Chăm sóc, điều trị mụn ở phụ nữ mang thai, cho con bú

CHĂM SÓC, ĐIỀU TRỊ MỤN Ở PHỤ NỮ MANG THAI, CHO CON BÚ TS.BS Lê Thái Vân Thanh MỞ ĐẦU • Trứng cá là bệnh thường gặp ở phụ nữ có thai (PNCT) và cho con bú • Cơ chế sinh bệnh còn chưa rõ ràng với vai trò của androgen và rối loạn miễn dịch ở PNCT • Diễn tiến bệnh trứng cá không thể tiên đoán được • Điều trị theo chứng cứ vẫn còn nhiều hạn chế • Cùng với tình trạng trầm cảm sau sanh, trứng cá làm nặng hơn các rối loạn tâm lý ở người phụ nữ CƠ CHẾ SINH BỆNH TRỨNG CÁ Vai trò quan trọng của androgen trong cơ chế sinh bệnh trứng cá ở trẻ gái dậy thì Điều trị trứng cá với liệu pháp hormon PCOS Chuyển đổi từ Th1 sang Th2 → tăng sản xuất kháng thể và giảm miễn dịch qua trung gian tế bào → tăng nhiễm trùng da và các bệnh lý tự miễn Hormon (DHEAS, testosterone, progesterol, estradiol) Miễn dịch CƠ CHẾ SINH BỆNH TRỨNG CÁ/ THAI KỲ Nguồn: Peter Braude, Diana Hamilton-Fairley. Obstetric and Gynecologic Dermatology 3rd (2008), Chapter: Hormonal Changes during Puberty, pregnancy, and the menopause, pp 4-12 THAY ĐỔI HORMON TRONG THAI KỲ A. Thể vàng và nhau thai -Tiết lượng lớn progesterone và 5α – pregnandione trong suốt thai kỳ → chuyển hóa thành DHT B. Androgen thượng thận Bản thân thai kỳ là một stress có thể gây tăng tiết hormone androgen thượng thận C. Corticotropin releasing hormone Thông qua trung gian ACTH, kích thích tuyến thượng thận tiết ra hormone steroid. Tác động trực tiếp lên đơn vị nang lông tuyến bã Nguồn: F. William Danby. Acne Causes and practical management 1st (2015), chapter 9: Acne in pregnancy, pp 171-181. SẢN XUẤT ANDROGEN/ THAI KỲ Vùng hạ đồi tiết ra CRH CRH kích thích tuyến yên tiết ra ACTH ACTH kích thích tuyến thượng thận tiết ra các androgen Androgen tác động lên các đơn vị nang lông – tuyến bã - Tăng tiết chất bã - Sừng hóa nang lông CRHR-1 CRHR-2 Nguồn: F. William Danby. Acne Causes and practical management 1st (2015), chapter 9: Acne in pregnancy, pp 171-181. CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CRH / TRỨNG CÁ TUY NHIÊN • Diễn tiến bệnh trứng cá thất thường trong thai kỳ • Thời kỳ hậu sản, một số bệnh nhân vẫn xuất hiện trứng cá dù nồng độ các hormone sinh sản đã trở về bình thường → Vai trò của các yếu tố khác THUỐC THOA TẠI CHỖ BENZOYL PEROXIDE (BPO) • Do chưa có nghiên cứu nào sử dụng BPO trên thai kì/người nên BPO được FDA xếp nhóm C. • #5% hấp thu vào hệ thống.1 • Tuy nhiên, chuyển hóa trong da thành benzoic acid và được thận nhanh chóng thải ra nước tiểu.2 Trong khi benzoic acid lại là chất phụ gia thực phẩm, và người ta thấy việc tiếp xúc với benzoic acid trong thức ăn hằng ngày còn nhiều hơn so với benzoic acid được chuyển hóa từ BPO.1,6 Nên có tác giả đề nghị không nguy cơ độc hệ thống và nguy cơ bất thường trên thai, theo lý thuyết, tương đối thấp.3 BPO được xem là an toàn trong suốt thai kì và nó hữu ích trong việc ngăn đề kháng khi dùng chung với kháng sinh.4,5 THUỐC THOA TẠI CHỖ SALICYLIC ACID • Mặc dù có bất thường phôi thai trên chuột nhưng chưa có NC trên thai kì/người nên FDA xếp nhóm C • Over-the-counter, có trong các chế phẩm trị mụn. • Ngộ độc chỉ khi sử dụng diện rộng, nồng độ cao, lâu dài. Chưa có báo cáo nào về