Đặc điểm vòng van động mạch phổi bệnh nhân tứ chứng fallot từ trước đến sau sanh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 140 ĐẶC ĐIỂM VÒNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT TỪ TRƯỚC ĐẾN SAU SANH Vũ Minh Phúc*, Đỗ Nguyên Tín*, Lê Kim Tuyến**, Đỗ Thị Cẩm Giang* TÓM TẮT Mục tiêu: Quan sát sự thay đổi vòng van động mạch phổi từ trong bào thai cho tới sau sanh trong bệnh tứ chứng Fallot (4F) và ảnh hưởng của vòng van động mạch phổi trong bào thai đến tiên lượng bệnh nhân sau sanh. Đối tượng: Tất cả các ca được chẩn đoán trong bào thai 4F tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh từ tháng 01 năm 2014 đến hết tháng 6 năm 2017. Và theo dõi nhóm bệnh nhân này đến tháng 6 năm 2018. Kết quả: Trong số 59 bệnh nhân trên đến thời điểm chấm dứt nghiên cứu tỉ lệ sống 82%, tử vong sơ sinh 10,8%, tử vong chung 18%. Đa số bệnh nhân vòng van động mạch phổi chuẩn hóa theo tuổi thai Z-score (fPVz) <-3 thì sau sanh vòng van động mạch phổi chuẩn hóa theo diện tích da Z-score (PVz) <-3 (46,2%), tuy nhiên cũng có không ít trường hợp fPVz nhỏ nhưng sau sanh cải thiện và ngược lại (23,1% và 15,4%). Có 24,5% bệnh nhân phụ thuộc ống động mạch (PTOĐM) sau sanh cần truyền PGE1 và đặt stent ống động mạch. fPVzvà tỉ lệ vòng van động mạch phổi trên vòng van động mạch phổi trong bào thai (fPVAoV) ở nhóm PTODM hơn nhiều so với nhóm KPTODM và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,003 và 0,011). So sánh giá trị fPV <-3 và fPVAoV <0,5, chúng tôi nhận thấy fPVAoV <0,5 có giá trị tiên lượng nhiều hơn, giá trị fPVAoV <0,5 có thể giúp tiên lượng PTODM, can thiệp tạm thời sau sanh, và phẫu thuật triệt để giữ được vòng van hay không. Kết luận: Siêu âm tim thai đánh giá fPVz trên bệnh nhân 4F đặc biệt là đánh giá fPVAoV có thể giúp tiên lượng sau sanh nhóm bệnh nhân này. Từ khóa: tứ chứng Fallot bàothai, vòng van động mạch phổi bào thai, tiên lượng tứ chứng Fallot bào thai ABSTRACT CHARACTERISTICS OF PULMONARY VALVE ON TETRALOGY OF FALLOT FROM PRENATAL TO POSTNATAL Vu Minh Phuc, Do Nguyen Tin, Le Kim Tuyen, Do Thi Cam Giang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 140 – 150 Objectives: Describe the development of the pulmonary valve from prenatal to postnatal in tetralogy of Fallot (4F) and the size and development of this valve to the prognosis postnatal. Methods: We included patients with a prenatal diagnosis of tetralogy of Fallot between January 2014 and June 2017 at Heart Institue, Ho Chi Minh city and follow up these patients until June 2018. Results: Of these 59 patients to the end of the study, the survival rate was 82%, neonatal mortality was 10.8%, general death was 18%. The majority of patients with standardized pulmonary valve to Z-score acording to gestational age prenatal (fPVz) <-3, after postnatal standardized pulmonary valve according to body surface (PVz) <-3 (46.2%), however there are many cases of small fPVz but improved after birth and vice versa (23.1% and 15.4%). 24.5% of patients with duct dependent postnatal need PGE1 and duct arterial stent. fPVz and the ratio between pulmonary valve and aortic valve diameter prenatal (fPVAoV) in the duct dependent group were much higher than that of the other group and this difference was statistically significant (p = 0.003 and 0.001). Comparing the value of fPV <-3 and fPVAoV <0.5, we found that fPVAoV <0.5 has a more prognostic value, the value of fPVAoV <0.5 can help predict duct dependent postnatal and valve sparing procedure or not. *Bệnh Viện Nhi Đồng 1 **Viện Tim TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2. Đỗ Thị Cẩm Giang ĐT: 0907333288 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 141 Conclusions: Fetal echocardiography assessing fPVz in patients with 4F, especially evaluating fPVAoV may help prognosis postnatal. Keywords: tetralogy fetal echocardiography; fetal pulmonary valve, prognosis of fetal tetralogy of Fallot ĐẶT VẤN ĐỀ Tứ chứng Fallot (4F) là dị tật thường gặp nhất trong nhóm tim bẩm sinh (TBS) tím gồm có các bất thường giải phẫu: (1) thông liên thất, (2) động mạch chủ cưỡi ngựa vách liên thất, (3) hẹp buồng tống thất phải, (4) phì đại thất phải(2,21). Tần suất bệnh từ khoảng 2,8 – 3,9 mỗi 10.000 trẻ sanh sống và chiếm khoảng 3,5 – 10% trong tất cả các bệnh tim bẩm sinh(2,3,9). Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng. Các triệu chứng có thể đi từ không tím, tím nhẹ, tím nhiều tùy theo mức độ hẹp động mạch phổi khác nhau như nhẹ và nặng hay thiểu sản. Ở những trường hợp tắc nghẽn nặng, trẻ sanh ra phụ thuộc ống động mạch, cần phải can thiệp ngay sau sanh mới có thể cứu sống trẻ. Hiện tại phẫu thuật triệt để và đúng thời điểm đối với nhóm bệnh này có thể mang lại cho trẻ cuộc sống khỏe mạnh tới khi trưởngthành(12). Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật và tiên lượng bệnh cũng rất khác nhau phụ thuộc nhiều vào cấu trúc giải phẫu của động mạch phổi và thời điểm can thiệp(12,19,22,29). Do đó, việc phát hiện, chẩn đoán sớm để can thiệp kịp thời, đúng thời điểm rất quan trọng. Hiện tại, tứ chứng Fallot có thể được chẩn đoán từ trong bào thai với độ tin cậy cao khoảng 95 – 97% ở các nước trên thế giới(13,24,26) cũng như ở Việt Nam. Yếu tố nào trên siêu âm tim thai giúp tiên lượng bệnh nhân cần can thiệp ngay sau sanh và phải phẫu thuật nhiều lần để tham vấn tốt hơn cho bệnh nhân là điều chúng tôi đặt ra và tiến hành nghiên cứu ĐỒI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán tứ chứng Fallot trong bào thai từ năm 2014 đến hết tháng 6/2018 tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh. Tiêu chí loại trừ Các trường hợp không liên lạc được với gia đình bệnh nhân. Các trường hợp có chẩn đoán siêu âm sau sanh không phải dạng 4F. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hàng loạt trường hợp, hồi cứu. Chúng tôi loại trừ các trường hợp không liên lạc được và từ chối cung cấp thông tin. Chúng tôi hồi cứu kết quả siêu âm tim thai và hồ sơ sản khoa của bệnh nhân trước sanh, gọi điện liên lạc và thu thập sau sanh tình trạng lâm sàng, kết quả siêu âm tim và phẫu thuật tim nếu có. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo lưu đồ (Hình 1) và theo dõi nhóm bệnh nhân này đến hết tháng 06/ 2018. Các biến số chính (Bảng 1) là kết quả siêu âm tim với kích thước vòng van động mạch phổi trên tim thai (fAoV) và vòng van động mạch phổi trên tim thai (fPV) được chuẩn hóa theo Z- score tuổi thai và sau sanh thì kích thước vòng van động mạch phổi (PV) và vòng van động mạch chủ (AoV) được chuẩn hóa Z-score theo cân nặng và chiều cao. Z-score theo tuổi thai và diện tích da dựa trên nhiều nghiên cứu đã được đưa ra và áp dụng thành bảng tính phổ biến dễ thực hiện khi chỉ nhập số liệu vào công cụ tính trên Bảng 1. Một số biến số nghiên cứu chính Tên biến Loại biến Giá trị Định nghĩa Thống kê Kích thước vòng van động mạch chủ (fAoV) Liên tục mm Kích thước vòng van động mạch chủ được ghi nhận qua các lần siêu âm tim thai. Trung bình Kích thước vòng van động mạch phổi (fPV, PV) Liên tục mm Kích thước vòng van động mạch phổi được ghi nhận qua các lần siêu âm tim thai, sau sanh. Với fPV: vòng van động Trung bình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 142 Tên biến Loại biến Giá trị Định nghĩa Thống kê mạch phổi trên siêu âm tim thai. PV: vòng van động mạch phổi đo sau sanh trên siêu âm tim thành ngực. Z-score AoV hoặc PV fPVz, fAoVz (trên siêu âm tim thai) PVz (trên siêu âm tim thành ngực sau sanh) Liên tục Trước sanh, tính z-score dựa trên kích thước theo tuổi thai [58]: fPVz, fAoVz Sau sanh tính Z-score dựa trên kích thước theo cân nặng, chiều cao [73]: PVz Ứng dụng Parameter Trung bình Tỷ lệ PV/AoV (fPVAoV) Liên tục So sánh kích thước vòng van động mạch phổi/ động mạch chủ Trung bình Phụ thuộc ống động mạch sau sanh Nhị giá Có/ Không Sau sanh nếu không duy trì ống động mạch bằng các phương pháp can thiệp tạm thời bên dưới trẻ sẽ tím nặng và tử vong Tỷ lệ Các phương pháp can thiệp tạm thời sau sanh Danh định