Bài giảng Nghiên cứu áp dụng phân loại gi-Rads trên siêu âm trong chẩn đoán khối u buồng trứng - Trần Nhật Quỳnh

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN LOẠI GI-RADS TRÊN SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG BS TRẦN NHẬT QUỲNH ❖ U buồng trứng: bệnh lí thường gặp ở phụ nữ, có thể lành tính hay ác tính. ❖ UTBT: một bệnh lí nguy hiểm: diễn tiến âm thầm, phát hiện muộn, gây khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng. ❖ Tỷ lệ sống 5 năm: giai đoạn sớm 90% → giai đoạn muộn 20-30%. GLOBOCAN 2018 – IARC ❖ Việt Nam (2018): 1500 ca mắc mới và 856 ca tử vong. Hiệp hội Ung thư Mỹ ❖Mỹ (2018): 22.240 phụ nữ mắc mới UTBT và 14.070 trường hợp tử vong vì nguyên nhân này. ĐẶT VẤN ĐỀ ❖ Siêu âm: kĩ thuật bước đầu đánh giá khối u phần phụ, áp dụng nhiều tiêu chuẩn: Tokyo, IOTA,.. ❖ Hệ thống phân loại GI-RADS (Gynecology Imaging Report And Data System: Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh phụ khoa) trên siêu âm để dự đoán độ lành-ác tính của khối u buồng trứng. ❖ Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mô bệnh học. ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Xác định các đặc điểm siêu âm theo phân nhóm và phân loại GI-RADS các khối u thực thể của buồng trứng. 2. Khảo sát giá trị dự đoán của các đặc điểm siêu âm và phân loại GI-RADS trong chẩn đoán khối u buồng trứng. Bảng phân loại GI-RADS trên siêu âm Phân loại GI-RADS Chẩn đoán Tiêu chuẩn 1 Chắc chắn lành tính Các buồng trứng được xác định là bình thường và không nhận thấy có khối u phần phụ nào. 2 Rất có thể lành tính Các tổn thương phần phụ được cho là có nguồn gốc chức năng như nang noãn, nang hoàng thể, nang xuất huyết. 3 Có thể lành tính Các tổn thương u phần phụ được cho là lành tính: nang lạc nội mạc tử cung, u quái, nang đơn thuần, ứ dịch vòi tử cung, nang cạnh buồng trứng, nang giả phúc mạc, u cơ có cuống, các dấu hiệu gợi ý bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu. 4 Có thể ác tính Bất kì tổn thương phần phụ nào không thuộc GI-RADS 1-3 kèm 1 hoặc 2 dấu hiệu gợi ý ác tính.* 5 Rất có thể ác tính Tổn thương phần phụ với ≥ 3 dấu hiệu gợi ý ác tính.* TỔNG QUAN Các dấu hiệu gợi ý ác tính ❖ Chồi nhú dày + Sự tăng sinh mô đặc phát triển từ bề mặt thành trong của khối. + Độ dài ≥ 3 mm => chồi nhú dày. TỔNG QUAN Các dấu hiệu gợi ý ác tính ❖ Vách dày + Sợi chạy ngang qua khoang bên trong khối u, đi từ mặt trong bên này tới mặt bên đối diện. + Vách mỏng khi < 3mm, dày khi ≥ 3mm. + T/h: vách không hoàn toàn, không thấy vách liên tục qua nhiều mặt cắt trên siêu âm => không xác định như vách thực sự. TỔNG QUAN Các dấu hiệu gợi ý ác tính ❖ Vùng đặc + Nốt đặc: khi một chồi nhú có độ dài ≥ 1cm thì được gọi là nốt đặc. + Khối đặc (hay u đặc): khi ước tính ≥ 80% khối chứa thành phần mô đặc. + Được xác định là phần đặc khi trên phần tăng sinh mô đặc có tưới máu. Trường hợp nghi ngờ nhưng khó đánh giá, vẫn nên xếp vào dấu hiệu gợi ý ác tính. TỔNG QUAN Sp của máu Vùng đặc Di động (khi đè đầu dò) + - Hiện diện dòng chảy (C-Doppler) - + Các dấu hiệu gợi ý ác tính ❖ Dịch khoang phúc mạc : không tính dịch trong túi cùng Douglas ❖ Tưới máu trung tâm: + Ngoại vi: tưới máu thành u dạng nang hay tưới máu ngoại vi của u đặc + Trung tâm: tưới máu trong vách, chồi nhú, phần đặc của u dạng nang hay tưới máu trung tâm của khối u đặc TỔNG QUAN ❖ Bệnh nhân có khối u buồng trứng được chẩn đoán trên lâm sàng và siêu âm phụ khoa. ❖ Có kết quả mô bệnh học sau mổ là khối u thực thể của buồng trứng. ❖ Bệnh nhân đã được điều trị khối u buồng trứng hoặc bệnh lý vùng tiểu khung trước đó bằng các phương pháp như phẫu thuật, xạ trị, hoá trị. Từ 04/2017 – 07/2018, chọn được 107 bệnh nhân với 118 khối u buồng trứng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân nghi ngờ khối u buồng trứng trên lâm sàng Siêu âm phụ khoa Phẫu thuật + GPB KQ: u buồng trứng Hành chính MỐI LIÊN QUAN Tuổi, tình trạng kinh nguyệt.. Phân loại GI-RADS 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1.1. Phân bố các loại u liên quan đến tuổi -Tỷ lệ mắc u buồng trứng ác tính ở nhóm ≥ 40 tuổi cao hơn nhóm < 40 tuổi (11,2:1,9) => Phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả Vũ Thị Kim Chi, Ong Clara, khối u buồng trứng ác tính thường gặp ở lứa tuổi ≥ 40. Nhóm tuổi GPB < 40 tuổi ≥ 40 tuổi Tổng pSố lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Lành tính 49 45,8 44 41,1 93 86,9 0,008Ác tính 2 1,9 12 11,2 14 13,1 Tổng 51 47,7 56 52,3 107 100,0 Bảng 1. Phân loại u theo nhóm tuổi KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1.1. Phân bố các loại u liên quan đến tuổi - Độ tuổi trung bình là 42,4± 13,5, tuổi trung bình nhóm ác tính cao hơn nhóm lành tính, thấp nhất 20 tuổi, cao nhất 76 tuổi. => Tuổi TB: Đoàn Xuân Biên (43,7) và Tan zhang (47,2), nhóm ác cao hơn nhóm lành. 40.4 42.4 55.7 Lành tính Tổng Ác tính Biểu đồ 1. Độ tuổi trung bình các nhóm u KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 1.2. Phân bố các loại u liên quan đến tình trạng kinh nguyệt ❖ U buồng trứng nói chung + Nhóm chưa mãn kinh (67,3%). Noelia Rams (62,1%); Nguyễn Văn Ngọc Minh (95,3%) ❖ U buồng trứng ác tính + Nhóm đã mãn kinh cao hơn 2,5 lần so với nhóm chưa mãn kinh => Đỗ Thị Minh Nguyệt, Simsek: tỷ lệ u ác ở nhóm mãn kinh cao hơn nhóm chưa mãn kinh GPB Chưa mãn kinh Mãn kinh Tổng pSố lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Lành tính 68 63,6 25 23,4 93 86,9 0,001Ác tính 4 3,7 10 9,3 14 13,1 Tổng 72 67,3 35 32,7 107 100,0 Đặc điểm Bảng 2. Phân loại u theo tình trạng kinh nguyệt KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM THEO PHÂN NHÓM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS CÁC KHỐI U THỰC THỂ BUỒNG TRỨNG 2.2. Chồi nhú trong u 89,8% 2,5% 7,6% 10,1% Không có chồi Chồi mỏng Chồi dày Biểu đồ 3. Phân bố chồi nhú trong u KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM THEO PHÂN NHÓM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS CÁC KHỐI U THỰC THỂ BUỒNG TRỨNG GPB Không có hoặc chồi mỏng (< 3mm) Chồi dày (≥3mm) Tổng p Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Lành tính 99 83,9 4 3,4 103 87,3 0,002Ác tính 10 8,5 5 4,2 15 12,7 Tổng 109 92,4 9 7,6 118 100 Đặc điểm 2.2. Chồi nhú trong u Bảng 4. Phân bố chồi nhú trong u theo phân nhóm KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM THEO PHÂN NHÓM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS CÁC KHỐI U THỰC THỂ BUỒNG TRỨNG 2.3. Vách ngăn trong u 78% 11,9% 10,1% 22% Không có vách Vách mỏng Vách dày Biểu đồ 4. Phân bố vách trong u KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM THEO PHÂN NHÓM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS CÁC KHỐI U THỰC THỂ BUỒNG TRỨNG GPB Không có hoặc vách mỏng (< 3mm) Vách dày (≥3mm) Tổng p Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Lành tính 97 82,2 6 5,1 103 87,3 0,001Ác tính 9 7,6 6 5,1 15 12,7 Tổng 106 89,8 12 10,2 118 100 Đặc điểm 2.3. Vách ngăn trong u Bảng 5. Phân bố vách ngăn trong u theo phân nhóm KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM THEO PHÂN NHÓM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS CÁC KHỐI U THỰC THỂ BUỒNG TRỨNG GPB Không có Có vùng đặc Tổng p Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Lành tính 98 83,1 5 4,2 103 87,3 < 0,001Ác tính 4 3,4 11 9,3 15 12,7 Tổng 102 86,4 16 13,6 118 100 Đặc điểm 2.4. Vùng đặc trong u Bảng 7. Phân bố vùng đặc trong u theo phân nhóm KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM THEO PHÂN NHÓM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS CÁC KHỐI U THỰC THỂ BUỒNG TRỨNG GPB Không có Có Tổng p Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Lành tính 100 84,7 3 2,5 103 87,3 < 0,001Ác tính 8 6,8 7 5,9 15 12,7 Tổng 108 91,5 10 8,5 118 100 Đặc điểm 2.5. Dịch trong khoang phúc mạc Bảng 8. Phân bố dịch khoang phúc mạc theo phân nhóm KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM THEO PHÂN NHÓM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS CÁC KHỐI U THỰC THỂ BUỒNG TRỨNG GPB Không tưới máu/ Tưới máu ngoại vi Tưới máu trung tâm Tổng p Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Lành tính 100 84,7 3 2,5 103 87,3 < 0,001Ác tính 4 3,4 11 9,3 15 12,7 Tổng 104 88,1 14 11,9 118 100 Đặc điểm 2.6. Tưới máu trong u Bảng 9. Phân bố tưới máu trong u theo phân nhóm KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM THEO PHÂN NHÓM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS CÁC KHỐI U THỰC THỂ BUỒNG TRỨNG 2.7. Phân bố u theo phân loại GI-RADS Cỡ mẫu Phân bố GI-RADS (%) Số lượng (n) GI-RADS 2 GI-RADS 3 GI-RADS 4 GI-RADS 5 Amor 2009 187 27,8 48,1 7,0 15,0 Amor 2011 432 21,3 42,6 9,3 26,9 Noelia Rams 2014 98 76,5 11,2 12,2 Tan Zhang 2017 263 24,7 25,9 58,4 11,0 NC của chúng tôi 118 4,2 72,9 12,7 10,2 Bảng 10. Phân bố u buồng trứng theo phân loại GI-RADS trong một số nghiên cứu KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3. GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN CỦA CÁC ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS TRONG CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG 3.1. Giá trị dự đoán lành tính - ác tính của các đặc điểm hình ảnh trên siêu âm Độ nhạy % Độ đặc hiệu % Giá trị dự báo dương tính % Giá trị dự báo âm tính % Chồi nhú dày 33,3 96,1 55,6 90,8 Vách dày 40 94,2 50,0 91,5 Vùng đặc 73,3 95,1 68,8 96,1 Dịch khoang phúc mạc 46,7 97,1 70,0 92,6 Tưới máu trung tâm 73,3 97,1 78,6 96,2 Bảng 