Đánh giá kết quả điều trị rò động - tĩnh mạch thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỊ ĐỘNG-TĨNH MẠCH THẬN Nguyễn Thành Tuân*, Nguyễn Vĩnh Bình*, Thái Kinh Luân*, Trần Ngọc Sinh*, Thi Văn Gừng***, Trần Trọng Trí** TĨM TẮT Mở đầu: Rị động tĩnh mạch thận là những thơng nối bất thường giữa hệ thống động mạch và tĩnh mạch trong thận. Những bất thường này cĩ thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Chọn lựa điều trị thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, bao gồm: điều trị bảo tồn, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Nĩi chung, lựa chọn điều trị ban đầu của rị động tĩnh mạch thận cĩ triệu chứng thường là thuyên tắc mạch dưới sự hướng dẫn của chụp hình mạch máu. Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị rị động-tĩnh mạch thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo mơ tả hàng loạt trường hợp. Kết quả: Cĩ 34 trường hợp được điều trị rị động-tĩnh mạch thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2008 đến tháng 04/2014, bao gồm 22 trường hợp được can thiệp nội mạch, 4 trường hợp được phẫu thuật và 8 trường hợp được điều trị bảo tồn.Tỷ lệ thành cơng của can thiệp nội mạch là 81,8%, tỷ lệ biến chứng của can thiệp nội mạch là 36,3% và tỷ lệ tái phát của can thiệp nội mạch là 21,1%. Tất cả các trường hợp phẫu thuật đều thành cơng và chưa ghi nhận tái phát. Thời gian theo dõi trung bình là 26 tháng. Kết luận: Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị nên được lựa chọn trong rị động-tĩnh mạch thận cĩ triệu chứng. Phẫu thuật được chỉ định đối với trường hợp rị động-tĩnh mạch thận lớn hoặc tái phát sau can thiệp nội mạch. Từ khố: Rị động-tĩnh mạch thận, can thiệp nội mạch, thuyên tắc động mạch, ghép thận tự thân. ABSTRACT INITIAL RESULTS OF MANEGEMENT FOR RENAL ARTERIOVENOUS FISTULAS Nguyen Thanh Tuan, Nguyen Vinh Binh, Thi Van Gung, Tran Trong Tri, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 38 - 46 Background: Renal arteriovenous fistulas are abnormal communications between the renal arterial and venous systems. These malformations are either congenital or acquired. Treatment can be considered to the individual patient, options for therapy range from observation to embolization to nephrectomy. Generally, the initial therapy for treatment of renal arteriovenous fistulas is angiographically guided embolization of the fistula. Objective: The study evaluates the results of management for renal arteriovenous fistulas at Cho Ray hospital. Methods: The study is a case series report. Results: There were34 cases of renal arteriovenous fistulas at Cho Ray hospital from January 2008 to April 2014: 22 cases of endovascular intervention, 4 cases of operation management and 8 cases of conservative management. The successful rate of endovascular intervention was 81.8%, the rate of complication was 36.3% and the rate of recurrence was 21.1%. All of the operation cases were successful and the recurrences were not detected. The mean time of following up was 26 months. * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy *** Khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Thành Tuân ĐT: 0982587963 Email: thanhtuan0131@gmail.com 38 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Conclusion: Arterial embolization is the preferred treatment for symptomatic arteriovenous fistulas. Surgical therapy is indicated for large arteriovenous fistula and for those cases refractory to endovascular intervention. Key words: Renal arteriovenous fistula, endovascular intervention, arterial embolization, renal autotransplantation. ĐẶT VẤN ĐỀ lượng cuộc sống, thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân nên các TH này địi hỏi phải can Rị động-tĩnh mạch thận (RĐTMT) được thiệp, thậm chí là cắt thận(2). Varela mơ tả lần đầu vào năm 1928(31). RĐTMT là Tuy nhiên các nghiên cứu về điều trị những thơng nối bất thường giữa hệ thống động RĐTMT vẫn cịn ít. Các nghiên cứu trong nước mạch và tĩnh mạch trong thận. Những bất về RĐTMT đều là báo cáo trường hợp ca lâm thường này cĩ thể do