Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hoàng Quân** GIỚI THIỆU catheter dẫn lưu dịch não tủy (DNT) trong não thất kết nối với cảm biến áp lực bên ngoài (cảm Mỗi năm, hàng triệu bệnh nhân (bn) nhập biến biến đổi-strain gauge) để đo ALNS. Kể từ viện với chẩn đoán tổn thương não sau chấn đó, catheter não thất kết nối với cảm biến bên thương sọ não (CTSN), đột quỵ, u não và bệnh ngoài đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho các thiết nhiễm trùng. Tăng áp lực nội sọ (ALNS) thường bị theo dõi(2). gắn liền với những tổn thương này và ảnh Cho đến nay, chưa có một thử nghiệm lâm hưởng đến kết quả lâm sàng(1). sàng ngẫu nhiên nào cho thấy theo dõi ALNS Vào cuối thập niên 1960, Jennett báo cáo tỉ lệ giúp cải thiện kết quả, mặc dù số lượng ngày tử vong của CTSN là 52%. Đến năm 1991, càng tăng của các nghiên cứu đã cho thấy liệu Marshall phân tích dữ liệu từ Traumatic Data pháp điều trị tích cực định hướng ALNS (giữ Coma Bank và ghi nhận tỉ lệ tử vong của CTSN ALNS <20-25) có thể cải thiện kết quả. Trong một nặng là 36%. Sự cải thiện hệ thống cấp cứu ngoại hồi cứu y văn về việc tuân thủ theo hướng dẫn viện và cải tiến kĩ thuật sử dụng chăm sóc bn tổn điều trị CTSN (guidelines), sử dụng phương thương não được cho là góp phần cải thiện tỉ lệ tử pháp theo dõi ALNS và tác động trên kết quả, vong. Valentin thấy có cải thiện kết quả ở bn sau cho thấy tỉ lệ tử vong đã giảm trong những thập xuất huyết não (XHN) khi theo dõi ALNS bắt đầu kỷ qua từ 41-45% trước guidelines đến 5-27% sau được sử dụng. Năm 2004, Heuer ghi nhận 54% bn guidelines. Ngoài tỉ lệ tử vong đã giảm xuống, xuất huyết dưới nhện (XHDN) có ALNS >20 còn có một thay đổi đáng kể về số lượng bn có mmHg trong thời gian nằm viện và các bn này có kết quả trung bình/tốt. Bn bị khuyết tật nặng đã kết quả xấu hơn so với bn có ALNS <20 mmHg. giảm từ 25-39% trước guidelines xuống còn 14- Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng giữ ALNS 25% sau guidelines, và kết quả tốt đã tăng từ 27- (3) <20-25 mmHg giúp cải thiện kết quả . 43% trước guidelines lên 61-79% sau guidelines Năm 1960, Lundberg bắt đầu ủng hộ việc sử (bảng 1). Bn không chỉ sống sót mà còn có khả dụng theo dõi ALNS liên tục như là dấu hiệu năng về nhà và tự chăm sóc cho bản thân mình, sớm của suy giảm thần kinh do tổn thương thứ và nhiều người đã trở lại làm việc(3). phát. Vào thời gian này, ông đã sử dụng một Bảng 1: Kết quả điều trị trước và sau guidelines(4) Nghiên cứu Thời gian Số bn theo dõi Điều trị theo GOS (n)/% ALNS (n) guidelines 1 2-3 4-5 Palmer (2001) Trước guidelines 37 - 16/43,24 11/29,73 10/27,03 Sau guidelines 56 100% 9/16,07 8/14,29 39/69,64 Fakhry (2004) Trước guidelines 219 - 17,8% 38,9% 43,3% Sau guidelines 423 88% 13,8% 24,7% 61,5% Elf Trước guidelines - - 41% 25% 34% (2002) Sau guidelines 154 100% 6/5% 16% 79% Hesdorffer (2002) Trước guidelines 45 - - - - Sau guidelines 56 16 theo hoàn toàn; - - - 17 theo 1 phần * Khoa GMHS – Bệnh viện Nhân Dân 115. Bệnh viện Quốc tế CITY Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Ngọc Anh ĐT: 0913673757 Email:dranh957@yahoo.com.vn 29 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Mặc dù, có bằng chứng cho thấy điều trị định là góp phần chính gây tưới máu không phù hợp. hướng theo ALNS giúp cải thiện kết quả, Điều trị tích cực tăng ALNS cần phải đo ALNS nhưng vài nghiên cứu cho thấy ngay tại Mỹ để bác sĩ có thể đánh giá hiệu quả của các biện việc theo dõi ALNS chỉ được sử dụng trong ít pháp can thiệp. Hướng dẫn điều trị CTSN nặng hơn 50% số bn có chỉ định. Thông thường, đặt (xuất bản năm 1995 và sửa đổi năm 2000) đưa ra catheter theo dõi ALNS thuộc lĩnh vực phẫu các khuyến cáo dựa trên bằng chứng của việc thuật thần kinh. Tuy nhiên, vì nhiều lí do nó theo dõi ALNS để cải thiện việc điều trị và kết trở nên khó khăn do thiếu hoặc không có phẫu quả của bn người lớn CTSN nặng. Năm 2004, thuật viên thần kinh để đặt catheter theo dõi Hướng dẫn điều trị nội cho CTSN nặng cấp tính ALNS. Ở một số trung tâm, giải pháp cho vấn ở trẻ sơ sinh, trẻ em, và thanh thiếu niên đã được đề thiếu phẫu thuật viên thần kinh và hạn chế xuất bản, các khuyến cáo là tương tự đối với trẻ nhân lực là việc theo dõi ALNS được thực em. Những khuyến cáo này bao gồm bn nào nên hiện bởi người không phải là phẫu thuật viên theo dõi ALNS và kĩ thuật nào nên sử dụng thần kinh. Nói chung, các bác sĩ điều trị, trợ lí (bảng 2). Hướng dẫn điều trị XHN tự phát của bác sĩ có thể thực hiện thủ thuật đặt ALNS khi Hội đồng đột quỵ của Hội tim mạch Mỹ (2010) được đào tạo phù hợp và giám sát định kì. cũng đưa ra khuyến cáo mới về theo dõi ALNS ở Mặc dù, việc thực hành đặt catheter ALNS của bn XHN (bảng 2). Tuy nhiên, do hạn chế dữ liệu bác sĩ không phải phẫu thuật viên thần kinh về theo dõi ALNS trong XHN, nên nguyên tắc vẫn còn gây tranh cãi, nhưng đây là một giải điều trị tăng ALNS được “vay mượn” từ hướng pháp cho phép các bác sĩ lâm sàng điều trị tích dẫn điều trị CTSN, trong đó nhấn mạnh việc duy cực định hướng theo ALNS. trì một áp lực tưới máu não từ 50-70 mmHg, tùy Mục tiêu trong điều trị các bn tổn thương thuộc vào tình trạng tự điều hòa của não. Và não là giảm thiểu tác động của tổn thương thứ quyết định sử dụng catheter não thất hay nhu phát. Tổn thương thứ phát là kết quả của một mô dựa trên nhu cầu cụ thể cần dẫn lưu DNT ở tập hợp các biến cố có thể dẫn đến suy giảm tưới bn dãn não thất hoặc tắc não thất và sự cân bằng máu não và thiếu oxy mô và xa hơn nữa là dẫn giữa nguy cơ của việc theo dõi và lợi ích chưa rõ đến chết tế bào thần kinh. Tăng ALNS được cho của kiểm soát ALNS ở bn XHN(5,6,7). Bảng 2: BN và kĩ thuật theo dõi ALNS nên sử dụng Đối tượng nên theo dõi Kĩ thuật Bn CTSN có GCS ≤8 và CT bất thường ngay cả đường khớp Catheter não thất: hệ thống đo dịch hoặc cảm biến strain- và thóp mở gauge bên ngoài Bn CTSN có GCS ≤8 và CT bình thường có ≥2 yếu tố: tụt HA, Catheter trong nhu mô não >40 tuổi, tư thế mất vỏ hoặc mất não nên theo dõi ALNS liên tục Bn CTSN có GCS >9 với tổn thương choán chỗ theo dõi ALNS Catheter dưới màng cứng với hệ thống đo dịch hoặc đầu cảm có thể có lợi hoặc bệnh nhi khó theo dõi đánh giá thần kinh biến Theo dõi ở bề mặt ít chính xác Catheter dưới nhện với hệ thống đo dịch Catheter ngoài màng cứng Bn XHN có GCS ≤8 có bằng chứng lâm sàng thoát vị qua lều Dẫn lưu não thất với catheter sợi quang trong não thất hoặc xuất huyết não thất hoặc dãn não thất đáng kể. Catheter trong nhu mô não Câu hỏi còn tồn tại là tại sao bác sĩ vẫn quyết viên thần kinh cho rằng kĩ thuật theo dõi không định không theo dõi