Đánh giá kết quả điều trị gãy lún nhiều mảnh đồi gót bằng nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 201 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY LÚN NHIỀU MẢNH ĐỒI GĨT BẰNG NẮN KÍN VÀ XUYÊN ĐINH DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG Trương Trí Hữu*, Võ Phước Minh** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Gãy lún đồi gĩt phạm khớp dưới sên di lệch là loại gãy xương hay gặp. Loại gãy này nếu khơng điều trị sẽ dẫn đến thối hĩa khớp dưới sên làm ảnh hưởng đến đời sống kinh tế người bệnh. Mổ mở kết hợp xương sử dụng đường mổ ngồi kinh điển thường gây tổn thương phần mềm nặng khĩ lành vết thương. Nghiên cứu này chúng tơi chọn phương pháp phẫu thuật nắn kín và cố định nhiều kim K Wire dưới C Arm. Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết quả lâm sàng nắn kín và xuyên kim dưới C Arm gãy phạm đồi gĩt. Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mơ tả cắt dọc trên 46 bệnh nhân gãy lún nhiều mảnh đồi gĩt, với tổng số 51 xương gĩt được phẫu thuật nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP HCM từ 01/01/2017 đến 01/08/2018. Sau mổ bệnh nhân được hướng dẫn tập luyện tại phịng. Tập khớp cổ chân và khớp bàn chân trước tập sau mổ 6 tuần. bệnh nhân được đánh giá bằng X quang xương gĩt để đo gĩc Bưhler và Gissane. Tất cả các bệnh nhân đều tái khám theo dõi, đánh giá chức năng lâm sàng của bàn chân bằng thang điểm Rowe, đánh giá chức năng chung bằng bảng đánh giá của Hall và Pennal. Số liệu được xử lý và phân tích với phần mềm SPSS 18.0. Kết quả: Từ ngày 01/01/2017 đến 01/08/2018 chúng tơi tiến hành theo dõi và điều trị 46 bệnh nhân gãy lún nhiều mảnh đồi gĩt với tổng cộng 51 xương gĩt được phẫu thuật. Tuổi trung bình 42 (tuổi trung bình là 42). Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng. Gĩc Boehler sau mổ trung bình 30º. Gĩc Gissane trung bình sau mổ 120 º Chức năng lâm sàng bàn chân theo thang điểm Rowe 90 % đạt khá- xuất sắc, 5,9% trung bình và 3,9% kém. Tất cả 100% trường họp đều lành xương với thời gian lành trung bình 13 tuần. Kết luận: nắn kín và xuên kim cố định gãy lún đồi gĩt dưới màn tăng sáng cho kết quả hồi phục tốt ít biến chứng và tốt hơn cho loại gãy lún hình lưỡi. Từ khĩa: Gãy lún đồi gĩt. ABSTRACT EVALUATION OF RESULTS IN CLOSED REDUCTION AND PERCUTANEOUS K WIRE PINNING OF DEPRESSED CALCANEAL FRACTURES WITH FLUOROSCOPY Truong Tri Huu, Vo Phuoc Minh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 201-208 Background: Depressed intraarticular calcaneal fractures is the most frequently. These fractures without treatment frequently result in subtalar osteoarthritis with potentially severe economic impact on the patient. Open reduction for osteosynthesis using an extensile lateral approach has traditionally been used to treat displaced intra-articular calcaneal fractures, and the surgery is generally delayed until soft tissue swelling has subsided. In this study, we choose the method of closed reduction and percutaneous K wire pinning of displaced calcaneal fractures with fluoroscopy. Objectives: To investigate the clinical outcome of closed reduction and percutaneous K wire pinning of displaced intraarticular calcaneal fractures with fluoroscopy. *BV Chấn Thương Chỉnh Hình **BV An Bình Tác giả liên lạc: TS Trương Trí Hữu. ĐT 0918591576. Email: [email protected]. