Đặc điểm vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 2 năm 2017-2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 184 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2017-2018 Trần Thị Kim Ngân*, Hoàng Thị Diễm Thúy*, Nguyễn Văn Tân Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu và tình trạng đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2017 - 2018. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả và phân tích. Kết quả: Có 91 bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu. Tác nhân nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp nhất là E.coli, chiếm tỉ lệ 62,6%. Có 71,4% vi khuẩn kháng cephalosprin thế hệ 2; 67% kháng cephalosporin thế hệ 3; chỉ có 4,4% kháng amikacin. E.coli có tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao; 89,5% đề kháng cephalosporin thế hệ 2; 87,7% đề kháng cephalosporin thế hệ 3 nhưng 94,7% E.coli còn nhạy với amikacin. Trẻ suy dinh dưỡng kháng imipenem và meropenem nhiều hơn trẻ không suy dinh dưỡng gấp 1,6 lần (p = 0,02). Có 71,9% vi khuẩn E.coli tiết ESBL và 31,6% tiết AmpC. Trong nhóm ESBL (+), gen CTX-M1 chiếm tỉ lệ cao nhất 61%; tiếp đến là CTX- M9: 31,7%; gen TEM: 29,3%; SHV: 0%. Trong nhóm E.coli AmpC (+), gen CITM chiếm tỉ lệ cao nhất 55,6%; các gen DHAM, ACCM, NDM1 có cùng tỉ lệ 11,1%; gen FOX, MOX, EBC: 0%. Gen CTX-M1 kháng cephalosprin thế hệ 3 nhiều hơn (p = 0,003). Kết luận: Tỉ lệ vi khuẩn đề kháng cephalosporin cao, nhưng đa số còn nhạy amikacin. Kiểu gen CTX–M1 của vi khuẩn E.coli kháng cephalosporin thế hệ 3 chiếm đa số, cảnh báo việc lạm dụng kháng sinh. Từ khóa: nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em; gen ESBL, AmpC, E.coli ABSTRACT CHARACTERZINATION AND ANTIMICROBIAL RESISTANCE IN PEDIATRIC URINARY TRACT INFECTION AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 Tran Thi Kim Ngan, Hoang Thi Diem Thuy, Nguyen Van Tan Minh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 184-191 Objective: To describe the microbial characteristics and antibiotic resistance in pediatric urinary tract infection (UTI) at Children’s Hospital no2 (2017-2078). Method: Cross-sectional study. Results: There were 91 patients in the study. Among them, E.coli was the leading cause of UTI (62.6%). The rate of antimicrobial resistance with cephalosporin2th, cephalosporin3th and amikacin was 71.4%, 67% and 4.4% respectively. E.coli also showed high percentage of resistance to cephalosporin2th (89.5%), and to cephalosporin3th (87.7%). The malnourished children resist imipenem and meropenem more than the others (p=0.02; OR=1.6; CI 95% (0.32-2.88)). The percentage of E.coli producing ESBL (+) and AmpC (+) was 71.9% and 31.6% respectively. These specimens were tested by polymerase chain reaction (PCR) of lactamase genes. In the ESBL-producing E. coli, the CTX-M1 gene was the most prevalent (61%), followed by CTX-M9 (31.7%), TEM (29.3%), SHV (0%). In the plasmid-mediated AmpC β-lactamases genes, the gene encoding CITM enzyme was the most prevalent (55.6%). The DHAM, ACCM, NDM1 genes have the same prevalence (11.1%). The *Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: BS. Trần Thị Kim Ngân ĐT: 0908811705 