Gồm có: - Truyền Prostaglandin E1 - Đặt stent ống động mạch - Đặt stent buồng thoát thất phải - Mổ BT shunt Tỷ lệ Tình trạng PT triệt để Nhị giá Đã PT Chờ PT Bệnh nhân đã được phẫu thuật triệt để hay còn đang chờ theo dõi Tỷ lệ Bảo tồn được vòng van Nhị giá Có/ Không Phẫu thuật triệt để vẫn giữ vòng van Tỷ lệ Hình 1. Đối tượng, phương pháp, mục tiêu và các bước tiến hành nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 143 Xử lý thống kê Nhập và lưu trữ và quản lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 20 và Excel 2010. Thống kê Tính tần số, tỉ lệ % cho biến rời hoặc biến danh định. Tính trị số trung bình, độ lệch chuẩn (ĐLC) cho biến liên tục. Sử dụng phép kiểm Chi bình phương so sánh tỉ lệ đối với biến định tính, phép kiểm Student so sánh 2 trung bình đối với biến định lượng Y đức Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Viện tim số 1319/VT-HĐĐĐ và Hội đồng Bệnh viện Nhi Đồng 1 số 315/BB-BVNĐ1. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Trong tổng số 59 ca trong nhóm bệnh nghiên cứu, tuổi thai khi đến siêu âm tim thai sớm nhất là 17 tuần, trễ nhất là 37 tuần tuổi thai, tuổi thai trung bình khi phát hiện là 24,6 ± 4,5 tuần. Nhóm tuổi thai đến siêu âm tim thai nhiều nhất là 21 đến 24 tuần tuổi thai. Tuổi mẹ khi mang thai nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất khi mang thai là 48 tuổi, với tuổi mang thai nhiều nhất là ở khoảng từ 24 đến 34 tuổi, tuổi trung bình khi mang thai là 31 ± 6,4 tuổi (Hình 2). Nghi ngờ TBS từ các bác sĩ sản khoa là lý do chiếm tỷ lệ đa số 57,6% trong các chỉ định siêu âm tim thai ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Hình 2. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 144 Có 9 ca bất thường nhiễm sắc thể (NST): 1 ca Hội chứng Down, 4 ca DiGeorge, còn lại 4 ca không rõ nhóm bất thường NST. 16 ca ghi nhận bất thường cơ quan khác ngoài tim (9 ca bất thường hệ tiêu hóa như không lỗ hậu môn, thoát vị hoành, tắc tá tràng, teo ruột non, thoát vị hoành, thoát vị rốn, 4 ca đa dị tật và 2 ca Rubella, 1 ca sứt môi). Các dữ liệu sau sanh ghi nhận được trên 46 ca thai sống. Sanh non chiếm 26,1%, đa số bệnh nhân (45,7%) được chuyển về bệnh viện nhi ngay sau sanh. Cân nặng trung bình khi sanh 2734,8 ± 592g. Bảng 2. Phân nhóm bệnh tứ chứng Fallot sau sanh (4F) (4F = Tứ chứng Fallot, DORV = Thất phải 2 đường ra, PA/VSD = Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất) Chẩn đoán sau sanh Số ca Tỷ lệ (%) 4F đơn thuần 39 85 DORV dạng 4F 3 6,5 PA/VSD 4 8,6 Tử vong trong giai đoạn sơ sinh là 5 ca (10,8%). Diễn biến của bệnh nhân đến thời điểm kết thúc nghiên cứu 06/2018 (Bảng 2). Bảng 3. Tình hình bệnh nhân hiện tại Tình hình bệnh nhân Số ca Tỷ lệ (%) Sống và đã phẫu thuật 30 65,2 Sống và chưa phẫu thuật 8 17,4 Tử vong và đã phẫu thuật 2 4,3 Tử vong và chưa phẫu thuật 6 13,1 Đặc điểm vòng van động mạch phổi và Z-score (fPV, fPVz), vòng van động mạch chủ và Z-score (fAoV, fAoVz) và tỷ lệ vòng van động mạch phổi/ động mạch chủ trong bào thai (fPVAoV) Dữ liệu chung trên tất cả bệnh nhân siêu âm tim thai như sau với n = 46 như trên Bảng 4. Bảng 4. Đặc điểm vòng van động mạch phổi và Z- score (fPV, fPVz), vòng van động mạch chủ và Z- score (fAoV, fAoVz) và tỷ lệ vòng van động mạch phổi/ động mạch chủ trong bào thai (fPVAoV) Trung bình ± Độ lệch chuẩn Trung vị (IQ25-IQ75) Nhỏ nhất – Lớn nhất fAoV (mm) 5,4 ± 1,3 5 (4,2 – 6,3) 2,3 – 10 fAoVz 2.5 ± 1,1 2,4 (1,8 – 3,4) -0,23 – 4,7 fPV (mm) 2,9 ± 0,9 2,7 (2,3 – 3,4) 1,4 – 6,0 fPVz -3,9 ± 1,9 -3,6 (-4,8 – -2,5) -11 – -0,4 fPVAoV 0,5 ± 0,15 0,56(0,45–0,63) 0,24 – 0,9 PVvmax 100 ± 29 98 (83 – 120) 0 - 173 A B Hình 3. (A) Sự phát triển vòng van động mạch phổi và động mạch chủ trước sanh về kích thước (fPV và fAoV). (B) Sự phát triển vòng van động mạch phổi và động mạch chủ trước sanh về Z-score (fPVz và fAoVz) Để thể hiện sự phát triển vòng van động mạch phổi, động mạch chủ theo thai kỳ chúng tôi vẽ Hình 3, theo phân nhóm tuổi thai (1) 18-24 tuần; (2) 24 – 30 tuần; (3) 