bẩm sinh hoặc mắc phải, sàng đơn lẻ(1,7,20,10,29). Theo y văn thế giới thì phần trong đĩ nguyên nhân do mắc phải thường gặp lớn nghiên cứu về vấn đề này vẫn là các báo cáo (1,27) hơn chiếm 70-80% các trường hợp (TH) . Bệnh trường hợp ca lâm sàng đơn lẻ, chỉ cĩ vài nghiên nhân RĐTMT thường đến khám vì triệu chứng cứu hàng loạt trường hợp với số lượng mẫu nhỏ tiểu máu đại thể. Chẩn đốn chủ yếu dựa vào như nghiên cứu của Loffroy (12 TH), Lorenzen hình ảnh học như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp (20 TH) và Takebayashi (30 TH)(15,28). Vì vậy mức điện tốn và chính xác nhất là chụp hình mạch độ chính xác của các phương tiện chẩn đốn máu. Về phân loại RĐTMT, năm 1988 tại một hình ảnh cũng như tỷ lệ thành cơng của các buổi họp của Tổ Chức Quốc Tế Về Nghiên Cứu phương pháp điều trị vẫn cịn là vấn đề cần bàn Các Bất Thường Mạch Máu (International luận thêm. Nhận thấy bệnh lý này là vấn đề cần Society for the Study of the Vascular Anomalies) được tiếp tục nghiên cứu nhằm chẩn đốn chính tại Hamburg đã cơng bố bảng phân loại mới của xác và điều trị tối ưu cho bệnh nhân nên chúng dị dạng mạch máu bẩm sinh(3). Bảng phân loại tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả điều Hamburg là bảng phân loại quốc tế đầu tiên sử trị RĐTMT tại bệnh viện Chợ Rẫy. dụng các thuật ngữ dựa trên các kiến thức về ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phơi thai học của dị dạng mạch máu bẩm sinh Đối tượng nghiên cứu được tích lũy qua nhiều thập niên nghiên cứu. Trong đĩ RĐTMT bẩm sinh cũng được chia Bệnh nhân được chẩn đốn rị động-tĩnh mạch thận điều trịtại bệnh viện Chợ Rẫy trong thành 2 dạng là RĐTMT bẩm sinh dạng tại thân khoảng thời gian từ tháng 01/2008 đến 04/2014. (truncular) và RĐTMT bẩm sinh dạng ngồi thân (extratruncular). Trong đĩ RĐTMT dạng Phương pháp nghiên cứu ngồi thận được đặc trưng bởi cấu trúc “nidus”, Nghiên cứu mơ tả hàng loạt trường hợp RĐTMT bẩm sinh dạng tại thân và RĐTMT mắc (case series). phải khơng cĩ cấu trúc này(10). Tiêu chuẩn loại trừ RĐTMT là vấn đề khơng thường gặp trên Bệnh nhân cĩ rối loạn đơng cầm máu chưa lâm sàng. Tuy nhiên tần suất bệnh này cĩ xu được điều trị, những TH thiếu thơng tin hoặc hướng tăng vì sự phổ biến của phẫu thuật lấy sỏi mất theo dõi. thận qua da và sinh thiết thận do các can thiệp Các bước tiến hành này gây ra phần lớn các trường hợp RĐTMT mắc phải. Ngồi ra, RĐTMT cĩ thể gây ra tiểu Chúng tơi báo cáo các trường hợp (TH) rị máu, thiếu máu, tăng huyết áp và suy tim. động-tĩnh mạch thận được điều trị tại bệnh viện Những biến chứng này ảnh hưởng đến chất Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 01/2008 đến 04/2014. Các trường hợp này đều Tiểu máu là lý do nhập viện thường gặp được ghi nhận triệu chứng lâm sàng, các dấu nhất với tỷ lệ 52,9%. Tình cờ phát hiện chiếm tỷ hiệu hình ảnh học trên siêu âm Doppler, chụp lệ 20,6%. Chảy máu từ dẫn lưu cạnh thận là lý do cắt lớp điện tốn, chụp hình mạch máu. Qua đĩ nhập viện ít gặp nhất, chiếm tỷ lệ 2,9%. chúng tơi thu thập các dữ liệu về: triệu chứng Bảng 2: Tiền căn lâm sàng, các dấu hiệu hình ảnh học của rị Tiền căn Tần suất Tỷ lệ (%) động-tĩnh mạch thận, phương pháp điều trị, tai Vết thương thận 9/34 26,5 biến, biến chứng của quá trình điều trị. Chấn thương thận kín 1/34 2,9 Sinh thiết thận 1/34 2,9 Các phương pháp điều trị RĐTMT bao gồm: Mổ sỏi thận 1/34 2,9 can thiệp nội mạch, phẫu thuật cắt thận và ghép Tổng số 12/34 35,3 thận tự thân. Bảng 3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Phương pháp can thiệp nội mạch: Bệnh nhân Triệu chứng Số trường hợp Tỷ lệ (%) nằm ngữa, tê tại chỗ, đặt catheter qua động Tiểu máu 18 52,9 mạch đùi theo phương pháp Seldinger, tiến Đau bụng 13 38,2 hành chụp hình mạch máu. Sau khi xác định vị Dấu chạm thận 2 5,9 Tăng huyết áp 8 23,5 trí RĐTMT thì chúng tơi tiến hành can thiệp nội Triệu chứng suy tim 3 8,8 mạch khi cĩ chỉ định. Âm thổi ở bụng 6 17,6 Phẫu thuật cắt thận bao gồm cắt thận và cắt Đặc điểm cận lâm sàng thận bán phần. Bảng 4: Xét nghiệm sinh hĩa Phẫu thuật ghép thận tự thân bao gồm các Độ lệch