Đặc điểm nhiễm trùng huyết do klebsiella tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2000 - 2003

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ÑAËC ÑIEÅM NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT DO KLEBSIELLA TAÏI BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 NAÊM 2000 - 2003 Voõ Coâng Ñoàng∗, Phuøng Nguyeãn Theá Nguyeân∗ TOÙM TAÉT 95 tröôøng hôïp NTH do Klebsiella taïi Beänh Vieän Nhi ñoàng 2 trong 4 naêm töø 2000 ñeán 2003. Ñaây laø taùc nhaân chieám tyû leä NTH cao nhaát (34,4%). Tyû leä NTH beänh vieän laø 83,2%. NTH chuû yeáu laø ôû sô sinh (81,1%). Caùc bieåu hieän laâm saøng khoâng chuyeân bieät. Tyû leä soác nhieãm truøng laø 27,4%. 100% laø do Klebsiella pneumoniae, taùc nhaân naày khaùng cao vôùi caùc khaùng sinh thöôøng duøng nhö cefotaxime, ceftazidime. Caùc khaùng sinh coøn nhaïy toát vôùi Klebsiella laø cefepim, quinolones, imipenem vaø amikacine. SUMMARY A STUDY OF SEPSIS CAUSED BY KLEBSIELLA AT CHILDREN HOSPITAL N0 2 FROM 2000 TO 2003. Vo Cong Ñong, Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 29 - 32 From 2000 to 2003, at children hospital N0 2, we had 95 cases of sepsis caused by Klebsiella, occupied incidence of sepsis was 34,4%. 83,2% was hospital - acquired infection and 81,1% was in neonates. 38,9% had sepsis, 33,7% had severe sepsis and 27,4% had septic shock. The clinical features of were not specific for diagnosis this agent. The result of culture showed that 100% were Klebsiella pneumoniaee. This bacteria resistants to conventional parenteral antibiotics such as cefotaxime in 66,7%, ceftriaxone in 65,6%, ceftazidime in 59,4%. However, it responses to cefepim in 70,7%, quinolones in 87,5% and imipenem in 96,6%. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Coù raát nhieàu tieán boä trong chaån ñoaùn, ñieàu trò vaø hieåu bieát veà cô cheá beänh sinh cuûa nhieãm truøng huyeát (NTH). Song NTH vaãn laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân töû vong haøng ñaàu ôû treû em. Tyû leä NTH khoâng ngöøng gia taêng cuøng vôùi vieäc söû duïng ngaøy caøng nhieàu caùc phöông tieän xaâm laán trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. Tình traïng söû duïng khaùng sinh quaù möùc hieän nay laøm xuaát hieän nhöõng doøng vi truøng khaùng thuoác vaø laøm taêng NTH do vi khuaån maéc phaûi taïi beänh vieän. Nhöõng coâng trình nghieân cöùu NTH gaàn ñaây cho thaáy Klebsiella spp chieám tyû leä raát cao trong NTH (58%)(6). Caùc keát quaû nghieân cöùu NTH taïi Beänh Vieän Nhi Ñoàng 2 tröôùc ñaây cho thaáy Klebsiella spp cuõng laø taùc nhaân gaây beänh chieám tyû leä cao (31,4%) nhaát laø vi khuaån maéc phaûi taïi beänh vieän. Chuùng toâi thöïc hieän nghieân cöùu naày vôùi muïc ñích neâu leân ñöôïc caùc ñaëc ñieåm dòch teã hoïc, laâm saøng, caän laâm saøng vaø tình hình ñeà khaùng khaùng sinh cuûa taùc nhaân naày, nhaèm giuùp caùc baùc só laâm saøng coù theå chaån ñoaùn sôùm, löïa choïn khaùng sinh thích hôïp. