Tác động của HIV/AIDS đến tình trạng dễ bị tổn thương và nghèo đói của các hộ gia đình tại Việt Nam

Tác động của HIV/AIDS đến tình trạng dễ bị tổn thương và nghèo đói của các hộ gia đình tại Việt Nam Hà Nội, tháng 8/2005 Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc Báo cáo của Dự án VIE/98/006 do UNDP và AusAID tài trợ Cơ quan Phát triển Quốc tế ốt-xtrây-lia Bản quyền â 2005 Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc Giấy phép xuất bản số: 230/XB-QLXB do Cục Xuất bản, Bộ văn hóa-Thông tin cấp ngày 03 tháng 03 năm 2005 ảnh bìa: BAVN Thiết kế mỹ thuật: Đặng Hữu Cự/UNDP Việt Nam In tại Việt Nam Tác động của HIV/AIDS đến tình trạng dễ bị tổn th−ơng và nghèo đói của các hộ gia đình tại Việt Nam Thỏng 8/2005 Lời nói đầu Đại dịch HIV/AIDS ảnh h−ởng đến ng−ời dân ở mọi tỉnh, thành phố và sự thực là mọi cộng đồng Việt Nam. Nếu không đ−ợc kiểm soát đại dịch sẽ xóa đi những thành quả đáng ghi nhận của Việt Nam trong công cuộc xóa đói giảm nghèo. Việt Nam đã có những hành động để phát triển một ứng phó quốc gia hiệu quả nhằm làm giảm sự lây lan của dịch. Sự cam kết đang ngày càng mạnh mẽ đ−ợc thể hiện bằng sự phê duyệt Chiến l−ợc Quốc gia phòng chống HIV/AIDS – một Chiến l−ợc đ−ợc xem là tốt nhất trên thế giới. HIV/AIDS là một vấn đề phát triển và để ứng phó đ−ợc với một đại dịch nh− vậy rất cần thiết phải hiểu đ−ợc tác động của đại dịch tới kinh tế xã hội. Đánh giá tác động của đại dịch ở những n−ớc có tỷ lệ mắc thấp nh− Việt Nam vẫn còn là một việc khó khăn. Với tỷ lệ mắc bệnh chung trong cả n−ớc còn thấp, nh−ng chỉ thay đổi nhỏ về tỷ lệ mắc HIV/AIDS trong n−ớc với dân số đông nh− Việt Nam đã có nghĩa là gia tăng rất nhiều số ng−ời thực tế bị ảnh h−ởng. Trong khi tác động chung của HIV/AIDS đối với kinh tế vĩ mô vẫn còn thấp, nh−ng đại dịch này đã có tác động đáng kể lên những ng−ời dân nghèo ở Việt Nam, tác động lên công cuộc xóa đói giảm nghèo và tác động tới việc đạt đ−ợc Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ thứ nhất - đó là loại bỏ tình trạng cực kỳ nghèo đói. Thẳng thắn mà nói, HIV/AIDS có sức mạnh làm giảm đi và thậm chí làm đảo ng−ợc những thành quả giành đ−ợc trong công cuộc xóa đói giảm nghèo do đẩy những hộ gia đình bị ảnh h−ởng bởi HIV/AIDS vào đói nghèo. Báo cáo này chỉ ra tác động của dịch đối với cấp độ vi mô đồng thời cũng đ−a ra một tiếp cận mới trong phân tích các tác động của dịch HIV/AIDS đối với phát triển kinh tế xã hội đó là liên hệ các tác động của dịch đối với nghèo đói cấp độ hộ gia đình. Có các chiến l−ợc để làm giảm nhẹ các áp lực đè nặng lên cấp độ hộ gia đình. Ví dụ có thể hỗ trợ tài chính và vật chất cho những hộ gia đình có một hoặc nhiều thành viên bị nhiễm HIV/AIDS. Nếu những hộ gia đình này đ−ợc dễ dàng hơn, trả phí thấp hơn hay thậm chí miễn phí hoàn toàn trong tiếp cận các dịch vụ y tế, thì dịch HIV/AIDS có lẽ sẽ không còn tác động tiêu cực đến các nỗ lực xóa đói giảm nghèo ở Việt Nam. Báo cáo này cũng đề xuất một khuôn khổ đánh giá tác động của dịch HIV/AIDS đối với kinh tế xã hội th−ờng kỳ trong t−ơng lai để hỗ trợ quá trình hoạch định chính sách và lập kế hoạch. Nhiều ng−ời dân đang phải chịu đựng các tác động của HIV/AIDS, đặc biệt những ng−ời th−ơng tổn nhất và những ng−ời nghèo. Thông qua báo cáo này, chúng ta hy vọng hiểu rõ hơn những ảnh h−ởng tiêu cực do HIV/AIDS gây ra đối với thu nhập hộ gia đình và qua đó để thúc đẩy hành động dự phòng những thảm kịch do dịch HIV/AIDS có thể gây ra đối với các nỗ lực xóa đói giảm nghèo ở Việt Nam. Jordan D. Ryan Đại diện th−ờng trú Ch−ơng trình Phát triển Liên Hợp Quốc Lời cảm ơn Nghiên cứu tác động của HIV/AIDS đến tình trạng dễ bị tổn th−ơng và nghèo đói của các hộ gia đình Việt Nam đ−ợc khởi x−ớng và tiền hành trond khuôn khổ dự án VIE/98/006 - ‘Nâng cao năng lực quản lý, hoạch định chính sách và điều phối các hoạt động phòng chống HIV/AIDS tại Việt Nam’ do Ch−ơng trình Phát triển Liên Hợp Quốc (UNDP) cùng Cơ quan Phát triển Quốc tế ốt-xtrây-lia (AusAID) tài trợ và Bộ Y tế thực hiện. Nhóm cán bộ của UNDP gồm ông Nguyễn Tiên Phong, Tr−ởng Phòng Xoá đói giảm nghèo và Phát triển xã hội, bà Nguyễn Thị Ph−ơng Mai, Cán bộ ch−ơng trình và bà Alice Schmidt, Chuyên gia về HIV/AIDS đã hỗ trợ kỹ thuật và huy động nguồn lực cần thiết để triển khai nghiên cứu này. Dựa trên bản dự thảo, bà Alice Schmidt đã biên tập, trình bày và hoàn thiện bản báo cáo. Dự án VIE/98/006 của UNDP về nâng cao năng lực phòng chống HIV/AIDS do ông Chung á, Giám đốc, ông Nguyễn Quang Hải, Phó Giám đốc và ông Đào Quang Vinh, Quản đốc đã hỗ trợ trong suốt quá trình tiến hành nghiên cứu. Bà Gayle Martin của Tổ chức Futures Group International, Tr−ởng nhóm nghiên cứu đã dự thảo bản báo cáo này. Nhóm chuyên gia trong n−ớc tham gia nghiên cứu gồm ông Lê Minh Giang (Chuyên gia độc lập), ông Nguyễn Chí Dũng (Học viện Chính trị Quốc gia Hồ Chí Minh), ông Nguyễn Duy Tùng (Chuyên gia độc lập), bà Nguyễn Thị Hồng Hà (Mediconsult), ông Nguyễn Xuân Thành (Chuyên gia độc lập), ông Phạm Huy Dũng (Viện Chiến l−ợc và Chính sách Y tế, Bộ Y tế) và bà Vũ Ngọc Uyên (Viện Kinh tế). Ông John Stover (Tổ chức Futures Group International) và ông Jim Knowles (Chuyên gia độc lập) cũng hỗ trợ tiến hành nghiên cứu. Nghiên cứu này đ−ợc tiến hành d−ới sự chỉ đạo của ông Phạm Mạnh Hùng, Nguyên Thứ tr−ởng Bộ Y tế (hiện nay là Phó Tr−ởng Ban Khoa giáo Trung −ơng Đảng), ông Nguyễn Thanh Long, Tr−ởng phòng Kiểm soát và phòng chống HIV/AIDS, Cục Y tế dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS, Bộ Y tế, ông Jordan Ryan, Đại diện Th−ờng trú Ch−ơng trình Phát triển Liên Hợp Quốc và bà Nancy Fee, Điều phối viên của UNAIDS. Các đại biểu tham dự hội thảo về dự thảo báo cáo và một số cơ quan khác cũng đã có sự đóng góp trong quá trình hoàn thành nghiên cứu. ii Mục lục Lời cảm ơn .............................................................................................................................. ii Các từ ký hiệu và viết tắt ...................................................................................................... vii Tóm tắt................................................................................................................................... 1 Phần I: Giới thiệu và cơ sở nghiên cứu....................................................................... 6 1.1 Giới thiệu.......................................................................................................................... 7 1.1.1 Tại sao cần đánh giá tác động của HIV/AIDS ở một n−ớc có tỷ lệ nhiễm thấp?........ 7 1.1.2 Xem xét lại các giả định về ng−ời nghiện ma túy ..................................................... 8 1.1.3 Các tác động đối với ngành y tế ............................................................................... 9 Phần II: Bối cảnh và khuôn khổ nghiên cứu............................................................ 10 2.1 HIV/AIDS và tăng tr−ởng kinh tế.................................................................................... 11 2.1.1 Tác động của tăng tr−ởng kinh tế đến HIV/AIDS ................................................... 11 2.1.2 Tác động của HIV/AIDS đối với tăng tr−ởng kinh tế ............................................... 12 2.2 HIV/AIDS và nghèo đói.................................................................................................. 14 2.2.1 Tác động của nghèo đói đối với HIV/AIDS ............................................................. 14 2.2.2 Tác động của HIV/AIDS đối với nghèo đói ............................................................. 15 2.2.3 Các kênh tác động của HIV/AIDS đối với hộ gia đình ............................................ 18 2.3 Cơ sở và các hạn chế của ph−ơng thức nghiên cứu tr−ờng hợp ..................................... 3 Phần III: Các phát hiện ....................................................................................................... 5 3.1 Tác động trực tiếp của HIV/AIDS đối với hộ gia đình ...................................................... 6 3.1.1 Tác động qua kênh I - ảnh h−ởng chi tiêu ................................................................ 6 3.1.2 Kênh tác động II – ảnh h−ởng thu nhập ................................................................. 12 3.1.3 Kênh tác động III – các chiến l−ợc đối phó về tài chính và các tác động khác ...... 13 3.1.4 Sự sẵn có và nhu cầu hỗ trợ chính thức ................................................................. 18 3.2 Tác động của HIV/AIDS đối với nghèo đói ở Việt Nam ................................................. 19 3.2.1 Tác động do ảnh h−ởng của chi tiêu và thu nhập tới tiêu dùng hộ gia đình ........... 20 3.2.2 Mất đi các đầu t− về giáo dục................................................................................. 23 3.3 áp lực lên ngành y tế trong đáp ứng với HIV/AIDS........................................................ 23 3.3.1 Chi tiêu hiện tại của Bộ Y tế cho HIV/AIDS............................................................ 24 3.3.2 Các phát hiện chính về tác động của HIV/AIDS lên chi phí bệnh viện................... 26 3.3.3 Các dự báo về chi phí cho chăm sóc và điều trị ..................................................... 27 Phần IV: Kết luận và khuyến nghị............................................................................... 30 4.1 Giảm kỳ thị và phân biệt đối xử ..................................................................................... 31 4.2 Đ−a vấn đề HIV/AIDS vào các nỗ lực giảm nghèo đói .................................................. 32 4.3 Hỗ trợ chính thức làm giảm nhẹ tác động của HIV/AIDS đối với kinh tế xã hội............. 33 4.4 Để chăm sóc và điều trị ở mức tất cả mọi ng−ời có thể chi trả đ−ợc ............................. 33 phụ lục và Phụ ch−ơng kỹ thuật .............................................................................. 35 5.1 HIV/AIDS ở Việt Nam .................................................................................................... 36 5.1.1 Tổng quan về HIV/AIDS ở Việt Nam và trên thế giới ............................................. 36 5.1.2 Các số liệu cụ thể về HIV/AIDS ở Việt Nam........................................................... 36 5.1.3 Mô tả tình hình HIV/AIDS tại bốn địa bàn nghiên cứu ............................................ 39 5.1.4 Sự sẵn có và các hạn chế của dữ liệu .................................................................... 41 5.2 Các chỉ số đo l−ờng tác động của HIV/AIDS đối với kinh tế xã hội ............................... 42 5.3 Nghiên cứu tr−ờng hợp tác động của HIV/AIDS đối với hộ gia đình.............................. 43 5.3.1 Mô tả quần thể nghiên cứu ..................................................................................... 43 5.3.2 Các hạn chế và khuyến nghị cho nghiên cứu tiếp theo.......................................... 45 5.4 Nghiên cứu tr−ờng hợp về tác động của HIV/AIDS lên chi phí tại bệnh viện ................ 46 5.4.1 Ph−ơng pháp .......................................................................................................... 46 5.4.2 Khung lý thuyết ....................................................................................................... 49 5.4.3 Các kết quả............................................................................................................. 50 5.4.4 Hạn chế và khuyến nghị cho nghiên cứu tiếp theo................................................. 55 5.5 Phụ ch−ơng kỹ thuật I – Mô phỏng tác động gia tăng chi tiêu cho chăm sóc y tế lên chi cho tiêu dùng ....................................................................................................................... 55 5.5.1 Khung lý thuyết và chiến l−ợc phân tích ................................................................. 56 5.5.2 Kết quả ................................................................................................................... 57 5.5.3 Hạn chế và cân nhắc tiếp theo ............................................................................... 60 iii 5.6 Phụ ch−ơng kỹ thuật II: Mô phỏng tác động của HIV/AIDS lên nghèo đói.................... 60 5.6.1 Khung lý thuyết và chiến l−ợc phân tích ................................................................. 60 5.6.2 Các giả định chính và cân nhắc trong mô hình ...................................................... 