Bài giảng Ca lâm sàng viêm màng não mủ - Cao Phi Phong

PGS.TS Cao Phi Phong 2016 Bệnh nhân : NGUYỄN THỊ H..Giới: nữ Năm sinh : 74 tuổi Địa chỉ : Tiền Giang Nghề nghiệp : y tá về hưu Thuận tay phải Nhập viện :ngày 9 tháng 6 năm 2016 Lý do: Chĩng mặt+rối loạn tri giác Cách nhập viện 4 ngày bệnh nhân chĩng mặt kiểu xoay trịn khơng liên quan tư thế kèm buồn nơn ăn uống kém ,khơng sốt khơng đau đầu nhập viện Tiền Giang điều trị 2 ngày khơng rõ bệnh nhân cịn chĩng mặt than đau vai và tay phải và gối trái ,bứt rứt, tiếp xúc khĩ kèm sốt cao nên nhập viện Bệnh viện Đại học Y dược Tiền sử - Bản thân: 3 năm nay hay cĩ những cơn chĩng mặt kiểu xoay trịn 2 lần/ 1 tháng cĩ khám bệnh nhưng khơng điều trị gì đặc hiệu - Gia đình: bình thường Tiến triển bệnh: Lúc nhập viện: Mở mắt tự nhiên,kích thích GCS12 điểm. Cổ gượng,cử động tay chân tự ý, khơng hợp tác, Liệt VII trung ương trái Sau nhập viện 2 ngày: - Mê GCS 7 điểm - Thở nhanh - Co giật ½ người Phải,cơn 5 phút Sau nhập viện 3 ngày: - Mê sâu - Thở co kéo→NKQ→hồi sức (thở máy 6 ngày), bn ổn chuyển khoa THẦN KINH Bệnh nhân nữ, 74 tuổi, nhập viên ngày thứ tư của bệnh: bệnh khởi phát chĩng mặt, buồn nơn, tiến triển xấu dần, tri giác tiếp xúc chậm, đau vai, tay phải, khớp gối trái kèm sốt cao. Thăm khám: + Lơ mơ + Cổ gượng và liệt VII trung ương Trái + Sưng nĩng đau khớp gối Trái + Sốt Hội chứng màng não Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, sưng khớp gối Rối loạn tri giác Chẩn đốn: 1. Khả năng cĩ thể nghĩ nhiều nhất (vị trí, căn nguyên)? 2. Các bước chẩn đốn tiếp theo? 3. Các bước điều trị tiếp theo? 1. Khả năng nghĩ nhiều nhất (vị trí, căn nguyên)? + Bệnh lý não cấp: hội chứng viêm não- màng não cấp 2. Các bước chẩn đốn tiếp theo ? + CT não khơng cản quang, chọc dị DNT, nhuộm gram, cấy máu Cơng thức máu: 9/6 11/6 WBC 17,6 G/L 17,3 % NEUTRO 84,6 % 87,1 % LYMPH 14,3% 15 RBC 4,33 M/uL 3,96 HGB 129 g/dL 119 HCT 38,4 % 35,1 PLT 97,5 G/L 138 Đường huyết 7,8mmol/L AST 46UI/l ALT 28UI/l URE 43,74 mg/dl Creatinin 0,96mg/dl Na+ 141 mmol/L K+ 2,6mmol/L Canxi TP 2.14 mmol/L Chlor 109 mm/L CRP 340mg/L Tế bào DNT: HC:khơng thấy Bạch cầu:185 Neu:60 % Lym:33% Tế bào thối hĩa:8% Sinh hĩa DNT: Pro:261mg/dl Glucose:0,2/5,9 Billirubin:01,88umol/L Clo:126mmol/L Lactate:12,02 mmol/L Tổn thương nhu mơ bán cầu tiểu não Phải, nghĩ do nhồi máu mới Tổn thương chất xám bán cầu đại não 2 bên nghĩ do thiếu Oxy ? + Siêu âm khớp gối: tràn dịch khớp gối Trái + X-quang ngực: tổn thương thâm nhiễm 1/3 trên phổi Trái + ECG: bệnh tim thiếu máu cục bộ Chẩn đốn xác định: Viêm màng não mủ-viêm khớp gối trái-nhồi máu não bán cầu tiểu não Phải /bệnh tim thiếu máu cục bộ Các bước điều trị tiếp theo: + kháng sinh theo kinh nghiêm + điều trị các biến chứng (Biểu đồ phát triển)(Ghi chú tiến triển) (kế hoạch liên hệ) BỆNH SỬ THĂM KHÁM Định hướng chẩn đốn trong thần kinh (Liệt kê các vấn đề) Vấn đề : Theo dõi hàng ngày Rối loạn ý thức, thay đổi hành vi Nhiều nguyên nhân. ± cơn động kinh mới + Viêm nhiễm nhu mơ não, rối loạn chức năng