ngộ độc do salicylic acid từ sản phẩm trị mụn. • Nguy cơ cho thai là thấp khi sử dụng ở một vùng da giới hạn và thời gian ngắn.1 • Erythromycin Clindamycin • FDA phân nhóm B • Sử dụng trong thời gian ngắn: an toàn trong suốt thai kì.1 Chưa có nghiên cứu về ảnh hưởng khi sử dụng lâu dài.2 • Vài báo cáo tiêu chảy liên quan Clostridium difficile (viêm ruột giả mạc)3,4 trên các trường hợp dùng clindamycin bôi  các tác giả khuyến cáo lưu ý khi dùng clindamycin bôi khi có tiền căn bệnh lý dạ dày-ruột. • Nên kết hợp với BPO. THUỐC THOA TẠI CHỖ KHÁNG SINH • Tretinoin, adapalene: C • Tazarotene: X • Isotretinoin:! • Nhiều case report báo cáo các khiếm khuyết bẩm sinh mà tiền căn thai phụ sử dụng tretinoin hoặc adapalene trong thai kì, nhất là TCN1.1,2,3,4,5 Các khiếm khuyết bẩm sinh này, có một giai đoạn, gây nhiều lo lắng do bởi giống các khiếm khuyết bẩm sinh xảy ra khi uống isotrtinoin.6 • Các dữ kiện gần đây lại trái ngược quan điểm: không tăng nguy cơ khi thai phụ sử dụng retinoids bôi.7,8 (Trong một nghiên cứu case control đăng trên Lancet 1993 và nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm năm 2012). • Khi mà tỉ số nguy cơ và lợi ích (risk-to-benefit ratio) vẫn còn không chắc chắn, các experts không khuyến cáo sử dụng retinoids bôi trong thai kì.9 THUỐC THOA TẠI CHỖ RETINOIDS • Nghiên cứu trên động vật liều cao không ảnh hưởng đến thai. Không dữ liệu trên thai kì ở người, FDA xếp nhóm C • Approved: 2005 • Tác dụng phụ (thiếu máu thai phụ, tăng bilirubin máu, thiếu máu tán huyết ở trẻ sơ sinh) chủ yếu liên quan đến giảm G6PD nhưng nguy cơ ít hơn so với dạng uống. • Không nhiều nghiên cứu nên chỉ sử dụng khi lợi ích rõ ràng nhiều hơn nguy cơ.1 THUỐC THOA TẠI CHỖ DAPSONE • FDA phân nhóm B (NC trên động vật không có nguy cơ). • Dạng 20% thì 3.6% lượng bôi được hấp thu xuyên qua da.1 • Đã có nghiên cứu sử dụng azelaic acid trong thai kì. • FDA phân nhóm A – C đối với dạng uống (nhóm C nếu như liều vượt quá liều được cho phép mỗi ngày). • Không ý kiến của tác giả nào khuyến cáo về sử dụng trong thai kì, tuy nhiên nó là thành phần có trong chế độ ăn hằng ngày. • Trong một NC, chỉ hơn 10% lượng bôi được hấp thu trong 5 ngày.2 THUỐC THOA TẠI CHỖ AZELAIC ACID NICOTINAMIDE • Thuốc bôi vẫn được xem là an toàn trong suốt thai kì,1 là chính yếu (mainstay) đối với mụn trứng cá nhẹ đến trung bình.2 • Thuốc uống được chỉ định cho mụn viêm mức độ trung bình đến nặng hoặc kháng trị với thuốc bôi tại chỗ.2 • Tuy nhiên, trước khi quyết định chuyển sang thuốc uống nên xem xét lại thực sự thuốc bôi đã có hiệu quả chưa, do bởi, nếu được bôi đúng cách và tuân thủ nghiêm ngặt, kết quả tốt (excellent) vẫn có thể đạt được.1 THUỐC THOA TẠI CHỖ THUỐC ĐƯỜNG TOÀN THÂN KHÁNG SINH • Nhóm tetracycline tránh sử dụng trong thai kì chủ yếu do tác dụng phụ trên răng và xương. • Trimethoprim được khuyến cáo chỉ sử dụng khi không có thuốc khác thay thế và khi lợi ích rõ ràng > nguy cơ, do bởi gây nên các khiếm khuyết bẩm sinh cũng như tăng nguy cơ sẩy thai.1,2 • Nhóm macrolides, erythromycin và azithromycin, xuyên qua nhau thai ít và tạo nồng độ thấp trong mô của bào thai và được xem là an toàn trong thai kì3,4 mặc dù chưa có nghiên cứu chứng minh