61 5.6.3 Tác động lên chi cho tiêu dùng............................................................................... 64 5.6.4 Tác động lên nghèo đói .......................................................................................... 65 5.6.5 Kết quả ................................................................................................................... 65 5.6.6 Hạn chế và khuyến nghị cho nghiên cứu tiếp theo................................................. 65 Tài liệu tham khảo............................................................................................................ 69 iv Danh mục các bảng Bảng 1: Tác động của HIV/AIDS đối với tăng tr−ởng GDP 16 Bảng 2: Nghèo đói, học vấn thấp và hành vi nguy cơ cao ở Việt Nam 18 Bảng 3: Các biến cố đ−ợc nhắc tới nhiều nhất trong các đánh giá về nghèo đói 20 Bảng 4: Các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ có liên quan trực tiếp đến HIV/AIDS 22 Bảng 5: Chi tiêu trung bình hàng tháng cho sức khỏe ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong tháng tr−ớc khi điều tra hoặc tr−ớc khi qua đời 32 Bảng 6: Chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe lũy tích trung bình hàng năm (đồng) 33 Bảng 7: Chi phí tang lễ cho ng−ời qua đời do HIV/AIDS 33 Bảng 8: Các chiến l−ợc hộ gia đình áp dụng đối phó với mất thu nhập 37 Bảng 9: Nguồn tài chính cho chăm sóc sức khỏe cho năm nhóm giàu nghèo 39 Bảng 10: Các nguồn kinh phí chính để trả cho chi tiêu tang lễ 40 Bảng 11: Các nhu cầu chính hộ gia đình thấy khó đáp ứng sau khi ng−ời nhiễm HIV/AIDS qua đời 40 Bảng 12: Chi tiêu cho HIV/AIDS của Bộ Y tế 50 Bảng 13: Ng−ời nhiễm HIV/AIDS đ−ợc chẩn đoán và điều trị 51 Bảng 14: Phân bố độ tuổi trong những ng−ời nghiện chích ma túy 68 Bảng 15: Thông tin chung về quần thể nghiên cứu 73 Bảng 16: Giới tính của mẫu nghiên cứu 74 Bảng 17: Các bệnh nhiễm trùng cơ hội trong những bệnh nhân nội trú 77 Bảng 18: Mẫu thu thập dữ liệu 78 Bảng 19: Tổng chi phí gián tiếp đ−ợc −ớc tính 80 Bảng 20: Chi phí một ngày nằm viện của bệnh nhân nội trú HIV/AIDS và chi phí cho một lần thăm khám của bệnh nhân ngoại trú 83 Bảng 21: Chi phí hàng năm cho điều trị HIV/AIDS 84 Bảng 22: Các chi phí trực tiếp cho xét nghiệm chẩn đoán 85 Bảng 23: Chi phí quy chuẩn và thực tế cho điều trị HIV/AIDS 86 Bảng 24: Chi phí −ớc tính hàng năm cho chăm sóc và điều trị HIV/AIDS 87 Bảng 25: Phân tích hồi quy các yếu tố quyết định chi tiêu cho giáo dục 90 Bảng 26: Phân tích hồi quy các yếu tố quyết định chi tiêu cho ăn uống 91 Bảng 27: T−ơng quan thay đổi về chi tiêu cho giáo dục với chi tiêu cho sức khỏe 92 Bảng 28: T−ơng quan thay đổi về chi tiêu cho ăn uống với chi tiêu cho sức khỏe của năm nhóm giàu nghèo 92 v Danh mục các biểu đồ Biểu đồ 1: Tăng tr−ởng và phát triển kinh tế ở Việt Nam 13 Biểu đồ 2: Tác động của chi trả cá nhân cho chăm sóc sức khỏe đối với tỷ lệ nghèo đói theo đầu ng−ời 21 Biểu đồ 3: Các ảnh h−ởng của thu nhập và chi tiêu do HIV/AIDS 25 Biểu đồ 4: Các vấn đề sức khỏe th−ờng gặp nhất 29 Biểu đồ 5: Ng−ời nhiễm HIV/AIDS đến điều trị tại cơ sở y tế tr−ớc khi qua đời 30 Biểu đồ 6: Những ng−ời nhiễm HIV/AIDS đến điều trị tại cơ sở y tế 31 Biểu đồ 7: Những ng−ời chăm sóc ng−ời nhiễm HIV/AIDS 36 Biểu đồ 8: Các nguồn chính chi trả chăm sóc sức khỏe 38 Biểu đồ 9: Hộ gia đình có và không có thẻ khám chữa bệnh cho hộ nghèo đói 43 Biểu đồ 10: Hộ gia đình báo cáo tiếp cận thuốc miễn phí cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS từ trạm y tế xã, ph−ờng 43 Biểu đồ 11: Các loại hỗ trợ mà hộ gia đình cần nhất 44 Biểu đồ 12: Thay đổi chi cho tiêu dùng 45 Biểu đồ 13: Tác động lên chi tiêu cho y tế liên quan đến chuẩn nghèo đói 45 Biểu đồ 14: Nghèo đói ở Việt Nam 47 Biểu đồ 15: Ng−ời bị đẩy xuống nghèo đói do HIV/AIDS (2004-2015) 47 Biểu đồ 16: Giảm nghèo đói có và không có HIV/AIDS 48 Biểu đồ 17: Các chi phí dự báo cho chẩn đoán, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS 53 Biểu đồ 18: Cơ cấu chi phí cho chẩn đoán, chăm sóc và điều trị 54 Biểu đồ 19: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong dân chúng (1994-2002) 65 Biểu đồ 20: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm hành vi nguy cơ cao (1994-2002) 66 Biểu đồ 21: Tỷ lệ nhiễm HIV đ−ợc báo cáo trong thanh niên 67 Biểu đồ 22: Tuổi trung vị của những ng−ời nhiễm HIV/AIDS 74 Biểu đồ 23: Tình trạng hôn nhân của mẫu nghiên cứu 75 Biểu đồ 24: Các loại nghề nghiệp của ng−ời nhiễm HIV/AIDS 75 Biểu đồ 25: Thời gian từ khi phát hiện nhiễm HIV đến khi tử vong 76 Biểu đồ 26: So sánh chi phí giữa điều trị HIV/AIDS và các bệnh khác 84 Biểu đồ 27: Chi tiêu hộ gia đình hàng năm cho chăm sóc y tế từ nhóm nghèo nhất đến nhóm giàu nhất 88 Biểu đồ 28: Tác động của HIV/AIDS lên chi cho tiêu dùng 100 Biểu đồ 29: Tác động của HIV/AIDS lên chi cho tiêu dùng và nghèo 101 vi Các từ ký hiệu và viết tắt ADB Ngân hàng Phát triển Châu á AHRN Mạng l−ới Giảm thiểu Tác hại châu á AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ANC Phòng khám thai sản ARV Thuốc kháng vi-rút sao chép ng−ợc (vi-rút HIV) CHC Trạm y tế xã/ph−ờng CSW Gái mại dâm GDP Tổng sản phẩm quốc nội GNI Tổng thu nhập quốc gia GFATM Quỹ toàn cầu phòng chống AIDS, lao và sốt rét HCMC Thành phố Hồ Chí Minh HIV Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở ng−ời IDU Ng−ời nghiện chích ma túy KAP Kiến thức, thái độ và nhận thức MDG Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ OECD Tổ chức hợp tác và phát triển kinh tế OI Nhiễm trùng cơ hội PLWHA Ng−ời sống chung với HIV/AIDS PMTCT Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con PWHA Ng−ời nhiễm HIV/AIDS STD Bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục STI Nhiễm bệnh đ−ờng tình dục UNAIDS Ch−ơng trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về Phòng chống HIV/AIDS UNDP Ch−ơng trình Phát triển Liên Hợp Quốc UNFPA Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc UNGASS Khóa họp Đặc biệt của Đại hội đồng Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS UNICEF Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc VCT T− vấn và xét nghiệm tình nguyện VDG Các mục tiêu phát triển của Việt Nam VLSS Điều tra mức sống của Việt Nam VND Đồng Việt Nam VNHS Điều tra quốc gia về y tế Việt Nam WHO Tổ chức Y tế Thế giới vii Tóm tắt Mặc dù tỷ lệ nhiễm chung hiện nay ở Việt Nam còn t−ơng đối thấp (d−ới nửa phần trăm), song nhiều ng−ời dân đã và đang phải chịu đựng các tác động của HIV/AIDS. Do có số dân đông, nên tuy tỷ lệ nhiễm còn thấp nh−ng Việt Nam đã có số ng−ời chung sống với HIV hay AIDS t−ơng đối cao - theo Bộ Y tế, hiện nay con số này là 215.000. Hay nói cách khác, Việt Nam ngày hôm nay có số l−ợng ng−ời sống chung với HIV/AIDS cao hơn Soa-di-len (Swaziland), một quốc gia có tỷ lệ nhiễm ở ng−ời lớn hơn 30% (một trong những tỷ lệ nhiễm cao nhất trên thế giới). Hơn nữa, điều quan trọng cần l−u ý là bên cạnh con số những ng−ời đang mang vi- rút, còn có những ng−ời phải chịu tác động do HIV/AIDS gây ra. Họ là những ng−ời cha, ng−ời mẹ, con cái, vợ chồng, anh chị em, họ hàng thân thiết và bạn bè của những ng−ời đang sống chung với HIV/AIDS. Vì thế việc đầu t− nhằm giảm thiểu các tác động do HIV/AIDS gây ra và triển khai các ch−ơng trình dự phòng can thiệp là những biện pháp chính sách ngày càng có ý nghĩa quan trọng tại Việt Nam. Tại thời điểm này, còn có quá ít hiểu biết về tác động do HIV/AIDS gây ra cho kinh tế của các quốc gia có tỷ lệ nhiễm thấp - nh− tr−ờng hợp của Việt Nam. Do có tỷ lệ nhiễm thấp, tác động của HIV/AIDS đến tăng tr−ởng kinh tế bình quân đầu ng−ời d−ờng nh− vẫn còn rất nhỏ. Tuy nhiên, trên thế giới ngày càng có nhiều bằng chứng về mặt lý thuyết cũng nh− thực tiễn về tác động tiêu cực trực tiếp hoặc gián tiếp do HIV/AIDS gây ra cho các hộ gia đình vì hộ gia đình là tuyến phòng thủ đầu tiên chống trả lại HIV/AIDS và cũng là những ng−ời đầu tiên hứng chịu hậu quả của các tác động này. Để hiểu biết rõ hơn tác động về kinh tế xã hội do HIV/AIDS gây ra ở cấp hộ gia đình và với sự hỗ trợ của AusAID, UNDP phối hợp với Bộ Y tế tiến hành nghiên cứu tr−ờng hợp đánh giá tác động của HIV/AIDS đến hộ gia đình. Nghiên cứu này thu thập thông tin, số liệu liên quan đến những tổn thất về thu nhập và chi tiêu do HIV/AIDS gây ra cho 125 hộ gia đình có tổng số ng−ời nhiễm HIV/AIDS là 129 tại bốn tỉnh, thành phố của Việt Nam. Nghiên cứu đã phát hiện ra rằng chi tiêu cho các vấn đề chăm sóc sức khoẻ có liên quan đến HIV/AIDS là khoản chi lớn nhất làm gia tăng chi tiêu của hộ gia đình và chính việc chăm sóc sức khỏe này cũng đ−ợc xác định là vấn đề khó khăn mà các hộ gia đình có ng−ời sống chung với HIV/AIDS có nhu cầu đ−ợc giúp đỡ nhất. Hiểu biết rõ hơn về chi phí cho việc chăm sóc và điều trị liên quan tới HIV/AIDS sẽ giúp cung cấp thông tin cho việc ra các quyết sách nhằm tăng c−ờng sự hỗ trợ của Nhà n−ớc cho những ng−ời sống chung với HIV/AIDS và gia đình họ. Để đạt đ−ợc mục đích này, một nghiên cứu tr−ờng hợp thứ hai với tiêu đề “Nghiên cứu tác động của HIV/AIDS đối với bệnh viện” cũng đã đ−ợc tiến hành nhằm xem xét các chi phí của bệnh viện và của toàn ngành y tế cho HIV/AIDS. Tỷ lệ chi phí của hộ gia đình cho chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam hiện ở mức cao nhất thế giới. Do vậy, việc tìm hiểu tác động của chi phí ngày càng gia tăng của hộ gia đình cho các vấn đề sức khỏe có liên quan đến HIV/AIDS đặc biệt phù hợp khi đánh giá tác động về kinh tế xã hội của HIV/AIDS tại Việt Nam. Tóm tắt các tác động ở cấp vi mô Tác động đến chi tiêu Chi phí cho chăm sóc sức khỏe là cực kỳ lớn. Tổng chi cho việc chăm sóc sức khỏe của hộ gia đình có một ng−ời sống chung với HIV/AIDS cao hơn 13 lần so với mức chi tiêu trung bình cho mục đích này của một hộ gia đình tại Việt Nam. Chi phí tang lễ làm tăng thêm gánh nặng. Các gia đình có xu h−ớng nhanh chóng chôn cất bệnh nhân AIDS ngay sau khi họ qua đời. Tuy th−ờng đ−ợc tổ chức trong phạm vi nhỏ hơn so với những ng−ời qua đời vì các nguyên nhân khác, nh−ng chi phí cho tang lễ nói chung cũng ở 1 mức đáng kể. Hơn nữa, tang lễ nhỏ hơn cũng có nghĩa là các khoản phúng viếng của họ hàng và láng giềng để trang trải cho các chi phí của đám tang cũng nhỏ hơn. Tác động đến thu nhập Tổn thất về thunhập của cả ng−ời chung sống với HIV/AIDS và ng−ời chăm sóc là khá lớn. Hơn 1/3 số ng−ời chung sống với HIV/AIDS đang có việc làm tại thời điểm trả lời phỏng vấn, hoặc có việc làm ngay tr−ớc khi qua đời. Tổn thất về thu nhập hàng năm của họ theo báo cáo là 7.416.000 đồng (khoảng 480 USD), t−ơng đ−ơng với khoản chi cho tiêu dùng của nhóm 20% số hộ gia đình nghèo đói nhất. 3/4 số ng−ời chung sống với HIV/AIDS đ−ợc hỏi cho biết họ cần sự giúp đỡ của một ng−ời chăm sóc. Trung bình một ng−ời chung sống với HIV/AIDS cần một ng−ời chăm sóc trong khoảng 5 giờ mỗi ngày. 1/4 số ng−ời chăm sóc cho biết họ phải bỏ việc để dành thời gian chăm sóc ng−ời thân bị nhiễm; hơn 1/3 số ng−ời chăm sóc bị giảm thu nhập do giảm giờ làm. Phần lớn công việc chăm sóc ng−ời thân bị nhiễm dồn lên vai ng−ời phụ nữ. Những thành viên trong hộ gia đình không tạo ra thu thập hoặc tạo ra thu nhập thấp nhất th−ờng là những ng−ời đầu tiên phải bỏ việc để chăm sóc ng−ời thân bị bệnh trong gia đình. Các bà mẹ chiếm một nửa trong số những ng−ời chăm sóc, tiếp đến là những ng−ời vợ, các ông bố và chị em gái. Các chiến l−ợc đối phó về tài chính và các tác động khác Đối phó luôn có nghĩa là vận lộn với những khó khăn. Thông tin định tính cho thấy các chiến l−ợc đối phó đa phần là “các chiến l−ợc vật lộn” với những khó khăn về mặt tài chính để tồn tại. Trong nhiều tr−ờng hợp, ng−ời cao tuổi đã đảm nhận các công việc phục vụ giản đơn nhằm bù đắp thêm vào phần thu nhập của gia đình để có thể trang trải các khoản chi phí gia tăng. Hình thức đối phó phổ biến nhất của hộ gia đình là chạy vạy để vay m−ợn tiền, th−ờng với tỷ lệ lãi suất cao, tiếp đến là giảm mức ăn uống, sinh hoạt, giảm các chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe và bán tài sản. Mất đi các khoản đầu t− cho giáo dục vì các ca nhiễm HIV mới ngày càng gia tăng trong giới trẻ. Gia đình bị tác động rất lớn tr−ớc sự qua đời của đứa con ch−a đến tuổi tr−ởng thành, vì điều này có nghĩa là sự hy sinh mất mát, là tổn thất các khoản đầu t− đã dành cho con ăn học, niềm mong mỏi và mơ −ớc của gia đình không thành hiện thực và còn kéo theo hàng loạt vấn đề khác. Chăm sóc và điều trị tại bệnh viện Nghiên cứu tr−ờng hợp về tác động ở bệnh viện đã thu thập dữ liệu về các chi phí liên quan đến HIV/AIDS của bệnh viện đối với cả bệnh nhân ngoại trú và nội trú. Sau đây là các phát hiện chính thu đ−ợc từ nghiên cứu này: ƒ Các dịch vụ chăm sóc và điều trị liên quan tới HIV/AIDS