Tài liệu Chẩn đoán chấn thương bụng kín: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học
CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Trần Chánh Tín*, Nguyễn Hải Lê*â, Nguyễn Bá Nhuận*, Nguyễn Tấn Cường*,
Bùi Văn Ninh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tình hình chẩn đoán chấn thương bụng trên thế giới có nhiều thay đổi gần đây, đặc biệt là
việc áp dụng siêu âm bụng chẩn đóan tại phòng cấp cứu và khuynh hướng điều trị bảo tồn các thương tổn
tạng đặc ngày càng trở nên chuẩn mực tại nhiều trung tâm chấn thương trên thế giới. Nghiên cứu này
nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, việc chẩn đóan và các phương pháp điều trị trên các
bệnh nhân chấn thương bụng trong 2 năm 2001-2002 tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp: Chúng tôi hồi cứu tất cả các hồ sơ chấn thương bụng kín điều trị tại khoa Ngoại tổng quát
BVCR từ tháng 01-2001 đến tháng 12-2002.
Kết quả: Trong 267 bệ...
5 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 10/07/2023 | Lượt xem: 270 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Chẩn đoán chấn thương bụng kín, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học
CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Trần Chánh Tín*, Nguyễn Hải Lê*â, Nguyễn Bá Nhuận*, Nguyễn Tấn Cường*,
Bùi Văn Ninh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tình hình chẩn đoán chấn thương bụng trên thế giới có nhiều thay đổi gần đây, đặc biệt là
việc áp dụng siêu âm bụng chẩn đóan tại phòng cấp cứu và khuynh hướng điều trị bảo tồn các thương tổn
tạng đặc ngày càng trở nên chuẩn mực tại nhiều trung tâm chấn thương trên thế giới. Nghiên cứu này
nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, việc chẩn đóan và các phương pháp điều trị trên các
bệnh nhân chấn thương bụng trong 2 năm 2001-2002 tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp: Chúng tôi hồi cứu tất cả các hồ sơ chấn thương bụng kín điều trị tại khoa Ngoại tổng quát
BVCR từ tháng 01-2001 đến tháng 12-2002.
Kết quả: Trong 267 bệnh nhân, có 223 nam (83.5%) và 44 nữ (16.5%), cơ chế chấn thương chủ yếu là
lực ép trước sau: 171 ca (64%), rơi tự do 23 ca(8,6%), không rõ cơ chế 73 ca (27.3%). Trong đó, 56 ca
(21,8%) biểu hiện sốc lúc nhập viện, triệu chứng ổ bung sau lần khám đầu tiên ghi nhận có 127 ca XHN
(47.6%) và hội chứng VPM là 40 ca (15%) các trường hợp còn lại chưa rõ cần theo dõi. Xquang được sử dụng
trong 147ca(55.1%), phát hiên hơi tự do và dịch ổ bụng trong 41 ca (27.9%), 253 ca (94.8%) được siêu âm
cấp cứu 232 ca phát hiện dịch ổ bụng (91.7%). CT được sử dụng rất ít 8 ca (3%). Có 241 ca mổ (90.3%),
trong đó thời gian mổ tính từ lúc nhập viên chủ yếu trong 6 giờ đầu: 100 ca mổ trong 1 giờ sau nhập viện
(37.5%), 123 ca (52.6%) mổ sau 2-6 giờ. 127ca (47.6%) có thương tổn phối hợp, đa số là chỉnh hình: 66 ca
(52%), lồng ngực 28 ca (22%). Trong 269 thương tổn được xác định khi mổ đa số là tổn thương tạng đặc: 184
thương tổn (68.4%), trong đó phần lớn là lách 112 ca (60.9%), kế đến là gan 55 ca (30%), số còn lại là tụy 12
ca, thận 4 ca, buồng trứng 1 ca; tạng rỗng bị tổn thương nhiều nhất là ruột non:58 trong tổng số 67 tổn
thương (86.6%), đại tràng và dạdày ít hơn 7 ca, bàng quang 1 ca. Các bệnh nhân được mổ đa số đều diễn
biến tốt, chỉ có 15 ca (5.6%) có biến chứng sau mổ nhưng cũng hồi phục sau đó.
