Các yếu tố liên quan thở máy ở trẻ mắc hội chứng Guillain – barré tại Bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 180 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN THỞ MÁY Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Trọng Linh*, Lê Thị Khánh Vân**, Nguyễn Lê Trung Hiếu* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố liên quan suy hơ hấp ở các bệnh nhi mắc hội chứng Guillain-Barré. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, phân tích. Kết quả: 96 trẻ em mắc hội chứng Guillain-Barré (GBS) từ năm 2008 đến năm 2017 được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung vị là 4,2 với ưu thế nam giới (66%). Mười bốn trẻ (14,58%) cần thở máy. Phân tích đa biến cho thấy khoảng thời gian ngắn (<7 ngày) từ khởi phát đến nhập viện (p <0,029), liệt hầu họng (p <0,009) và liệt hơ hấp biểu hiện bằng viêm phổi-xẹp phổi lúc nhập viện (p <0,002) là các yếu tố liên quan độc lập thở máy. Kết luận: Trẻ GBS nhập viện với các yếu tố nguy cơ cần được theo dõi thận trọng sinh hiệu, tình trạng hơ hấp do nguy cơ cao phải thở máy. Từ khĩa: Hội chứng Guillain-Barré, thở máy. ABSTRACT RELATED FACTORS FOR MECHANICAL VENTILATION IN CHILDREN WITH GUILLAIN – BARRÉ SYNDROME IN THE PEDIATRIC HOSPITAL 2 – HO CHI MINH CITY Nguyen Trong Linh, Le Thi Khanh Van, Nguyen Le Trung Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine *Vol. 22 - No 4- 2018: 180 – 185. Objective: Investigation of related factors of respiratory failure in GBS children. Method: Cross-section, analysis. Results: 96 childrens with Guillain-Barré syndrome from 2008 to 2017 were included in the study. The median age was 4.2 years with a male predilection (66%). Fourteen children (14.58 %) required mechanical ventilation. Multivariate analysis revealed that shorter interval (<7 days) from onset to admission (p<0.029), glossopharyngeal and vagal nerve deficits (p<0.009) and respiratory paralysis manifested by pneumonia-atelectasis at the hospitalization (p<0.002) were independent related factors for mechanical ventilation. Conclusions: GBS children who are hospitalized with risk factors should be carefully monitored for vital signs, respiratory status due to high risk of mechanical ventilation. Key words: Guillain-Barré syndrome, mechanical ventilation. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Guillain-Barré (GBS) là bệnh lý thần kinh ngoại biên thường gặp nhất của liệt mềm cấp tính ở trẻ em hiện nay, với tần suất mắc 0,5-1,5 / 100.000 trẻ ≤ 18 tuổi / năm trên tồn thế giới, đặc trưng bởi tình trạng mất myelin hoặc tổn thương sợi trục của hệ thần kinh ngoại biên do tình trạng viêm đa rễ và dây thần kinh cấp tính qua trung gian miễn * Bệnh viện Nhi Đồng 2, **Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Trọng Linh ĐT: 0908453412 Email: trlinh2003@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 181 dịch, thường xảy ra sau nhiễm siêu vi, nhiễm khuẩn, chủng ngừa, phẫu thuật... Suy hơ hấp là một biến chứng rất nghiêm trọng, cĩ thể gây tử vong của GBS: cĩ khoảng 10- 30% bệnh nhân GBS cần phải thở máy xâm lấn, trong đĩ 60% các bệnh nhân thở máy này phải trải qua các nguy cơ viêm phổi, nhiễm trùng huyết, xuất huyết tiêu hĩa và thuyên tắc phổi; gĩp phần quan trọng làm xấu đi kết cục của bệnh và hồi phục chức năng lâu dài. Như vậy, theo dõi và tiên lượng suy hơ hấp ở bệnh nhân GBS cĩ tầm quan trọng to lớn trong việc làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát các yếu tố liên quan suy hơ hấp ở các bệnh nhi mắc hội chứng Guillain-Barré. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, phân tích. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả trẻ được chẩn đốn hội chứng Guillain-Barré nhập bệnh viện Nhi Đồng 2. Dân số chọn mẫu Tất cả trẻ được chẩn đốn hội chứng Guillain-Barré tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2008 đến hết ngày 31 tháng 5 năm 2017. Kỹ thuật chọn mẫu Lấy trọn. Triệu chứng bắt buộc Liệt tiến triển hơn 1 chi, thân, hành tủy, mặt, vận nhãn ngồi. Mất hoặc giảm phản xạ rõ. Triệu chứng hỗ trợ chẩn đốn Khởi đầu khơng sốt. Liệt tiến triển nhiều ngày đến < 4 tuần. Liệt mềm, tương đối đối xứng. Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn cảm giác nhẹ. Liệt thần kinh sọ, đặc biệt liệt mặt 2 bên. Hồi phục bắt đầu 2-4 tuần sau khi ngưng tiến triển. Rối loạn chức năng tự động. Tăng protein dịch não tủy 1 tuần sau khi cĩ triệu chứng kèm < 10 bạch cầu/mm3 dịch não tủy. Chậm dẫn truyền thần kinh hoặc sĩng Fkéo dài. Khơng rối loạn bàng quang, ruột dai dẳng và nghiêm trọng. Tiêu chuẩn loại trừ Xin về, khơng chịu truyền Immunoglobuline. Nhập viện sau 21 ngày. Thể Miller-Fisher. Cĩ tổn thương thần kinh trung ương đi kèm. Viêm cuống não Bickerstaff: liệt vận nhãn ngồi, thất điều, liệt hai chân, dấu Babinski và rối loạn tri giác (ngủ gà, sững sờ hoặc hơn mê). Viêm đa rễ dây thần kinh mạn (CIDP) với biểu hiện kéo dài, tái phát. Khơng đo điện cơ. Chúng tơi hỏi bệnh sử, thăm khám, đánh giá bệnh nhi từ lúc nhập viện và theo dõi trong quá trình điều trị, đánh giá lại bệnh nhi khi xuất viện. Dữ liệu thu thập Tuổi, giới, địa chỉ, lý do nhập viện, thời gian khởi phát đến lúc nhập viện, yếu tố tiền nhiễm, triệu chứng lâm sàng: vận động (sức cơ và khả năng đứng), cảm giác, dây thần kinh sọ, hệ thần kinh thực vật (mạch, huyết áp, rối loạn cơ vịng) và cận lâm sàng: đạm dịch não tủy, đo điện cơ. Xử lí và phân tích số liệu Bằng phần mềm thống kê Stata 12. Phân tích đơn biến: các dữ liệu định tính sẽ được xử lí bằng phép kiểm χ² hoặc kiểm định chính xác Fisher. Các test đều 2 chiều, mức ý nghĩa là p < 0,05. Các biến liên quan cĩ ý nghĩa thống kê với thở máy được đưa vào mơ hình hồi quy đa biến logistic để tìm các biến tiên lượng độc lập. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 182 KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 5/2017, cĩ 96 bệnh nhi được chẩn đốn GBS nhập vào Khoa Nội Thần Kinh bệnh viện Nhi Đồng 2. Trong đĩ bệnh nhi nam chiếm 66% và nữ chiếm 34,4% với tuổi trung vị: 4,2; nhỏ nhất: 8,5 tháng tuổi và lớn nhất: 14 tuổi. Về chỗ ở Sống tại TP.HCM cĩ 25 bệnh nhi (26,04%), các tỉnh Đơng Nam bộ cĩ 32 bệnh nhi (33,33%), các tỉnh Tây Nam bộ cĩ 13 bệnh nhi (13,54%), các tỉnh miền Trung 13 bệnh nhi (13,54%) và các tỉnh Tây nguyên 13 bệnh nhi (13,54%). Bệnh nhi nhập viện tăng vào tháng 12 (14/96), lúc chuyển sang mùa khơ lạnh và một đỉnh thứ hai vào tháng 8 giữa mùa mưa (12/96). Nhập viện vì yếu, liệt: 83 bệnh nhi (86,4%), vì tê tay chân: 6 bệnh nhi (6,2%), vì các lý do khác (cao huyết áp, bí đái, khị khè, thở mệt): 7 bệnh nhi (7,3%). Thời gian trung vị từ khởi phát triệu chứng thần kinh đến lúc nhập viện của nhĩm thở máy là 4 ngày và nhĩm khơng thở máy là 7,5 ngày. 59 bệnh nhi (61%) cĩ yếu tố tiền nhiễm, trong đĩ tiền nhiễm hơ hấp 39,5%, tiền nhiễm tiêu hĩa 12,5%, sốt 12,5%, chủng ngừa 2%, nhiễm cytomegalovirus 1%, nhiễm mycoplasma 1%, viêm tuyến mang tai 2%. 55 bệnh nhi (57,2%) cĩ rối loạn cảm giác (đau cơ, kiến bị). 82 bệnh nhi (85,4%) đi lại khĩ khăn. 86 bệnh nhi (89,5%) mất hoặc giảm phản xạ gân cơ. 40 bệnh nhi (38,4%) cĩ tổn thương dây thần kinh sọ, trong đĩ 21 bệnh nhi bị liệt mặt (21,8%), 6 bệnh nhi liệt hầu họng (6,2%), 11 bệnh nhi liệt mặt kèm liệt hầu họng (11,4%), 1 bệnh nhi liệt mặt kèm liệt hầu họng và liệt dây VI (1%), 1 bệnh nhi liệt mặt kèm liệt hầu họng, liệt dây VI và liệt dây III (1%). 39 bệnh nhi cĩ rối loạn thần kinh thực vật (40,6%), trong đĩ tăng huyết áp (> huyết áp ở bách phân vị thứ 95 theo tuổi, giới và bách phân vị chiều cao theo tuổi, giới) cĩ 25 bệnh nhi (64%), mạch nhanh cĩ 5 bệnh nhi (12,8%), mạch nhanh kèm tăng huyết áp cĩ 7 bệnh nhi (17,9%), bí đái cĩ 1 bệnh nhi (2,5%) và bí đái kèm tăng huyết áp cĩ 1 bệnh nhi (2,5%). Về phân độ chức năng 47 bệnh nhi cĩ khả năng đứng (49%) và 49 bệnh nhi khơng cĩ khả năng đứng được (51%). Cĩ 8 bệnh nhi (8,83%) liệt tiến triển đến hồn tồn tứ chi đều nằm ở nhĩm thở máy; 6 bệnh nhi (6,25%) chỉ liệt hồn tồn 2 chân nằm trong nhĩm khơng thở máy. Khi nhập viện, cĩ 12 trường hợp viêm phổi (2 trường hợp viêm phổi kèm tràn dịch màng phổi, 1 trường hợp viêm phổi kèm xẹp đỉnh phổi phải) và 2 trường hợp xẹp đỉnh phổi phải. Chúng tơi khảo sát được dịch não tủy của 95 bệnh nhi, thường trong 2 tuần đầu của bệnh. 80 bệnh nhi (84%) cĩ tăng đạm dịch não tủy > 0,45 g/L trong khi khơng tăng bạch cầu dịch não tủy. Cĩ 95 bệnh nhi cĩ kết quả đo điện cơ, 1 bệnh nhi bị thất lạc kết quả: thể hủy myelin (AIDP) cĩ 48 bệnh nhi (50,5%), thể sợi trục (AMAN) cĩ 22 bệnh nhi (23,1%), thể hỗn hợp (AMSAN) cĩ 