30 – 40 tuần. Lấy giá trị trung bình của từng phân nhóm siêu âm, chúng tôi nhận thấy trong suốt thai kỳ động mạch chủ và động mạch phổi đều phát triển về kích thước, động mạch chủ phát triển nhiều hơn so với động mạch phổi. Theo Hình 3A, giữa fPV1 và fPV2, kích thước động mạch phổi tăng 0,9 mm; giữa fAoV1 và fAoV2 tăng 1,8 mm. Tương tự, giữa fPV2 và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 145 fPV3, động mạch phổi tăng 0,9 mm, động mạch chủ tăng 1,9 mm. Khi chuẩn hóa 2 vòng van động mạch chủ và động mạch phổi này theo tuổi thai, chúng tôi có Z-score theo từng phân nhóm siêu âm như Hình 3B. Đối với fAoVz1 và fAoVz2, sự chênh lệch là +0,3, đối với fAoVz2 và fAoVz3 thì sự chênh lệnh là 0,2. Hình 4. Tỷ lệ PV/AoV trên siêu âm tim thai (fPVAoV) Với kết quả kích thước 2 vòng van đo được trên siêu âm tim thai, chúng tôi tính ra tỉ lệ vòng van động mạch phổi trên vòng van động mạch chủ như Hình 4. Với sự phát triển ngày càng lớn của vòng van động mạch chủ kể cả về kích thước và Z-score, sự phát triển của vòng van động mạch phổi về kích thước nhưng Z- score theo tuổi thai ngày càng nhỏ, chúng tôi có được fPVAoV ở thời điểm 1, 2, 3 tương ứng là 0,57, 0,54 và 0,53. Như vậy tỉ lệ này ngày càng nhỏ khi thai càng lớn. Có 49% các lần siêu âm có fPVAoV < 0,5. Đặc điểm giữa vòng van động mạch phổi trước sanh và sau sanh về kích thước (fPV và PV) và Z-score (fPVz và PVz) Bốn ca (8,6%) diễn tiến thành không lỗ van động mạch phổi (Bảng 2). Hình 5 thể hiện sự phát triển vòng van động mạch phổi về kích thước từ thai kỳ đến sau sanh, tuy chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu không thể thực hiện hết tất cả các ca ở từng thời điểm, nhưng với dữ liệu thu thập được, chúng tôi đã phân nhóm theo từng thời điểm siêu âm. Tại trung tâm chúng tôi, Z-score <-3 thường là yếu tố tiên lượng nặng trong nhóm bệnh nhân này nên chúng tôi lấy mốc Z-score <-3 để trước sanh và sau sanh để phân nhóm bệnh nhân như Hình 6. A B Hình 5. (A) Sự phát triển vòng van động mạch phổi từ trước đến sau sanh về kích thước (fPV và PV). (B) Sự phát triển vòng van động mạch phổi từ trước đến sau sanh về Z-score (fPVz và PVz) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 146 Hình 6. Mối liên quan Z-score vòng van động mạch phổi trước và sau sanh Nhóm phụ thuộc ống động mạch (PTOĐM) và không phụ thuộc ống động mạch (KPTOĐM) Trong tổng số các ca, có 11 ca gồm không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất (PA/VSD) (n = 4) hoặc hẹp nặng động mạch phổi (n=7) phải can thiệp trong thời kỳ sơ sinh do phụ thuộc ống động mạch. Trong số này, 9 ca phải truyền PGE1 và 2 ca không truyền PGE1 can thiệp vào lúc 20 ngày và 28 ngày tuổi. Có 6 trường hợp đặt stent PDA 2 lần và tuổi trung bình can thiệp lần đầu là 12 ngày tuổi (Hình 7). Hình 7. So sánh fPVz và fPVAoV trên siêu âm tim thai ở 2 nhóm PTODM và KPTODM Giá trị fPV<-3 và fPVAoV <0,5 So sánh giá trị fPV< -3 và fPVAoV <0,5, chúng tôi nhận thấy fPVAoV <0,5 có giá trị tiên lượng nhiều hơn, giá trị fPVAoV <0,5 có thể giúp tiên lượng PTODM, can thiệp tạm thời sau sanh, và phẫu thuật triệt để giữ được vòng van hay không (Bảng 5, 6). Bảng 5. So sánh đặc điểm kết quả sau sanh giữa 2 nhóm fPV <-3 và fPV ≥ -3 (PTODM: phụ thuộc ống động mạch, KGDVV: không giữ được vòng van) fPV<-3 (n =33) fPV ≥-3 (n = 13) Giá trị p (KTC 95%) Tử vong 6/33 (18%) 2/13 (15%) 0,82 PTODM 10/29 (34%) 1/12 (8,3%) 0,09 Can thiệp tạm thời 12/33 (36%) 1/13 (7,6%) 0,05 KGDVV 13/23 (56%) 2/9 (22%) 0,08 Nặng 23/31 (74%) 4/10 (40%) 0,047 Bảng 6. So sánh đặc điểm kết quả sau sanh ở 2 nhóm fPVAoV < 0,5 và fPVAoV ≥ 0,5 PTODM: phụ thuộc ống động mạch, KGDVV: không giữ được vòng van) fPVAoV <0,5 (n =16) fPVAoV ≥0,5 (n= 30) Giá trị p (KTC 95%) Tử vong 4/16 (25%) 4/30 (13,3%) 0,32 PTODM 7/14 (50%) 4/27 (15%) 0,016 Can thiệp tạm thời 9/16 (56%) 4/30 (13,3%) 0,002 KGDVV 7/10 (70%) 8/22 (36%) 0,08 Nặng 13/15 (86%) 14/26 (53%) 0,033 BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân So với các nghiên cứu thì