ALNS? Bác sĩ sẽ không điều chính xác và có nhiều nguy cơ? Có các kĩ trị tăng huyết áp hệ thống nếu không đo trực thuật/thiết bị khác cung cấp cho họ các thông tin tiếp HA, vậy tại sao một số bác sĩ điều trị tăng cần thiết (ví dụ khám thần kinh, chụp cắt lớp vi ALNS mà không đo trực tiếp ALNS? Do không tính)? Hay là họ cho rằng việc theo dõi không cải có phẫu thuật viên thần kinh? Hay là phẫu thuật 30 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan thiện được kết quả của bn (do không có thử TỔNG QUAN nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên)? Các phương pháp theo dõi ALNS xâm lấn Mặc dù, đo ALNS được cho là một phần cực Kể từ khi Lundberg đầu tiên chủ trương theo kỳ quan trọng của điều trị phẫu thuật thần kinh, dõi ALNS, việc sử dụng catheter não thất kết nối nhưng phải mất gần 50 năm chứng minh lợi ích với cảm biến biến đổi bên ngoài đã được coi là của các phương pháp này và có thể được chấp tiêu chuẩn vàng hoặc tiêu chuẩn tham chiếu cho nhận đưa vào thực hành lâm sàng thần kinh ở việc theo dõi ALNS. Là tiêu chuẩn vàng không nhiều bệnh viện. Hiện nay, nghiên cứu về các phải luôn luôn có nghĩa rằng phương pháp này phương pháp theo dõi ALNS vẫn chưa đầy đủ là kĩ thuật đánh giá chính xác nhất, nhưng nó là nhưng chủ yếu bao gồm: (1) Các kĩ thuật xâm kĩ thuật đã được thử nghiệm kiểm tra đối chiếu. lấn đo trực tiếp ALNS ở các vị trí giải phẫu khác Những điểm mạnh và điểm yếu của các kĩ thuật nhau nội sọ (trong não thất, dưới màng cứng, thường dùng nhất được sử dụng để theo dõi dưới màng nhện và trong nhu mô não). Mặc dù, ALNS bao gồm: catheter não thất trong dẫn lưu các kĩ thuật này có độ chính xác cao nhưng liên não thất (DLNT), cảm biến sợi quang học, cảm quan nhiều đến các biến chứng xuất huyết và biến vi mạch (cảm biến train-gauge) và kĩ thuật nhiễm trùng. (2) Các kĩ thuật không xâm lấn đo bóng khí (air pouch technology)(4). gián tiếp ALNS như siêu âm Doppler xuyên sọ, đo độ rung màng nhĩ (tympanic membrane Có thể theo dõi ALNS tại một số vị trí nội sọ displacement), đo đường kính bao thần kinh thị gồm trong não thất, nhu mô, dưới màng cứng, giác (optic nerve sheath diameter) và soi đáy mắt dưới màng nhện hay ngoài màng cứng, tuy có thể hoàn toàn tránh các biến chứng nhưng nhiên mỗi vị trí có độ chính xác rất khác nhau. hiện nay không có kĩ thuật nào nói trên đủ chính Áp lực có thể thay đổi trong các khoang nội sọ: xác để sử dụng trong môi trường theo dõi và não và DNT, trên lều và dưới lều, giữa 2 bán cầu. điều trị tích cực(8). Bởi vì thành phần nội sọ không đồng nhất, áp lực khác nhau thậm chí trong trường hợp không Mỗi loại thiết bị tùy thuộc vào vị trí nội sọ và có bệnh lí thì đó là kết quả của mật độ mô và phương pháp truyền áp lực có những ưu và mao mạch, mặc dù sự khác nhau có thể không nhược điểm của nó. Một thiết bị tối ưu sẽ đáp đáng kể. Từ khoảng đầu thế kỷ, Harvey Cushing ứng được các yêu cầu đặc biệt khác nhau gồm: cho rằng áp lực không phân bố đồng đều khắp độ chính xác tuyệt đối của phép đo (dung sai), não, tuy nhiên cho đến ngày nay các bác sĩ vẫn các giá trị liên tục kịp thời của phép đo (độ lệch), còn đang tiếp tục tranh luận về vấn đề này. Các phụ thuộc ít từ các phép đo trước hoặc kế tiếp nhà nghiên cứu đã xem xét khái niệm về sự (độ trễ), độ chính xác của các phép đo lặp lại (giá phân chia khoang nội sọ (compartmentalization) trị), và độ chính xác của giá trị tuyệt đối phụ trong gần 50 năm và vẫn có các kết quả khác thuộc vào độ lớn của giá trị (tuyến tính). Nhiệm nhau(8). vụ phát triển các phương pháp lí tưởng đo ALNS vẫn còn rất khó khăn, vì ngoài độ chính Gần đây các nhà nghiên cứu như Wolfa ghi xác nó còn phải an toàn và đơn giản (North và nhận trên mô hình lợn có áp lực mô khác nhau Reilly, 1990)(3). trong 6 vùng của não: thùy trán 2 bên, thùy thái dương 2 bên, não giữa và tiểu não, trước và sau Bài viết này tóm tắt y văn về các phương khi bơm căng bóng chèn trong khoang ngoài pháp theo dõi ALNS và thảo luận về các mối lo màng cứng. Năm 2002, Ambrosio cũng ghi nhận ngại của các bác sĩ lâm sàng về kĩ thuật theo dõi, có sự khác biệt đáng kể của ALNS giữa hai bán độ chính xác và biến chứng của từng phương cầu ở loài linh trưởng khi thể tích nhồi máu vượt pháp. quá 20%. Sahuquillo báo cáo có chênh áp ở bn 31 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 CTSN khi theo dõi ALNS ở 2 bán cầu. Và xác giải phẫu khác nhau: trong não thất, trong nhu định có 3 mẫu hình đáp ứng: (1) áp lực đồng mô não, ngoài màng cứng, dưới màng cứng, và nhất với sự khác nhau tối thiểu giữa hai bán cầu dưới nhện. Ngoài ra, có thể đo ALNS bằng chọc (khoảng 2mmHg), (2) độ bù trừ/dãn nở ở mỗi tủy sống thắt lưng ở những bn có đường DNT bán cầu khác nhau nhưng đáp ứng đồng bộ với thông ở một số trường hợp (hình 1). can thiệp, và (3) áp lực ở mỗi bán cầu khác nhau Trong não thất nhưng có đáp ứng độc lập với kích thích và can DLNT ngoài (external ventricular drainage) thiệp. Năm 2003, Slavin và Misra nghiên cứu sự khác nhau giữa áp lực ở trên lều và dưới lều trên Theo dõi xâm lấn bằng cách sử dụng kĩ thuật 5 bn tổn thương dưới lều. Họ đặt một DLNT để DLNT (DLNT) bằng một catheter đặt vào một theo dõi áp lực trên lều và một catheter trong trong các não thất thông qua một lỗ khoan sọ, nhu mô tiểu não để theo dõi áp lực dưới lều. Kết được coi là tiêu chuẩn vàng trong theo dõi ALNS quả áp lực trong khoang dưới lều cao hơn ở 4/5 mà tất cả các phương pháp khác phải so sánh với bn (1 máu tụ trong não, 3 XHDN) và thấp hơn ở nó để tham chiếu. Tuy nhiên, phương pháp đo 1 bn (phá nang - cyst fenestration) với áp lực ALNS khác như catheter trong nhu mô não được khác nhau từ 2-8 mmHg. Những hiện tượng này ưu tiên hơn trong những trường hợp chọn lọc, đã được nghiên cứu trong nhiều năm qua với đặc biệt hữu ích trong những tình huống não kết quả khác nhau có thể là do sự đa dạng của thất nhỏ hoặc xẹp kèm theo phù não đáng kể. Sử các kĩ thuật sử dụng để theo dõi áp lực. Theo dõi dụng một khóa 3 đầu, một trong những đầu tận ở bề mặt (dưới màng cứng, ngoài màng cứng và bên ngoài sọ được sử dụng để dẫn lưu ngắt dưới màng nhện) không đại diện cho áp lực ở quãng DNT, và đầu khác có thể gắn với một bộ các mô sâu hơn. Vị trí của catheter trong nhu mô chuyển đổi áp lực qua ống chứa đầy nước muối và não thất trong bệnh lí cho các mức áp lực để ghi ALNS liên tục. Catheter cũng có thể sử khác nhau, catheter nằm càng gần tổn thương thì dụng để truyền thuốc vào DNT như thuốc tan cho mức ALNS cao hơn(4). huyết khối trong trường hợp XHN thất hoặc cục máu đông ở gần catheter, hoặc sử dụng kháng sinh trong trường hợp viêm não thất(2). Kĩ thuật đặt DLNT truyền thống là qua lỗ khoan sọ tại điểm Kocher và đầu của DLNT đặt trong não thất 3, các phương pháp thay thế như lỗ khoan sọ kiểu Frazier (đính-chẩm), điểm Keen (đính-sau) và điểm Dandy (chẩm) là lựa chọn thứ hai. