Bài giảng Viêm tiểu phế quản - Trấn Anh Tuấn

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TS BS TRẦN ANH TUẤN TK HƠ HẤP BV NHI ĐỒNG 1 NỘI DUNG  1. Đại cương  2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng  3. Diễn tiến, biến chứng, tiên lượng  4. Chẩn đốn  5. Các khuyến cáo đánh giá, chẩn đốn  6. Nguyên tắc điều trị  7. Kết luận MỤC TIÊU  1. Nêu được định nghĩa, nguyên nhân chính, yều tố dịch tễ chung của VTPQ  2. Trình bày được chẩn đốn, chẩn đốn phân biệt chính, đánh giá mức độ nặng của VTPQ  3, Trình bày được diễn tiến, biến chứng, tiên lượng của VTPQ  4. Trình bày được các khuyến cáo đánh giá & nguyên tắc điều trị VTPQ I. ĐẠI CƯƠNG  VTPQ: bệnh nhiễm trùng hơ hấp dưới phổ biến nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi.  90% trẻ sẽ mắc VTPQ trong 2 năm đầu đời.  Tỷ lệ khám bệnh và nhập viện vì VTPQ gia tăng liên tục.  Khĩ tránh dịch VTPQ xảy ra hàng năm. 1. TẦM QUAN TRỌNG  TCYTTG: 64 triệu trường hợp trẻ mắc VTPQ, 160.000 tử vong hàng năm.  Hoa Kỳ: chi phí y tế liên quan với VTPQ: khoảng 700 triệu USD/năm. TẦM QUAN TRỌNG 2. NHẮC LẠI GIẢI PHẨU-SINH LÝ 10 SỤN CƠ TRƠN Tiểu phế quản: Đường dẫn khí nhỏ - đường kính < 2mm, thành khơng cĩ sụn, chỉ cĩ cơ trơn 3. ĐỊNH NGHĨA: Viêm tiểu phế quản : Viêm nhiễm cấp tính do virút Tổn thương phế quản nhỏ, TB Xảy ra ở trẻ < 2 tuổi Đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng: ho , khị khè, thở nhanh co lõm lồng ngực Wohl MEB, Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children,2006, 7th ed. Saunders Elsevier company, Philadelphia 4. DỊCH TỄ HỌC  Âu Mỹ: dịch xảy ra hàng năm, thường đơng – xuân.  Các nước nhiệt đới: thường nhiều vào mùa mưa.  Việt Nam:  Miền nam: rãi rác quanh năm, tăng cao vào mùa mưa  Miền bắc: cĩ 2 đỉnh cao vào tháng 3 và tháng 8 050 100 150 200 250 300 350 PHÂN TÍCH NHẬP VIỆN VTPQ VTPQ-10 VTPQ-11 VTPQ-12 VTPQ-13 VTPQ-14 VTPQ-15 TB 5 năm TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN VTPQ NHẬP VIỆN Tuần lễ TUỔI  Chỉ xảy ra ở trẻ < 24 tháng tuổi. 3-6 tháng > 6-9 tháng > 9-12 tháng 80%: 3 – 6 tháng  < 3 tháng: nặng  > 18 tháng: lưu ý hen 4. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân Tỷ lệ Tuổi thường gặp Tuổi thường nhập viện RSV 50-80% < 12 tháng < 6 tháng hMPV 3-19% 3 – 18 tháng 3 – 12 tháng Influenza 6-24% 1 – 24 tháng < 12 tháng Rhinovirus 16-25% Mọi tuổi < 5 tuổi Parainfluenza 7-18% < 5 tuổi < 12 tháng Bocavirus 1-20% 6 – 24 tháng Coronavirus 1-10% Mọi tuổi < 12 tháng Adenovirus 3-20% < 5 tuổi < 2 tuổi NGUYÊN NHÂN  RSV: hàng đầu (50 -75 %), lây lan rất cao  Adenovirus (10%) (type 3, 