Kết luận: Chấn thương bụng còn mang tính phối hợp cao, siêu âm bụng tại phòng cấp cứu hổ trợ cho
lâm sàng giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị được nhanh chóng, kịp thời, góp phần giảm tỉ lệ biến chứng,
tử vong.
SUMMARY
THE ROLE OF ABDOMINAL TRAUMATIC DIAGNOTIC MEANS
AT CHORAY HOSPITAL
Tran Chanh Tin, Nguyen Hai Le, Nguyen Ba Nhuan, Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh *
Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 122 - 126
Backgound: There have been many changes in abdominal trauma diagnosis recently, especially
applying diagnostic utrasonography in emmergentcy department, and conservative tend of solid organ
injuries is more and more popular at many trauma centers. This study aims at observation the clinical
setttings, diagnostic models and treatment of the trauma patients admitted to CHORAY hospital from 2001 to
2002.
Method: Retrospective study.
* Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
Chuyên đề Ngoại khoa 122
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
Result: From 01/2001 to 12/2002, there were 267 trauma patients admited to Cho Ray hospital; male
223(83.5%), female 44 (16.5%); traumatic mechanisms: compression 171(64%), acceleration 23 (8.6%),
unclear 73(27.3%). At admission, 56 cases have the signs of shock, internal bleeding signs 127(47.6%),
peritoneal signs 40(15%). In 147 cases taken plain abdominal X ray: free gas, fluid signs 41(27.9%). In 253
urgent utrasound cases, 223 had intrabdominal fluid signs(91.7%). Ct scan was indicated rarely, only 8
cases (3%). 241(90.3%) operation cases in which 100(37.5%) were indicated within 1 hour of admission,
123(52.6%) from 2 to 6 hours. 127(47.6%) cases were polytraumatic; including orthopedic 66 cases (52%),
thoracic 28(22%). In 184 solid organ injuries: splenic rupture 112 (60.9%), hepatic rupture 55 (30%),
pancreatic 12, renal 4, ovary 1; 67 hollow injuries included: small bowle 58 (86.6%), large bowle and
stomach 7, blader 1. Post-operation complication 15 cases (5.6%)ù.
Conclusions: polytraumatic frequency in the abdominal trauma is high. Focused assessment with
sonography for trauma seems to be very useful in abdomial trauma diagnosis pathway.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình hình chấn thương bụng trên thế giới có
nhiều thay đổi gần đây, đặc biệt là việc áp dụng siêu
âm bụng chẩn đóan tại phòng cấp cứu và khuynh
hướng điều trị bảo tồn các thương tổn tạng đặc ngày
càng trở nên chuẩn mực tại nhiều trung tâm chấn
thương trên thế giới(2,3,6,9,10). Nghiên cứu này
nhằmkhảo sát các đặc điểm lâm sàng, và giá trị của
các phương pháp chẩn đóan trên các bệnh nhân
chấn thương bụng trong 2 năm 2001-2002 tại bệnh
viện Chợ Rẫy.
PHƯƠNG PHÁP
Chúng tôi hồi cứu tất cả các hồ sơ chấn thương
bụng kín điều trị tại khoa Ngoại tổng quát BVCR từ
tháng 01-2001 đến tháng 12-2002.
KẾT QUẢ
Tuổi
Trung bình 33 ± 15.05, thấp nhất 04, cao nhất
83 tuổi. Tập trung phần lớn ở lứa tuổi lao động.
