT ASSESSMENT OF CONDITIONS AND QUALITY RELATED FACTORS TO MEDICAL RECORDS OF NURSING CARE Nguyen Thi Thuy Anh, Le Thi Hong Nhung, Pham Thi Phuong Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 363 - 371 Background: Documentation of nursing care which is a part of the medical records is a means for nurses to follow the course of treatment and care processing. Filing the medical records of nursing care is also for the purpose of complying with the regulations of the Ministry of Health and Hospitals regulations. But this is lessly paided attention by the doctors to coordinate the activities in treatment. Objectives: To describe the conditions and identify quality related factors of recording medical records of nursing in the Proctology Department of the University Medical Center in Ho Chi Minh City. Subjects and methods: We conducted a cross-sectional descriptive study of 90 medical records including nursing care sheets, vital signs and fluids transcripts. Results: Among 90 medical records, the error rates were 15.9% in nursing care sheets, 21.6% in the vital signs transcript and 13.5 % in the fluids transcripts. In addition, the research results showed that there were statistically significant correlations among errors in recording medical sheet of nursing care with Khoa Hậu môn-Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: CNĐD. Nguyễn Thị Thùy Anh, ĐT: 0908655102, Email: anh.ntt02@umc.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 364 nursing qualification and seniority. But there were not statistically significant correlation between errors in recording medical records of nursing care with health insurance conditions, kinds of treatment, and duration of hospital staying. Conclusions: The error rate in the nursing care sheets ranged from 13.5% to 21.6%. This research found the statistically significant correlations among errors in filing medical records of nursing with nursing qualifications and seniority. Key words: Medical records, nursing, condition, recording medical record ĐẶT VẤN ĐỀ Tài liệu chăm sóc người bệnh là một phần trong hồ sơ bệnh án, là phương tiện để điều dưỡng ghi chép lại diễn biến bệnh, quá trình chăm sóc người bệnh. Bên cạnh đó, nó còn giúp cho việc đào tạo, nghiên cứu khoa học, nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị. Tại Điều 15 Thông tư 07/2011/TT-BYT của Bộ Y Tế thông qua ngày 26/01/2011 quy định về việc “ghi chép hồ sơ bệnh án” -Khoản 1: “Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y Tế và theo tính chất chuyên khoa do bệnh viện quy định.” – Khoản 2: “Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải đảm bảo các yêu cầu sau: a) Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan. b) Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của các bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh. c) Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng”(6). Một số nghiên cứu về chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện như sau: Năm 2008, tác giả Shannon M. Dunplay, Karen P. Alexander, Chiara Melloni và cộng sự nghiên cứu về hồ sơ bệnh án và chất lượng điều trị hội chứng vành cấp tính. Nghiên cứu cho thấy người bệnh điều trị ở các bệnh viện có chất lượng hồ sơ bệnh án càng cao thì tỉ lệ tử vong tại bệnh viện càng thấp và có xu hướng nhận được y học chứng cứ nhiều hơn(5). Năm 2011, tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã thực hiện nghiên cứu “Áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án, Khối ngoại, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên”(3). Năm 2013, tác giả Lê Thị Mận đã tiến hành nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013”(2). Năm 2015, tác giả Phùng Văn Nhẫn nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú và các yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015”(4). Cuối năm 2015, kết quả kiểm tra ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại khoa Hậu môn – Trực tràng tỉ lệ sai sót khoảng 48% và một số lỗi như: phiếu chăm sóc thường ghi theo y lệnh của bác sĩ điều trị, hồ sơ còn lặp đi lặp lại nhiều lần, không ghi cách giải quyết, hay thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng trên người bệnh, một số hồ sơ chưa ghi nhận hành động của điều dưỡng xử trí can thiệp khi có vấn đề bất thường trên người bệnh,(1). Việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng hầu như nhằm mục đích thực hiện theo quy định của Bộ Y Tế, của bệnh viện, ít được bác sĩ sử dụng để phối hợp điều trị và có một số ít điều dưỡng chưa nhận thức được vai trò, tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án nên còn ghi chép chiếu lệ, đối phó. Từ những lý do trên, chúng tôi nhận thấy đây là vấn đề quan trọng và cần thiết nên tiến hành nghiên cứu với đề tài “Đánh giá thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 365 chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng” với các mục tiêu như sau: Mô tả thực trạng việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại Khoa Hậu môn - Trực tràng. Xác định các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại Khoa Hậu môn - Trực tràng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Phiếu chăm sóc. Phiếu theo dõi chức năng sống. Phiếu theo dõi truyền dịch. Tiêu chuẩn chọn vào 90 hồ sơ có điều dưỡng khoa Hậu môn – Trực tràng ghi nhận chăm sóc và xuất viện tại khoa. Tiêu chuẩn chọn ra Không thỏa điều kiện chọn vào. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. Quản lý và phân tích số liệu: phần mềm SPSS 22 và Excel 2017. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: từ 15/01/2017 đến 15/12/2017. Địa điểm: tại khoa Hậu môn – Trực tràng Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. KẾT QUẢ Thông tin chung Phân tích 90 hồ sơ nghiên cứu cho thấy: Nhóm hồ sơ bệnh án có bảo hiểm y tế là 57 hồ sơ chiếm 63,3%. Nhóm hồ sơ bệnh án không có bảo hiểm y tế là 33 hồ sơ chiếm 36,7%. Nhóm hồ sơ bệnh án điều trị ngoại khoa là 81 hồ sơ chiếm 90%. Nhóm hồ sơ bệnh án điều trị nội khoa là 9 hồ sơ chiếm 10%. Số ngày điều trị trung bình của một người bệnh là 3,82 ngày. Số lượng hồ sơ bệnh án của người bệnh điều trị nội trú 3 ngày là chiếm nhiều nhất. Số ngày nằm viện của người bệnh dao động từ 1 đến 12 ngày. Ngoài ra, số lượng điều dưỡng chăm sóc trong một hồ sơ bệnh án nghĩa là tổng số điều dưỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ bệnh án từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện. Với đặc thù của Khoa Hậu môn – Trực tràng, một hồ sơ bệnh án một ngày đêm sẽ có hai điều dưỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ. Số lượng điều dưỡng chăm sóc trung bình trong một hồ sơ bệnh án là 6,64 điều dưỡng. Trong đó, số lượng hồ sơ bệnh án có 5 điều dưỡng chăm sóc ghi chép là nhiều nhất. Số lượng điều dưỡng chăm sóc trong một hồ sơ bệnh án dao động từ 1 đến 23 điều dưỡng. Tổng số lượng điều dưỡng chăm sóc ghi chép 90 hồ sơ bệnh án là 598 điều dưỡng. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Sau khi khảo sát phiếu chăm sóc, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là 32/90 hồ sơ chiếm 35,6%; tỉ lệ hồ sơ sai sót là 58/90 hồ sơ chiếm 64,4%. Trong đó, điều dưỡng chăm sóc không kí tên ghi rõ họ tên là cao nhất với 38 sai sót trong 90 hồ sơ. Chúng tôi nhận thấy một hồ sơ từ lúc nhập viện cho tới lúc xuất viện trung bình có 6 đến 7 điều dưỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ bệnh án. Và trong cùng một hồ sơ có thể không có sai sót hoặc có một hay nhiều sai sót trên mỗi điều dưỡng chăm sóc, do đó sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án trên số lượng hồ sơ thì tỉ lệ đúng và đầy đủ sẽ thấp và tỉ lệ sai sót cao hơn. Vì vậy, chúng tôi chọn mẫu số là tổng số điều dưỡng chăm sóc thì tỉ lệ điều dưỡng ghi chép hồ sơ đúng và đầy đủ là 503/598 điều dưỡng chăm sóc chiếm 84,1%; tỉ lệ điều dưỡng ghi chép hồ sơ sai sót là 95/598 điều dưỡng chăm sóc chiếm 15,9%. Ngoài ra, trong những sai sót của phiếu chăm sóc thì: sai sót điều dưỡng chăm sóc không kí tên ghi rõ họ tên là cao nhất với 38/97 sai sót chiếm 39,2%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 366 Bảng 1. Phiếu chăm sóc STT Phiếu chăm sóc Số lượng (hồ sơ) N=90 Tỉ lệ (hồ sơ) N=90 Số lượng (điều dưỡng chăm sóc) N=598 Tỉ lệ (điều dưỡng chăm sóc) N=598 1 Đúng và đầy đủ 32 35,6% 503 84,1% 2 Sai sót 58 64,4% 95 15,9% Tổng 90 100,0% 598 100,0% Bảng 2. Chi tiết sai sót trong phiếu chăm sóc STT Chi tiết sai sót trong phiếu chăm sóc Số lượng sai sót Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=97) Tỉ lệ (N=598) 1 Điều dưỡng chăm sóc không kí tên, ghi họ tên 38 42,2% 39,2% 6,4% 2 Ghi diễn biến và can thiệp không đầy đủ 19 21,1% 19,6% 3,2% 3 Không ghi giáo dục và hướng dẫn người bệnh lúc ra viện 13 14,4% 13,4% 2,2% 4 Thiếu thông tin hành chánh 12 13,3% 12,4% 2,0% 5 Không ghi bàn giao bệnh 6 6,7% 6,2% 1,0% 6 Ghi nhận bệnh không đầy đủ 3 3,3% 3,1% 0,5% 7 Viết tắt không đúng quy định 2 2,2% 2,1% 0,3% 8 Có phiếu thuốc không có y lệnh, không ghi chăm sóc 1 1,1% 1,0% 0,2% 9 Chăm sóc và điều trị không khớp 3 3,3% 3,1% 0,5% Tổng 97 107% 100% 16,3% Bảng 3. Phiếu theo dõi chức năng sống STT Phiếu theo dõi chức năng sống Số lượng (hồ sơ) N=90 Tỉ lệ (hồ sơ) N=90 Số lượng (điều dưỡng chăm sóc) N=598 Tỉ lệ (điều dưỡng chăm sóc) N=598 1 Đúng và đầy đủ 28 31,1% 469 78,4% 2 Sai sót 62 68,9% 129 21,6% Tổng 90 100,0% 598 100,0% Bảng 4. Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi chức năng sống STT Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi chức năng sống Số lượng sai sót Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=165) Tỉ lệ (N=598) 1 Không ghi nhịp thở 67 74,4% 40,6% 11,2% 2 Không ghi và kẻ nhiệt độ 74 82,2% 44,8% 12,4% 3 Không ghi, kẻ sinh hiệu 14 15,6% 8,5% 2,3% 4 Không kí tên ghi rõ họ tên của điều dưỡng 1 1,1% 0,6% 0,2% 5 Không nối sinh hiệu giữa các ngày, các giờ với nhau 9 10,0% 5,5% 1,5% Tổng 165 183,3% 100,0% 27,6% Sau khảo sát phiếu theo dõi chức năng sống, tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là 28/90 hồ sơ chiếm 31,1%; tỉ lệ hồ sơ sai sót là 62/90 hồ sơ chiếm 68,9%. Trong đó, sai sót điều dưỡng không ghi, kẻ nhiệt độ là cao nhất với 74 sai sót trong 90 hồ sơ và không ghi nhịp thở với 67 sai sót trong 90 hồ sơ. Tương tự như trên, thì tỉ lệ điều dưỡng ghi chép hồ sơ đúng và đầy đủ là 469/598 điều dưỡng chăm sóc chiếm 78,4%; tỉ lệ điều dưỡng ghi chép hồ sơ sai sót là 129/598 điều dưỡng chăm sóc chiếm 21,6%. Ngoài ra, trong những sai sót của phiếu theo dõi chức năng sống thì: sai sót không ghi và kẻ nhiệt độ là cao nhất với 74/165 sai sót chiếm 44,8% và sai sót không ghi nhịp thở là 67/165 sai sót chiếm 40,6%. Sau khảo sát phiếu theo dõi truyền dịch, tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là 25/90 hồ sơ chiếm 27,8%, tỉ lệ hồ sơ sai sót là 65/90 hồ sơ chiếm 72,2%. Trong đó, không ghi giờ kết thúc là cao nhất với 62 sai sót trong 90 hồ sơ. Tương tự như trên, thì tỉ lệ điều dưỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ đúng và đầy đủ là 517/598 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 367 điều dưỡng chăm sóc chiếm 86,5%; tỉ lệ điều dưỡng chăm sóc ghi chép hồ sơ sai sót là 81/598 điều dưỡng chăm sóc chiếm 13,5%. Ngoài ra, trong những sai sót của phiếu theo dõi truyền dịch thì sai sót không ghi giờ kết thúc là cao nhất với 62/86 sai sót chiếm 72,1%. Bảng 5. Phiếu theo dõi truyền dịch STT Phiếu theo dõi truyền dịch Số lượng (hồ sơ) N=90 Tỉ lệ (hồ sơ) N=90 Số lượng (điều dưỡng chăm sóc) N=598 Tỉ lệ (điều dưỡng chăm sóc) N=598 1 Đúng và đầy đủ 25 27,8% 517 86,5% 2 Sai sót 65 72,2% 81 13,5% Tổng 90 100,0% 598 100,0% Bảng 6. Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi truyền dịch STT Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi truyền dịch Số lượng sai sót Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=86) Tỉ lệ (N=598) 1 Không ghi dịch truyền 8 8,9% 9,3% 1,3% 2 Không ghi giờ kết thúc 62 68,9% 72,1% 10,4% 3 Không ghi số lô sản xuất 16 17,8% 18,6% 2,7% Tổng 86 95,6% 100,0% 14,4% Các yếu tố liên quan và ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng: Bảng 7. Phân bố hồ sơ theo phương pháp điều trị STT CÁC PHIẾU KHẢO SÁT NỘI KHOA NGOẠI KHOA Pr Số lượng Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=9) Số lượng Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=81) 1 Phiếu chăm sóc-sai sót 8 8,9% 88,9% 50 55,6% 61,7% 0,106 Phiếu chăm sóc-đúng 1 1,1% 11,1% 31 34,4% 38,2% 2 Phiếu theo dõi chức năng sống- sai sót 5 5,6% 55,6% 57 63,3% 70,4% 0,362 Phiếu theo dõi chức năng sống-đúng 4 4,4% 44,4% 24 26,7% 29,6% 3 Phiếu theo dõi truyền dịch-sai sót 2 2,2% 22,2% 63 70% 77,8% 0,000 Phiếu theo dõi truyền dịch-đúng 7 7,8% 77,8% 18 20% 22,2% Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo phương pháp điều trị thì tỉ lệ sai sót của hồ sơ được điều trị bằng phương pháp nội khoa đa số thấp hơn so với hồ sơ được điều trị bằng phương pháp ngoại khoa như sau: Phiếu chăm sóc: sai sót của hồ sơ điều trị nội khoa 88,9% cao hơn so với điều trị ngoại khoa 61,7%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót của hồ sơ điều trị nội khoa 55,6% thấp hơn so với điều trị ngoại khoa 70,4%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Phiếu theo truyền dịch: sai sót của hồ sơ điều trị nội khoa 22,2% thấp hơn so với điều trị ngoại khoa 77,8%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,000. Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo tình trạng bảo hiểm y tế thì tỉ lệ sai sót của hồ sơ có bảo hiểm y tế đa số thấp hơn so với hồ sơ không có bảo hiểm y tế như sau: Phiếu chăm sóc: sai sót trong hồ sơ có bảo hiểm 63,2% thấp hơn so với không có bảo hiểm y tế 67,8%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót trong hồ sơ có bảo hiểm 70,2% cao hơn so với không có bảo hiểm y tế 67,8%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Phiếu theo truyền dịch: sai sót trong hồ sơ có bảo hiểm 71,9% thấp hơn so với không có bảo hiểm y tế 72,7%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 368 Bảng 8. Phân bố hồ sơ theo tình trạng bảo hiểm y tế STT CÁC PHIẾU KHẢO SÁT CÓ KHÔNG Pr Số lượng Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=57) Số lượng Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=33) 1 Phiếu chăm sóc_ sai sót 36 40% 63,2% 22 24,4% 67,8% 0,738 Phiếu chăm sóc_ đúng 21 23,3% 36,8% 11 12,2% 33,3% 2 Phiếu theo dõi chức năng sống_ sai sót 40 44,4% 70,2% 22 24,4% 67,8% 0,729 Phiếu theo dõi chức năng sống_ đúng 17 18,9% 29,8% 11 12,2% 33,3% 3 Phiếu theo dõi truyền dịch_ sai sót 41 45,6% 71,9% 24 26,7% 72,7% 0,935 Phiếu theo dõi truyền dịch_ đúng 16 17,8% 28,1% 9 10% 27,3% Bảng 9. Phân bố hồ sơ theo số ngày điều trị ST T CÁC PHIẾU KHẢO SÁT 1 – 2 ngày 3 – 4 ngày >= 5 ngày Pr Số lượng Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=4) Số lượng Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=68) Số lượng Tỉ lệ (N=90) Tỉ lệ (N=18) 1 Phiếu chăm sóc_ sai sót 3 3,3% 75% 40 44,4% 58,8% 15 16,7% 83,3% 0,140 Phiếu chăm sóc_ đúng 1 1,1% 