an toàn khi sử dụng trên 6 tuần và dữ liệu về độ an toàn của azithromycin ít hơn erythromycin nên UK-MHRA khuyến cáo azithromycine chỉ sử dụng khi không có thuốc khác thay thế.5 • Dữ liệu an toàn trên thai của clindamycin1 giúp cho nó được phân nhóm B trong thai kì. Mặc dù hiệu quả trị mụn là có,3 tuy nhiên, các tác dụng phụ như tiêu chảy, viêm ruột và tăng nguy cơ nhiễm clostridium difficile làm giới hạn lại sự sử dụng trên lâm sàng.2,4 • Amoxicillin được xem như lựa chọn cho mụn kháng trị và có báo cáo là tăng nguy cơ sứt môi (oral clefts)5 và cephalexin được cho là làm phát triển tụ cầu vàng kháng thuốc.6 THUỐC ĐƯỜNG TOÀN THÂN KHÁNG SINH THUỐC ĐƯỜNG TOÀN THÂN KẼM • FDA phân nhóm C với kẽm sulfate, không phân nhóm với kẽm gluconate. • Nguy cơ cho thai thấp khi <75mg/d.7 Chế độ ăn uống khuyến cáo cho thai kì là 11mg kẽm/ngày.8 • FDA phân nhóm C (nhóm D nếu trong TCN1) • Có thể giúp ích trong trường hợp mụn nặng kháng với điều trị kháng sinh hoặc mụn ác tính.4 • NC trên động vật cho thấy các khuyết tật bẩm sinh và trên người cho thấy liên quan sứt môi (oral cleft), tăng nhẹ tỉ lệ sẩy thai, nhẹ cân, sanh non,1,2 chậm tăng trưởng trong tử cung.5 • Xuyên qua nhau: dexa, betamethasone > prednisolone.5 • Sử dụng thận trọng (tiêm trong sang thương, liều thấp, thời gian ngắn) hầu như không tăng nguy cơ cho thai.3 • <20mg/d và <1 tháng trong TCN3.3 THUỐC ĐƯỜNG TOÀN THÂN GLUCOCORTICOSTEROID PROCEDURE-BASED • Dữ liệu về procedure-based treatment trong mụn trứng cá không nhiều • Glycolic acid, salicylic acid peel • Lấy nhân mụn (comedo extractors) • Photodynamic therapy: phân nhóm C, nên tránh sử dụng2 • Blue light, red light • Lasers • Narrow-band UVB: case report hiệu quả trị mụn trên thai kì1 COSMECEUTICALS Araviiskaia, E., and B. Dréno. "The role of topical dermocosmetics in acne vulgaris." Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 30.6 (2016): 926-935. doi: 10.3122/jabfm.2016.02.150165. Treatment of Acne in Pregnancy Chien, Anna L., et al. "Treatment of acne in pregnancy." The Journal of the American Board of Family Medicine 29.2 (2016): 254-262. SỰ DI CHUYỂN CỦA THUỐC QUA SỮA MẸ Thomas W. Hale, Medications and Mother’s Milk, 2017 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ AN TOÀN CỦA THUỐC TRONG SỮA MẸ Yếu tố liên quan đến sữa mẹ: • Nồng độ lipid – protein trong sữa mẹ thay đổi tùy giai đoạn tiết sữa: sữa non hay sữa trưởng thành; sữa đầu dòng hay cuối dòng • Sự hấp thu của thuốc thay đổi tùy thuộc vào tỷ lệ các thành phần này trong sữa mẹ Chaves et al, Breastfeeding and maternal medications, Jornal de Pediatria, 2004 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ AN TOÀN CỦA THUỐC TRONG SỮA MẸ Yếu tố liên quan đến mẹ: • Mức độ ảnh hưởng của thuốc lên trẻ phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong máu mẹ • Bệnh nhân có bệnh gan, thận: làm tăng nồng độ thuốc trong máu, dẫn đến tăng lượng thuốc qua sữa mẹ • Người mẹ dùng thuốc qua đường bôi, hít: nồng độ thuốc trong máu thấp hơn dùng đường uống hay tĩnh mạch Chaves et al, Breastfeeding and maternal medications, Jornal de Pediatria, 2004 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ AN TOÀN CỦA THUỐC TRONG SỮA MẸ Yếu tố liên