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn đang được tranh luận, và vẫn chưa có sự đồng thuận chung trong lĩnh vực này(3). Điểm tham chiếu cho cảm biến bên ngoài là lỗ của Monro, vì nó gần trung tâm của đầu - 2cm trên thóp trên trước là điểm đánh dấu. Trung điểm đường nối hai ống tai ngoài là một điểm Hình 1: Các vị trí có thể theo dõi ALNS. “Nguồn tham chiếu thích hợp khác, mặc dù hơi nằm phía Ristic, 2015, Journal of Neuroanaesthesiology and Critical sau của lỗ gian não thất. Vài tác giả khác sử dụng Care” ống tai ngoài (Kosteljanetz, 1987). Dù sử dụng bất Tóm lại, tùy vào kĩ thuật các phương pháp cứ điểm tham chiếu nào thì mức cảm biến bên xâm lấn đo ALNS có thể thực hiện ở các vị trí ngoài cần thay đổi khi thay đổi tư thế đầu BN. 32 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan Để có phép đo trong não thất chính xác đòi của dẫn lưu DNT (mở dẫn lưu trong 3 phút, dẫn hỏi vị trí của catheter phải ở trong não thất bên, lưu đặt ở mức lỗ Monro), mannitol (25 gam tĩnh và điều này có thể là một quy trình kĩ thuật khó mạch trong 5 phút) và tăng thông khí (giảm khăn trong trường hợp não thất hẹp hoặc dịch PaCO2 khoảng 5 mmHg) trên tăng ALNS (ALNS chuyển. Tổn thương hạch nền có thể xảy ra trực >15 mmHg trong 5 phút) và LLMN, sử dụng tiếp do bệnh lí hoặc do những cố gắng để đưa SjO2 là đại diện cho LLMN. Ông thấy rằng mặc catheter vào trong não thất. Tùy vào kích thước dù tất cả phương pháp điều trị đều hạ ALNS, não thất, đặt DLNT có thể khó khăn đặc biệt ở nhưng chỉ mannitol cải thiện LLMN. Dẫn lưu những bn trẻ với hệ thống não thất rất hẹp (hình DNT làm giảm mạnh nhất ALNS, nhưng tác 2a). Ở người già, chúng ta thường thấy hệ thống dụng này thường thoáng qua. Nghiên cứu này não thất mở rộng do teo não theo tuổi (hình 2b). cho rằng cường độ và thời gian kéo dài mà ALNS được kiểm soát bởi dẫn lưu DNT có thể liên quan đến độ bù trừ/dãn nở nội sọ. Bù trừ nội sọ (intracranial compliance) là khả năng thích ứng của khoang nội sọ với những thay đổi về thể tích và được thể hiện là sự thay đổi về thể tích chia cho sự thay đổi áp lực. Nếu bù trừ nội sọ bị giảm, một sự tăng nhẹ thể tích sẽ dẫn đến một sự tăng lớn áp lực. Bù trừ được đánh giá bằng cách thêm hoặc bớt DNT và quan sát sự thay đổi Hình 2: Kích thước não thất khác nhau giữa bn trẻ (a) cường độ của ALNS(2). và bn lớn tuổi (b). “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Kerr trong hai nghiên cứu, xem xét đáp Research and Practice” ứng liều từ việc bỏ bớt thể tích nhỏ DNT (1, 2 Trong quá trình dẫn lưu DNT dài hạn thông và 3ml). Ông phát hiện thấy có sự cải thiện qua DLNT, sự chèn ép hệ thống não thất do phù tiến triển có thể gây nghẽn catheter DLNT. nhỏ ALNS và ALTMN, nhưng sự cải thiện đó Ngoài ra, đặt DLNT có thể được chỉ định để dẫn không bền vững. Không cải thiện LLMN hay lưu xuất huyết sau chấn thương. Đối với những bảo hòa oxy não. Những kết quả này lại trái trường hợp xác định có một khối bất thường gây ngược với niềm tin phổ biến rằng dẫn lưu tăng ALNS và DLNT được chèn vào để làm DNT sẽ cải thiện dòng máu não và bảo hòa giảm áp lực. Trường hợp này cần thận trọng vì oxy não. Trong nghiên cứu này, cường độ khi dẫn lưu DNT cấp tính có thể di chuyển các giảm ALNS và tăng ALTMN liên quan tới thể cấu trúc trong não và trong trường hợp nặng có thể gây thoát vị não. tích, với giảm ALNS trung bình là 2,4-4,5 Một lợi thế lớn của phương pháp sử dụng mmHg ALNS và tăng tương ứng ALTMN DLNT để theo dõi ALNS là cũng có thể sử dụng trong phút đầu tiên và sự thay đổi này là 1-2,6 để điều trị tăng ALNS bằng cách dẫn lưu DNT. mmHg tại 10 phút. Kerr chọn mức tăng thể DNT đóng một vai trò quan trọng trong kiểm tích nhỏ này bởi vì hiện đang sử dụng nó soát ALNS. Người ta cho rằng giảm thể tích trong thực hành lâm sàng. Không đáp ứng với DNT làm tăng lưu lượng máu não (LLMN) và dẫn lưu DNT được cho là lớn hơn ở bn CTSN do đó cải thiện tưới máu não. Tuy nhiên, đáng với XHDN và bn nằm ở vùng thấp đoạn cuối ngạc nhiên là một số nghiên cứu đã xem xét hiệu quả của dẫn lưu DNT trên ALNS và LLMN với trên đường cong thể tích-áp lực với thể tích kết quả mâu thuẫn. Fortune nghiên cứu tác động DNT nhỏ (ví dụ bn CTSN). Bn có thể tích DNT 33 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 lớn hơn (bn XHDN và bn bị dãn não thất tắc tìm kiếm các thiết bị thay thế khác và vị trí nghẽn) có thể có một đáp ứng tốt hơn đối với khác để theo dõi ALNS. dẫn lưu DNT. Nghiên cứu này cho thấy mặc Kĩ thuật đo bằng hệ thống lấp đầy dịch (fluid-filled dù dẫn lưu DNT có thể hạ thấp ALNS. Tuy system) nhiên, hiệu quả này có thể chỉ thoáng qua ở Có một số yếu tố quan trọng để có được một một số bn và không cải thiện tưới máu hoặc phép đo chính xác bằng hệ thống đo dịch. Bao gồm loại catheter phù hợp trong điều kiện cơ thể bảo hòa oxy não. (in situ), co dãn thấp, không bị tắc ống và kết nối Phẫu thuật đặt DLNT được xem là một thủ đầu dò thích hợp với monitor tại giường. thuật nhỏ với nguy cơ thấp, hiện nay đo ALNS Catheter nhỏ, kích thước lòng ống (<7F) làm tăng trong não thất là phương pháp đáng tin cậy nhất lực cản ma sát của DNT và ảnh hưởng lên áp lực. và nó có lợi thế là chi phí tối thiểu và độ chính Chiều dài, đường kính, và tính mềm dẽo của ống xác tối đa, vì cảm biến bên ngoài có thể điều có thể thay đổi sự chính xác của phép đo. Ống chỉnh theo những thay đổi bất cứ lúc nào. Tuy mềm dẽo, đường kính ống lớn, và dài quá mức nhiên, đặt vào não thất có những bất lợi là (>4 feet) sẽ làm giảm áp lực đo dẫn đến đánh giá phải xuyên thủng vào màng não và não, đưa thấp ALNS. Các mảnh vỡ trong catheter hoặc vào các nguy cơ lây nhiễm vi khuẩn qua hệ ống dẫn (mô não, cục máu đông) và tăng độ thống kết nối dịch. Đặt catheter não thất có thể nhớt của dịch (máu, nhiễm trùng, tăng hàm khó khăn khi có chèn ép hoặc dịch chuyển não lượng protein) cũng có thể ảnh hưởng đến phép thất. Trong trường hợp này, dạng sóng ALNS đo. Bóng khí trong đầu dò, ống dẫn, hoặc khóa có thể bị cụt và giá trị ghi được có thể thấp do van sẽ làm giảm thấp dạng sóng áp lực, có khả artifact. Rò DNT có thể xảy ra tại cổng vào của năng dẫn đến sai số phép đo. Bộ chuyển đổi phải catheter ở ngoài da qua khóa van, hoặc do được đặt ở vị trí lỗ Monro và zero lại (rezero) thủng rách catheter dẫn đến giá trị ALNS sai đều đặn để duy trì độ chính xác. Các đầu dò hiện và thấp. Tất