Đánh giá mỗi tương quan nhãn áp và biến số bọng kết mạc của phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp ologen

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 9 ĐÁNH GIÁ MỖI TƯƠNG QUAN NHÃN ÁP VÀ BIẾN SỐ BỌNG KẾT MẠC CỦA PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC KẾT HỢP OLOGEN Nguyễn Hoàng Mỹ Ngọc*, Trần Anh Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Nghiên cứu được tiến hành nhằm khảo sát nhãn áp và hình thái cũng như các thông số đánh giá bọng kết mạc của các phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp ologen ở thời điểm sau 1 năm điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt dọc. Mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật cắt bè củng mạc với Ologen từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016 tại khoa Glaucoma Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả nhãn áp được lấy sau 1 năm phẫu thuật, kết quả cấu trúc bọng kết mạc được đánh giá thông qua khám lâm sàng sinh hiển vi và chụp ảnh cắt lớp quang học bán phần trước. Mối liên quan giữa phân loại bọng và nhãn áp trung bình cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, kiểm định phi tham số các giá trị trung bình Kruskal-Wallis với p < 0,05. Kết quả: Mẫu nghiên cứu gồm 44 mắt được theo dõi (22 mắt phải và 22 mắt trái), với độ tuổi trung bình là 60,68 ± 6,87, với thời gian theo dõi trung bình 17,50 ± 3,21 tháng. Nhãn áp trung bình trước mổ là 41,25 ± 14,6 mmHg và nhãn áp trung bình tại thời điểm khảo sát là 13,60 ± 3,6 mmHg. Khảo sát cho thấy trên lâm sàng cũng như trên hình ảnh chụp cắt lớp bán phần trước, loại bọng dạng nang và bọng tỏa lan chiếm tỉ lệ cao nhất với nhãn áp đo được thấp nhất. Có 52,27% trường hợp đạt nhãn áp đích 14 mmHg. Sự hiện diện của nhóm bọng chức năng: bọng dạng nang chiếm 22,7% và bọng lan tỏa chiếm 22,7% trên hình ảnh chụp cắt lớp quang học tương ứng với mức nhãn áp kiểm soát tốt (p<0,05). Không ghi nhận trường hợp biến chứng nào xảy ra. Kết luận: Kết quả sau 1 năm điều trị cắt bè củng mạc với Ologen cho thấy tỉ lệ cao nhãn áp được kiểm soát tương ứng hình thái nhóm bọng chức năng. Kết hợp chế phẩm sinh học trong phẫu thuật cắt bè đem lại lợi ích an toàn, tương đối hiệu quả cho các trường hợp glaucoma góc đóng nguyên phát. Từ khóa: nhãn áp, bọng kết mạc, củng mạc. ABSTRACT THE CORRELATION BETWEEN THE INTRAOCULAR PRESSURE AND BLEB VALUES OF TRABECULECTOMY AUGMENTED WITH OLOGEN Nguyen Hoang My Ngoc, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 9 - 15 Purpose: The study was conducted to evaluate the intraocular pressure and the morphology as well as bleb values of trabeculectomy augmented with Ologen after 1 year follow-up at Ho Chi Minh Eye Hospital. Methods: In this prospective, longitudinal descriptive study, clinical data are obtained from patients with primary angle closure glaucoma and acute angle closure allocated for trabeculectomy augmented with Ologen from October 2015 to June 2016 in the Glaucoma Department of Ho Chi Minh City Eye Hospital. The intraocular pressure results were obtained after one-year surgery, results bleb structures were evaluated through clinical examination and images of the anterior segment – optical coherence tomography. The correlation between the bleb classification and the average intraocular