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 185 FOX, MOX, EBC genes were not found. The CTX-M1 gene had more resistance to cephalosporin3th than the others (p = 0.003). Conclusion: The rate of antimicrobial resistance with cephalosporin in UTI was really high. However, almost bacteria were sensitive to amikacin. The CTX-M1 gene was the most predominant in cephalosporin3th resisting E.coli, warning of antibiotic abuse. Keywords: urinary tract infection in children, genotype ESBL, AmpC, E.coli ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong những tình trạng nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em, chỉ đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp. Nhiễm khuẩn tiết niệu trên (viêm đài bể thận cấp) có thể dẫn đến các biến chứng cấp tính như nhiễm khuẩn huyết, áp xe thận và biến chứng lâu dài như sẹo thận, cao huyết áp và bệnh thận giai đoạn cuối(6,9). Việc sử dụng kháng sinh kịp thời và phù hợp giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng và tránh các biến chứng. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào tính chất dịch tễ học, tác nhân gây bệnh, phổ nhạy cảm và đề kháng của chủng vi khuẩn lưu hành tại địa phương. Những hiểu biết về tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu, sự nhạy cảm và đề kháng kháng sinh sẽ cung cấp dữ liệu cho các nhà lâm sàng lựa chọn kháng sinh và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp, làm giảm các biến chứng về lâu dài cho trẻ. Trên cơ sở này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đặc điểm vi khuẩn và tình hình đề kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2017 – 2018”, nhằm giúp bác sĩ điều trị Bệnh viện Nhi Đồng 2 định hướng tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu và lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp. Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chúng tôi cũng khảo sát các biến đổi về gen trên chủng E. coli tiết men lactamase tại bệnh viện Nhi Đồng 2 với mục đích cung cấp thêm dữ liệu cho các nhà nghiên cứu vi trùng – di truyền học trong các nghiên cứu cận lâm sàng. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu và tình trạng đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2017 - 2018. Khảo sát mối liên quan giữa tác nhân gây bệnh, sự đề kháng kháng sinh với một số đặc điểm lâm sàng, bệnh nền đường tiết niệu (trào ngược bàng quang niệu quản, dãn bể thận, dị tật bẩm sinh đường niệu). Khảo sát kiểu gen của vi khuẩn E. coli tiết men lactamase ở đường niệu trẻ em và mối liên quan giữa kiểu gen vi khuẩn E. coli tiết men lactamase với đề kháng kháng sinh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả và phân tích. Dân số chọn mẫu Trẻ em từ 01 tháng đến 16 tuổi bị nhiễm khuẩn tiết niệu điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2017 - 2018 có cấy nước tiểu dương tính ≥ 50.000/ml chỉ một tác nhân. Kỹ thuật chọn mẫu Công thức tính cỡ mẫu:  = 0,05 Z1-/2 = Z0,975 = 1,96, d = 0,1. P = 0,67(3) → nmax = 90 ca. Mẫu nước tiểu được lấy giữa dòng hay dán bao nếu không lấy được giữa dòng ở trẻ ≤ 24 tháng, lấy qua sonde tiểu trong trường hợp có đặt sonde tiểu hay nghi ngờ ngoại nhiễm. Xét nghiệm vi khuẩn E.coli tiết