Chẩn đoán chấn thương bụng kín

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN Trần Chánh Tín*, Nguyễn Hải Lê*â, Nguyễn Bá Nhuận*, Nguyễn Tấn Cường*, Bùi Văn Ninh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tình hình chẩn đoán chấn thương bụng trên thế giới có nhiều thay đổi gần đây, đặc biệt là việc áp dụng siêu âm bụng chẩn đóan tại phòng cấp cứu và khuynh hướng điều trị bảo tồn các thương tổn tạng đặc ngày càng trở nên chuẩn mực tại nhiều trung tâm chấn thương trên thế giới. Nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, việc chẩn đóan và các phương pháp điều trị trên các bệnh nhân chấn thương bụng trong 2 năm 2001-2002 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Chúng tôi hồi cứu tất cả các hồ sơ chấn thương bụng kín điều trị tại khoa Ngoại tổng quát BVCR từ tháng 01-2001 đến tháng 12-2002. Kết quả: Trong 267 bệnh nhân, có 223 nam (83.5%) và 44 nữ (16.5%), cơ chế chấn thương chủ yếu là lực ép trước sau: 171 ca (64%), rơi tự do 23 ca(8,6%), không rõ cơ chế 73 ca (27.3%). Trong đó, 56 ca (21,8%) biểu hiện sốc lúc nhập viện, triệu chứng ổ bung sau lần khám đầu tiên ghi nhận có 127 ca XHN (47.6%) và hội chứng VPM là 40 ca (15%) các trường hợp còn lại chưa rõ cần theo dõi. Xquang được sử dụng trong 147ca(55.1%), phát hiên hơi tự do và dịch ổ bụng trong 41 ca (27.9%), 253 ca (94.8%) được siêu âm cấp cứu 232 ca phát hiện dịch ổ bụng (91.7%). CT được sử dụng rất ít 8 ca (3%). Có 241 ca mổ (90.3%), trong đó thời gian mổ tính từ lúc nhập viên chủ yếu trong 6 giờ đầu: 100 ca mổ trong 1 giờ sau nhập viện (37.5%), 123 ca (52.6%) mổ sau 2-6 giờ. 127ca (47.6%) có thương tổn phối hợp, đa số là chỉnh hình: 66 ca (52%), lồng ngực 28 ca (22%). Trong 269 thương tổn được xác định khi mổ đa số là tổn thương tạng đặc: 184 thương tổn (68.4%), trong đó phần lớn là lách 112 ca (60.9%), kế đến là gan 55 ca (30%), số còn lại là tụy 12 ca, thận 4 ca, buồng trứng 1 ca; tạng rỗng bị tổn thương nhiều nhất là ruột non:58 trong tổng số 67 tổn thương (86.6%), đại tràng và dạdày ít hơn 7 ca, bàng quang 1 ca. Các bệnh nhân được mổ đa số đều diễn biến tốt, chỉ có 15 ca (5.6%) có biến chứng sau mổ nhưng cũng hồi phục sau đó. Kết luận: Chấn thương bụng còn mang tính phối hợp cao, siêu âm bụng tại phòng cấp cứu hổ trợ cho lâm sàng giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị được nhanh chóng, kịp thời, góp phần giảm tỉ lệ biến chứng, tử vong. SUMMARY THE ROLE OF ABDOMINAL TRAUMATIC DIAGNOTIC MEANS AT CHORAY HOSPITAL Tran Chanh Tin, Nguyen Hai Le, Nguyen Ba Nhuan, Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 122 - 126 Backgound: There have been many changes in abdominal trauma diagnosis recently, especially applying diagnostic utrasonography in emmergentcy department, and conservative tend of solid organ injuries is more and more popular at many trauma centers. This study aims at observation the clinical setttings, diagnostic models and treatment of the trauma patients admitted to CHORAY hospital from 2001 to 2002. Method: Retrospective study. * Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa 122 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Result: From 01/2001 to 12/2002, there were 267 trauma patients admited to Cho Ray hospital; male 223(83.5%), female 44 (16.5%); traumatic mechanisms: compression 171(64%), acceleration 23 (8.6%), unclear 73(27.3%). At admission, 56 cases have the signs of shock, internal bleeding signs 127(47.6%), peritoneal signs 40(15%). In 147 cases taken plain abdominal X ray: free gas, fluid signs 41(27.9%). In 253 urgent utrasound cases, 223 had intrabdominal fluid signs(91.7%). Ct scan was indicated rarely, only 8 cases (3%). 