Sổ tay quy trình thực hành hộ sinh trung học

Sổ tay quy trỡnh thực hành hộ sinh trung học Bộ y tế Vụ khoa học và đào tạo Sổ tay quy trình thực hành hộ sinh trung học Tài liệu đào tạo hộ sinh trung học M∙ số: T.30.W1-2-3-4-5 Nhà xuất bản y học Hà Nội - 2005 Điều hành biên soạn BS. Nguyễn Phiên BS. Nguyễn Đình Loan PGS. TS. Nguyễn Đức Vy DS. Đỗ Thị Dung TS. L−u Hữu Tự ban biên soạn BS. Nghiêm Xuân Đức BS. Trần Nhật Hiển BS. Hà Thị Thanh Huyền BS. Nguyễn Hoàng Lệ ThS. Nguyễn Bích L−u PGS. TS. Trần Thị Ph−ơng Mai BS. Phó Đức Nhuận CN. Đoàn Thị Nhuận ThS. D−ơng Thị Mỹ Nhân CN. Vũ Hồng Ngọc CN. Đặng Thị Nghĩa BS. Bùi S−ơng PGS. TS. Cao Ngọc Thành ThS. Lê Thanh Tùng TS. Huỳnh Thị Thu Thuỷ BS. Phan Thị Kim Thuỷ Ban th− ký DS. Đỗ Thị Dung ThS. Đồng Ngọc Đức BS. Phan Thị Kim Thuỷ Tham gia tổ chức bản thảo ThS. Phí Văn Thâm â Bản quyền thuộc Bộ Y tế (Vụ Khoa học và Đào tạo) Tài liệu này đ−ợc sự hỗ trợ của Quỹ Dân số Liên Hiệp Quốc (UNFPA) 1 2 Lời giới thiệu Thực hiện quyết định số 23/2003/BYT – QĐ, ngày 6/1/2003 và công văn số 10019/YT – K2ĐT ngày 24/10/2003 của Bộ Y tế về việc ban hành Ch−ơng trình khung và Ch−ơng trình giáo dục ngành Hộ sinh trung học, Vụ Khoa học và Đào tạo tổ chức biên soạn tài liệu các môn học chuyên môn đào tạo Hộ sinh trung học cho phù hợp với ch−ơng trình đào tạo mới. “Sổ tay quy trình thực hành hộ sinh trung học” là một tài liệu tổng hợp các quy trình chăm sóc và quy trình thực hành theo ch−ơng trình đào tạo mới. Cuốn sách đ−ợc cấu trúc gồm 5 môn học về sức khoẻ sinh sản t−ơng ứng với các phần lý thuyết của Ch−ơng trình đào tạo hộ sinh trung học. Mỗi môn học lại đ−ợc chia thành hai phần: Phần 1 là “Kế hoạch chăm sóc” dựa theo kế hoạch chăm sóc ng−ời bệnh t−ơng ứng với các bài thuộc phần lý thuyết trong ch−ơng trình đào tạo. Phần 2 là “Các quy trình thực hành” là những nội dung ch−a đ−ợc đề cập trong phạm vi các bài lý thuyết, giúp cho học sinh dễ dàng hơn trong việc học thực hành các kỹ thuật hộ sinh. Cuốn sách này đã đ−ợc Hội đồng chuyên môn thẩm định sách giáo khoa và tài liệu dạy – học của Bộ Y tế, thẩm định trong tháng 7 năm 2004, là tài liệu dạy – học chính thức trong ch−ơng trình đào tạo hộ sinh trung học của ngành y tế. Hội đồng cũng khuyến nghị trong thời gian từ 3 đến 5 năm, cuốn sách cần đ−ợc chỉnh lý, bổ sung để cập nhật kiến thức mới. Sách đ−ợc trình bày ở dạng sổ tay để thuận tiện cho giáo viên, học sinh tiện tra cứu và sử dụng khi học thực hành tại tr−ờng và bệnh viện. Vụ Khoa học và Đào tạo - Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn Dự án VIE/01/P10, Quỹ dân số Liên hiệp quốc đã hỗ trợ trong quá trình biên soạn tài liệu. Cảm ơn các chuyên gia quốc tế, các tác giả đã tham gia nhiệt tình và trách nhiệm để cuốn sách kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo cán bộ y tế. Vì là lần đầu xuất bản nên chắc chắn còn nhiều thiếu sót, chúng tôi mong nhận đ−ợc ý kiến đóng góp của đồng nghiệp, các thầy, cô giáo và các học sinh để cuốn sách ngày càng hoàn thiện. Bộ y tế Vụ khoa học và đào tạo 3 4 Mục lục Lới giới thiệu................................................................................3 Môn học 15. Chăm sóc sức khoẻ phụ nữ 11 Phần 1. Kế hoạch chăm sóc 11 Chăm sóc ng−ời bệnh rối loạn kinh nguyệt và ra máu âm đạo bất th−ờng.................................................11 Chăm sóc ng−ời bệnh sa sinh dục ..........................................14 Chăm sóc ng−ời bệnh nhiễm khuẩn đ−ờng sinh sản và các bệnh LTQĐTD...............................................................18 Chăm sóc ng−ời bệnh khối u sinh dục...................................20 Chăm sóc sức khoẻ sinh sản tuổi vị thành niên...................27 Chăm sóc sức khoẻ phụ nữ mãn