7, 21): • Thường cĩ bệnh cảnh nặng hơn • Cĩ thể diễn tiến thành VTPQ tắc nghẽn (obliterative bronchiolitis) VIRUS HỢP BÀO HƠ HẤP ( RSV ) VIRUS HỢP BÀO HƠ HẤP RSV: Respiratory Syncytial Virus Massachusettes Medical Society Hall CB. N Engl J Med. 2001;344:1928 LỚP VỎ LIPID PROTEIN G PHOSPHOPROTEIN NUCLEOPROTEIN PROTEIN F MATRIX PROTEIN PROTEIN KỴ NƯỚC Respiratory Syncytial Virus. The characteristic cytopathic effect of RSV in tissue culture includes the formation of large multinucleated syncytial cells. 5. Cơ chế bệnh sinh SINH BỆNH HỌC • Nhiễm RSV thường khu trú ở đường hơ hấp • TB đích của RSV: TB biểu mơ lơng chuyển • Ban đầu virút tăng sinh trong biểu mơ đường hơ hấp trên, sau đĩ trong vài ngày virút lan rộng đến đường hơ hấp dưới • Gây hiện tượng hợp màng tạo TB khổng lồ cĩ nhiều nhân (hợp bào) Sinh bệnh học VTPQ do RSV  Hoại tử TB BM hơ hấp, phá hủy TBBM lơng chuyển  Thấp nhập lympho, neutrophil quanh tiểu phế quản  Phù nề lớp dưới niêm mạc  Khơng phá hủy collagen, cơ hay mơ đàn hồi  Mảnh vỡ tế bào và fibrin tạo nút nhầy bít tắt lịng tiểu phế quản  Các phế nang thường bình thường, ngoại trừ các phế nang ngay bên dưới tiểu phế quản bị viêm  Co thắt phế quản cĩ thể qua trung gian cơ chế thể dịch và thần kinh RSV cịn cĩ thể gây viêm phổi nặng với: Phá hủy lan rộng biểu mơ hơ hấp Hoại tử nhu mơ phổi Hình thành màng trong (hyaline) SINH LÝ BỆNH VTPQ đặc trưng bởi hiện tượng viêm cấp, phù nề, hoại tử các tế bào biểu mơ đường dẫn khí nhỏ, tăng sản xuất chất nhầy và co thắt PQ. KENDIG’S 2012 : Hậu quả sinh lý  Cơ chế hơ hấp bất thường:  Trẻ phải hơ hấp với một thể tích phổi cao  Thể tích khí cặn chức năng gia tăng  Độ đàn hồi động học của phổi giảm  Tăng kháng lực đường thở Gia tăng cơng hơ hấp Hậu quả sinh lý  Thở nhanh, khĩ thở  Giảm dung tích sống và giảm tỷ lệ thơng khí / tưới máu dẫn đến hiện tượng thiếu oxy máu  Khi trẻ khơng cịn khả năng bù trừ cho sự rối loạn trao đổi khí bằng cách tăng thơng khí, tình trạng ứ CO2 xảy ra. II/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TK Ủ BỆNH TOÀN PHÁT KHỞI PHÁT LUI BỆNH & HỒI PHỤC DIỄN TIẾN VTPQ DO RSV 5 NG 3-4 NG 4-5 NG 5-7 NG Đa số: 10-14 ngày 18%: 3 tuần 9%: 4 tuần HO KHỊ KHÈ KHĨ THỞ LÂM SÀNG: Một số lưu ý  Sốt  “Tam chứng” Ho – Khị khè – Thở nhanh/co lõm ngực  Ho dạng ho gà (trẻ < 3 tháng tuổi)  Ran phổi: rít / ngáy, ẩm, nổ.  Viêm tai giữa cấp  Tim nhanh  Gan sa  Dấu mất nước CẬN LÂM SÀNG  Cơng thức máu (CTBC):  BC = 5000 – 24000/mm3  CRP & các dấu ấn của phản ứng viêm cấp: thường khơng tăng.  