241(90.3%) operation cases in which 100(37.5%) were indicated within 1 hour of admission, 123(52.6%) from 2 to 6 hours. 127(47.6%) cases were polytraumatic; including orthopedic 66 cases (52%), thoracic 28(22%). In 184 solid organ injuries: splenic rupture 112 (60.9%), hepatic rupture 55 (30%), pancreatic 12, renal 4, ovary 1; 67 hollow injuries included: small bowle 58 (86.6%), large bowle and stomach 7, blader 1. Post-operation complication 15 cases (5.6%)ù. Conclusions: polytraumatic frequency in the abdominal trauma is high. Focused assessment with sonography for trauma seems to be very useful in abdomial trauma diagnosis pathway. ĐẶT VẤN ĐỀ Tình hình chấn thương bụng trên thế giới có nhiều thay đổi gần đây, đặc biệt là việc áp dụng siêu âm bụng chẩn đóan tại phòng cấp cứu và khuynh hướng điều trị bảo tồn các thương tổn tạng đặc ngày càng trở nên chuẩn mực tại nhiều trung tâm chấn thương trên thế giới(2,3,6,9,10). Nghiên cứu này nhằmkhảo sát các đặc điểm lâm sàng, và giá trị của các phương pháp chẩn đóan trên các bệnh nhân chấn thương bụng trong 2 năm 2001-2002 tại bệnh viện Chợ Rẫy. PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi hồi cứu tất cả các hồ sơ chấn thương bụng kín điều trị tại khoa Ngoại tổng quát BVCR từ tháng 01-2001 đến tháng 12-2002. KẾT QUẢ Tuổi Trung bình 33 ± 15.05, thấp nhất 04, cao nhất 83 tuổi. Tập trung phần lớn ở lứa tuổi lao động. Giới Nam 223(83.5%); nữ (16.5%) Cơ chế Cơ chế Lự ép trước –sau Rơi tự do Phối hợp CTK 171(64%) 23(8.6%) 73(27.3%) Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện Mổ Có tt Không tt Không mổ n HC. XHN 115 6 6 127 HC. VPM 34 5 1 40 Thương tổn phối hợp N Lồng ngực Chỉnh hình Thần kinh Tiết niệu TK TM GS K XC CD K TMT S K THẬN BQ 1.1 % 4.1 % 2.2 % 3% 6.4 % 4.9 % 13.7 % 2.2% 4.2 % 5.3% 0.7% 127 (47.6 %) 28(10.5%) 66(24%) 17(6.4%) 16(6%) Trong đó chỉ định mổ vì thương tổn phối hợp 16 ca(6%) Chỉ định mổ- bảo tồn Phẫu thuật: 238 (90.6%), Điều trị bảo tồn 27(9.4%) So sánh kết quả X quang bụng không sửa soạn và kết quả trong mổ XQ Có tt Không tt Hơi tự do 19(86%) 3(14%) 22 Dịch 18(95%) 1(5%) 19 Bình thường 95(90%) 11(10%) 106 132 15 147 Siêu âm So sánh kết quả siêu âm cấp cứu và thương tổn trong mổ TT trong mổ không Dịch 200(96%) 8(4%) 208 Không dịch 20(95%) 1(5%) 21 220 9 Chuyên đề Ngoại khoa 123 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Chọc dò ổ bụng: so sánh kết quả chọc dò ổ bụng và thương tổn trong mổ TT trong mổ Không Chọc dò (+) 41(87%) 6(13%) 47 Chọc dò (-) 7(100%) 0 7 48 6 54/152 Chụp điện toán cắt lớp(CT) N CT Không CT 267 8(3%) 259(97%) hời gian được mổ tính từ lúc nhập viện N 24h 234 100(37.5%) 123(52.6%) 29(12.4%) 18(7.6%) Thương tổn trong ổ bụng N Tang đặc Tạng rổng Mạch máu Không tt Gan Lách Tụy DD TT RN ĐT 43 106 11 3 5 56 03 258 160(67.5%) 67(28.3%) 11(4.6%) 20(8.4%) Biến chứng sau mổ Tỷ lệ biến chứng chung 16 ca chiếm 6.8% trong đó N BC ngoại BC nội Mổ lại Không mổ 8(60.6%) 5(39.4%) 16(6.8%) 13(5.4%) 3(1.4%) Thời gian nằm viện trung bình 8.64 ± 6.37 ngày. Tối thiểu 1 ngày tối đa 77 ngày. BÀN LUẬN Khám lâm sàng Khám lâm sàng cẩn thận, khám đi khám lại nhiều lần với chế độ theo dõi thích hợp là chìa khoá để chẩn đoán các thương tổn trong bụng do chấn thương, vết thương gây ra. Trong chấn thương bụng kín, sau lần khám đầu tiên thường chưa thể rút ra kết luận, tỉ lệ dương tính giả 16%(1), âm tính giả 20%(1), giá trị tiên đoán dương 29% - 48,4%(1), giá trị tiên đoán âm 50%- 74,2%(1). Khoảng 40% xuất huyết nội không