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 202 Methods: A prospective review of 46 patients with 51 calcaneal fractures who had percutaneous reduction and multiple pinning fixation for displaced intraarticular fracture of calcaneus with fluoroscopy was done. This researsh was in HTO, HCM City from 01/01/2017 to 01/08/2018. During this post-op period, the patients were educated on how to perform bed exercises for joints above the surgical site, including muscle strengthening and body conditioning. Active range of motion exercises for the ankle and forefoot began 6 weeks postoperatively. All patients were followed up regularly The patients were assessed with plain calcaneus radiography to measure Bưhler’s angle and Gissane ’s angle of the calcaneus. The results were assessed using Rowe score and Bưhler’s angle of the calcaneus. Functional assessment involved the use of Rowe scoring system and Hall và Pennal foot scoring. statistical analysis was SPSS 18.0 Version. Results: we operated 46 cases incuding 51 displaced intraarticular calcaneal fractures from 01/01/2017 to 01/08/2018. The frequent age of the patients ranged from 30 to 49 years (mean: 42 years). The mean time of follow- up was 12 months. The posoperative radiography to measure Bưhler’s angle was 30º and Gissane ’s angle of the calcaneus was 120º. The Rowe foot score was 90% of patients achieving fair to excellent 90.2 %, average 5.9% and fair 3.9%. the rate of bone union was 100% and the time to union averaged 13 weeks Conclusion: Closed reduction and percutaneous fixation of intraarticular fracture of calcaneus with fluoroscopy offers the prospect of fewer complications and better outcome especially in tongue-type fracture Keyword: Depressed intraarticular calcaneal fractures. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương gĩt là loại gãy xương hay gặp ở độ tuổi lao động (khoảng 90% xảy ra ở độ tuổi 21-49)(1). So với các bệnh lý gãy xương khác, gãy xương gĩt chiếm khoảng 2% trong tất cả các bệnh lý gãy xương khác ở người trưởng thành, và chiếm khoảng 26% trong gãy xương chi dưới, nhưng chiếm 60% các gãy xương vùng cổ bàn chân(7). Gãy xương gĩt phạm khớp chiếm 60 – 75%, trong đĩ khớp dưới sên là nơi chịu lực và truyền lực chính của xương gĩt nếu khơng được phục hồi giải phẫu tốt sẽ gây ra thối hĩa khớp kèm các rối loạn tĩnh và động của tồn bộ bàn chân, làm giảm khả năng chịu lực và đi đứng hạn chế(6). Chính vì vậy, làm giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống và tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội. Baron(2) cảnh báo gãy xương gĩt là một tổn thương nặng và tàn tật, tiên lượng xấu. Hiện nay, cĩ nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị gãy xương gĩt phạm khớp: nâng đồi gĩt theo phương pháp Essex-Lopresti bằng đinh Steinman(3) dưới màn tăng sáng, kết hợp xương (KHX) bên trong bằng đường mổ rộng bên ngồi hay KHX bằng nẹp vít khĩa ít xâm lấn(11), các phương pháp phẫu thuật này khác nhau ở cách tiếp cận xương gĩt, vật liệu sử dụng KHX ổ gãy, vật liệu cấy ghép.Tuy nhiên, tranh cải vẩn tồn tại liên quan đến việc phân loại, điều trị, quản lý sau mổ cũng như dụng cụ để KHX cho loại gãy này(9). Do đĩ, điều trị gãy xương gĩt vẫn là một thách thức đối với phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình Năm 1952 Essex-Lopresti(3) đưa ra phương pháp nắn kín qua da bằng đinh Steinman dưới màn tăng sáng và tăng cường bột cẳng bàn chân. Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật nhanh, hạn chế được nhiễm trùng hoại tử mép da. Tuy nhiên, nĩ chỉ thích hợp với các loại gãy phạm khớp dưới sên cĩ dạng gãy hình lưỡi. Gần dây phẫu thuật mở KHX bên trong cho những trường hợp gãy lún phạm khớp xương gĩt được thực hiện khá rộng rãi. Với lợi thế kiểm sốt tốt ổ gãy, thao tác nắn chỉnh mặt khớp dễ dàng và chính xác cùng với việc ghép thêm xương xốp đã cải thiện rõ rệt việc phục hồi lại giải phẫu cho xương gĩt. Tuy nhiên, bên cạnh đĩ phương pháp này cũng để lại nhiều vấn đề đáng phải quan tâm. Đĩ là tỷ lệ nhiễm trùng và hoại tử mép da sau mổ khá cao 16-25%(5), do đặc điểm giải phẫu vùng này rất ít phần mềm che phủ xương. Kỹ thuật mổ phức tạp địi hỏi phẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 203 thuật viên phải cĩ kinh nghiệm, trang thiết bị hỗ trợ phải đồng bộ, chi phí cho cuộc mổ cao, khơng phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được. Từ những thực tế trên, đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy lún nhiều mảnh đồi gĩt bằng nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng” được chúng tơi thực hiện dựa trên nguyên lý của kỹ thuật Essex-Lopresti. Với ưu điểm kỹ thuật đơn giản, cĩ thể nắn chỉnh tốt để phục hồi các đường gãy phạm khớp dưới sên, cố định các mảnh gãy bằng nhiều đinh nhỏ chống di lệch thư phát sau nắn chỉnh và hạn chế được tỷ lệ nhiễm trùng, hoại tử mép da do mổ mở gây ra. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả lâm sàng và phục hồi giải phẫu của xương gĩt trên phim x-quang. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân được chẩn đốn gãy lún nhiều mảnh xương gĩt, dựa trên lâm sàng và X- quang, CT Scan nếu cĩ. Bệnh nhân khơng cĩ chống chỉ định phẫu thuật. Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, xương đã trưởng thành khơng bệnh lý Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân cĩ bệnh lý về thần kinh: liệt chi dưới, rỗng tủy, bệnh phong. Bệnh gãy xương hở. Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu. Nơi thực hiện Khoa Cấp cứu và khoa Chi dưới bệnh viện Chấn thương chỉnh hình – TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mơ tả cắt dọc trên 46 bệnh nhân gãy lún nhiều mảnh đồi gĩt, với tổng số 51 xương gĩt được phẫu thuật nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình từ 01/01/2017 đến 01/08/2018. Lập hồ sơ bệnh án theo dõi cho từng bệnh nhân, đánh giá chức năng lâm sàng của bàn chân bằng thang điểm Rowe(11), đánh giá chức năng chung bằng bảng đánh giá của Hall và Pennal(4), đo đạt chỉ số gĩc Boehler, gĩc Gissane trước và sau mổ đánh giá hình thái giải phẫu của xương gĩt. Chụp X quang bàn chân tư thế nghiêng và Harris đánh giá sự lành xương. Số liệu được xử lý và phân tích với phần mềm SPSS 18.0. Kỹ thuật mổ Dụng cụ cần cĩ Đinh kirschner từ 2.4 – 3.0, khoan pin, kiềm cắt đinh, màn tăng sang. Phương pháp vơ cảm Tê tủy sống. Tư thế bệnh nhân Bệnh nhân được đặc nằm trên bàn mổ với tư thế nằm nghiêng 90o về bên chân lành hoặc nằm ngữa. Đặc ga-rơ gốc chi. Kiểm tra đánh giá các đường gãy bằng màn tăng sáng, đo đạc các gĩc Boehler, gĩc Gissane(8). Nắn ép hai bên xương gĩt để nắn chỉnh hình thái xương gĩt và thao tác được thực hiện liên tục trong suốt quá trình nâng đồi gĩt. Xuyên 1 đinh vào xương gĩt ngay sau lồi củ gĩt hướng về phía xương hộp nhưng khơng vướt qua đường gãy làm địn bẩy, tiến hành nắn chỉnh các di lệch. Kiểm tra dưới