còn nghèo nàn và bị hạn chế nghiêm trọng bởi những khó khăn về nguồn lực hiện nay trong hệ thống y tế; ƒ Hầu hết các chi phí cho chăm sóc và điều trị liên quan đến HIV/AIDS do hộ gia đình tự lo; ƒ Hành vi tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của ng−ời chung sống với HIV/AIDS bị ảnh h−ởng rất nhiều bởi tình trạng kỳ thị và phân biệt đối xử; những ng−ời chung sống với HIV/AIDS th−ờng không đến chăm sóc tại bệnh viện vì sợ bị lộ tình trạng nhiễm HIV/AIDS của họ. Tóm tắt tác động ở cấp vĩ mô HIV/AIDS làm giảm tốc độ xoá đói giảm nghèo Hầu hết các hộ gia đình có ng−ời thân chung sống với HIV/AIDS thuộc tất cả các nhóm dân c− (trừ nhóm 20% giàu nhất) sẽ bị đẩy xuống d−ới mức chuẩn nghèo đói. Hơn nữa 40% hộ nghèo đói nhất trong số các hộ có ng−ời thân chung sống với HIV/AIDS thậm chí còn bị tụt 2 xuống d−ới mức chuẩn nghèo l−ơng thực vì các tác động về chi tiêu và thu nhập do HIV/AIDS gây ra. HIV/AIDS làm suy giảm đáng kể các kết quả đã đạt đ−ợc trong công cuộc xoá đói giảm nghèo vì nó khiến cho các hộ gia đình lần đầu tiên bị lâm vào cảnh nghèo đói hoặc bị nhấn sâu hơn vào cảnh nghèo đói. Xét về tác động của HIV/AIDS đến tình trạng nghèo đói, cần đặc biệt l−u ý rằng các hộ gia đình chịu ảnh h−ởng của HIV/AIDS cũng đồng thời chịu tác động của năm trong số bảy nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến nghèo đói đã đ−ợc xác định tại Việt Nam, đó là: ốm đau bệnh tật, các lễ nghĩa trong đời ng−ời (ví dụ nh− ma chay), nghiện ma túy, mất mát tài sản và không có công ăn việc làm. Trên thực tế, các đánh giá về nghèo đói có sự tham gia của ng−ời dân đã chỉ ra rằng ốm đau bệnh tật là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất khiến cho các hộ gia đình bị lâm vào tình trạng nghèo đói trong những năm gần đây. Mô phỏng căn cứ vào mức độ gia tăng các chi phí cho chăm sóc sức khỏe và tổn thất về thu nhập rút ra từ nghiên cứu cũng nh− từ các dự báo chính thức −ớc tính trong năm 2004 có khoảng 126.000 ng−ời dân đã bị HIV/AIDS đẩy vào con số những ng−ời nghèo đói mới, hoặc nhấn sâu hơn trong cảnh nghèo đói. Con số này có khả năng tăng lên trong thập kỷ tới, và có thể lên đến khoảng nửa triệu ng−ời vào năm 2015. Sự xuất hiện của HIV/AIDS nh− một sự rủi ro làm gia tăng tính dễ bị tổn th−ơng của hộ gia đình cần đ−ợc ghi nhận đầy đủ trong các đánh giá về nghèo đói, đồng thời phải đ−ợc xem nh− một nhân tố có thể sẽ làm chậm tốc độ xoá đói giảm nghèo trong t−ơng lai. Trong tình hình nh− vậy, HIV/AIDS cần đ−ợc chính thức lồng ghép vào các nỗ lực xoá đói giảm nghèo của Chính phủ. Một số giải pháp đối phó với các thách thức Một số đặc điểm của Việt Nam có lẽ đã góp phần làm giảm tốc độ gia tăng nhanh chóng của HIV/AIDS. Ví dụ, phụ nữ ở Việt Nam có vị thế t−ơng đối tốt hơn so với nhiều quốc gia Châu á khác. Để phát huy vị thế t−ơng đối tốt hơn này, điều quan trọng là trao quyền hơn nữa cho phụ nữ Việt Nam, đặc biệt là nữ thanh niên, các kỹ năng th−ơng thuyết và kỹ năng sống để họ làm chủ hơn cuộc sống của mình kể cả cuộc sống tình dục. Càng có vị thế tốt hơn trong xã hội thì ng−ời phụ nữ càng ít có nguy cơ bị nhiễm HIV/AIDS và chịu các hậu quả của căn bệnh này. Ngoài ra, Việt Nam có các tổ chức quần chúng hùng hậu và có thể tổ chức giải quyết một cách hiệu quả các vấn đề khó khăn nghiêm trọng, nh− đã đ−ợc minh chứng qua sự thành công của ch−ơng trình kế hoạch hóa gia đình. Hơn nữa, Chính phủ đã có kinh nghiệm đối phó với các dịch bệnh một cách mau lẹ và hiệu quả (ví dụ nh− trong tr−ờng hợp dịch SARS). Ngoài ra, xét mức độ phát triển hiện nay của Việt Nam, hệ thống y tế hoạt động t−ơng đối tốt. Tuy nhiên, mức độ kỳ thị và phân biệt đối xử có liên quan đến HIV/AIDS vẫn còn t−ơng đối rõ nét và sẽ quyết định liệu các yếu tố này có thể thực sự hạn chế đ−ợc tốc độ lây lan và giảm nhẹ tác động của HIV/AIDS ở Việt Nam. Kỳ thị làm trầm trọng thêm các hậu quả vốn đã khốc liệt do HIV/AIDS gây ra cho con cái, anh chị em, vợ chồng, cha mẹ, ng−ời thân trong gia đình và bạn bè của những ng−ời sống chung với HIV/AIDS. Ng−ời dân phải chịu đựng sự kỳ thị và phân biệt đối xử đúng lúc họ rất cần sự hỗ trợ của xã hội. Nói một cách khác, kỳ thị và phân biệt đối xử làm cho các tác động về kinh tế - xã hội của HIV/AIDS trở nên nghiêm trọng hơn cũng nh− làm cho việc ứng phó với dịch thêm phần khó khăn. Vì thế rất cần có một nỗ lực nghiêm túc và thực sự để giảm thiểu tình trạng kỳ thị và phân biệt đối xử. Sự hội tụ của các tác động về thu nhập và chi tiêu trong thời gian tr−ớc mắt, cùng với các ảnh h−ởng lâu dài hơn nh− việc đầu t− cho học hành không thực hiện đ−ợc đã chỉ ra rằng các hộ gia đình có ng−ời sống chung với HIV/AIDS sẽ tiếp tục gánh chịu hậu quả của dịch bệnh. Đây chính là lý do tại sao những nỗ lực giảm thiểu các tác động của HIV/AIDS đến hộ gia đình là việc làm rất cần thiết. Do HIV/AIDS gây ra nghèo đói, nên căn bệnh này phải đ−ợc chính thức thừa nhận nh− một nguy cơ dẫn đến nghèo đói ở Việt Nam và phải đ−ợc đ−a vào các đánh giá về nghèo đói cũng nh− các chiến l−ợc xoá đói giảm nghèo. 3 Để bổ sung cho cơ chế hỗ trợ không chính thức nh− sự giúp đỡ của cộng đồng và họ hàng, cần phải xây dựng cơ chế hỗ trợ chính thức, ví dụ nh− Quỹ hỗ trợ y tế cho ng−ời nghèo. Cần tìm cách giúp đỡ về các chi tiêu thuốc men và viện phí cho các hộ gia đình có ng−ời sống chung với HIV/AIDS ch−a rơi vào nhóm nghèo đói. Cần tạo điều kiện thuận lợi để thực hiện các cơ chế hỗ trợ chính thức cho các hộ nghèo đói có ng−ời sống chung với HIV/AIDS, bao gồm cả hỗ trợ tài chính trực tiếp và các cơ hội tạo thu nhập, nhằm giảm thiểu tác động đến thu nhập và chi tiêu của hộ gia đình. Dựa vào các hình thức hỗ trợ công hiện nay cho các hộ nghèo đói và hệ thống an sinh xã hội, sự hỗ trợ tài chính của Nhà n−ớc sẽ có điều kiện đ−ợc cung cấp đầy đủ và mang tính khả thi. Vào thời điểm khởi đầu trong quá trình đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cho ng−ời sống chung với HIV/AIDS, ngân sách Nhà n−ớc cấp cho việc chăm sóc và điều trị cơ bản là một nhu cầu cấp bách và có lẽ cực kỳ hiệu quả trong giải quyết tình trạng thiếu điều trị hiện nay của hệ thống y tế và làm giảm gánh nặng chi phí chăm sóc và điều trị lên các hộ gia đình. Với sự trợ giúp của các tổ chức phát triển quốc tế và đối tác đa ph−ơng, Nhà n−ớc có thể hỗ trợ các hộ gia đình bằng cách đàm phán với các công ty d−ợc phẩm để giảm giá thuốc ARV. Vì còn đang trong giai đoạn khá sớm của dịch nên Việt Nam có cơ hội đặc biệt để ứng phó và kiềm chế đ−ợc sự lây lan của HIV/AIDS và giảm nhẹ các tác động của căn bệnh này. Tuy nhiên, cánh cửa cơ hội sẽ khép lại nếu không khẩn tr−ơng tiến hành các biện pháp kiên quyết. Nhà n−ớc có thể hỗ trợ các nhu cầu chăm sóc y tế cơ bản Nghiên cứu tr−ờng hợp về tác động của HIV/AIDS đến hộ gia đình đã chỉ ra rằng nhu cầu khẩn thiết nhất của các hộ gia đình là đ−ợc hỗ trợ về kinh phí cho các dịch vụ y tế và đ−ợc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho những ng−ời sống chung với HIV/AIDS. Cần cung cấp sự hỗ trợ, đặc biệt là tạo điều kiện tiếp cận với thuốc chữa bệnh và điều trị tại bệnh viện. Ước tính trong năm 2004, mức chi phí cho chăm sóc và điều trị cơ bản là 26,2 tỷ đồng Việt Nam (1,7 triệu USD) và dự báo sẽ tăng thêm 45% tức là lên tới 37,9 tỷ đồng (2,5 triệu USD) vào năm 2007. Nếu cộng thêm các khoản chi cho việc dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội sẽ làm gia tăng chi phí cho chăm sóc sức khoẻ thêm 17%. Nếu tính cả liệu pháp dùng thuốc ARV, thì chi phí cho các dịch vụ chăm sóc y tế nói chung sẽ cao gấp 20 lần chi phí ở mức 1, tức là khoảng 495 tỷ đồng (33 triệu USD). Con số −ớc tính này căn cứ vào giá cả hiện tại đối với liệu pháp ARV và hy vọng trong những năm tới giá của các loại thuốc này sẽ hạ xuống. Mức chi phí cơ bản cho các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ và điều trị nhiễm trùng cơ hội cho những ng−ời sống chung với HIV/AIDS ch−a đến 1% trong tổng chi của Nhà n−ớc cho y tế và nằm trong khả năng tài chính của Việt Nam. Khi ch−a có sự hỗ trợ của Nhà n−ớc trong việc cung cấp rộng rãi liệu pháp dùng thuốc ARV với giá cả phải chăng thì các hộ gia đình sẽ tiếp tục phải chi một khoản tài chính đáng kể cho việc điều trị này. Bằng chứng từ hai nghiên cứu tr−ờng hợp cho thấy việc sử dụng không đúng quy cách các thuốc ARV diễn ra tràn lan sẽ góp phần dẫn đến tình trạng kháng thuốc, và nh− vậy sẽ làm cho cuộc chiến chống HIV/AIDS trở nên phức tạp hơn về lâu dài. Chi phí hàng năm cho việc điều trị thuốc ARV tính theo đầu ng−ời theo thời giá hiện nay là 60 triệu đồng (4.000 USD). Nh− vậy, việc chi tiêu một khoản tiền lớn cho điều trị thuốc ARV lại chất thêm một gánh nặng vào các hộ gia đình, vì thế một số ng−ời sống chung với HIV/AIDS không thể tranh thủ tối đa lợi ích từ việc điều trị thuốc ARV do tình trạng kháng thuốc xuất phát từ việc sử dụng thuốc không đúng quy cách. 4 Báo cáo đ−ợc chia làm bốn phần chính. Phần I giới thiệu chung về báo cáo và trình bày cơ sở nghiên cứu cũng nh− tổng quan về tình hình HIV/AIDS tại Việt Nam. Phần II trình bày bối cảnh, khuôn khổ nghiên cứu và chỉ ra mối liên hệ giữa HIV/AIDS với phát triển kinh tế cũng nh− giữa HIV/AIDS với nghèo đói. Phần III tập trung vào các phát hiện của các nghiên cứu tr−ờng hợp về tác động của HIV/AIDS đối với hộ gia đình và ngành y tế. Phần IV rút ra kết luận và đ−a ra một số khuyến nghị về cách thức giải quyết các vấn đề nảy sinh từ tác động về ph−ơng diện kinh tế xã hội đối với hộ gia đình. Phần các phụ lục và phụ ch−ơng kỹ thuật cung cấp các dữ liệu cơ sở, thông tin về ph−ơng pháp nghiên cứu, các giả định và các tính toán trong việc phân tích. 5 Phần I: Giới thiệu và cơ sở nghiên cứu 1.1 6 Giới thiệu Dịch HIV/AIDS tại Việt Nam vẫn còn ở giai đoạn sớm và tập trung. Tuy vậy, Việt Nam cũng đang có nguy cơ b−ớc sang giai đoạn dịch lan rộng hơn và vì thế có rất nhiều nguy cơ hứng chịu hậu quả do dịch gây ra về các mặt sức khỏe và kinh tế xã hội. Mặc dù tỷ lệ nhiễm chung hiện nay ở Việt Nam còn t−ơng đối thấp (d−ới nửa phần trăm), nh−ng nhiều ng−ời dân đã và đang phải chịu đựng tác động của HIV/AIDS. Do có số dân đông, nên tuy tỷ lệ nhiễm còn thấp, nh−ng Việt Nam đã có số ng−ời chung sống với HIV/AIDS t−ơng đối cao - 215.000 vào cuối năm 20031. Hay nói cách khác, Việt Nam ngày hôm nay có số l−ợng ng−ời sống chung với HIV/AIDS cao hơn Soa-di-len (Swaziland), một quốc gia có tỷ lệ nhiễm ở ng−ời lớn hơn 30% (một trong những tỷ lệ nhiễm cao nhất trên thế giới). Tuy Châu á ch−a bị dịch HIV/AIDS ảnh h−ởng nhiều nh− Châu Phi, nh−ng tỷ lệ nhiễm HIV đang tăng rất nhanh và nằm trong những vùng có tỷ lệ nhiễm bệnh tăng nhanh nhất trên thế giới (UNAIDS 2004). Hiện nay, Châu á chiếm từ 22% đến 29% tổng số tr−ờng hợp nhiễm mới (UNAIDS 2004). Tại Việt Nam, mặc dù mức nhiễm chung vẫn còn t−ơng đối thấp, nh−ng tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS vẫn tiếp tục gia tăng với −ớc tính khoảng 40.000 tr−ờng hợp nhiễm mới đ−ợc báo cáo hàng năm2 (Nhóm kỹ thuật dự báo và −ớc tính HIV/AIDS tại Việt Nam 2004: 17). HIV/AIDS là một trong 30 bệnh mới nổi lên trong hai thập kỷ cuối của thế kỷ 20 (WHO 1999) 3. ở cấp độ toàn cầu, dịch HIV/AIDS cũng là một trong những mối đe dọa nguy hiểm nhất đối với phát triển con ng−ời, với 38 triệu ng−ời hiện đang chung sống với HIV/AIDS và hàng chục triệu ng−ời đã chết vì AIDS (UNAIDS 2004). Chi phí liên quan đến HIV/AIDS rất cao. Chi phí cho việc chẩn đoán, chăm sóc cũng nh− điều trị HIV/AIDS, đặc biệt khi sử dụng liệu pháp điều trị thuốc ARV, cao hơn rất nhiều so với nhiều loại bệnh và hội chứng khác. Hơn nữa, các chi phí cơ hội liên quan đến thời gian kéo dài của bệnh tật cũng phải đ−ợc tính đến. HIV/AIDS ảnh h−ởng tới những ng−ời mới tr−ởng thành, họ là ng−ời tạo ra của cải, duy trì nòi giống và chịu trách nhiệm nuôi d−ỡng con cái và ng−ời già phụ thuộc. HIV/AIDS không chỉ là mối đe dọa lớn nhất đối với tuổi thọ ở nhiều n−ớc mà còn làm giảm số dân trong độ tuổi lao động. Hơn nữa, HIV/AIDS rất đặc biệt vì có thời gian ủ bệnh khá dài tính từ lúc bị nhiễm cho đến khi bùng phát bệnh và gây ra các hậu quả. Điều này có thể làm cho nhiều Chính phủ hiểu nhầm là giai đoạn dịch HIV/AIDS của n−ớc họ ít nghiêm trọng hơn thực tế, và vì vậy không tiến hành các hành động và biện pháp dự phòng thích hợp. Cuộc điều tra d− luận Thiên niên kỷ của Liên Hợp Quốc đã xác định sức khoẻ là yếu tố giá trị nhất trong đời ng−ời (WHO 2001b). Mối liên quan giữa sức khoẻ và phát triển kinh tế ngày càng trở nên rõ ràng hơn (WHO 2001a) mà trong đó HIV/AIDS đóng vai trò chính. Tr−ớc đây, ch−a bao giờ sức khoẻ đ−ợc đề cập nhiều nh− một chủ đề trọng tâm trong các cuộc thảo luận về phát triển nh− bây giờ. Ví dụ nh− Khóa họp Đặc biệt của Đại hội đồng Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS (UNGASS) tổ chức vào năm 2001, việc thành lập ủy ban Kinh tế vĩ mô và Sức khỏe của Tổ chức Y tế Thế giới4 vào năm 2001 và các cuộc thảo luận của Tổ chức Th−ơng mại Thế giới về thuốc HIV/AIDS vào năm 2003. Hơn nữa, sức khỏe là một trong những tài sản quan trọng nhất của ng−ời nghèo và một trong những yếu tố quan trọng nhất giúp các hộ nghèo thoát khỏi nghèo đói. Nh− vậy, ốm đau bệnh tật có thể kéo cả gia đình quay trở lại cảnh nghèo đói. 1.1.1 Tại sao cần đánh giá tác động của HIV/AIDS ở một n−ớc có tỷ lệ nhiễm thấp? Có lẽ một số ng−ời phân vân liệu việc đánh giá tác động của HIV/AIDS ở một n−ớc có tỷ lệ nhiễm thấp có mang lại kết quả hữu ích nào không. Một động lực cốt yếu để tiến hành đánh giá tác động ở những n−ớc có tỷ lệ nhiễm thấp là để cung cấp thông tin cho các hoạt động dự 1 Bộ Y tế, 2004. 