Khí máu động mạch:  BT lúc đầu  Sau đĩ: thiếu oxy máu, toan hơ hấp  Ion đồ  Khơng thay đổi đặc hiệu XÉT NGHIỆM VIRUS HỌC  Bệnh phẩm: phết mũi / mũi họng,rửa mũi, hút dịch mũi họng (NPA).  Phương pháp:  Cấy  Miễn dịch huỳnh quang  Miễn dịch men (ELISA)  Real-time PCR: khuyến cáo hiện nay  Khơng thực hiện thường quy X QUANG NGỰC  Khơng đặc hiệu: Cĩ thể BT: 13 % trẻ NV cĩ XQ BT  DH thường gặp:  Ứ khí phế nang  Thâm nhiễm mơ kẽ, quanh PQ, PN  Xẹp phổi: thùy trên phải  Đơng đặc phổi: 24% III/ DIỄN TIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG 1 / DIỄN TIẾN :  Tự hồi phục nếu được điều trị hổ trợ thích hợp  Thời kỳ ủ bệnh: 4 – 5 ngày  Triệu chứng rõ, điển hình dần trong 1 – 2 ngày  Nhập viện: 2 %, thường N 3 – 4  Cải thiện lâm sàng: trong vòng 3 – 4 ngày  Xquang về bình thường từ N 9 sau NV  Thời kỳ diễn tiến từ khi có triệu chứng đến lúc khỏi bệnh trên lâm sàng từ 10 – 14 ngày  10 – 20 % VTPQ có thể kéo dài hàng tháng TK Ủ BỆNH TỊAN PHÁT KHỞI PHÁT LUI BỆNH & HỒI PHỤC DIỄN TIẾN VTPQ DO RSV 5 NG 3-4 NG 4-5 NG 5-7 NG Đa số: 10-14 ngày 18%: 3 tuần 9%: 4 tuần 2/ BIẾN CHỨNG: a. Hơ hấp  Suy hơ hấp : do rối loạn V/Q thường gặp ở trẻ < 3 tháng tuổi 7% phải thở máy  Ngưng thở: cơ chế khơng rõ (liên quan với RSV G glycoprotein-CX3CR1 + chất P) 3-21% trẻ (sinh non, < 2 th). Cĩ thể là DH ban đầu. Tiên lượng tốt.  Xẹp phổi: thường ở thùy trên bên phải trẻ < 3 tháng, cĩ suy hơ hấp . BỘI NHIỄM VI KHUẨN  Nước đã phát triển:  Mandell (2007): 0-7%  Billet (Pháp-2007): 45% • H. influenzae: 55% • M. catarrhalis: 30% • S. pneumoniae: 25% BỘI NHIỄM VI KHUẨN  Nước đang phát triển:  Ghafoor A, Nomani NK, Ishaq (Pakistan - 1999): 36% (PNE, HI)  Forgie IM, O’Neill KP, Lloyd-Evans N (Gambia-1991): 22%  Tràn khí màng phổi – trung thất: ít gặp (1 %), liên quan đến hổ trợ hô hấp với áp lực dương cao (NCPAP, thở máy )  Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn: . RSV không bao giờ diễn tiến thành VTPQ tắc nghẽn . Có thể gặp trong VTPQ do Adenovirus b / Biến chứng khác :  Viêm tai giữa cấp  Rối loạn tiêu hóa  Tim mạch: Suy tim (1 %), nhịp nhanh nhỉ  Mất nước: do sốt, thở nhanh, bú kém, rối loạn tiêu hóa  HC tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH)  Rối loạn điện giải  Bệnh lý não: 1,8% c/ Tử vong  Trẻ bình thường: 1 – 5 %  Tử vong cao ở trẻ cĩ yếu tố nguy cơ:  Bệnh tim bẩm sinh: 30 %.  Trẻ cĩ bệnh mãn tính (đặc biệt là bệnh lý ảnh hưởng chức năng tim phổi), trẻ sinh non.  Tỷ lệ tử vong do VTPQ khơng đổi trong khi tử vong do các bệnh HH khác đã giảm. 3. YẾU TỐ NGUY CƠ  Tuổi < 3 tháng  TS sanh non, nhẹ cân, SHH sơ sinh (giúp thở!)  