Tài liệu Bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc ngã hông lưng trong mổ cắt chóp nang thận và sạn niệu quản đoạn trên: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
37 BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG KỸ THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC NGÃ
HÔNG LƯNG TRONG MỔ CẮT CHÓP NANG THẬN VÀ SẠN NIỆU QUẢN
ĐOẠN TRÊN
Nguyễn Văn Hiệp1, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng2, Phạm Phú Phát 3, Nguyễn Văn Ân 2,
Nguyễn Ngọc Tiến2, Đào Quang Oánh4, Nguyễn Tế Kha 2, Nguyễn Hoàng Đức2
TÓM LƯỢC
Mục tiêu: phẫu thuật nội soi ít xâm lấn là khuynh hướng phát triển chung của phẫu thuật, ngành niệu
khoa cũng không là ngoại lệ. Tuy nhiên, niệu khoa có điểm đặc thù là phẫu thuật đại đa số ở vùng sau phúc
mạc nên phát triển phẫu thuật nội soi vùng sau phúc mạc là hướng đi thích hợp và nhiều triển vọng. Tại Khoa-
Bộ môn Niệu bệnh viện Bình Dân đã phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng từ khoảng đầu năm 2001 và nội soi
sau phúc mạc vùng hông lưng từ tháng 8 / 2002. Bài viết này nhằm tổng ke...
12 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 10/07/2023 | Lượt xem: 261 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc ngã hông lưng trong mổ cắt chóp nang thận và sạn niệu quản đoạn trên, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004
37 BÖÔÙC ÑAÀU AÙP DUÏNG KYÕ THUAÄT NOÄI SOI SAU PHUÙC MAÏC NGAÕ
HOÂNG LÖNG TRONG MOÅ CAÉT CHOÙP NANG THAÄN VAØ SAÏN NIEÄU QUAÛN
ÑOAÏN TREÂN
Nguyeãn Vaên Hieäp1, Nguyeãn Phuùc Caåm Hoaøng2, Phaïm Phuù Phaùt 3, Nguyeãn Vaên AÂn 2,
Nguyeãn Ngoïc Tieán2, Ñaøo Quang Oaùnh4, Nguyeãn Teá Kha 2, Nguyeãn Hoaøng Ñöùc2
TOÙM LÖÔÏC
Muïc tieâu: phaãu thuaät noäi soi ít xaâm laán laø khuynh höôùng phaùt trieån chung cuûa phaãu thuaät, ngaønh nieäu
khoa cuõng khoâng laø ngoaïi leä. Tuy nhieân, nieäu khoa coù ñieåm ñaëc thuø laø phaãu thuaät ñaïi ña soá ôû vuøng sau phuùc
maïc neân phaùt trieån phaãu thuaät noäi soi vuøng sau phuùc maïc laø höôùng ñi thích hôïp vaø nhieàu trieån voïng. Taïi Khoa-
Boä moân Nieäu beänh vieän Bình Daân ñaõ phaùt trieån phaãu thuaät noäi soi oå buïng töø khoaûng ñaàu naêm 2001 vaø noäi soi
sau phuùc maïc vuøng hoâng löng töø thaùng 8 / 2002. Baøi vieát naøy nhaèm toång keát caùc tröôøng hôïp noäi soi sau phuùc
maïc vuøng hoâng löng maø böôùc ñaàu chuùng toâi ñaõ aùp duïng trong ñieàu trò ngoaïi khoa nang thaän vaø saïn nieäu quaûn
ñoaïn treân.
Tö lieäu vaø phöông phaùp nghieân cöùu: chuùng toâi coù hai nhoùm beänh nhaân: nhoùm 17 beänh nhaân nang thaän
coù trieäu chöùng vaø nhoùm 36 beänh nhaân saïn nieäu quaûn ñoaïn treân coù chæ ñònh can thieäp. Nhoùm nang thaän ñöôïc
aùp duïng kyõ thuaät naøy töø 8/2002 vaø nhoùm saïn nieäu quaûn ñoaïn treân töø 3/2003, thôøi ñieåm toång keát laø cuoái thaùng
8/2003. Treân caû hai nhoùm naøy ñeàu aùp duïng chung kyõ thuaät vaøo vuøng sau phuùc maïc vuøng hoâng löng sau khi
bôm tuùi nöôùc taùch vuøng hoâng löng vaø bôm hôi CO2 ñeå taïo khoaûng troáng laøm vieäc, duøng 3 hoaëc 4 trocar vôùi
trocar cho oáng kính noäi soi naèm phía treân maøo chaäu vaø treân ñöôøng naùch giöõa, 2 trocar laøm vieäc treân ñöôøng
naùch sau. Ñaùnh giaù keát quaû theo 2 nhoùm rieâng bieät ngay trong thôøi gian naèm vieän haäu phaãu.
Keát quaû: treân 17 beänh nhaân nang thaän coù tuoåi trung bình 51,9, coù 6 nam vaø 11 nöõ, 7 nang beân phaûi vaø 10
nang beân traùi. Kích thöôùc nang trung bình laø 66,6mm vôùi 6 nang cöïc treân, 1 nang cöïc giöõa, 9 nang cöïc döôùi, 1
nang caïnh beå thaän. Theå tích tuùi nöôùc bôm trung bình laø 443ml, chuû yeáu duøng 3 trocar, chæ 2 tröôøng hôïp duøng 4
trocar. Hai tröôøng hôïp tìm nang luùc moå khoù vì nang cöïc treân ôû maët tröôùc vaø nang cöïc döôùi raát lôùn. Thôøi gian
moå trung bình laø 99,7 phuùt. Thôøi gian coù laïi nhu ñoäng ruoät sau moå laø 1,54 ngaøy; thôøi gian ruùt oáng daãn löu laø
2,9 ngaøy; thôøi gian naèm vieän sau moå: 3,92 ngaøy. Coù 3/17 tröôøng hôïp (17,6%) phaûi chuyeån moå hôû, ñeàu laø caùc
nang thaän cöïc treân vaø trong thôøi gian ñaàu. Bieán chöùng sau moå chæ coù 1 tröôøng hôïp nhieãm truøng veát ñaët trocar.
Ba möôi saùu beänh nhaân saïn nieäu quaûn ñoaïn treân coù tuoåi trung bình 46,6, coù 17 nam vaø 19 nöõ, moå laáy ra 21
saïn beân phaûi vaø 16 saïn beân traùi vôùi 37 saïn treân 36 beänh nhaân. Vò trí saïn: khuùc noái beå thaän-nieäu quaûn: 7 ; moûm
ngang LIII: 10 ; moûm ngang LIV: 5 ; giöõa L III-LIV: 12 ; giöõa LIV-LV: 2. Kích thöôùc saïn trung bình laø 16,56 mm.
Phim heä nieäu coù caûn quang coù 3 tröôøng hôïp thaän öù nöôùc ñoä I, 27 thaän öù nöôùc ñoä II, 3 thaän öù nöôùc ñoä III, 3
tröôøng hôïp khoâng roõ; 20 tröôøng hôïp chöùc naêng thaän toát, 11 chöùc naêng trung bình vaø 5 chöùc naêng thaän xaáu.
Hai tröôøng hôïp ñaàu coù ñaët thoâng nieäu quaûn tröôùc moå. Theå tích tuùi nöôùc bôm laø 387ml; duøng 3 trocar trong 28
tröôøng hôïp, duøng 4 trocar trong 8 tröôøng hôïp. Caét xeû nieäu quaûn chuû yeáu baèng dao laïnh, chæ 2 tröôøng hôïp xeû
baèng dao noùng, khaâu laïi nieäu quaûn töø 1-3 muõi. Ba tröôøng hôïp coù ñaët löu thoâng nieäu quaûn khi moå. Thôøi gian moå
1 Phoù Giaùm Ñoác, Tröôûng Khoái Nieäu beänh vieän Bình Daân
2 Khoa Nieäu B beänh vieän Bình Daân
3 Khoa Nieäu A beänh vieän Bình Daân
4 Tröôûng khoa Nieäu B beänh vieän Bình Daân
Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 254
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc
trung bình: 105,4 phuùt. Beänh nhaân coù nhu ñoäng ruoät laïi sau 1,78 ngaøy; thôøi gian duøng thuoác giaûm ñau sau moå:
4,4 ngaøy; ruùt oáng daãn löu sau 5,2 ngaøy; naèm vieän sau moå: 5,47 ngaøy. Coù 4 / 36 tröôøng hôïp (11,1%) chuyeån moå
hôû trong ñoù moät do laøm thuûng phuùc maïc tìm khoâng thaáy nieäu quaûn, moät do chaûy maùu do toån thöông tónh maïch
sinh duïc, moät do taêng cao thaùn khí (CO2) trong maùu, moät do beänh nhaân maäp. Tai bieán khi moå: 2 taêng aùp suaát
khí CO2 maùu luùc moå trong ñoù 1 tröôøng hôïp phaûi chuyeån moå hôû, 1 tröôøng hôïp toån thöông tónh maïch sinh duïc
gaây chaûy maùu phaûi chuyeån moå hôû. Thôøi kyø haäu phaãu coù 5/ 32 tröôøng hôïp (15,6%) phaûi ñaët thoâng JJ nieäu quaûn
vaø ñaët sau moå 6,8 ngaøy vì xì nöôùc tieåu nhieàu. Caùc bieán chöùng khaùc goàm: 1 tröôøng hôïp traøn khí döôùi da buïng, 1
nhieãm truøng veát ñaët trocar.