11. Giá trị dự đoán của các đặc điểm hình ảnh trên siêu âm KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3. GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN CỦA CÁC ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS TRONG CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG 3.1. Giá trị dự đoán lành tính - ác tính của các đặc điểm hình ảnh trên siêu âm OR Khoảng tin cậy 95% p Chồi nhú dày 10,3 0,73-146,60 0,084 Vách dày 2,9 0,25-32,59 0,397 Vùng đặc 17,4 1,91-158,26 0,011 Dịch khoang phúc mạc 3,3 0,23-47,66 0,384 Tưới máu trung tâm 3,6 1,36-9,61 0,010 Bảng 12. Mối liên quan giữa các đặc điểm hình ảnh trên siêu âm với u buồng trứng ác tính. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3. GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN CỦA CÁC ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS TRONG CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG 3.2. Giá trị dự đoán của phân loại GI-RADS trong chẩn đoán u buồng trứng Kết quả GPB Phân loại GI-RADS 2 3 4 5 Tổng Lành tính 5 (100%) 85 (98,8%) 11 (73,3%) 2 (16,7%) 103 U nang thanh dịch 5 38 6 0 49 U nang nhầy 0 3 1 0 4 U quái 0 33 2 0 35 U lạc nội mạc tử cung 0 9 0 0 9 U xơ 0 1 1 2 4 U tuyến-nang 0 1 1 0 2 Ác tính 0 (0%) 1 (1,2%) 4 (26,7%) 10 (83,3%) 15 U giáp biên ác 0 1 1 2 4 Ung thư biểu mô buồng trứng 0 0 3 8 11 Tổng 5 86 15 12 118 Bảng 13. Phân loại GI-RADS theo chẩn đoán giải phẫu bệnh KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3. GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN CỦA CÁC ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS TRONG CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG 3.2. Giá trị dự đoán của phân loại GI-RADS trong chẩn đoán u buồng trứng 5 85 11 1 4 10 GI-RADS 2 GI-RADS 3 GI-RADS 4 GI-RADS 5 Ác tính Lành tính Biểu đồ 5. Tỷ lệ lành tính - ác tính trong từng nhóm của phân loại GI-RADS KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3. GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN CỦA CÁC ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS TRONG CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG 3.2. Giá trị dự đoán của phân loại GI-RADS trong chẩn đoán u buồng trứng Phân loại GI-RADS 2 GI-RADS 3 GI-RADS 4 GI-RADS 5 Tỷ lệ ác tính (%) Amor 2009 0 0 15,4 82,1 Amor 2011 0 0,5 20 88,8 Noeli Rams 0 27,3 91,7 Tan Zhang 2017 0 5,9 76,2 100 NC của chúng tôi 0 1,2 26,7 83,3 Bảng 14. So sánh tỷ lệ ác tính ở các phân nhóm GI-RADS trong một số nghiên cứu KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3. GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN CỦA CÁC ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS TRONG CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG 3.2. Giá trị dự đoán của phân loại GI-RADS trong chẩn đoán u buồng trứng Phân loại GPB Lành tính Ác tính Tổng Lành tính (GI-RADS 2, 3) 90 1 91 Ác tính (GI-RADS 4, 5) 13 14 27 Tổng 103 15 118 P < 0,001 Kappa= 0,602 Bảng 15. Mức độ phù hợp giữa phân loại GI-RADS trên siêu âm khối u buồng trứng và GPB KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3. GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN CỦA CÁC ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS TRONG CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG 3.2. Giá trị dự đoán của phân loại GI-RADS trong chẩn đoán u buồng trứng Các chỉ số Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị dự báo dương tính Giá trị dự báo âm tính Amor 2011 99,1 85,9 71,1 99,6 Noeli Rams 2015 100 89,2 60,9 100 Migda 2016 94,3 72,2 52,6 97,5 Tan Zhang 2017 96,4 84,3 - - NC của chúng tôi 93,3 87,4 51,9 98,9 Bảng 16. Giá trị dự đoán lành tính - ác tính theo phân loại GI-RADS trong các nghiên cứu KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỘT SỐ GIỚI HẠN ❖ GI-RADS 4 có tỉ lệ chẩn đoán nhầm ác tính cao.  Kết hợp thêm các chất chỉ điểm sinh học  Chia nhỏ GI-RADS 4 thành các dưới nhóm (GI-RADS 1-4a: lành ; GI-RADS 4b-5: ác) ❖ Bảng PL GI-RADS bao gồm hướng dẫn quản lý khối u trên lâm sàng theo từng phân loại Đánh giá phân loại trên siêu âm dễ bị ảnh hưởng quyết định điều trị cuối cùng ❖ Phụ thuộc người đánh giá. Migda 2016 Se Sp PPV NPV GI-RADS 4-5 94,3 72,2 52,6 97,5 GI-RADS 4-5 + CA 125 66 93,8 77,8 89,4 Bingbing Huang Se Sp PPV NPV RMI4 53,54 95,47 82,81 83,45 GI-RADS 70,71 98,77 95,89 89,21 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Khối u buồng trứng ác tính thường gặp ở nhóm ≥ 40 tuổi và phụ nữ đã mãn kinh 2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM THEO PHÂN NHÓM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS KHỐI U THỰC THỂ BUỒNG TRỨNG ❖ U lành: không có chồi hoặc chồi mỏng, không có vách hoặc vách mỏng, không có vùng đặc, không có tưới máu trung tâm u và không có dịch trong khoang phúc mạc. ❖ U ác: chồi dày, vách dày, có vùng đặc, tưới máu trung tâm u và có dịch trong khoang phúc mạc. ❖ Phân loại GI-RADS các u buồng trứng gồm GI-RADS 2, 3, 4 và 5 là 4,2%, 72,9%, 12,7% và 10,2% theo thứ tự. Trong đó, tỷ lệ u buồng trứng ác tính ở GI-RADS 3, 4, 5 lần lượt là 1,2%, 26,7% và 83,3%. KẾT LUẬN 3. GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN CỦA CÁC ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM VÀ PHÂN LOẠI GI-RADS TRONG CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG ❖ Có mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm vùng đặc và tưới máu trung tâm với u buồng trứng ác tính (p < 0,05). Và những yếu tố đó đều dự đoán u buồng trứng ác tính (OR >1). ❖ Tỷ lệ u buồng trứng ác tính tăng dần từ nhóm GI-RADS 2,3 đến GI-RADS 4, cao nhất ở GI-RADS 5. Phân loại GI-RADS là phân loại tốt trong dự đoán khả năng lành – ác tính của khối u buồng trứng với Se, Sp, PPV, NPV lần lượt là: 93,3%, 87,4%, 51,9% và 98,9%. KẾT LUẬN Bảng phân loại GI-RADS trên siêu âm Phân loại GI-RADS Chẩn đoán Xử lý lâm sàng 1 Chắc chắn lành tính Không quản lý 2 Rất có thể lành tính Theo dõi bằng siêu âm 3 Có thể lành tính Phẫu thuật cần thiết (dự kiến tồn tại theo thời gian), tốt nhất là phẫu thuật nội soi. 4 Có thể ác tính Kết hợp kĩ thuật hình ảnh bổ sung thích hợp (CLVT/CHT) Quản lý và phẫu thuật bởi bác sĩ chuyên ngành 5 Rất có thể ác tính Kết hợp kĩ thuật hình ảnh bổ sung thích hợp (CLVT/CHT) Quản lý và phẫu thuật bởi bác sĩ chuyên ngành