Báo cáo một trường hợp viêm màng não mủ do vibrio vulnificus trên bệnh nhân nhiễm HIV-AIDS

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nội Khoa 86 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO VIBRIO VULNIFICUS TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV-AIDS Võ Triều Lý*, Ngô Thị Kim Cúc**, Cao Ngọc Nga* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Vibrio vulnificus gây nhiễm trùng cấp tính, tỉ lệ tử vong cao. Biểu hiện lâm sàng gồm nhiễm trùng huyết kèm tổn thương đa cơ quan, viêm màng não mủ. Đối tượng và phương pháp:Báo cáo một ca lâm sàng đặc biệt. Kết quả: Có 1 trường hợp viêm màng não mủ do Vibrio vulnificus được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Bệnh nhân nam, 37 tuổi, nhiễm HIV/AIDS, đang điều trị ARV. Lâm sàng đáp ứng tốt với Cephalosporin thế hệ 3. Kết luận: Viêm màng não mủ do Vibrio vulnificus trên cơ địa nhiễm HIV/AIDS là trường hợp đầu tiên được ghi nhận tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới.Cephalosporin thế hệ 3 có thể là một chọn lựa thích hợp để điều trị tác nhân gây bệnh này. Từ khóa: HIV/AIDS, thuốc ARV, tế bào TCD4+, Vibrio vulnificus, Cephalosporin thế hệ 3. ABSTRACT A CASE OF VIBRIO VULNIFICUS MENINGITIS IN HIV/AIDS PATIENT Vo Trieu Ly, Ngo Thi Kim Cuc, Cao Ngoc Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 86 - 89 Background: Vibrio vulnificus can cause an acute clinical performance with high mortality rate. Clinical performances include sepsis with multiple organ failure, bacterial meningitis. Methods: This is a case report. Results: A case of Vibrio vulnificus meningitis was diagnosed and treated at Hospital for Tropical Diseases. It was a male patient, 37 years old, HIV/AIDS, on ARV treatment. The clinical performance well-improved with the third-generation Cephalosporin. Conclusion: Vibrio vulnificus meningitis in HIV/AIDS patient is the first case reported at Hospital for Tropical Diseases. The third generation Cephalosporin could be a good option for treatment. Keywords: HIV/AIDS, ARV, TCD4+, Vibrio vulnificus, third-generation Cephalosporin TỔNG QUAN Vibrio vulnificus là trực khuẩn Gram âm, di động, lên men đường lactose, thuộc gia đình của vi khuẩn gây bệnh dịch tả, chỉ gây bệnh trên người và các loài linh trưởng, được báo cáo đầu tiên vào năm 1979. Vibrio vulnificus được tìm thấy ở môi trường nước biển, ấm của vùng khí hậu nhiệt đới hay cận nhiệt đới, sống trong các sinh vật phù du, các động vật thân mềm có vỏ như sò, nghêu hay cua. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp như viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng vết thương và chưa có báo cáo nào ghi nhận lây truyền Vibrio vulnificus từngười sang người(9). Các bệnh cảnh hiếm gặp hơn liên quan đến tác nhân này bao gồm viêm loét giác mạc(3), viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát(12), viêm tủy xương(11) hay viêm màng não mủ(Error! Reference source not found.). Hầu hết nhiễm trùng do Vibrio vulnificus có * Bộ môn Nhiễm Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS.Võ Triều Lý ĐT: 090.741.1200 Email: votrieulytinandk@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 87 biểu hiện cấp tính. Tỷ lệ tử vong cao (50%) khi biểu hiện sốc nhiễm trùng. Ngoài ra, nhiễm trùng mô mềm và viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fasciitis) có thể dẫn đến tổn thương đa cơ quan và tử vong. Các yếu tố tiên lượng tử vong liên quan đến nhiễm trùng mô mềm do Vibrio vulnificus cũng đãđược đề cập(6). Kháng sinh đóng vai trò quan trọng để kiểm soát nhiễm trùng. Fluoroquinolones, cephalosporin thế hệ 3 hay doxycycline tỏ ra hiệu quả đối với tác nhân gây bệnh này(7). GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Bệnh nhân Tôn Minh Th., nam, 37 tuổi; nghề nghiệp buôn bán. Địa chỉ: Quận 11, TP.HCM. Lý do nhập viện Sốt + lơ mơ Bệnh sử (2 ngày) Ngày 1: sốt, ớn lạnh, không rõ nhiệt độ, đau đầu nhiều, buồn nôn, không ho, tiêu tiểu bình thường, không đau bụng, tự mua thuốc uống không rõ loại, sốt và đau đầu không giảm. Ngày 2: sốt không giảm, đau đầu tăng thêm, ói 1 lần ra thức ăn, không nhận ra vợ, con nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Tiền căn Nhiễm HIV 2006, nghi lây truyền qua quan hệ tình dục, điều trị ARV khoảng 3 năm với TDF/3TC/EFV, TCD4+ trước điều trị 7 tế bào/mm3máu, TCD4+ 1 tháng trước nhập viện 378 tế bào/mm3máu. Tắm biển và ăn hải sản 5 ngày trước nhập viện. Không ghi nhận tiền căn nội-ngoại khoa gì đặc biệt. Khám lâm sàng (17h 16.8.15) Bệnh nhân lơ mơ E3V4M4= 11 điểm, thể trạng trung bình, sinh hiệu: t0 38,50C, mạch, huyết áp bình thường, niêm hồng, không sang thương da, hạch ngoại vi không sờ chạm. Họng sạch, không giả mạc. Cổ gượng, không dấu thần kinh định vị. Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường. Xét nghiệm tại thời điểm nhập viện Công thức máu: Bạch cầu: 20100 tb/uL, Neutrophil: 18100 tb/uL (89,9%), Lymphocyte: 730 tb/uL (3,62%), Hb: 16,4g%, tiểu cầu: 121000 tb/uL. Sinh hóa máu: chưa gì lạ. X-Quang phổi thẳng: trong giới hạn bình thường. Tổng phân tích nước tiểu: chưa gì lạ. Dịch não tủy (DNT): mờ Tế bào: Bạch cầu 4665 tb/uL (đa nhân 96%), hồng cầu 600 tb/uL Sinh hóa: đạm 2,329g/L, đường DNT/máu: 0,28/5,22 mmol/L, chlor: 98,8mmol/L, lactate: 12,35mmol/L Soi NDT: vi trùng, vi nấm, AFB không phát hiện Chẩn đoán lúc nhập viện Theo dõi viêm màng não mủ/AIDS. Xử trí Ceftriaxone 4 gram/ngày và Dexamethasone 4mg 5 ống x 2 TMC/ngày Diễn tiến sau khi nhập viện Ngày bệnh 3 5 17.8 19.8 6 14 20.8 28.8 Nhiệt độ Từ 38,5 0 39 0 C hết sốt Tri giác Cải thiện dần Tỉnh, tiếp xúc tốt KS Ceftriaxone 2gram/ngày x 14 ngày Cấy máu Trực khuẩn Gram (-) Vibrio vulnificus Cấy DNT Trực khuẩn Gram (-) Vibrio vulnificus Diễn tiến DNT 16.8 18.8 26.8 Bạch cầu(tb/uL) 4665 2367 56 Đa nhân (%) 96 40 20 Hồng cầu(tb/uL) 600 386 36 Đạm (g/L) 2,329 1,38 0,405 Đường DNT/máu (mmol/L) 0,28/5,22 2,27/4,12 3,48/4,48 Lactate (mmol/L) 12,35 4,18 1,26 Chlor (mmol/L) 98,8 107,5 115,1 Soi tìm vi trùng (-) (-) (-) Cấy tìm vi trùng (+) (-) (-) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nội Khoa 88 Kháng sinh đồ Vibrio vulnificus trong máu và DNT giống nhau Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng Amikacin x Ceftazidime x Ceftriaxone x Ertapenem x Cefepime x Cefoxitin x Imipenem x Levofloxacine x Meropenem x Cotrim x Tazocin x BÀN LUẬN V. vulnificus là tác nhân gây bệnh trên người, lây nhiễm từ nước biển, hào, sò. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng như viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng huyết, viêm cân mạc hoại tử, viêm màng não mủ(8,Error! Reference source not found.,5). Nhiễm trùng do V. vulnificus thường xảy ra trên bệnh nhân có bệnh lý nền như bệnh gan mạn do rượu, đái tháo đường típ 2, bệnh lý ác tính, tình trạng quá tải sắt(4). Viêm màng não mủ do V.vulnificus trên bệnh nhân nhiễm HIV lần đầu tiên được ghi nhận tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới và gần như chưa được báo cáo trong y văn. Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm HIV khoảng 10 năm và được điều trị ARV khoảng 7 năm với mức suy giảm miễm dịch nặng (7 tế bào/mm3máu). Tuy vậy, bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, miễn dịch tế bào cải thiện đáng kể (378 tế bào/mm3máu sau 3 năm điều trị). Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân đi tắm biển và ăn hải sản. Đây có thể được xem là nguồn phơi nhiễm của bệnh nhân đối với mầm bệnh này. V. vulnificus có thể gây nhiễm trùng huyết thứ phát từ nhiễm trùng vết thương hoặc nhiễm trùng huyết nguyên phát, không rõ ngõ vào(2). Bệnh nhân này nhập viện vì sốt, rối loạn tri giác, cổ gượng và không nhận nhiễm trùng vết thương trên lâm sàng nên có thể xem đây là một trường hợp nhiễm trùng huyết và viêm màng não mủ nguyên phát. Bệnh cảnh lâm sàng này thường có tỉ lệ tử vong cao, khoảng 40% và 90% đối với các trường hợp có tụt huyết áp(2,8). Bệnh nhân được khảo sát dịch não tủy và cấy máu do bệnh cảnh lâm sàng gợi ý nhiễm trùng huyết và viêm màng não mủ. Kết quả dịch não tủy hướng đến viêm màng não mủ nên được sử dụng ceftriaxone 4 gram/ngày theo kinh nghiệm. Sau 48 giờ điều trị, bệnh nhân có tri giác cải thiện, sốt giảm, dịch não tủy cải thiện, kết quả kháng sinh đồ trong dịch não tủy và máu