cả các khớp nối trong hệ thống đo nay có độ lệch ±2 mmHg mỗi 8 giờ. phải chứa đầy nước, nếu không thì “vi rò rỉ” sẽ làm mất hiệu lực giá trị của phép đo. Do đó, mỗi phần trong hệ thống phải được kiểm tra định kỳ. Đôi khi, catheter bị tắc và có thể khắc phục bằng cách bơm một lượng nhỏ nước muối vô trùng. Tuy nhiên, nên tránh bơm lặp lại vì đó là nguy cơ thực sự của nhiễm trùng. Bóng khí, cục máu đông, não hoặc các mảnh vỡ khác đều có thể gây ảnh hưởng tới sự truyền sóng áp lực từ não thất đến bộ cảm biến áp lực bên ngoài dẫn đến giá trị ALNS không chính xác(2). Vị trí bộ cảm biến cần phải điều chỉnh Hình 3: Hệ thống đo ALNS cổ điển thông qua theo mức thay đổi đầu bn để đảm bảo giá trị DLNT: (a) Kết nối với dẫn lưu. (b) Mức zero (nên đặt áp lực tin cậy. Dẫn lưu DNT và đo ALNS cao ngang tai bn) và 1 khóa 3 đầu nối với cảm biến áp cùng 1 lúc sẽ làm giá trị ALNS thấp không lực. (c) Buồng nhỏ giọt, điều chỉnh chiều cao trên zero chính xác so với ALNS thực tế. Điều này đòi để dẫn lưu DNT. Tùy vào vị trí khóa van có thể đo áp hỏi phải có hai phép đo thực hiện một cách lực hoặc dẫn lưu DNT. (d) Túi chứa DNT. “nguồn riêng biệt. Nguy cơ tiềm ẩn do lạc chỗ, nhiễm Brenda Morgan, 2013, LHSC” trùng, chảy máu và tắc nghẽn dẫn đến phải 34 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan Nếu đầu dò và DLNT ngoài không được Mặc dù, nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu là tham chiếu theo lỗ Monro một cách chính xác thấp nhưng các thiết bị này khá dễ bị lỗi bao bằng cách đo mức cân bằng (leveling) theo kĩ gồm đánh giá ALNS thấp, bắt vít sai vị trí và tắc thuật carpenter, bubble-line, hoặc laser có thể nghẽn bởi các mảnh vụn(3). gây ra lỗi rất lớn. Mỗi cm độ lệch trên hoặc Dưới màng cứng dưới điểm tham chiếu sẽ dẫn đến bị lỗi 0,73 Vít sọ rỗng (vít Richmond) được sử dụng mmHg(4). rộng rãi trong nhiều trung tâm (Hình 4). Đã có Kĩ thuật đo catheter não thất với cảm biến strain- nhiều thay đổi để đạt được một cấu tạo nhỏ hơn, gauge bên ngoài khả năng tương thích với CT scan, nhiều lỗ bên Catheter não thất gồm một ống thông đặt hơn (vít Leeds) và phiên bản trẻ em . Các thiết bị trong sừng trước não thất bên. Thường thì các này rất đơn giản để gắn vào nhưng chúng có xu catheter này được tạo đường hầm dưới da đầu hướng bị tắc, cho sóng cụt, không chính xác. Ở một đoạn ngắn trước khi đi vào lỗ khoan sọ, áp lực cao, các vít dưới màng cứng có xu hướng những loại khác được cố định bằng vít sọ. đọc thấp hơn so với catheter não thất . Độ chính Đường hầm dưới da đầu được cho là làm giảm xác là một vấn đề lớn và là lí do chính làm giảm nhiễm trùng (vấn đề nhiễm trùng sẽ thảo luận sử dụng phương pháp vít rỗng . Catheter dưới sau trong phần biến chứng). Catheter gắn liền màng cứng có thể có ích khi không đặt được với ống nối cảm biến áp lực hay “ống áp lực” catheter não thất, nhưng nó cũng có thể đánh giá được làm đầy bằng dung dịch nước muối và kết ALNS thấp hơn thực tế(3). nối với một cảm biến strain-gauge. Cảm biến được hiệu chỉnh hoặc zero tại điểm tham chiếu bên ngoài ngang mức lỗ Monro. Cảm biến strain-gauge bên ngoài nối với catheter DLNT để đo áp lực truyền từ DNT trong não thất. Những cảm biến này thường đo điện trở (electrical resistance) từ thay đổi sức căng trên chiều dài của lá kim loại mỏng. Cảm biến áp lực strain-gauge nằm trên đỉnh của màng cơ khí. Áp lực trong catheter não thất và ống áp lực dẫn dịch cũng chính là ALNS ở phía Hình 4: Vít dưới nhện. “nguồn Re-Owned.com, 2012 và cram.com, 2010” bên kia màng chắn. Thay đổi ALNS làm thay đổi áp lực tác động lên màng chắn và do đó tạo ra Gần đây, người ta sử dụng các kĩ thuật hiện sức căng trên cảm biến. Một mạch điện đơn giản đại hơn như catheter sợi quang hoặc vi cảm biến được sử dụng để đo điện trở của cảm biến này strain-gauge để đo ALNS dưới và ngoài màng và nó tỉ lệ thuận với ALNS(3,4). cứng. Một so sánh giữa đặt cảm biến áp lực ngoài màng cứng và dưới màng cứng cho thấy Dưới màng nhện giá trị ALNS thấp hơn khi đo ở khoang dưới Hệ thống này kết nối khoang nội sọ với bộ màng cứng, nhưng gần bằng nhau khi đo giá trị cảm biến bên ngoài qua 1 ống thông. Vít dưới ALNS trên 20mmHg . Trong một nghiên cứu nhện là một vít rỗng gắn vào hộp sọ tiếp giáp với mới đây so sánh áp lực DNT thắt lưng với ALNS màng cứng. Khi đục thủng màng cứng cho phép ngoài màng cứng và dưới màng cứng đã kết DNT lấp đầy vào vít và áp lực của chúng cân luận ALNS cao hơn trong khoang ngoài màng bằng nhau. Sau đó ống chứa chất lỏng kín này sẽ cứng là do áp lực sinh lí khác nhau trong hai chuyển áp lực trong khoang này tới bộ cảm biến. ngăn và không phải do yếu tố kĩ thuật(3). 35 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nếu cần sử dụng trong điều trị tích cực, các Catheter sợi quang (fiber optic) cảm biến ngoài màng cứng có thể xem xét sử Thiết bị cảm biến áp lực sợi quang bao dụng nếu không nghi ngờ có tăng ALNS cục bộ gồm 2 loại “điều biến cường độ/ intensity có khả năng gây ra chênh áp giữa các khoang. modulation” và “giao thoa/ interferometry” . Tuy nhiên, điều này là hiếm và theo dõi trong Cảm biến chính sử dụng một màng cơ khí, nhu mô hoặc não thất nên được xem là lựa chọn màng này chuyển động khi có thay đổi áp tiêu chuẩn. suất. Trong điều biến cường độ, sự dịch Ngoài màng cứng chuyển của màng (và cũng là áp lực) làm thay Theo dõi ALNS từ khoang ngoài màng cứng đổi cường độ ánh sáng phản chiếu từ mặt sau là một khái niệm hấp dẫn khi không phải chọc của nó. Trong giao thoa, dịch chuyển của thủng màng cứng, và việc đặt các thiết bị theo màng được cảm nhận bằng cách đo tỉ lệ cường dõi rất dễ dàng và có tỉ lệ nhiễm trùng và chảy độ ánh sáng quay trở lại trong 2 dãi thông phổ máu thấp. Tuy nhiên, các thiết bị này dễ bị (spectral bandwidth). Tỉ lệ này là một hàm của hỏng/trục trặc, lạc chỗ, bị sút/tụt sau một vài sự nhiễu quang phổ (spectral interference) ngày sử dụng liên tục. thay đổi theo sự dịch chuyển của màng(3). Vấn đề kĩ thuật liên quan đến độ cứng và không đàn hồi của màng cứng và đòi hỏi cảm biến phải nằm ngang (đồng phẳng) trên màng cứng. Thật không may là các bất thường của màng cứng và bản trong hộp sọ khá phổ biến. Nếu không đạt được đồng phẳng, áp lực và sức căng màng cứng có thể làm sai lệch phép đo và ghi sai áp lực cao . Kết quả thiếu chính xác này là do màng cứng không đàn hồi do đó khi áp lực từ DNT truyền đến cảm biến bị thiếu chính xác chứ không phải do thiết bị không chính xác. Phương pháp ngoài màng cứng hiện nay ít sử dụng vì lí Hình 5: Catheter sợi quang. “nguồn Raboel, 2012, do này(3). Critical Care Research and Practice” Trong nhu mô não Đầu