Trung bình bước sau: lấy thận ghép, rửa thận và tạo hình chuẩn mạch máu ngồi cơ thể, ghép thận vào lại cơ thể Hematocrit trước can thiệp 32,72% 8,8 bệnh nhân. Hemoglobin trước can thiệp 107g/L 28,6 Creatinin máu trước can thiệp 1,07 mg/dL 0,43 KẾT QUẢ Chẩn đốn Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2008 đến Bảng5: Thận bên cĩ RĐTMT 04/2014 cĩ 34 trường hợp RĐTMT được điều trị Tần suất Tỷ lệ (%) tại bệnh viện Chợ Rẫy. Thận trái 18 53 Đặc điểm lâm sàng Thận phải 16 47 Tỷ lệ thận phải và trái bị RĐTMT gần như Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là ươ đươ 41,8 tuổi, trong đĩ nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất t ng ng nhau. là 84 tuổi. Hình ảnh học trong chẩn đốn RĐTMT Tỷ lệ nữ là 58,8% (20 TH), tỷ lệ nam là 41,2% Bảng6: Siêu âm Doppler (14 TH). Dấu hiệu trên siêu âm Doppler Số TH Tỷ lệ (%) Dấu hiệu RĐTMT 20 76,9 Bảng 1: Lý do nhập viện Các bất Giả phình động mạch 1 3,8 Lý do nhập viện Số trường hợp Tỷ lệ (%) thường mạch Túi phình động mạch 1 3,8 Tiểu máu 18 52,9 máu khác Hẹp động mạch thận 1 3,8 Đau bụng 4 11,8 Tăng huyết áp 2 5,9 Tỷ lệ phát hiện RĐTMT qua siêu âm Doppler Triệu chứng suy tim 2 5,9 là 76,9%. Chảy máu từ dẫn lưu 1 2,9 Bảng 7: Chụp cắt lớp điện tốn (CT scan) Phát hiện tình cờ 7 20,6 Số Tỷ lệ Dấu hiệu hình ảnh học trên CT scan Tổng cộng 34 100 TH (%) Dấu hiệu Giãn động mạch thận 4 13,8 40 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Số Tỷ lệ Số trường Dấu hiệu hình ảnh học trên CT scan Nguyên nhân RĐTMT mắc phải Tỷ lệ (%) TH (%) hợp RĐTMT Giãn tĩnh mạch thận 9 31 Sinh thiết thận 1 8,3 Thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch Chấn thương thận hoặc vết 24 82,8 10 83,3 trong thì động mạch thương thận Giảm tưới máu thận 17 58,6 Phẫu thuật thận 1 8,3 “Nidus” 12 41,4 Tổng số 12 100 Dấu thuốc cản quang thốt 2 6,9 mạch Điều trị Các bất Giả phình động mạch thận 9 31 Bảng 12: Phương pháp can thiệp trong điều trị thường mạch Túi phình động mạch thận 3 10,3 RĐTMT máu khác Hẹp động mạch thận 0 0 Phương pháp can thiệp Số trường hợp Tỷ lệ (%) Tỷ lệ phát hiện RĐTMT qua chụp cắt lớp Can thiệp nội mạch 22 84,6 điện tốn là 82,8%. Cắt thận 2 7,7 Ghép thận tự thân 2 7,7 Bảng 8: Vị trí rị động tĩnh-mạch thận qua chụp X Tổng số 26 100 Quang mạch máu kĩ thuật xĩa nền(DSA) Vị trí RĐTMT Số trường hợp Tỷ lệ (%) Trong số các TH can thiệp thì can thiệp nội Cực trên 10 29,4 mạch chiếm đa số với 22 TH, chiếm tỷ lệ 84,6%. Cực giữa 14 41,2 Mẫu nghiên cứu cĩ 22 TH can thiệp thành cơng, Cực dưới 7 20,6 Rốn thận 3 8,8 chiếm tỷ lệ 84,6% và cĩ 4 TH can thiệp thất bại Tổng số 34 100 chiếm tỷ lệ 15,4%. Thời gian theo dõi trung bình RĐTMT tại vị trí cực giữa chiếm tỷ lệ cao sau can thiệp là 26 tháng. nhất (41,2%). Can thiệp nội mạch Bảng 9: Đặc điểm hình ảnh học của RĐTMT trên Bảng 13: Chất liệu dùng để thuyên tắc mạch DSA Chất liệu dùng để thuyên tắc Số trường hợp Tỷ lệ (%) Tỷ lệ mạch Dấu hiệu hình ảnh học trên DSA Số TH (%) Spongel 1 4,5 Giãn động mạch thận 7 20,6 Keo 9 40,9 Giãn tĩnh mạch thận 10 29,4 Bĩng 8 36,4 Thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch 34 100 Coil 1 4,5 Dấu hiệu RĐTMT Giảm tưới máu thận 18 52,9 PVA 3 13,6 “Nidus” 17 50 Tổng số 22 100 Dấu thuốc cản quang thốt 4 11,8 mạch Kết quả can thiệp nội mạch Giả phình động mạch thận 11 32,4 Các bất Trong mẫu nghiên cứu cĩ 22/34 TH được can Túi phình động mạch thận 3 8,8 thường mạch Hẹp động mạch thận thiệp nội mạch, trong đĩ thành cơng là 18/22 TH máu khác 1 2,9 và phình động mạch thận (81,8%) và thất bại là 4/22 TH (18,2%). Thời gian Phân loại rị động-tĩnh mạch thận tiến hành can thiệp nội mạch ít nhất là 0,5 giờ, Bảng 10: Phân loại rị động-tĩnh mạch thận nhiều nhất là 2,25 giờ. Thời gian trung bình là 1 Phân loại RĐTMT Số TH Tỷ lệ (%) giờ. Thời gian nằm viện sau can thiệp ít nhất là 2 Bẩm Dạng ngồi thân (cĩ nidus) 17 50 ngày, nhiều nhất là 17 ngày. Thời gian nằm viện sinh Dạng tại thân (khơng cĩ nidus) 5 14,7 Mắc phải 12 35,3 trung bình là 6 ngày. Tổng số 34 100 Trong số 4/22 TH thất bại thì 3/22 TH (13,6%) Bảng 11: Nguyên nhân của rị động tĩnh mạch