quan đến trẻ: • Trẻ càng nhỏ, mức độ ảnh hưởng của thuốc lên trẻ càng cao • Liều thuốc tương đối ở trẻ (%) (relative infant dose – RID) 𝐿𝑖ề𝑢 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑡𝑢𝑦ệ𝑡 đố𝑖 ở 𝑡𝑟ẻ (𝑢𝑔/kg/ngà𝑦) 𝐿𝑖ề𝑢 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 ở 𝑚ẹ (𝑢𝑔/kg/ngà𝑦) x100 (Trong đó: lượng thuốc tuyệt đối ở trẻ = nồng độ thuốc trong sữa * lượng sữa trẻ bú) * Thuốc an toàn khi RID < 10% Chaves et al, Breastfeeding and maternal medications, Jornal de Pediatria, 2004 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ AN TOÀN CỦA THUỐC TRONG SỮA MẸ Yếu tố liên quan đến thuốc: • Trọng lượng phân tử: thuốc có trọng lượng càng nhỏ (< 200 Dalton) càng dễ di chuyển qua sữa mẹ • Mức độ ion hóa: thuốc có tính base nhẹ dễ di chuyển qua sữa mẹ • Mức độ gắn kết protein: thuốc liên kết với protein trong máu càng thấp càng dễ di chuyển qua sữa • Tính hòa tan trong lipid: thuốc tan trong mỡ, di chuyển qua sữa càng dễ dàng • Thời gian bán hủy: thời gian bán hủy càng dài, lượng thuốc qua sữa càng cao Chaves et al, Breastfeeding and maternal medications, Jornal de Pediatria, 2004 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI THUỐC SỬ DỤNG TRONG GIAI ĐOẠN CHO CON BÚ * American Academy of Pediatric (AAP) * Lactation risk categories by Thomas W. Hale * Drug and Lactation Database (LactMed) American Academy of Pediatric “compatible with breast feeding” “maybe of concern” “use with concern” An toàn trong giai đoạn cho con bú Tương đối an toàn, cẩn thận khi sử dụng Không nên sử dụng trong giai đoạn cho con bú Y. L. Kong et al, Treatment of acne vulgaris during pregnancy and lactation, Therapy in practice, 2013 Thomas W.Hale Lactation Risk Categories L1 Safest (An toàn nhất) L2 Safe (An toàn) L3 Moderately Safe (Tương đối an toàn) L4 Possibly hazardous (Có thể nguy hiểm) L5 Contraindicated (Chống chỉ định) Thomas W. Hale, Medications and Mother’s Milk, 2017 Drug and lactation database (LactMed) - Dữ liệu LactMed chứa thông tin về thuốc và hóa chất sử dụng trong giai đoạn cho con bú - Cung cấp thông tin: • Tổng quát về thuốc • Nồng độ thuốc trong sữa mẹ, máu trẻ • Ảnh hưởng lên trẻ • Ảnh hưởng lên quá trình tiết sữa • Thuốc thay thế • Phân loại thuốc • Trích dẫn - Dữ liệu tổng hợp từ bài báo khoa học với trích dẫn rõ ràng - Update mỗi tháng LactMed App KHUYẾN CÁO AAP Hale LactMed TH U Ố C B Ô I Erythromycin An toàn L1 Acceptable Clindamycin An toàn L3 Acceptable Metronidazole Cẩn thận L3 Unlikely to be concern with topical application Dapsone An toàn NA Avoid in G6PD deficiency, newborn/ premature infants Tretinoin NA L3 Low risk Adapalene NA L3 Low risk Tarazotene NA L3 Low risk Benzoyl peroxide NA L1 Low risk Azaleic acid NA L3 Low risk Salicylic acid NA L3 NA *NA: Không phân loại KHUYẾN CÁO AAP Hale LactMed TH U Ố C H Ệ TH Ố N G Erythromycin An toàn L2 L3 in early postnatal An toàn Azithromycin NA L2 An toàn Cephalexin NA L1 An toàn Tetracyclin & derivatives An toàn L2: tetracyclin L3: doxycylin & minocyclin An toàn khi dùng ngắn ngày Cotrimoxazole An toàn L2: trimethoprime L3: sulfamethoxazol Tránh sử dụng trên mẹ có con vàng da, sinh non, thiếu men G6PD Levofloxacin NA L3 An toàn khi dùng ngắn