tuổi thai trung bình khi siêu âm của chúng tôi không khác biệt. Sau 20 tuần tuổi thai là thời điểm thai nhi được chỉ định làm siêu âm 4D và có lẽ việc nghi ngờ dị tật tim có được từ thời điểm này và bệnh nhân được 46,2 23,1% 15,4 15,4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 147 khuyến cáo đi làm siêu âm tim thai. Do đó trong tất cả các nghiên cứu, thời điểm siêu âm tim thường sau 20 tuần vì cấu trúc kích thước tương đối giúp quan sát được kỹ hơn bất thường tim. Về bất thường ngoài tim trong nghiên cứu của chúng tôi có 16 ca, 9 ca bất thường đường tiêu hóa trong số 59 ca ghi nhận được, chiếm 27%. Đa số các trường hợp CDTK vì thai có bất thường khác ngoài tim, nhóm thai sống sau sanh (n=46) của chúng tôi có 8 ca (17,4%). Điều này cũng được ghi nhận từ những nghiên cứu đầu tiên của tác giả Sharland (1992) ghi nhận trong 9 ca trên tổng số 23 ca tứ chứng Fallot được chẩn đoán tiền sản chiếm 39%(1), hoặc thấp hơn trong nghiên cứu của Tuo (2014) vói 11,5%(25). Bất thường thường gặp là hội chứng VACTER và các dạng bất thường đường tiêu hóa như thoát vị hoành, không lỗ hậu mônchiếm ưu thế trên nhóm bệnh nhân tứ chứng Fallot cũng được ghi nhận trong các sách về tim thai cũng như các bài báo với nhiều tần suất khác nhau từ 5% đến 20% cho đến ngày nay(1,5,7,20,23,25,26,28). Đặc điểm vòng van động mạch phổi và Z-score (fPV, fPVz), vòng van động mạch chủ và Z- score (fAoV, fAoVz) và tỷ lệ vòng van động mạch phổi/ động mạch chủ trong bào thai (fPVAoV) Bảng 7. So sánh fAoVz, fPVz, fPVAoV với 1 số nghiên cứu Tác giả; năm Tứ chứng Fallot Thai bình thường Wu; 2014 (27) N = 43 N=329 fPVz -1,9±1,3(49%<-2) -0,06 ± 1 fAoVz 100% > +2 5,2 % > +2 Jatavan; 2016 (11) N = 20 N = 200 fAoV/PV>1 100% 15,5% fPV (mm) < 5 th per 90% 4% Chúng tôi; 2018 N = 59 fAoVz 2,5 ± 1,1 fPVz -3,9 ± 1,9 fPVAoV 0,5 ± 0,15 Cũng như các nghiên cứu khác, vòng van động mạch phổi trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn nhiều so với vòng van động mạch chủ (Bảng 7) và sự khác biệt này rõ ràng khi các thông số này được chuẩn hóa theo tuổi thai, Z-score. Tỉ lệ giữa vòng van động mạch phổi và động mạch chủ trên siêu âm tim thai là một yếu tố khảo sát trong suốt thai kỳ để tiên lượng bệnh. Vận tốc qua van động mạch phổi trong siêu âm tim thai có thể đo ở hầu hết bệnh nhân, trừ 2 trường hợp không đo được. Nhìn chung giá trị vận tốc qua van động mạch phổi trên siêu âm rất ít được nghiên cứu vì thường không có giá trị do sinh lý bào thai máu lên phổi rất ít trong thai kỳ(8,15,16). Theo Hình 1A, kích thước vòng van động mạch phổi và động mạch chủ theo thai kỳ đều tăng với mức tăng nhiều hơn ở động mạch chủ, ngày càng về sau động mạch chủ càng lớn hơn động mạch phổi. Như vậy, đối với sự phát triển vòng van động mạch chủ từ thời điểm siêu âm 18 – 24 tuần tuổi thai và đến trước sanh (30 – 40 tuần tuổi thai) ở nhóm bệnh Tứ chứng Fallot thì động mạch chủ ngày càng lớn với Z-score chênh lệch là 0,5. Chúng tôi cũng ghi nhận có 44% số lần siêu âm có fAoVz >3. Ngược lại, theo khảo sát về đường kính vòng van động mạch phổi có tăng theo thai kỳ, nhưng khi chuẩn hóa qua Z- score thì chúng tôi có kết quả tương ứng ở 3 lần là -3,7, -4 và -4 tương ứng với fPVz1, fPVz2, fPVz3. Như vậy xét về Z-score thì vòng van động mạch phổi giảm nhẹ và hằng định trong thai kỳ. Với kết quả khảo sát của chúng tôi và các nghiên cứu khác đều ghi nhận, sự tăng trưởng về kích thước theo thai kỳ của vòng van động mạch chủ tăng, Z-score theo hướng ngày càng tăng. Vòng van động mạch phổi cũng tăng về kích thước theo thai kỳ nhưng Z-score theo hướng giảm nhẹ và hằng định. Do đó, tỷ lệ giữa 2 vòng van động mạch phổi và động mạch chủ này theo hướng giảm. Vì vậy, siêu âm tim thai được khuyến cáo làm nhiều lần trong suốt thai kỳ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot. Đặc điểm giữa vòng van động mạch phổi trước sanh và sau sanh về kích thước (fPV và PV) và Z-score (fPVz và PVz) Kích thước vòng van trong hình 3A gần như không thay đổi và có phần giảm (fPV3 = 4,4 mm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 148 và PV4 = 4,3 mm), có lẽ do động mạch phổi đã ngưng phát triển từ lần siêu âm cuối và giữ nguyên kích thước đến sau sanh, hoặc có thể do mặt cắt trên siêu âm tim thai khác và siêu âm tim qua thành ngực khác nhau. Nếu tiếp tục theo diễn tiến ở PV5, PV6, PV7 và PV8 chúng tôi thấy sự phát triển đường kính vòng van động mạch phổi theo thời gian. Chuẩn hóa kết quả fPV và PV theo Z-score như Hình 3B, siêu âm tim thai theo tuần tuổi thai và siêu âm tim nhi theo BSA, chúng tôi có được fPVz và PVz. Sự phát triển của vòng van được chuẩn hóa này với đường kính vòng van động mạch phổi trên siêu âm giảm từ siêu âm tim thai 30 – 40 tuần đến sơ sinh thì tương ứng với PVz4 giảm so với fPVz3 (fPVz3 = -4, PVz4 = -4,4). Tiếp tục theo diễn tiến sự phát triển vòng van động mạch phổi chúng tôi thấy Z-score cải thiện dần theo thời gian với PVz5 = -4,1, PVz6 = - 3,1 PVz7 = -3,1, và khi mổ thì được ghi nhận với PVz8 = -2,7. Có lẽ 11 ca phụ thuộc ống động mạch đã can thiệp tạm thời trong thời gian sơ sinh đã giúp cải thiện vòng van động mạch phổi Như hình 4, với sự phát triển vòng van động mạch phổi từ trước sanh đến sau sanh, chúng tôi lấy điểm Z-score = -3 (với Z-score = 0 là ở mức bình thường, Z-score của một cấu trúc <-3 là nhỏ nhiều), chúng tôi nhận thấy có 46,2% bệnh nhân có Z-score trước sanh và sau sanh <-3, tức là vòng van động mạch phổi nhỏ từ trước sanh đến sau sanh và cũng có 15,4% bệnh nhân có fPVz. Với sự phát triển vòng van động mạch phổi từ trước sanh đến sau sanh, chúng tôi lấy điểm Z-score = -3 (với Z-score = 0 là ở mức bình thường, Z-score của một cấu trúc <-3 là nhỏ nhiều), chúng tôi nhận thấy có 46,2% bệnh nhân có Z-score trước sanh và sau sanh <-3, tức là vòng van động mạch phổi nhỏ từ trước sanh đến sau sanh và cũng có 15,4% bệnh nhân có fPVz ≥- 3 và PVz ≥-3 tức là trước sanh và sau sanh vòng van động mạch phổi đều không quá nhỏ. Có 23,1% bệnh nhân fPVz -3, vòng van động mạch phổi diễn tiến theo hướng tốt, lớn theo thời gian. Chúng tôi cũng ghi nhận có 15,4% bệnh nhân fPV ≥-3 nhưng sau sanh diễn tiến PVz <-3, tức là vòng van diễn tiến theo chiều hướng nhỏ hơn theo thời gian. Tức là chúng tôi ghi nhận đa số bệnh nhân fPVz <-3 thì sau sanh PVz <-3, tuy nhiên cũng có không ít trường hợp fPVz nhỏ nhưng sau sanh cải thiện và ngược lại. Nhóm phụ thuộc ống động mạch (PTODM) và không phụ thuộc ống động mạch (PTODM) Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Z- score vòng van động mạch phổi (fPVz) cũng như tỉ lệ vòng van động mạch phổi (fPVAoV) có giúp ích trong việc tiên đoán tình trạng phụ thuộc ống động mạch (PTODM) sau sanh ở nhóm trẻ này (Bảng 8). Bảng 8. So sánh tần suất PA/VSD, PTODM giữa các nghiên cứu) (4F= Tứ chứng Fallot, DORV= Thất phải 2 đường ra, PA/VSD = Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất) Tác giả; năm Số bệnh nhân 4F Số ca (%) PA/VSD Số ca ( %) PTODM Số ca(%) Khác Số ca (%) Hornberg;1995 (10) 16 ` 2 12,5%) 5 (31,2%) Poon; 2007 (17) 129 75 (58%) 38 (29%) 9 (7%) Martinez; 2010 (14) 42 29 (69%) 9 (21%) 4 (9,5%) Vaidy.; 2013 (26) 36 30 (83%) 6 (17%) - Ayra; 2014 (4) 44 2 (4,5%) Ebishima; 2017 (6) 13 11 (84%) 2 (15%) 6 (46%) NC chúng tôi; 2018 46 41 (89%) 4 (8,7%) 11 (23,9%) 1 (DORV) Giá trị fPV< -3 và fPVAoV < 0,5 Những nghiên cứu của Ayra, nghiên cứu của Quartemain, cũng cho kết quả tương tự(4,18). Tuy nhiên, tác giả Ebishima không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm dựa trên fPVAoV (n=13, PTODM 0,4 ± 0,2, KPTODM: 0,6 ± 0,1) có lẽ do cỡ mẫu nhỏ nên đưa ra công Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 149 thức dựa trên kích thước thân động mạch phổi và 2 nhánh động mạch phổi (MPA cross section ratio), và cho thấy tỷ số này có giá trị mạnh hơn trong việc tiên đoán PTODM qua siêu âm tim thai(6). Tuy nhiên, chỉ mới 1 nghiên cứu với số lượng bệnh còn ít nên hiện tại kích thước vòng van động mạch phổi và tỷ lệ vòng van động mạch phổi trên vòng van động mạch chủ vẫn được