mắc được can thiệp lại và 1/22 TH (4,5%) được tiếp phải 41 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 tục theo dõi. Tất cả TH thất bại đều là dạng Theo dõi sau phẫu thuật khơng ghi nhận RĐTMT mắc phải. được TH nào tái phát sau phẫu thuật. Biến chứng sau can thiệp nội mạch BÀN LUẬN Bảng 14: Biến chứng sau can thiệp nội mạch Lâm sàng Biến chứng sau can thiệp nội mạch Số TH Tỷ lệ (%) Trong nghiên cứu chúng tơi, triệu chứng tiểu Khơng biến chứng 14 63,6 máu là lý do nhập viện thường gặp nhất với tỷ lệ PES 7 31,8 52,9%. Trong các nghiên cứu khác thì tiểu máu Cĩ biến Thuyên tắc phổi 0 0 đại thể cũng là lý do chiếm đa số khiến bệnh chứng Hematoma 1 4,5 nhân đi khám để phát hiện RĐTMT. Trên lâm sàng việc đánh giá chẩn đốn bệnh nhân tiểu Tổng số 22 100 máu cĩ thể dẫn đến việc phát hiện ra RĐTMT(28). Biến chứng sau can thiệp nội mạch cĩ 8 TH, Triệu chứng của suy tim và tăng huyết áp khiến chiếm 36,3%. Hội chứng sau thuyên tắc (PES) là bệnh nhân đến khám tại bệnh viện cùng chiếm thường gặp nhất, với tỷ lệ 31,8%. tỷ lệ 5,9%. Triệu chứng suy tim ở bệnh nhân cho Tái phát sau can thiệp nội mạch thấy RĐTMT cĩ lưu lượng lớn đã làm tăng đáng Trong số 19 TH theo dõi được sau can thiệp kể lượng máu về tim, sự thay đổi huyết động này gây tăng tiền tải của tim và là nguyên nhân nội mạch, cĩ 4 TH tái phát chiếm tỷ lệ 21,1%. trực tiếp gây suy tim(6). Phẫu thuật Trong các nghiên cứu nước ngồi tiểu máu Kết quả phẫu thuật đại thể là dấu hiệu hoặc triệu chứng ban đầu Trong các TH được can thiệp cĩ 4/26 TH trong hầu hết bệnh nhân (75%) cĩ RĐTMT(8). được phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 15,4%. Tất cả các Trong nghiên cứu của chúng tơi triệu chứng tiểu TH phẫu thuật này đều thành cơng trong điều trị máu vẫn là triệu chứng thường gặp nhất chiếm RĐTMT, bao gồm 2 TH ghép thận tự thân và 2 52,9%. Vị trí gần hệ thống thu thập cĩ thể giải TH cắt thận. thích sự phổ biến của triệu chứng tiểu máu(30). Thời gian tiến hành phẫu thuật ít nhất là 4,5 Thực tế trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân giờ, nhiều nhất là 10 giờ. Thời gian trung bình là cĩ tiểu máu nhiều lần trước đĩ, đã đi khám nhiều lần nhưng đều khơng phát hiện ra rị động 7,4 giờ. Lượng máu mất ít nhất là 200 ml, nhiều – tĩnh mạch thận. Do vậy đứng trước bệnh nhân nhất là 700 ml. Lượng máu mất trung bình trung tiểu máu trên lâm sàng thì ngồi các nguyên bình là 525 ml. Thời gian nằm viện sau phẫu nhân thường gặp là nhiễm trùng, bướu đường thuật trung bình là 16 ngày, trong đĩ ít nhất là 10 tiết niệu và lao niệu thì cần nghĩ đến rị động – ngày, nhiều nhất là 25 ngày. tĩnh mạch thận đặc biệt là những bệnh nhân cĩ Biến chứng sau phẫu thuật tiền căn chấn thương hoặc vết thương thận. Trong số các TH phẫu thuật cĩ 1 TH cĩ biến RĐTMT là một trong các nguyên nhân của tăng chứng, đĩ là rị dịch bạch huyết từ chân ống dẫn huyết áp mắc phải, trong các TH này thì điều trị lưu đã rút vào ngày hậu phẫu thứ 17 của một TH bằng các thuốc hạ áp đơn thuần thường khơng phẫu thuật ghép thận tự thân. Tình trạng rị bạch hiệu quả. Một nửa số bệnh nhân RĐTMT mắc huyết giảm dần, bệnh nhân xuất viện sau phẫu phải và một phần tư của những bệnh nhân thuật 25 ngày. RĐTMT bẩm sinh cĩ huyết áp cao. Tăng huyết áp cĩ từ trước được cho là một yếu tố nguy cơ Tái phát sau can thiệp phẫu thuật phát triển một lỗ rị sau một sinh thiết thận(16). Ngược lại, tăng huyết áp phát triển sau khi sinh 42 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học thiết cĩ thể là do tăng tiết renin được gây ra bởi chẩn đốn RĐTMT giúp xác định vị trí và số giảm tưới máu tương đối ở đầu xa RĐTMT(23). lượng các nhánh động mạch cấp máu cho Trong nghiên cứu chúng tơi, tăng huyết áp RĐTMT, ngồi ra trong quá trình chụp động chiếm 23,5% các TH. mạch chúng ta cịn cĩ thể điều trị bằng cách Cận lâm sàng bơm các vật liệu thuyên tắc lỗ rị qua catheter. Chụp động mạch của một RĐTMT thể hiện Siêu âm Doppler mạch máu thận trực quan chất cản quang nhanh chĩng vào Trong số các TH được siêu âm Doppler mạch trong tĩnh mạch chủ dưới trong vịng vài giây máu thận thì