màn tăng sáng với các bình diện nghiêng, tư thế chụp Harris và Broden(2,10) đến khi thấy gĩc Boehler đạt từ 20 – 40o, chiều cao và độ bè xương gĩt phục hồi càng nhiều càng tốt, tiến hành xuyên đinh vào xương hộp sau khi mặt khớp dưới sên được phục hồi. Một đinh thứ 2 được xuyên vào ở vị trí thấp hơn đinh thứ nhất theo hướng song song trục xương gĩt vào xương hộp để hỗ trợ cố định ổ gãy. Nếu cần thiết cĩ thể xuyên thêm đinh thứ 3, thứ 4 để cố định các mảnh gãy. Sau phẫu thuật, chân được bĩ bột cẳng bàn chân ngay tại phịng mổ, đợi bột khơ tiến hành cắt sát chân đinh. Chụp x-quang kiểm tra hai bình diện nghiêng và Harris. Sau mổ bệnh nhân được tư vấn đi bằng 2 nạng khơng chạm chân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 204 đau, tái khám sau 2 tuần sau mổ, 04 tuần ở lần tiếp theo và sau mỗi 06 tuần. Bỏ bột và rút đinh sau 10 -12 tuần sau đĩ bắt đầu tập đi nạng chịu lực chân đau tăng dần. KẾT QUẢ Chúng tơi đã theo dõi và điều trị 46 bệnh nhân (40 nam và 6 nữ) với tuổi trung bình là 41,59 tuổi, tập trung nhiều ở lứa tuổi 30 -49 tuổi (65,2%). Nguyên nhân của tai nạn chủ yếu là do té cao 41 ca (89,1% các trường hợp) và 5 ca (10,9% các trường hợp) bị tai nạn lưu thơng. 13/46 ca (28,3%) gãy xương gĩt 2 bên và 7/46 ca (15,2%) cĩ các tổn thương phối hợp khác như gãy cột sống, gãy xương chi dưới... Trong 13 ca bị gãy xương gĩt 2 bên cĩ 5 ca phải phẫu thuật cả hai chân nên tổng số xương gĩt phẫu thuật là 51 ca. 100% các ca đều đạt lành xương sau 3 – 6 tháng, trung bình 3,75 tháng. Gĩc Boehler trước mổ tất cả các trường hợp đều cĩ số đo ≤ 0o, sau mổ gĩc Boehler trung bình 30,80 (Bảng 1). Bảng 1. Sự hồi phục gĩc Boehler sau mổ Gĩc Boehler Trước mổ Sau mổ Số lượng 51 51 Nhỏ nhất <0 10 Lớn nhất 0 40 Trung bình 0 30,80 ± 6,81 Trung vị 0 30 Cĩ 30 ca (58,8%) trong số 51 xương gĩt trong lơ nghiên cứu khơng đau khi đi bộ liên tục tại thời điểm đánh giá lại lần cuối. 14 ca (27,5%) đau nhẹ khi chạy nhảy, 5 ca (9,8%) đau khi đi lại làm việc nhẹ và 2 ca (3,9%) đau khi làm nặng. 48 ca (94,2%) cĩ biên độ vận động khớp cổ chân bằng với chân khơng lành. 2 ca (3,92%) cĩ dáng đi khập khiểng. 48/15 ca (94,12%) cĩ hoạt động bình thường và 5 ca (5,98%) bị hạn chế cơng việc trong đĩ cĩ 2 ca (3,92%) phải thay đổi cơng việc. Bảng 2: Đánh giá chức năng bàn chân theo Rowe(11) Mức độ Số ca Tỷ lệ (%) Xuất sắc 37 72,6 Khá 9 17,6 Trung bình 3 5,9 Kém 2 3,9 Tổng cộng 51 100 Tỷ lệ khá và xuất sắc là 90,2%, trung bình 5,9%, cĩ 2 trường hợp (3,9%) kém bị nhân đau khi đi lại và cần thay đổi cơng việc (Bảng 2). Đánh giá kết quả chung theo tiêu chuẩn Hall và Pennal(4) (Bảng 3), với số ca tốt và khá 89,1%, trung bình và xấu 10,8%. Bảng 3: Kết quả chung theo tiêu chuẩn Hall và Pennal(4) Kết quả Số ca Tỷ lệ (%) Tốt 34 73,9 Khá 7 15,2 Trung bình 3 6,5 Xấu 2 4,3 Tổng số 46 100 Các biến chứng Trong số 51 trường họp được phẫu thuật. Trong đĩ cĩ 9 ca (17,6%) lành xương mà khơng cĩ bất kỳ biến chứng nào. 42/51 ca (82,4%) cĩ biểu hiệu của rối loạn dinh dưỡng da với da khơ, nhăn nheo, bàn chân nhỏ hơn bên lành, tê nhẹ. Đây cũng là biến chứng thường gặp nhất của việc bĩ bột. Cĩ 2/51 ca (3,9%) nhiễm trùng chân đinh được điều trị kháng sinh cắt lọc lành hẳn sau 2 tuần khơng để lại di chứng. Cĩ 2 trường họp bị lún lại đồi gĩt sau khi theo dõi, 3 trường họp (6,5%) phải thay đổi nghề nghiệp sau điều trị. BÀN LUẬN Hầu hết gãy xương gĩt là một chấn thương năng lượng cao đi