áp dụng nhiều nhất. Trong nghiên cứu này, khi phân nhóm chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt quan trọng về đặc điểm có thể dùng để tham vấn bệnh nhân tiền sản, giá trị fPVz nhỏ thì tỉ lệ fPVAoV nhỏ, do đường kính động mạch phổi càng nhỏ thì tỉ lệ này càng thấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân có fPVAoV <0,5 đều có fPV <-3. Với nhóm bệnh nhân fPV <-3 và fPVAoV <0,5, chúng tôi đều nhận thấy PV (mm) và PVz giai đoạn sơ sinh đều nhỏ hơn nhiều so với nhóm fPV ≥-3 và fPVAoV ≥0,5, và đều có ý nghĩa thống kê. Mặc dù, chúng tôi cũng nhận thấy có sự khác biệt đường kính vòng van động mạch phổi khi trẻ lớn hơn 12 tháng và kể cả khi mổ, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa. Tỷ lệ bệnh nhân phụ thuộc ống động mạch, can thiệp tạm thời, phẫu thuật không giữ được vòng van, tử vong, nặng ở nhóm có vòng van động mạch phổi nhỏ fPVz <-3 và fPVAoV <0,5 nhiều hơn so với nhóm fPV≥-3 và fPVAoV ≥0,5. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ tìm được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trên nhóm bệnh nhân nặng với sự phân chia 2 nhóm trên. Với fPVAoV <0,5 thì chúng tôi còn tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm bệnh nhân phụ thuộc ống động mạch và can thiệp tạm thời. Tóm lại với kết quả siêu âm tim thai fPV <-3, chúng tôi tiên đoán được bệnh nhân có kích thước vòng van động mạch phổi giai đoạn sơ sinh nhỏ và tiên lượng nặng. Với fPVAoV <0,5 ngoài giá trị như fPV <-3, chúng tôi tiên đoán được phụ thuộc ống động mạch và can thiệp tạm thời. Tuy nhiên, cả 2 nhóm này đều không có ý nghĩa về mặt tử vong và phương pháp phẫu thuật. So sánh giá trị fPVz <-3 và fPVAoV <0,5, chúng tôi nhận thấy fPVAoV có mối liên quan nhiều hơn với phụ thuộc ống động mạch sau sanh, can thiệp tạm thời, phẫu thuật xuyên vòng van và tiên lượng thuộc nhóm nặng. KẾT LUẬN Siêu âm tim thai không chỉ giúp chẩn đoán bệnh Tứ chứng Fallot mà còn giúp tiên lượng bệnh sau sanh như phụ thuộc ống động mạch và phẫu thuật giữ được vòng van hay không. Dựa trên các chỉ số ghi nhận được trên kết quả siêu âm, giá trị fPVz <-3 và fPVAoV <0,5 có giá trị trong tiên lượng bệnh, trong đó fPvAoV <0,5 giúp tiên lượng bệnh tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allan LD, Sharland GK (1992). "Prognosis in fetal tetralogy of Fallot". Pediatr Cardiol, 13(1):1-4. 2. Apitz C, Webb GD, Redington AN (2009). "Tetralogy of Fallot". Lancet, 374(9699):1462-71. 3. Artman M, Mahoney L, Teitel DF (2002). "Neonatal Cardiology". Pediatr Cardiol, pp.39-51. 4. Arya B, Levasseur SM, Woldu K, Glickstein JS, Andrews HF, et al (2014). "Fetal echocardiographic measurements and the need for neonatal surgical intervention in Tetralogy of Fallot". Pediatr Cardiol, 35(5):810-6. 5. Azancot A, Eydoux P, Vuillard E, Cusin V, Baumann C, et al (2000). "Clinical spectrum of prenatal tetralogy of Fallot". Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, 93(5):587-593. 6. Ebishima H, Kurosaki K, Yoshimatsu J, Shiraishi I (2017). "Main pulmonary artery cross-section ratio is low in fetuses with tetralogy of Fallot and ductus arteriosus-dependent pulmonary circulation". Cardiol Young, pp.1-5. 7. Friedman K, Balasubramanian S, Tworetzky W (2014). "Midgestation fetal pulmonary annulus size is predictive of outcome in tetralogy of fallot". Congenit Heart Dis, 9(3):187-93. 8. Guntheroth WG, Forster FK, Stevenson JG (2003). "Cause of normal pulmonic velocity in fetal tetralogy of Fallot". American Journal of Cardiology, 92(12):1485-1487. 9. Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR (2004). "Prevalence of congenital heart disease". Am Heart J, 147(3):425-39. 10. Hornberger LK, Sanders SP, Sahn DJ, Rice MJ, Spevak PJ, et al (1995). "In utero pulmonary artery and aortic growth and potential for progression of pulmonary outflow tract obstruction in tetralogy of Fallot". J Am Coll Cardiol, 25(3):739-45. 