phát hiện dấu hiệu của RĐTMT ở sau tiêm chất cản quang vì luồng thơng nhanh 20/26 TH, chiếm tỷ lệ 76,9%. Siêu âm Doppler chĩng giữa máu từ hệ thống động mạch với hệ nhạy trong việc phát hiện các tổn thương mạch thống tĩnh mạch. Giảm đậm độ trên (14) máu . Đặc biệt trên siêu âm màu Doppler, dịng nephrogram cũng cĩ thể xuất hiện đầu xa của máu chảy với tốc độ cao làm xuất hiện hiện các RĐTMT. Trong nghiên cứu chúng tơi, vị trí tựợng loạn sắc (aliasing) trên hình ảnh Doppler, RĐTMT thường gặp nhất là cực giữa với tỷ lệ ngồi ra cịn nhìn thấy các chấm tín hiệu màu giả 41,2%. Vị trí ít gặp nhất là rốn thận nằm ngồi tạo xuất hiện ở vùng mơ xung quanh, tạo nên nhu mơ thận với tỷ lệ 8,8%.Các nghiên cứu về bởi hiện tượng rung của mơ xung quanh gây ra RĐTMT khác ghi nhận RĐTMT tại rốn thận cĩ (17) do sự lan truyền lực xốy của dịng chảy . Tất lưu lượng rất lớn, ảnh hưởng nhiều lên huyết cả những tính chất này phản ánh khá chính xác động của cơ thể, từ đĩ gây suy tim và thường (20) đặc tính huyết động của RĐTMT . Vì vậy siêu kèm giãn lớn tĩnh mạch thận nên cho rằng vị âm Doppler là phương tiện thích hợp để phát trí RĐTMT tại rốn thận hay khơng phải tại rốn (17) hiện và theo dõi sau điều trị RĐTMT . thận là yếu tố cần xem xét khi chọn lựa Chụp cắt lớp điện tốn (CT scan) phương pháp điều trị(21). Qua hình ảnh DSA, Trong các nghiên cứu cũng cho thấy CT dấu hiệu rị động tĩnh mạch thường gặp nhất scan cĩ khả năng phát hiện RĐTMT khá cao, là dấu hiệu thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch thận đặc biệt CT scan cĩ tiêm thuốc cản quang cĩ và tĩnh mạch chủ dưới trong thì động mạch, khả năng dựng hình mạch máu và cung cấp chiếm tỷ lệ 100%. Dấu hiệu “nidus” trên phim hình ảnh giải phẫu học chính xác của động DSA chiếm tỷ lệ 50%. Đây là những dấu hiệu mạch, tĩnh mạch thận cũng như hình ảnh của giúp chẩn đốn xác định RĐTMT(6). Dấu hiệu các dị dạng mạch máu. Trong nghiên cứu ít gặp nhất là dấu thuốc cản quang thốt mạch chúng tơi, chụp cắt lớp điện tốn phát hiện với tỷ lệ 11,8%, dấu hiệu này cho thấy chảy được dấu hiệu của RĐTMT ở 24/29 TH, chiếm máu đang diễn tiến. Về bất thường mạch máu tỷ lệ 82,8%. Trong đĩ dấu hiệu thường gặp khác đi kèm với RĐTMT thì hình ảnh giả nhất là dấu hiệu thuốc hiện sớm ở tĩnh mạch phình chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 32,4%. thận và tĩnh mạch chủ dưới trong thì động Phân loại rị động-tĩnh mạch thận mạch của quá trình chụp CT scan cĩ thuốc cản Trong mẫu nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy quang, đây cũng là dấu hiệu giúp phát hiện RĐTMT bẩm sinh chiếm đa số với tỷ lệ 64,7%, tỷ RĐTMT(6). lệ RĐTMT mắc phải chỉ chiếm 35,3% các TH. Chụp X quang mạch máu với kỹ thuật xĩa nền RĐTMT bẩm sinh dạng ngồi thân với đặc trưng (DSA) là cấu trúc “nidus” chiếm 50% tồn bộ các TH Tất cả các THtrong nghiên cứu của chúng trong mẫu nghiên cứu. Nếu chỉ xét trong số các tơi đều được chẩn đốn xác định RĐTMT trên trường hợp RĐTMT bẩm sinh thì dạng ngồi chụp hình mạch máu. Chụp hình mạch máu thân chiếm đa số với với tỷ lệ 77,3%. Ngược lại, xĩa nền (DSA) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong 43 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 trong các nghiên cứu nước ngồi thì RĐTMT can thiệp nội mạch, ghép thận tự thân, cắt thận mắc phải luơn chiếm đa số, với tỷ lệ 70-80%(1,27). bán phần(6). Các nghiên cứu cũng nhấn mạnh tần suất Can thiệp nội mạch RĐTMT cĩ xu hướng gia tăng cùng với việc gia Trong mẫu nghiên cứu cĩ 22 TH được can tăng của sinh thiết thận và phẫu thuật lấy sỏi thiệp nội mạch, đa số kết quả các TH can thiệp thận qua da, do các can thiệp này gây ra phần nội mạch là thành cơng với tỷ lệ 81,8%. (19) lớn các trường hợp RĐTMT mắc phải . Riêng Bảng 15: Đối chiếu tỷ lệ thành cơng của can thiệp nội trong nhĩm rị động mạch – tĩnh mạch bẩm sinh mạch trong điều trị RĐTMT của các nghiên cứu thì các nghiên cứu khác cho thấy rị động mạch – Nghiên cứu Cỡ mẫu Tỷ lệ thành tĩnh mạch dạng ngồi thân vẫn chiếm đa số, cơng (15) tương tự với nghiên cứu của chúng tơi(13). Loffroy và cộng sự (2007) 12 100% Lorenzen