2 ở n−ớc nào cũng vậy, hệ thống báo cáo phát hiện ca bệnh th−ờng −ớc tính không đầy đủ tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS thực tế. Tuy nhiên, con số này đ−ợc sử dụng với mục đích minh hoạ để cho thấy rằng một biện pháp cho dù không −ớc tính đ−ợc đầy đủ tỷ tệ nhiễm HIV/AIDS thực tế nh−ng vẫn chỉ ra đ−ợc sự gia tăng báo động hàng năm. 3 Các bệnh mới khác gồm Ebola, viêm gan C, vi-rút Hanta, các biến thể mới của bệnh Creutzfeldt-Jacob. Cũng nên l−u ý là AIDS mọi ng−ời hay gọi là bệnh nh−ng về chuyên môn thì đó là hội chứng. 4 ủy ban này đã xem xét các mối t−ơng quan giữa đầu t− cho y tế, phát triển kinh tế và xoá đói giảm nghèo (WHO 2001a). 7 phòng hiệu quả (UNFPA 2003: 33) và các chiến l−ợc chăm sóc hỗ trợ nhằm vào các đối t−ợng cụ thể. Vì trên thực tế HIV/AIDS có thời kỳ ủ bệnh dài và hậu quả của nó về kinh tế xã hội đ−ợc thể hiện chậm, nên dịch th−ờng đã tiến triển khá nghiêm trọng vào thời điểm lần đầu tiên bệnh đ−ợc phát hiện với các biểu hiện lâm sàng (Loewenson và Whiteside 2001). Th−ờng các phát hiện nh− vậy chỉ hé ra một phần nhỏ của một vấn đề mà thực tế còn lớn hơn rất nhiều. Ví dụ, vào tháng 10/2003, hệ thống báo cáo phát hiện ca bệnh ở Việt Nam đã cho thấy một số lũy tích là 73.660 ng−ời bị nhiễm HIV/AIDS, nh−ng con số −ớc tính đ−ợc dựa trên các dữ liệu giám sát trọng điểm cho rằng số ng−ời hiện đang nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam trên thực tế vào khoảng 330.000. Theo Bộ Y tế, vào cuối năm 2003 có 215.000 ng−ời chung sống với HIV hay AIDS. Một thực tế quan trọng khác cần ghi nhớ là tỷ lệ nhiễm toàn quốc trong dân chúng ở mức d−ới 1% th−ờng có nghĩa là ở một số thành phố, địa ph−ơng và trong một số nhóm dân c−, tỷ lệ này còn cao hơn nhiều. Ví dụ, tỷ lệ nhiễm HIV ở TP. Hồ Chí Minh đ−ợc −ớc tính là trên 1% trong dân chúng và tỷ lệ nhiễm của những ng−ời nghiện chích ma túy là trên 20% ở một số địa bàn. Một trong những động lực quan trọng nhất để tiến hành đánh giá tác động của HIV/AIDS đối với kinh tế xã hội ở Việt Nam là mức độ và tốc độ gia tăng của tình trạng lây nhiễm HIV/AIDS đang ở thời điểm hoặc có thể khống chế thành công hoặc dẫn đến một đại dịch hủy hoại khôn l−ờng xảy ra trong vòng một thập kỷ (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2002: 9). Đối với Việt Nam, cửa sổ cơ hội để can thiệp và ngăn chặn những hậu quả nghiêm trọng của dịch đối với con ng−ời và kinh tế vẫn còn mở. Việt Nam có thể đúc rút và h−ởng lợi từ kinh nghiệm của các n−ớc khác trong việc ứng phó với dịch. HIV/AIDS là “một vấn đề gắn chặt với kinh tế và có thể mang lại những hậu quả nghiêm trọng về kinh tế” (Bloom và Mahal 1995: 1). Tuy nhiên, do tỷ lệ nhiễm HIV nói chung còn thấp, nên ảnh h−ởng tổng thể về phía cung và phía cầu đ−ợc sử dụng để lập mô hình kinh tế vĩ mô về tác động của HIV/AIDS có lẽ ch−a ở mức đáng kể. Tuy vậy, các tác động của dịch ở cấp hộ gia đình có thể rất nghiêm trọng. Có đủ bằng chứng trên lý thuyết cũng nh− thực tiễn về tác động tiêu cực trực tiếp hoặc gián tiếp do HIV/AIDS gây ra cho các hộ gia đình (Bachman và Booysen 2003; Bell và cộng sự 2003; Chong 1999; Donahue 1998; Greener 2000; Lundberg và cộng sự 2000; Pitayanon và cộng sự 1994; Roy và cộng sự 2000). Để đối phó với cơn sốc về kinh tế, nh− do HIV/AIDS gây ra, các hộ gia đình cố gắng giảm thiểu tác động của cơn sốc lên cuộc sống gia đình bằng cách áp dụng các chiến l−ợc ứng phó khác nhau. Giảm nhẹ tác động bằng cách chỉ thông tin nội bộ vấn đề đó trong gia đình (Holzman và Jorgenson 1999). Cũng cần phải tìm hiểu các tác động của dịch ở cấp hộ gia đình nếu muốn tiến hành đánh giá tác động của dịch ở cấp vĩ mô. Việc này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng vì 47% dân số Việt Nam là nghèo đói hoặc cận nghèo đói (Haughton và cộng sự 2001). Báo cáo này đặc biệt tập trung phân tích tác động ở cấp vi mô của HIV/AIDS đến mức độ dễ bị tổn th−ơng của hộ gia đình và hậu quả của dịch đối với công cuộc xoá đói giảm nghèo ở cấp vĩ mô. Báo cáo cũng đặc biệt nhấn mạnh về khía cạnh HIV/AIDS có thể cản trở các nỗ lực phát triển nhằm xoá đói giảm nghèo nh− thế nào. Xoá đói giảm nghèo là một trong những −u tiên chính của Việt Nam (ví dụ nh− Chiến l−ợc Toàn diện về Tăng tr−ởng và Giảm nghèo). Vì vậy, báo cáo đã nêu ra các tác động tiềm tàng của HIV/AIDS ở cấp vi mô và vĩ mô và xác định những mối liên quan với con đ−ờng của Việt Nam tiến tới đạt đ−ợc những thành quả phát triển trong t−ơng lai. 1.1.2 Xem xét lại các giả định về ng−ời nghiện ma túy Giống nh− ở nhiều n−ớc Châu á khác, đối t−ợng nghiện chích ma túy vẫn chiếm phần lớn nhất trong số những ng−ời bị ảnh h−ởng bởi dịch HIV/AIDS ở Việt Nam. Những ng−ời nghiện chích ma túy nói chung chỉ giao l−u trong một mối quan hệ khá khép kín, có xu h−ớng bị đẩy ra bên lề cuộc sống và có nhiều khả năng bị thất nghiệp hay thiếu việc làm hơn so với những nhóm dân c− khác trong xã hội. Những đặc điểm này đã góp phần dẫn đến nhận thức là tác động của dịch HIV/AIDS đối với kinh tế xã hội sẽ rất nhỏ vì đóng góp của những ng−ời nghiện chích ma túy cho nền kinh tế nhìn chung là thấp. Hơn nữa, ng−ời ta cũng th−ờng cho rằng tác động của chi phí chăm sóc y tế liên quan tới HIV/AIDS ở cấp hộ gia đình là rất nhỏ khi so sánh với hành động làm tan nát gia đình của ng−ời nghiện chích ma túy. 8 Về vấn đề này, cần thiết phải đề cập một số điểm. Thứ nhất, không phải tất cả những ng−ời nghiện chích ma túy bị thất nghiệp nh− ng−ời ta nghĩ. Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy ít nhất 1/3 những ng−ời nghiện chích ma túy có việc làm d−ới dạng này hay dạng khác (Trần Hiển 2002). Thứ hai, từ đầu thập kỷ 90, đã đầu t− đáng kể về tài chính cho các trung tâm cai nghiện và phục hồi cho ng−ời nghiện chích ma túy. Những đầu t− này ngày càng gắn kết với dịch HIV/AIDS. Kết quả mang lại từ những đầu t− này bị giảm đáng kể nếu những ng−ời nghiện chích ma túy chết vì HIV/AIDS trong những năm đầu mới tr−ởng thành. Thứ ba, đánh giá tác động tiềm tàng của HIV/AIDS trong t−ơng lai sẽ phải tính đến thực tế là tuổi của những ng−ời nghiện chích ma túy ngày càng giảm và có các hành vi sử dụng ma túy để giải trí. Cuối cùng, hành vi của các nhóm bắc cầu (nghĩa là những cá nhân nối các nhóm có hành vi nguy cơ cao với dân chúng nói chung) sẽ quyết định mức độ lan tràn của dịch trong những nhóm gọi là có hành vi nguy cơ cao và trong dân chúng. Do vậy, cần chuyển trọng tâm chú ý từ ý niệm kỳ thị đối với các nhóm nguy cơ cao nh− nghiện chích ma túy và mại dâm sang các hành vi nguy cơ cao. Chính hành vi nguy cơ cao là yếu tố quyết định tỷ lệ lây truyền của vi-rút hơn là nhóm nguy cơ cao ở Việt Nam (dự án POLICY 2003: 9, 10). Các ví dụ về hành vi nguy cơ cao gồm tiêm chích ma túy không an toàn và quan hệ tình dục không bảo vệ với bạn tình không th−ờng xuyên. 1.1.3 Các tác động đối với ngành y tế Tuy HIV/AIDS là một vấn đề phát triển đa ngành, song nó có tác động sâu sắc tới ngành y tế. Ngành y tế, đặc biệt là lĩnh vực y tế công cộng, chịu tác động nhanh nhất bởi HIV/AIDS. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe của ng−ời dân tăng mạnh do các bệnh tật liên quan đến HIV/AIDS, gây sức ép đối với dịch vụ chăm sóc y tế của quốc gia. Điều này có thể đ−ợc phản ánh qua sự gia tăng chi phí của Nhà n−ớc cho y tế, gia tăng các yêu cầu đối với ngân sách y tế ở tất cả các cấp. Vì vậy, tác động của HIV/AIDS đối với ngành y tế và các chi phí can thiệp đã đ−ợc đánh giá trong một phần riêng của nghiên cứu này. Báo cáo này góp phần tăng c−ờng cung cấp thông tin và bằng chứng về hậu quả của HIV/AIDS đối với kinh tế xã hội v−ợt ra ngoài phạm vi của ngành y tế. Không thể phân tích toàn diện về tác động của HIV/AIDS đối với kinh tế xã hội trong một báo cáo vì hậu quả do HIV/AIDS gây ra quá đa dạng, quá biến đổi và quá rộng. Do vậy, báo cáo này chỉ phản ánh một số phần lựa chọn của một bức tranh lớn về tác động của dịch HIV/AIDS. Hy vọng rằng báo cáo này sẽ mở ra cơ hội để phân tích sâu hơn nữa về các hậu quả của HIV/AIDS đối với kinh tế xã hội ở Việt Nam. 9 Phần II: Bối cảnh và khuôn khổ nghiên cứu 2.1 10 HIV/AIDS và tăng tr−ởng kinh tế Phần này đề cập tới mối quan hệ giữa HIV/AIDS và tăng tr−ởng kinh tế từ hai góc độ. Thứ nhất, nó trình bày các tác động của tăng tr−ởng kinh tế đối với HIV/AIDS, và thứ hai nó nêu ra các tác động mà HIV/AIDS có thể gây ra đối với tăng tr−ởng kinh tế. Cần l−u ý rằng HIV/AIDS và tăng tr−ởng kinh tế có một số ảnh h−ởng qua lại nhất định. Trong khi một số mặt của tăng tr−ởng kinh tế tạo điều kiện cho sự lây lan của HIV/AIDS, thì một số mặt khác lại góp phần thực hiện thành công ch−ơng trình dự phòng và đạt đ−ợc mục tiêu của ch−ơng trình chăm sóc. Trái lại, tác động do HIV/AIDS gây ra đối với tăng tr−ởng kinh tế th−ờng là tiêu cực. Nói một cách khác, HIV/AIDS th−ờng là một nguy cơ đối với tăng tr−ởng kinh tế và góp phần làm giảm tốc độ tăng tr−ởng kinh tế, đặc biệt là ở các n−ớc có tỷ lệ nhiễm cao. 2.1.1 Tác động của tăng tr−ởng kinh tế đến HIV/AIDS Phát triển kinh tế gắn liền với phát triển cơ sở hạ tầng và làm gia tăng sự di dân kể cả di c− nội địa và di c− ra n−ớc ngoài. Các yếu tố di c− cùng với sự gia tăng thu nhập khả dụng th−ờng làm tăng c−ờng sự bảo trợ cho mại dâm. Trong giai đoạn 1993 - 1998, kinh tế Việt Nam đã đạt tốc độ tăng tr−ởng trung bình hàng năm là 8,9%, đứng thứ t− trên toàn cầu (Haughton 2001: 9). Sự tăng tr−ởng này đã kéo theo sự cải thiện đáng kể về mức sống. Nhiều chỉ số phát triển đã đ−ợc cải thiện, và Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ đầu tiên liên quan tới xoá đói giảm nghèo đã đạt đ−ợc. Công cuộc Đổi Mới mang lại sự mở cửa về th−ơng mại, cải thiện về cơ sở hạ tầng, tăng việc làm, đô thị hóa và cải thiện về mức thu nhập bình quân đầu ng−ời (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2000). Tuy vậy, có tài liệu cho rằng nhiều trong số các yếu tố này có thể góp phần dẫn đến nguy cơ của dịch HIV/AIDS ở Việt Nam (Bloom và cộng sự 2001; Bloom và cộng sự 2002; WHO 2001a; WHO 2001b; UNFPA 2003). Có bằng chứng về dịch tễ học đ−ợc nhiều ng−ời thừa nhận là việc di c− làm gia tăng nguy cơ nhiễm HIV/AIDS của ng−ời dân (Deaton và Lubotsky 2001; Nielsen 1994; UNFPA 2003). Số liệu tổng hợp từ 60 n−ớc đang phát triển cho thấy di c− của ng−ời lao động đ−ợc xác định là một trong những yếu tố quyết định đến tỷ lệ nhiễm HIV (Bonnel 2000: 836). Những ng−ời di c− có tỷ lệ nhiễm HIV cao hơn những ng−ời không di c−, bất luận tỷ lệ nhiễm HIV nh− thế nào ở nơi họ xuất phát và nơi họ đến (UNFPA 2003). Các yếu tố góp phần lây lan HIV trong những ng−ời lao động di c− bao gồm: (1) Không có sự kiểm soát về mặt xã hội nh− môi tr−ờng ở quê h−ơng trong thời gian dài; (2) Những ng−ời cùng giới ở chung với nhau; (3) Không đ−ợc tiếp cận với các dịch vụ sức khỏe sinh sản và chữa trị y tế đối với các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục; (4) Lạm dụng ma túy và r−ợu do sự cô đơn và buồn chán; và (5) “Sự cộng sinh phi chức năng giữa ng−ời lao động di c− và mại dâm” (UNFPA 2003: 25). Vì ng−ời lao 11 động di c− th−ờng trở về quê h−ơng là làng mạc vùng nông thôn, nên di c− cũng góp phần làm lây lan HIV ở các vùng nông thôn. ở Việt Nam, di c− chủ yếu là nội địa, nông thôn sang nông thôn cũng nh− từ nông thôn ra thành thị. Dân số ở thành thị của Việt Nam đã liên tục gia tăng từ 18,8% vào những năm 1970 lên tới 24% vào những năm 1990 làm ảnh h−ởng tới xấp xỉ 9 triệu ng−ời5 (Ngân hàng Thế giới 2002). Quá trình đô thị hóa này cũng đ−ợc phản ánh qua các hình thức việc làm. Tỷ trọng của nông nghiệp trong nền kinh tế đã