kèm với các tổn thương đi kèm cũng như mức độ tổn thương mơ mềm vùng gĩt chân khác nhau. Thời gian gần đây phẫu thuật mở kết hợp xương bên trong đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị gãy lún đồi gĩt nhằm phục hồi cấu trúc giải phẫu xương gĩt, tuy nhiên phẫu thuật thường phải trì hỗn cho đến khi mơ mềm bớt sưng nề (thường 7 - 14 ngày)(5). Các biến chứng liên quan đến mổ mở là các biến chứng liên quan đến vết thương, mặc dù cĩ nhiều kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến, thiết kế tiện lợi cùng với các tiến bộ của vật liệu cấy ghép xương, nhưng tỷ lệ biến chứng vết mổ vẫn cịn cao. Theo Myerson tỉ lệ biến chứng vết thương dao động từ 16-25%(8). Essex- Lopresti(3) giới thiệu kỹ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 205 thuật nắn kín, xuyên đinh qua da dưới màn tăng sáng vài thập kỷ trước, nhằm hạn chế các biến chứng của việc mổ mở và đã đạt được một số thành cơng nhất định. Được chứng minh bằng nhiều cơng trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngồi nước. Tuy nhiên các chỉ định của thủ thuật này chỉ giới hạn ở loại gãy hình lưỡi, theo phân loại Sander(12) loại IIC hoặc ở những bệnh nhân khơng cĩ khả năng phẫu thuật. Kỹ thuật điều trị gãy lún nhiều mảnh đồi gĩt bằng nắn kín và cố định với đinh dưới màn tăng sáng là một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, được cải biên từ kỹ thuật Essex- Lopresti đã được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng rộng rãi và chứng minh về những lợi ích của kỹ thuật này như giảm tỷ lệ biến chứng vết thương, phục hồi hình thái giải phẫu xương gĩt, cải thiện chức năng bàn chân. Gĩc Boehler sau mổ Trong 51 xương gĩt được mổ nâng đồi gĩt kín dưới màng tăng sáng trong luận văn các ca đều cĩ số đo gĩc Boehler ≤ 0o, gĩc Boehler sau mổ được cải thiện từ 20o – 40o, cĩ 3 trường hợp gĩc Boehler <10o. Trung bình gĩc Boehler sau mổ là 30,8o. Phục hồi hình lại giải phẫu xương gĩt là cần thiết cho chức năng của bàn chân sau và mắc cá chân. Sanders(11) báo cáo 82 bệnh nhân được theo dõi (8-12 năm) sau phẫu thuật để so sánh với phương pháp điều trị khơng phẫu thuật của gãy xương gĩt phạm khớp, cho thấy cĩ sự khác biệt giữa nhĩm phẫu thuật phục hồi giải phẫu xương gĩt với nhĩm khơng phẫu thuật về triệu chứng đau, chức năng bàn chân và giảm tỷ lệ thối hĩa khớp sau chấn thương. Một khi hình thái giải phẫu của xương gĩt phục hồi kém và thối hĩa khớp sau chấn thương (thối hĩa khớp dưới sên) tiến triển sẽ làm giảm chức năng bàn chân và cần phải được điều trị thêm. Sự tương quan giữa gĩc Boehler và diễn biến lâm sàng trong gãy xương gĩt phạm khớp đã được chứng minh. Hay nĩi cách khác, việc phục hồi hình thái giải phẫu của bàn chân sau sẽ cho kết quả lâm sàng tốt hơn. Sự lún trở lại đồi gĩt Do xương gĩt là một xương xốp, khi bị gãy nhiều mảnh và lún đồi gĩt thì xương bị nát và mất xương nhiều vì vậy làm cho xương gĩt trở nên rỗng bên trong. Việc nắn kín xuyên đinh qua phần vỏ xương cứng cĩ thể nâng được mặt khớp, tuy nhiên rất dễ bị lún trở lại khi chân chịu lực quá sớm do bệnh nhân chống chân đau sớm hoặc do chưa đạt được độ lành xương vững chắc, hay do kết hợp xương chưa đủ vững chắc, một số trường hợp phẫu thuật viên xuyên đinh cố định khơng qua khớp gĩt hộp, về nguyên tắc kết hợp xương như vậy khơng vững đây cũng cĩ thể xem như 1 nguyên nhân lún lại đồi gĩt. Trong lơ nghiên cứu cĩ 2/52 ca (3,92%) bệnh nhân bị lún trở