dò thu nhỏ này được phát triển từ đầu dò nội mạch, trong đó đầu dò Camino là một ví Catheter với đầu dò vi cảm biến dụ (hình 5). Áp lực được đo ở đầu dẹp của (microtransducer) là một dạng khác của thiết bị catheter sợi quang tại một màng dẻo. Ánh sáng theo dõi ALNS. Như tên gọi của nó, đầu dò cảm truyền qua sợi cáp quang phản chiếu trên một biến áp lực chính được gắn trên đầu của màng chuyển đổi, sự thay đổi ALNS sẽ chuyển catheter. Các vi cảm biến được sử dụng nhiều đến màng này và sự thay đổi cường độ ánh sáng nhất để đo ALNS trong nhu mô não, thường phản xạ sẽ được chuyển đổi sang giá trị áp lực. được đặt ở vùng trán phải ở độ sâu khoảng 2cm. Đường kính bên ngoài của thiết bị chỉ có 4FG Tuy nhiên, tùy thuộc vào độ chênh áp đã biết (1,3 mm). Hệ thống không phụ thuộc vào hệ hoặc còn nghi ngờ trong khoang nội sọ, các vị trí thống chứa dịch, hoặc cảm biến bên ngoài cần có thể thay đổi. Nhóm thiết bị theo dõi ALNS phải điều chỉnh độ cao theo mức đầu bn. Ostrup xâm lấn trong nhu mô có thể chia thành các thiết (1987) và Crutchfield (1990) báo cáo kết quả rất bị cảm biến sợi quang (fiber optic), cảm biến biến tốt nhưng chi phí cao vẫn còn là một vấn đề. Có đổi áp điện (strain gauge), và cảm biến khí nén mối tương quan chặt chẽ giữa phép đo ALNS (pneumatic sensor)(3,8). 36 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan bằng catheter Camino và catheter não thất MicroSensor. Nó gồm một cảm biến áp suất (Gambardella, Avella và Tomasello, 1992)(3). cứng thu nhỏ (hình 6) được bọc trong hộp Đầu dò Innerspace là loại tương tự như cảm titan rất nhỏ (đường kính 1,2mm; 3,6FG) ở biến sợi quang nhưng sử dụng tần số quang phổ. đầu một ống nylon dẻo dài 100cm (đường Marmarou đã báo cáo hai bài thực nghiệm và kính 0,7mm; 2,1FG). Đầu dò chứa một vi lâm sàng về loại cảm biến này. mạch silicon với cảm biến biến đổi áp điện(3). Việc đặt catheter nằm trong não ở độ sâu 1- Narayan ghi nhận thiết bị này có độ lệch 2cm là khá đơn giản. Nhưng hạn chế chính của trung bình <1 mmHg trong khoảng thời gian 9 cảm biến này là không thể hiệu chỉnh lại và cần ngày. Nhóm này cũng thử nghiệm đầu dò thay thế nếu theo dõi dài hơn 5 ngày vì có thể bị Codman trên 25 bn và so sánh với catheter não lệch (drift). Hơn nữa, cáp quang dễ bị hư hỏng thất +cảm biến bên ngoài. Độ lệch cơ bản là thấp do bn kích thích hoặc bị bẻ cong quá mức, đây là và không có xu hướng đọc thấp hơn hay cao 1 vấn đề thực tế và cũng là một trong những hạn hơn. Piper và Miller (1995) đánh giá phân tích chế của phương pháp này(3). dạng sóng giữa cảm biến này và cảm biến của hệ thống đo bằng dịch, và cũng thấy không khác Catheter cảm biến biến đổi áp điện (strain gauge) biệt đáng kể giữa hai đầu dò. Trên thực tế các Loại thứ hai là hệ thống cáp thường có chứa cảm biến vi mạch có đáp ứng tần số ưu việt hơn, một vi đầu dò ở đầu một dây mềm. Các cảm mặc dù điều này có thể không quan trọng về mặt biến như Codman MicroSensor , Rehau và lâm sàng trong phân tích dạng sóng. Pressio thuộc về nhóm thiết bị cảm biến biến đổi Crutchfield (1990) báo cáo các thiết bị này có áp điện (strain-gauge). Chúng có một đầu dò độ chính xác là ±3 mmHg trong phạm vi 0-30 strain-gauge thu nhỏ bọc silicon nằm ở một bên mmHg trong phòng thí nghiệm. Độ lệch tối đa catheter gần đỉnh. Khi cảm biến bị bẻ cong do hàng ngày là ±2,5 mmHg với độ lệch trung bình ALNS sẽ làm thay đổi điện trở và nó được ghi hàng ngày là ±0,6 mmHg và độ lệch trong lại, chuyển đổi và hiển thị ở dạng ALNS. Thiết bị khoảng thời gian 5 ngày là ±2,1 mmHg. Gray này có thể sử dụng để đo áp lực trong não thất, (1996) báo cáo các vi cảm biến strain gauge nhu mô, dưới màng cứng hoặc ngoài màng Codman là chính xác, với khác biệt trung bình - cứng(3). 0,5 đến +2,6 mmHg giữa kết quả đọc từ MicroSensor và đầu dò trong não thất. Nó ổn định và có độ lệch hàng ngày thay đổi từ -0,13 đến +0,11 mmHg/ngày. Độ lệch trung bình so với mức zero của MicroSensor đo ở áp suất không khí là 0,2±0,5 mmHg với thời gian trung bình là 3,8+1,6 ngày. Nó có độ trung thực cao với đáp ứng tần số lớn hơn 10.000 Hz nhờ tính chất đàn hồi của silicon, kích thước chung nhỏ và độ xê dịch thể tích rất nhỏ khi chịu áp lực. Khi kết hợp với một catheter não thất, hệ thống cho phép dẫn lưu DNT cùng lúc với đo ALNS. Nó Hình 6: Catheter cảm biến vi mạch. “nguồn Raboel, mềm và có thể luồn dưới da đầu để tránh bị vỡ. 2012, Critical Care Research and Practice” Kích thước nhỏ gọn (đường kính ngoài của dây catheter là 0,7 mm và của đầu cảm biến là 1,2 Một ví dụ về cảm biến vi mạch strain- mm) là 1 lợi thế bổ sung đặc biệt đối với trẻ em. gauge hiện nay là cảm biến Codman 37 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Khi đặt trong cơ thể, thiết bị sợi quang và thay đổi khác nhau giữa các định nghĩa sử dụng đầu dò vi cảm biến strain-gauge trong não trong y văn khi báo cáo. thất cung cấp những đặc điểm về áp lực và Những yếu tố liên quan tới các biến chứng dạng sóng rất giống nhau. Một lợi thế rất quan bao gồm: tuổi (> 44 tuổi), thời gian theo dõi trọng của cảm biến strain-gauge là nó được kéo dài (trung bình ≥14 ngày), sử dụng đặt ở đầu catheter, không cần hệ thống dịch steroid, thời gian nằm viện kéo dài, và theo giúp tránh được tắc nghẽn do cục máu đông, dõi trên bn suy kiệt(4). mảnh vỡ hoặc bóng khí, và vì cũng không cần Nhiễm trùng phải rữa nên nguy cơ nhiễm trùng cũng thấp. Điều này làm cho nó có lợi thế hơn khi theo Sự xâm thực vi khuẩn (colonization) trên các dõi ALNS kéo dài so với hệ thống catheter thiết bị ALNS tăng đáng kể sau đặt 5 ngày. Súc chứa đầy dịch và bộ cảm biến bên ngoài với rữa catheter ALNS làm tăng đáng kể sự xâm nhược điểm thường liên quan tới cảm biến sai thực của vi khuẩn. Không tính tỉ lệ cao hơn trong vị trí so với đầu bn, artifact. Một biến thể của phạm vi lây nhiễm chung của các hệ thống đo một catheter não thất với cảm biến áp lực nằm ở chứa dịch, tốc độ xâm thực vi khuẩn trung bình đầu catheter là Ventcontrol MTC . nội sọ là 5% đối với vị trí não thất , 5% dưới nhện , 4% dưới màng cứng (North, 1986) và 14% trong Cả hai loại đầu dò trên đặt vào nhu mô não nhu mô . Mặc dù, các nghiên cứu này ghi nhận thông qua 1 vít rỗng 4 mm gắn vào hộp sọ. Tỉ lệ tăng xâm thực vi khuẩn ở tất cả thiết bị ALNS nhiễm trùng và chảy máu khá thấp nhưng theo thời gian, nhưng nhiễm trùng nội sọ có ý những thiết bị này không cho phép dẫn lưu nghĩa lâm sàng không phổ biến(3). DNT. Độ chính xác là tối ưu và đáng tin cậy, chỉ đứng thứ hai sau catheter não thất. Các thiết bị Nhiễm trùng có thể định nghĩa là: (1) cấy này chỉ cần hiệu chỉnh một lần trước khi đưa vào DNT