pressure shows the differences with statistical significance, non- *Bộ môn Mắt trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS.Nguyễn Hoàng Mỹ Ngọc. ĐT: 0985970558 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 10 parametric Kruskal-Wallis test of average values with p <0.05. Results: 44 eyes of 18 primary angle closure glaucoma eyes and 26 acute angle closure eyes were observed, with an average age of 60.68 ± 6.87, and the mean follow-up period is 17.50 ± 3.21 months. The mean preoperative intraocular pressure was 41.25 ± 14.6 mmHg and the mean intraocular pressure at the survey time is 13.60 ± 3.6 mmHg. The blebs were classified into four categories according to the images of filtering blebs by clinical examination and anterior segment – optical coherence tomography. Based on these images, the study indicates polycystic blebs and diffusing blebs accounted for the highest proportion with the lowest measured intraocular pressure. 52.27% of the cases have reached the target of 14 mmHg of intraocular pressure. The presence of functioning group: 22.7% of polycystic blebs and 22.7% diffusing blebs on the tomography image corresponding optical intraocular pressure controlling levels (p <0.05). There was no significant difference in postoperative complications. Conclusion: Results of this study significantly contribute to efforts to re-examine patients more thoroughly and extensively, with a particular focus on the connection of intraocular pressure and bleb morphology which influences the postoperative. It may be a new, safe, simple and effective therapeutic approach for treating primary glaucoma. Keywords: intraocular pressure, bleb, trabeculectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Glaucoma là tình trạng bệnh lý của thần kinh thị giác, đặc trưng bởi sự tiêu hủy các tế bào hạch và sợi trục võng mạc nên tổn thương do bệnh glaucoma là không có khả năng hồi phục. Điều trị glaucoma bằng phương pháp phẫu thuật cắt bè củng mạc được tác giả Cairn áp dụng từ năm 1968 (2) và trở thành phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị glaucoma. Đây cũng là phương pháp điều trị phổ biến cho các hình thái glaucoma không kiểm soát được bằng nội khoa. Tuy nhiên, quá trình liền sẹo là nguyên nhân thường gặp nhất gây mất chức năng bọng kết mạc, từ đó dẫn đến thất bại phẫu thuật. Do đó, việc sử dụng thêm những chất làm bằng công nghệ sinh học để kiểm soát nhãn áp sau phẫu thuật cắt bè củng mạc mà không ảnh hưởng đến quá trình lành sẹo tự nhiên là một tiến bộ khoa học hiện nay trong phẫu thuật nhãn khoa. Trong đó, việc đánh giá tình trạng bọng kết mạc bằng máy chụp cắt lớp là phương pháp dễ thực hiện, không xâm hại, có độ chính xác cao và hiện tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào liên quan đến đánh giá nhãn áp và bọng Ologen. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp của phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp Ologen ở bệnh nhân góc đóng cấp và glaucoma góc đóng nguyên phát. Đánh giá sự tương quan giữa nhãn áp và hình thái bọng kết mạc sau 1 năm của phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp Ologen bằng máy chụp cắt lớp quang học bán phần trước. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu Các bệnh nhân glaucoma góc đóng nguyên phát và bệnh nhân góc đóng cấp đã phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp Ologen thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu đến tái khám tại bệnh viện Mắt Tp HCM từ 10/2015 đến 4/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân bị glaucoma góc đóng nguyên phát, góc đóng cấp đã phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp Ologen sau 1 năm. Không có biến chứng sau phẫu thuật. Có điều kiện tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Các hình thái glaucoma khác. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 11 Các tổn thương về kết - giác mạc và mi ảnh hưởng đến tình trạng sẹo bọng: bỏng kết - giác mạc, dính mi cầu Có thực hiện những phẫu thuật tại mắt khác sau phẫu thuật cắt bè củng mạc. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức trong đó C là hằng số liên quan đến sai sót α và β Ta có thể tính C(α, β) theo bảng dưới đây: α β = 0,1 (lực mẫu 0,9) β = 0,2 (lực mẫu 0,8) 0,01 16,74 13,33 0,05 10,51 7,85 Trong nghiên cứu của Florent Aptel(1) cùng cộng sự, r tương quan giữa nhãn áp và hình thái khảo sát bọng kết mạc trên AS-OCT là r = 0,81.Với α = 0,05 và β = 0,2 thì C = 7,85. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu cắt dọc. Qui trình nghiên cứu Bệnh nhân được tái khám và được lưu trữ hồ sơ tại bệnh viện. Số liệu được thu thập từ hồ sơ và theo mẫu soạn sẵn. Sau đó đưa vào thống kê phân tích bằng phần mềm Stata. Phương tiện nghiên cứu: Bệnh nhân được khám võng mạc bằng đèn soi đáy mắt gián tiếp, kính sinh hiển vi, đo nhãn áp, chụp cắt lớp quang học bán phần trước. KẾT QUẢ Đặc điểm nền Nghiên cứu được thực hiện trên 36 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu với 44 mắt được theo dõi (22 mắt phải và 22 mắt trái). Trong đó có 8 bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bè củng mạc trên cả hai mắt và 28 bệnh nhân được phẫu thuật trên một mắt, với 2 nhóm chẩn đoán chính là góc đóng cấp (Acute angle closure - AAC) và glaucoma góc đóng nguyên phát (Primary angle closure glaucoma - PACG). Trong 36 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu, có 10 bệnh nhân nam (27,80%) và 26 bệnh nhân nữ (72,20%); tuổi trung bình chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 60,68 ± 6,87; thời gian trung bình từ lúc mổ đến lúc khảo sát là 17,50 ± 3,21 tháng; 18 mắt góc đóng cấp (40,9%) và 26 mắt (59,1%) glaucoma góc đóng nguyên phát. Có 30 bệnh nhân (68,2%) không cần dùng bổ sung thêm thuốc hạ nhãn áp sau phẫu thuật cắt bè cũng mạc;11 bệnh nhân (25%) sử dụng thêm 1 loại thuốc hạ nhãn áp; 2 bệnh nhân (4,5%) cần sử dụng thêm 3 nhóm thuốc và 1 bệnh nhân (2,3%) sử dụng thêm trên 2 nhóm thuốc. Nhóm góc đóng cấp (AAC), nhóm glaucoma góc đóng nguyên phát (PACG) cũng có thị lực logMar trung bình sau mổ (0,504 ± 0,09) cải thiện hơn thị lực logMar trung bình trước mổ (0,601 ± 0,11). Về nhãn áp trước và sau mổ Nhóm góc đóng cấp có sự khác biệt về nhãn áp trung bình trước mổ (48,97 ± 12,6 mmHg) và nhãn áp trung bình tại thời điểm khảo sát (13,53 ± 3,2 mmHg) cao nhất, nhóm glaucoma góc đóng nguyên phát (PACG) có sự khác biệt về nhãn áp ít hơn với nhãn áp trung bình trước mổ (35,90 ± 13,8 mmHg) và nhãn áp trung bình tại thời điểm khảo sát (13,60 ± 3,6 mmHg). Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về nhãn áp trước mổ và sau mổ theo từng nhóm với các giá trị p<0,001 kiểm định phi tham số Wilcoxon signed rank so sánh giữa các mẫu bắt cặp. Bảng 1 cho thấy số lượng mắt có nhãn áp tại thời điểm khảo sát ≤ 14 mmHg hoặc ≤ 18 mmHg theo từng nhóm bệnh. Trong đó có 23 trường hợp có nhãn áp ≤ 14 mmHg và 42 trường hợp có nhãn áp ≤ 18 mmHg. Bảng 1: Tỉ lệ mắt có nhãn áp dưới 14 mmHg và 18 mmHg ≤ 14mmHg ≤ 18mmHg AAC 10 (43,5%) 18 (42,9%) PACG 13 (56,5%) 24 (57,1%) Giá trị p* 0,717 0,228 n Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 12 Về đặc điểm bọng trên lâm sàng Nghiên cứu cho thấy, trên lâm sàng loại III (bọng dẹt) chiếm tỉ lệ cao nhất (31,8%), loại I (bọng dạng nang) chiếm tỉ lệ thấp nhất (20,5%). Loại II (bọng tỏa lan) chiếm tỉ lệ 25% và bọng loại IV (bọng vỏ bao) chiếm tỉ lệ 22,7%. Bảng 2: Liên quan giữa nhãn áp trung bình và hình thái loại bọng trên lâm sàng Phân loại bọng Theo lâm sàng Nhãn áp trung bình (mmHg) Mẫu chung Nhóm không dùng thuốc Loại I (n=9) 14,40 ± 3,36 14,36 ± 2,94 Loại II (n=11) 10,96 ± 4,14 9,45 ± 2,86 Loại III (n=14) 13,71 ± 2,99 14,32 ± 2,50 Loại IV (n=10) 15,64 ± 3,04 16,45 ± 2,08 Giá trị p* 0,029 0,003 Ở bọng loại II có nhãn áp trung bình mẫu chung và nhãn áp trung bình ở nhóm không dùng thuốc thấp nhất lần lượt là 10,96 ± 4,14 mmHg và 9,45 ± 2,86 mmHg. Bọng loại II (bọng tỏa lan) và III (bọng dẹt) có nhãn áp trung bình thấp hơn bọng loại I (bọng dạng nang) và IV (bọng vỏ bao). Sự khác biệt về mối liên quan giữa các hình thái bọng này và nhãn áp có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Hai hình thái bọng loại I và II là những hình thái bọng có chức năng thấm lọc tốt. Bọng loại III, IV là những hình thái bọng có chức năng thấm lọc kém hơn dễ gây mất tình trạng kiểm soát nhãn áp sau phẫu thuật. Tuy nhiên ở nghiên cứu này cho thấy bọng loại IV có mức nhãn áp cao nhất. Nhận định này khá khác biệt với kết luận của tác giả Kronfield (6), lý do khác biệt về thời gian nghiên cứu cũng như tiêu chuẩn mẫu nghiên cứu. Về đặc điểm bọng trên chụp cắt lớp quang học bán phần trước AS-OCT Trong 44 mắt khảo sát, chiều cao bọng trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất (43,2%), bề dày thành bọng dạng mỏng chiếm 70,5%, độ rộng khoang phản âm dạng rộng chiếm 47,7%, chiều cao khoang phản âm thấp chiếm nhiều nhất (54,5%), dịch dưới kết mạc chiếm 63,6% và lỗ mở bè nhìn thấy chiếm 52,3%. Nghiên cứu cho thấy loại E (bọng vỏ bao) chiếm tỉ lệ cao nhất (36,4%), loại F (bọng dẹt) chiếm tỉ lệ thấp nhất (18,2%). Ngoài ra, loại C (bọng dạng nang) và bọng loại D (bọng tỏa lan) chiếm tỉ lệ 22,7%. Ở nhóm không dùng thuốc, nhãn áp được kiểm soát tốt ở bọng loại C (bọng dạng nang) và D (bọng tỏa lan) với mức huyết áp ổn định tương ứng 9,06 ± 2,84 mmHg và 14,09 ± 2,84 mmHg so với mức nhãn áp đích là 14 mmHg. Ở bọng loại C có nhãn áp trung bình ở nhóm không dùng thuốc thấp nhất 9,06 ± 2,84 mmHg. Bọng loại C (bọng dạng nang) và D (bọng tỏa lan) có nhãn áp trung bình thấp hơn bọng loại E (bọng vỏ bao) và F (bọng dẹt) được thể hiện ở bảng 3. Bảng 3: Nhãn áp trung bình theo loại bọng trên AS- OCT Phân loại bọng Theo lâm sàng Nhãn áp trung bình (mmHg) Mẫu chung Nhóm không dùng thuốc Loại C (n=10) 10,84 ± 4,34 9,06 ± 2,84 Loại D (n=10) 14,18 ± 3,24 14,09 ± 2,84 Loại F (n=8) 15,86 ± 3,12 17,30 ± 2,11 Loại E (n=16) 13,84 ± 2,96 14,40 ± 2,51 Giá trị p* 