Keát luaän: trong böôùc ñaàu aùp duïng kyõ thuaät noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng, keát quaû treân laø ñaùng
khích leä vôùi tæ leä thaønh coâng laø 86,8% (46 / 53 tröôøng hôïp), tæ leä chuyeån moå hôû laø 13,2% (7 / 53 tröôøng hôïp), tæ leä
bieán chöùng sau moå töông ñoái ít. Vaán ñeà toå chöùc eâ kíp moå noäi soi thaønh thaïo nhòp nhaøng vaø naâng cao kyõ naêng
thao taùc cuûa phaãu thuaät vieân coù yù nghóa raát quan troïng trong tæ leä thaønh coâng chung. Phaãu thuaät caét choùp nang
thaän vaø caét môû nieäu quaûn ñoaïn treân laáy soûi laø töông ñoái deã thöïc hieän, khi ñaõ thao taùc thaønh thuïc chuùng toâi seõ
höôùng ñeán caùc phaãu thuaät phöùc taïp hôn nhö taïo hình khuùc noái beå thaän-nieäu quaûn, caét thaän ñôn giaûn, caét tuyeán
thöôïng thaän, caét thaän roäng,.....
ABSTRACT
INITIAL APPLICATION OF LAPAROSCOPIC RETROPERITONEOSCOPY
FOR RENAL CYSTS UNROOFING AND UPPER URETEROLITHOTOMY
Nguyen Van Hiep, Nguyen Phuc Cam Hoang, Pham Phu Phat, Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Tien,
Dao Quang Oanh, Nguyen Te Kha, Nguyen Hoang Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 *
Supplement of No 1 * 2004: 254 – 265
Objectives: Less-invasive endoscopic procedues is the current trend in surgery, including urology.
Nevertheless, urology has the characteristic of operations mainly in the retroperitoneum, hence,
retroperitoneoscopy is the appropriate and promising approach. At the Department of Urology of Binh Dan
hospital, we have developped laparoscopy since the beginning of year 2001 and laparoscopic
retroperitoneoscopy since August 2002. This paper is to summarize the operations for renal cysts and upper
ureteral calculi using the flank retroperitoneoscopic approach.
Materials and method: we had two groups of patients: 17 patients with symptomatic renal cysts and 36
patients with upper ureteral calculi not responding to medical treament. The renal cysts group operated since
August 2002 and the ureteral stones group operated since March 2003, the time of closing is by the end of
August 2003. In these two groups we applied the same technique of entering the retroperitoneum in the flank
region by using an expanding balloon and insufflation of carbon dioxide to create a working space. We used 3
to 4 trocars with the trocar for laparoscope placed over the iliac crest, in the mid-axillary line, 2 working trocars
in the posterior axillary line. Assessment of outcome performed in two separate groups right in the post-op
period.
Results: in 17 patients with renal cysts: mean age of 51.9 with 6 males and 11 females, 7 on the right and
10 on the left-hand side. Average diameter of cysts is of 66.6mm with 6 upper-pole cysts, 1 mid-pole cyst, 9
lower-pole cysts, and 1 parapelvic cyst. Mean balloon inflation: 443 ml, using mainly 3 trocars, 4 trocars in
only two cases. In two cases the detection of renal cyst was difficult because one of upper-pole position,
anterior surface and one giant lower pole cyst. Mean operation time: 99.7 minutes. Post-op bowel movements
Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 255
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004
in 1.54 days; removal of drain in 2.9 days; post-op hospital stay: 3.92 days. In 3 / 17 cases (17.6%) did we
resort to lumbotomy, all of which were upper-pole cysts and in initial phase of the learning curve. Post-op
complications were minimum: only 1 infection at the trocar site. Thrity six patients with upper ureteral stones
have the average age of 46.6, with 17 males and 19 females, 21 ureteral stones removed on the right-hand
side and 16 ureteral stones on the left-hand side with 37 stones for 36 patients. Stone sites: 7 UPJ stones, 10 LIII
stones, 5 LIV stones, 12 L III-IV stones, and 2 LIV-V stone. Mean stone size: 16.56mm. IVU revealed 3 mild
hydronephrosis, 27 moderate hydronephrosis, 3 severe hydronephrosis, 3 of unknown; 20 cases with good
renal function, 11 with fair renal function, and 5 with poor renal function. In 2 initial cases was a ureteral
catheter placed pre-operatively. Mean balloon inflation: 387ml. Three trocars were used in 28 cases, and 4
trocars in 8 cases. We performed ureterolithotomy using a cold knife, in only 2 cases did we use a hot one. We
put one to three stitches for ureteral repair. In 3 cases did we place an indwelling ureteral catheter. Mean
operation time: 105.4 minutes. Post-op bowel movements in 1.78 days; post-op analgesic administration time:
4.4 days; removal of drain in 5.2 days; post-op hospital stay: 5.47 days. In 4 / 36 cases (11.1%) did we resort to
lumbotomy in which one was caused by peritoneal penetration and ureter not found, one severe haemorrhage
because of gonadal vein injury, one severe intraoperative hypercarbia, and one because of obesity. Intra-
operative incidence: two intraoperative hypercarbia of which one lead to lumbotomy, one haemorrhage by
gonadal vein injury leading to lumbotomy. In post-op period, 5 / 32 cases (15.6%) needed placement of a
ureteral stent at 6.8 days because of urine leakage. Other complications comprise: one subcutaneous
emphysema, one infection at the trocar site,
Conclusions: in the initial application of laparoscopic retroperitoneoscopy, these results appear
encouraging in terms of good success rate: 86.8% (46 / 53 cases), acceptable lumbotomy rate: 13.2% (7 / 53
cases), complications in post-op period were quite few. Organizing a skilled and harmoneous laparoscopic
team and improving the surgeon’s competence are very important for gross success rate. The renal cysts
unroofing and ureterolithotomy are easy-to-do procedures, when expert we will move towards more
sophisticated procedures such as UPJ reconstruction, simple nephrectomy, adrenalectomy, radical
nephrectomy,.....
ÑAËT VAÁN ÑEÀ
Phaãu thuaät noäi soi oå buïng coù hai ngaõ vaøo: ngaõ
xuyeân phuùc maïc vaø ngaõ sau phuùc maïc. Phaãu thuaät
nieäu khoa coù ñaëc ñieåm laø can thieäp chuû yeáu ôû vuøng
sau phuùc maïc neân vieäc aùp duïng phaãu thuaät noäi soi
qua ngaõ sau phuùc maïc ngoaøi nhöõng öu ñieåm traùnh
tieáp xuùc tröïc tieáp vôùi caùc cô quan trong oå buïng noù coøn
laø ñöôøng vaøo tröïc tieáp vaø quen thuoäc ñoái vôùi caùc baùc só
nieäu khoa. Taïi Khoa-Boä moân Nieäu beänh vieän Bình
Daân ñaõ baét ñaàu thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi oå buïng
töø ñaàu naêm 2001 (31) baèng ngaõ qua phuùc maïc trong
phaãu thuaät böôùu tuyeán thöôïng thaän, nang thaän, daõn
tónh maïch tinh, soûi nieäu quaûn.. vôùi keát quaû ñaùng
khích leä. Töø thaùng 8 naêm 2002 chuùng toâi baét ñaàu
thöïc hieän noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng ñeå
caét choùp nang thaän (25) vaø sau ñoù laø caét xeû nieäu quaûn
ñoaïn treân laáy saïn. Noäi soi sau phuùc maïc vuøng hoâng
löng coøn coù theå giaûi quyeát nhieàu beänh lyù khaùc ôû
ñöôøng tieåu treân nhöng ñoøi hoûi kyõ thuaät, kinh nghieäm,
vaø duïng cuï noäi soi phöùc taïp maø chuùng toâi chöa theå
thöïc hieän trong hoaøn caûnh hieän taïi. Baøi vieát naøy
nhaèm toång keát caùc tröôøng hôïp noäi soi sau phuùc maïc
vuøng hoâng löng ñeå caét choùp nang thaän ñôn ñoäc vaø caét
môû nieäu quaûn ñoaïn treân laáy saïn maø chuùng toâi ñaõ thöïc
hieän trong voøng moät naêm töø thaùng 8 / 2002 ñeán 8 /
2003.