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Tieâu chuaån choïn beänh Taát caû beänh nhi nhaäp Beänh vieän Nhi ñoàng 2 trong thôøi gian nghieân cöùu thoûa nhöõng tieâu chuaån sau: * Hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm toaøn thaân. Coù ít nhaát 2 trong 4 tieâu chuaån sau: + Thaân nhieät > 38 oC hoaëc < 36 oC. ∗ Boä moân Nhi-ÑHYD TP. Hoà Chí Minh, Beänh vieän Nhi ñoàng 2. 29 + Nhòp tim nhanh theo tuoåi: KEÁT QUAÛ - Maïch ≥ 160 laàn/phuùt ôû treû ≤ 12 thaùng. Tyû leä nhieãm truøng huyeát - Maïch > 150 laàn/phuùt ôû > 12 thaùng. Trong 4 naêm (2000 – 2003) coù 275 tröôøng hôïp NTH caáy maùu döông tính. Trong ñoù 95 tröôøng hôïp do Klebsiella, tyû leä laø 34,4%. Tyû leä NTH do Klebsiella phaân boá trong caùc naêm nhö sau: + Nhòp thôû nhanh theo tuoåi: - Nhòp thôû ≥ 60 l/p ôû sô sinh. - Nhòp thôû ≥ 50 l/p ôû beänh nhaân < 12 thaùng. - Nhòp thôû ≥ 40 l/p ôû beänh nhaân < 5 tuoåi. - Nhòp thôû > 30 l/p ôû beänh nhaân ≥ 5 tuoåi. + Baïch caàu trong maùu (treû > 1 thaùng) > 12.000/mm3 hoaëc baïch caàu < 4.000/mm3 hoaëc baïch caàu non > 10%. * Caáy maùu döông tính vôùi Klebsiella. 2000 2001 2002 2003 24 (25,3%) 36 (37,9%) 16 (16,8%) 19 (20%) Dòch teã hoïc 18 treû (16,8%) maéc phaûi tröôùc khi nhaäp beänh vieän nhi ñoàng 2 (nhieãm truøng huyeát coäng ñoàng). 79 treû (83,2%) nhieãm truøng beänh vieän, trong ñoù 39 (41,1%) ôû khoa sô sinh. Tyû leä NTBV cuûa treû sô sinh laø 66 treû (85,7%) vaø treû > 1 thaùng laø 13 treû (72,2%), khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ (p = 0,16). PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Nghieân cöùu tieàn cöùu, moâ taû. 52 tröôøng hôïp (54,7%) laø nam. Tuoåi chuû yeáu laø sô sinh 77 treû (81,1%), keá ñeá laø nhuõ nhi 15 treû (15,6%). Coù 3 treû ngoaøi caùc löùa tuoåi treân (3,3%). Caùc tröôøng hôïp thoûa tieâu chuaån choïn beänh ñöôïc hoûi beänh söû, tieàn söû, thaêm khaùm laâm saøng vaø thöïc hieän caùc xeùt nghieäm caàn thieát. 36 tröôøng hôïp (46,8%) nhieãm truøng ôû treû sô sinh non thaùng. Caáy maùu ñöôïc thöïc hieän taïi khoa vi sinh beänh vieän nhi ñoàng 2. 47 treû ôû thaønh phoá Hoà Chí Minh, 48 treû ôû caùc tænh phuï caän. Taát caû döõ lieäu ñöôïc thu thaäp vaøo beänh aùn maãu thoáng nhaát vaø ñöôïc phaân tích baèng phaàn meàm SPSS 10.0. Phaân boá nhaäp vieän theo thaùng 3 8 141416 9 1 85 76 4 0 15 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Thaùng Soá ca Bieåu hieän laâm saøng Trieäu chöùng Taàn suaát % Maïch nhanh 78 82,1 Moâi taùi 60 63,2 Roái loaïn tri giaùc 58 61,1 Thôû nhanh 49 51,6 Soát 43 45,3 Chöôùng buïng 41 43,1 Da noåi boâng 38 40,0 Trieäu chöùng Taàn suaát % Phuïc hoài da > 3 