và cộng sự (2012)(16) 20 95% Nghiên cứu cho thấytrong các trường hợp Takebayashi và cộng sự 30 73% (28) RĐTMT mắc phải thì nguyên nhân chấn thương (1998) Nghiên cứu này 22 81,8% hoặc vết thương thận chiếm nhiều nhất với tỷ lệ 83,3%. RĐTMT sau sinh thiết thận và phẫu thuật Tỷ lệ thành cơng của can thiệp nội mạch trong điều trị RĐTMT trong nghiên cứu chúng lấy sỏi thận đều chỉ chiếm 8,3% các trường hợp tơi là khá tương đồng với kết quả của các nghiên RĐTMT mắc phải.Trong các nghiên cứu nước cứu khác trên thế giới. Trong hai nghiên cứu của ngồi thì sinh thiết thận lại là nguyên nhân hàng Loffroy và Lorenzen, đối tượng nghiên cứu là đầu của RĐTMT và làm cho RĐTMT mắc phải RĐTMT mắc phải sau sinh thiết thận nên cĩ đặc chiếm đa số. Các nghiên cứu ghi nhận RĐTMT điểm RĐTMT khơng cĩ cấu trúc “nidus”, đa số do sinh thiết thận chiếm đến 3,8-15% các TH sinh chỉ cĩ 1 động mạch và lưu lượng máu qua lỗ rị (15,23) thiết thận . Với sự gia tăng của sinh thiết thận thấp nên cĩ tỷ lệ thành cơng lên đến 95 – và phẫu thuật lấy sỏi thận qua da thì tần suất 100%(15,16). Qua đĩ chúng tơi cũng như các tác giả RĐTMT cũng tăng theo(16). khác nhận thấy can thiệp nội mạch là phương Điều trị pháp điều trị cĩ hiệu quả cao và giúp bảo tồn tối đa nhu mơ thận, vì vậy phương pháp này nên Chỉ định điều trị là RĐTMT cĩ biến chứng được ưu tiên chọn lựa trong điều trị RĐTMT(15,16). như tiểu máu kéo dài, đau, tăng huyết áp, suy Trong nghiên cứu cĩ 4 TH can thiệp nội mạch tim. Ngày nay phương pháp khởi đầu của điều thất bại chiếm tỷ lệ 18,2%, chúng tơi nhận thấy trị RĐTMT thường là thuyên tắc mạch dưới sự tất cả các TH này đều là RĐTMT mắc phải. hướng dẫn của chụp hình mạch máu. Nhiều tác Trong RĐTMT mắc phải sự thơng nối động tĩnh giảủng hộ quan điểm can thiệp nội mạch là lựa mạch khơng thơng qua cấu trúc “nidus” và cĩ chọn ưu tiên trong các trường hợp RĐTMT, chỉ lưu lượng thường cao hơn so với RĐTMT cĩ khi nào đánh giá trên hình ảnh DSA là RĐTMT “nidus”, điều này khiến việc can thiệp nội mạch vị trí tại rốn thận với lưu lượng lớn, RĐTMT tái làm thuyên tắc hồn tồn rị động tĩnh mạch khĩ phát hoặc thất bại với can thiệp nội mạch thì khăn hơn(13). (15,23) phẫu thuật mới được cân nhắc chọn lựa . Trong nghiên cứu chúng tơi, hội chứng sau Chọn lựa phương pháp điều trị rị động mạch – thuyên tắc (PES) là thường gặp nhất, với tỷ lệ tĩnh mạch cần cân nhắc các yếu tố vị trí, phân 31,8% các TH cĩ hội chứng sau thuyên tắc loại và bệnh cảnh lâm sàng của từng bệnh nhân. mạch, các TH này triệu chứng của PES tự hết Ngồi ra cần ưu tiên cho các phương pháp điều sau 3 đến 5 ngày. Hội chứng sau thuyên tắc trị cĩ thể giúp bảo tồn tối đa nhu mơ thận như mạch (PES) đơi khi cĩ thể xảy ra sau khi 44 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học thuyên tắc qua catheter động mạch và thường lượng cao, thận teo nhỏ. Trường hợp thứ hai là bao gồm các triệu chứng sốt, đau thắt lưng, RĐTMT mắc phải trên thận ghép sau sinh thiết buồn nơn và ĩi mửa(9). Tỷ lệ biến chứng PES thận. Trường hợp này cĩ thải ghép mạn, suy của chúng tơi thấp hơn các nghiên cứu khác cĩ thận với creatinin trước can thiệp là 3,2 mg/dL, thể vì các TH đều được can thiệp nội mạch tăng huyết áp và suy tim. DSA cho thấy hình chọn lọc nhằm giảm thiểu phần nhu mơ thận ảnh RĐTMT ở 1/3 giữa-trên thận ghép, lưu hoại tử và do đĩ giảm thiểu PES(15,26). lượng cao. Cả 2 TH này thận đều cĩ dấu hiệu Trong số các TH được can thiệp nội mạch suy giảm chức năng nặng. cĩ 19/22 TH được theo dõi, tần suất tái phát là Theo dõi sau phẫu thuật khơng ghi nhận 4/19 TH, chiếm tỷ lệ 21,1%. Trong 4 TH tái được trường hợp nào tái phát sau phẫu thuật. phát cĩ 2 TH được phẫu thuật cắt thận bán Trong nghiên cứu của Osawa và cộng sự, năm phần, 1 TH được can thiệp nội mạch lại và 1 trường hợp phẫu thuật điều trị RĐTMT được TH khơng can thiệp. theo dõi và khơng ghi nhận tái phát, phẫu thuật (22) Phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị triệt để . Trong các TH được can thiệp cĩ 4/26 TH KẾT LUẬN được phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 15,4%. Tất cả các Can