TOÅNG QUAN:
Lòch söû: (17, 27)
Naêm 1969, Bartel thöïc hieän laàn ñaàu tieân thöïc
hieän noäi soi sau phuùc maïc vôùi maùy noäi soi trung thaát.
Naêm 1974, Sommerkamp sinh thieát thaän baèng kyõ
Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 256
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc
thuaät nöûa môû (semi open) duøng maùy soi hoâng löng
(lumboscope). Whickham (1979) laàn ñaàu tieân bôm
hôi vuøng sau phuùc maïc ñeå caét môû nieäu quaûn laáy saïn
qua noäi soi sau phuùc maïc vôùi moät maùy noäi soi oå buïng
tieâu chuaån. Kaplan vaø coäng söï (1979) noäi soi sau phuùc
maïc ôû choù duøng khí nitrous oxide. Wickham vaø Miller
baùo caùo noäi soi sau phuùc maïc ôû töû thi bôm khí CO2.
Hald vaø Ramussen (1980) thöïc hieän noäi soi vuøng
chaäu sau phuùc maïc trong nhöõng tröôøng hôïp ung thö
baøng quang vaø tieàn lieät tuyeán. Mazeman (1986) vaø
Wurtz (1985) baùo caùo kinh nghieäm naïo haïch chaäu-bòt
ngaõ sau phuùc maïc.
Eshghi vaø coäng söï (1985) duøng maùy soi oå buïng
ñeå theo doõi moät tröôøng hôïp laáy saïn thaän san hoâ qua
da treân moät tröôøng hôïp thaän laïc choã ôû vuøng chaäu.
Weinberg vaø Smith (1988) caét thaän qua noäi soi qua da
ôû heo baèng caùch huùt chuû moâ thaän qua ñöôøng môû
thaän ra da vôùi moät maùy huùt sieâu aâm noäi soi (CUSA)
sau khi laáp maïch ñoäng maïch vaø tónh maïch thaän.
Meretyk vaø coäng söï (1992) baùo caùo moät tröôøng hôïp
gaép vaät laï ôû vuøng sau phuùc maïc qua moät ñöôøng haàm
qua da. Maëc duø Clayman vaø coäng söï thöïc hieän caét
thaän qua noäi soi sau phuùc maïc trong buoåi ñaàu nhöng
sau ñoù hoï laïi uûng hoä ngaõ qua phuùc maïc. Vieäc Gaur
(1992) (14) moâ taû kyõ thuaät noäi soi sau phuùc maïc vôùi
moät bong boùng ñeå laøm nôû roäng khoaûng sau phuùc maïc
ñaõ môû ra chaân trôøi môùi trong noäi soi oå buïng trong
nieäu khoa.
Taïi Vieät Nam: laàn ñaàu tieân, Leâ Ñình Khaùnh (23)
baùo caùo 7 tröôøng hôïp phaãu thuaät noäi soi sau phuùc
maïc ñieàu trò soûi nieäu quaûn vaøo thaùng 3/ 2002, sau ñoù
Ñoaøn Trí Duõng (13) baùo caùo 14 tröôøng hôïp saïn nieäu
quaûn vaøo thaùng 3/ 2003.
Chæ ñònh noäi soi sau phuùc maïc
Theo Gaur (17) thì taát caû caùc phaãu thuaät treân
tuyeán thöôïng thaän, thaän, beå thaän, nieäu quaûn, boïng
ñaùi, vaø tieàn lieät tuyeán ñeàu coù theå thöïc hieän qua ngaõ
noäi soi sau phuùc maïc.
Trong caét môû laáy saïn (lithotomy): coù theå môû
thaän laáy saïn, môû beå thaän, môû nieäu quaûn laáy saïn neáu
khoâng coù ñieàu kieän taùn soûi ngoaøi cô theå, noäi soi nieäu
quaûn taùn saïn, hay laáy soûi qua da hay khi caùc bieän
phaùp treân thaát baïi. Chæ ñònh thöôøng laø saïn lôùn vaø
cöùng ôû beå thaän ngoaïi xoang, saïn dính keït (chronically
impacted) ôû nieäu quaûn ñoaïn treân,saïn nieäu quaûn vaø coù
heïp nieäu quaûn, saïn trong tuùi ngaùch ñaøi thaän, hay
trong ñaøi thaän giaõn vôùi chuû moâ thaän beân treân giaõn
moûng (17,18). Cuõng theo Gaur (18) thì saïn nieäu quaûn
caøng khoù ñieàu trò baèng taùn soûi ngoaøi cô theå hay noäi soi
nieäu quaûn thì caøng deã vôùi noäi soi sau phuùc maïc vuøng
hoâng löng.
Theo ñieàu tra cuûa Hieäp hoäi Nieäu khoa nöôùc Phaùp
trong 8 naêm töø 1991-1998 treân 5532 beänh nhaân ñöôïc
moå noäi soi oå buïng bôûi 93 eâ kíp (1) thì khoaûng 20%
phaãu thuaät laø qua ngaõ sau phuùc maïc vaø 80% qua ngaõ
xuyeân phuùc maïc. Caùc phaãu thuaät thöôøng laøm qua ngaõ
sau phuùc maïc laø caét thaän ñôn giaûn, caét thaän taän goác,
vaø caét boû tuyeán thöôïng thaän. Caùc phaãu thuaät qua ngaõ
xuyeân phuùc maïc laø caét thaän taän goác, taïo hình khuùc
noái beå thaän-nieäu quaûn, phaãu thuaät sa sinh duïc,
Burch, naïo haïch chaäu-bòt, caét tieàn lieät tuyeán taän goác,
caét coät tónh maïch tinh, cuõng nhö saïn beå thaän, saïn
nieäu quaûn. Coù veû nhö laø trong phaãu thuaät ñöôøng nieäu
döôùi thöôøng duøng ngaõ xuyeân phuùc maïc coøn ôû ñöôøng
nieäu treân thì coù taùc giaû thích ngaõ sau phuùc maïc coù taùc
giaû thích ngaõ xuyeân phuùc maïc.
Giaûi phaãu hoïc cuûa hoá thaän trong noäi
soi sau phuùc maïc vuøng hoâng löng(2,22)
Tieáp caän khoang sau phuùc maïc baèng caùch duøng
ngoùn tay boùc taùch ôû khoang Grynfelt naèm giöõa khoái
cô thaét löng cuøng (sacro-lombaire) vaø cô cheùo trong.
Thuû thuaät naøy boùc taùch hoá thaän baèng caùch taùch daàn
caân thaønh (fascia parietalis) khoûi caân quanh thaän sau
(Zuckerkandle fascia) vaø phuùc maïc. Voâ trong caân
thaønh bao phuû maët saâu cuûa cô thaønh buïng vaø cô
vuoâng thaét löng ñi theo caân chaäu (fascia iliaca) bao
phuû cô thaên (psoas). Phía tröôùc cô thaên vaø ôû ngang
möùc hoá thaän, caân chaäu dính vôùi caân Zuckerkandle,
bao boïc hoá thaän ôû sau vaø ôû trong. Do ñoù cô thaên laø
ranh giôùi trong khi boùc taùch hoá thaän baèng ngoùn tay. ÔÛ
phía ngoaøi, ngoùn tay boùc taùch ñi theo giöõa caân thaønh
vaø caân noùn beân (lateroconal fascia) laø do söï dính laïi
cuûa hai laù caân quanh thaän tröôùc vaø sau. Duøng ngoùn
Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 257
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004
tay ñaåy caân noùn beân baèng caùch ñi theo saùt caân thaønh
seõ giuùp ngoùn tay luoân ôû khoang caïnh thaän maø khoâng
laøm luûng phuùc maïc. Vieäc taùch baèng ngoùn tay trong
khoaûng boùc taùch voâ maïch naèm giöõa caân Zuckerkandle
vaø caân thaønh vaø ñaët beänh nhaân ôû tö theá naèm nghieâng
coå ñieån cho pheùp moät ñöôøng vaøo sau phuùc maïc ñuû
roäng. Boùc taùch baèng ngoùn tay phía sau ñöôøng naùch
sau giuùp traùnh laøm luûng phuùc maïc vì choã laät cuûa phuùc
maïc sau naèm tröôùc ñöôøng naùch sau.