Bệnh tim BS, đặc biệt TBS tím, cao áp phổi  Bệnh phổi mãn tính: bệnh xơ nang, loạn sản PQ-phổi, thiểu sản phổi,  Suy dinh dưỡng nặng  Suy giảm miễn dịch: BS, mắc phải  Bất thường NST, bệnh thần kinh – cơ, bệnh phổi kẽ, bệnh gan mãn tính, rối loạn chuyển hĩa, các dị dạng BS khác LIÊN QUAN GIỮA VTPQ VÀ HEN NHIỄM VIRUS VÀ KHỞI PHÁT BỆNH HEN Ở TRẺ EM  Mối quan hệ giữa viêm tiểu phế quản và hen ở trẻ em. Mc Intosh: 50% trẻ VTPQ diễn tiến thành hen VTPQ càng nặng: nguy cơ hen càng cao Tác giả Tỷ lệ mắc hen sau VTPQ (%) Kuikka L (1994) 25 Kneyber MCJ (2000) 40 Sigurs N (2000) 30 Martin Mateos MA (2001) 77,3 Sly PD (1989) 92 Tiên lượng lâu dài hầu hết là tốt: giảm dần và biến mất trước khi trẻ lên 10 tuổi 1. CĐ VTPQ = CĐ LÂM SÀNG  Tuổi < 24 tháng  Yếu tố dịch tễ  Lâm sàng: hội chứng:  Ho  Khị khè (lần đầu)  Khĩ thở (thở nhanh /co lõm lồng ngực) IV. CHẨN ĐỐN  Để tránh trùng lắp hen / VTPQ, chỉ nên chẩn đốn VTPQ ở trẻ < 12 tháng tuổi. 2. Đánh giá mức độ nặng của VTPQ Dựa trên bệnh sử và thăm khám lâm sàng  VTPQ nặng: khi cĩ dấu hiệu kiệt sức hay suy hơ hấp cấp.  Dấu hiệu nặng: - Bú kém (ít hơn 50% so với 24 giờ trước) - Li bì - Bệnh sử cĩ cơn ngưng thở - Nhịp thở > 70 lần / phút - Cánh mũi phập phồng và / hoặc thở rên - Co lõm lồng ngực nặng - Tím tái Phân độ nặng của VTPQ Nhẹ Trung bình Nặng -Tỉnh táo, bú tốt -NT < 50l/p -SpO2 > 95% khí trời -Yếu tố nguy cơ (-) -Tỉnh táo, bú kém -NT: 50 – 70 l/p -Co lõm ngực -SpO2: 92-95% khí trời -Bứt rứt, kích thích / li bì -Bỏ bú / bú kém -Thở nhanh > 70l/p - Thở khơng đều, cĩ cơn ngưng thở - Tím tái - Rên rỉ - Co lõm ngực nặng - SpO2 < 92% khí trời 3 / Chẩn đốn phân biệt:  Hen  Viêm phổi  Ho gà  Suy tim / Viêm cơ tim  Dị vật đường thở  Các nguyên nhân khị khè hiếm gặp khác (mềm sụn phế quản, hẹp phế quản, vịng nhẫn mạch máu,) BẪY CẦN TRÁNH  Bỏ qua các bệnh lý cĩ thể cĩ biểu hiện lâm sàng tương tự: VTPQ nặng vs Viêm cơ tim. Lacroix J, Gauthier M, Hubert P et al. Urgences et soins intensifs pédiatriques - 2007 PHÂN BIỆT HEN NHŨ NHI & VTPQ CÁC BƯỚC CHẨN ĐỐN THEO KHUYẾN CÁO QUỐC TẾ Chẩn đốn lâm sàng dựa trên:  Tiền sử  Khám LS  Xquang ngực  Đáp ứng với điều trị hen: SABA và/hoặc ICS. PHÂN BIỆT HEN & VTPQ HEN VTPQ Khị khè tái phát Cĩ (đặc trưng) ≤ 2 lần: 70% Khởi phát của khị khè Cấp tính nếu do dị ứng hay gắng sức Từ từ VHHTđồng thời Cĩ: nếu nhiễm khuẩn Cĩ BHDƯ đồng thời Cĩ: nếu hen dị ứng Thường khơng cĩ TSGĐ dị ứng/ hen Thường cĩ Thường khơng cĩ Đáp ứng với thuốc DPQ Cĩ (Đặc trưng) Khơng, hay 1 phần Skoner D, Stillwagon P, Friedman R. Pediatric allergy and immunology. In: Davis H, Zitelli B: Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. London. Gower Press. 