25% 28 31,1% 41,2% 3 3,3% 16,7% 2 Phiếu theo dõi chức năng sống_ sai sót 2 2,2% 50% 47 52,2% 69,1% 13 14,4% 72,2% 0,684 Phiếu theo dõi chức năng sống_ đúng 2 2,2% 50% 21 23,3% 30,9% 5 5,5% 27,8% 3 Phiếu theo dõi truyền dịch_ sai sót 0 0% 0% 48 53,3% 70,6% 17 18,9% 94,4% 0,001 Phiếu theo dõi truyền dịch_ đúng 4 4,4% 100% 20 22,2% 29,4% 1 1,1% 5,6% Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo số ngày điều trị thì tỉ lệ sai sót của hồ sơ thì tỉ lệ sai sót của hồ sơ có số ngày điều trị lớn sẽ cao hơn như sau: Phiếu chăm sóc: sai sót trong hồ sơ có số ngày điều trị >= 5 ngày là 83,3% cao hơn so với số ngày điều trị 3-4 ngày là 58,8% và cao hơn số ngày điều trị 1-2 ngày là 75%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót trong hồ sơ có số ngày điều trị >= 5 ngày là 72,2% cao hơn so với số ngày điều trị 3-4 ngày là 69,1% và cao hơn số ngày điều trị 1-2 ngày là 50%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Phiếu theo truyền dịch: sai sót trong hồ sơ có số ngày điều trị >= 5 ngày là 94,4% cao hơn so với số ngày điều trị 3-4 ngày là 70,6% và cao hơn số ngày điều trị 1-2 ngày là 0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,001. Bảng 10. Phân bố sai sót hồ sơ theo trình độ điều dưỡng STT CÁC PHIẾU KHẢO SÁT SAI SÓT Pr Trung cấp Cử nhân Số lượng Tỉ lệ Số lượng Tỉ lệ 1 Phiếu chăm sóc 81 85,3 % 14 14,7% < 0,001 2 Phiếu theo dõi chức năng sống 85 65,9 % 44 34,1% 0,015 3 Phiếu theo dõi truyền dịch 60 74,1 % 21 25,9% 0,001 Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo trình độ điều dưỡng thì sai sót của trình độ trung cấp cao hơn so với trình độ cử nhân như sau: Phiếu chăm sóc: sai sót trình độ trung cấp 85,3% cao hơn so với trình độ cử nhân 14,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr < 0,001. Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót trình độ trung cấp 65,9% cao hơn so với trình độ cử nhân 34,1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,015. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 369 Phiếu theo dõi truyền dịch: sai sót trình độ trung cấp 74,1% cao hơn so với trình độ cử nhân 25,9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,001. Bảng 11. Phân bố sai sót hồ sơ theo thâm niên của điều dưỡng STT CÁC PHIẾU KHẢO SÁT SAI SÓT Pr 2 – 3 năm >= 4 năm Số lượng Tỉ lệ Số lượng Tỉ lệ 1 Phiếu chăm sóc 70 73,7 % 25 26,5% 0,001 2 Phiếu theo dõi chức năng sống 91 70,5 % 38 29,5% 0,002 3 Phiếu theo dõi truyền dịch 57 70,4 % 24 29,6% 0,006 Qua khảo sát, hồ sơ phân bố theo thâm niên điều dưỡng thì sai sót của điều dưỡng có thâm niên 2-3 năm cao hơn so với điều dưỡng có thâm niên >= 4 năm như sau: Phiếu chăm sóc: sai sót của điều dưỡng có thâm niên 2-3 năm 73,7% cao hơn so với điều dưỡng có thâm niên >= 4 năm 26,5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,001. Phiếu theo dõi chức năng sống: sai sót của điều dưỡng có thâm niên 2-3 năm 70,5% cao hơn so với điều dưỡng có thâm niên >= 4 năm 29,5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,002. Phiếu theo dõi truyền dịch: t sai sót của điều dưỡng có thâm niên 2-3 năm 70,4% cao hơn so với điều dưỡng có thâm niên >= 4 năm 29,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr = 0,006. BÀN LUẬN Thông tin chung Phân tích 90 hồ sơ bệnh án cho thấy số lượng hồ sơ có bảo hiểm y tế cao hơn số lượng hồ sơ không có bảo hiểm y tế. Với chính sách bảo hiểm y tế toàn dân của chính phủ nên tỉ lệ người bệnh có bảo hiểm y tế ngày càng tăng. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho thấy số ngày điều trị trung bình của người bệnh là 3,82 ngày, thấp hơn số ngày điều trị trung bình của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013 là 7,38 ngày (2); và phương pháp điều trị ngoại khoa cao hơn phương pháp điều trị nội khoa là do đặc thù bệnh của khoa Hậu môn _ Trực tràng là bệnh ngoại và tình trạng sức khỏe của người bệnh sau mổ hầu như ổn định nên thường được xuất viện sớm. Do đó, số ngày điều trị trung bình của khoa thấp hơn của bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (2013). Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Phiếu chăm sóc tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là 84,1% cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009) phiếu chăm sóc trước can thiệp đạt 81,5%(7). Phiếu theo dõi chức năng sống tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là 78,4% thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009) trước can thiệp đạt 80,3%(7). Phiếu theo dõi truyền dịch tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ là 86,5% cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009) trước can thiệp đạt 71,25%(7). Kết quả của nghiên cứu có sự chệnh lệch không nhiều so với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009). Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Minh Tâm và cộng sự (2009) chỉ đánh giá được thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng. Nghiên cứu của chúng tôi ngoài việc đánh giá được thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng, còn thấy được những sai sót cụ thể mắc phải của điều dưỡng trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Hậu môn – Trực tràng bệnh viện đại học Y Dược TPHCM. Từ đó, xây dựng biện pháp và kế hoạch can thiệp phù hợp nhằm cải thiện tình trạng sai sót và nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng. Các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng Với đặc thù là khoa Ngoại nên người bệnh nhập viện chủ yếu là điều trị bằng phương pháp ngoại khoa, vì vậy số lượng mẫu khảo sát với phương pháp điều trị nội khoa khá ít. Nhưng qua kết quả nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa phương pháp điều trị và chất lượng ghi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 370 chép hồ sơ bệnh án, những hồ sơ điều trị nội khoa có chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tốt hơn những hồ sơ điều trị ngoại khoa, có thể do những bệnh điều trị nội khoa được chú ý ghi hồ sơ hơn, phù hợp với kết quả kiểm tra hồ sơ bệnh án của Phòng Điều dưỡng cuối năm 2015 ở những khoa Nội thì kết quả kiểm tra đạt cao hơn khoa Ngoại như: khoa Hậu môn – Trực tràng 52,43%, Ngoại Tiêu Hóa 64,63%, Tai Mũi Họng 68,29%, Phẫu thuật Tim Mạch 64,02%, Nội Hô Hấp 76,83%, Nội Thần kinh 82,32%, Nội Tổng hợp 82,83%, Nội Tim mạch 82,83%,(1). Kết quả nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng có hay không có bảo hiểm y tế của người bệnh và chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. Những hồ sơ có bảo hiểm y tế chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tốt hơn những hồ sơ bệnh án không có bảo hiểm y tế (bảng 8) phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận (2013) vì “hồ sơ có bảo hiểm liên quan đến quỹ bảo hiểm y tế, việc hoàn thiện hồ sơ bảo hiểm y tế mang tính pháp lý cao, đảm bảo quyền lợi và nghĩa vụ của các bên liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh mà trực tiếp là nhân viên y tế và người bệnh”. “Các bệnh án khác có thể lơ là nếu không có thời gian”(2). Chính vì vậy, thúc đẩy việc ghi chép hồ sơ bảo hiểm y tế đạt cao hơn hồ sơ không bảo hiểm y tế. Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hồ sơ đúng và đầy đủ sẽ giảm dần so với số ngày điều trị của bệnh nhân tăng dần (Bảng 9), việc này có thể do hồ sơ nằm lâu phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu theo dõi truyền dịch nhiều ngày, nhiều tờ, thông tin bị chồng chéo, trùng lập nhiều, nên khó kiểm tra, dễ bỏ sót. Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê cho thấy mối liên quan giữa chất lượng hồ sơ bệnh án với trình độ và thâm niên của nhân viên y tế. Với nhân viên y tế có thâm niên, trình độ cao hơn thường sai sót ít hơn nhân viên có trình độ, thâm niên nhỏ hơn (Bảng 10, Bảng 11) phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận (2013) “nhân viên y tế mới ra trường không biết hoặc biết rất ít về cách ghi chép hồ sơ bệnh án. Hầu hết không được dạy ở trường hoặc có dạy cũng rất ít, chỉ tự học hoặc học qua sự hướng dẫn của những người đi trước, nên sự tiến bộ còn phụ thuộc vào cá nhân”. Ngoài ra, chất lượng hồ sơ bệnh án cũng phụ thuộc vào nhận thức của nhân viên y tế về phần quan trọng của các phần trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận (2013) “thường mắc lỗi phần hành chánh” còn nội dung thì được chú ý hơn(2). Đây là yếu tố hạn chế chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. Do đó, cần tăng cường hơn nữa công tác phổ biến, tập huấn về nội dung quy chế làm hồ sơ bệnh án. Yếu tố hạn chế chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng: tình trạng quá tải, biểu mẫu hồ sơ bệnh án còn phức tạp, rườm rà, công tác ghi chép còn mất nhiều thời gian dẫn đến tình trạng viết ẩu và viết tắt phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận (2013)(2). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 90 hồ sơ của điều dưỡng, chúng tôi rút ra kết luận như sau: Phiếu chăm sóc tỉ lệ sai sót là 15,9%, trong đó sai sót điều dưỡng chăm sóc không kí tên ghi rõ họ tên là cao nhất. Phiếu theo dõi chức năng sống tỉ lệ sai sót là 21,6%, trong đó sai sót không ghi và kẻ nhiệt độ, nhịp thở là cao nhất. Phiếu theo dõi truyền dịch tỉ lệ sai sót là 13,5%, trong đó sai sót không ghi giờ kết thúc dịch truyền là cao nhất. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho thấy được sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng với trình độ và thâm niên của điều dưỡng. Cũng như không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng với tình trạng bảo hiểm y tế, phương pháp điều trị và số ngày điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Báo cáo công tác kiểm tra việc ghi chép hồ sơ bệnh án của Điều dưỡng thời gian từ 10/12/2015 đến 20/12/2015. Phòng Điều dưỡng. Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM. 2. Lê Thị Mận (2013). Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 371 2013. Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện. Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội. 3. Nguyễn Anh Tuấn (2011). Áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án, Khối ngoại, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên. Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện. Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội. 4. Phùng Văn Nhẫn (2015). Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú và các yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015. Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện. Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội. 5. Dunlay SM, Alexander KP, Melloni C, Kraschnewski JL, Liang L, Gibler WB, Roe MT, Ohman EM, Peterson ED (2008). Medical Records and Quality of Care in Acute Coronary Syndromes. Archives of Internal Medicine, 168(15): 1692-1698. 6. Thông tư 07/2011/TT-BYT năm 2011. Bộ Y tế. 7. Trần Thị Minh Tâm, Hoàng Thị Quy, Nguyễn Thị Khánh Mỹ, Nguyễn Thị Mong, Nguyễn Thị Hồng Mai, Lê Thị Hoài, Hoàng Thị Thu Nhung, Lê Thị Thường Trang, Nguyễn Thị Minh Đức, Lê Đức Thịnh (2009). Đánh giá chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng – nữ hộ sinh tại bệnh viện Hương Trà – Thừa Thiên Huế. t4g.thuathienhue.gov.vn. Ngày nhận bài báo: 12/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018