Nhaän bieát cô thaên (psoas) laø thì caên baûn cuûa phaãu
thuaät, noù giuùp tieáp caän cuoáng thaän naèm ngay ñoái
dieän. Khi ôû bôø ngoaøi cuûa cô thaên phaãu thuaät vieân seõ
hoaëc laø ñi thaúng vaøo hoá thaän baêng qua tröôùc caân chaäu
ñeå vaøo lôùp môõ quanh cuoáng thaän hay laø duøng duïng
cuï, döôùi quan saùt tröïc tieáp, tieáp tuïc boùc taùch hoá thaän
baèng caùch laáy ñi moät phaàn caân chaäu ñeå phôi traàn cô
thaên. Trong tröôøng hôïp caét thaän taän goác do ung thö
caàn laáy ñi toaøn boä hoác thaän, caàn phaûi boùc taùch caân
chaäu toái ña tröôùc khi xeû vaøo noù ñeå vaøo cuoáng thaän.
Trong caét thaän ñôn giaûn seõ xeû moät ñöôøng doïc daøi ôû
phaàn trong caân Zuckerkandle ñeå thaáy nieäu quaûn vaø
maïch maùu sinh duïc naèm ôû trong hoác thaän.
TIEÂU CHUAÅN CHOÏN BEÄNH VAØ PHÖÔNG
PHAÙP THÖÏC HIEÄN
Tieâu chuaån choïn beänh
Beänh nhaân nang thaän
Beänh nhaân nang thaän coù kích thöôùc ≥ 50 mm coù
trieäu chöùng, khoâng coù ñôït nhieãm truøng nang thaän
môùi ñaây (< 1 thaùng).
Beänh nhaân saïn nieäu quaûn
Beänh nhaân saïn nieäu quaûn löng töø vuøng khuùc noái
beå thaän-nieäu quaûn (beå thaän ngoaøi xoang) ñeán treân
maøo chaäu, thöôøng laø saïn nieäu quaûn löng dính keït
(impacted) khoâng ñaùp öùng ñieàu trò noäi vaø taùn soûi
ngoaøi cô theå (ESWL). Nhöõng beänh nhaân ñaõ coù moå
tröôùc ôû vuøng hoâng löng beân coù saïn bò loaïi tröø (18).
Phöông phaùp thöïc hieän
Xeùt nghieäm tieàn phaãu
Coâng thöùc maùu, ñöôøng huyeát, chöùc naêng thaän,
chöùc naêng ñoâng maùu toaøn boä, ECG, X quang phoåi,
HIV test nhanh, xeùt nghieäm nöôùc tieåu: toång phaân
tích nöôùc tieåu, caáy nöôùc tieåu laøm khaùng sinh ñoà.
Chaån ñoaùn hình aûnh
Sieâu aâm buïng toång quaùt vaø chuïp thaän caûn quang
ñöôøng tónh maïch (UIV). Treân UIV, nhöõng tröôøng hôïp
thaän öù nöôùc ñoä 3 hoaëc öù nöôùc maø thaän giaõn lôùn hoaëc
chöùc naêng thaän treân UIV keùm khoâng bò loaïi tröø.
Khoâng caàn ñaët thoâng muõi-daï daøy vaø
thoâng tieåu ngay tröôùc moå.
Ñaët thoâng nieäu quaûn tröôùc moå
Trong saïn nieäu quaûn, chuùng toâi khoâng chuû
tröông ñaët thoâng nieäu quaûn (döôùi saïn) tröôùc moå heä
thoáng tuy trong hai ca ñaàu chöa coù kinh nghieäm
chuùng toâi coù laøm vì sôï xì doø nöôùc tieåu sau moå.
Phaãu thuaät noäi soi sau phuùc maïc vuøng
hoâng löng
Voâ caûm: gaây meâ noäi khí quaûn.
Tö theá beänh nhaân: beänh nhaân ñöôïc ñaët ôû tö theá
naèm nghieâng coå ñieån vôùi moät goái ñöôïc naâng cao ôû eo
löng, baøn moå ñöôïc gaáp khoaûng 10-15o ôû ngang möùc
haùng. Beänh nhaân ñöôïc coá ñònh bôûi 3 vuøng töïa: vuøng
töïa ôû xöông mu, ôû löng, vaø ôû moâng. Duøng baêng quaán
lôùn ñeå taêng cöôøng coá ñònh beänh nhaân ôû vuøng haùng.
2.5.3. Caùch boùc taùch vuøng sau phuùc maïc vaø ñaët
trocar: Boùc taùch vuøng sau phuùc maïc: raïch da ngay
döôùi ñaàu xöông söôøn 12 treân ñöôøng naùch sau, daøi
khoaûng 1.5-2 cm, taùch caân cô löng (coù theå caét cô
Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 258
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc
baèng dao ñieän - mini lumbotomy), duøng ngoùn tay boùc
taùch khoang hoâng löng tröôùc nhö ñaõ neâu (phaàn cô
theå hoïc giaûi phaãu cuûa hoá thaän....). Sau ñoù seõ duøng
bong boùng bôm nöôùc theo kieåu cuûa Gaur
(13,15,16,17) ñaët vaøo khoang caïnh thaän sau. Bong
boùng ñöôïc laøm baèng moät gaêng moå hoaëc ngoùn tay
gaêng coät vaøo moät oáng thoâng Nelaton, ñöôïc bôm 400-
500 ml Saline ñeå boùc taùch. Chuùng toâi khoâng coù loaïi
trocar bong boùng kieåu “PDB balloon, Origin®
Medsystems” (10). Sau khi xì nöôùc vaø laáy bong boùng
ra chuùng toâi ñaët ngay trocar ñaàu tieân (söû duïng trocar
Storz 10-mm hay loaïi trocar Versaport ® 5-12 mm,
khoâng caàn ñaët noøng) vaøo ñöôøng raïch da ñaàu tieân naøy,
khaâu bít kín ñöôøng raïch da quanh trocar, duøng chæ
vicryl 1-0. Chuùng toâi khoâng coù loaïi trocar “kín hôi”
kieåu Origin® Medsystems. Noái trocar naøy vôùi ñöôøng
daây hôi CO2 ñeå bôm hôi sau phuùc maïc ñeán 14 -15
mm Hg. Ñaët oáng soi vaøo trocar naøy, coù theå duøng ñaàu
oáng soi naøy, döôùi quan saùt tröïc tieáp qua maøn hình, ñeå
ñaåy tieáp nhöõng vuøng môõ caïnh thaän ñeå laøm roäng
theâm khoang laøm vieäc. Sau ñoù seõ ñaët tieáp caùc trocar
khaùc döôùi quan saùt tröïc tieáp döôùi maøn hình (xem vò
trí ñaët trocar vaø duïng cuï beân döôùi). Chuùng toâi khoâng
aùp duïng caùch ñaët trocar “muø” vôùi muõi trocar aùp theo
ñaàu ngoùn tay ñaët beân trong hoá thaét löng nhö Abbou
(2, 3).