giaây 33 34,7 Thieåu nieäu 32 33,7 Xuaát huyeát da 29 30,5 Soác 26 27,3 Xuaát huyeát tieâu hoùa 24 25,3 Hoaïi töû da 14 14,7 Gan > 2 cm 8 8,4 Co giaät 4 4.3 Tieåu maùu 1 1,1 30 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Trong 58 treû roái loaïn tri giaùc: 2 treû meâ, 13 treû lô mô, 43 treû li bì. Phaân chia theo dieãn tieán beänh Coù 37 treû (38,9%) bò nhieãm truøng huyeát, 32 treû (33,7%) nhieãm truøng huyeát naëng vaø 26 treû (27,4%) soác nhieãm truøng. Ngoõ vaøo cuûa vi truøng 37 tröôøng hôïp (38,9%) khoâng phaùt hieän ngoõ vaøo, 34 tröôøng hôïp (35,7%) coù ngoõ vaøo töø ñöôøng tieâu hoùa, 16 tröôøng hôïp (16,8%) coù ngoõ vaøo töø ñöôøng hoâ haáp, 4 tröôøng hôïp (4,3%) töø veát moã bò nhieãm truøng vaø 4 tröôøng hôïp (4,3%) töø catheter trung öông. Caän laâm saøng Caän laâm saøng Taàn suaát % Thieáu maùu † 39 41 Taêng baïch caàu > 20.000 22 23,1 Giaûm baïch caàu < 4.000 17 17,8 Giaûm tieåu caàu † 56 62 CRP > 20 mg/l 80 84,2 Suy thaän (creatinin > 1,5 mg%) 9 9,4 SGOT > 100 U/L 10 10,5 SGPT > 100 U/L 9 9,4 DIC 12 12,6 Keát quaû caáy maùu cho thaáy toaøn boä Klebsiella laø Klebsiella pneumoniae Tính khaùng thuoác cuûa Klebsiella pneumoniae Ampi Aug m Cefo Ceftr i Cefta z Cefe Gent a Amik Pefl o Imip Nhaïy (%) 0 18,8 8,3 9,4 31,3 70,7 3,1 72,5 68,8 96,6 Khaùng trung gian (%) 0 53,1 20,8 21,9 6,3 19,8 7,3 3,6 18,7 1,4 Khaùng (%) 100 28,1 66,7 65,6 59,4 8,3 88,5 22,9 12,5 2,5 52 (54,7%) treû töû vong. Tyû leä töû vong ôû treû bò soác nhieãm truøng laø 88,5%, nhieãm truøng huyeát naëng laø 43,8% vaø NTH laø 40,5%. BAØN LUAÄN Trong 4 naêm töø 2000-2003, coù 275 tröôøng hôïp NTH thoûa tieâu chuaån nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, trong ñoù 181 tröôøng hôïp (65,8%) NTH do vi truøng gram aâm. Moät soá nghieân cöùu NTH trong nöôùc cuõng cho thaáy vi truøng gram aâm laø taùc nhaân chieám ña soá (2,3,4,7). Klebsiella laø vi truøng gram aâm gaây NTH vôùi tyû leä cao nhaát taïi beänh vieän chuùng toâi 34,5%. Theo Philip Toltzis taùc nhaân naày chieám vò trí thöù 5 sau Coagulase- negative Staphylococci, Enterococci, Candida spp, Staphylococcus aureus trong NTH beänh vieän ôû treû em ôû 49 beänh vieän taïi Hoa ky(10)ø. Ñaây cuõng laø taùc nhaân gaây nhieãm truøng beänh vieän, nhaát laø ôû treû sô sinh. Theo voõ ñöùc trí, taïi Beänh Vieän Nhi Ñoàng 1, taùc nhaân naày chieám 45,7% NTH sô sinh(5). Theo Phaïm Thò Xuaân Tuù, taïi Vieän Nhi Trung Öông, Klebsiella chieám 58%. Cuøng vôùi nhöõng vi truøng Acinetobacter, E. coli, Klebsiella ñang laø 1 taùc nhaân chính yeáu gaây nhieãm truøng beänh vieän ôû ôû caùc khoa sô sinh, saên soùc taêng cöôøng sô sinh. Tyû leä nhieãm trong naêm 2001 nhieàu hôn caùc naêm khaùc, trong naêm naày taïi beänh vieän chuùng toâi coù nhieàu tröôøng hôïp NTH do Klebsiella ôû treû sô sinh xaûy ra vaøo