25 bệnh nhi (26,3%). Điều trị 81,25% bệnh nhi được điều trị đặc hiệu (immunoglobuline hoặc thay huyết tương). Trong đĩ: 74 bệnh nhi (77%) được truyền immunoglobuline: 98,65% theo phác đồ 0,4g/Kg/ng x 5 ngày, 91,8% được truyền trong 1-2 tuần đầu của bệnh, tác dụng phụ khơng đáng kể, khơng cĩ trường hợp nào tái phát sau khi truyền và 4 bệnh nhi (4,1%) được thay huyết tương từ 3-5 lần, cĩ 2 trường hợp giảm fibrinogen phải truyền huyết tương tươi đơng lạnh, trong đĩ 1 trường hợp bị sốt, run, tăng mạch - huyết áp phải ngưng và chuyển sang truyền immunoglobuline. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 183 6 trường hợp dùng corticoids: Prednisone uống 1 mg/Kg/ng x 2-5 ngày (4 trường hợp); Solumedrol tiêm mạch 30 mg/Kg/ng x 4 ngày; Dexamethasone tiêm mạch 2 mg/Kg/ng x 1 ngày (do chẩn đốn liệt dây VII do lạnh; viêm phù não; chấn thương tủy) khơng trường hợp nào phải thở máy hay tử vong. Diễn tiến Cĩ 14 bệnh nhi (14,58%) bị suy hơ hấp, phải thở máy. Thời gian trung vị từ khởi phát đến suy hơ hấp: 5 ngày, (từ 3-21 ngày). Thời gian trung vị thở máy: 12 ngày (từ 6 - 56 ngày). Các biến chứng khi thở máy: viêm phổi 3 ca, nhiễm khuẩn (sepsis) 9 ca, tràn khí màng phổi 1 ca, xuất huyết tiêu hĩa 1 ca, phải truyền máu. Tử vong Cĩ 2 bệnh nhi (2%) sau khi thở máy, tại Khoa Hồi sức, đều liên quan nhiễm khuẩn. Hồi phục Sau xuất viện, cĩ 67 trường hợp (69,8%) liên lạc được qua điện thoại hoặc thư hồi đáp: thời gian trung vị để đi lại bình thường (từ xuất viện đến khi HFGS= 0;1) là 4 tuần (p25 - p75: 2 - 10); hồi phục nhanh nhất là khi xuất viện (9 bệnh nhi), chậm nhất là 52 tuần (1 bệnh nhi, thể AMAN). Trong số 67 trường hợp này: 8 bệnh nhi thở máy cĩ thời gian trung vị hồi phục (8 tuần) dài gấp đơi thời gian trung vị hồi phục của 59 bệnh nhi khơng thở máy (4 tuần). Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với test Mann- Whitney, p= 0,0368. Thời gian hồi phục khơng khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa các thể AIDP, AMAN, AMSAN với test Kruskal – Wallis, p>0,05. Bảng 1. Các yếu tố liên quan suy hơ hấp. Thở máy N=8 n (%) Khơng thở máy N=59 n (%) p Nam:Nữ 10:4 53:29 0,765 Tuổi trung vị (năm) 6,4 4,1 0,1595 Thời gian khởi phát – nhập viện <7 ngày 13 (35,14%) 24 (64,86%) 0,000 Tiền nhiễm 10 (16,95%) 49 (83,05%) 0,407 Liệt VII ngoại biên 8 (23,53%) 26 (76,47%) 0,066 Liệt hầu họng 11 (57,89%) 8 (42,11%) 0,000 Rối loạn thần kinh thực vật 10 (25,64%) 29 (74,36%) 0,011 Khơng tự đứng được 12 (24,49%) 37 (75,51%) 0,005 Viêm phổi hoặc xẹp phổi trước khi thở máy 10 (66,67%) 5 (33,33%) 0,000 Tăng đạm dịch não tủy> 0,45 g/L 13 (15,85%) 69 (84,15%) 0,441 Thể AIDP 7 (14,58%) 41 (85,42%) 0,364 Thể AMAN 5 (22,73%) 17 (77,27%) 0,364 Thể AMSAN 2 (8%) 23 (92%) 0,364 Nhận xét: Khảo sát đơn biến: chúng tơi tìm được 5 biến số cĩ liên quan với suy hơ hấp: thời gian khởi