Giới
Nam 223(83.5%); nữ (16.5%)
Cơ chế
Cơ chế Lự ép trước –sau Rơi tự do Phối hợp
CTK 171(64%) 23(8.6%) 73(27.3%)
Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện
Mổ
Có tt Không tt
Không mổ n
HC. XHN 115 6 6 127
HC. VPM 34 5 1 40
Thương tổn phối hợp
N Lồng ngực Chỉnh hình Thần kinh Tiết niệu
TK TM GS K XC CD K TMT
S
K THẬN BQ
1.1
%
4.1
%
2.2
%
3% 6.4
%
4.9
%
13.7
%
2.2% 4.2
%
5.3% 0.7%
127
(47.6
%)
28(10.5%) 66(24%) 17(6.4%) 16(6%)
Trong đó chỉ định mổ vì thương tổn phối hợp 16
ca(6%)
Chỉ định mổ- bảo tồn
Phẫu thuật: 238 (90.6%), Điều trị bảo tồn
27(9.4%)
So sánh kết quả X quang bụng không
sửa soạn và kết quả trong mổ
XQ Có tt Không tt
Hơi tự do 19(86%) 3(14%) 22
Dịch 18(95%) 1(5%) 19
Bình thường 95(90%) 11(10%) 106
132 15 147
Siêu âm
So sánh kết quả siêu âm cấp cứu và thương tổn
trong mổ
TT trong mổ không
Dịch 200(96%) 8(4%) 208
Không dịch 20(95%) 1(5%) 21
220 9
Chuyên đề Ngoại khoa 123
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học
Chọc dò ổ bụng: so sánh kết quả chọc
dò ổ bụng và thương tổn trong mổ
TT trong mổ Không
Chọc dò (+) 41(87%) 6(13%) 47
Chọc dò (-) 7(100%) 0 7
48 6 54/152
Chụp điện toán cắt lớp(CT)
N CT Không CT
267 8(3%) 259(97%)
hời gian được mổ tính từ lúc nhập
viện
N 24h
234 100(37.5%) 123(52.6%) 29(12.4%) 18(7.6%)
Thương tổn trong ổ bụng
N Tang đặc Tạng rổng Mạch máu Không tt
Gan Lách Tụy DD TT RN ĐT
43 106 11 3 5 56 03
258 160(67.5%) 67(28.3%) 11(4.6%) 20(8.4%)
Biến chứng sau mổ
Tỷ lệ biến chứng chung 16 ca chiếm 6.8% trong
đó
N BC ngoại BC nội
Mổ lại Không mổ
8(60.6%) 5(39.4%) 16(6.8%)
13(5.4%)
3(1.4%)
Thời gian nằm viện trung bình
8.64 ± 6.37 ngày. Tối thiểu 1 ngày tối đa 77
ngày.
BÀN LUẬN
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng cẩn thận, khám đi khám lại
nhiều lần với chế độ theo dõi thích hợp là chìa khoá
để chẩn đoán các thương tổn trong bụng do chấn
thương, vết thương gây ra.
Trong chấn thương bụng kín, sau lần khám đầu
tiên thường chưa thể rút ra kết luận, tỉ lệ dương tính
giả 16%(1), âm tính giả 20%(1), giá trị tiên đoán
dương 29% - 48,4%(1), giá trị tiên đoán âm 50%-
74,2%(1). Khoảng 40% xuất huyết nội không biểu
hiện trên lâm sàng ở lần thăm khám đầu tiên (1)
Qua nghiên cứu của Thomas A. Amoroso(1) cho
thấy khám bụng đơn thuần chỉ đạt độ chính xác
khoãng 65%. Tuy được coi là phương pháp chẩn
đoán không tin cậy, nhưng hiện nay nó được sử
dụng thường xuyên để đánh giá sự hiện diện của
thương tổn và bản chất của nó. Theo kết quả của
chúng tôi với việc phối hợp siêu âm cấp cứu, và lâm
sàng ngay lần khám đầu tiên cho chẩn đoán xác
định 167 ca (62.5%) gồm 127 ca XHN và 40ca VPM
từ chẩn đóan này so với kết quả lúc phẫu thuật cho
kết quả chẩn đóan chính xác 156 ca( 93.4%) và 11
ca(6.6%) không chẩn đóan đúng phải mở bụng
trắng. Với kết quả này cho thấy sự kết trên cho tỷ lệ
chẩn đóan xác định và độ chính xác cao hơn so với
lâm sàng đơn thuần một cách có ý nghĩa.
X quang bụng
Những triệu chứng trên phim xuất hiện khá
muộn và độ nhạy thấp.
Kết quả chúng tôi thu thập được
Giá trị tiên đóan dương=dương thật(37){dương
thật(37) + dương giả (4)}=90%
Giá trị tiên đóan âm=âm thật(11){âm thật(11)
+ âm giả (95)}=10.4% giá trị nói lên rằng khi các
dấu hiệu trên x quang bụng không xuất hiện thì giá
trị loại trừ thương tổn ổ bụng rất thấp.
Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán
Kể từ 1965 Root và cộng sự công bố một số
phương pháp rửa ổ bụng chẩn đoán và đưa ra một số
tiêu chuẩn dương tính như:Hút ra được> 10ml máu
đo, Hút ra dịch tiêu hoá hay dịch mật. Hay sau khi
truyền vào ổ bụng 1000ml dd đẳng trương hút ra
>500 ml dịch với: Hồng cầu >100.000/ml; Bạch
cầu >500/ml. Độ nhạy cao 95%, độ chuyên 97%, độ
chính xác 97%(). Vì vậy đây là phương pháp tốt để
chẩn đoán các thương tổn tạng đặc trong ổ bụng
trong khoãng thời gian dài gần 30 năm kể từ công
bố của Root. Năm năm gần đây nhiều thay đổi trong
phương tiện chẩn đoán, thái độ tiếp cận bệnh nhân
chấn thương bụng theo hướng ít xâm nhập và bảo
tồn ngày càng nhiều đã làm thay đổi giá trị của nó.
Chuyên đề Ngoại khoa 124
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
Trong chấn thương kín vỡ tạng rổng phương
pháp này ít có giá trị, với độ nhạy khoãng 59%,
nhiều nổ lực nhằm nâng độ nhạy của phương pháp
này bằng cách hạ thấp các tiêu chuẩn của Root như
tiêu chuẩn hồng cầu còn 10.000/ml. Tuy nhiên giá
trị dương tính của nó cũng không được tin cậy()
Chúng tôi không áp dụng phương pháp này,
nhưng vẩn còn chọc dò ổ bụng với kết quả: Giá trị
tiên đóan dương=dương thật(41){dương thật(41) +
dương giả (6)}=87.2%. Giá trị tiên đóan âm=âm
thật(7){âm thật(7) + âm giả (6)}=53.8% kết quả
này phản ánh tình trạng khi chọ dò ổ bụng âm tính
thì giá trị tiên đóa thật của nó chỉ 53.8%.
Siêu âm
Siêu âm thông thường trong chương trình, máy
siêu âm thường đặt ở khoa hình ảnh và được thực
hiện bởi các kỷ thuật viên siêu âm, hay các bác sỹ
chuyên gia thực thụ vì vậy các trường hợp chấn
thương mỗi lần muốn siêu âm phải tốn thời gian và
phải vận chuyển bệnh nhân đến khoa hình ảnh,
điều này tỏ ra bất tiện cho việc theo dõi bệnh
nhân(2,3,7). Hai năm gần đây (2001-2002) nhiều
trung tâm trên thế giới, ngay cả một số bệnh viện
lớn ở Việt Nam như Chợ Rẫy đã đưa siêu âm vào
phòng cấp cứu và dược thực hiện bởi các bác sỹ
ngoại tổng quát hay các bác sỹ cấp cứu.
Phương pháp này được gọi là “siêu âm chấn
thương có trọng tâm “ (focused assessment with
sonography for trauma)(FAST). Trong chấn thương
FAST đóng vai trò then chốt trong các phát đồ tiếp
cận chẩn đoán chấn thương bụng kín (2,3,11). Với việc
áp dụng phương pháp chẩn đoán này đã làm giãm
một cách có ý nghĩa các phương pháp xâm nhập,
tốn kém khác: chọc rửa ổ bụng chẩn đoán giãm từ
17%-4%, chụp điện toán cắt lớp giãm từ 56% -26%
(2,3)mà không làm tăng thêm nguy cơ cho bệnh
nhân. Về mặt chi phí chung áp dụng FAST có thể
giãm 43% chi phí cho bệnh nhân. FAST làm giãm 8
lần giá thành khi so với chọc rửa ổ bụng chẩn đoán
và giãm 2 lần so với CT. Về phương diện chất lượng
chẩn đoán độ chuyên đạt đến 90%, giá trị tiên đoán
âm 98%, độ nhạy 86%, giá trị tiên đoán dương 87%,
kết quả này có được từ một nghiên cứu mới nhất
công bố vào tháng 7.2002 trên 2576 bệnh nhân(2,3).