Vò trí ñaët trocar vaø duïng cuï: chuùng toâi aùp duïng
caùch phaân boá caùc trocar theo Abbou (2, 3): hai trocar
laøm vieäc ôû ñöôøng naùch sau cho ngöôøi moå chính (maø
moät laø trocar ñaàu tieân), thöôøng laø moät trocar 10-mm
vaø 5-mm hoaëc hai trocar 10-mm, qua ñoù ngöôøi moå söû
duïng keùo ñieän vaø keàm phaãu tích; moät trocar 10-mm
ngay treân maøo chaäu treân ñöôøng naùch giöõa, ñaët oáng
soi ôû trocar naøy vaø giao cho ngöôøi duïng cuï giöõ oáng soi
ñöùng ôû phía chaân beänh nhaân; hai trocar daønh cho
ngöôøi phuï ñaët ôû ñöôøng naùch tröôùc, thöôøng duøng
trocar 5-mm. Toái ña laø 5 trocar nhöng trong phaãu
thuaät saïn nieäu quaûn vaø nang thaän chuùng toâi chæ caàn
3-4 trocar vôùi 2 trocar treân ñöôøng naùch tröôùc laø tuøy
choïn. Caùch phaân boá vò trí trocar nhö vaäy coù veû hôïp lyù,
deã thao taùc, deã phoái hôïp giöõa caùc thaønh vieân kíp moå
hôn laø caùch ñaët trocar coù oáng soi naèm giöõa thaúng
haøng vôùi hai trocar laøm vieäc nhö cuûa Gaur (17,18) hay
hình tam giaùc cuûa Ballanger (6,7).
Vò trí caùc thaønh vieân eâ kíp moå: phaãu thuaät vieân chính
ñöùng ngay sau löng beänh nhaân, ngöôøi phuï moät ñöùng
ñoái dieän, ôû phía buïng beänh nhaân, vaø ngöôøi duïng cuï
vieân (giöõ camera) ñöùng phía moâng beänh nhaân cuøng
beân phaãu thuaät vieân chính. Maøn hình video ñaët ñoái
dieän phaãu thuaät vieân,veà phía ñaàu beänh nhaân, neáu coù
theâm moät caùi nöõa seõ ñaët ñoái dieän phuï moät. Caùch saép
xeáp vò trí eâ kíp moå nhö vaäy laø khaùc vôùi moâ hình chuaån
cuûa Gaur (19).
Caùch ñi vaøo hoá thaän vaø tìm nieäu quaûn-thaän:
ñaàu tieân phaûi baùm theo cô thaên phía sau, ñi theo cô
thaên veà phía trong ñeán toái ña, vuoâng goùc vôùi truïc cuûa
trocar döôùi söôøn cuûa phaãu thuaät vieân. ÔÛ giai ñoaïn naøy
thöôøng duøng moät “hand-like retractor” ñeå ñaåy veùn
phuùc maïc vaø Gerota. Khi maët tröôùc cô thaên khoâng
theå ñi xa hôn nöõa thì seõ xeû caân phuû cô thaên ñeå vaøo
khoang thaét löng vaø tìm thaáy caùc moác giaûi phaãu nhö:
Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 259
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004
tónh maïch sinh duïc, nieäu quaûn, tónh maïch chuû döôùi
vaø cuoáng thaän.
Boùc taùch nieäu quaûn quanh choã saïn naèm, xeû
nieäu quaûn gaép saïn: xeû nieäu quaûn baèng dao laïnh,
khoâng coù dao laïnh noäi soi chuyeân bieät kieåu
“retractable endoknife” Cook Urological® neân chuùng
toâi duøng moät löôõi dao moå soá 11, muõi nhoïn, tra vaøo
moät keïp mang kim ñöa qua trocar 10-mm vaø caét môû
nieäu quaûn sau khi duøng moät keïp endo-Babcock keïp
nieäu quaûn ngay treân choã saïn naèm. Naïy saïn ra, gaép
saïn ra ngoaøi baèng keàm noäi soi qua trocar 10-mm.
Kieåm tra söï thoâng thöông cuûa nieäu quaûn beân döôùi
baèng caùch luoàn moät thoâng thôû oxy soá 8 vaøo mieäng xeû
nieäu quaûn, bôm nöôùc muoái sinh lyù vaøo oáng thoâng.
Khaâu laïi nieäu quaûn baèng chæ vicryl 4-0, muõi rôøi (1-3
muõi), coät nô trong cô theå. Vì coù khaâu nieäu quaûn neân
chuùng toâi chuû tröông gioáng nhö Gaur (15,16,18) laø
khoâng ñaët thoâng noøng nieäu quaûn heä thoáng hoùa. Lau
hay huùt saïch vuøng moå vaø daãn löu khoang thaét löng
baèng oáng thoâng thôû oxy soá 12 ñaët qua trocar 5-mm
phía maøo chaäu. Ñoùng caùc loã trocar vôùi khaâu caân cô ôû
loã trocar 10-mm.
Ñoái vôùi nang thaän: phaãu tích vuøng quanh nang,
caét môû nang huùt nöôùc, caét choùp nang ñeán saùt meùp
chuû moâ thaän laønh, ñoát caàm maùu meùp nang, ñaët oáng
daãn löu nhö trong saïn nieäu quaûn.
Theo doõi haäu phaãu
Chuùng toâi cho beänh nhaân naèm vieän ñeán khi oáng
daãn löu khoâ haún ñeå ruùt oáng tröôc khi cho xuaát vieän.
Ghi nhaän ngaøy beänh nhaân coù laïi nhu ñoäng ruoät, möùc
ñoä ñau vaø thôøi gian duøng thuoác giaûm ñau, ngaøy ruùt
thoâng daãn löu (cuõng laø ngaøy xuaát vieän).
KEÁT QUAÛ
Beänh nhaân nang thaän
Trong thôøi gian töø thaùng 8 / 2002 ñeán heát thaùng
8 / 2003 chuùng toâi ñaõ thöïc hieän treân 17 beänh nhaân.
Beänh nhaân
Tuoåi: töø 36 – 66 tuoåi. Trung bình: 51,9 tuoåi.
Giôùi: Nam: 6 Nöõ: 11
Nang (Sieâu aâm, UIV)
Vò trí: Nang cöïc treân: 6 Nang cöïc döôùi: 9
Nang cöïc giöõa: 1 Nang caïnh beå thaän: 1
Kích thöôùc (mm): Töø: 51 - 120, Trung bình:
66,6
Phaãu thuaät caét choùp nang thaän:
Bôm tuùi nöôùc taùch vuøng sau phuùc maïc: töø 360 -
500 ml, trung bình: 443 ml
1 tröôøng hôïp sau cuøng khoâng caàn duøng tuùi nöôùc.
Soá trocar söû duïng: 3 trocar: 15 4 trocar: 2
Thôøi gian moå (phuùt): töø 60 – 140, trung bình:
99,7
Chuyeån moå hôû: 3 / 17 tröôøng hôïp: ñeàu laø nang
cöïc treân, thuoäc nhoùm 10 ca ñaàu.
Haäu phaãu:
Ñau sau moå: Nhieàu: 2 / 14 Trung bình: 8 / 14 Ít:
7 / 14
Thôøi gian duøng thuoác giaûm ñau (ngaøy): töø 2 –
8, trung bình: 4,4
Nhu ñoäng ruoät trôû laïi (ngaøy): töø 1 - 3, trung
bình: 1,54
Thôøi gian ruùt oáng daãn löu (ngaøy): töø 2 – 4,
trung bình: 2,99
Thôøi gian naèm vieän sau moå (ngaøy): töø 2 – 7
ngaøy, trung bình: 3,9
Bieán chöùng sau moå
Raát ít: nhieãm truøng choã ñaët trocar: 1
Beänh nhaân saïn nieäu quaûn
Trong thôøi gian töø thaùng 3/ 2003 ñeán heát thaùng 8
/ 2003 chuùng toâi ñaõ thöïc hieän treân 36 beänh nhaân vôùi
soá saïn laø 37 vieân.
Beänh nhaân:
Tuoåi: töø 20 – 70 tuoåi. Trung bình: 46,6 tuoåi.
Giôùi: Nam: 17 Nöõ: 19
Ñòa dö: TPHCM: 12 Caùc tænh mieàn Ñoâng: 12
Caùc tænh mieàn Taây: 10 Caùc tænh mieàn Trung: 2
Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 260
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc
ASA: I: 17 II: 18 III: 1
Yeáu toá soûi
Vò trí soûi: Soûi beân traùi: 16 Soûi beân phaûi: 20
Soûi khuùc noái: 7 Soûi L3 (moûm ngang): 10
Soûi L3 – L4: 12 Soûi L4 (moûm ngang): 5
Soûi L4 – L5: 2
Kích thöôùc soûi (mm): Töø: 8 – 30, Trung bình:
16,6
Soá löôïng soûi: 37 saïn cuûa 36 beänh nhaân (moät
beänh nhaân coù 2 vieân saïn nieäu quaûn löng beân phaûi).