0,032 0,002 Về sự phù hợp khi phân loại bọng theo lâm sàng và OCT Kết quả cho thấy có sự tương ứng và phù hợp giữa 2 phương pháp và từng loại bọng. Ở nhóm góc đóng cấp, các bọng loại D (bọng tỏa lan) và E (bọng vỏ bao) chiếm tỉ lệ cao trên OCT và các loại II (bọng tỏa lan) và IV (bọng vỏ bao) cũng chiếm tỉ lệ cao khá tương ứng theo lâm sàng. Bảng 4: Liên quan giữa lâm sàng và OCT Phân loại bọng AAC PACG Lâm sàng AS-OCT Lâm sàng AS-OCT Type I hay C 4 3 5 7 Type II hay D 4 6 7 4 Type III hay F 5 3 9 5 Type IV hay E 5 6 5 10 18 18 26 26 Ở nhóm glaucoma góc đóng nguyên phát (PACG), các bọng C (bọng dạng nang) và E (bọng vỏ bao) phân loại theo OCT chiếm đa số trong khi bọng D (bọng tỏa lan) và F (bọng dẹt) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 13 lại chiếm đa số trên lâm sàng. Kết quả phân tích có mối liên quan giữa 2 phương pháp lâm sàng và OCT, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (Pearson Chi-square test). Tuy nhiên, bọng dạng nang và bọng tỏa lan trên lâm sàng và trên AS-OCT có sự tương ứng phù hợp hơn bọng vỏ bao và bọng dẹt. BÀN LUẬN Đặc điểm nền Thời gian từ lúc mổ đến lúc đưa vào nghiên cứu có khác biệt lớn so với các nghiên cứu khác. Điều này sẽ ảnh hưởng đến cấu trúc bọng vì những yếu tố thuộc cấu trúc bọng có tính động, thay đổi theo thời gian. Chính vì vậy sẽ tạo nên sự khác biệt về mối tương quan giữa đặc điểm cấu trúc bọng và sự kiểm soát nhãn áp. Về nhãn áp trước và sau mổ Nhãn áp trung bình trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 13,6 ± 3,69 mmHg. Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Mavrakanas N(7), Veronica Ribas(4). Bảng 5: Nhãn áp trung bình trong các nghiên cứu. Tác giả Năm Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn Sirisha S (9) 2015 14,1 ± 3,3 Fei Yuan (12) 2015 14,23 ± 3,13 Veronica Ribas (4) 2015 13,67 ± 0,81 N.H.PHÚC (8) 2014 12,2 N.H.M.NGỌC 2016 13,6 ± 3,69 Về đặc điểm bọng Trên lâm sàng, chiều cao của bọng không phải là một tiêu chuẩn quan trọng trong đánh giá bọng kết mạc. Bọng cao có thể xuất hiện khi dòng chảy thủy dịch lớn và kết mạc lỏng lẻo, đi kèm với hiện tượng nhãn áp thấp, nhưng cũng có thể xuất hiện trường hợp nang Tenon với dòng chảy nhỏ, thành bọng xơ hóa dày và nhãn áp áp(5). Ở nghiên cứu của chúng tôi, chiều cao bọng được đánh giá từ trung bình (9/44 mắt chiếm 20,5%) đến cao (14/44 mắt chiếm 31,8%). Diện rộng bọng (độ lan tỏa của bọng) phần lớn từ 1-2 múi giờ đến 2-4 múi giờ chiếm 59,1% (26/44 mắt). Tình trạng mạch máu đa số phân bố trung bình chiếm tổng cộng 45,5% (20/44 mắt). Thử nghiệm Seidel âm tính chiếm 20/44 mắt (50%), dương tính sau 5 giây có 14 trường hợp (31,8%). Nghiên cứu của tác giả Florent Aptel (1), cũng ghi nhận về diện rộng của bọng đa số từ 1-2 múi giờ tương tự như kết quả của chúng tôi. Tuy nhiên tác giả ghi nhận bọng có chiều cao thấp chiếm đa số 80% với 12/15 mắt và 20% bọng gồ cao với 3/15 mắt. Điều này có thể được lý giải so mẫu nghiên cứu của chúng tôi có thời gian hậu phẫu trung bình 17 tháng trở lên còn của tác giả Florent(1) là 3 tháng nên các bọng còn trong giai đoạn chưa hình thành hoàn chỉnh nên có ảnh hưởng đến sự đánh giá về chiều cao bọng trên lâm sàng. Hệ thống đánh giá bọng kết mạc theo Moorfields Bleb Grading System (MGBS) hay Indian Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS) rất