giống nhau, đều nhạy cảm với ceftriaxone đang sử dụng. Bệnh nhân hết sốt sau 72 giờ, dịch não tủy cải thiện tốt sau 12 ngày điều trị. Bệnh nhân tỉnh, hết sốt nhiều ngày và được xuất viện sau 14 ngày kháng sinh tĩnh mạch. Theo Dechet AM. và cs, nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng vết thương nghiêm trọng có tỉ lệ tử vong cao nếu bệnh nhân được khởi động kháng sinh chậm trễ(2). Vì vậy, nếu bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết do V.vulnificus cần được sử dụng kháng sinh sớm và hồi sức tích cực nhằm hạn chế tụt huyết áp, giảm tỉ lệ tử vong. Theo Liu JW. và cs, kháng sinh được chọn lựa đầu tay gồm Cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với tetracycline(8). Tác giả Chuang YC. và cs ghi nhận rằng cefotaxime và minocycline có tác dụng hiệp đồng trong điều trị nhiễm trùng nặng do V. vulnificus(1). Theo Tang HJ. và cs, kháng sinh fluoroquinolone cũng tỏ ra hiệu quả đối với mầm bệnh này(10). Mặc dù nhiễm trùng do V. vulnificus có tỉ lệ tử vong cao(2,8), tuy nhiên bệnh nhân chúng tôi đáp ứng điều trị tốt, xuất viện sau 14 ngày điều trị với kháng sinh ceftriaxone. Điều này có thể do bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị kháng sinh thích hợp và kịp thời, miễn dịch tế bào suy giảm nhẹ. KẾT LUẬN Viêm màng não mủ do V.vulnificus trên cơ địa nhiễm HIV/AIDS là trường hợp đầu tiên được ghi nhận tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Đây là tác nhân gây nhiễm trùng hiếm gặp nhưng có thể xảy ra trên bệnh nhân suy giảm Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 89 miễn dịch với tỉ lệ tử vong cao. Đa số các trường hợp có sự nhạy cảm tốt kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 hoặc fluoroquinolone. Tỉ lệ tử vong có thể giảm nhờ chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chuang YC, Ko WC, Wang ST, Liu JW, Kuo CF, et al (1998), Minocycline and cefotaxime in the treatment of experimental murine Vibrio vulnificus infection.Antimicrob Agents Chemother, 42 (6), pp. 1319-22. 2. Dechet AM Yu PA, Koram N, Painter J (2008), Nonfoodborne Vibrio infections: an important cause of morbidity and mortality in United States, 1997-2006. Clin Infect Dis, pp. 946- 970. 3. DiGaetano M, Ball SF, Straus JG (1989), Vibrio vulnificus corneal ulcer. Case reports.Arch Ophthalmol, 107 (3), pp. 323-4. 4. Horseman MA, Surani S (2011), A comprehensive review of Vibrio vulnificus: an important cause of severe sepsis and skin and soft-tissue infection.Int J Infect Dis, 15 (3), pp. e157-66. 5. Katz BZ (1988), Vibrio vulnificus meningitis in a boy with thalassemia after eating raw oysters.Pediatrics, 82 (5), pp. 784-6. 6. Kim CS, Bae EH, Ma SK, Kim SW (2015), Severe septicemia, necrotizing fasciitis, and peritonitis due to Vibrio vulnificus in a patient undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis: a case report.BMC Infect Dis, 15, pp. 422. 7. Kuo Chou TN, Chao WN, Yang C, Wong RH, Ueng KC, et al (2010), Predictors of mortality in skin and soft-tissue infections caused by Vibrio vulnificus.World J Surg, 34 (7), pp. 1669-75. 8. Liu JW, Lee IK, Tang HJ et al (2006), Prognostic factors and antibiotics in Vibrio vulficus septicemia. Arch Intern Med, pp. 2117. 9. Sato T, Inatomi Y, Yonehara T, Fujioka S, Hashimoto Y, et al (2005), A patient with Vibrio vulnificus meningoencephalitis.Rinsho Shinkeigaku, 45 (1), pp. 18-21. 10. Strom M. S, Paranjpye R. N (2000), Epidemiology and pathogenesis of Vibrio vulnificus.Microbes Infect, 2 (2), pp. 177- 88. 11. Tang HJ, Chang MC, Ko WC, Huang KY, Lee CL, et al (2002), In vitro and in vivo activities of newer fluoroquinolones against Vibrio vulnificus.Antimicrob Agents Chemother, 46 (11), pp. 3580-4. 12. Vartian CV, Septimus EJ (1990), Osteomyelitis caused by Vibrio vulnificus.J Infect Dis, 161 (2), pp. 363. 13. Wongpaitoon V, Sathapatayavongs B, Prachaktam R, Bunyaratvej S, Kurathong S (1985), Spontaneous Vibrio vulnificus peritonitis and primary sepsis in two patients with alcoholic cirrhosis.Am J Gastroenterol, 80 (9), pp. 706-8. Ngày nhận bài báo: 29/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017