tâm thần kinh + Nhiều nhất do siêu vi Viêm nhiễm màng não hay tủy sống Leptomeninges: màng nhện + màng nuơi Cấp: 1-24 giờ Bán cấp 1-7 ngày Mãn > 1 tuần Enteroviruses thường gặp nhất Nấm, kst: suy miễn dịch Angiostrongylus cantonensis là một loại giun ký sinh ở phổi của chuột, đầu tiên được phát hiện trên chuột bởi tại Canton. Ký sinh trùng giun trịn loại Angiostrongylus cantonensis cịn gọi là giun mạch hoặc tên đồng nghĩa Parastrongylus cantonensis, theo phân loại ký sinh trung giun sán thì đây là lồi giun trịn. Nhiễm giun do ăn phải các loại nhuyễn thể hoặc ốc nước ngọt xử lý chưa nấu chín và đĩ cũng là các vật chủ trung gian chủ yếu của lồi KST này hoặc các loại rau xanh nhiễm ấu trùng trong chất nhờn của các con ốc, con sên hoặc các sinh vật dẹp bám dính trên đất. Ấu trùng di chuyển đến màng não, ký sinh và gây bệnh và cĩ thể phát hiện được trong dịch não tủy. Cryptococcus neoformans là một loại nấm hạt men cĩ khả năng sống cả trong cơ thể thực vật và động vật. Dạng sinh sản vơ tính của lồi nấm này là Filobasidiella neoformans, một loại nấm dạng sợi thuộc về lớp Tremellomycetes Các bào tử C. neoformans phát tán theo khơng khí xâm nhập vào phổi gây ra các thể bệnh gây ra các thể bệnh Thể phổi nguyên phát Viêm não màng não - Thuốc: NSAID - Carcinomatous - Bệnh huyết thanh -Viêm mạch + 90% VMN mủ xảy ra trẻ em trong 5 năm đầu + 5-10/100.000 dân ở quốc gia phát triển Dưới 2 tuổi 75%, thường gặp cao nhất 6-12 tháng Tác nhân gây VMN mủ Vi trùng khơng đặc hiệu (1) (2) (3) Vi trùng thường gặp tùy theo tuổi ¾ ca là meningococcus, haemophilus và pneumococcus Vi khuẩn gặp ở sơ sinh và trè em 2-3 tháng Vi khuẩn thường gặp nhiều nhất trẻ sơ sinh và trẻ < 2 tháng tuổi Vi khuẩn gặp ở người lớn tuổi và suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng bệnh viện Bệnh thường bắt đầu từ nhiễm trùng khu trú 10% người khỏe manh mang vi trùng ở vùng vịm hầu Song cầu khuẩn, 70% người khỏe mạnh cĩ ở vịm hầu Vi trùng cư trú bình thường ở vùng họng Cơ chế xâm nhập ? Cơ chế chống đở ký chủ trong DNT khơng hiệu quả Vi trùng phát triển, tập trung bạch cầu trong DNT Viêm nhiễm màng não và khoang dưới nhện, phĩng thích cytokines vào DNT( TNF, interleukin 1, 6) 1. Nhiễm trùng khu trú phát triển nhiễm trùng máu và di chuyển đến leptomeninges (màng dưới nhện-màng nuơi 2. Cự kỳ nhanh chĩng trong viêm màng não vi trùng và chết cĩ thể xảy ra trong vài giờ 3. Nam > 2 lần nữ - Chống nội độc tố - Đơng máu nội mạc lan tỏa Qua BBB đáp ứng viêm nhiễm trong DNT Rị rĩ protein và dịch khỏi mạch máu não Nhiễm trùng máu mạch máu não - Phù não - Huyết khối Vi trùng Giảm tưới máu và tiếp theo nhồi máu não và chết não Tức thời Sensorineural hearing loss (SNHL) occurs when there is damage to the inner ear (cochlea), or to the nerve pathways from the inner ear to the brain. Most of the time, SNHL cannot be medically or surgically corrected. This is the most common type of permanent hearing loss. Trì hỗn 1. Đột ngột, tiến triển nhanh, xuất huyết dưới da, chống, DIC, giảm ý