phát đến lúc nhập viện < 7 ngày, liệt hầu họng, rối loạn thần kinh thực vật, khơng tự đứng được, viêm phổi hoặc xẹp phổi khi nhập viện. Bảng 2. Các yếu tố liên quan độc lập thở máy (n=8) Odds Ratio [95% conf. interval] P>/z/ Viêm phổi-xẹp phổi 96,96 5,388 – 1744,859 0,002 Liệt hầu họng 26,45 2,28 – 306,71 0,009 Thời gian khởi phát- nhập viện < 7 ngày 0,025 0,0009 – 0,681 0,029 Nhận xét: Phân tích hồi quy đa biến logistic: cĩ 3 biến số cĩ liên quan độc lập thở máy: viêm phổi hoặc xẹp phổi khi nhập viện, liệt hầu họng và thời gian khởi phát đến lúc nhập viện < 7 ngày. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tơi: cũng như phần lớn các tác giả khác(1,3,4,7): tuổi, giới khơng liên quan cĩ ý nghĩa thống kê với thở máy. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 184 Các bệnh nhi GBS nhập viện cĩ xu hướng tăng vào tháng 12 (mùa khơ, lạnh), giống kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Đếm(1), Lý Thị Kim Lài(4). Trong khi đĩ, theo nghiên cứu Wu(8) tại vùng Đơng Bắc Trung Quốc, trên 209 trẻ GBS, bệnh cĩ xu hướng xảy ra vào mùa hè (p<0,01). Khi GBS xảy ra ở các vùng địa lý, vào mùa khác biệt nhau sẽ do tác nhân gây bệnh khác nhau, do vậy sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học và biểu hiện lâm sàng GBS sẽ khác biệt. Trong số 96 bệnh nhi GBS, cĩ 14 bệnh nhi (14,58%) phải thở máy, tương tự với tỷ lệ thở máy trên bệnh nhi GBS của các tác giả khác: Phạm Văn Đếm(1) là 11,3%; Bilan trên 140 bệnh nhi GBS(1) là 10,7%; Wu (2016)(7) trên 209 bệnh nhi GBS là 10,5%; Varkal trên 40 bệnh nhi GBS (2015)(5) là 12,5%. Tỷ lệ thở máy chúng tơi cao hơn một chút so với các tác giả này, do hiện diện 13 ca (13,54%) bị viêm phổi hoặc xẹp phổi ngay khi nhập viện. Cũng như các tác giả Lý Thị Kim Lài(4), Wu(7): thời gian từ khởi phát đến nhập viện < 7 ngày là yếu tố tiên lượng độc lập thở máy. Điều này được giải thích là những trường hợp bệnh nặng, tiến triển nhanh cần phải nhập viện càng sớm thì nguy cơ suy hơ hấp sẽ cao hơn. Và cũng giống các tác giả Lý Thị Kim Lài(4), Wu(7): liệt hầu họng trong nghiên cứu chúng tơi là yếu tố liên quan độc lập thở máy. Trong nghiên cứu chúng tơi các trường hợp viêm phổi hoặc xẹp phổi khi nhập viện trước khi đặt nội khí quản là yếu tố liên quan độc lập thở máy. Chúng tơi cho rằng các trường hợp viêm phổi hoặc xẹp phổi này, nhiều khả năng là hậu quả của liệt cơ hơ hấp làm giảm ho, gây ứ đọng chất tiết hơ hấp, tắc nghẽn đường thở và bội nhiễm. Trong nghiên cứu chúng tơi: 8 trường hợp liệt nặng nhất (sức cơ tứ chi bằng 0) đều chỉ nằm ở nhĩm thở máy, chiếm tỷ lệ 8/14= 57,14%; do đĩ khơng thể tiến hành so sánh bằng phép kiểm thống kê so sánh với nhĩm khơng thở máy, nhưng điều này cĩ ý nghĩa rằng: khi bệnh tiến triển hướng lên, liệt lan dần đến 2 chi trên thì nguy cơ suy hơ hấp -thở máy là cao nhất. Kết quả này tương tự