Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật phaco chop trên phẫu thuật đục thể thủy tinh tuổi gia

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PHACO CHOP TRÊN PHẪU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH TUỔI GIÀ Nguyễn Xuân Vũ*, Trần Thị Phương Thu**õ TÓM TẮT Kỹ thuật phaco chop ứng dụng để mổ 49 bệnh nhân bị đục thể thủy tinh tuổi già từ 1.2002 đến 5.2002 tại Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh. Kết quả khả quan 89,8% bệnh nhân có thị lực sau mổ từ 5/10 trở lên, chỉ có 10,02% bệnh nhân có thị lực 4/10. Tỷ lệ biến chứng thấp, 4,1% rách bao trước trong mổ và 12,2% phù giác mạc độ 1 và phục hồi chỉ trong vài ngày sau mổ. Kỹ thuật này hiệu quả cao đối với đục thể thủy tinh có độ cứng 2 và 3, tỷ lệ biến chứng thấp: không có rách bao trước và phù giác mạc chỉ có 2 trường hợp ở nhân độ 3. Thị lực trung bình sau mổ trên 7/10 Đối với nhân độ 4 hiệu quả kỹ thuật thấp, tỷ lệ biến chứng cao: rách bao trước 2 trường hợp và phù giác mạc 4 trường hợp. EVALUATING RESULTS OF APPLYING PHACO CHOP TECHNIQUE IN SENILE CATARACT SURGERY Tran Thi Phuong Thu, Nguyen Xuan Vu * Y Học TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 25 - 29 Phaco chop technique was used to perform cataract surgery for 49 senile cataract patients from January 2002 to May 2002 at Ho Chi Minh City Eye Hospital. 89,8% patients had postoperative visual acuity ≥ 5/10. There were low complication rates, capsulorrhexis tear in 2 cases (4,1%) and postoperation corneal edema in 6 cases (12,2%). the edema was resolved within a few days. This technique showed good results in cases with grade 2 and 3 nuclear hardness. There was no cases of capsulorrhexis tear and 2 cases of corneal edema (4,1%). Postoperative visual acuity is 7/10 or better. With hard nulei grade 4, the results was not so good. There were 2 capsulorrhexis tear (4,1%) and 4 corneal edema (8,1%) ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thủy tinh là nguyên nhân gây mù hàng đầu trên thế giới cũng như ở Việt nam. Phẫu thuật đục thể thủy tinh là một phẫu thuật quan trọng và phổ biến của ngành nhãn khoa.Mục tiêu của phẫu thuật đục thể thủy tinh là làm sao cho người bệnh phục hồi và đạt thị lực tối đa và ổn định sớm sau mổ. Ngày nay phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco đã chứng tỏ được ưu thế của mình là mổ không đau, không cần nằm viện và phục hồi thị lực nhanh sau mổ. Ở Việt nam phẫu thuật phaco đã được ứng dụng tại Bệnh Viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1996. Từ đó đến nay đã có những công trình nghiên cứu về phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco của các bác sĩ: Thái Thành Nam(4), Trần Thị Phương Thu(7), Lâm Kim Phụng(5) Kỹ thuật phaco chop trong phẫu thuật phaco được bác sĩ Kunihiro Nagahara người Nhật giới thiệu năm 1993(3) và được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, đặt biệt là ở Châu Á, nơi có nhiều dạng đục thể thủy tinh và đặt biệt là nhân cứng. *Bệnh Viện Mắt, TP. Hồ Chí Minh * *Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Nhãn khoa 25 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Kỹ thuật phaco chop đã được bác sĩ Thái Thành Nam sử dụng trong nghiên cứu của mình cùng với các kỹ thuật khác nhưng chưa phân tích sâu về hiệu quả của kỹ thuật này. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là phân tích đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật phaco chop trên phẫu thuật đục thể thủy tinh tuối già ở người Việt Nam. Mục tiêu chuyên biệt là phân tích ưu khuyết điểm của kỹ thuật phaco chop khi ứng dụng trên phẫu thuật đục thể thủy tinh tuổi già ở người Việt Nam. Theo dõi kết quả sau mổ gồm thị lực và biến chứng. Ghi nhận thời gian phaco tương đương và phân tích mối tương quan giữa độ cứng nhân và thời gian phaco. Phân tích mối tương quan biến chứng trong mổ và sau mổ với độ cứng nhân. Từ các phân tích đưa ra chỉ định cho kỹ thuật phaco chop. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Những bệnh nhân bị đục thể thủy tinh đơn thuần từ 50 tuổi trở lên nhập viện Khoa Bán công Bệnh Viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1.2002 đến tháng 5.2002 và không có bệnh lý mắt nào khác. Cỡ mẫu: 49 bệnh nhân Phương pháp tiến hành Phương pháp đánh giá nhân thể thủy tinh đục Theo cách đánh giá của Bệnh viện mắt TP Hồ Chí Minh, dựa vào màu sắc nhân, ánh đồng tử, tuổi bệnh nhân: Độ I: Aùnh đồng tử hồng, đục dưới bao, dưới 35 tuổi Độ II: Nhân màu vàng nhạt, đục dưới bao hay đục nhân ở người dưới 60 tuổi Độ III: Nhân màu nâu nhạt, ánh đồng tử còn hồng. Độ IV: Nhân màu nâu hoặc đục trắng toàn bộ Độ V: Nhân đen Khám bệnh nhân tiền phẫu, ghi nhận thị lực và đánh giá độ cứng nhân. Tiến hành phẫu thuật và ghi nhận số liệu trong mổ gồm thời gian phaco biểu hiện trên máy, phần trăm công suất sử dụng và các biến chứng xảy ra lúc mổ. Khám bệnh nhân sau mổ và ghi nhận thị lực và biến chứng sau mổ vào ngày hôm sau, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau mổ. Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Window 10.0 và sử dụng các test thống kê chi bình phương và student t. Kỹ thuật phẫu thuật Phaco chop, nhỏ tê tại chổ 100% Phẫu thuật viên ngồi phía thái dương bệnh nhân, đặt vành mi, ánh sáng được chỉnh thấp và tăng dần để tránh khó chịu cho bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân luôn mở hai mắt nhìn thẳng vào đèn kính hiển vi phẩu thuật. Chọc lổ phụ tại vị trí 3 giờ (đường mổ chính xem như là 12 giờ) bơm chất nhày thay toàn bộ thủy dịch bằng chất nhày. Dùng dao 3,2 mm tạo đường hầm giác mạc trong một mặt phẳng tại vị trí 12 giờ. Dùng kẹp xé bao liên tục hình tròn đường kính từ 5,5mm – 6 mm. Dùng kim cong cỡ 27 bơm nước dưới bao trước để thủy tách nhân ra khỏi bao làm nhân xoay dễ dàng trong bao. Đạp bàn đạp phaco ở bước 1 cho nước chảy và đưa đầu phaco vào tiền phòng đồng thời luồn cây chop qua lổ phụ vào tiền phòng. Đạp bàn đạp qua bước 2 hút lớp thượng nhân trên bề mặt nhân. Luồn cây chop dưới bao trước ở vị trí 6 giờ ra xích đạo nhân giữ ổn định nhân. Đặt đầu phaco ở giữa nhân đạp bàn đạp qua bước ba cắm đầu phaco vào nhân. Kéo cây chop về phía đầu phaco để cắt nhân, khi cây chop chạm vào đầu phaco thì tách nhẹ cây chop và đầu phaco sang hai bên để tách nhân gãy làm đôi. Xoay