thiệp nội mạch trong điều trị RĐTMT TH này đều thành cơng trong điều trị RĐTMT, được ưu tiên chọn lựa trong đa số các TH vì các bao gồm 2 TH ghép thận tự thân và 2 TH cắt ưu điểm của một phương pháp điều trị ít xâm hại thận. Các nghiên cứu khác ghi nhân phẫu thuật và cĩ tỷ lệ thành cơng cao. Thất bại sau can thiệp được chỉ định khi khơng thể can thiệp nội mạch nội mạch cĩ liên quan đến phân loại RĐTMT, do RĐTMT lưu lượng cao, can thiệp nội mạch trong đĩ RĐTMT mắc phải dễ thất bại hơn khi thất bạihay RĐTMT tái phát(22). Phẫu thuật cắt can thiệp nội mạch. Tuy nhiên can thiệp nội mạch thận là phương pháp điều trị triệt để điều trị các thường cĩ biến chứng là hội chứng sau thuyên RĐTMT lưu lượng lớn nhưng khơng tránh khỏi tắc. Tái phát sau can thiệp nội mạch chủ yếu xảy làm tổn thương chức năng thận(22). ra ở dạng RĐTMT bẩm sinh dạng ngồi thân và Trong số các TH phẫu thuật cĩ 3 TH cĩ triệu do khơng thể thuyên tắc hết cấu trúc “nidus” và chứng suy tim và một TH cĩ triệu chứng tăng các nhánh động mạch cấp máu. Trong trường hợp huyết áp kháng trị. Tất cả các TH này đều là quá chỉ định can thiệp nội mạch thì ghép thận tự RĐTMT khơng cĩ “nidus”, bao gồm: 2 trường thân hoặc cắt thận bán phần nên là ưu tiên lựa hợp RĐTMT bẩm sinh dạng tại thận và 2 trường chọn kế tiếp vì giúp bảo tồn chức năng thận cĩ rị hợp RĐTMT mắc phải. động-tĩnh mạch. Tuy nhiên để kết luận về vai trị Phương pháp ghép thận tự thân giúp sửa của các phương pháp này trong thực tế lâm sàng chữa các bất thường mạch máu trong RĐTMT và tại Việt Nam thì chúng ta cần những nghiên cứu bảo tồn chức năng của thận cĩ RĐTMT. Điều trên số lượng bệnh lớn hơn và thời gian theo dõi này đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân cĩ thận lâu dài hơn. độc nhất hoặc thận đối bên cĩ bệnh lý. Kĩ thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO này tuy cĩ nhiều ưu điểm nhưng là một kĩ thuật 1. Abdel-Gawad EA, Housseini AM, Cherry KJ et al(2010).“CT phức tạp, địi hỏi sự chuẩn bị tốt cũng như kinh angiography of renal arteriovenous fistulae: a report of two (29) cases”. Vasc Endovascular Surg, 43: 416–420. nghiệm của phẫu thuật viên . 2. Abdel-Gawad EA, Housseini AM, Cherry KJ, et al(2009). Trong các TH được can thiệp cĩ 2/26 TH “Contrast-enhanced magnetic resonance angiography following subintimal recanalization”. Vasc Endovascular được chỉ định cắt thận, chiếm tỷ lệ 7,7%. Trường Surg, 44(3): 223-31. hợp thứ nhất là RĐTMT phải mắc phải do vết 3. Belov S (1990). “Classification of congenital vascular defects”, thương thận, cĩ vị trí RĐTMT ở rốn thận, lưu Int Angiol, 9(2): 141-146 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 4. Campbell JE, Davis C, Defade BP, Tierney JP et al (2009). Use 20. Nguyễn Phước Bảo Quân, Phan Trọng An, Hồng Minh Lợi, of an Amplatzer Vascular Plug for transcatheter embolization Nguyễn Trọng Khoan (2001). “Vài nhận xét nhân hai trường of a renal arteriovenous fistula. Vascular, 17: 40–43. hợp dị đạng động tĩnh mạch thận bẩm sinh”. Y Học Việt 5. Cheng PM, Van Allan RJ (2006). Superior sensitivity of Nam, số 11, phần 1, tr. 79-83. angiographic detection of arteriovenous fistula after biopsy in 21. Nitin G, Manju K, Jeremy LF, et al. (2011), “Contemporary a renal allograft with CO2 compared with iodinated contrast Management of Giant Renal and Visceral Arteriovenous medium. J Vasc Interv Radiol;17(12): 1963-6. Fistulae”, Journal of Endovascular Therapy, Vol. 18, No. 6:811- 6. Chimpiri AR, Natarajan B (2009), “ Renal vascular lesions: 818. diagnosis and endovascular management.”, Seminars in 22. Osawa T, Watarai Y, Morita K, et al. (2006). “Surgery for giant Interventional Radiology,26(3): 253–261. high-flow renal arteriovenous fistula: experience in one 7. Đỗ Anh Tồn, Đặng Đình Hoan, Nguyễn Tuấn Vinh và cs institution.”, BJU Int.97(4): 794-798. (2010). “Can thiệp nội mạch trong niệu khoa: kết quả bước 23. Perini S, Gordon RL, LaBerge JM, et al. (1998), “Transcatheter đầu qua 14 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân”. Tạp chí Y embolization of biopsy-related vascular injury in the Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, số 1, tr. 440-447. transplant kidney: immediate and long-term outcome.” J Vasc 8. Dưnmez FY, Coşkun M, Uyuşur A, Hunca C, Tutar NU, Interv Radiol 9(6): 1011-1019. Başaran C, Cakir B (2008). “Noninvasive imaging findings of 24. Saliou C, Raynaud A, Blanc F, Azencot M (1998) “Idiopathic idiopathic renal arteriovenous fistula”. Diagn Interv Radiol, renal arteriovenous fistula: treatment with embolization.” Ann 14: 103–105. Vasc Surg, 12:75–77. 