hữu ích trên lâm sàng và đã được chấp thuận trên thế giới, tuy nhiên những hệ thống đánh giá này chỉ cung cấp những thông tin định tính và chủ quan về hình thái bọng kết mạc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời lúc nghiên cứu lựa chọn sau 1 năm nên khối Ologen đã thoái biến nên sử dụng máy AS-OCT để khảo sát cấu trúc bên trong bọng kết mạc. Về so sánh nhãn áp trung bình theo phân loại bọng Mối liên quan giữa phân loại bọng trên lâm sàng và nhãn áp trung bình được ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, kiểm định phi tham số các giá trị trung bình Kruskal Wallis với p < 0,05. Ở đây nhận thấy nhãn áp trung bình càng thấp tương ứng với loại bọng có chiều cao và bề dày thành bọng mỏng. Điều này có thể giải thích dựa vào thời điểm tham gia nghiên cứu bọng là sau 12 tháng, nghĩa là lúc bọng đã thoái triển hoàn toàn. Độ lan tỏa của bọng là một dấu hiệu rất quan trọng cho thấy sự lưu thông của thủy dịch. Theo tác giả Tonominaga(10) đánh giá bọng thành công là dạng bọng có mô dưới kết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 14 mạc hấp thu thủy dịch và dãn nở từ nó làm dày thành bọng lên. Ở những bọng vở bao thất bại, thành bọng cũng dày lên do xơ sẹo dưới kết mạc quá phát. Vì vây tác giả Tonominaga cho rằng không thể coi bề dày thành bọng là dấu hiệu chỉ điểm của bọng chức năng tốt. Tác giả Fakhraie (3) ghi nhận mối tương quan thuận giữa nhãn áp và chiều cao bọng. Với kết quả của tác giả Veronica Ribas (4), chúng tối có kết quả khá tương đồng về mối liên hệ giữa nhãn áp và chiều cao bọng trong phân loại trên lâm sàng. Mối liên quan giữa phân loại bọng trên AS- OCT và nhãn áp trung bình được ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, kiểm định phi tham số các giá trị trung bình Kruskal Wallis với p < 0,05. Ở bọng loại C (bọng dạng nang) có nhãn áp trung bình mẫu chung và nhãn áp trung bình ở nhóm không dùng thuốc thấp nhất lần lượt là 10,84 ± 4,34 mmHg và 9,06 ± 2,84 mmHg. Bọng loại C (bọng dạng nang) và D (bọng tỏa lan) có nhãn áp trung bình thấp hơn bọng loại E (bọng vỏ bao) và F (bọng dẹt). Phân loại sẹo bọng theo OCT có liên quan chặt chẽ đến nhãn áp. Đặc biệt là các bọng tỏa lan và bọng dạng nang là các loại bọng có chức năng và liên quan kiểm soát mức nhãn áp. Như trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, nhãn áp của bọng C (bọng dạng nang) có mức nhãn áp trung bình là 10,84 mmHg, nhãn áp của bọng D (bọng tỏa lan) có mức nhãn áp trung bình là 14,18 mmHg. Trong khi nhãn áp bọng E (bọng vỏ bao) là 13,84 mmHg và nhãn áp trung bình bọng F (bọng dẹt) là 15,86 mmHg. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của các tác giả như Tonominaga(10), Veronica Ribas(4), Weizer JS(11). Các nghiên cứu này cũng cho thấy độ phản âm thấp liên quan chặt chẽ với bọng kết mạc có chức năng và có nhãn áp tốt. Sự hiện diện của bọng dạng nang chiếm 22,7% và bọng lan tỏa chiếm 22,7% trên AS-OCT được xem là nhóm bọng chức năng, tương ứng với phần trăm khảo sát được của các biến số: chiều cao bọng trung bình (43,2%), đường dịch dưới vạt củng vạt (36,3%), độ phản âm (54,5%), chiều cao độ phản âm (45,5%) được xem là một dấu hiệu của bọng chức năng dẫn lưu tốt. KẾT LUẬN Giữa 2 phương pháp đánh giá đặc điểm bọng kết mạc theo lâm sàng và chụp cắt lớp quang học có mối liên