nửa nhân đến vị trí 6 giờ tiếp tục luồn cây chop ra xích đạo và dùng đầu phaco cắm vào giữa nửa nhân, kéo cây Chuyên đề Nhãn khoa 26 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 chop để cắt nửa nhân thành 2 mảnh. Tiếp tục động tác xoay hút cắt để chia nhân thành nhiều mảnh nhỏ rồi dùng phaco để hút các mảnh nhỏ đi. Khi hút các mảnh nhân nhỏ dùng cây chop để nhồi mảnh nhân vào đầu phaco để nhờ lực hút và tốc độ dòng chảy cao hút mảnh nhân đi để tiết kiệm năng lượng phaco. Lớp chất vỏ sẽ được hút đi bằng đầu rửa hút (IA), sau đó dùng đầu rửa hút đánh bóng bao trước và bao sau để hạn chế đục bao sau sau mổ. Bơm chất nhày vào tiền phòng và đặt thủy tinh thể nhân tạo mềm. Rửa hút chất nhày bằng đầu rửa hút. Bơm nước tái tạo tiền phòng. Chế độ cài đặt trong khi mổ: Phaco US 1: Lực hút: 500 mmHg Tốc độ dòng chảy:40 ml/phút Lực phaco: 40% Pulse: 3 nhịp/giây Chiều cao chai: 90 cm Phaco US 2: Lực hút: 200 mmHg Tốc độ dòng chảy: 30 ml/phút Lực phaco: 30% Pulse: 3 nhịp/phút Chiều cao chai: 90 cm Chế độ rửa hút IA 1: Lực hút: 500 mmHg Tốc độ dòng chảy:30 ml/phút Chiều cao chai: 90 cm Chế độ rửa hút IA 2: Lực hút: 10 mmHg Tốc độ dòng chảy:10 ml/ phút Chiều cao chai: 60 cm Chế độ phaco US 2 dùng để lấy mảnh nhân cuối để tránh nguy hiểm cho bao sau và chế độ rửa hút IA 2 dùng để đánh bóng bao. KẾT QUẢ Từ 1.2002 đến tháng 5.2002 có 49 bệnh nhân gồm 25 nữ (51%) và 24 nam (49%) được mổ bằng kỹ thuật phaco chop. Tuổi thấp nhất là 50, cao nhất là 92, tuổi trung bình là 67,16 ± 10,14. Độ cứng nhân trung bình là 3,16 ± 0,69 nhân cứng độ 3 chiếm 51% (25 ca), nhân độ 4 chiếm 33% (16 ca) và ít nhất là nhân độ 2: 16% (8 ca). Thị lực trung bình trước mổ 0,061 (đếm ngón tay 3 m). Thị lực trước mổ dưới 1/10 chiếm 69,3%, từ 1/10 đến 3/30 chiếm 30,7%. Thị lực trung bình 3 tháng sau mổ là 0.69 (gần 7/10), có sự khác biệt nhỏ giữa thị lực sau mổ một ngày (0.65) và sau mổ 3 tháng nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,418). Thời gian phaco tương đương trung bình (EPT) (thời gian phaco sử dụng nhân với % công suất phaco sử dụng và chia cho 100) là 4,02 ± 0,64 giây. Có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa EPT và độ cứng nhân, nhân càng cứng thời gian phaco càng dài (r = + 0,722) và có mối liên quan tỷ lệ nghịch giưã thời gian phaco và thị lực sau mổ (bảng 1) Biến chứng trong mổ có 2 ca bị rách bao trước (4,1%) xảy ra ở nhân quá cứng, không có rách bao sau hay thoát pha lê thể. Sau mổ có 6 ca bị phù giác mạc nhẹ độ 1 và phù giác mạc biến mất trong vài ngày thời gian phaco EPT kéo dài 10,29 ± 3,12 giây và có mối liên quan giưã phù giác mạc – độ cứng nhân - EPT(bảng 2) Bảng 1: Mối tương quan thời gian phaco EPT với độ cứng nhân và thị lực sau mổ Độ cứng nhân Số mắt Ept Thị lực tb sau mổ ĐỘ II 8 0,06 ± 0,06 9/10 ĐỘ III 25 2,26 ± 0,19 7/10 ĐỘ IV 16 8,75 ± 1,27 5/10 Bảng 2: Mối tương quan Biến chứng - Độ cứng nhân – EPT – Thị lực TB sau mổ: Biến chứng Độ ii Độ iii Độ iv Ept Thị lực sau mổ Không rách bao 8 100% 25 100% 14 87,5% 3,47 ± 0,53 7/10 Rách bao trước 0 0% 0 0% 2 12,5% 16,92 ± 2,52 4/10 Chuyên đề Nhãn khoa 27 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Biến