như kết luận trong nghiên cứu của Wu vào năm 2015(7) trên 541 bệnh nhân GBS và năm 2016(8) trên 209 trẻ GBS: ở người lớn cũng như ở trẻ em, sức cơ giảm thấp là yếu tố nguy cơ thở máy. Về hồi phục sau xuất viện: trong số 67/96 trường hợp (69,8%) liên lạc được, thời gian trung vị hồi phục (đến khi HFGS= 0;1) của 8 trường hợp thở máy (8 tuần) và 59 trường hợp khơng thở máy (4 tuần) khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê, p= 0,0368. Điều này cĩ nghĩa là các trường hợp tổn thương thần kinh nặng, sẽ gây suy hơ hấp - thở máy, do đĩ thời gian hồi phục thần kinh sẽ kéo dài hơn. Theo Garg(2): ở các bệnh nhân GBS bị suy hơ hấp, trong khi chức năng phổi hồi phục gần như hồn tồn sau 2 năm, thì vẫn cịn 1 tỷ lệ lớn bệnh nhân tồn đọng các di chứng suy giảm chức năng vận động, cảm giác, đau tái phát, mỏi cơ, giảm chất lượng sống và tồn bộ các chức năng cơ thể. KẾT LUẬN Trẻ GBS nhập viện với các yếu tố nguy cơ: thời gian từ khởi phát đến nhập viện <7 ngày, liệt hầu họng và viêm phổi hoặc xẹp phổi lúc nhập viện cần được theo dõi thận trọng sinh hiệu, tình trạng hơ hấp do nguy cơ cao phải thở máy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bilan N, Barzegar M, Habibi P. (2015). “Predictive Factors of Respiratory Failure in Children with Guillain-Barre Syndrome”. Int J Pediatr (Supplement.1), Vol.3, N.2-1, Serial No.15, p.115. 2. Garg M (2017). “Respiratory Involvement in Guillain–Barré Syndrome: The Uncharted Road to Recovery”. J Neurosci Rural Pract. Jul-Sep; 8(3): pp. 325–326. 3. Hu MH, Chen CM, Lin KL (2012). “Risk factors of respiratoiry failure in children with Guillain-Barré syndrome”. Pediatr Neonatol, pp.53: 295. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 185 4. Lý Thị Kim Lài (2008). “Khảo sát các yếu tố tiên lượng suy hơ hấp trên bệnh nhân viêm đa rễ dây thần kinh cấp tính”. Tạp chí Y Học thành phố Hồ Chí Minh, tr.1-9. 5. Phạm Văn Đếm, Nguyễn Văn Thắng (2014). “Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị hội chứng Guillain-Barré ở trẻ em”. Tạp chí Y Học thực hành (922) – số 6, tr. 43-6. 6. Varkal MA, Uzunhan TA, Aydınl N, Ekici B, Çalışkan M, Ưzmen M. (2015). “Pediatric Guillain-Barré syndrome: Indicators for a severe course”. Ann Indian Acad Neurol. 18(1):p.24-8. 7. Wu X, Li C, Zhang B, Shen D, Li T, Liu K, Zhang HL (2015). “Predictorsfor mechanical ventilation and short- term prognosis in patients with Guillain-Barré syndrome”. Crit Care. 19(1): p.310. 8. Wu X, Shen D, Li T, Zhang B, Li C, Mao M, Zhao J, Liu K, Zhang HL (2016). “Distinct Clinical Characteristicsof Pediatric Guillain-Barré Syndrome: A Comparative Study between Children and Adults in Northeast China”. PLoS One; 11(3): e0151611. Ngày nhận bài báo: 12/3/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/5/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018