1987 TCYTTG  Cơn khị khè đầu tiên ở trẻ < 6 tháng tuổi: hàng đầu là VTPQ.  Cơn khị khè đầu tiên ở trẻ > 18 tháng tuổi: hàng đầu là hen. W.H.O - A.R.I Program, 8/5/1990: Bronchodilators in treatment of ARI in young children Nghiệm pháp dãn phế quản  Phải được đánh giá bởi 1 người: trước – trong – sau (30ph – 60ph)  Phun khí dung Salbutamol 0,15 mg/kg/ lần (tối thiểu: 2,5 mg / lần)  Cĩ thể lặp lại lần 2 sau 20 ph  Đánh giá đáp ứng sau 1 giờ. NICE guideline. Bronchiolittis in children. Published:31 May 2015 nice.org.uk/guidance/ng9 Đáp ứng với test dãn phế quản  Tổng trạng cải thiện  Sinh hiệu cải thiện: Mạch, nhịp thở  Giảm sử dụng cơ hơ hấp phụ  Cải thiện âm phế bào, giảm khị khè  Cải thiện SpO2 (hay SaO2) và / hoặc khí máu động mạch AARC Clinical Practice Guideline. Assessing response to bronchodilator therapy at point care - Respir. Care 1995;40(12):1300-1307 CHẨN ĐĨAN PHÂN BIỆT  Cĩ thể khĩ phân biệt rõ ràng ngay từ đầu  Xử trí ban đầu cĩ thể tương tự nhau  Tùy diễn tiến LS, CLS, XQ, đáp ứng ĐT để xác định Hen nhũ nhi Viêm tiểu phế quản V. CÁC KHUYẾN CÁO CHẨN ĐỐN, ĐÁNH GIÁ VTPQ CHẨN ĐỐN, ĐÁNH GIÁ  Hỏi bệnh sử và khám LS là cơ sở cho chẩn đốn VTPQ. Chẩn đốn & đánh giá mức độ nặng của VTPQ dựa trên biểu hiện LS mà khơng phụ thuộc vào bất kỳ XN nào khác (Mức độ B).  Cần phải đánh giá các yếu tố nguy cơ của VTPQ nặng khi thăm khám và chẩn đốn VTPQ (Mức độ B). YẾU TỐ NGUY CƠ  Tuổi < 3 tháng  TS sanh non, nhẹ cân, SHH sơ sinh (giúp thở!)  Bệnh tim BS, đặc biệt TBS tím, cao áp phổi  Bệnh phổi mãn tính: bệnh xơ nang, loạn sản PQ-phổi, thiểu sản phổi,  Suy dinh dưỡng nặng  Suy giảm miễn dịch: BS, mắc phải  Bất thường NST, bệnh thần kinh – cơ, bệnh phổi kẽ, bệnh gan mãn tính, rối loạn chuyển hĩa, các dị dạng BS khác SpO2  Cần đo SpO2 cho mỗi bệnh nhi nhập viện (Mức độ A). Đánh giá mức độ nặng của VTPQ  Dựa trên bệnh sử và thăm khám lâm sàng  VTPQ nặng: khi cĩ dấu hiệu kiệt sức hay suy hơ hấp cấp.  Dấu hiệu nặng: - Bú kém (ít hơn 50% so với 24 giờ trước) - Li bì - Bệnh sử cĩ cơn ngưng thở - Nhịp thở > 70 lần / phút - Cánh mũi phập phồng và / hoặc thở rên - Co lõm lồng ngực nặng - Tím tái Xét nghiệm cận lâm sàng  Các XN CLS khơng cần thiết cho chẩn đốn, khơng ảnh hưởng đến xử trí trong hầu hết trường hợp, khơng giúp thay đổi dự hậu của trẻ và khơng được khuyến cáo thực hiện thường quy ở bệnh nhân điều trị ngoại trú (Mức độ B).  