chứng Độ ii Độ iii Độ iv Ept Thị lực sau mổ Không phù GM 8 100% 23 92% 12 75% 3,14 ± 0,47 7/10 Phù GM 0 0% 2 8% 4 25% 10,29 ± 3,12 6/10 BÀN LUẬN Phương pháp mổ phaco ngày nay là lực chọn đầu tiên cho phẫu thuật đục thể thủy tinh vì những lợi điểm rỏ rệt: đường mổ nhỏ, an toàn, nhanh chóng, không đau và phục hồi và ổn định thị lực nhanh sau mổ. Kỹ thuật mổ phaco ngày nay chủ yếu sử dụng càng ít năng lượng phaco để phá nhân càng tốt. Đầu phaco khi hoạt động sinh cả hai nhiệt lượng và vi bọt khí. Nhiệt sinh ra do ma sát giưã các phân tử bên trong đầu phaco và ma sát giữa đầu phaco và mô xung quanh. Nhiệt sinh ra ở vị trí đường rạch có thể làm bỏng giác mạc và từ đó gây dò vết mổ, phù giác mạc, loạn thị do phẫu thuật nghiêm trọng. Năng lượng do vi bọt khí (cavitation) sinh ra ở đầu phaco tỏa đi mọi hướng làm tổn thương nội mô giác mạc và gây phù giác mạc(2). Các kỹ thuật mổ phaco phổ biến ngày nay là các kỹ thuật “Divide and conquer”, “Phaco chop” và “phaco stop and chop”mỗi kỹ thuật đều có ưu điểm riêng của mình. Gần đây có nhiều nghiên cứu so sánh kỹ thuật “phaco chop” và “Divide and conquer” về các mặt thời gian phaco, năng lượng sử dụng, biến chứng trong mổ, sau mổ và thị lực sau mổ. Các nghiên cứu này cho thấy những ưu thế có ý nghĩa thống kê của phaco chop về thời gian phaco và năng lượng so với “Divide and Conquer” và mất tế bào nội mô cũng ít hơn kỹ thuật phaco chop. Tina Wong trong nghiên cứu của mình cho thấy thời gian phaco tương đương trung bình ở kỹ thuật phaco chop thấp hơn hẳn so với kỹ thuật divide and conquer (0,39 phút so với 0,98 phút)(12). Tuy nhiên Vaipayee lại thấy không có sự khác biệt giữa phaco chop và stop and chop về các số liệu trong mổ và sau mổ (6) Howard Fine thực hiện kỹ thuật phaco chop với chế độ pulse trên 6 loại máy phaco cho 244 mắt thời gian phaco EPT thay đổi từ 16,36 giây (máy Amo Diplomax) đến 2,65 giây (Máy Sovreign)(1). Ilan Sebban với kỹ thuật Phaco one chop nucleotomy mổ cho 196 bệnh nhân và có thời gian phaco EPT trung bình là 1,9 giây.(6) Trong nghiên cứu chúng tôi dùng kỹ thuật phaco chop với năng lượng thấp, dùng tốc độ dòng chảy cao để giúp lấy mảnh nhân giảm sử dụng năng lượng. Cùng lúc chúng tôi sử dụng chế độ pulse cắt giảm thời gian phaco 50%, xen kẻ giữa sử dụng phaco và sử dụng rửa hút (khi bàn đạp ở bước 3) để tăng hiệu quả của rửa hút. Hơn nữa chúng tôi còn tăng cường lực cơ học khi dùng cây chop nhồi mảnh nhân nhỏ vào đầu phaco và chỉ dùng lực hút cao hút đi. Khi dùng kỹ thuật phaco chop chúng tôi luồn cây chop ra xích đạo trước để giữ ổn định nhân, với nhân được giữ cố định chúng tôi dùng ít năng lượng phaco hơn nhiều để cắm ngập đầu phaco vào nhân so với trường hợp cắm đầu phaco khi nhân di động (không luồn chop trước). Với các kỹ thuật phối hợp với nhau thời gian phaco EPT của chúng tôi là 4,02 giây, thời gian này thấp hơn rất nhiều so với Tina Wong(8) mặc dù độ cứng nhân của chúng tôi cao, đa số là nhân độ 3 và độ 4. Các tác giả khi mổ phaco chop đều nhận thấy kỹ thuật này khó áp dụng cho nhân mềm(6), tuy nhiên chúng tôi lại thấy ngược lại khi luồn cây chop ra xích đạo