giảm từ 71% năm 1993 xuống còn 66% năm 1998. Việc làm đã gia tăng ở mức trung bình hàng năm là 1,8% trong giai đoạn 1993 - 1998 (Trung tâm Kinh tế Quốc tế 2002), trong đó tỷ lệ gia tăng thấp nhất là ngành nông nghiệp (nghĩa là nông thôn) và cao nhất là ngành công nghiệp và dịch vụ (phần lớn là ở đô thị). Tuy nhiên, cũng cần l−u ý là trong thời gian qua quá trình đô thị hóa ở Việt Nam diễn ra chậm hơn so với nhiều n−ớc khác trong khu vực (Knowles 2003a) và có lẽ ít nhất phần nào giải thích tại sao sự lây lan của HIV/AIDS cho đến nay vẫn chậm hơn so với các n−ớc châu á khác. Cải thiện về cơ sở hạ tầng tạo điều kiện cho sự di c− của ng−ời lao động. Mặc dù hiện nay có rất ít bằng chứng để l−ợng hóa mức độ nguy cơ liên quan đến HIV/AIDS do các dự án về phát triển gây ra (ví dụ các dự án về cơ sở hạ tầng), nh−ng có một lý do rất xác đáng khiến chúng ta phải coi việc đánh giá các tác động của HIV/AIDS là một hoạt động th−ờng xuyên của các ch−ơng trình nh− vậy6 (Bloom và cộng sự 2001: 5). Vì cơ sở hạ tầng về th−ơng mại của Việt Nam (đ−ờng xá mở tới các vùng nông thôn, chuyên chở bằng đ−ờng thủy và cơ sở bến cảng) không ngừng đ−ợc cải thiện, nên các hậu quả tiêu cực nh− sự gia tăng nguy cơ nhiễm HIV/AIDS có thể làm mất đi một số lợi ích này. Một yếu tố quan trọng nữa quyết định nguy cơ nhiễm HIV/AIDS là thu nhập khả dụng và sự bảo trợ cho mại dâm. Chi cho tiêu dùng hộ gia đình Việt Nam gia tăng 10,6% hàng năm vào những năm đầu thập kỷ 90, và tính đến năm 1999 tỷ lệ này đã tăng lên 18% (Ngân hàng Thế giới 2002). Chi tiêu hàng năm theo đầu ng−ời đã tăng 42,7% từ 1.936.000 đồng (129 USD) vào năm 1993 lên tới 2.764.000 đồng (184 USD) vào năm 1998 (Haughton và cộng sự 2001: 15). Gia tăng thu nhập khả dụng làm tăng tác động của di c− lao động và cơ sở hạ tầng đối với các nguy cơ liên quan đến HIV/AIDS. Các yếu tố đề cập ở trên không thể tách biệt và l−ợng hóa đ−ợc trên thực tiễn. Tuy nhiên, cần phải chú ý đặc biệt tới những yếu tố đó khi ứng phó với HIV/AIDS. 2.1.2 Tác động của HIV/AIDS đối với tăng tr−ởng kinh tế Các nghiên cứu về kinh tế vĩ mô đ−a ra −ớc tính tổng hợp ở mức độ cao về tác động của HIV/AIDS đối với tăng tr−ởng kinh tế. Các phát hiện về tác động đối với tăng tr−ởng kinh tế dao động từ 0% đến 6% (Cuddington 1993; Over 1992; Bloom và Mahal 1997; Arndt và Lewis 2000; Bonnel 2000). Những −ớc tính này dựa trên các giả định về các kênh mà qua đó HIV/AIDS tác động tới hộ gia đình, doanh nghiệp và Chính phủ. Các kênh ảnh h−ởng chính là kỹ năng sẵn có, các khoản tiết kiệm, các mô hình nhu cầu và năng suất (Arndt và Lewis 2000: 857). Một mặt, tác động của HIV/AIDS tăng lên theo thu nhập bình quân đầu ng−ời vì con số tử vong tăng và tuổi thọ giảm. Tuy nhiên, áp lực dân số đối với đất đai và vốn giảm đi. Mặt khác, tác động của HIV/AIDS có thể giảm đi theo thu nhập bình quân đầu ng−ời vì sự gia tăng các chi phí y tế dẫn đến việc các gia đình phải phân bổ lại chi tiêu của mình từ các khoản tiết kiệm7 và điều đó cũng có nghĩa là giảm đầu t−. Khoản tiết kiệm trong n−ớc là nguồn kinh phí quan trọng nhất cho đầu t− ở nhiều n−ớc đang phát triển. Hơn nữa, khoản tiết kiệm này cũng 5 Khác nhau giữa dân số đô thị bình quân vào những năm 1970 (10,1 triệu) và dân số đô thị vào năm 2000 (18,8 triệu) (Nguồn: Ngân hàng Thế giới 2002). 6 Với sự hỗ trợ của UNDP, Đại học Ma-lai-xia mới đây đã xây dựng công cụ thực tế sử dụng cho việc thiết kế và thẩm định các dự án về phát triển (www.hivundp.apdip.net/Regional/overview.htm). 7 Bonnel (2000) đã chỉ ra mối quan hệ ng−ợc giữa mức tiết kiệm trong gia đình và tỷ lệ nhiễm HIV. 12 đ−ợc sử dụng để đáp ứng mức chi tiêu gia tăng của Chính phủ cho chăm sóc y tế. Các yếu tố gia tăng chi tiêu của Chính phủ cho y tế làm giảm nguồn vốn và sản phẩm kinh tế. Do có hai nhóm yếu tố đối trọng, nên khó có thể xác định mức độ tác động của HIV/AIDS đối với kinh tế vĩ mô và vì vậy việc nghiên cứu thực nghiệm là điều cần thiết. Tuy nhiên, các nghiên cứu thực nghiệm đã đ−a ra những bằng chứng không nhất quán về tác động của HIV/AIDS đối với thu nhập đầu ng−ời. Một số nghiên cứu cho rằng không có tác động (ví dụ, Bloom và Mahal 1995) trong khi những nghiên cứu khác báo cáo một tác động ở mức khiêm tốn đối với tăng tr−ởng kinh tế vào khoảng từ (-0,3%) đến (-1,5%) (Arndt và Lewis 2000; Bonnel 2000; Kambou và cộng sự 1992; Over 1992; Sackey và Raparla 2000). Bảng 1: Tác động của HIV/AIDS đối với tăng tr−ởng GDP Nghiên cứu/Tác giả N−ớc Tác động đối với tăng tr−ởng GDP (%) Arndt và Lewis (2000) Nam Phi (-0,8) đến (-1,0) Bloom và Mahal (1995) Nhiều n−ớc 0 Bonnel (2000) 47 n−ớc -0,7 (trên đầu ng−ời) Kambou và cộng sự (1992) Ca-mơ-run (-0,5) đến (-1,2) Loewenson và Whiteside (2001) Các n−ớc Nam Phi (-1,0) đến (-2,0) (trên đầu ng−ời) Trung tâm Kinh tế Quốc tế (2002) Pa-pua Niu-ghi-nê (-6,8) (trong giai đoạn trên 20 năm) Nicholls và cộng sự (2000) Vùng Ca-ri-bê (-4,2) đến (-6,4)8 Over (1992) 30 n−ớc (-0,3) đến (-0,6) Sackey và Raparla (2000) Bốt-soa-na, Lesotho và Nam- mi-bia (-1,0) đến (-1,5) Nguồn: Theo Bell và cộng sự (2003: 7), UNFPA (2003: 52). ở hầu hết các n−ớc tiến hành nghiên cứu, đánh giá tác động của HIV/AIDS đối với tăng tr−ởng kinh tế, khi tỷ lệ nhiễm HIV trên 10% thì tác động nằm trong khoảng từ 0 đến (- 6%). Vì tỷ lệ nhiễm HIV hiện nay ở Việt Nam là d−ới 0,5%, nên HIV/AIDS ch−a thể có tác động đáng kể đối với tăng tr−ởng kinh tế trong giai đoạn này. Tác động trong t−ơng lai tùy thuộc vào mức độ lây lan của dịch. Một yếu tố làm giảm khả năng tác động của HIV/AIDS đối với tăng tr−ởng là hiện nay dịch đang tập trung trong nhóm những ng−ời nghiện chích ma túy và các nhóm khác có hành vi nguy cơ cao. Không phải tất cả những ng−ời nghiện ma túy không tham gia các hoạt động kinh tế, song đóng góp của họ vào nền kinh tế ít hơn so với các nhóm dân c− khác. Vì vậy, tác động đối với kinh tế có thể không rõ rệt nh− ở những n−ớc mà dịch HIV/AIDS chủ yếu xuất phát từ tệ nạn mại dâm. Bell và cộng sự (2003) cho rằng tác động của dịch về mặt kinh tế vĩ mô cho đến nay vẫn ch−a đ−ợc đề cập một cách đầy đủ vì tác động lâu dài của HIV/AIDS đối với việc hình thành nguồn vốn con ng−ời (động lực chính cho tăng tr−ởng kinh tế) vẫn ch−a đ−ợc đánh giá một cách đầy đủ. Gây tử vong cho nhóm ng−ời mới tr−ởng thành, HIV/AIDS phá hủy một cách có lựa chọn nguồn vốn con ng−ời đã đ−ợc gây dựng trong thanh niên thông qua cả một quá trình đầu t− nuôi nấng từ bé, giáo dục và đào tạo d−ới hình thức chính quy và không chính quy (Bell và cộng sự 2003). HIV/AIDS cũng làm suy yếu các cơ chế khác phục vụ cho việc hình thành nguồn vốn con ng−ời, ví dụ khi làm gián đoạn quá trình truyền đạt tri thức và kiến thức chuyên môn giữa các thế hệ do cha, mẹ hay cả hai bố mẹ bị chết (Bell và cộng sự 2003). Tác động lâu dài phụ thuộc vào việc liệu những ng−ời chăm sóc thay thế có thể bù đắp khoảng trống do ng−ời cha, ng−ời mẹ đã quá cố để lại hay không (và bù đắp ở mức độ nào). Cộng đồng quốc tế ngày càng quan tâm tới tác động của HIV/AIDS đối với kinh tế vi mô. Có bằng chứng rõ ràng về lý thuyết cũng nh− thực tiễn về tác động tiêu cực trực tiếp hoặc gián tiếp do HIV/AIDS gây ra cho hộ gia đình (Bachman và Booysen 2003; Bell và cộng sự 2003; Chong 1999; Donahue 1998; Greener 2000; Lundberg và cộng sự 2000; Pitayanon và cộng sự 1994; Roy và cộng sự 2000). Tác động của HIV/AIDS đối với tình trạng nghèo đói và bất 8 Ja-mai-ca: - 6,4%, và Tri-ni-đát và Tô-ba-gô: - 4,2% (Theodore và La Foucade 2001). 13 bình đẳng là một trong những tác động đáng kể nhất do dịch gây ra ở cấp vĩ mô (Greener 2000). Các tài liệu ngày càng nhấn mạnh nhiều hơn về tác động của HIV/AIDS đối với phát triển. Một phần vì thực tế là HIV/AIDS tác động tiêu cực đối với tuổi thọ, một yếu tố chính trong Chỉ số Phát triển con ng−ời9. Tác động của HIV/AIDS đối với việc hình thành nguồn vốn con ng−ời qua nhiều thế hệ (động lực chính cho tăng tr−ởng kinh tế) là một khía cạnh quan trọng khác (Bell và cộng sự 2003). Hơn nữa, tác động của HIV/AIDS đối với tình trạng dễ bị tổn th−ơng của hộ gia đình và tác động có liên quan đối với đầu t− của hộ gia đình về thể chất và nguồn vốn con ng−ời cũng có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Hậu quả lâu dài của các hành động giảm nhẹ nguy cơ của hộ gia đình khi đ−ơng đầu với cơn sốc về kinh tế nh− do HIV/AIDS gây ra đã làm cho một số tác giả nhận định là HIV/AIDS ảnh h−ởng đáng kể tốc độ tăng tr−ởng và lộ trình phát triển (Over và cộng sự 1996; Lundberg và cộng sự 2000: 950). Thanh niên là một nhân tố quan trọng của mọi nền kinh tế tăng tr−ởng nhanh. Đồng thời, thanh niên cũng là trung tâm của dịch HIV/AIDS trên thế giới cũng nh− ở Việt Nam10. Thanh niên gắn với hai yếu tố nguy cơ chính làm gia tăng dịch HIV/AIDS: tiêm chích ma túy và quan hệ tình dục. Vì vậy, tác động của HIV/AIDS đối với thanh niên là một khía cạnh quan trọng trong việc đánh giá tác động của HIV/AIDS đối với kinh tế xã hội ở Việt Nam. 2.2 HIV/AIDS và nghèo đói Phần d−ới đây xem xét kỹ l−ỡng về các mối quan hệ t−ơng tác giữa nghèo đói và HIV/AIDS. Phần này cho thấy rằng trong một số hoàn cảnh nhất định nghèo đói làm giảm cơ hội bị nhiễm HIV, song nghèo đói th−ờng đi kèm với sự gia tăng nguy cơ nhiễm căn bệnh này. Đồng thời, một thực tế đã trở nên rõ ràng là HIV/AIDS có tác động nghiêm trọng hơn về mặt kinh tế xã hội đối với những ai đã hoặc sắp bị nghèo đói. Có một mối quan hệ khăng khít giữa sức khỏe với nghèo đói nói chung và giữa HIV/AIDS với nghèo đói nói riêng. 2.2.1 Tác động của nghèo đói đối với HIV/AIDS Mối quan hệ giữa phát triển kinh tế và nguy cơ bị nhiễm HIV đ−ợc thể hiện qua sự t−ơng tác phức tạp của các lực l−ợng kinh tế. Các dữ liệu ở cấp vi mô cho rằng trong thời kỳ đầu của dịch những ng−ời không nghèo đói dễ bị nhiễm hơn vì các lý do l−u động và các lý do khác. Tuy nhiên, dần dần những ng−ời không nghèo đói học đ−ợc cách tự phòng vệ và giảm hành vi có nguy cơ, trong khi ng−ời nghèo đói và ng−ời có học vấn kém hơn vẫn có nguy cơ bị nhiễm. Do vậy, không có gì đáng ngạc nhiên khi dịch HIV/AIDS ở vào giai đoạn cao trào thì càng tập trung nhiều hơn ở những ng−ời nghèo đói (Bloom và cộng sự 2002). Dữ liệu về hộ gia đình thể hiện mối t−ơng quan khăng khít giữa giàu có với trình độ học vấn cũng nh− với các nguy cơ liên quan đến HIV/AIDS, và điều đó cho thấy rằng ng−ời nghèo đói và những ng−ời có trình độ học vấn thấp rất dễ mắc phải các hành vi nguy cơ (Bloom và cộng sự 2001: 3, 14). Bảng d−ới đây cho thấy khả năng các cá nhân thuộc nhóm giàu nhất Việt Nam nhận thức đ−ợc tác dụng phòng ngừa HIV/AIDS của việc sử dụng bao cao su, tránh quan hệ tình dục với gái mại dâm, biết nơi có bao cao su và biết cách sử dụng bao cao su thì cao hơn gấp đôi so với những ng−ời có thu nhập thấp hơn. Trình độ học vấn cao hơn có mối t−ơng quan khăng khít với nhận thức này: khả năng các cá nhân có trình độ đại học nhận thức đ−ợc tác dụng phòng ngừa của việc sử dụng bao cao su cao gấp 6 lần, nhận thức đ−ợc tác dụng phòng ngừa của việc chỉ có một bạn tình duy nhất cao gấp 4 lần, biết đ−ợc nguồn bao cao su cao gấp 34 lần, và biết cách sử dụng bao cao su cao gấp 26 lần so với những ng−ời có trình độ học vấn thấp hơn. Hầu nh− không có sự khác biệt giữa những cá nhân có học vấn cao hơn hay thấp hơn khi xét hiểu biết của họ về tác dụng phòng ngừa của việc tránh quan hệ tình dục với gái mại dâm. 9 Thực tế tuổi thọ chiếm khoảng 1/3 chỉ số phát triển con ng−ời (Chong 1999). 10 Những ng−ời d−ới 30 tuổi chiếm 64% số ng−ời nhiễm HIV tại Việt Nam (Bộ Y tế 2003a). Tỷ lệ những ng−ời trong độ tuổi từ 20-29 chung sống với HIV/AIDS đang gia tăng tại Việt Nam. Tỷ lệ này đã tăng từ mức thấp là 15% năm 1993 lên mức cao là 53,8% trong số những ng−ời bị nhiễm HIV vào năm 2003 (Bộ Y tế 2003a; Nguyễn Trần Hiển 2003). 14 Bảng 2: Nghèo đói, trình độ học vấn thấp và hành vi nguy cơ cao ở Việt Nam11 Nhóm ng−ời giàu có nhất (số lần cao hơn về khả năng nhận thức các biện pháp phòng ngừa so với những nhóm ng−ời có thu nhập thấp hơn) Nhóm ng−ời có trình độ học vấn cao nhất (số lần cao hơn về khả năng nhận thức các biện pháp phòng ngừa so với những ng−ời có học vấn thấp hơn) Sử dụng bao cao su 2,684 6,455 Chỉ có một bạn tình duy nhất 1,959 4,144 Tránh quan hệ tình dục với gái mại dâm 2,233 0,967 Biết đ−ợc nguồn bao cao su 2,175 34,132 Kiến thức về bao cao su 2,504 26,72 Nguồn: Bloom và cộng sự 2001: 14. 