hệ và phù hợp nhất định. Hình thái loại bọng dạng nang và bọng tỏa lan trên lâm sàng và trên OCT khá tương ứng và phù hợp nhau. Cả hai loại bọng này đều cho khả năng điều chỉnh nhãn áp ở mức kiểm soát ổn định so với nhãn áp đích. Tuy nhiên, đánh giá bọng kết mạc bằng máy AS-OCT có nhiều ưu điểm hơn, dễ sử dụng, không xâm lấn, chính xác, lưu lại hình ảnh và các đặc điểm thông số của bọng để theo dõi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aptel F, Dumas S, Denis P. (2009). “Ultrasound biomicroscopy and optical coherence tomography imaging of filtering blebs after deep sclerectomy with new collagen implant”. Department of Ophthalmology Edouard Herriot Hospital, Lyon-France. 2. Bộ Y Tế và Bệnh viện Mắt Trung ương (2012), Nhãn khoa, Tập 1, Nhà Xuất bản Y học. 3. Fakhraie G, Kohansal S, Eslami Y, et al. (2011). “Correlation between Filtering Bleb clinical Morphology, Anterior segment Optical Tomography Findings, and Interocular Pressure”. Iranian Journal of Ophthalmology 23(4): p 21-28. 4. Gonzalez VR, Cueto LFV, Argota SB, Jordana MIC. (2015) “High definition tomography to evaluate filtering bleb with biodegradable collagen implant in patients with high myopia”. Barraquer Ophthalmology Centre, Barcelona, Spain 5. Healey and Trope. The Failing Bleb: Risk Factors and diagnosis. Glaucoma surgery. 2005: 161-169. 6. Kronfeld PC. The mechanisms of filtering operations. Trans Pac Coast Ophthamol Soc Annual MeetGood, William V et al. (2004), "Final results of the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP) randomized trial", Transactions of the American Ophthalmological Society. 102, p. 233. 7. Mavrakanas N, Mendrinos E, Shaarawy T. “Postoperative IOP is related to intrascleral bleb height in eyes with clinically flat blebs following deep sclerectomy with collagen implant and mitomycin.” Glaucoma Unit, Ophthalmology Department, Geneva University Hospitals, Rue Alcide-Jentzer 22, 1211, Geneva 14, Switzerland. 8. Nguyễn Hoàng Phúc (2014). Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp Ologen so với phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp Mitomycin C. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 9. Senthil S, Rao HL, Babu JG, Mandal AK, Garudadri CS. (2015). “Comparison of outcomes of trabeculectomy with Mitomycin C vs. Ologen implant in primary glaucoma”. Original Article. IP: 118.68.94.164. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 15 10. Tominaga A, Miki A, Yamazaki Y, Matsushita K, Otori Y (2010), “ The Assessment of the Filtering Bleb Function With Anterior Segment Optical Coherence Tomography”, J Glaucoma Feb 15, 2012. 11. Weizer JS, Goyal A, Ple-Plakon P, Trzcinka A, Strong BD, Bruno CA, Junn J, Tseng I, Niziol LM, Musch DC, Moroi SE (2010), “ Bleb morphology characteristics and effect on positional intraocular pressure variation”, Ophthalmology Surg Lasers Imaging 5, pp 1-6. 12. Yuan F et al. (2015). “Biodegradable 3D-Porous Cllagen Matrix (Ologen) compared with Mitomycin C for treatment of primary open-angle glaucoma: results at 5 years”. Hindawi Publishing Corporation Journal of Ophthalmology. Volume 2015, Article ID 637537, 7 pages. Ngày nhận bài báo: 29/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/01/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017