men ESBL: thực hiện tại khoa vi sinh bệnh viện Nhi Đồng 2, trên máy Phoenix 100 của hãng Becton Dickkinson. ESBL dương tính khi MIC của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 186 cefotxime ≥ 3 lần cefotaxime-clavulanate hoặc ceftazidime ≥ 3 lần ceftazidime-clavulanate. Xét nghiệm gen vi khuẩn E.coli tiết betalactamse và E.coli tiết men AmpC: mẫu cấy nước tiểu dương tính với E.coli được gởi sang phòng khám Nam Khoa (đạt chuẩn ISO 9001 và 13485) để làm xét nghiệm phân tích gen tiết men lactamase được thực hiện bằng phương pháp PCR đa mồi (PCR multiplex), E.coli tiết men AmpC được xác định dựa trên kiểu hình gen AmpC. Định nghĩa tình trạng dinh dưỡng Suy dinh dưỡng: BMI< -2SD (WHO). Béo phì: BMI> + 2SD (WHO). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 11/10/2017 đến 15/06/2018, đã thu thập được 101 mẫu cấy nước tiểu ≥ 50.000 khúm vi khuẩn. Có 10 mẫu bị loại ra khỏi nghiên cứu vì ngoại nhiễm. Đặc điểm dân số học Bảng 1: Nhóm tuổi Nhóm tuổi (n = 91) Tần số (tỉ lệ) n (%) ≤ 24 tháng 51(56) > 24 - ≤ 60 tháng 17(19) > 60 tháng 23(25) 54% nữ, 46% nam. 56% tỉnh, 44% TP. Hồ Chí Minh. Tuổi trung vị: 19 tháng (p25: 6, p75: 62). Tỉ lệ suy dinh dưỡng: 14%. Bệnh nền đường tiết niệu Có 53/91 ca (58%) trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu trong nghiên cứu có bệnh nền đường tiết niệu. Loại bệnh nền thường gặp nhất là dãn niệu quản; thận ứ nước (30,1%), kế đến là bàng quang thần kinh (22,6%); trào ngược bàng quang, niệu quản và dị dạng tiết niệu, thận đôi, niệu quản đôi có cùng tỉ lệ (9,4%); hẹp khúc nối bể thận- niệu quản và hẹp bao quy đầu chiếm tỉ lệ như nhau (5,7%). Còn lại là các nguyên nhân khác. Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu Bảng 2: Tác nhân Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu (n=91) Tần số(tỉ lệ) n (%) E.coli 57(62,6) Enterococcus spp. 11(12) Klebsiella 10(11) Enterobacter spp. 4(4,4) Pseudomonas 3(3,3) Acinetobacter 2(2,2) Proteus 1(1) Citrobacter 1(1) Morganella 1(1) Serratia 1(1) Sự đề kháng kháng sinh Có 71,4% vi khuẩn kháng cephalosporin thế hệ 2; 67% vi khuẩn kháng cephalosporin thế hệ 3; 4,4% kháng amikacin (Bảng 3). Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli Stt Sự đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu do E.coli (n=57) Tần số (tỉ lệ) n(%) Nhạy Trung gian Kháng 1 Cephalosporin 3 (ceftriaxone, cefotaxim) 6(10,5) 0 50(87,7) 2 Ceftazidime 6(10,5) 0 47(82,5) 3 Cefepim 8(14,04) 1(1,7) 43(75,4) 4 Cephalosporin2 (cefuroxim, cefazolin, cefoxitin) 31(54,4) 2(3,5) 51(89,5) 5 Amikacin 54(94,7) 1(1,7) 2(3,5) 6 Gentamycin 35(61,4) 0 21(36,8) 7 Ciprofloxacin 19(33,3) 0 37(64,9) 8 Levofloxacin 19(33,3) 0 35(61,4) 9 Colistin 55(96,5) 0 0 10 Aztreonam 7(12,3) 0 44(77,2) 11 Ertapenem 43(75,4) 0 4(7) 12 Imipenem 39(68,4) 2(3,5) 11(19,3) 13 Meropenem 47(82,5) 0 9(15,8) 14 Ampicilin/sulbactam 3(5,3) 1(1,7) 54(94,7) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 187 Stt Sự đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu do E.coli (n=57) Tần số (tỉ lệ) n(%) Nhạy Trung gian Kháng 15 Trimethoprim/sulfamethoxazole 11(19,3) 0 44(77,2) 16 Ticarcillin/clavuclanate 9(15,8) 8(14,04) 18(31,6) 17 Tigecyclin 47(82,5) 0 1(1,7) 