ngày Zinc salts NA L2 NA Spironolacton An toàn L2 Tương đối an toàn Isotretinoin NA L5 Không khuyến cáo sử dụng Á N H S Á N G Ánh sáng xanh/ đỏ NA NA NA ALA-PDT NA NA NA *NA: không phân loại THUỐC BÔI * Trong giai đoạn cho con bú, các loại thuốc bôi an toàn hơn thuốc uống, vì nồng độ thuốc trong máu rất thấp. • Erythromycin và clindamycin: kháng sinh bôi an toàn được sử dụng trong giai đoạn cho co bú • Dapsone: một lượng nhỏ có thể hấp thu qua sữa mẹ. Không nên dùng trên những bà mẹ có con sinh non hoặc thiếu men G6PD. • Tretinoin và adapalen an toàn trong giai đoạn cho con bú vì hấp thu rất ít qua sữa mẹ • Độ an toàn của tarazotene trong giai đoạn cho con bú chưa được chứng minh THUỐC BÔI * Trong giai đoạn cho con bú, các loại thuốc bôi an toàn hơn thuốc uống, vì nồng độ thuốc trong máu rất thấp. • Benzoyl peroxide: rất an toàn • Acid azaleic: hấp thu vào sữa mẹ rất thấp, vì vậy có thể sử dụng • Acid salycilic: hấp thu ít, đặc biệt khi sử dụng trên một diện tích nhỏ, chưa có báo cáo nào gây tác dụng phụ trên trẻ THUỐC UỐNG KHÁNG SINH 1. Macrolides: Erythromycin uống là thuốc an toàn trong giai đoạn cho con bú. Không sử dụng cho mẹ sau sinh 1-2 tuần, vì làm tăng nguy cơ hẹp môn vị 2. Cephalosporin: Cephalexin là thuốc rất an toàn Có thể gây rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột, làm trẻ tiêu chảy 3. Tetracyclines: Tetracyclin, Doxycilin, Minocyclin tương đối an toàn khi dùng thời gian ngắn Sử dụng lâu dài có thể thay làm đổi màu răng, bất thường phát triển xương ở trẻ 4. Cotrimoxazol: Tương đối an toàn Không dùng ở người mẹ có trẻ sinh non, vàng da, thiếu men G6PD 5. Flouroquinolone: Tương đối an toàn. Chưa ghi nhận tác dụng phụ trên trẻ khi dùng levofloxacin Ciprofloxacin có thể gây viêm ruột giả mạc RETINOIDS THUỐC UỐNG Isotretinoin: không nên sử dụng trong giai đoạn cho con bú, mặc dù chưa có báo cáo về tác dụng phụ trên trẻ NGUYÊN TỐ VI LƯỢNG Muối kẽm: chưa ghi nhận tác dụng phụ, có thể sử dụng an toàn trong giai đoạn cho con bú HORMON Không nên sử dụng trong giai đoạn cho con bú ÁNH SÁNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG XANH/ ĐỎ: Sử dụng an toàn khi cho con bú ALA-PDT: Chưa có dữ liệu chứng minh độ an toàn Kong, Y. L., and H. L. Tey. "Treatment of acne vulgaris during pregnancy and lactation." Drugs 73.8 (2013): 779-787. LƯU Ý KHI SỬ DỤNG THUỐC TRONG GIAI ĐOẠN CHO CON BÚ 1. Cân nhắc sự cần thiết phải sử dụng thuốc khi người mẹ đang cho con bú 2. Chỉ sử dụng những thuốc phổ biến đã được chứng minh tính an toàn 3. Lựa chọn những thuốc được chấp nhận sử dụng trên trẻ nhỏ 4. Ưu tiên sử dụng thuốc bôi hơn thuốc uống 5. Chọn thuốc có thời gian bán hủy ngắn, trọng lượng phân tử lớn, không thấm qua hàng rào máu não, những thuốc này cũng ít thấm qua sữa mẹ LƯU Ý KHI SỬ DỤNG THUỐC TRONG GIAI ĐOẠN CHO CON BÚ 6. Lựa chọn thời điểm thích hợp để dùng thuốc. Thuốc sẽ ít ảnh hưởng đến trẻ nhất là khi người mẹ uống thuốc ngay trước hoặc sau khi cho con bú. 7. Hướng dẫn mẹ theo dõi các dấu hiệu bất thường ở trẻ: thay đổi thói quen ăn, ngủ, giảm lực cơ, rối loạn tiêu hóa 8. Hướng dẫn mẹ vắt sữa và bảo quản để cho trẻ bú dần trong khoảng thời gian bắt buộc phải sử dụng một số loại thuốc đặc biệt