lại đồi gĩt sau thời gian theo dõi 12 tháng. Trong 2 trường hợp này 1 ca do xương gĩt gãy nát sau mổ nâng gĩc Boehler lên được 30o, sau đĩ bị lún lại. Trường hợp cịn lại bệnh nhân trẻ tuổi, bị gãy cả hai gĩt, sau mổ gĩc Boehler 2 bên 30o, bĩ bột cả 2 chân khi xuất viện về bệnh nhân chống chân đi sớm, nên lún lại đồi gĩt bên P. cả hai trường hợp lún lại đồi gĩt đều khơng cĩ giới hạn về chức năng cổ chân. Qua đây cho thấy sự hợp tác của bệnh nhân cũng đĩng vai trị rất quan trọng, ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhất là đối với phẫu thuật nắn kín nâng đồi gĩt dưới màn tăng sáng. Thời gian lành xương Xương gĩt là một xương xốp, dễ lành xương. Tỷ lệ khơng lành xương ở xương gĩt rất thấp, theo Mann(6) tỷ lệ khơng lành xương ở xương gĩt khơng đáng kể do vùng này là xương xốp. Cĩ nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lành xương: bệnh lý tiểu đường, hút thuốc lá, nhiễm trùng sau mổ. Trong nghiên cứu này thời gian lành xương sớm nhất là 3 tháng, trễ nhất là 6 tháng. Thời gian trung bình là 3,75 tháng tháng, tỷ lệ lành xương đạt 100%. Việc đánh giá sự lành xương chủ yếu dựa vào các yếu tố: triệu chứng lâm sàng và hình ảnh can xương trên phim X quang. Một bệnh nhân được đánh giá lành xương khi trên lâm sàng bệnh nhân chống chân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 206 đi khơng đau và trên phim X-quang can xương xĩa mờ các đường gãy. Vai trị của ghép xương trong điều trị gãy xương gĩt Với cấu tạo và giải phẫu của xương gĩt khi bị gãy do chấn thương với lực dồn nén sẽ cĩ mất xương sau chấn thương. Sự khuyết hổng xương sẽ rõ ràng hơn khi tiến hành nâng mặt khớp bị lún. Việc lấp đầy khoảng trống xương sau khi nâng mặt khớp gĩp phần hỗ trợ thêm về mặt cơ học cũng như kích thích sự lành xương nhanh hơn. Mặc dù việc sử dụng kỹ thuật nâng đồi gĩt kín và cố định bằng đinh dưới màn tăng sáng để điều tri gãy xương gĩt cĩ nguy cơ lành xương khơng đầy đủ và đặc biệt là tái tạo mặt khớp khơng tốt bằng mổ mở kết hợp xương bên trong kèm ghép xốp, tuy nhiên chúng tơi cũng đã đạt được giải phẫu của xương gĩt một cách tương đối (gĩc Boehler trung bình sau mổ 300, lành xương đạt 100%) mà khơng sử dụng bất kỳ một loại mảnh ghép nào( xương tự thân hay chất thay thế xương). Theo Menon(7) xương gĩt cĩ mạch máu nuơi phong phú và nhanh lành xương với việc tái tạo hủy cốt bào trong vịng 4 – 8 tuần sau phẫu thuật. Trên thực tế việc ghép xương tự thân đã khơng được chứng minh là cĩ lợi hơn về mặt hình thái và chức năng. Tác giả Mann(6) mơ tả kỹ thuật điều trị gãy xương gĩt bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu kèm tăng cường chất thay thế xương hoặc xi măng sinh học qua da và đã chứng minh kết quả lâm sàng tốt. Tuy nhiên, việc sử dụng các chất thay thế xương sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 25 phút, đây là thời gian phẫu thuật ít hơn đáng kể so với mổ mở kết hợp xương bên trong của Lâm Quốc Thanh(5) 68 phút, hay của Rowe(11) 155 phút. Việc rút ngắn thời gian phẫu thuật sẽ giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm vết mổ cũng như hạn chế đáng kể những tai biến về gây mê hồi sức. Nhiễm trùng chân đinh Trong lơ nghiên cứu cĩ 2/51 trường hợp nhiễm trùng chân đinh (3,92%), cĩ dịch mủ chảy ra theo chân đinh và 1 ca làm lỏng đinh. Cả hai trường hợp được phát hiện sớm và tiến hành rút dụng cụ sớm (6 tuần sau mổ), cắt lọc và dùng kháng sinh sau 02 tuần ổn định