18 Piperacilin/tazobactam 40(70,2) 4(7) 9(15,8) 19 Nitrofurantoin 8(14,04) 0 1(1,7) 20 Cefoperazone+sulbactam 3(5,3) 2(3,5) 0 21 Norfloxacin 1(1,7) 0 1(1,7) 22 Ofloxacin 1(1,7) 0 1(1,7) 23 Fosmycin 7(12,3) 0 0 24 Amox/a.clavulanic 1(1,7) 0 3(5,3) 25 Cephalothin 0 0 2(3,5) Tỉ lệ E.coli tiết men ESBL và AmpC Bảng 4: Tỉ lệ vi khuẩn E.coli tiết men ESBL (Extended-spectrum beta-lactamse) và AmpC (Plasmid-mediated AmpC Lactamse) (N=57) Men Tần số Tỉ lệ (%) ESBL (+) 41 71,9 AmpC (+) 18 31,6 ESBL (+) và AmpC (+) 7 12,3 Mối liên quan giữa tác nhân gây bệnh với một số đặc điểm lâm sàng và bệnh nền đường tiết niệu Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhiễm khuẩn tiết niệu do tác nhân Klebsiella với tình trạng dinh dưỡng (p=0,04 <0,05). Những trẻ suy dinh dưỡng có khả năng nhiễm Klebsiella cao gấp 5,6 lần so với trẻ bình thường hay béo phì (OR=5,6; KTC 95% (1,3-24,8)). Bảng 5: Mối liên quan giữa vi khuẩn Klebsiella với một số đặc điểm lâm sàng và bệnh nền đường tiết niệu Mối liên quan giữa Klebsiella với các đặc điểm dân số (N=91) Klebsiella OR (KTC 95%) Giá trị P Dương n(%) Âm n(%) Nhóm tuổi ≤ 24 tháng 3(5,9) 48(94,1) 1 0,15* >24 - ≤ 60 tháng 3(17,7) 14(82,3) 3,4(0,6-18,9) >60 tháng 4(17,4) 19(82,6) 3,3(0,7-16,5) Giới tính Nam 4(9,5) 38(90,5) 1,3(0,3-6,8) 0,75* Nữ 6(12,2) 43(87,8) Nơi cư trú TP. Hồ Chí Minh 5(12,5) 35(87,5) 0,7(0,2-3,6) 0,74* Tỉnh 5(9,8) 46(90,2) Tình trạng dinh dưỡng Bình thường 5(7,3) 63(92,7) 1 0,04* Suy dinh dưỡng 4(30,8) 9(69,2) 5,6(1,3-24,8) Béo phì 1(10) 9(90) 1,4(0,1-13,4) Bệnh nền niệu Có 8(15,1) 45(84,9) 3,2(0,6-32,4) 0,2* Không 2(5,3) 36(94,7) 4 trẻ suy dinh dưỡng nhiễm Klebsiella có thời gian nằm viện trung bình 24,25 ± 11,6. Trong đó 3 trẻ có bệnh nền: bàng quang thần kinh/thoát vị màng não tủy, bàng quang thần kinh/đái tháo đường type I, mở bàng quang ra da/bại não. Trẻ còn lại không có bệnh lý nền (Bảng 5). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa giới tính với nhiễm khuẩn tiết niệu do Enterococcus. Tỉ lệ trẻ gái nhiễm Enterococcus cao hơn trẻ trai 4,5 lần (OR=4,5; KTC 95% (0,8-44,7)). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa có bệnh nền tiết niệu với nhiễm khuẩn tiết niệu do Enterococcus. Tỉ lệ trẻ có bệnh nền đường niệu nhiễm khuẩn do Enterococus chỉ bằng 0,13 lần so với trẻ không có bệnh nền đường niệu (OR=0,13; KTC 95% (0,01-0,68)). Không có mối liên quan giữa nhiễm khuẩn tiết niệu do Klebsiella và E.coli với các đặc điểm: tuổi, giới, nơi cư trú, tình trạng dinh dưỡng và bệnh nền đường tiết niệu (p > 0,05) (Bảng 6). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 188 Mối liên quan giữa sự đề kháng kháng sinh với một số đặc điểm lâm sàng và bệnh nền đường tiết niệu Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng dinh dưỡng với sự đề kháng imipenem và meropenem (p = 0,02). Tỉ lệ trẻ suy dinh dưỡng kháng imipenem và meropenem nhiều hơn gấp 1,6 lần so với trẻ không suy dinh dưỡng (OR=1,6; KTC 95% (0,32-2,88)) (Bảng 7). Bảng 6: Mối liên quan giữa vi khuẩn Enterococcus với một số đặc điểm lâm sàng và bệnh nền đường tiết niệu Mối liên quan giữa Enterococcus với các đặc điểm dân số (N=91) Enterococcus OR (KTC 95%) Giá trị P Dương n(%) Âm n(%) Nhóm