Ñoä öù nöôùc cuûa thaän vaø nieäu quaûn (UIV): Ñoä I: 3
Ñoä II: 27 Ñoä III: 3 Khoâng roõ: 3
Chöùc naêng thaän (UIV): Toát: 20 Trung bình: 11
Xaáu: 5
Caáy nöôùc tieåu tröôùc moå:
Thöïc hieän: 15 / 36 tröôøng hôïp
Döông tính: 3 / 15 tröôøng hôïp
Phaãu thuaät môû nieäu quaûn laáy saïn:
Ñaët thoâng nieäu quaûn tröôùc moå: chæ ôû 2 tröôøng
hôïp ñaàu tieân.
Bôm tuùi nöôùc taùch vuøng sau phuùc maïc: töø 300 -
600 ml, trung bình: 387 ml
8 tröôøng hôïp sau cuøng khoâng caàn duøng tuùi nöôùc.
Soá trocar söû duïng: 3 trocar: 28 4 trocar: 8
Chuû yeáu duøng dao laïnh caét xeû nieäu quaûn (30 /
32), chæ coù 2 tröôøng hôïp duøng dao ñieän.
Soá muõi khaâu nieäu quaûn: 0 muõi:1 / 32 ; 1 muõi: 9 /
32 ; 2 muõi: 17 / 32 ; 3 muõi: 5 / 32
Thôøi gian moå (phuùt): töø 60 – 200, trung bình:
105,4 phuùt
Ñaët löu thoâng nieäu quaûn khi moå:
3 / 32 tröôøng hôïp
Chuyeån moå hôû
4 / 36 tröôøng hôïp:
1 tröôøng hôïp boùc taùch ra phía tröôùc nhieàu quaù,
raùch tónh maïch sinh duïc gaây chaûy maùu.
1 tröôøng hôïp laøm luûng phuùc maïc, bôm hôi CO2
khoâng toát, tìm khoâng ra nieäu quaûn.
1 tröôøng hôïp roái loaïn nhòp tim trong khi moå coù
leõ do taêng khí CO2 trong maùu.
1 tröôøng hôïp beänh nhaân maäp, thì tìm nieäu quaûn
keùo daøi, saïn naèm moät phaàn noäi xoang.
Tai bieán trong khi moå
Vôõ bong boùng bôm nöôùc: 2 (1 tröôøng hôïp vaãn
tieáp tuïc moå noäi soi; 1 tröôøng hôïp sau ñoù phaûi chuyeån
moå hôû vì thuûng phuùc maïc loã lôùn maø khoâng phaûi do vôõ
bong boùng).
Thuûng phuùc maïc: 2 (1 tröôøng hôïp thuûng lôùn
khoâng bôm hôi ñöôïc, chuyeån moå hôû).
Taêng khí CO2 maùu naëng (hypercarbia) khi moå:
2, (1 tröôøng hôïp coù roái loaïn nhòp tim phaûi chuyeån moå
hôû).
Chaûy maùu do phaïm tónh maïch sinh duïc, phaûi
chuyeån moå hôû: 1
Moå keùo daøi treân 3 giôø: 1 tröôøng hôïp moâ quanh
nieäu quaûn vieâm daøy tìm nieäu quaûn raát khoù khaên ; 1
tröôøng hôïp beänh nhaân maäp, môõ quanh thaän nhieàu,
saïn töông ñoái nhoû.
Haäu phaãu
Ñau sau moå: Nhieàu: 2 / 32 Trung bình: 24 / 32 Ít:
6 / 32
Thôøi gian duøng thuoác giaûm ñau (ngaøy): Töø 2 –
8, trung bình: 4,4
Nhu ñoäng ruoät trôû laïi (ngaøy): töø 1 - 3, trung
bình: 1,78
Thôøi gian ruùt oáng daãn löu (ngaøy): töø 2 – 17,
trung bình: 5,2
Thôøi gian naèm vieän sau moå (ngaøy): Töø 2 – 17
ngaøy, trung bình: 5,5
Bieán chöùng sau moå
Traøn khí döôùi da buïng: 1
Nhieãm truøng choã ñaët trocar: 1
Xì doø nöôùc tieåu laâu phaûi ñaët thoâng nieäu quaûn: 4
(1 tröôøng hôïp nghi coù soûi thaän rôùt xuoáng), ngaøy haäu
Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 261
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004
phaãu phaûi ñaët thoâng nieäu quaûn trung bình: 6,8.
BAØN LUAÄN
Ñöôøng tieáp caän sau phuùc maïc ngaõ
hoâng löng
Chuùng toâi choïn ñöôøng tieáp caän sau phuùc maïc
baèng caùch ñaët tuùi nöôùc boùc taùch ngoaøi caân
Zuckerkandle theo kieåu cuûa Abbou (2, 3) nhöng
löôïng nöôùc bôm ít hôn vì chuùng toâi sôï vôõ tuùi nöôùc,
ñieàu coù theå laøm cho cuoäc moå khoù khaên do phaãu
tröôøng thaám nöôùc. Theo caùch naøy thì sau khi ñaët
trocar thöù ba vaø baét ñaàu phaãu thuaät seõ phaûi caét xeû caân
naøy ñeå vaøo lôùp môõ quanh thaän, tìm cô thaên (psoas) vaø
laáy cô naøy laøm moác caên baûn ñeå tìm nieäu quaûn naèm
saùt ngay phía tröôùc. Gaur chuû tröông ñaët tuùi nöôùc ôû
döôùi caân Zuckerkandle vaø vaøo thaúng vuøng quanh
thaän-nieäu quaûn. Chuùng toâi khoâng chuû tröông bôm
khoâng khí vì sôï bieán chöùng taéc maïch do khí neáu bò vôõ
bong boùng.
Trong nhöõng ca sau naøy chuùng toâi thaáy khoâng
caàn duøng tuùi nöôùc nöõa: sau khi taùch vuøng sau phuùc
maïc baèng ngoùn tay seõ ñaët trocar 10-mm vaø bôm hôi
CO2 ngay, soi vuøng sau phuùc maïc, duøng ngay ñaàu oáng
soi ñeå tieáp tuïc ñaåy môõ caïnh thaän ra khoûi thaønh buïng,
laøm roäng quang (phaãu) tröôøng vaø ñaët tieáp caùc trocar
coøn laïi. Keát quaû vaãn nhö duøng tuùi nöôùc nhöng tieát
kieäm ñöôïc nhieàu thôøi gian. Trocar 10-mm ñaët ñaàu
tieân neáu duøng loaïi Versaport ® 5-12 mm seõ giuùp tieát
kieäm theâm thôøi gian moå vì ñaây seõ thaønh moät trocar
laøm vieäc cuûa phaãu thuaät vieân.
Caùch ñaët trocar vaø vò trí caùc thaønh
vieân kíp moå
Chuùng toâi laøm nhö Abbou (2,3): trocar 10-mm
daønh cho oáng soi naèm ngay treân maøo chaäu ôû ñöôøng
naùch giöõa, 2 trocar ñeå laøm vieäc cuûa phaãu thuaät vieân
chính naèm treân ñöôøng naùch sau (moät laø trocar-
10mm ñaët ñaàu tieân). Moät hoaëc hai trocar cho ngöôøi
phuï naèm treân ñöôøng naùch tröôùc. Duïng cuï vieân ñöùng
cuøng beân vôùi phaãu thuaät vieân chính ñeå giöõ oáng soi vaø
ñöùng haún veà phía chaân beänh nhaân, baèng caùch naøy
phaãu thuaät vieân seõ söû duïng hai trocar cuûa mình moät
caùch thuaän lôïi thoaûi maùi (khoâng choaøng tay duïng cuï
vieân). Trong moät soá tröôøng hôïp neáu caàn coù theå hoaùn
vò oáng soi leân trocar 10-mm ñaët ñaàu tieân vaø phaãu
thuaät vieân chính phaãu tích qua 2 trocar coøn laïi. Gaur
(15,16,17,18) choïn vò trí trocar cho oáng soi naèm ngay
giöõa cuûa ñöôøng moå thaän (töôûng töôïng) vaø hai trocar
laøm vieäc ôû hai ñaàu cuûa ñöôøng naøy.
Tìm vaø xöû lyù nang thaän
Loaït naøy chuùng toâi toång keát 17 tröôøng hôïp, thöïc
chaát laø tieáp theo 10 tröôøng hôïp cuûa Tieán (25). Nang
thaän maët tröôùc, nang cöïc treân khoù kieám neáu ñi ngaõ
sau phuùc maïc. Tuy nhieân, neáu boùc taùch coâ laäp thaän
hoaøn toaøn (gioáng nhö ñeå caét thaän) thì cuoái cuøng vaãn
tieáp caän ñöôïc nang ñeå xöû lyù. Ba tröôøng hôïp chuyeån
moå hôû ñeàu laø nang cöïc treân nhöng ôû trong thôøi gian
ñaàu chöa coù kinh nghieäm laøm phaãu thuaät keùo daøi.