2.2.2 Tác động của HIV/AIDS đối với nghèo đói Sự gia tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe là yếu tố có tác động chính đối với chi tiêu cho các vấn đề liên quan đến HIV/AIDS, và do vậy có thể cho biết những thông tin quan trọng về tác động của HIV/AIDS đến nghèo đói. Cần phải nắm đ−ợc mối quan hệ giữa chi tiêu cho chăm sóc sức khoẻ của hộ gia đình và tình trạng nghèo đói. Phần này đề cập đến tác động của chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe đối với đời sống hộ gia đình và sử dụng thông tin này để tìm hiểu rõ hơn về tác động của HIV/AIDS đối với hộ gia đình. Ngoài giá trị của sức khỏe tốt nói chung, sức khỏe còn có ý nghĩa đặc biệt nh− là một vốn quý. Đối với ng−ời nghèo đói, sức khỏe còn giá trị hơn nhiều vì họ chỉ có ít tài sản, và ốm đau bệnh tật càng làm hạn chế tài sản vốn đã ít ỏi của họ (Wagstaff 2001). Vì vậy, trong một hộ gia đình nghèo đói, việc một thành viên bị ốm đau bệnh tật và tử vong có thể mang lại thiệt hại nghiêm trọng về kinh tế cho gia đình đó. Trên thực tế, một trong những cú sốc th−ờng gặp và gây thiệt hại nghiêm trọng nhất mà các gia đình Việt Nam phải đ−ơng đầu là có một ng−ời tr−ởng thành với vai trò kinh tế tích cực bị bệnh tật hiểm nghèo (Các tổ chức Liên Hợp Quốc tại Việt Nam 2002: 6). Bảng 3 cho thấy các biến cố đ−ợc nhắc tới nhiều nhất trong các đánh giá về nghèo đói có sự tham gia của ng−ời dân ở Việt Nam12. Một nửa tổng số hộ gia đình mà mức sống của họ đã bị giảm sút cho rằng nguyên nhân chính là do ốm đau bệnh tật (Action Aid 1999). Khả năng các hộ gia đình nghèo đói mất đi năng lực sản xuất và nguồn thu nhập do có ng−ời nhà bị ốm đau bệnh tật không đi làm đ−ợc cao gấp ba lần so với các hộ gia đình thuộc nhóm giàu có nhất 11 Các phát hiện này nhất quán với các kết quả phân tích t−ơng tự của Cam-pu-chia, Ni-ca-ra-goa và Tan-za-nia. Trình độ học vấn và giàu có d−ờng nh− mang lại sự hiểu biết tốt hơn về tác dụng phòng ngừa HIV của việc chỉ có duy nhất một bạn tình ở tất cả bốn n−ớc, nh−ng các kết quả chỉ có ý nghĩa về mặt thống kê ở Việt Nam và Ni- ca-ra-goa về mặt trình độ học vấn và Tan-za-nia về mặt giàu có. Trình độ học vấn không mang lại sự hiểu biết tốt hơn về tác dụng phòng ngừa HIV của việc tránh quan hệ tình dục với gái mại dâm ở cả bốn n−ớc. Mức giàu có tác động cả hai chiều: nó mang lại sự hiểu biết tốt hơn về tác dụng phòng ngừa HIV của việc tránh quan hệ tình dục với gái mại dâm ở Việt Nam và Ni-ca-ra-goa nh−ng nhận thức ít hơn về tác dụng này ở Cam-pu-chia và mức độ nhận thức t−ơng tự nh− vậy ở Tan-za-nia. Trình độ học vấn và giàu có là những yếu tố rất mạnh liên quan đến việc biết đ−ợc nguồn bao cao su ở tất cả bốn n−ớc. 12 Các cuộc điều tra đánh giá về đói nghèo có sự tham gia của ng−ời dân đề cập ở đây đ−ợc tiến hành trong hơn 1.000 hộ gia đình ở một thành phố và ba tỉnh (TP. Hồ Chí Minh, Lào Cai, Hà Tĩnh và Trà Vinh) vào năm 1998 và 1999 - do Ch−ơng trình Phát triển Nông thôn và Miền núi Việt Nam Thụy Điển, ActionAid, Quỹ nhi đồng V−ơng quốc Anh và Oxfam Anh đồng tài trợ. 15 (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2000: 95; 2002: 6)13. Hiện t−ợng này đã đ−ợc mô tả trong “bẫy nghèo y tế” (Dahlgren 2002). Từ quan điểm về tác động đến nghèo đói, điều đặc biệt quan trọng là ảnh h−ởng của HIV/AIDS đến hộ gia đình có liên quan đến 5 trong số 7 nguy cơ th−ờng gặp nhất đ−ợc xác định tại Việt Nam: ốm đau bệnh tật, các lễ nghi trong cuộc sống (nh− ma chay), nghiện ma túy, mất mát tài sản và thất nghiệp. Các đánh giá về nghèo đói có sự tham gia của ng−ời dân cho thấy trong những năm gần đây ốm đau bệnh tật là nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng nghèo đói tại Việt Nam. Khi so sánh kinh nghiệm của quốc tế, các con số −ớc tính của các n−ớc Châu Mỹ La tinh và Ca-ri-bê đã cho thấy chi phí cho chăm sóc y tế trung bình hàng năm của hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS là 1.000 USD (Mc Greevey và cộng sự 2002). ở Thái Lan, các nghiên cứu t−ơng tự đã −ớc tính rằng chi phí chăm sóc y tế là 837 USD (Viravaiya và cộng sự 1992) và 1.335 USD (Bloom và cộng sự 2002). Một đánh giá về các biện pháp ứng phó của hộ gia đình với HIV/AIDS ở Thái Lan cho thấy rằng 19% số hộ gia đình trong cuộc điều tra đã phải bán tài sản và 60% đã chi hết các khoản tiền tiết kiệm của họ để điều trị cho ng−ời thân bị nhiễm HIV/AIDS. Ngoài ra, trên một nửa số hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS phải giảm trên 40% các khoản chi ngoài y tế (Pitayanon và cộng sự 1994). Các nghiên cứu cho thấy rằng HIV/AIDS có ảnh h−ởng tiêu cực đến sức khỏe và kinh tế của các hộ gia đình và làm trầm trọng thêm tình trạng nghèo đói hiện nay ở Nam Phi (Bachman và Fredericks 2003: 14). Bảng 3: Các biến cố đ−ợc nhắc tới nhiều nhất trong các đánh giá về nghèo đói Loại biến cố ảnh h−ởng ốm đau bệnh tật Chi phí điều trị trực tiếp và gián tiếp cao và mất thu nhập do giảm lao động Ng−ời lao động chết Chi phí cao cho tang lễ và mất thu nhập do mất lao động Biến cố về con ng−ời R−ợu, nghiện ma túy và cờ bạc Chi tiêu cao và giảm thu nhập do mất lao động Mất trộm Mất tài sản; giảm thu nhập Biến cố về vật chất H− hỏng nhà cửa (do thời tiết, hoả hoạn) Chi tiêu cao và không l−ờng tr−ớc đ−ợc Thất bại trong đầu t− Giảm thu nhập; không thể trả nợ Thất nghiệp Giảm thu nhập Biến cố về kinh tế ngoài cây trồng Chết gia súc do dịch bệnh Giảm thu nhập; giảm tài sản và an ninh Mất mùa: do chuột và các vật hại khác Giảm thu nhập; không thể trả nợ Mất mùa: lở đất Giảm thu nhập Mất mùa Mất mùa: thời tiết (lũ lụt, hạn hán, bão, gió xoáy) Giảm thu nhập; giảm tài sản và an ninh Nguồn: Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xóa đói giảm nghèo (2000: 94). Trong khi tác động của việc chi tiêu cho chăm sóc sức khoẻ hộ gia đình đối với nghèo đói ở nhiều n−ớc đ−ợc xác định là nhỏ (Wagstaff 2001) thì Việt Nam lại có một bức tranh hoàn toàn khác. Phần chi tiêu của hộ gia đình cho chăm sóc sức khỏe thuộc diện cao nhất trên thế giới (Wagstaff 2001: 40). Thông th−ờng, 5% tổng thu nhập hộ gia đình là mức chi chuẩn cho chăm sóc sức khỏe đ−ợc sử dụng để đánh giá khả năng chi trả cho các dịch vụ này. ở Việt Nam, 1/3 số hộ gia đình chi tiêu trên 5% tổng thu nhập của họ cho chăm sóc sức khỏe (Wagstaff và van Doorslaer 2003).14 13 Các hộ gia đình nghèo mất 25% chi tiêu hộ gia đình hàng năm tính theo đầu ng−ời (về mặt thu nhập đã tiêu rồi) so với 7% trong các hộ gia đình thuộc nhóm có chi tiêu cao nhất (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2000: 95; 2002: 6). 14 Trung bình, hộ gia đình chi 13,1% tổng chi tiêu ngoài l−ơng thực cho chăm sóc sức khỏe, dao động từ 15,1% trong nhóm nghèo nhất đến 9,8% trong nhóm giàu nhất (Điều tra mức sống Việt Nam 1997/98). Có sự dao động lớn về tỷ lệ này, và trong tất cả các nhóm giàu nghèo một số nhỏ hộ gia đình chi trên 50% thu nhập ngoài l−ơng thực cho chăm sóc y tế. 16 Gánh nặng của các khoản chi cá nhân - đ−ợc tính đ−ợc bằng khả năng chi trả (tỷ lệ trong tổng chi tiêu dùng ngoài l−ơng thực) cao hơn ở ng−ời nghèo so với ng−ời giàu hơn (Wagstaff và van Doorslaer 2001: 24)15. Ví dụ, một đợt điều trị, kể cả nằm viện, tiêu tốn t−ơng đ−ơng 22% tổng chi tiêu ngoài l−ơng thực hàng năm đối với một hộ gia đình trong nhóm nghèo đói nhất, so với 8% đối với một hộ gia đình trong nhóm giàu nhất (Segall và cộng sự 2000; Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2002: 6).16 Trong một số tr−ờng hợp, chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe lớn đến mức đủ làm cho các gia đình tr−ớc đó không nghèo đói bị tụt xuống d−ới mức chuẩn nghèo đói l−ơng thực (nghĩa là những hộ gia đình đ−ợc xác định là cực kỳ nghèo đói). Trong một số tr−ờng hợp khác, các hộ gia đình tr−ớc đó đã nghèo đói thì nay càng nghèo đói hơn. So sánh các chỉ số nghèo đói tr−ớc và sau các khoản chi trả cá nhân cho chăm sóc y tế giúp ích cho việc đánh giá tình trạng nghèo đói gây ra bởi các khoản chi trả này. Một nghiên cứu tiến hành tại nhiều quốc gia cho thấy ở Việt Nam tỷ lệ nghèo đói tính theo đầu ng−ời thay đổi nhiều nhất khi so sánh tr−ớc và sau việc chi trả cá nhân cho chăm sóc y tế (nh− biểu thị trong biểu đồ 2). Tỷ lệ nghèo đói tính theo đầu ng−ời đã gia tăng từ 34% lên 38% (Wagstaff và van Doorslaer 2001). Tuy tỷ lệ này chỉ có 4% d−ờng nh− rất nhỏ, nh−ng có nghĩa là 3 triệu ng−ời trở thành nghèo đói (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2003: 61). 0% 10% 20% 30% 40% Băng-la-đét Bun-ga-ri Trung Qu?c C?t-đi-voa Ai-c?p Gha-na Ma-r?c Pờ-ru Vi t Nam? Biểu đồ 2: Tác động của việc chi trả cá nhân cho chăm sóc sức khỏe đối với tỷ lệ nghèo đói theo Tr−ớc khi chi trả cá nhân Gia tăng trong quá trình chi trả cá nhân đầu ng−ời Liệu sự gia tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe có dẫn đến tình trạng nghèo đói hay không, điều đó phụ thuộc phần lớn vào mức độ dễ bị tổn th−ơng của hộ gia đình. Các hộ gia đình dễ bị tổn th−ơng là những gia đình hiện nay đang nghèo đói và cận nghèo đói17. Một tỷ lệ lớn hộ gia đình ở Việt Nam mấp mé mức nghèo đói và gần một nửa dân số (47%) có thể đ−ợc coi là dễ bị tổn th−ơng (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2002: 4). Trong tình hình nh− vậy, chỉ cần một cơn sốc nhỏ về kinh tế cũng đủ để đẩy một số lớn hộ gia đình lâm vào cảnh nghèo đói hay bị tụt xuống d−ới mức chuẩn nghèo đói. 15 Mặc dù tỷ lệ ng−ời nghèo đã giảm đi trong giai đoạn 1993 - 1998, nh−ng tỷ lệ chi trả cho chăm sóc y tế vì bệnh tật nặng nề tập trung trong những ng−ời nghèo tại Việt Nam (Wagstaff và van Doorslaer 2001: 24). 16 Đối với chăm sóc do cấp cứu tỷ lệ này là 17% số thu nhập trong nhóm ng−ời nghèo nhất và 5% trong nhóm ng−ời giàu nhất (Segall và cộng sự 2000). Thậm chí đi khám chữa bệnh ở trạm y tế xã, nơi đ−ợc đ−ợc cho là miễn phí, có thể phải chi tới 4% tổng chi tiêu ngoài ăn uống hàng năm trong nhóm ng−ời nghèo nhất nh−ng chỉ d−ới 1% trong nhóm ng−ời giàu nhất (Ngân hàng Thế giới/Nhóm công tác về Xoá đói giảm nghèo 2000: 95). 17 Các hộ cận nghèo đ−ợc xác định là những hộ có mức sống 10% trên chuẩn nghèo. (Chuẩn nghèo đ−ợc tính là 1.790.000 đồng). 17 Hầu hết các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ18 (MDG) có quan hệ trực tiếp với HIV/AIDS. Các mục tiêu đ−ợc liệt kê trong Bảng 4. Tác động của HIV/AIDS đối với phát triển có thể cản trở việc đạt đ−ợc các mục tiêu này. Bảng 4: Các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ có liên quan trực tiếp đến HIV/AIDS Các mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ có liên quan trực tiếp đến HIV/AIDS Mục tiêu #1: Xoá bỏ tình trạng nghèo cùng cực và thiếu đói Mục tiêu #2: Đạt phổ cập giáo dục tiểu học Mục tiêu #3: Tăng c−ờng bình đẳng giới và nâng cao năng lực, vị thế cho phụ nữ Mục tiêu #4: Giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em Mục tiêu #5: Tăng c−ờng sức khỏe bà mẹ Mục tiêu #6: Phòng chống HIV/AIDS, sốt rét và các bệnh khác Trong khi những n−ớc có tỷ lệ nhiễm cao có thể đã chịu những tác động lớn và gặp khó khăn trong việc thực hiện hầu hết các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ do HIV/AIDS, thì tại Việt Nam dịch đã ảnh h−ởng trực tiếp và ở mức có thể l−ợng hoá đ−ợc tới việc thực hiện các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ số 1 và số 6. Tác động đặc biệt của HIV/AIDS đối với Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ số 1 - xoá bỏ tình trạng nghèo đói cùng cực - đ−ợc đề cập trong phần trình bày các phát hiện của nghiên cứu d−ới đây. 2.2.3 Các kênh tác động của HIV/AIDS đối với hộ gia đình Các ảnh h−ởng của HIV/AIDS về kinh tế vĩ mô đ−ợc thể hiện qua hai kênh chính: các ảnh h−ởng chi tiêu và ảnh h−ởng thu nhập. (Xem Biểu đồ 3 d−ới đây). Để bù đắp cho các ảnh h−ởng chi tiêu và thu nhập này, các hộ gia đình giảm mức chi cho tiêu dùng và có khả năng xoá bỏ hay giảm các khoản chi khác. Các hộ gia đình cận nghèo đói tr−ớc khi có ng−ời thân trong gia đình bị ốm đau có thể tụt xuống d−ới mức chuẩn nghèo đói, còn những hộ gia đình đã nghèo đói rồi có lẽ sẽ bị nghèo đói hơn nữa. 2.2.3.1 Các ảnh h−ởng chi tiêu Các ảnh h−ởng chi tiêu xuất hiện do gia tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe và cuối cùng là chi phí cho chuyện ma chay. Những khoản chi phí này chỉ có ảnh h−ởng nhất thời, nh−ng nhu cầu chi tiêu gia tăng có thể đẩy các hộ gia đình rơi vào cảnh nợ nần mà họ có thể phải mất nhiều năm trả đ−ợc. Các nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt cho những ng−ời chung sống với HIV/AIDS phụ thuộc vào giai đoạn ốm đau. Giống nh− bất cứ căn bệnh gây tử vong nào, n trong giai đoạn cuối của b HIV/AIDS cao hơn nhiều s ả các bệnh gây tử vong ( IV/AIDS còn trầm trọng h ới HIV/AIDS qua đời, thì c o giảm nhu cầu chi cho t 2 C m HIV là trụ cột về kinh t thu nhập của các thành 1 hững ng−ời chung sống với HIV/AIDS sử dụng rất nhiều dịch vụ y tế ệnh. Mức chi tiêu của hộ gia đình cho chăm sóc y tế liên quan đến o với mức chi tiêu chăm sóc y tế đối với nhiều bệnh tật khác, kể c Ngân hàng Thế giới 1997). Các ảnh h−ởng chi tiêu liên quan đến H ơn do chi phí cho việc ma chay. Tuy nhiên, khi ng−ời chung sống v ác hộ gia đình luôn luôn nhận đ−ợc một ảnh h−ởng tích cực nhỏ d iêu dùng. .2.3.2 ảnh h−ởng thu nhập ác ảnh h−ởng thu nhập là hậu quả mất thu nhập khi một ng−ời nhiễ ế trong gia đình làm việc ít đi hoặc bị thất nghiệp vì bệnh tật và mất 8 Năm 2001, Việt Nam và 188 quốc gia khác đã thông qua Tuyên bố Thiên niên kỷ trong đó ấn định tám mục tiêu phát triển. Việt Nam đã đạt đ−ợc một trong những Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ này - đó là giảm một nửa tỷ lệ nghèo vào năm 2015. Việt Nam đã giảm mức nghèo từ trên 75% năm 1990 xuống còn 58% năm 1993 và 37% năm1998. Tỷ lệ nghèo về l−ơng thực đã giảm từ trên 30% xuống còn khoảng 15% năm 2000 (Các tổ chức Liên Hợp Quốc tại Việt Nam 2002: 4). 