tuổi ≤ 24 tháng 9(17,6) 42(82,4) 1 0,07* >24 - ≤ 60 tháng 2(11,8) 15(88,2) 0,6(0,1-3,2) >60 tháng 0(0) 23(100) 0 Giới tính Nam 2(4,8) 40(95,2) 4,5(0,8-44,7) 0,047 Nữ 9(18,4) 40(81,6) Nơi cư trú TP. Hồ Chí Minh 6(15) 34(85) 0,6(0,1-2,7) 0,53* Tỉnh 5(9,8) 46(90,2) Tình trạng dinh dưỡng Bình thường 10(14,7) 58(85,3) 1 0,57* Suy dinh dưỡng 1(7,7) 12(92,3) 0,5(0,1-4,1) Béo phì 0(0) 10(100) 0 Bệnh nền niệu Có 2(3,8) 51(96,2) 0,13(0,01-0,68) 0,007* Không 9(23,7) 29(76,3) Bảng 7: Mối liên quan giữa đề kháng imipenem và meropenem với một số đặc điểm lâm sàng và bệnh nền đường tiết niệu Mối liên quan giữa kháng imipenem và meropenem với các đặc điểm dân số (N=91) Kháng imipenem và meropenem OR (KTC 95%) Giá trị P Có n(%) Không n(%) Nhóm tuổi ≤ 24 tháng 09(17,6) 42(82,4) 1 0,73 >24 - ≤ 60 tháng 04(23,5) 13(76,5) 1,4(0,38-5,44) >60 tháng 06 (26,1) 17(73,9) 1,6(0,51-5,34) Giới tính Nam 05(11,9) 37(88,1) 2,96(0,89-11,49) 0,05 Nữ 14(27,6) 35(71,4) Nơi cư trú TP. Hồ Chí Minh 11(27,5) 29(72,5) 0,49(0,15-1,54) 0,17 Tỉnh 08(15,7) 43(84,3) Tình trạng dinh dưỡng Bình thường 10(14,7) 58(85,3) 1 0,02* Suy dinh dưỡng 06(46,2) 07(53,8) 1,6 (0,32-2,88) Béo phì 03(30) 07(70) 0,91(0,6-2,42) Bệnh nền niệu Có 13(24,5) 40(75,5) 1,73(0,53-6,17) 0,3 Không 06(15,8) 32(84,2) *: Kiểm định chính xác Fisher Kiểu gen của vi khuẩn E.coli kháng Beta Lactam Bảng 8: Kiểu gen vi khuẩn E.coli theo men extended spectrum beta-lactamase (N=57) Kiểu gen ESBL (+) (n=41) n(%) ESBL (-) (n=16) n (%) CTX-M1 25(61) 5(31,2) CTX-M9 13(31,7) 2(12,5) TEM 12(29,3) 11(68,7) CTX-M2 0(0) 0(0) SHV 0(0) 0(0) Bảng 9: Kiểu gen vi khuẩn E.coli theo men mediated plasmid AmpC beta-lactamase (N=57) KIỂU GEN AMPC (+) (n=18) n (%) AMPC (-) (n=39) n (%) CITM 10(55,6) 0(0) DHAM 2(11,1) 2(5,1) ACCM 2(11,1) 2(5,1) NDM1 2(11,1) 0(0) FOX 0(0) 0(0) MOX 0(0) 0(0) EBC 0(0) 0(0) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 189 Mối liên quan giữa kiểu gen E.coli và đề kháng kháng sinh Có mối liên quan có ý nghĩa thống kế giữa gen TEM với vi khuẩn E.coli tiết men ESBL (P = 0,006). Tỉ lệ vi khuẩn E.coli chứa gen TEM tiết men ESBL chỉ bằng 0,2 lần so với vi khuẩn E.coli không chứa gen TEM (OR=0,2; KTC 95% (0,04-0,76)). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kế giữa gen CTX-M1 với vi khuẩn E.coli tiết men ESBL (P = 0,006). Tỉ lệ vi khuẩn E.coli chứa gen CTX-M1 tiết men ESBL gấp 3,4 lần so với vi khuẩn E.coli không chứa gen CTX-M1 (OR=03,4; KTC 95% ((0,87-14,8)). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa gen CITM với vi khuẩn E.coli tiết men AmpC (P<0,001). Tỉ lệ vi khuẩn E.coli chứa gen CITM có men AmpC (+) nhiều hơn không chứa gen này. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa vi khuẩn E.coli có gen CTX-M1 với kháng cephalosprin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxone) (p = 0,003). Tỉ lệ vi khuẩn E.coli có gen CTX-M1 kháng cephalosprin thế hệ 3 nhiều hơn. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa gen DHAM của vi khuẩn E.coli tiết men AmpC với kháng cephalosprin thế hệ 3 (p<0,005). Tỉ lệ vi khuẩn E.coli chứa gen DHAM kháng cephalosprin thế hệ 3 chỉ bằng 0,03 lần so với vi khuẩn E.coli không chứa gen DHAM (OR=0,03; KTC 95% (0,001-0,48)). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kế giữa gen CTX-M9 của vi khuẩn E.coli với đề kháng imipenem, meropenem (P = 0,024). Tỉ lệ vi khuẩn E.coli chứa gen CTX-M9 ít kháng imipenem, meropenem hơn E.coli không có gen CTX-M9. BÀN LUẬN Sự đề kháng kháng sinh Có đến 71,4% vi khuẩn trong nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 kháng cephalosprin thế hệ 2; 67% kháng cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone, cefotaxim), 59,3% kháng cephalosporin thế hệ 4 (cefepime), 61,5% kháng trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX), 52,7% kháng ciprofloxacin, 46,2% kháng levofloxacin. Tỉ lệ kháng Imipenem là 18,7% và meropenem là 15,4%. Tỉ lệ kháng cephalosporin thế hệ 2 khá cao, do đó nên hạn chế sử dụng cephalosporin thế hệ 2 trong điều trị dự phòng NKTN. Tỉ lệ kháng cephalosporin thế hệ 3 trong nghiên cứu này cao hơn nghiên cứu của Hoàng Nguyên Lộc, Hồ Đặng Văn Nhân (6%)(4), và nghiên cứu của Karimian M và cộng sự ở Iran cho thấy đa số nhạy imipenem (79,2%), ciprofloxacin (78%) và nitrofurantoin (70,8%). Trong đó, độ nhạy thấp hơn với cefotaxime (53%), cefalexin (39,8%) và TMP/SMX (26,1%). Kháng với imipenem, cefotaxime và cefalexin thường gặp hơn ở nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát và sử dụng trước kháng sinh(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, E.coli có tỉ lệ đề kháng kháng sinh rất cao. Tỉ lệ E.coli tiết ESBL đến 71,9% và 31,6% tiết AmpC. Tỉ lệ E.coli còn nhạy với amikacin là 94,7%, colistin là 96,5%, imipenem là 68,4%, meropenem là 82,5%. Một nghiên cứu trên 151 bệnh nhân viêm đài bể thận cấp tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 7/20010- 4/2012 đã ghi nhận, tỉ lệ E.coli kháng với cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone, cefotaxim) là 67%, gentamicin là 52%, ampicillin là 95%, TMP/SMX 71%, amox/clavulanate là 37%, ciprofloxacin là 37%; thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Tỉ lệ E.coli tiết men beta lactamase chiếm 67%. Trong đó, tỉ lệ ESBL kháng gentamicin, ciprofloxacin và amikacin lần lượt là 68%, 53%, 2%. Tỉ lệ E.coli nhạy với amikacin là 96%, nitrofurantoin là 99%, imipenem và meropenem là 100%(3). Điều này cho thấy, chủng E.coli tại bệnh viện Nhi Đồng 2 ngày càng đề kháng với kháng sinh, và đặc biệt là giảm nhạy với các kháng sinh thế hệ mới như imipenem, meropenem. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 190 Kiểu gen vi khuẩn E.coli tiết men extended spectrum beta-lactamase (ESBL) Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong nhóm ESBL (+), gen CTX-M1 chiểm tỉ lệ cao nhất 61%, kế đến là CTX-M9 31,7%. Tỉ lệ gen CTX-M (CTX- M1 và CTX-M9) là 92,7%. Gen TEM chiếm tỉ lệ 29,3%. Không tìm thấy gen SHV. Kết quả này gần giống nghiên cứu về nhiễm khuẩn tiết niệu cộng đồng do E.coli trên 523 trẻ từ 3 tháng đến 18 tuổi mới được công bố năm 2017 tại Ấn Độ, của Nisha và cộng sự, 37,5% ESBL (+). Tỉ lệ gen CTX-M (bla cefotaximase) chiếm tỉ lệ nhiều nhất (87,5%), kế đến là TEM (bla temoneira) (68,4%) và SHV (bla sulfhydryl variable) (3,1%)(7). Tuy nhiên, kết quả này khác nghiên cứu về đa kháng thuốc của vi khuẩn E.coli đường niệu tiết ESBL ở trẻ em Bắc Iran