Sau naøy chuùng toâi töøng tieáp caän nang thaän naèm ôû cöïc
treân maët tröôùc, tuy coù khoù khaên vaø tuy vaãn xöû lyù ñöôïc
nhöng chuùng toâi nghó raèng tröôøng hôïp naøy neân ñi
ngaõ qua phuùc maïc phaãu thuaät seõ nhanh choùng vaø deã
daøng hôn nhieàu. Nang thaän lôùn > 10 cm coù theå laøm
thay ñoåi caáu truùc vuøng sau phuùc maïc gaây khoù khaên
khi soi, kinh nghieäm cho thaáy neân duøng ngoùn tay
thaùm saùt tröïc tieáp thaän (nang) ñeå ñònh höôùng khi ñi
vaøo phaãu tích.
Baûng 1: Keát quaû phaãu thuaät nang thaän qua noäi soi:
Taùc giaû Soá beänh
nhaân
Kích thöôùc
nang TB
Tö theá
beänh nhaân
Ñöôøng vaøo Soá trocar,
vò trí ñaët
Thôøi gian
moå TB
Nhu ñoäng
ruoät
Ruùt daãn
löu
Naèm vieän
sau moå
Ñoåi
moå hôû
Hieäp, 2002
(26)
10 70-100
mm
Nghieâng Xuyeân phuùc maïc 3,
phía buïng
< 90
phuùt
-
-
3 – 5
ngaøy
-
Baéc, 2001-
2002 (24)
10 > 100
mm
Ngöûa Xuyeân phuùc maïc 3,
phía buïng
60
phuùt
-
2
ngaøy
4
ngaøy
-
Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 262
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc
Tieán, 2002
(25)
10 60
mm
Nghieâng
coå ñieån
Sau phuùc maïc 3,
phía löng
113
1,8
ngaøy
2,7
ngaøy
3
ngaøy
3/10
Loaït naøy 17 66,6
mm
Nghieâng
coå ñieån
Sau phuùc maïc 3-4,
phía löng
99,7
1,54
ngaøy
2,9
ngaøy
3,9
ngaøy
3/17
Saïn nieäu quaûn
Chuùng toâi chuû tröông xeû nieäu quaûn baèng dao
laïnh ñeå traùnh bieán chöùng heïp nieäu quaûn khi duøng
dao ñieän. Khoâng coù dao “endoknife” chuyeân duïng,
chuùng toâi duøng löôõi dao soá 11 muõi nhoïn tra vaøo keïp
mang kim ñöa vaøo trocar 10-mm, thaáy keát quaû toát.
Chuùng toâi khoâng chuû tröông ñaët thoâng nieäu
quaûn heä thoáng hoùa tröôùc moå nhö Duõng (13) vì thaáy
phieàn phöùc vaø khoâng caàn thieát (chæ laøm trong hai ca
ñaàu tieân). Khaâu nieäu quaûn seõ duøng chæ vicryl 4-0, muõi
rôøi, coät nô trong cô theå thaáy khoâng toán thôøi gian
nhieàu. Chính thì khaâu nieäu quaûn quyeát ñònh vieäc xì
doø nöôùc tieåu sau moå vaø thôøi gian naèm vieän sau moå vì
chuùng toâi cho ruùt oáng daãn löu môùi cho beänh nhaân
xuaát vieän. Neáu coù xì doø nöôùc tieåu sau moå cuõng khoâng
gaây nhieàu lo laéng vì ôû vuøng sau phuùc maïc. Nhöõng ca
sau naøy vì thaønh thuïc hôn neân khoâng coù xì doø nöôùc
tieåu nöõa vaø beänh nhaân xuaát vieän sau moå 2-3 ngaøy.
Chuùng toâi khoâng coù kinh nghieäm “clip” hai ñaàu chæ
cuûa ñöôøng khaâu vaét treân nieäu quaûn nhö nhöõng ca sau
naøy cuûa Gaur (18).
Nhöõng ca sau cuûa loaït naøy thôøi gian moå thöôøng
khoaûng hôn 60 phuùt. Caùc yeáu toá laøm cuoäc moå keùo daøi:
nhöõng ca ñaàu chöa coù kinh nghieäm, beänh nhaân beùo
phì (môõ quanh thaän nhieàu), vieâm dính quanh nieäu
quaûn vaø vuøng hoâng löng nhieàu (saïn keït nieäu quaûn laâu
ngaøy), saïn naèm cao gaàn beå thaän. Caùc yeáu toá giuùp laøm
giaûm thôøi gian cuoäc moå: khi coù kinh nghieäm hôn vaø
thuaàn thuïc hôn, khoâng duøng tuùi nöôùc taùch vuøng sau
phuùc maïc, nieäu quaûn coøn meàm maïi,saïn naèm
thaáp,duøng trocar Versaport® 5-12mm ñaët ôû vò trí döôùi
ñaàu söôøn 12.
Coi chöøng caùc yeáu toá deã daãn ñeán chuyeån moå hôû:
laøm luûng phuùc maïc loã lôùn khoâng bôm hôi ñöôïc vuøng
sau phuùc maïc maø hôi thoaùt vaøo oå buïng gaây taùc duïng
ngöôïc, phaïm maïch maùu sinh duïc gaây chaûy maùu,
vieâm dính quanh nieäu quaûn nhieàu tìm nieäu quaûn khoù
khaên, vôõ bong boùng bôm nöôùc gaây thaám nöôùc moâ vaø
choùi quang tröôøng.
Baûng 2: Keát quaû phaãu thuaät saïn nieäu quaûn löng qua noäi soi hoâng löng
Taùc giaû Soá
BN
Bong boùng taùch,
vò trí
Soá trocar/
Kieåu ñaët
Dao xeû
nieäu quaûn
Thoâng
noøng
Khaâu nieäu
quaûn
Thôøi gian
moå
Ruùt oáng
daãn löu
Naèm vieän
sau moå
Ñoåi
moå hôû
Gaur,
1996 (18)
21 Tuùi nöôùc, 750ml,
Döôùi Gerota
3, / thaúng
haøng ñöôøng
môû thaän
Dao laïnh
endo-
knife
Khoâng Khoâng /
clip treân
khaâu vaét
60 phuùt 10 ngaøy 1 ngaøy 3 / 21
Ballanger,
1999 (7)
- Tuùi nöôùc, 600ml,
Ngoaøi Gerota
3 / tam giaùc Dao laïnh
endo-
knife
Coù, ñaët
tröôùc moå
Vicryl, muõi
rôøi
- - - -
Khaùnh,
2001 (23)
7 Bao cao su,khí
trôøi, 800- 1000ml
3-4, thaúng
haøng ñöôøng
môûthaän
Dao ñieän
(moùc caâu)
Khoâng Vicryl 4-0,
muõi rôøi
140
phuùt
2 ngaøy 4 ngaøy -
Duõng,
2002 (13)
14 Bao cao su,khí
trôøi, 800ml, ngoaøi
Gerota
3-4, tam giaùc - Coù, ñaët
tröôùc moå
Vicryl 4-0,
muõi rôøi
121 phuùt 2 ngaøy 5,26 ngaøy -
Loaït naøy,
2003
36 Tuùi nöôùc, 387ml,
ngoaøi Gerota /
Khoâng
3-4, theo
ñöôøng naùch
Dao laïnh
(dao moå
11)
3 / 32 ñaët
trong moå
Vicryl 4-0,
muõi rôøi
105,4 phuùt 5,2 ngaøy 5,5 ngaøy 4 / 36
KEÁT LUAÄN
Vieäc böôùc ñaàu aùp duïng kyõ thuaät noäi soi sau phuùc
maïc vuøng hoâng löng cho phaãu thuaät caét choùp nang
thaän vaø môû nieäu quaûn ñoaïn treân laáy saïn cuûa chuùng toâi
ñaõ ñaït keát quaû khaù khích leä vaø giuùp môû ra trieån voïng
ñaåy maïnh kyõ thuaät naøy cho caùc phaãu thuaät nieäu khoa
Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 263
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004
khaùc.