Khơng cần thực hiện thường quy các XN virus học: phết mũi họng tìm RSV, các xét nghiệm xác định nhanh virus khác (Mức độ C). Khí máu động mạch  Khí máu động mạch được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân bắt đầu cĩ hay đã cĩ dấu hiệu suy hơ hấp nặng (Mức độ C). X QUANG NGỰC  Khơng thực hiện Xquang ngực thường quy trong trường hợp VTPQ nhẹ, điều trị ngoại trú (Mức độ B).  Chỉ định Xquang ngực trong trường hợp VTPQ nặng, nhập viện, nghi ngờ cĩ biến chứng, chẩn đốn khơng rõ ràng (Mức độ C). VI. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị  Nguyên tắc điều trị cơ bản: điều trị nâng đỡ nhằm bảo đảm ổn định tình trạng bệnh nhân, oxy hĩa máu đầy đủ, cung cấp đủ nước (Mức độ A). CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN  Trẻ dưới 3 tháng tuổi  Có yếu tố nguy cơ  Có dấu hiệu nguy hiểm  Thở co lõm ngực, thở nhanh (trên 70 lần / phút)  Có dấu hiệu mất nước . Cung cấp nước – dinh dưỡng  Cần phát hiện dấu hiệu mất nước và đánh giá khả năng uống đủ nước bằng đường miệng (Mức độ A).  Cần cung cấp nước theo nhu cầu và bù cả lượng nước thiếu trong 24-48 giờ đầu. Sau đĩ theo dõi cân nặng của trẻ, lượng nước tiểu và Natri/máu để điều chỉnh lượng nước cung cấp (Mức độ C). Cung cấp nước – dinh dưỡng  Tiếp tục cho ăn uống, bú bình thường.  Chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày: Thở nhanh trên 70 – 80 lần / phút Nôn ói liên tục nếu ăn uống bằng đường miệng Khi trẻ ăn uống / bú : SpO2 giảm < 90% dù có thở Oxygen Kém phối hợp các động tác nút – nuốt – hô hấp Tăng rõ rệt công hô hấp khi ăn uống / bú  Chỉ định truyền dịch - nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch : Khi có mất nước Khi nuôi ăn bằng đường tiêu hóa chỉ có thể cung cấp được không quá 80 ml/kg/ngày Lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (khi có: giới hạn cung cấp = 2/3 nhu cầu căn bản ) Khí dung Salbutamol  Khơng khuyến cáo sử dụng thường quy (Mức độ B).  Trong trường hợp trẻ khị khè, khĩ thở, nghi ngờ hen, cĩ tiền sử hen, dị ứng gia đình, xem xét chỉ định KD Salbutamol. Cần đánh giá đáp ứng với thuốc dãn phế quản sau 1 giờ. Khơng tiếp tục sử dụng KD dãn phế quản nếu khơng cĩ đáp ứng (Mức độ B). Thuốc giãn phế quản TCYTTG và các hướng dẫn điều trị hiện hành:  Khuyến cáo khơng sử dụng thường quy GPQ  Nhưng khi trẻ cĩ biểu hiện khị khè, khĩ thở cĩ thể xem xét tiến hành điều trị thử với thuốc GPQ tác dụng nhanh, nhất là khi:  Trẻ > 6 tháng tuổi  Khị khè tái phát  Cĩ cơ địa dị ứng bản thân/gia đình South Australian Child Health Clinical Network. Bronchiolitis in Children. 24/01/2012 Approved by SA Health Safety & Strategic Governance Committee on: 01/07/2013 Thuốc giãn phế quản  Liều lượng: KD Salbutamol (0,15mg/kg/lần, min:1,5mg/lần) - cĩ thể lặp lại lần 2 sau 20 phút  Phải được đánh giá bởi cùng 1 người ở các thời điểm: ngay trước khi khí dung và 20 phút sau mỗi lần khí dung.  