của tác giả Rezai, có 320 chủng E.coli được phân lập, 30,5% có ESBL (+). Tỉ lệ kiểu gen ESBL: gen TEM chiếm tỉ lệ cao nhất (49%), tiếp theo là SHV (44%), CTX (28%), VEB (8%). Có 30% chủng tiết ESBL mang cả 2 gen kháng thuốc, trong đó 12% có cả 2 gen TEM và CTX-M(8). Kiểu gen vi khuẩn E.coli tiết men mediated plasmid AmpC beta-lactamase Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong nhóm E.coli AmpC (+), gen CITM chiếm tỉ lệ cao nhất 55,6%. Các gen DHAM, ACCM, NDM1 có cùng tỉ lệ 11,1%. Không tìm thấy các gen FOX, MOX, EBC trong nghiên cứu này. Nghiên cứu ở 5 bệnh viện nhi tại Trung Quốc từ năm 2005-2006, của tác giả Ding và cộng sự, trên 494 E. coli và 637 K. pneumoniae. Plasmid- mediated AmpC β-lactamase được tìm thấy 2% ở chủng E. coli (10/494) và 10,1% chủng K. pneumoniae (64/637). Gen DHA-1 chiếm tỉ lệ cao nhất 93,2%. Gen blaCMY-2 chiếm tỉ lệ 6,8%. Hiện diện cả 2 men ESBL và AmpC chiếm tỉ lệ 24,3% (18/74)(2). Nghiên cứu ở Anh Quốc và Ailen năm 2016 về E.coli và Klebsiella spp. tiết AmpC của Woodford và cộng sự, tiêu chuẩn nhận vào là vi khuẩn kháng cephalosporin, kể cả cefoxitin và không bị ức chế bởi a. clavuclanic. Có 67/135 (49,5) E.coli đủ tiêu chuẩn AmpC (+). Men CIT chiếm tỉ lệ 88% (59/67). Men ACC chiếm tỉ lệ 6% (4/67). Men FOX chiếm tỉ lệ 4,5% (3/67). Men DHA chiếm tỉ lệ 1,5% (1/67)(10). Như vậy tỉ lệ gen CITM trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Woodford. Nghiên cứu của Woodford thực hiện trong tất cả nhiễm trùng do E.coli chứ không riêng cho nhiễm trùng tiểu nên kết quả có thể khác biệt. Tỉ lệ gen DHA trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả Ding, nhưng cao hơn Woodford. Tỉ lệ gen ACC chiếm 11,1% cao hơn nghiên cứu của Woodford gen này chỉ có 6%. Chúng tôi cũng không tìm thấy gen FOX, gen này chiếm tỉ lệ 4,5% trong nghiên cứu của Woodford, có thể do khác biệt về vị trí nhiễm khuẩn và địa lý. Mối liên quan giữa kiểu gen E.coli và đề kháng kháng sinh Kết quả trên tương tự nghiên cứu về đa kháng thuốc của vi khuẩn E.coli đường niệu tiết ESBL ở trẻ em Bắc Iran của Rezai, sự kháng thuốc cotrimoxazole, imipenem, amikacin, và cephalosporin thế hệ 3 nhiều hơn ở chủng phân lập mang gen CTX-M (+) so với chủng CTX-M(-); nhóm TEM (-) có sự kháng thuốc cao hơn với cefotaxime, amikacin, và ceftriaxone (P = 0,004, p = 0,008, và P = 0,02)(8). Nghiên cứu tại 4 bệnh viện thuộc các vùng khác nhau ở Pháp từ năm 1997 đến năm 2002 của Branger và cộng sự cho thấy, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ đề kháng fluoroquinolone giữa gen CTX-M (51,9%) với gen SHV (13,6%) (p = 0,002) và với gen TEM (27,7%) (p=0,009)(1). Trên đây là những kết quả đáng quan ngại vì kiểu gen của vi khuẩn E.coli có liên quan đến tình trạng kháng thuốc đang sử dụng rất cao và lại chiếm ưu thế trong đó có nghiên cứu của chúng tôi. Tỉ lệ kiểu gen CTX –M1 kháng cephalosporin thế hệ 3 chiếm đến 61%. Kiểu đề kháng qua trung gian plasmid là kiểu lây lan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 191 nhanh, cảnh báo việc lạm dụng kháng sinh hiện là mối đe dọa trên toàn cầu. KẾT LUẬN Tác nhân nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em thường gặp nhất là E.coli, với tỉ lệ đề kháng