dương tính từ catheter não thất hoặc thắt và không phụ thuộc vào vị trí của đầu bn. lưng, (2) cấy dương tính với DNT tăng lympho bào (pleocytosis), glucose thấp hoặc protein cao, Kĩ thuật bóng khí (air pouch technology) (3) tăng lympho bào DNT hoặc glucose thấp một Kĩ thuật bóng khí đo ALNS sử dụng cảm mình mà không có cấy dương tính, (4) có các biến khí nén (Spiegelberg) nhờ bơm căng một triệu chứng lâm sàng như sốt hoặc thay đổi quả bóng nhỏ bao quanh ở đầu catheter với một trạng thái thần kinh và (5) 2 lần cấy dương tính thể tích khí (0,05-0,1 cc) để ghi nhận thay đổi áp với các vi sinh vật tương tự. Tạp nhiễm lực và áp lực đè lên bóng chính là áp lực của mô (contamination) được xác định là 1 lần cấy phân xung quanh. Các catheter tự reset (về 0) theo giờ lập DNT (isolated culture) với số lượng tế bào bằng cách xả và bơm lại bóng để duy trì một thể DNT bình thường và không có triệu chứng lâm tích khí không đổi. Tùy thuộc vào kĩ thuật, có thể sàng hoặc nhuộm Gram âm tính với cấy dương thực hiện theo dõi trong não thất, trong nhu mô, tính. Rất khó khăn để xác định tỉ lệ nhiễm trùng ngoài màng cứng, dưới màng cứng hoặc khoang hệ thần kinh trung ương từ các thiết bị theo dõi dưới nhện(8). ALNS do những thay đổi trong định nghĩa về Biến chứng nhiễm trùng(4). Các biến chứng của thiết bị theo dõi ALNS Tỉ lệ nhiễm trùng chung bất kể định nghĩa bao gồm nhiễm trùng và xuất huyết, các biến dao động từ 0-27%, nhiều nghiên cứu trong số chứng khác gồm vỡ hoặc hỏng/trục trặc thiết bị, này có định nghĩa về nhiễm trùng kém hoặc tắc nghẽn và khó khăn trong quá trình đặt. Tỉ lệ không có (bảng 3). thực sự của các vấn đề này là khó đánh giá do sự Tỉ lệ nhiễm trùng của catheter não thất 38 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan Xâm thực vi khuẩn qua catheter với trung bình là 2,98% và họ cũng thấy rằng không nhiễm trùng ngược dòng tiếp theo là một phải do thời gian điều trị DLNT, do phẫu thuật biến chứng của catheter não thất. Bao gồm lại hay dùng urokinase và cũng không phải do một loạt các biến chứng từ nhiễm trùng da XHN trước mổ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. lành tính đến viêm não thất, viêm màng não, Holloway nghiên cứu hồi cứu 584 bn CTSN nhiễm trùng huyết gây tử vong. có DLNT. Tỉ lệ viêm não thất là 10,4%, và tỉ lệ Các hồi cứu về chủ đề này ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng tăng lên hàng ngày sau 10 ngày đầu nhiễm trùng liên quan đến catheter trong tiên theo dõi. Các tác giả cũng nhận thấy rằng khoảng 0-27%, tuy nhiên định nghĩa về nhiễm việc thay thế catheter mỗi 5 ngày để phòng ngừa trùng liên quan đến catheter rất khác nhau. Phần không giảm tỉ lệ nhiễm trùng. Tuy nhiên, cần có lớn các nghiên cứu sử dụng kết quả cấy DNT (+) thêm các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên để có lấy từ DLNT hoặc hút qua chọc dò tủy sống . kết luận cuối cùng là việc thay thế catheter Zingale báo cáo 53% tỉ lệ nhiễm trùng có thường quy không làm giảm nguy cơ nhiễm shunt ngoài. Trong số những nghiên cứu có định trùng. Ở hầu hết các trung tâm khi có mở thông nghĩa rõ ràng về nhiễm trùng hệ thần kinh trung não thất, yếu tố quan trọng để kiểm soát tạp ương, thì tỉ lệ chung của nhiễm trùng catheter nhiễm DNT có liên quan đến việc lấy mẫu DNT não thất là 5,6-20,5%. Tỉ lệ nhiễm trùng catheter định kỳ (thường là 2-3 ngày) thông qua cổng não thất có đường hầm từ 0-4%, mặc dù các catheter bằng cách sử dụng kĩ thuật vô trùng, nghiên cứu này không có định nghĩa tốt. cũng như thực hiện một đường hầm dưới da đầu để đưa catheter ra khỏi lỗ khoan sọ. Việc Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là kết thực hiện DLNT tại đơn vị chăm sóc đặc biệt hay quả cấy DNT dương tính có thể xuất phát từ các phòng cấp cứu so với phòng mổ nhằm giảm tỉ lệ nguồn khác, chẳng hạn như tạp nhiễm từ da tạp nhiễm phải dựa trên điều kiện của từng bệnh trong quá trình lấy mẫu. Những yếu tố quyết viện. Những đơn vị có tỉ lệ nhiễm trùng bệnh định tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn bao gồm: thời viện thấp chấp nhận được sẽ có lợi khi thực hiện gian điều trị DLNT kéo dài hơn 5 ngày, thường đặt DLNT tại giường(1). xuyên lấy mẫu DNT, xuất huyết não thất hoặc XHDN, gãy xương sọ với dò DNT và đặt DLNT Liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự không vô trùng . Yếu tố chính quyết định tỉ lệ phòng trước mổ, Beer không ủng hộ điều này vì nhiễm thấp hơn là đường hầm dưới da . nguy cơ lây nhiễm các vi sinh vật nguy hiểm hơn cũng như tăng sự đề kháng kháng sinh về mặt lí Dasic kiểm soát chặt chẽ nhằm giảm thiểu thuyết. Catheter ngâm kháng sinh là một sự thay các yếu tố ảnh hưởng nêu trên và kết quả là thế và tỏ ra rất hiệu quả trong giảm tỉ lệ nhiễm giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng từ 27% xuống trùng (Abla, 2011; Harrop, 2010). Tuy nhiên, 12% trong 95/113 bn đặt DLNT, bằng cách chúng cũng có những nguy cơ tương tự liên thực hiện các thủ thuật trong môi trường vô quan đến đề kháng (Beer, 2008; Dasic, 2006). Một trùng của phòng mổ, sử dụng kháng sinh dự lựa chọn khác là sử dụng catheter ngâm hạt phòng, tạo đường hầm dưới da ít nhất 10cm nano bạc. Kĩ thuật này có đặc tính kháng khuẩn từ lỗ khoan sọ, tránh lấy mẫu DNT thường tốt trong ống nghiệm, nhưng chưa được kiểm tra xuyên (trừ khi có chỉ định) và không thay đổi kĩ lưỡng trong cơ thể. Một nghiên cứu pilot được catheter (trừ khi có chỉ định). tiến hành bởi Lackner trên 19 bn điều trị catheter Tse cũng tuân thủ nghiêm ngặt việc thực ngâm hạt nano bạc, và 20 bn nhóm chứng với hành vô trùng và đó là lí do cho tỉ lệ nhiễm trùng catheter não thất thông thường, kết quả là tỉ lệ thấp trong nghiên cứu hồi cứu lớn trên 328 bn thấp hơn đáng kể của viêm não thất ở nhóm với 368 DLNT. Hơn 4 năm sau, tỉ lệ nhiễm trùng catheter ngâm hạt nano bạc (0 bn) so với nhóm 39 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 chứng (5 bn). Kết quả khả quan tương tự cũng phòng mổ) tương quan với tỉ lệ nhiễm trùng cao được Fichtner báo cáo, nghiên cứu hồi cứu trên hơn. Sử dụng kĩ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt 164 bn, 90 bn với một DLNT tiêu chuẩn và 74 bn trong quá trình đặt (áo choàng, găng tay, khẩu với DLNT ngâm bạc, ông ghi nhận giảm đáng kể trang) và khi thao tác với thiết bị là cần thiết để kết quả của: cấy DNT (+), xâm thực vi khuẩn đầu ngăn ngừa tạp nhiễm. Các tác nhân gây bệnh catheter và tăng bạch cầu đa nhân ở nhóm thường gặp nhất là Staphylococcus aureus và DLNT ngâm bạc so với nhóm DLNT tiêu chuẩn epidermis, E coli, Klebsiella và Streptococcus. Lợi ích (18,9% so với 33,7%, P = 0,04). Tuy nhiên, hai của kháng sinh dự phòng là không rõ ràng(4). nghiên cứu này tương đối nhỏ do đó cần nghiên Một nghiên cứu lớn khác trên 1.000 bn với cứu lớn hơn với sức mạnh thống kê lớn hơn 1.071 thiết bị Camino, hồi cứu kiểm tra trên 574 hoặc nhiều trung tâm hơn để đưa ra kết luận đầu dò và ghi nhận 8,5% cấy dương tính có vi chắc chắn(1). khuẩn mọc, mặc dù 1 kết quả cấy (+) có thể xuất Một yếu tố khác góp phần làm tăng tỉ lệ phát từ nhiễm bẩn da trong quá trình lấy mẫu(4). nhiễm trùng là đặt catheter không chính xác Các MicroSensor Codman cũng được kiểm hoặc catheter bị khiếm khuyết. Saladino hồi cứu tra kĩ trong một số nghiên cứu. Hong nghiên cứu 138 bn với kết quả là 12,3% catheter đặt sai trong trên 120 bn với MicroSensor Codman và báo cáo nhu mô hoặc ngoài não thất. Điều này sẽ dẫn không có chẩn đoán nhiễm trùng trong dân số đến phải mổ lại trong một số trường hợp, đây là nghiên cứu, tuy nhiên một bn bị sốt và cấy vi một yếu tố góp phần làm tỉ lệ nhiễm trùng cao khuẩn (+) từ đầu catheter nhưng không có vi hơn. Những ca đặt sai này cũng có thể làm tổn khuẩn phát triển trong DNT. Một nghiên cứu thương các cấu trúc não quan trọng, ví dụ hạch lớn của Koskinen và Olivecrona trên gần 1.000 nền, đồi thị, bao trong và thậm chí xuyên vào Microsensor Codman với kết quả không có tầng não thất 3. nhiễm trùng liên quan đến đặt các MicroSensor. Tỉ lệ nhiễm trùng của catheter vi cảm biến Đối với cảm biến Raumedic Neurovent -P, Tỉ lệ nhiễm trùng của các thiết bị nhu mô dao Citerio nghiên cứu trên 99 bộ cảm biến/99 bn động từ 0,3-3,7%. Jensen báo cáo tỉ lệ 7% cấy đầu cũng không ghi nhận nhiễm trùng hệ thần kinh catheter dương tính từ các thiết bị nhu mô trung ương. Cảm biến Spiegelberg cũng được nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng lâm Lang nghiên cứu và không ghi nhận bn nào có sàng. Thời gian lưu thiết bị (lớn hơn 5 ngày) và dấu hiệu lâm sàng của viêm màng não. vị trí đặt catheter trong bệnh viện (bên ngoài Bảng 3: Tỉ lệ nhiễm trùng của các thiết bị(4) Nghiên cứu Thiết bị Tỉ lệ nhiễm trùng Định nghĩa nhiễm trùng Zingale 15 catheter não thất 8 (53%) Cấy DNT có tác nhân gây bệnh mới hoặc khác (1999) hoặc shunt ngoài Martinez Manas 108 catheter Camino: 63 9 (13,2%) cấy (+) không triệu Viêm não thất hoặc viêm màng não với cấy hoặc (2000) nhu mô, 28 DMC, 17 não chứng lâm sàng; 2 (2,9%) nhuộm gram (+) thất nhiễm trùng lâm sàng Rebuck 215 Camino nhu mô 16 (7,4%) nhiễm trùng: 11,3% Cấy DNT (+) và/hoặc sốt (>380C); BC⬆ (>50 BC (2000) hoặc não thất não thất vs 3,7% nhu mô đa nhân); protein DNT⬆ và/hoặc ⬇ (<15g/dl); hoặc nhuộm gram DNT có vi khuẩn Walter 160 catheter não thất 48 cấy (+)/hầu hết tạp nhiễm, 7 Dẫn lưu ngoài >2 ngày; cấy và nhuộm gram (+); 0 (2000) (nhi) nhiễm trùng (5 dẫn lưu ngoài) không dùng kháng sinh; sốt (>38 C) tăng BC ngoại biên Hader 160 dẫn lưu ngoài 48 cấy (+), 7 (4%) nhiễm trùng, Sốt (>38,50C) và tăng BC ngoại biên (>11 3 (2000) 27/48 tạp nhiễm K/mm ) và thay đổi màu DNT Lyke 196 catheter não thất 11 (5,6%) Nhuộm gram và cấy (+), glucose DNT⬇ (≤50 (2001) mg/dl); protein DNT⬆ (≥50 mg/dl) hoặc BC đa 40 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan Nghiên cứu Thiết bị Tỉ lệ nhiễm trùng Định nghĩa nhiễm trùng nhân ≥10 TB/mm3 Lang Catheter Spiegelberg: 25 0% Không dấu hiệu viêm màng não (2003) nhu mô, 62 DMC, 5 não thất Anderson 80 catheter: 18 (22,5%) 1 (1,6%) Không có (2004) não thất, 18 Camino nhu mô, 44 (55%) 2 vị trí Park (2004) 770 não thất 51 (8,6%) Cấy DNT (+) Xuất huyết xuất huyết chung là 9,2% với các thiết bị nhu mô Việc cấy bất cứ thiết bị nào vào trong não (7,5% là độ 1 và 2,2% là độ 2), trong khi cũng có một nguy cơ tiềm ẩn của chảy máu. Anderson báo cáo tỉ lệ xuất huyết của các thiết Tuy nhiên, xuất huyết thường không được báo bị nhu mô là 6,4% (4,8% là độ 1 và 1,6% là độ 2). Không có nghiên cứu báo cáo chảy máu độ 3. cáo hoặc có thể là do chảy máu không có ý nghĩa lâm sàng. Tuy nhiên, Anderson báo cáo có 17,6% xuất huyết với catheter não thất và 1 ca chảy máu Một tổng kết hồi cứu về "chảy máu sau mổ" phải can thiệp phẫu thuật(4). gồm các bài báo từ sau năm 1970, ghi nhận các biến chứng xuất huyết chiếm trung bình 5,7% Vai trò của rối loạn đông máu (RLĐM) trường hợp. Con số này bao gồm sự khác biệt được xem như là một yếu tố góp phần gây xuất huyết và thường là mối quan tâm đặc biệt đáng kể trong tỉ lệ mắc, tùy thuộc vào việc chụp CT thường quy sau thủ thuật. Xuất huyết được trong chấn thương cấp tính và suy gan. Do đó, phát hiện nhiều hơn ở bn có chụp CT scan khuyến cáo là các RLĐM phải được điều chỉnh (10,06%), so với người không chụp CT thường trước khi đặt catheter ALNS. Tuy nhiên, một công bố mới đây của Davis trong kiểm tra quy sau thủ thuật (1,53%). Phần lớn các xuất huyết là không quan trọng trên lâm sàng. Trong nguy cơ xuất huyết ở bn có INR từ 1,3-1,6 cho tổng số xuất huyết chỉ 0,61% là có tầm quan thấy không tăng nguy cơ chảy máu và do đó trọng lâm sàng, nghĩa là gây suy giảm thần kinh, không có lợi trong việc tiếp tục truyền huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh INR. Điều cần can thiệp phẫu thuật hoặc tử vong . chỉnh các yếu tố đông máu là một vấn đề khó Theo Paramore (1994) tỉ lệ xuất huyết ở tất cả khăn ở bn suy gan tối cấp. Những bn này có các thiết bị ALNS là 1,4%. Chảy máu đáng kể đòi thể có ALNS rất cao. Tuy nhiên, một số bác sĩ hỏi phải phẫu thuật xảy ra ở 0,5 % bn trong 1 không muốn đặt catheter nhu mô vì nguy cơ nghiên cứu trên hơn 200 bn theo dõi ALNS. Tỉ lệ chảy máu và kết quả là họ phải sử dụng loại xuất huyết gây tử vong phụ thuộc vào loại cảm thiết bị theo dõi ở bề mặt ít tin cậy. Báo cáo biến. 5% của xuất huyết gây tử vong trong các gần đây chứng minh việc sử dụng an toàn thiết bị dưới màng cứng, 4% trong nhu mô và không chỉ catheter nhu mô mà còn catheter vi 1,1% trong não thất (Bley, 1993). thẩm tích (microdialysis) ở những bn này(4). Trong các nghiên cứu gần đây, người ta đã Tỉ lệ xuất huyết của catheter não thất cố gắng đưa ra 1 phân loại về độ nặng của xuất huyết. Blaha phân loại xuất huyết thành 3 độ: (1) Một nghiên cứu trên 188 bn DLNT, trong đó độ 1 là xuất huyết điểm nhỏ hoặc XHDN tại chỗ, bn được chụp CT scan sau đặt và thấy chảy máu (2) độ 2 là XHN, XHDN lan tỏa hoặc tụ máu sau thủ thuật trong 41% các trường hợp, mặc dù ngoài trục mà không có suy giảm thần kinh mới chỉ có 10,6% chảy máu >15ml hoặc thấy máu cần phải mở sọ, (3) độ 3 là XHN, XHDN lan tỏa trong não thất. Một bn (0,53%) phát triển tụ máu hoặc tụ máu ngoài trục với suy giảm thần kinh dưới màng cứng cần phải phẫu thuật dẫn lưu mới đòi hỏi phẫu thuật mở sọ. Blaha báo cáo tỉ lệ (Gardner, 2009). 