caùc thaùng 8, 9, 10. ÔÛ caùc naêm coøn laïi tyû leä NTH do taùc nhaân naày phaân boá töông ñoái ñeàu trong naêm, khoâng coù tình traïng buøng phaùt nhieãm truøng beänh vieän. Kieåm soaùt toát nhieãm khuaån ñaõ haïn cheá ñöôïc tình traïng nhieãm truøng beänh vieän. Nhöõng bieåu hieän nhieãm truøng huyeát naëng coù tyû leä cao: 61,1% coù roái loaïi tri giaùc (thöôøng treû li bì, keá ñeán laø lô mô), 33,7% coù thieåu nieäu, tuy vaäy chæ coù 9,4% coù cretinine maùu > 1,5 mg%. 26 treû bieåu hieän soác, khi so vôùi caùc taùc nhaân khaùc chuùng toâi nhaän thaáy tyû leä soác do Klebsiella cao hôn (p = 0,02). Nhöõng treû soác vaø NTH naëng coù tyû leä töû vong cao hôn nhöõng treû NTH (p = 0,000). Tyû leä lôùn beänh nhaân khoâng soát (54,7%) vaø beänh nhaân coù baïch caàu trong giôùi haïn bình thöôøng (59,1%) coù theå phaûn aùnh tình traïng mieãn dòch keùm cuûa beänh nhi hoaëc ñoäc löïc cuûa vi truøng. Coù 14 treû (14,7%) bieåu hieän hoaïi töû da ôû chi (ñaàu ngoùn tay, chaân) ôû muõi, tai. Bieåu hieän naày chæ coù ôû nhöõng treû NTH do Klebsiella maø khoâng thaáy ôû caùc taùc nhaân khaùc. Maëc daàu y vaên cho thaáy ñaây khoâng phaûi laø trieäu chöùng chuyeân bieät, coù theå do nhieàu taùc nhaân gaây neân. 31 84,2% treû coù CRP taêng cao, xeùt nghieäm naày giuùp hoã trôï chaån ñoaùn, theo doõi dieãn tieán beänh. Chuùng toâi khoâng thaáy töông quan giöõa noàng ñoä CRP vaø tyû leä töû vong (p = 0,47). KEÁT LUAÄN Keát quaû caáy maùu cho thaáy Klebsiella taïi beänh vieän chuùng toâi laø Klebsiella pneumoniae. Ñaây laø tröïc khuaån gram aâm ñöôøng ruoät, laây nhieãm qua tieáp xuùc baøn tay khi chaêm soùc khoâng röõa tay, hay laây qua duïng cuï tieâm truyeàn khoâng voâ truøng. Caùc nghieân cöùu taïi Beänh Vieän Nhi Ñoàng 1, Beänh Vieän Ña Khoa An Giang vaø Trung Taâm Beänh Nhieät Ñôùi cuõng cho thaáy Klebsiella pneumoniae. Taïi Vieän Nhi Trung Öông, theo Phaïm Thò Xuaân Tuù, Klebsiella pneumoniae chieám 80,4%, keá ñeán laø Klebsiella ozaenae vaø Klebsiella rhinoscleromatis(6). Taùc nhaân naày khaùng hoaøn toaøn vôùi ampicillne (100%), caùc nghieân cöùu gaàn ñaây ñeàu cho thaáy nhaän xeùt naày. Vi truøng naày cuõng khaùng raát cao vôùi cephalosporine theá heä thöù 3, nhöõng khaùng sinh naày thöôøng ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân trong ñieàu trò NTH: cefotaxime (66,7%), ceftriaxone (65,6%), cefazidime (59,4%). Theo Leâ Ñaêng Haø tyû leä Klebsiella khaùng vôùi ceftriaxone laø 67,8%, vôùi cefotaxime laø 58,5% vaø vôùi ceftazidime laø 26,3%(1). Taïi Beänh Vieän Chôï Raãy, naêm 2000, tyû leä khaùng vôùi cephalosporine theá heä thöù 3 laø ceftriaxone 46,2%, ceftazidime laø 86,7%(2). Vieäc söû duïng roäng raõi cephalosporine theá heä thöù 3 laøm taêng tính khaùng cuûa vi truøng vôùi nhoùm khaùng sinh naày. caùc khaùng sinh môùi nhö