cephalosprin thế hệ 3 trên 80% và kháng amikacin chỉ 3,5%. Do đó, xem xét kết hợp amikacin là kháng sinh tĩnh mạch ngay từ đầu trong điều trị NKTN. Đặc biệt ở trẻ nhỏ dưới 6 tháng, có dấu hiệu lâm sàng nặng hay có bệnh nền đường niệu. Hạn chế sử dụng cephalosporin thế hệ 2 trong điều trị dự phòng NKTN trẻ em do tỉ lệ đề kháng cao. Bác sĩ điều trị cũng nên lưu ý đến tác nhân Klebsiella và đề kháng imipenem. Nghiên cứu đã cho cái nhìn tổng quan về kiểu gen vi khuẩn E.coli trong nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em theo men ESBL và AmpC, cũng như tỉ lệ E.coli tiết men ESBL và AmpC khá cao. Do đó cân nhắc thay đổi kháng sinh sớm khi lâm sàng không đáp ứng sau 48 giờ điều trị cephalosprin thế hệ 3. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Branger C, Zamfir O, Geoffroy S et al (2005). "Genetic Background of Escherichia coli and Extended- spectrum beta- Lactamase Type". Emerging Infectious Diseases, 11(1):pp.54-61. 2. Ding H, Yang Y, Lu Q et al (2008). "The prevalence of plasmid- mediated AmpC -lactamases among clinical isolates of Esch- erichia coli and Klebsiella pneumoniae from five children’s hospitals in China". Eur J Clin. Microbiol Infect Dis, 27:pp.915– 921. 3. Dương Hồng Phước, Ngô Thị Ngãi, Nguyễn Huỳnh Trọng Thi et al (2012). "Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học trong viêm đài bể thận cấp lần đầu ở trẻ em". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16(4):pp.79-84. 4. Hoàng Nguyên Lộc, Hồ Đặng Văn Nhân (1996). "Tổng kết dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhi nhiễm trùng tiểu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 3 năm 1993-1995". Trung tâm đào tạo và bồi dưỡng cán bộ y tế. 5. Karimian M, Kermani R, Khaleghi M et al. (2017). "Antibiotic susceptibility patterns of isolates from children with urinary tract infection in Isfahan, Iran: Impact on empirical treatment". J Glob Antimicrob Resist, 9:pp.3-7 6. Kliegman M. R (2016). "Urinary tract infections". Nelson textbook of pediatrics, Elsevier, pp.6599-6613. 7. Nisha KV, Veena SA, Rathika SD et al. (2017). "Antimicrobial susceptibility, risk factors and prevalence of bla cefotaximase, temoneira, and sulfhydryl variable genes among Escherichia coli in community-acquired pediatric urinary tract infection". Journal of Laboratory Physicians, 9(3):pp.156-162. 8. Rezai MS, Salehifar E, Rafiei A et al (2015). "Characterization of Multidrug Resistant Extended-Spectrum Beta-Lactamase- Producing Escherichia coli among Uropathogens of Pediatrics in North of Iran". BioMed Research International, pp.1-7. 9. Shaikh N, Hoberman A (2017). "Urinary tract infections in children". Epidemiology and risk factors; https://www.uptodate.com/contents/urinary-tract-infections-in- children-epidemiology-and-risk-factors. 10. Woodford N, Reddy S, Fagan EJ et al (2007). "Wide geographic spread of diverse acquired AmpC β-lactamases among Escherichia coli and Klebsiella spp. in the UK and Ireland". Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 59(1):pp.102-105. Ngày nhận bài báo: 13/01/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/01/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019