trước thì nhân mềm bị cắt dễ dàng ngay cả khi không dùng phaco. Đối với nhân độ 2 hầu như chúng tôi không dùng phaco, thời gian phaco EPT là 0,06 giây. Ngược lại kỹ thuật này lại cho thấy không có hiệu quả khi nhân quá cứng, ở nhân cứng giữa bao và nhân không có khoảng trống nên khi cố gắng luồn cây chop ra xích đạo thì bao trước dễ bị rách và gây nguy hiểm cho cuộc mổ. Chúng tôi nhận thấy với nhân quá cứng nên dùng đầu phaco để cắm vào nhân trước và hút kéo nhân ra tạo khoảng trống giữa bao và nhân để luồn cây chop. Chúng tôi không gặp trường hợp rách bao sau nào. Có 6 trường hợp bị phù giác mạc nhẹ sau mổ và thị lực thấp hơn những trường hợp không phù Chuyên đề Nhãn khoa 28 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,293). Và hầu hết phù giác mạc phục hồi ngay chỉ vài ngày sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO I. Howard Fine, Use of power modulations in phacoemulsification. Choo choo chop and flip phacoemulsification, Journal of cataract and refractive surgery, Volume 27, Number 2, February 2001, 188 – 197. Phù giác mạc (12,2%) và rách bao trước (4,1%) chủ yếu xảy ra ở nhóm nhân cứng độ 4 khi nhân quá cứng, bao mỏng, và phải dùng nhiều thời gian phaco vànăng lượng (xem bảng 2). 2 Howard Fine, Comparison or sonic and ultrasonic phacoemulsification using the Staar Sonic Wave System, Journal of cataract and refractive surgery, Volume 28, Number 9, September 2002, 1581 – 1584. Tỷ lệ biến chứng của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả: Tina Wong có 9,68% rách bao trước(8), Howard Fine có 10,65% phù giác mạc(1). 3 Paul S. Koch, The Stop and Chop Phacoemulsification, Ophthalmology Clinics of North America, Saunder Company, Volume8, Number 3, September 1995, 497 - 507. 4 Thái Thành Nam, Đánh giá kết quả mổ đục thủy tinh thể bằng kỹ thuật nhũ tương hóa, Luận văn chuyên khoa cấp 2 chuyên ngành mắt 2000. KẾT LUẬN Kỹ thuật phaco chop ứng dụng cho mổ đục thể thủy tinh tuổi già ở người Việt nam cho kết quả tốt 89,8% có thị lực sau mổ 5/10 trở lên. Kỹ thuật đặc biệt có hiệu quả ở nhân cứng độ 2: thời gian phaco tương đương trung bình (EPT) là 0,06 giây và thị lực sau mổ là 9/10 và nhân độ 3: thời gian phaco tương đương trung bình là 2,26 giây và thị lực sau mổ là 7/10. Tuy nhiên đối với nhân cứng độ 4 thì tỏ ra ít hiệu quả, thời gian phaco tương đương trung bình 8,75 giây và có các biến chứng rách bao trước trong mổ và phù giác mạc sau mổ. 5 Lâm Kim Phụng, Nghiên cứu về tương quan giữa tỷ lệ mất tế bào nội mô và thời gian nhũ tương hóa thể thủy tinh, Luận văn chuyên khoa cấp 2 chuyên ngành mắt 2000. 6 Ilan Sebban, Phaco one chop nucleotomy, Journal of cataract and refractive surgery, Volume 28, Number 8, August 2002. 7 Trần Thị Phương Thu, Lượng giá phẫu thuật phaco “stop, chop, chop and stuff” trên bệnh nhân đục thủy tinh thể nhân cứng, Tạp chí Y học thực hành, Số 7 (399) 2001, 57 – 60. 8 Tina Wong, Phacoemulsification time and power requirements in phaco chop and divide and conquer nucleofractis techniques, Journal of cataract and refractive surgery, Volume 26, Number 9, September 2000, 1374 – 1378. Chuyên đề Nhãn khoa 29