Caùc öu ñieåm töï thaân cuûa phöông phaùp noäi soi
sau phuùc maïc cuõng caàn nhaéc laïi ôû ñaây: hôïp sinh lyù
hôn vì can thieäp nieäu khoa chuû yeáu ôû vuøng sau phuùc
maïc,tröôøng moå quen thuoäc vôùi phaãu thuaät vieân nieäu,
traùnh caùc bieán chöùng taïng cuûa noäi soi qua phuùc maïc,
bieán chöùng xì doø nöôùc tieåu khoâng ñaùng quan ngaïi.
Caùc yeáu toá caàn khaéc phuïc: thôøi gian moå keùo daøi,
tröôøng moå töông ñoái heïp, söï ñoøi hoûi tay ngheà thuaàn
thuïc chính xaùc vì phaïm vi thao taùc khaù khu truù.
Chuùng toâi nhaém ñeán caùc phaãu thuaät phöùc taïp hôn:
caét thaän, caét tuyeán thöôïng thaän, taïo hình khuùc noái beå
thaän-nieäu quaûn,...
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. Abbou C.C., Antiphon P., Hoznek A.: Rapport sur
l’activiteù de laparoscopie aø l’A.F.U. La laparoscopie en
urologie. Progreøs en urologie. Rapport du Congreøs
1999 de l’A.F.U. Volume 9, No 5, Novembre 1999. pp
845-47.
2. Abbou C.C., Doublet J.D., Gaston R., Guilloneau B.:
Les espaces de la chirurgie laparoscopique. La
laparoscopie en urologie. Progreøs en urologie. Rapport
du Congreøs 1999 de l’A.F.U. Volume 9, No 5,
Novembre 1999. pp 867-71.
3. Abbou C.C.: Installation du patient, instruments, voies
d’abord. Laparoscopie. Chirurgie urologique. Masson -
Didactik eùdition multimedia, Novembre 2001.
Production Principes Actifs.
4. Abbou C.C.: Kystes reùnaux. Laparoscopie. Chirurgie
urologique. Masson - Didactik eùdition multimedia,
Novembre 2001. Production Principes Actifs.
5. Hemal AK: Laparoscopic management of renal cystic
disease. Advanced urologic laparoscopy. Urologic
clinics of North America. Vol.28, No 1, Feb 2001, pp
115-26.
6. Ballanger Ph., Chemasle C., Renger B.: Neùphrectomie
gauche par lomboscopie. Deùpartement de
Communication audiovisuelle. Universiteù de Bordeaux
II, 1995.
7. Ballanger Ph.: Ureùteùrotomie pour lithiase sous
lomboscopie. Deùpartement de Communication
audiovisuelle. Universiteù V. Segalen Bordeaux II,
1999.
8. Barreto H., Doublet J.D., Peraldi M.N., Gategno B.,
Thibauld Ph. Chirurgie reùnale par lomboscopie:
expeùrience initiale. Prog. Urol, 1995, 5, 384-389.
9. Capelouto, C.C. Moore, Silverman S.G., Kavoussi L.R.:
Retro-peritoneoscopy: anatomical rationale for direct
retroperitoneal access. J. Urol. 1994;152:2008.
10. Chin AK. and Moll FH.: Balloon-assisted extra-
peritoneal sursergy. Retroperitoneoscopy. Isis Medical
Media, pp 104-118.
11. Craig A. Peter, Louis R. Kavoussi: Laparoscopy in
children and adult. Campbell’s Urology, 7th Ed. 1998,
Vol.3, pp 2875-2991.
12. Denis E., Nicolas F., Ben Rais N., Cloix P. et coll.
Traitement coeliochirurgical des kystes simples du
rein. Progreøs en urologie. 1998,8,195-200.
13. Ñoaøn Trí Duõng: Moät soá nhaän xeùt veà phaãu thuaät môû
nieäu quaûn laáy soûi qua ngaõ noäi soi sau phuùc maïc. Y hoïc
TP Hoà Chí Minh, taäp 7, phuï baûn cuûa soá 1, 2003,
tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh, tr12-15.
14. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:
use of a new device. J. Urol., 148: 1137,1992.
15. Gaur DD.: Retroperitoneal endoscopic
ureterolithotomy: Our experience in 12 patients. J.
Endourol 1993; 7:501.
16. Gaur DD., Agarwal D.K., Purohit K. C.:
Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy and
renal biopsy. J Urol 1992; 2:149.
17. Gaur DD.: Retroperitoneoscopy. Urologic laparoscopic
surgery. McGraw-Hill Companies, Inc,1996, pp 175-
86.
18. Gaur DD.: Retroperitoneoscopy and ureteric surgery.
Retroperitoneoscopy. Isis Medical Media, pp 52-65.
19. Gaur DD.: Retroperitoneoscopy and nephrectomy.
Retroperitoneoscopy. Isis Medical Media, pp 37-51.
20. Gill IS., Grune M.T., Munch L.C.: Access technique for
retroperitoneoscopy. J. Urol., 156: 1120,1996.
21. Guazzoni G., Montorsi F., Bergamaschi F. et al.:
Laparoscopic unroofing of simple renal cyst. Urology,
1994,43,154-159.
22. Himpens J M.: Video endoscopy of the
retroperitoneum. Retroperitoneoscopy. Isis Medical
Media, pp 16-23.23.
23. Leâ Ñình Khaùnh, Phaïm Nhö Hieäp, Döông Ñaêng Hyû:
Phaãu thuaät noäi soi oå buïng qua ñöôøng sau phuùc maïc
ñieàu trò soûi nieäu quaûn taïi beänh vieän trung öông Hueá. Y
hoïc TP Hoà Chí Minh, phuï baûn cuûa taäp 6, soá 2, 2002,
tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh, trang 329-
332.
24. Nguyeãn Hoaøng Baéc, Ñoã Troïng Haûi, Vuõ Hoàng Thònh:
phaãu thuaät caét voû nang thaän ñôn ñoäc qua noäi soi oå
buïng taïi beänh nhaân Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh.
Y hoïc TP Hoà Chí Minh, taäp 7, phuï baûn cuûa soá 1, 2003,
tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh, trang 32-34.
25. Nguyeãn Ngoïc Tieán, Vuõ Leâ Chuyeân, Nguyeãn Vaên AÂn,
Nguyeãn Phuùc Caåm Hoaøng, Nguyeãn Vaên Hieäp: Böôùc
ñaàu aùp duïng kyõ thuaät caét nang thaän qua noäi soi hoâng
löng (Kystectomie reùnale par lomboscopie). Y hoïc TP
Hoà Chí Minh, taäp 7, phuï baûn cuûa soá 1, 2003, tröôøng
Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí Minh, tr 27-31.
26. Nguyeãn Vaên Hieäp vaø coäng söï: phaãu thuaät caét nang
thaän qua noäi soi oå buïng. Y hoïc TP Hoà Chí Minh, taäp
6, phuï baûn cuûa soá 2, 2002, tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP
Hoà Chí Minh, tr 381-384.
27. Puttick M., Nduka CC., and Darzi AW.:
Retroperitoneoscopy: history and background.
Retroperitoneoscopy. Isis Medical Media. PP 1-8.
28. Rassweiler JJ., Seemann O., Frede T., Henkel TO.,
Alken P.: Retroperitoneoscopy: experience with 200
cases. J. Urol. 1998; 160:1265.
Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 264
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc
29. Redman JF.: Anatomy of the retroperitoneal
connective tissue. J. Urol.,130:43,1983.
30. Rubenstein SC., Hulbert JC., Pharand D., Schuessler
W.W., Vancaillie T.C., Kavoussi L.R.: Laparoscopic
ablation of symptomatic renal cyst.
J.Uro.,1993,150,1103-1106.
31. Vuõ Leâ Chuyeân vaø coäng söï: Moät soá phaãu thuaät nieäu khoa
qua noäi soi oå buïng taïi beänh vieän Bình Daân trong hai
naêm 2001-2002. Y hoïc TP Hoà Chí Minh, taäp 7, phuï
baûn cuûa soá 1, 2003, tröôøng Ñaïi hoïc Y döôïc TP Hoà Chí
Minh, tr 21-26.
32. Wurtz A.: L’endoscopie de l’espace reùtropeùritoneùal:
Techniques, reùsultats et indications actuelles. Ann
Chir 43:475,1985.
Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 265
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- buoc_dau_ap_dung_ky_thuat_noi_soi_sau_phuc_mac_nga_hong_lung.pdf