Đánh giá đáp ứng dựa trên: tổng trạng, nhịp thở, mức độ sử dụng cơ hơ hấp phụ, SpO2, thơng khí phổi (rì rào phế nang, ran rít/ngáy).  Nếu cĩ đáp ứng sau 1 giờ: cĩ thể dùng tiếp. Thuốc giãn phế quản Lưu ý:  Nếu bệnh nhi tím tái, thở co lõm lồng ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/phút, SpO2 < 92%  Cần phun KD Salbutamol với oxy 6 l/ph để tránh rối loạn tỷ lệ thơng khí / tưới máu. Khí dung Adrenalin  Khơng khuyến cáo sử dụng thường quy khí dung Adrenalin. (Mức độ B).  Trường hợp trẻ khị khè, khĩ thở, cĩ thể xem xét sử dụng một liều khí dung Adrenalin. Cần đánh giá lại sau 15-30 phút. Nếu khơng cĩ đáp ứng, khơng sử dụng tiếp. (Mức độ B). CÁC BIỆN PHÁP KHƠNG KHUYẾN CÁO THƯỜNG QUY  Khí dung Ipratropium bromide (Mức độ B).  Corticoid (uống, tiêm hay khí dung) (Mức độ B).  Khí dung nước muối ưu trương 3% (Mức độ C).  Vật lý trị liệu hơ hấp: chỉ định trong trường hợp xẹp phổi (Mức độ B). CÁC BIỆN PHÁP KHƠNG KHUYẾN CÁO (Mức độ B)  Montelukast  Khí dung nước muối sinh lý  Phun khí dung làm ẩm  Kháng histamin  Thuốc chống sung huyết mũi và thuốc co mạch máu mũi  Immunoglobulin Kháng sinh hay khơng kháng sinh ? BỘI NHIỄM VI TRÙNG  Nước đã phát triển:  Mandell (2007): 0-7%  Billet (Pháp-2007): 45% • H. influenzae: 55% • M. catarrhalis: 30% • S. pneumoniae: 25% BỘI NHIỄM VI TRÙNG  Nước đang phát triển:  Ghafoor A, Nomani NK, Ishaq (Pakistan - 1999): 36% (PNE, HI)  Forgie IM, O’Neill KP, Lloyd-Evans N (Gambia-1991): 22% Kháng sinh *Khuyến cáo: Sử dụng KS khi trẻ cĩ biểu hiện: Thở nhanh Thở co lõm lồng ngực Cĩ dấu hiệu nguy hiểm tồn thân Cận lâm sàng: cĩ bằng chứng nhiễm vi khuẩn KS LỰA CHỌN: như Viêm phổi Mức độ: C Kháng sinh *Khuyến cáo: Khơng sử dụng KS khi: • Khơng cĩ bằng chứng nhiễm vi khuẩn trên LS & CLS • XQuang ngực: khơng tổn thương nhu mơ phổi • Khơng cĩ dấu hiệu nguy hiểm tồn thân Mức độ: C VII. KẾT LUẬN  VTPQ: bệnh nhiễm trùng hơ hấp dưới phổ biến nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi.  VTPQ vẫn cịn là gánh nặng y tế - kinh tế - xã hội đối với hầu hết quốc gia trên thế giới.  Chẩn đốn, đánh giá dựa trên LS.  Chú ý các «bẫy» thường gặp. THỰC HÀNH LS  Chẩn đốn lâm sàng. Chú ý các yếu tố nguy cơ, CĐ phân biệt chính, bẫy cần tránh.  Chỉ định nhập viện?  Trường hợp nhập viện:  Oxy, điều trị hổ trợ hơ hấp  Nước – điện giải / dinh dưỡng  Kháng sinh: như VP  Test dãn phế quản nếu cĩ khĩ thở  Corticoid: cân nhắc khi nặng, nghi suyễn  VLTL: khi xẹp phổi