và được bĩ bột tăng cường. Theo một số cơng trình nghiên cứu trong và ngồi nước, cĩ những sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ này như tác gả Essex- Lopresti(3) tỷ lệ này là 0%, Trần Đức Vinh(13) với 100 ca nghiên cứu cĩ tỷ lệ nhiễm trùng chân đinh là 2% Cĩ sự khác biệt như vậy cĩ lẽ một phần do lỗi của phẫu thuật viên. Vì phẫu thuật nâng đồi gĩt kín dưới màn tăng sáng là 1 phẫu thuật ít xâm lần, nguy cơ nhiễm trùng thấp, nên cơng tác vơ khuẩn trước, trong và sau cuộc mổ khơng được phẫu thuật viên quan tâm đúng mức. Đây là một quan điểm sai lầm dễ dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng chân đinh. Một nguyên nhân nữa cũng đáng quan tâm đĩlà ý thức giữ vệ sinh của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân khơng hề vệ sinh vùng chân đinh hàng ngày, chống chân đi sớm làm gãy bột, thấm nước và bẩn. Đây cũng là một nguyên nhân gây nhiễm trùng đáng phải lưu tâm. Với các trường hợp nhiễm trùng chân đinh, cần phải được phát hiện kịp thời, điều trị tích cực, đặc biệt tốt nhất nên lấy mủ cấy khuẩn làm kháng sinh đồ để điều trị hiệu quả hơn. Vì vậy phẫu thuật khi làm phẫu thuật này cũng phải đảm bảo cơng tác vơ trùng như bao cuộc mổ khác. Quay lại cơng việc cũ Gãy xương gĩt là một tổn thương nghiêm trọng, để lại nhiều di chứng nặng nề, làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội nếu việc điều trị khơng đạt kết quả tốt. Trong luận văn cĩ 46 ca thì cĩ 3 trường hợp (chiếm 6,52%) phải thay đổi nghề nghiệp do đau và khơng chịu được sức nặng, hay do lớn tuổi ở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 207 nhà nội trợ. so với các tác giả khác tỷ lệ này cũng tương đối phù hợp. Qua bảng trên ta thấy tỷ lệ thay đổi cơng việc trong gãy xương gĩt khá cao, cĩ thể giải thích tỷ lệ thay đổi cơng việc cao như vậy là vì bệnh nhân đa phần là ở độ tuổi lao động làm những cơng việc nặng nhọc như đi dứng nhiều, leo trèo, mang vát nặng. Trong 3 trường hợp thay đổi cơng việc của luận văn, đều cĩ tổn thương nặng nề về giải phẫu của xương gĩt (gãy lún nhiều mảnh độ 3), trong đĩ cĩ 1 trường hợp tổn thương gãy cột sống thắt lưng kèm theo, 1 trường hợp bệnh nhân nữ 60 tuổi sau khi điều trị gãy xương gĩt thì nghĩ làm việc ở nhà nội trợ. Chính vì vậy, đứng trước 1 bệnh nhân gãy xương gĩt nặng khi nắn kín phục hồi giải phẫu chưa tốt, bệnh nhân trẻ tuổi cần cân nhắc mổ mở để nắn chỉnh đồng thời ghép xương xốp? Thối hĩa khớp dưới sên Do thời gian nghiên cứu và theo dõi cịn ngắn, thời gian theo dõi dài nhất khoảng 16 tháng chưa đủ để kết luận là cĩ hay khơng cĩ thối hĩa khớp dưới sên sau khi phẫu thuật nâng đồi gĩt kín dưới màn tăng sáng cố định bằng đinh. Theo tác giả Essex- Lopresti để đánh giá thối hĩa khớp dưới sên thì phải sau 6 năm(3), cịn theo Hall(4) thì thời gian này là 10 năm. Cịn theo tác giả Trần Đức Vinh(13) ghi nhận được 4/70 ca (5,7%) sau 3 năm điều trị gãy xương gĩt bằng thủ thuật Essex – Lopresti. Đánh giá kết quả chung Mục tiêu của việc điều trị gãy xương gĩt bằng phương pháp nâng đồi gĩt kín và cố đinh bằng đinh “K” dưới màn tăng sáng là phục hồi lại giải phẫu, nâng mặt khớp lún, cố định vững chắc. Do đĩ kết quả đạt được tùy thuộc nhiều vào việc phục hồi lại các tổn thương giải phẫu của xương gĩt. Việc đánh giá này chủ yếu dựa trên theo dõi lâm sàng và hình ảnh học theo từng giai đoạn bệnh. Sự hài lịng của bệnh nhân cũng là một tiêu chí cần thiết để đánh giá điều trị thành