biểu hiện trên lâm sàng ở lần thăm khám đầu tiên (1) Qua nghiên cứu của Thomas A. Amoroso(1) cho thấy khám bụng đơn thuần chỉ đạt độ chính xác khoãng 65%. Tuy được coi là phương pháp chẩn đoán không tin cậy, nhưng hiện nay nó được sử dụng thường xuyên để đánh giá sự hiện diện của thương tổn và bản chất của nó. Theo kết quả của chúng tôi với việc phối hợp siêu âm cấp cứu, và lâm sàng ngay lần khám đầu tiên cho chẩn đoán xác định 167 ca (62.5%) gồm 127 ca XHN và 40ca VPM từ chẩn đóan này so với kết quả lúc phẫu thuật cho kết quả chẩn đóan chính xác 156 ca( 93.4%) và 11 ca(6.6%) không chẩn đóan đúng phải mở bụng trắng. Với kết quả này cho thấy sự kết trên cho tỷ lệ chẩn đóan xác định và độ chính xác cao hơn so với lâm sàng đơn thuần một cách có ý nghĩa. X quang bụng Những triệu chứng trên phim xuất hiện khá muộn và độ nhạy thấp. Kết quả chúng tôi thu thập được Giá trị tiên đóan dương=dương thật(37){dương thật(37) + dương giả (4)}=90% Giá trị tiên đóan âm=âm thật(11){âm thật(11) + âm giả (95)}=10.4% giá trị nói lên rằng khi các dấu hiệu trên x quang bụng không xuất hiện thì giá trị loại trừ thương tổn ổ bụng rất thấp. Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán Kể từ 1965 Root và cộng sự công bố một số phương pháp rửa ổ bụng chẩn đoán và đưa ra một số tiêu chuẩn dương tính như:Hút ra được> 10ml máu đo, Hút ra dịch tiêu hoá hay dịch mật. Hay sau khi truyền vào ổ bụng 1000ml dd đẳng trương hút ra >500 ml dịch với: Hồng cầu >100.000/ml; Bạch cầu >500/ml. Độ nhạy cao 95%, độ chuyên 97%, độ chính xác 97%(). Vì vậy đây là phương pháp tốt để chẩn đoán các thương tổn tạng đặc trong ổ bụng trong khoãng thời gian dài gần 30 năm kể từ công bố của Root. Năm năm gần đây nhiều thay đổi trong phương tiện chẩn đoán, thái độ tiếp cận bệnh nhân chấn thương bụng theo hướng ít xâm nhập và bảo tồn ngày càng nhiều đã làm thay đổi giá trị của nó. Chuyên đề Ngoại khoa 124 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Trong chấn thương kín vỡ tạng rổng phương pháp này ít có giá trị, với độ nhạy khoãng 59%, nhiều nổ lực nhằm nâng độ nhạy của phương pháp này bằng cách hạ thấp các tiêu chuẩn của Root như tiêu chuẩn hồng cầu còn 10.000/ml. Tuy nhiên giá trị dương tính của nó cũng không được tin cậy() Chúng tôi không áp dụng phương pháp này, nhưng vẩn còn chọc dò ổ bụng với kết quả: Giá trị tiên đóan dương=dương thật(41){dương thật(41) + dương giả (6)}=87.2%. Giá trị tiên đóan âm=âm thật(7){âm thật(7) + âm giả (6)}=53.8% kết quả này phản ánh tình trạng khi chọ dò ổ bụng âm tính thì giá trị tiên đóa thật của nó chỉ 53.8%. Siêu âm Siêu âm thông thường trong chương trình, máy siêu âm thường đặt ở khoa hình ảnh và được thực hiện bởi các kỷ thuật viên siêu âm, hay các bác sỹ chuyên gia thực thụ vì vậy các trường hợp chấn thương mỗi lần muốn siêu âm phải tốn thời gian và phải vận chuyển bệnh nhân đến khoa hình ảnh, điều này tỏ ra bất tiện cho việc theo dõi bệnh nhân(2,3,7). Hai năm gần đây (2001-2002) nhiều trung tâm trên thế giới, ngay cả một số bệnh viện lớn ở Việt Nam như Chợ Rẫy đã đưa siêu âm vào phòng cấp cứu và dược thực hiện bởi các bác sỹ ngoại tổng quát hay các bác sỹ cấp cứu. Phương pháp này được gọi là “siêu âm chấn thương có trọng tâm “ (focused assessment with sonography for trauma)(FAST). Trong chấn thương FAST đóng vai trò then chốt trong các phát đồ tiếp cận chẩn đoán chấn thương bụng kín (2,3,11). Với việc áp dụng phương pháp chẩn đoán này đã làm giãm một cách có ý nghĩa các phương pháp xâm nhập, tốn kém khác: chọc rửa ổ bụng chẩn đoán giãm từ 17%-4%, chụp điện toán cắt lớp giãm từ 56% -26% (2,3)mà