kinh....................................29 Chăm sóc ng−ời bệnh rò bàng quang - âm đạo ....................32 Chăm sóc ng−ời bệnh vô sinh..................................................35 Chăm sóc ng−ời bệnh có dị tật bẩm sinh ở đ−ờng sinh dục nữ ..................................................................38 Phần 2. Quy trình thực hành 40 Sắp xếp trang thiết bị, dụng cụ tại phòng khám và phòng thủ thuật phụ khoa .................................................40 Khám - chẩn đoán, điều trị viêm âm hộ - âm đạo - cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung................................................42 Khám, phát hiện viêm tiểu khung.........................................45 Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm dịch âm đạo......................48 Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào âm đạo...................49 Lau rửa âm đạo, đặt thuốc âm đạo ........................................51 Khám ng−ời bệnh u xơ tử cung...............................................52 Khám ng−ời bệnh u nang buồng trứng.................................55 Chăm sóc ng−ời bệnh tr−ớc mổ kế hoạch..............................57 Chăm sóc ng−ời bệnh sau mổ .................................................60 Chăm sóc ng−ời bệnh điều trị bệnh phụ khoa......................64 Phụ giúp bác sỹ nạo buồng tử cung .......................................67 Phụ giúp bác sỹ chụp tử cung - ống dẫn trứng.....................69 Phụ giúp bác sỹ sinh thiết cổ tử cung - niêm mạc tử cung ................................................71 Ghi bệnh án, sổ sách, phiếu theo dõi......................................72 Phá thai bằng ph−ơng pháp hút thai chân không...............76 Giáo dục sức khỏe về vệ sinh phụ nữ.....................................81 Môn học 16. Chăm sóc bà mẹ thời kỳ thai nghén 83 Phần 1. Kế hoạch chăm sóc 83 Chăm sóc thai phụ sẩy thai.....................................................83 Chăm sóc thai phụ chửa ngoài tử cung .................................87 Chăm sóc thai phụ chửa trứng ...............................................90 Chăm sóc thai phụ thai chết trong tử cung ..........................93 Chăm sóc thai phụ rau tiền đạo .............................................96 Chăm sóc thai phụ rau bong non ...........................................98 Chăm sóc thai phụ doạ đẻ non và đẻ non............................102 Chăm sóc thai phụ nôn nặng do thai nghén.......................107 Chăm sóc thai phụ cao huyết áp do thai nghén................110 chăm sóc thai phụ tiền sản giật - sản giật...........................112 Chăm sóc thai phụ bị bệnh tim.............................................115 Chăm sóc thai phụ bị bệnh thận - tiết niệu ........................118 Chăm sóc thai phụ thiếu máu ..............................................121 Chăm sóc thai phụ thiếu iod .................................................124 5 6 Chăm sóc thai phụ bị nhiễm khuẩn đ−ờng sinh sản và bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục...............................127 Chăm sóc thai phụ nhiễm HIV - AIDS................................130 Chăm sóc thai phụ bị bệnh lao phổi.....................................134 Chăm sóc thai phụ bị bệnh sốt rét .......................................137 Chăm sóc thai phụ bị viêm ruột thừa cấp...........................140 Chăm sóc thai phụ bị bệnh tiểu đ−ờng................................143 Phần 2. Quy trình thực hành ........................................146 Quy trình quản lý thai nghén...............................................146 Quy trình chăm sóc thai nghén ............................................155 T− vấn cho phụ nữ có thai .....................................................162 Khám toàn thân cho phụ nữ có thai ....................................167 Khám vú...................................................................................173 Khám thai cho phụ nữ có thai trong ba tháng đầu ...........179 Khám thai cho phụ nữ có thai ba tháng giữa....................184 Khám thai cho phụ nữ có thai ba tháng cuối......................188 Kỹ thuật phát hiện thai sớm bằng que thử thai nhanh 192 Qui trình xét nghiệm định tính glucose trong n−ớc tiểu 192 Kỹ thuật xét nghiệm định tính protein niệu bằng ph−ơng pháp nhiệt........................................................195 Định tính protein niệu ở nhiệt độ th−ờng bằng ph−ơng pháp sử dụng acid nitric ................................196 Định tính protein niệu ở nhiệt độ th−ờng bằng ph−ơng pháp sử dụng acid tricloacetic.......................197 Định tính protein niệu ở nhiệt độ th−ờng bằng ph−ơng pháp dùng giấy thử ........................................198 T− vấn cho phụ nữ có thai về chăm sóc trẻ sơ sinh và cho trẻ bú mẹ......................................................................199 T− vấn cho phụ nữ có thai nhiễm HIV................................203 T− vấn cho phụ nữ có thai về biện pháp tránh thai sau khi sinh..............................................................................205 T− vấn cho phụ nữ có thai về chế độ vệ sinh và sinh hoạt tình dục..............................................................208 Môn học 17. Chăm sóc bà mẹ trong đẻ Phần 1. Kế hoạch chăm sóc Chăm sóc sản phụ trong quá trình theo dõi chuyển dạ...212 Chăm sóc sản phụ trong đỡ đẻ ngôi chỏm...........................215 Chăm sóc sản phụ khi đỡ đẻ ngoài cơ sở y tế......................218 Chăm sóc sản phụ trong thời kỳ bong rau - đỡ rau ..........220 Chăm sóc sản phụ chấn th−ơng đ−ờng sinh dục trong cuộc đẻ................................................223 Chăm sóc sản phụ chuyển dạ đẻ khó do thai .....................226 Chăm sóc sản phụ đẻ khó do các nguyên nhân từ mẹ .....228 Chăm sóc sản phụ đẻ khó do cơn co tử cung bất th−ờng .230 Chăm sóc sản phụ chuyển dạ kéo dài - chuyển dạ đình trệ...............................................................232 Chăm sóc sản phụ đẻ khó do ối.............................................234 Chăm sóc sản phụ chuyển dạ có sa dây rau .......................236 Chăm sóc sản phụ chuyển dạ có dấu hiệu doạ vỡ tử cung ..................................................239 Chăm sóc sản phụ vỡ tử cung ...............................................241 Chăm sóc sản phụ chảy máu trong thời kỳ sổ rau và sau đẻ...............................................243 Phần 2. Quy trình thực hành .........................................245 Chuẩn bị cho một cuộc đẻ .....................................................245 Rửa tay - mặc áo - đi găng ....................................................251 Làm sạch dụng cụ sau thủ thuật .........................................252 Làm sạch và tiệt khuẩn găng ...............................................253 7 8 Tiệt khuẩn dụng cụ bằng hoá chất ......................................254 Khử khuẩn cao bằng nhiệt độ sôi.........................................255 Sấy khô.....................................................................................255 Hấp −ớt.....................................................................................256 Khử khuẩn sạch......................................................................257 Theo dõi chuyển dạ.................................................................258 Theo dõi nghiệm pháp lọt, đẻ chỉ huy..................................264 Bấm ối.......................................................................................264 