9. Fan CM and Poplausky MR (1999). “Transcatheter renal 25. Seitz M, Waggershauser T, Khoder W: Congenital intrarenal artery embolization: Indications and technical malformation presenting with gross hematuria after considerations.”, Techniques in Vascularand Interventional endoscopic intervention: a case report. J Med Case Reports Radiology 2(2): 114-122. 2008, 2:326. 10. Hà Văn Ngạc, Trịnh Xuân Hội (1991). “Một trường hợp thơng 26. Somani BK, Nabi G, Thorpe P, Hussey J, McClinton S: động mạch thận với tĩnh mạch chủ bụng làm thiếu máu thận Therapeutic transarterial embolisation in the management of gây tăng huyết áp”. Y Học Thực Hành, Hà Nội, số 6, tr. 32-33. benign and malignant renal conditions. Surgeon 2006, 4:348– 11. Lacombe M (1985). “Renal arteriovenous fistula following 352. nephrectomy”. Urology; 25(1): 13-16. 27. Takaha M, Matsumoto A, Ochi K, Takeuchi M, Sonoda T 12. Lê Thanh Dũng, Ngơ Lê Lâm, Nguyễn Duy Huề, Đỗ Ngọc (1980). Intrarenal arteriovenous malformation. J Urol, 124:315– Sơn, Nguyễn Vũ Khải Ca (2008). “Điều trị thơng động tĩnh 318. mạch thận bằng phương pháp điều trị can thiệp nội mạch 28. Takebayashi S, Hosaka M, Kubota Y, et al. (1998), nhân 3 trường hợp”. Y học Việt Nam, số 2, tập 349, tr. 5-9. “Transarterial embolization and ablation of renal 13. Lee BB, Baumgartner I, Berlien H, Bianchini G, et al. (2013), arteriovenous malformations: efficacy and damages in 30 “Consensus Document of the International Union of patients with long-term followup.”, J Urol. Mar Angiology (IUA)-2013 Current concepts on the management 1998;159(3):696-701. of arterio-venous malformations.”, Int Angiol 32(1): 9-36. 29. Trần Ngọc Sinh, Dương Thị Kim Cúc, Dư Thị Ngọc Thuvà cs 14. Lee BB, Lardeo J and Neville R (2009), “Arterio-venous (2010), “Ghép thận tự thân trong hẹp và dị động tĩnh mạch malformation: how much do we know?”, Phlebology 24(5): thận: nhân một trường hợp”. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 193-200. tập 14, số 1, tr. 22-26. 15. Loffroy R, Guiu B, Lambert A, Mousson C, et al.(2007), 30. Trocciola SM, Chaer RA, Lin SC, et al. (2005). Embolization of “Management of post-biopsy renal allograft arteriovenous renal artery aneurysm and arteriovenous fistula: a case report. fistulas with selective arterial embolization: immediate and Vasc Endovascular Surg, 39:525–529. long-term outcomes.”, Clinical Radiology 63(6): 657-665. 31. Varela ME (1982). Aneurisma arteriovenoso de los vasos 16. Lorenzen J, Schneider A, Kưrner K, et al.(2012), “Post-biopsy renales y asistolia consecutiva. Rev Med Latino-Am, 14:32–44. arteriovenous fistula in transplant kidney: Treatment with 32. Vaughan ED, Wein AJ, Kavoussi LR (2002). “Anomalies of the superselective transcatheter embolisation.”, European Journal upper urinary tract”. In: Campbell Wash. Campbell's Urology of Radiology 81(5): 721-726. 8th edition, 3422–3423, Elsevier Science. 17. Lovaria A, et al (1999). “Interventional radiology in the treatment of urological vascular complications”. Ann Urol (Paris);33(3):156. Ngày nhận bài báo: 24/10/2014 18. Marugami N, Hirai T, Yamashita N, et al. (2009). Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/10/2014 “Ultrasonographic findings of renal arteriovenous malformations.”, Journal of Medical Ultrasonics 36(1): 45-47. Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015 19. Merkus JWS, Zeebregts CJAM, Hoitsma AJ, et al. 1993). “High incidence of arteriovenous fistula after biopsy of kidney allografts”, British Journal of Surgery 80(3): 310-312. 46