18 viên khác trong gia đình do họ phải làm việc ít đi hoặc thôi việc để chăm sóc ng−ời thân bị ốm trong gia đình. ảnh h−ởng thu nhập trong tr−ờng hợp đầu tiên là vĩnh viễn, còn ảnh h−ởng thu nhập trong tr−ờng hợp thứ hai là nhất thời. Tuy vậy, khi điều kiện thị tr−ờng lao động không thuận lợi thì ảnh h−ởng thu nhập trong tr−ờng hợp thứ hai có thể trở thành vĩnh viễn. Ng−ời chung sống với HIV/AIDS hoặc ng−ời chăm sóc có thể cùng làm việc ít đi hoặc thôi việc. Hơn nữa, năng suất và hiệu quả lao động của họ có thể giảm đi do thể lực yếu hoặc do tinh thần suy sụp. Kỳ thị và phân biệt đối xử thậm chí có thể ngăn cản công việc của cả những ng−ời chung sống với HIV/AIDS vẫn còn khỏe mạnh. Việc mất thu nhập của ng−ời chung sống với HIV/AIDS có ảnh h−ởng không thể đảo ng−ợc đối với các nguồn lực cả đời ng−ời của hộ gia đình. ảnh h−ởng thu nhập đối với ng−ời chăm sóc nói chung là có thể thay đổi đ−ợc vì ng−ời chăm sóc đã tr−ởng thành có thể trở lại làm việc đầy đủ nh− cũ. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng vào thời điểm ng−ời chung sống với HIV/AIDS qua đời, hộ gia đình sẽ mất đi hai năm lao động (Rugalema 1998 của Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc 2003: 43). Tình trạng ốm đau của thành viên trụ cột về kinh tế trong gia đình làm cho thu nhập của hộ gia đình giảm trung bình tới 83% (Pitayanon và cộng sự 1994 của Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc 2003: 47). Sau khi ng−ời kiếm sống trong gia đình qua đời, hộ gia đình phải mất từ hai đến ba năm để phục hồi từ việc mất thu nhập và giành lại đ−ợc sự đảm bảo trong thu nhập (Lundberg và cộng sự 2000). (Xem Biểu đồ 3 d−ới đây). 2.2.3.3 Các chiến l−ợc đối phó về tài chính của hộ gia đình Các ảnh h−ởng thu nhập và chi tiêu có thể mang lại tác động cả ngắn hạn và dài hạn. Khi phải đối mặt với tình trạng thu nhập khả dụng bị giảm sút, các hộ gia đình có các chiến l−ợc đối phó khác nhau. Các biện pháp đối phó này gồm chiến l−ợc giảm tiêu dùng (giảm chi tiêu cho học hành, cho ăn uống, v.v..), sử dụng các khoản tiền tiết kiệm hiện có, bán tài sản, vay thóc lúa và tiền bạc từ nguồn không chính thức (bạn bè và họ hàng) hay chính thức (ngân hàng hoặc ng−ời cho vay tiền ngắn hạn), thay đổi xắp xếp trong cuộc sống (ví dụ di c− của ng−ời lớn hay trẻ con), và dựa vào các nguồn trợ giúp của xã hội d−ới hình thức quà của cộng đồng (ví dụ thức ăn, tiền, an ủi về tinh thần, và chia sẻ hợp đồng công việc). Các chiến l−ợc đối phó là những hành động đ−ợc tiến hành sau khi một cú sốc về kinh tế đã xảy ra, trái ng−ợc với các hoạt động giảm nhẹ và giảm thiểu nguy cơ đ−ợc tiến hành tr−ớc khi cú sốc xảy ra. Mục tiêu quan trọng nhất của các chiến l−ợc đối phó của hộ gia đình là duy trì chi tiêu cho ăn uống ở một mức nhất định (UNAIDS 1999: 17). 19 Biểu đồ 3: Các ảnh h−ởng thu nhập và chi tiêu do HIV/AIDS AIDS Ng−ời nhiễm HIV Có triệu chứng Không triệu chứng Ch−a thànhAIDS Vẫn sống Qua đời Các ảnh h−ởng chi tiêu - Chi phí cho xét nghiệm và chẩn đoán (tiêu cực). Các ảnh h−ởng thu nhập - Không ảnh h−ởng về thu nhập trừ khi bị mất việc làm do kỳ thị và phân biệt đối xử (tiêu cực). Các ảnh h−ởng chi tiêu - Chi phí cho chăm sóc và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội (tiêu cực). Các ảnh h−ởng thu nhập - Mất thu nhập của ng−ời chung sống với HIV/AIDS nếu họ có việc làm (chính thức hoặc không chính thức) tr−ớc khi có biểu hiện triệu chứng (tiêu cực). Sự xuất hiện các ảnh h−ởng về thu nhập tuỳ thuộc vào sự kỳ thị và phân biệt đối xử tại nơi làm việc. Các ảnh h−ởng chi tiêu - Chi phí cho chăm sóc và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội (tiêu cực). - Chi phí cho xét nghiệm và thuốc điều trị ARV nếu sử dụng (tiêu cực). Các ảnh h−ởng thu nhập - Mất thu nhập của ng−ời chung sống với HIV/AIDS nếu họ có việc làm (chính thức hoặc không chính thức) tr−ớc khi ốm đau (tiêu cực). Thời gian xuất hiện các ảnh h−ởng về thu nhập tuỳ thuộc vào sự kỳ thị và phân biệt đối xử tại nơi làm việc. Sự xuất hiện các ảnh h−ởng về thu nhập có thể chậm lại nếu sử dụng thuốc ARV. - Mất thu nhập của ng−ời chăm sóc do làm việc ít giờ hơn để có thời gian chăm sóc (tiêu cực). Các ảnh h−ởng chi tiêu - Chi tiêu cho tang lễ (tiêu cực). - Không phải chi itêu cho ng−ời chung sống với HIV/AIDS vì họ đã qua đời (tích cực). Các ảnh h−ởng thu nhập - Mất thu nhập của ng−ời chung sống với HIV/AIDS nếu họ có việc làm (chính thức hoặc không chính thức) tr−ớc khi ốm đau (tiêu cực). - Ng−ời chăm sóc tr−ớc đây đã giảm giờ làm việc nay trở lại với công việc (tích cực). Khả năng ng−ời chăm sóc trở lại với công việc phụ thuộc vào điều kiện thị tr−ờng lao động. 2 Trình tự các b−ớc ứng phó của hộ gia đình với một cú sốc phụ thuộc rất nhiều bởi khả năng đảo ng−ợc của một hành động. Vì vậy, các hộ gia đình thích phân chia lại lao động hơn là bán các công cụ sản xuất (Lundberg và cộng sự 2000: 956)19. Kết quả là có một sự phân bậc về các chiến l−ợc đối phó, bao gồm sử dụng các khoản tiền tiết kiệm, bán tài sản20, vay m−ợn tiền và l−ơng thực, tìm kiếm sự hỗ trợ của cộng đồng (Donahue 1998; Chong 1999: 40). Ba nguồn hỗ trợ tài chính quan trọng nhất hiện có đối với hộ gia đình sau khi có thành viên trong gia đình qua đời là chuyển nh−ợng t− nhân, vay m−ợn t− nhân và hỗ trợ của nhà n−ớc (Lundberg và cộng sự 2000: 951). Các hộ gia đình nghèo đói đ−ợc h−ởng lợi ít hơn từ các mạng l−ới hỗ trợ t− nhân và do đó có nhiều khả năng phải vay nợ. Những hộ gia đình không nghèo đói có nhiều tài sản hơn, có nhiều tiền tiết kiệm hơn và có nhiều khả năng tiếp cận với tín dụng hơn (Lundberg và cộng sự 2000), điều đó có nghĩa là hộ gia đình không nghèo đói có nhiều khả năng đối phó hơn so với hộ gia đình nghèo đói. Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy những hộ gia đình không nghèo đói có nhiều khả năng phải chi nhiều tiền hơn cho chăm sóc sức khẻo đối với các bệnh hiểm nghèo (Wagstaff và van Doorslaer 2001), và điều đó có nghĩa là những hộ gia đình không nghèo đói cũng có nguy cơ chịu những thiệt hại lớn do HIV/AIDS gây ra. Số tài sản, l−ơng thực tích trữ, tiền tiết kiệm, và khả năng tiếp cận tín dụng dành cho hộ gia đình quyết định khả năng của họ trong việc đối phó với các chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe liên quan tới HIV/AIDS và tốc độ mà hộ gia đình chuyển từ giai đoạn tác động có thể đảo ng−ợc sang giai đoạn không thể đảo ng−ợc. 2.3 Cơ sở và các hạn chế của ph−ơng thức nghiên cứu tr−ờng hợp Tác động của HIV/AIDS đối với phát triển chủ yếu xuất phát từ sự tổng hợp các tác động của dịch về kinh tế vi mô và kinh tế xã hội ở cấp hộ gia đình. Việc phân tích tác động của HIV/AIDS đối với kinh tế vi mô có ý nghĩa quan trọng vì một số lý do. Thứ nhất, hộ gia đình là tuyến phòng thủ đầu tiên vì họ là những ng−ời đầu tiên hứng chịu hậu quả của HIV/AIDS nếu nh− một trong những ng−ời thân của họ bị nhiễm hoặc chịu ảnh h−ởng (Hunter và Williamson 1998). Thứ hai, các đánh giá về tác động của dịch HIV/AIDS đối với kinh tế vĩ mô đ−a ra giả định về các mảng kinh tế vi mô làm cơ sở cho tác động về mặt vĩ mô. Không có đủ bằng chứng thực nghiệm về tác động kinh tế vi mô và đặc biệt là quy mô và cơ chế của tác động ở cấp hộ gia đình21. Thứ ba, nơi nào mà tác động về kinh tế vĩ mô không nhiều, nh− ở Việt Nam, thì cần phải tập trung đánh giá các tác động về kinh tế vi mô, vốn là những tác động khá lớn và trở nên tồi tệ hơn do sự kỳ thị và phân biệt đối xử. Cuối cùng và không kém phần quan trọng, các nghiên cứu ở cấp vĩ mô cung cấp ít thông tin về tác động phân bố của dịch HIV/AIDS, trong khi các phân tích về kinh tế vi mô sử dụng dữ liệu về hộ gia đình có thể làm sáng tỏ tác động của HIV/AIDS đối với tình trạng nghèo đói và bất bình đẳng trong các nhóm dân c− khác nhau. Có một số thách thức về ph−ơng pháp khi nghiên cứu tác động của HIV/AIDS đối với hộ gia đình. Các thách thức này tr−ớc hết là liên quan đến một thực tế là HIV/AIDS bị kỳ thị rất nhiều và không chỉ có ở Việt Nam. Ph−ơng pháp nghiên cứu tr−ờng hợp đ−ợc chọn thay cho ph−ơng pháp điều tra vì một lý do kỹ thuật: vì tỷ lệ nhiễm HIV ở Việt Nam còn thấp, nên cần một mẫu hộ gia đình rất lớn cho việc điều tra mẫu thì mới có đủ con số hộ gia đình có ng−ời chung sống với HIV/AIDS. Hơn nữa, chi phí xét nghiệm HIV/AIDS cho số ng−ời lớn nh− vậy sẽ cực kỳ cao. Ngoài ra, do sự kỳ thị HIV/AIDS và khả năng ng−ời chung sống với HIV/AIDS từ chối tham gia trong một nghiên cứu nh− vậy, nên có thể là một cuộc điều tra với cỡ mẫu lớn sẽ có sai số lớn trong chọn mẫu. Cuối cùng nh−ng không kém phần quan trọng, việc xét nghiệm 19 Donahue (1998) xác định ba giai đoạn quản lý về thiệt hại/mất mát dựa trên các chiến l−ợc đối phó có thể đảo ng−ợc và không thể đảo ng−ợc: (1) Các cơ chế có thể đảo ng−ợc và hủy bỏ các tài sản tự bảo hiểm; (2) Hủy bỏ các công cụ sản xuất; và (3) Tình cảnh cơ cực. 20 Một nghiên cứu của Thái Lan cho thấy việc bán tài sản (kể cả các công cụ sản xuất nh− đất đai, gia súc và xe cộ) là biện pháp đối phó của gần 20% hộ gia đình bị ảnh h−ởng bởi HIV/AIDS, và 10% hộ gia đình vay m−ợn tiền (Pitayanon và cộng sự 1994). 21 Với con số bằng chứng về tác động kinh tế vĩ mô hiện có, việc tiếp tục điều tra tổng hợp khó có thể thu nhận đ−ợc nhiều thông tin bổ sung hơn (Greener 2002). Một trong những mảng thông tin bổ sung chủ yếu sẽ có tác dụng tăng c−ờng giá trị của việc đánh giá tác động về kinh tế vĩ mô là tác động của HIV/AIDS đối với hộ gia đình và tình trạng nghèo đói, và tìm hiểu các biện pháp can thiệp về xoá đói giảm nghèo có thể áp dụng tr−ớc những tác động về kinh tế vĩ mô (Greener và cộng sự 2000). 3 HIV cần phải giữ kín và trên tinh thần tự nguyện vì các lý do đạo đức, nên không thể xác định đ−ợc tình trạng nhiễm HIV của các thành viên trong hộ gia đình - dữ liệu cần thiết cho phân tích điều tra. 4 Phần III: Các phát hiện 3.1 5 Tác động trực tiếp của HIV/AIDS đối với hộ gia đình 3.1.1 Tác động qua kênh I - ảnh h−ởng chi tiêu 3.1.1.1 Chi tiêu cho dịch vụ y tế Cuộc điều tra đã ghi lại tất cả các giai đoạn bệnh tật mà ng−ời chung sống với HIV/AIDS đã trải qua trong những tháng tr−ớc khi điều tra hoặc tr−ớc khi qua đời. 60% số ng−ời đ−ợc điều tra đã sử dụng dịch vụ y tế trong tháng tr−ớc cuộc điều tra hoặc tháng tr−ớc khi qua đời. Trong tổng số những ng−ời đ−ợc điều tra, trung bình mỗi ng−ời có 2,2 lần đi thăm khám sức khỏe tại cơ sở y tế, dao động từ 0 đến 10 lần đối với ng−ời bị nhiễm HIV/AIDS còn sống và đã qua đời. 1/3 số ng−ời chung sống với HIV/AIDS đã cho biết là đã đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế ít nhất là 1 lần trong tháng tr−ớc khi điều tra hoặc tr−ớc khi qua đời và 1/3 số ng−ời nhiễm cho biết là đã đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế 2 lần trong cùng thời gian đó. Khoảng 15% đã đi khám chữa bệnh ở cơ sở y tế trên 4 lần trong tháng tr−ớc khi điều tra hoặc tr−ớc khi qua đời. Không có sự khác biệt về số lần đi khám chữa bệnh trung bình giữa những ng−ời bị nhiễm HIV/AIDS còn sống và đã qua đời. Điều thú vị là trung bình một ng−ời dân Việt Nam có 4,2 lần đi khám chữa bệnh ngoại trú và 0,062 lần đi nằm viện trong một năm22, dẫn đến số lần khám chữa bệnh trung bình hàng tháng là 0,33 lần (số liệu thô). Việc sử dụng dịch vụ y tế của những ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong nghiên cứu tr−ờng hợp này là cao hơn 6 lần so với mức trung bình toàn quốc. Biểu đồ d−ới đây cho thấy vấn đề sức khỏe th−ờng gặp nhất trong tháng tr−ớc khi điều tra hoặc trong tháng tr−ớc khi qua đời (trong tr−ờng hợp ng−ời đã qua đời do HIV/AIDS). Các