41 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tỉ lệ xuất huyết của catheter vi cảm biến chụp CT scan sau đặt). Một nghiên cứu lớn của Một nghiên cứu lớn trên 1.000 bn/tổng số Koskinen và Olivecrona sau đặt gần 1.000 1.071 thiết bị theo dõi Camino, CT scan kiểm tra Microsensor Codman và chỉ ghi nhận có 3 tai thực hiện trong 92,2% trường hợp và ghi nhận tỉ biến xuất huyết liên quan đến phẫu thuật, không lệ xuất huyết chiếm 2,5% trường hợp. Trong đó bn nào trong số đó cần can thiệp phẫu thuật. có 6 ca (0,66%) xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng (4 Trong một nghiên cứu về cảm biến trong nhu mô và 2 ngoài màng cứng). Một Raumedic Neurovent –P trên 99 bn chỉ có 2 bn có nghiên cứu khác trên 328 bn với thiết bị Camino xuất huyết nhỏ và không cần can thiệp (Citerio, ghi nhận xuất huyết chiếm 1,1% trường hợp 2008). Lang nghiên cứu trên cảm biến (Bekar, 2009)(1). Spiegelberg và ghi nhận không có bất kỳ tỉ lệ Hong nghiên cứu trên 120 bn với xuất huyết nào trong số 87 bn (tất cả bn đều MicroSensor Codman và báo cáo không có biến được chụp CT scan sau đặt). chứng xuất huyết sau thủ thuật (85% bn được Bảng 4: Tỉ lệ xuất huyết của các thiết bị(4). Nghiên cứu Thiết bị Tỉ lệ xuất huyết Blei (1993) 272 catheter: 160 (61%) NMC, 79 (30,2%) DMC, NMC: 3,8%; DMC: 20%; nhu mô: 22% 23 (8,8%) nhu mô Yablon (1993) 46 catheter: 43 nhu mô, 3 não thất 2/46 (3,4%) (máu tụ NMC) Khanna (1995) 100 catheter não thất Không có Shapiro (1996) 244 Camino nhu mô, 74 có kèm não thất 2/244 (0,8%) XHN (2 bn suy gan) Schurer (1997) 95 catheter: 73 nhu mô, 22 não thất 4/95 (4,2%) Guyot (1998) 536 catheter: 274 não thất, 229 Camino nhu mô, Não thất: 9/274 (3,28%) ; Camino: 2/262 33 Licox/Camino (0,87%) ; 2 ca gây tử vong Khan (1998) 156 catheter: 104 não thất, 52 Camino nhu mô Não thất: 1/104 (0,9%) XHNT; 3/156 (1,9%) XHN: 2 não thất, 1 nhu mô Munch (1998) 136 Camino: 104 nhu mô, 32 não thất 5,1% XHN Rossi (1998) 542 catheter : 330 (57%) não thất, 248 (43%) 1 (0,2%) DMC Detry (1999) 12 Camino DMC Không Holzschuh(2000) 51 nhu mô 11/51 (17%): 6 nhỏ, 5 >1cm Martinez Manas 108 Camino: 63 nhu mô, 28 DMC, 17 não thất 2/95 (2,1%) không kèm RLĐM; 2/13 (15,3%) (2000) kèm RLĐM; chung 3,7% Tofteng (2002) 10 vi thẩm tích và Camino nhu mô Không (không có CT) Anderson (2004) 80 catheter: 18 (22,5%) não thất, 18 nhu mô, 44 Não thất: 3 (4,4%) G1, 8 (11,7%) G2, 1 (1,5%) (55%) 2 vị trí G3; nhu mô: 3 (4,8%) G1, 1 (1,6%) G2 Davis (2004) 157 nhu mô 3 (1,9%) Tofteng (2004) 12 vi thẩm tích và Camino nhu mô Không Ghi chú: NMC: ngoài màng cứng, DMC: dưới màng cứng, XHN: xuất huyết não, XHNT: xuất huyết não thất, G1: độ 1 = điểm xuất huyết hoặc XHDN tại chỗ, G2: độ 2 = xuất huyết rộng không suy giảm thần kinh và không cần can thiệp phẫu thuật, G3: độ 3 = suy giảm thần kinh mới cần can thiệp phẫu thuật. Các biến chứng khác khi đặt thường gặp nhất ở catheter não thất vì Mối quan tâm khác khi đặt catheter đo não thất bị dịch chuyển sang hai bên đường giữa ALNS là hỏng/trục trặc thiết bị, sai vị trí hoặc hoặc hẹp não thất. Bảng 5 cung cấp tỉ lệ các thiết gặp khó khăn khi đặt, và sút catheter bị trục trặc, sai vị trí hoặc gặp khó khăn khi đặt (dislodgement). Catheter hỏng hoặc vỡ chủ yếu và sút catheter. là vấn đề của các thiết bị hiện đại. Gặp khó khăn Theo North (1986) ngừng theo dõi ALNS 42 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan sớm xảy ra ở 5,5% trường hợp catheter dưới tương tự của Piper cũng thấy 10% bị lỗi cảm biến màng cứng, 20,3% trường hợp vít và 7,1% trên 50 thiết bị Camino trong nghiên cứu. Một trường hợp catheter não thất. Sự chấm dứt sớm nghiên cứu khác trên 328 bn với thiết bị Camino này thường là do catheter bị tắc mà không thể cũng ghi nhận lỗi kĩ thuật trong 3,14% . Cảm thông bằng bơm nước muối. Rò rỉ đáng kể xảy ra biến Spiegelberg được thử nghiệm bởi Lang với trong 16% trường hợp vít sọ Richmond, 2,7% kết quả 3 bn bị rò rỉ dẫn đến kết quả đo không trường hợp catheter dưới màng cứng và 2,5% chính xác(3). trường hợp catheter não thất. So sánh ba phương Tuy nhiên, những lo ngại về tỉ lệ nhiễm pháp, thì sút catheter (dislodgement) không khác trùng, xuất huyết, sai vị trí, vỡ và sút catheter có nhau có ý nghĩa thống kê. thể giải quyết bằng cách đào tạo thích hợp, thực Một nghiên cứu khác của Piek (1990), hành cẩn thận khi đặt và sử dụng các thiết bị hỏng/rối loạn chức năng hoặc tắc nghẽn đã được này. Bám sát các khuyến cáo của nhà sản xuất báo cáo là 6,3% ở catheter não thất, 16% ở vít trong quá trình đặt sẽ hạn chế cả chấn thương dưới nhện và 10,5% ở catheter dưới màng cứng. cho bn trong khi đặt và hư hỏng catheter, sẽ đảm Khi đo ALNS cao hơn 50 mmHg, bắt đầu ghi bảo vị trí thích hợp của thiết bị và do đó cho nhận tỉ lệ tắc nghẽn và mất tín hiệu. Một nghiên phép đo ALNS chính xác. Bảo vệ và cố định cứu lớn trên 1.000 bn/1.071 catheter Camino, lỗi catheter sau đặt và chăm sóc khi di chuyển bn sẽ kĩ thuật xảy ra trong 4,5% trường hợp thường ngăn ngừa sút và vỡ catheter. gặp nhất ở các thiết bị cáp quang. Nghiên cứu Bảng 5: Các biến chứng hỏng, sai vị trí và sút catheter(4) Nghiên cứu Thiết bị Hỏng/RL chức năng Hỗn hợp Clark 78 (55,7%) DMC, 33 (23,6%) vít 10: 50% kĩ thuật hoặc không liên (1989) dưới nhện quan nhiễm trùng Yablon (1993) 46: 43 nhu mô, 3 não thất 7 (12%) vỡ, 5 (8,6%) lỗi đọc Khanna (1995) 100 não thất Tắc 6% Pople 303: 286 Camino nhu mô, 7 8 hỏng (2,6%), 3/8 Camino gãy, 1 3 khó đặt (1%) (1995) Gaeltec, 9 não thất Gaeltec hỏng 1 DMC tắc/kẹt Shapiro (1996) 244 Camino nhu mô, 74 kèm 41 (7%) vỡ não thất Bavetta (1997) 101 Camino 23 lỗi kĩ thuật, 11 vỡ sợi quang, 5 lạc chỗ Jenson (1997) 98 Camino nhu mô 12 (13%) lỗi Schurer (1997) 95: 73 Camino nhu mô, 22 não 24 (25,4%) lỗi kĩ thuật 12 sút (12,6%) thất Guyot 274 não thất, 229 Camino nhu 4 (1,45%) hỏng 1 Camino nhu mô tạo u hạt (1998) mô, 33 Licox/Camino (granuloma) Fernandes (1998) 8 Camino nhu mô, 8 Codman 1 Camino sút, 1 Codman vỡ nhu mô Khan 156 : 104 não thất, 52 Camino 4 (2,5%) lỗi hoặc lệch: 0,64% não 21 sai vị trí (20,1%)/ tất cả là (1998) nhu mô thất, 1,9% nhu mô não thất Munch (1998) 136 Camino: 104 nhu mô, 32 27 (26%) lỗi kĩ thuật, 7 vỡ, 16 sai vị não thất trí Banister (2000) 17 Camino nhu mô, 17 Codman 2 Camino hỏng, 1 Codman hỏng nhu mô Holzschuh (2000) 51 nhu mô 4 (6,3%) hỏng cảm biến 9 (14,1%) đặt không đúng, 8 (12,5%) sai vị trí Walter (2000) 160 dẫn lưu ngoài 20 (12,5%): 3 sút, 3 dò DNT, 14 tắc hoặc hẹp dẫn lưu Lang (2003) Spiegelberg: 25 nhu mô, 62 3/87(3,4%) lỗi đọc DMC, 5 não thất 43