Kết quả chúng tôi ghi nhân được: Giá trị tiên đóan
dương=dương thật(200){dương thật(200) + dương
giả (8)}=96%.Giá trị tiên đóan âm=âm thật(20)
{âm thật(20) + âm giả (1)}= 95% kết quả này phù
hợp với cá tác giả trên thế giới.
Nhưng vấn đề còn tranh luận là khi FAST dương
có phải làtiêu chuẩn mổ bụng?
Chụp điện toán cắt lớp(CT)
Có giá trị hơn hẳn so với siêu âm trong chẩn
đoán thương tổn tạng đặc có thể khảo sát nhiều bộ
phận cùng lúc (kể cả ở bệnh nhân đa thương) với độ
đặc hiệu cao, phân loại được mức độ thương tổn của
gan lách thận và có giá trị trong chẩn đoán tụ máu
sau phúc mạc. Tuy vậy nó ít có giá trị trong chẩn
đoán vở tạng rỗng, chấn thương tuỵ sớm và ít có sự
tương quan giữa hình ảnh thương tổn lách, gan với
nguy cơ chảy máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi số bn được
chụp CT không nhiều, chỉ 8 trường hợp (3%), tỷ lệ
này khác một cách có ý nghĩa với các trung tâm
chấn thương trên thế giới thế giới (25%). Nguyên
nhân của sự khác biệt này không chỉ vì điều kiện
kinh tế mà có thể còn có sự đánh giá chưa đúng
mức giá tri của CT trong cấp cứu.
KẾT LUẬN
Chấn thương bụng còn mang tính phối hợp cao,
siêu âm bụng tại phòng cấp cứu hổ trợ cho lâm
sàng, giúp cho công tác chẩn đóan, điều tri được kịp
thời nhanh chóng góp phần giãm tỉ lệ biến chứng,
tử vong.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Amoroso-TA, et al: Evaluation of the patient with blunt
abdominal trauma: an evidence based approach,
Emergency Medicine Clinics of North America,
Saunder company, No 1,1999
2 Bernard R. Boulanger, Paul A Kearney,et al: The
routine use of sonography in penetrating torso injury is
benificial, Journal of trauma, fulltext,2001;51:320-325
3 Bernard R. Boulanger, et al: Prospective evidence of
the superiority of a sonography-based algorithm in the
assessment of blunt abdominal injury, Journal of
trauma, fulltext, 1999;47:632
Chuyên đề Ngoại khoa 125
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học
4 Barry M. Renz, David V. Feliciano, et al: Unnecessary
laparotomies for trauma. A Prospective study of
Morbidity, Journal of trauma, fulltext,1995;38:350-356
5 Berci-G, et al: Elective and emergency laparoscopy.
Abtracts,1993
6 Bond-JS, et al: Nonoperative Management of Blunt
Hepatic and Slenic Injury in Children, Annals of
Surgery, Vol 223, No 3, 1996
7 Hiroshi Yoshii, et al: usefulness and limitations of
ultrasonography in the initial evaluation of blunt
abdominal trauma, Journal of trauma,
fulltext,1998;45:45-51
8 James K. Lukan, Eddy H. Carrillo, Glen A. Franklin:
Impact of recent trends of noninvasive trauma
evaluation and nonoperative management in surgical
resident education, Journal of trauma, fulltext
2001;50:1015-1019
9 Knudson-MM, et al: Nonoperative Management of Solid
Organ Injuries. past-present-future, Surgical clinics of
North America. Vol 79.1999
10 Phillip J. Stephan, et al: 23-hour observation solely for
identification of missed injuries after trauma: is it
justified? Journal of trauma, fulltext,2002.
11 Scott W. Branney; Ernest E. Moore;et al: Ultrasound
based key clinical pathway reduces the use of hospital
resources for the evaluation of blunt abdominal
trauma,, Journal of trauma: injury, infection, and
critical care, fulltext, 1997;42:1086-1090
Chuyên đề Ngoại khoa 126
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- chan_doan_chan_thuong_bung_kin.pdf