cơng hay thất bại của gãy xương gĩt. Bảng đánh giá phân loại chung theo Hall và Pennal(4) cĩ 4 mức độ: Tốt, khá, trung bình và xấu. Chủ yếu dựa vào mức độ hài lịng và chức năng của cổ chân. Với thời gian theo dõi từ 12-18 tháng phương pháp điều trị của chúng tơi cĩ kết quả tương đương với một số tác tác giả khác trong và ngồi nước. Trong kết quả luận văn, tỷ lệ tốt và khá 89,1% cũng tương đương với 1 số tác giả khác Essex – Lopresti 85%(3), King 82%, Trần Đức Vinh 81%(13). Tỷ lệ trung bình – xấu là 10,8%, cũng khơng chênh lệch nhiều so với một số tác giả trong và ngồi nước. Trong số 10,8% (5/46 ca) xấu- trung bình thì cĩ 2 ca khi mổ nâng gĩc Boehler thất bại, gây đau khi đi lại và giảm chức năng cổ bàn chân, 3 ca cịn lại cĩ 2 ca do lún lại gĩc Boehler sau mổ, 1 ca gĩc Boehler sau mổ <100, cho thấy cĩ mối liên quan giữa phục hồi gĩc Boehler với chức năng lâm sàng. Những ca cĩ gĩc Boehler > 250, thường cĩ dự hậu lâm sàng và phục hồi chức năng cổ chân tốt hơn. Với p < 0,05 (paired sample test), cĩ ý nghĩa thống kê. KẾT LUẬN Phương pháp điều trị gãy lún nhiều mảnh đồi gĩt bằng nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, thời gian phẫu thuật nhanh cĩ thể phẫu thuật ngay sau chấn thương, rút ngắn được thời gian nội trú của bệnh nhân, làm giảm chi phí điều trị. Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng khơng đáng kể, khơng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Phương pháp này giúp phục hồi hình thái xương gĩt thơng qua việc cải thiện gĩc Boehler và kết quả chức năng lâm sàng hồi phục tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bajammal S, Tornetta IP, Sander D et al (2005). “Displaced intra- articular calcaneal fractures”. J Orthop trauma; 19: pp. 360-4 2. Baron LR, Stragielski FC, Christman AR (2015). “Positioning Techniques and Terminology” Foot And Ankle Radiology, 2E(4):pp.138-181 3. Essex-Loprest P (1952). “The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis”. Br J Surg; 39:pp 395-419 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 208 4. Hall MC, and Pennal GF (1960). “Primary subtalar arthrodesis in the treatment of severe fractures of the calcaneum”, J. Bone Joint Surg.42B: pp 336-343. 5. Lâm Quốc Thanh (2016). “Đánh giá kết quả điều trị gãy lún nhiều mảnh xương gĩt bằng phẫu thuật mở KHX nẹp ốc”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch 6. Mann RA, Haskell A (2007). “Biomechanic of the Foot and Ankle”. Surgery of the Foot and Ankle, 1:pp 19-20 7. Menon KV, Suresh SS, (2013). “Clinical anatomy and injury mechanics” Fracture of Calcaneus, Adobe Acrobat Reader DC, 2, pp 6-13 8. Myerson M, Quill GE Jr. (1993). Late complication of fracture of the calcaneus, J Bone Joint Surg [Am], 75-A:pp. 331-341 9. Jones C, Parekh GS (2012). “The basics of foot and ankle”. Foot and Ankle Surgery, 2:pp 10-12 10. Jone PC, Alastair SE (2007). “Imaging of the Foot and Ankle”. surgery of the Foot and Ankle,3:pp71-77 11. Rowe CR, Sakellarides H, Freeman P, et al (1963), Fractures of os calcis: a long term follow-up study of one hundred forty-six patients. JAMA; 184:920.. 12. Sanders R (2000). “Displaced intra-articular fractures of the calcaneus". J Bone Joint Surg Am; 82A: pp. 225-250. 13. Trần Đức Vinh (2007). “Đánh giá kết quả điều trị gãy lún đồi gĩt bằng thủ thuật Essex-Lopresti”. Luận văn thạc sỹ Y Khoa, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019