thức 2. Triệu chứng hơ hấp, tiêu hĩa trước 1 tuần, tiếp theo triệu chứng thần kinh như ngủ gà, kích thích Triệu chứng - Triệu chứng khơng đặc hiệu - Rối loạn chức năng não cấp - Kích thích màng não -Tăng áp lực nội sọ (Phồng thĩp) Phù gai thị - Mạch châm -Tăng HA -Nhịp thở khơng đều Triệu chứng ở trẻ em Cơn, đợt Máu ngoại biên Chọc dị DNT CT hay MRI Chống chỉ định - Nhiễm trùng da nơi chọc - Cĩ thể tụt não 1. Suy giảm miễn dịch(immunocompromised state) 2. Tiền sử: đột quỵ, chấn thương, nhiễm trùng khu trú 3. Cơn động kinh ít nhất 7 ngày 4. Bất thường ý thức 5. Yếu khu trú, bất thường lời nĩi, thị trường 3 lọ 1-1,5cc Phân tích màu sắc Sinh hĩa, tế bào, cấy, nhuộm Differentiation between traumatic tap and aneurysmal subarachnoid hemorrhage - A yellowish tinge to the CSF fluid is called xanthochromia. - Xanthochromia is usually caused by red blood cell degeneration in the CSF: subarachnoid hemorrhage (SAH). - The breakdown of red blood cells takes many hours to occur. - - Xanthochromia would be reliably seen by 12 hours and can persist for up to 2 weeks - The detection of xanthochromia in this study employed spectrophotometry. - Other causes of xanthochromia include systemic jaundice and conditions causing elevated CSF protein.  A traumatic tap introduces red blood cells into the CSF, which can also haemolyse, forming oxyhaemoglobin.  But this is notconverted into bilirubin in the CSF sample once it has been collected.  Thus the presence of CSF bilirubin is a more specific test for true subarachnoid blood than oxyhaemoglobin. Latex agglutination test The latex agglutination test is a laboratory method to check for certain antibodies or antigens in a variety of body fluids including saliva, urine, cerebrospinal fluid, or blood. How the Test is Performed The test depends on what type of sample is needed. Saliva Urine Blood Cerebrospinal fluid (lumbar puncture) The sample is sent to a lab, where it is mixed with latex beads coated with a specific antibody or antigen. If the suspected substance is present, the latex beads will clump together (agglutinate). Latex agglutination results take about 15 minutes to an hour. How to Prepare for the Test Your health care provider may tell you to limit certain foods or medicines shortly before the test to ensure accurate test results. Why the Test is Performed This test is a quick way to determine the absence or presence of an antigen or antibody. Your provider will base any treatment decisions, at least in part, on the results of this test. Normal Results Normal value ranges may vary slightly among different laboratories. Some labs use different measurements or test different samples. Talk to your provider about the meaning of your specific test results. What Abnormal Results Mean If there is an antigen-antibody match, agglutination will occur. Risks The risk level depends on the type of test. Thơng thường, mức độ lactate trong máu và dịch não tủy là thấp. Nguyên nhân về các loại A bao gồm: - Sốc do chấn