11. Jatavan P, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Traisrisilp K, et al (2016). "Quantitative Cardiac Assessment in Fetal Tetralogy of Fallot". J Ultrasound Med, 35(7):1481-8. 12. Kier VH, Michelle G, Karen KS, Catherine MO (2008). "Repaired tetralogy of Fallot in the adult: monitoring and management". Heart, 94(12):1663. 13. Maeno YV, Boutin C, Hornberger LK, McCrindle BW, Cavalle- Garrido T, et al (1999). "Prenatal diagnosis of right ventricular outflow tract obstruction with intact ventricular septum, and detection of ventriculocoronary connections". Heart, 81(6): 661-8. 14. Martinez JM, Gomez O, Bennasar M, Olivella A, Crispi F, et al (2010). "The 'question mark' sign as a new ultrasound marker of Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 150 tetralogy of Fallot in the fetus". Ultrasound Obstet Gynecol, 36(5):556-60. 15. Mielke G, Benda N (2000). "Blood flow velocity waveforms of the fetal pulmonary artery and the ductus arteriosus: reference ranges from 13 weeks to term". Ultrasound Obstet Gynecol, 15(3):213-8. 16. Peyvandi S, Rychik J, McCann M, Soffer D, Tian Z, et al (2014). "Pulmonary artery blood flow patterns in fetuses with pulmonary outflow tract obstruction". Ultrasound Obstet Gynecol, 43(3):297-302. 17. Poon LC, Huggon IC, Zidere V, Allan LD (2007). "Tetralogy of Fallot in the fetus in the current era". Ultrasound Obstet Gynecol, 29(6):625-7. 18. Quartermain MD, Glatz AC, Goldberg DJ, Cohen MS, Elias MD, et al (2013). "Pulmonary outflow tract obstruction in fetuses with complex congenital heart disease: predicting the need for neonatal intervention". Ultrasound Obstet Gynecol, 41(1):47-53. 19. Sarris GE (2005). "Questions remaining about the surgical correction of tetralogy of Fallot". Hellenic J Cardiol, 46(4):263-7. 20. Shillingford A (2011). "Congenital Heart Anomalies: Conotruncal Defects", In: Zhi Yun Tian Jack Rychik, Editor Fetal Cardiovascular Imaging, pp. 117-132. Elservier. 21. Shinebourne EA, Babu-Narayan SV, Carvalho JS (2006). "Tetralogy of Fallot: from fetus to adult". Heart, 92(9):1353-1359. 22. Siwik ES, Patel CR, Zahka KC, Goldmuntz E (2001). "Tetralogy of Fallot". Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children and Adolescents, 6th. Lippincott Williams & Wilkins. 23. Song MS, Hu A, Dyamenahalli U, Chitayat D, Winsor EJ, et al (2009). "Extracardiac lesions and chromosomal abnormalities associated with major fetal heart defects: comparison of intrauterine, postnatal and postmortem diagnoses". Ultrasound Obstet Gynecol, 33(5):552-9. 24. Tometzki AJ, Suda K, Kohl T, Kovalchin JP, Silverman NH (1999). "Accuracy of prenatal echocardiographic diagnosis and prognosis of fetuses with conotruncal anomalies". J Am Coll Cardiol, 33(6):1696-701. 25. Tuo G, Volpe P, Buffi D, De Robertis V, Marasini M (2014). "Assessment of the ductus arteriosus in fetuses with tetralogy of Fallot and the implication for postnatal management". Congenit Heart Dis, 9(5):382-90. 26. Vaidyanathan B, Kumar S, Sudhakar A, Kumar RK (2013). "Conotruncal anomalies in the fetus: Referral patterns and pregnancy outcomes in a dedicated fetal cardiology unit in South India". Ann Pediatr Cardiol, 6(1):15-20. 27. Wu LH, Wang N, Xie HN, Du L, Peng R (2014). "Cardiovascular Z-scores in fetuses with tetralogy of Fallot". Ultrasound Obstet Gynecol, 44(6):674-81. 28. Yoo SJ, Golding F, Jaeggi E (2008). "Ventricular outflow tract anomalies", In: S Yagel, NH Silverman, U Gembruch, Editors, Fetal Cardiology: Embryology, Genetics, Physiology, Echocardiographic Evaluation, Diagnosis and Perinatal Management of Cardiac Diseases, pp. 305-355. Taylor & Francis. 29. Yoo SJ, Lee YH, Kim ES, Ryu HM, Kim MY, et al (1997). "Three- vessel view of the fetal upper mediastinum: an easy means of detecting abnormalities of the ventricular outflow tracts and great arteries during obstetric screening". Ultrasound Obstet Gynecol, 9(3):173-82. Ngày nhận bài báo: 20/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/07/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2019