cefepim, quinolones vaø imipenem tyû leä khaùng thaáp hôn. Tuy vaäy, nhöõng khaùng sinh naày thöôøng ñaét tieàn, laøm taêng chi phí ñieàu trò. Vôùi tình traïng gia taêng tính khaùng thuoác hieän nay, caàn coù nhöõng löïa choïn khaùng sinh thích hôïp nhaèm khoáng cheá nhieãm truøng cuûa beänh nhaân ñoàng thôøi cuõng haïn cheá tính khaùng thuoác ñang ngaøy moät gia taêng. Qua 95 tröôøng hôïp NTH do Klebsiella pneumoniaee, chuùng toâi ruùt ra moät soá keát luaän sau: Ñaây laø taùc nhaân gaây NTH noùi chung vaø NTBV vôùi tyû leä cao nhaát. Chuû yeáu gaây NTH ôû treû sô sinh. Tyû leä NTH laø 38,9%, NTH naëng laø 33,7% vaø soác nhieãm truøng laø 27,4%. Taêng CRP > 20 mg/l coù tyû leä cao (84,2%). Taùc nhaân naày khaùng cao vôùi cephalosporine theá heä thöù 3. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Leâ Ñaêng Haø (2001). Keát quaû giaùm saùt khaùng thuoác cuûa caùc chuûng vi khuaån gaây beänh ôû vieät nam naêm 2001. Khaùng thuoác cuûa vi khuaån. Nhaø xuaát baûn y hoïc: 1-12. 2. Voõ Hoàng Lónh (2000). Khaûo saùt nhieãm khuaån beänh vieän taïi khoa saên soùc ñaëc bieät beänh vieän Chôï raãy. Luaän vaên toát nghieäp baùc só noäi truù; chuyeân ngaønh noäi. 3. Nguyeãn Ngoïc Raïng (2001). Nhieãm khuaån huyeát sô sinh: caùc yeáu toá tieân löôïng naëng vaø lieäu phaùp khaùng sinh. Thôøi söï y döôïc hoïc thaùng 10/2001; 6(5): 258-261. 4. Leâ Thò Thu Thaûo (2001). Moät soá ñaëc ñieåm veà dòch teã hoïc, laâm saøng, vaø vi truøng hoïc cuûa nhieãm truøng huyeát Gram aâm. Y hoïc thöïc haønh- soá 2/2001: 6-11 5. Voõ Ñöùc Trí (2000). Goùp phaàn nghieân cöùu nhieãm truøng huyeát sô sinh; Luaän vaên toát nghieäp baùc só noäi truù; chuyeân ngaønh nhi. 6. Phaïm Thò Xuaân Tuù (2002). Ñaëc ñieåm laâm saøng, sinh hoïc cuûa nhieãm khuaån huyeát sô sinh. Nhi khoa taäp 10: 86-91. 7. Haø Maïnh Tuaán (1992). Goùp phaàn nghieân cöùu nhieãm truøng huyeát taïi Beänh vieän Nhi ñoàng 1. Luaän vaên toát nghieäp baùc só noäi truù chuyeân ngaønh nhi. 8. Carcillo JA, Fields AI; Comite de Forca-Tarefa (2002) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock J Pediatr (Rio J). 78(6):449-66 9. Fridkin SK (2001). Increasing prevalence of antimicrobial resistance in intensive care units. Critical Care Medicine; 29(4): 64-68 10. Philip Toltzis (2004). Antibiotic-resistant gram- negative bacteria in hospitalized children. Clinics in Laboratory Medicine Volume 24 • (2). 11. Robert A. Balk (2000). Severe sepsis and septic shock: difinition, epidermiology, and clinical manifestation. Critical Care Clinics; 16(2). World Health Organization (2001). Anaemia. The clinical use of blood: 38-56. 12. William C. Gruber (1998). Klebsiella. Textbook Of Pediatric Infectious Diseases. Edited by Ralph D. Feigin, James D. Cherry. 4th edition. America: W.S. Saunders Company:1299-1301. 32