thương hoặc do mất máu cực độ (hypovolemia) - Nhiễm khuẩn huyêt́ - Đau tim - Suy tim sung huyết - Bệnh phổi nặng hoặc suy hơ hấp - Phù phổi - Thiếu máu nặng Các nguyên nhân loại B bao gồm: - Bệnh gan - Bệnh thận - Bệnh tiểu đường khơng kiểm sốt được. - Bệnh bạch cầu - AIDS - Bệnh dự trữ glycogen (chẳng hạn như thiếu hụt glucose-6- phosphatase) - Thuốc và các chất độc như salicylat, cyanide, methanol và metformin - Một loạt các bệnh chuyển hĩa và ty lạp thể di truyền như là dạng loạn dưỡng cơ và ảnh hưởng đến sản xuất ATP bình thường - Tập thể dục vất vả, như với vận động viên marathon  Đặc biệt, xét nghiệm này cĩ thể được sử dụng như một phần của đánh giá ban đầu của một người bị nghi cĩ nhiễm trùng huyết. Thơng thường, nếu mức độ lactate của họ cao hơn giới hạn bình thường, điều trị sẽ được bắt đầu ngay lập tức  Chỉ định thực hiện lặp lại trong khoảng thời gian để giúp theo dõi tình trạng thiếu oxy và đáp ứng điều trị.  Xét nghiệm lactate dịch não tủy (CSF) cĩ thể được chỉ định cùng với xét nghiệm lactate trong máu, giúp phân biệt giữa viêm màng não do virus và vi khuẩn. Thử nghiệm lactate Giá trị tham khảo bình thường : Lactate / huyết tương TM = 5 – 15 mg/dL Lactate dehydrogenase; Lactic dehydrogenase: LDH Lactate dehydrogenase (LDH hoặc LD) là một loại enzyme được tìm thấy trong hầu hết tất cả các tế bào của cơ thể, nhưng chỉ cĩ một lượng nhỏ lưu hành trong máu. LDH được phong thích từ các tế bào vào máu khi các tế bào bị hư hỏng hoặc bị phá hủy. Vì vậy các xét nghiệm LDH cĩ thể được sử dụng như một dấu hiệu chung của tổn thương các tế bào. Giá trị tham khảo: Bình thường : 80 – 285 U/L Lactate dehydrogenase; Lactic dehydrogenase: LDH Chỉ định:  Xét nghiệm sàng lọc khi nghi ngờ một số loại mơ hoặc các tế bào bị tổn thương.  Nếu LDH tổng số tăng cao, sau đĩ bác sĩ cĩ thể chỉ định xét nghiệm LDH isoenzymes, hoặc các xét nghiệm khác phổ biến hơn như ALT, AST, ALP để giúp chẩn đốn các nguyên nhân và để giúp xác định những cơ quan cĩ liên quan.  Một khi các vấn đề cấp tính hoặc mãn tính đã được chẩn đốn, xét nghiệm LDH cĩ thể được sử dụng thường xuyên trong khoảng thời gian để theo dõi diễn tiến của bệnh Lactate dehydrogenase; Lactic dehydrogenase: LDH Chỉ định:  đơi khi chỉ định để phát hiện LDH trong nước tiểu, dịch não tủy (CSF), hoặc các chất dịch cơ thể khác với mục đích phát hiện các nguyên nhân gây ảnh hưởng đến các bộ phận khác nhau của cơ thể.  Ví dụ, nĩ cĩ thể được chỉ định đo trong CSF để giúp chẩn đốn viêm màng não vi khuẩn. - Tăng tín hiệu dọc theo màng cứng và màng nuơi - Viêm não thất - Tích mủ Tiến triển ổ Abscess Cấp Biến chứng VMN DIC Xuất huyết thương thận Nhiễm trùng huyết Thần kinh khu trú Xuất huyết suy thương thận Bất thường natri máu  Đau đầu  Ĩi  Giảm ý thức  Phù gai Thốt vị não Thốt vị não qua lều(transtentorial, uncal) Thốt vị não một bên hay trung tâm  Các biến chứng gián tiếp do tụt não Dexamethason: 0,6mg/kg/ngày trong 3-5 ngày  Chọn kháng sinh  Thời gian dùng kháng sinh Tùy thuộc các yếu tố: Cập nhật 2016