không làm tăng thêm nguy cơ cho bệnh nhân. Về mặt chi phí chung áp dụng FAST có thể giãm 43% chi phí cho bệnh nhân. FAST làm giãm 8 lần giá thành khi so với chọc rửa ổ bụng chẩn đoán và giãm 2 lần so với CT. Về phương diện chất lượng chẩn đoán độ chuyên đạt đến 90%, giá trị tiên đoán âm 98%, độ nhạy 86%, giá trị tiên đoán dương 87%, kết quả này có được từ một nghiên cứu mới nhất công bố vào tháng 7.2002 trên 2576 bệnh nhân(2,3). Kết quả chúng tôi ghi nhân được: Giá trị tiên đóan dương=dương thật(200){dương thật(200) + dương giả (8)}=96%.Giá trị tiên đóan âm=âm thật(20) {âm thật(20) + âm giả (1)}= 95% kết quả này phù hợp với cá tác giả trên thế giới. Nhưng vấn đề còn tranh luận là khi FAST dương có phải làtiêu chuẩn mổ bụng? Chụp điện toán cắt lớp(CT) Có giá trị hơn hẳn so với siêu âm trong chẩn đoán thương tổn tạng đặc có thể khảo sát nhiều bộ phận cùng lúc (kể cả ở bệnh nhân đa thương) với độ đặc hiệu cao, phân loại được mức độ thương tổn của gan lách thận và có giá trị trong chẩn đoán tụ máu sau phúc mạc. Tuy vậy nó ít có giá trị trong chẩn đoán vở tạng rỗng, chấn thương tuỵ sớm và ít có sự tương quan giữa hình ảnh thương tổn lách, gan với nguy cơ chảy máu Trong nghiên cứu của chúng tôi số bn được chụp CT không nhiều, chỉ 8 trường hợp (3%), tỷ lệ này khác một cách có ý nghĩa với các trung tâm chấn thương trên thế giới thế giới (25%). Nguyên nhân của sự khác biệt này không chỉ vì điều kiện kinh tế mà có thể còn có sự đánh giá chưa đúng mức giá tri của CT trong cấp cứu. KẾT LUẬN Chấn thương bụng còn mang tính phối hợp cao, siêu âm bụng tại phòng cấp cứu hổ trợ cho lâm sàng, giúp cho công tác chẩn đóan, điều tri được kịp thời nhanh chóng góp phần giãm tỉ lệ biến chứng, tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Amoroso-TA, et al: Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency Medicine Clinics of North America, Saunder company, No 1,1999 2 Bernard R. Boulanger, Paul A Kearney,et al: The routine use of sonography in penetrating torso injury is benificial, Journal of trauma, fulltext,2001;51:320-325 3 Bernard R. Boulanger, et al: Prospective evidence of the superiority of a sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury, Journal of trauma, fulltext, 1999;47:632 Chuyên đề Ngoại khoa 125 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học 4 Barry M. Renz, David V. Feliciano, et al: Unnecessary laparotomies for trauma. A Prospective study of Morbidity, Journal of trauma, fulltext,1995;38:350-356 5 Berci-G, et al: Elective and emergency laparoscopy. Abtracts,1993 6 Bond-JS, et al: Nonoperative Management of Blunt Hepatic and Slenic Injury in Children, Annals of Surgery, Vol 223, No 3, 1996 7 Hiroshi Yoshii, et al: usefulness and limitations of ultrasonography in the initial evaluation of blunt abdominal trauma, Journal of trauma, fulltext,1998;45:45-51 8 James K. Lukan, Eddy H. Carrillo, Glen A. Franklin: Impact of recent trends of noninvasive trauma evaluation and nonoperative management in surgical resident education, Journal of trauma, fulltext 2001;50:1015-1019 9 Knudson-MM, et al: Nonoperative Management of Solid Organ Injuries. past-present-future, Surgical clinics of North America. Vol 79.1999 10 Phillip J. Stephan, et al: 23-hour observation solely for identification of missed injuries after trauma: is it justified? Journal of trauma, fulltext,2002. 11 Scott W. Branney; Ernest E. Moore;et al: Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma,, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, fulltext, 1997;42:1086-1090 Chuyên đề Ngoại khoa 126