vấn đề sức khỏe th−ờng gặp nhất là ho (36%), ỉa chảy (19%), sốt và ra mồ hôi trộm (13%) và nổi mụn trên da (10%). Biểu đồ 4: các vấn đề sức khỏe th−ờng gặp nhất Choáng váng Ho 36% Tiêu chảy 19% Nổi mụn trên da 10% Sút cân 6% Sốt/ra mồ hôi trộm 13% 2% Headache 8% Nôn 2% Khác 4% Những ng−ời đã qua đời do các bệnh liên quan tới HIV/AIDS nằm liệt gi−ờng tr−ớc khi chết trung bình là 11 ngày (dao động từ 0 đến 30 ngày). Không có gì đáng ngạc nhiên khi con số này cao hơn trong số những ng−ời đang sống chung với HIV/AIDS, mà chỉ có 50% trong số họ thông báo không nằm liệt gi−ờng dù chỉ một ngày. Trong số những ng−ời có biểu hiện bệnh và không đi khám chữa,1/3 (34,1%) đã nói là chỉ ốm đau nhẹ và không cần phải có sự chăm sóc chuyên môn. Trên 1/4 (27,3%) đã không có đủ 22 Điều tra y tế quốc gia Việt Nam 2001-2002 6 tiền, và hầu hết mọi ng−ời nói rằng bệnh tật không cứu chữa đ−ợc vì vậy đã không đi khám chữa. Biểu đồ d−ới đây đã cho biết cơ sở y tế mà ng−ời nhiễm HIV/AIDS đã th−ờng sử dụng. Trong số những ng−ời đã sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế tr−ớc khi qua đời 4 tuần hoặc tr−ớc khi điều tra, nơi chọn để th−ờng đi khám chữa nhiều nhất là bệnh viện tỉnh, thành phố (40,5%) và trung tâm y tế huyện (24,3%). Các cơ sở y tế t− nhân chỉ chiếm 1/10 số lựa chọn cho chăm sóc y tế. Tuy tỷ lệ này nhỏ hơn nh−ng vai trò của nó không phải là không quan trọng. Không hề ngạc nhiên là trong các giai đoạn cuối của bệnh AIDS, mọi ng−ời có xu h−ớng sử dụng các cơ sở y tế nhiều hơn bình th−ờng. Các bệnh viện tỉnh chiếm 61% tổng số lần đã đi khám chữa bệnh trong tháng tr−ớc khi qua đời so với chỉ 33% trong nhóm những ng−ời sống với HIV/AIDS. Những ng−ời nhiễm HIV/AIDS ch−a biểu hiện bệnh d−ờng nh− muốn đến các cơ sở y tế ở gần nơi họ sống nh− trạm y tế xã, ph−ờng và phòng khám t− nhân. Biểu đồ 5: Ng−ời nhiễm HIV/AIDS đến điều trị tại cơ sở y tế tr−ớc khi qua đời Phòng khám hay bệnh viện huyện 26% Bệnh viện tỉnh, khu vực hay trung −ơng 61% Bệnh viện hoặc bác sĩ t− nhân 9% Khác 4% 7 Biểu đồ 6: Những ng−ời nhiễm HIV/AIDS đến điều trị tại cơ sở y tế Phòng khám hoặc bệnh viện huyện 41% Bệnh viện tỉnh, khu vực hoặc trung −ơng 33% Bệnh viện hoặc bác sĩ t− nhân 15% Other 11% Những ng−ời trong cuộc điều tra đã đ−ợc hỏi về lý do chọn dịch vụ. Tiêu chí đ−ợc đề cập nhiều nhất là sự tin t−ởng trong công bằng, tiếp đó là sự phù hợp về thời gian và địa điểm. 3.1.1.2 Chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe Hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS bị ảnh h−ởng mặt này mặt kia đến tổng chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe của hộ gia đình. Chắc chắn mà nói, chi phí chăm sóc y tế cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS có xu h−ớng làm gia tăng tổng chi tiêu hộ gia đình cho vấn đề sức khỏe. Các thành viên khác trong gia đình, đặc biệt trong những hộ gia đình nghèo đói hay hạn chế về tài chính có lẽ phải dành một phần chi phí cho chăm sóc sức khỏe của chính họ cho ng−ời nhiễm. Chi tiêu hộ gia đình cho chăm sóc sức khỏe đã đ−ợc tính và so với mức chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe của hộ gia đình đ−ợc báo cáo trong các cuộc điều tra quốc gia. Thông tin về chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe là chi phí liên quan đến sức khỏe của tất cả các thành viên trong hộ gia đình gồm chi cho chăm sóc nội trú, ngoại trú, tự điều trị, thăm khám sức khỏe chung và mua thuốc men. Dữ liệu chi phí trong bốn tuần đ−ợc thu thập hồi cứu. Điều tra đã thu thập các thông tin về tất cả các loại chi phí y tế cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong tháng tr−ớc khi tiến hành điều tra hoặc trong tháng tr−ớc khi qua đời. Trung bình chi phí cho y tế mỗi tháng là 1.012.000 đồng (67 USD), dao động từ 0 đến trên 6 triệu đồng (400 USD). Chi tiêu trung bình cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS còn sống (846.000 đồng; 56 USD) thấp hơn chi cho ng−ời đã qua đời (1.570.000 đồng; 105 USD). Điều này không ngạc nhiên vì mức sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế cao nhất th−ờng là tr−ớc lúc qua đời. Hơn nữa, thực tế là những ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong tất cả các giai đoạn của ốm đau th−ờng đến điều trị ở bệnh viện tỉnh, thành phố cũng đóng góp cho sự chi tiêu này cao hơn. Hơn một nửa (52,5%) những ng−ời qua đời đã đến điều trị ở bệnh viện tỉnh, thành phố so với chỉ 1/4 (26,5%) của những ng−ời còn sống. Trên một nửa (55,8%) các chi phí cho chăm sóc sức khỏe là thuốc men và 39,6% là chi tiêu từ túi cá nhân cho lệ phí khám bệnh. Chi tiêu đi lại không thấp - 125.000 đồng (8 USD) cộng thêm cho gánh nặng đối với hộ gia đình. Chi tiêu trung bình cho chăm sóc sức khỏe của ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong tháng tr−ớc điều tra hoặc tháng tr−ớc khi qua đời đ−ợc trình bày trong bảng 5. 8 Bảng 5: Chi tiêu trung bình hàng tháng cho sức khỏe cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS trong tháng tr−ớc khi điều tra hoặc tr−ớc khi qua đời23 Chi phí trung bình cho sức khỏe trong tháng tr−ớc Đồng USD Ng−ời nhiễm HIV/AIDS đã qua đời 1.326.000 88 Ng−ời nhiễm HIV/AIDS còn sống 765.000 51 Tổng 1.012.000 67 Điều tra y tế quốc gia của Việt Nam năm 2001 – 2002 báo cáo là trung bình mỗi năm ng−ời Việt Nam chi tiêu 217.000 đồng (15 USD) từ túi cá nhân cho y tế. Điều này nghĩa là mỗi tháng chi xấp xỉ 18.000 đồng (1,2 USD)24. Nếu một hộ gia đình có 4,4 thành viên nh− đã xác định trong Điều tra mức sống Việt Nam năm 2002, chi tiêu hộ gia đình hàng năm cho y tế t−ơng đ−ơng là 954.000 đồng (64 USD). Điều này t−ơng ứng với khoảng 80.000 đồng (5,3 USD) mỗi tháng. Nói một cách khác, chi phí cho chăm sóc sức khỏe cho một ng−ời nhiễm HIV/AIDS cao gấp m−ời ba lần chi phí trung bình cho chăm sóc sức khỏe của hộ gia đình Việt Nam không có ng−ời nhiễm HIV/AIDS. Một câu hỏi khác cần quan tâm là liệu các hộ gia đình có cộng các chi tiêu lũy tích của hộ gia đình cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS từ khi phát hiện tình trạng HIV cho tới lúc điều tra hay cho đến lúc qua đời không. Sai số do nhớ có lẽ đóng một vai trò trong trả lời những câu hỏi nh− vậy, đặc biệt khi ng−ời ta đã nhiễm HIV/AIDS trong nhiều năm. Do đó, dữ liệu đ−ợc báo cáo chỉ có thể đ−a ra một chỉ báo về quy mô t−ơng đối về chi tiêu lũy tích cho chăm sóc sức khỏe. Con số này dao động từ 0 đến 300 triệu đồng (20.000 USD) cho các hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS và từ 50.000 đồng (3,33 USD) đến 70 triệu đồng (4.667 USD) cho các hộ gia đình có ít nhất một thành viên đã qua đời vì AIDS. Đây là số tiền khá lớn thậm chí đối với cả những hộ gia đình khá giả hơn. Bảng 6: Chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe lũy tích trung bình hàng năm (Đồng) Thái Bình Hạ Long TP. HCM An Giang Tất cả các tỉnh Ng−ời đã qua đời do HIV/AIDS 14.825.000 3.638.000 7.273.000 9.975.000 8.101.000 Ng−ời nhiễm HIV/AIDS còn sống 5.334.000 2.207.000 20.542.000 4.126.000 9.013.000 Chi tiêu lũy tích cho chăm sóc sức khỏe hàng năm tính theo tỉnh 8.146.000 2.827.000 16.003.000 5.739.000 8.704.000 Thực tế là những hộ gia đình có ng−ời nhiễm HIV/AIDS báo cáo đã chi tiêu cao hơn những hộ gia đình có thành viên qua đời vì HIV/AIDS. Điều này d−ờng nh− ng−ợc với thực tế. Tuy vậy, điều này có thể do thực tế là nhiều ng−ời qua đời do HIV/AIDS trong cuộc điều tra đã đ−ợc chẩn đoán vào giai đoạn muộn của bệnh (trong một số tr−ờng hợp đ−ợc chẩn đoán 9 hay 10 năm sau khi nhiễm bệnh). Do vậy, tổng chi tiêu cho chăm sóc y tế khó có thể −ớc tính đ−ợc. Khi nhận thức về HIV/AIDS tăng lên, t− vấn xét nghiệm tự nguyện và bí mật ngày càng sẵn có nhiều, thì khoảng thời gian từ lúc chẩn đoán đến lúc qua đời sẽ tăng lên và tác động thực sự 23 Có sự khác nhau lớn giữa các tỉnh. Số quan sát nhỏ nhất có giá trị trung bình nằm xa giá trị chung và vì vậy không báo cáo riêng chi phí của từng. 24 So sánh cần phải l−u ý vì Điều tra y tế quốc gia Việt Nam đã dựa vào trí nhớ trong 12 tháng qua, điều này th−ờng báo cáo không đầy đủ. 9 của HIV/AIDS đến hộ gia đình sẽ trở nên dễ đánh giá hơn và có lẽ sẽ lớn hơn so với ghi nhận hiện nay. 3.1.1.3 Chi tiêu cho tang lễ Các gia đình có xu h−ớng mai táng nhanh chóng thành viên gia đình sau khi qua đời do HIV/AIDS và không tổ chức tang lễ lớn (th−ờng là một tục lệ ở Việt Nam). Điều này là do một vài yếu tố nh− kỳ thị và phân biệt đối xử của cộng đồng và lo sợ bị lây bệnh trong một số tr−ờng hợp. Các hộ gia đình đã nói rằng họ không tổ chức tang lễ lớn cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS quá cố nh− họ đã tổ chức cho thành viên khác trong gia đình. Vì thế chi tiêu tang lễ cho ng−ời qua đời do HIV/AIDS có lẽ ít hơn cho lễ tang của ng−ời khác. Tuy nhiên, dữ liệu để khẳng định giả định này là ch−a có. Bảng d−ới đây cho thấy khoảng dao động và giá trị trung bình của chi tiêu tang lễ cho 44 thành viên hộ gia đình đã qua đời do HIV/AIDS trong nghiên cứu. Rất thú vị là số tiền chi tiêu tang lễ cho ng−ời qua đời do HIV/AIDS là nam giới cao hơn gần hai lần số tiền chi tiêu cho nữ. Số tiền chi tiêu trung bình là 3.380.000 đồng (225 USD) và có thể đ−ợc coi là đáng kể, đặc biệt cho những hộ gia đình nguồn lực kiệt quệ sau khi chi trả cho việc điều trị chăm sóc y tế cho thành viên gia đình tr−ớc khi qua đời. Bảng 7: Chi phí tang lễ cho ng−ời qua đời do HIV/AIDS Trung bình (Đồng) Giá trị tối thiểu (Đồng) Giá trị tối đa (Đồng) Nữ (n=11) 2.012.000 0 4.000.000 Nam (n=33) 3.836.000 100.000 8.000.000 Tổng (n=44) 3.380.000 0 8.000.000 10 11 Tr−ờng hợp của Quang Nếu còn sống đ−ợc tới hôm nay anh đã ở tuổi 40, nh−ng anh đã qua đời 4 tháng tr−ớc đây. Cha và anh chị em quyết định để Quang ra đi tại bệnh viện mặc dù anh mong muốn đ−ợc mất tại nhà. Quang đã qua đời tại bệnh viện lao, lúc 9 giờ sáng và thi thể anh đ−ợc đ−a xuống nhà xác của bệnh viện lúc 9 giờ 30. Đến tr−a ngày hôm sau những phần còn lại của thi thể là tro bụi đã nằm trong một cái bình nhỏ đặt trong một ngôi đền. Gia đình Quang đã chọn cách hỏa thiêu chứ không chôn cất vì nó rẻ hơn vài triệu đ. Ngoài những ng−ời thân trong gia đình, rất ít ng−ời đến dự lễ tang của anh. Sau ngày c−ới, vợ Quang đã hỏi mẹ chồng liệu chồng mình có nghiện chích không. Nh−ng ng−ời mẹ đã nói rằng bà không biết để tránh con trai khỏi mất cơ hội lấy vợ và sinh con. Vài tháng sau, họ có cậu con trai ra đời. Mặc dù sau đó chị còn có thai đôi ba lần nữa, nh−ng ng−ời vợ đã quyết định nạo thai vì chị sợ rằng sẽ không đủ tiền để nuôi dạy con đến nơi đến chốn do tình trạng nghiện ngập của chồng. Đã có tới ba lần Quang đ−ợc đ−a đến trung tâm cai nghiện. Lần cuối và lần gian khổ nhất là tại trung tâm cai nghiện ở Cà Mau trong một năm r−ỡi Quang đã bỏ đ−ợc ma túy. Nh−ng cũng chính trong thời gian đó, vợ anh đã bỏ anh ra đi. Ra khỏi trung tâm cai nghiện Cà Mau Quang trở về sống với bố mẹ khi đã ở tuổi 42. Khi con từ trung tâm cai nghiện Cà Mau trở về, ng−ời mẹ không biết lý do gì mà Quang lại đi xét nghiệm. Nh−ng bà vẫn còn nhớ Quang đã nói với bà rằng “Mẹ ơi, con không thể sống lâu đ−ợc đâu vì con đã nhiễm HIV. Con muốn đi làm và dành dụm một ít tiền. Vì vợ con đã bỏ con rồi, con muốn nhờ mẹ giữ cho con những khoản dành dụm đ−ợc để chạy chữa khi con bị bệnh. Quang bắt đầu công việc của mình bằng nghề xe ôm và dành dụm tiền. Anh làm việc chăm chỉ. Tất cả khách hàng đều mến tính siêng năng và thân thiện của anh. “Đ−ợc đồng nào nó đ−a cho tôi”, ng−ời mẹ nhớ lại “và mỗi tháng tôi mua cho nó một chỉ vàng. Đó là cách giữ tiền dành dụm đ−ợc cho nó”. Cùng với lo tiền dành dụm đ−ợc cho lúc ốm đau và qua đời, Quang còn dành dụm tiền để trả tiền học và các chi phí khác cho cậu con trai. Khoảng hơn hai năm tr−ớc, lần đầu tiên Quang phát hiện ra một cái u ở cổ và sau khi xét nghiệm bác sĩ kết luận anh đã chuyển sang giai đoạn AIDS. Viện phí lần đầu là hơn 2 triệu đồng. Anh đã đ−ợc chuyển sang khoa truyền nhiễm của bệnh viện nơi có phòng dành riêng cho bệnh nhân AIDS và sau đó đ−ợc chuyển tới bệnh viện lao. Quang trở thành bệnh nhân th−ờng xuyên của hai bệnh viện này kể từ sau lần nhập viện đầu tiên. Nh−ng ngay sau mỗi khi đ−ợc xuất viện, Quang trở lại làm việc chăm chỉ hơn vì d−ờng nh− anh biết thời gian còn lại của mình chỉ tính đ−ợc từng ngày. Bệnh lao càng trở nên trầm trọng hơn. Ban đêm anh th−ờng ngủ ngoài hành lang vì không muốn mọi ng−ời trong gia đình thức giấc vì những cơn ho kéo dài của mình. Không ai trong gia đình phàn nàn điều gì. Sau này thì AIDS cũng đã lấy đi mạng sống của nhiều thanh niên trẻ trong thôn xóm. Sức khỏe của Quang ngày càng xấu đi n