Đỡ đẻ ngôi chỏm (sổ kiểm chẩm - mu).................................269 Đỡ đẻ ngôi chỏm (sổ kiểu chẩm - cùng)................................272 Hút nhớt trẻ sơ sinh................................................................274 Cắt rốn......................................................................................276 Kỹ thuật lau khô trẻ sơ sinh..................................................277 Kỹ thuật làm rốn ....................................................................278 Mặc áo, quấn tã lót .................................................................280 Đỡ rau theo kiểu cổ điển .......................................................281 Đỡ rau theo ph−ơng pháp tích cực........................................282 Kiểm tra rau............................................................................284 Hồi sức sơ sinh ngạt................................................................286 Cắt - khâu tầng sinh môn......................................................291 Kiểm tra cổ tử cung bằng tay và dụng cụ ...........................294 Kiểm soát tử cung..................................................................298 Quy trình bóc rau nhân tạo...................................................300 Xử trí chảy máu sau đẻ - xoa bóp tử cung để cầm máu ...302 Đẩy chi sa, đẩy dây rốn sa.....................................................303 Phụ giúp bác sỹ làm giác hút................................................305 Phụ giúp bác sỹ làm Forceps................................................306 Chuẩn bị cho một cuộc mổ đẻ................................................307 Môn học 18. Chăm sóc bà mẹ sau đẻ 310 Phần 1. Kế hoạch chăm sóc 310 Kế hoạch chăm sóc trẻ trong thời kỳ sơ sinh ......................310 Kế hoạch chăm sóc bà mẹ ngay sau đẻ................................314 Kế hoạch chăm sóc bà mẹ nhiễm khuẩn sau đẻ ................318 Kế hoạch chăm sóc bà mẹ rối loạn tâm thần sau đẻ .........321 Phần 2. Quy trình thực hành .........................................324 T− vấn cho bà mẹ sau đẻ .......................................................324 Kỹ thuật chăm sóc vú.............................................................326 Chuẩn bị dụng cụ tắm và thay băng rốn trẻ sơ sinh.........328 Tiến hành tắm và thay băng rốn trẻ sơ sinh ......................330 Quy trình sử dụng gi−ờng ấm, lồng ấp................................331 Kỹ thuật chăm sóc trẻ sơ sinh non yếu và nhẹ cân ...........333 Cho trẻ sơ sinh ăn qua ống thông.........................................336 Cho trẻ sơ sinh non yếu ăn bằng cốc chén...........................338 Kỹ thuật cho trẻ sơ sinh thở oxy qua đ−ờng mũi - hầu....339 Kỹ thuật cho trẻ sơ sinh thở oxy bằng mặt nạ....................341 Kỹ thuật chăm sóc bà mẹ sau đẻ..........................................343 Kỹ thuật cắt chỉ vết mổ, vết khâu tầng sinh môn..............346 Quy trình thực hành môn học 19 (Dân số - kế hoạch hoá gia đình) 351 Chuẩn bị khách hàng triệt sản ............................................358 Phụ cho bác sỹ thực hiện phẫu thuật ..................................364 Quy trình thực hành đặt/ tháo dụng cụ tử cung ................365 Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung...............................................367 9 10 Môn học 15 Chăm sóc sức khoẻ phụ nữ Phần 1. Kế hoạch chăm sóc Chăm sóc ng−ời bệnh rối loạn kinh nguyệt và ra máu âm đạo bất th−ờng Chăm sóc ng−ời bệnh rối loạn kinh nguyệt và ra máu âm đạo bất th−ờng do các nguyên nhân thực thể (u xơ tử cung, ung th− cổ tử cung…) hoặc nguyên nhân do thai nghén, hoặc do bệnh toàn thân…đã đ−ợc đề cập đến trong các bài cụ thể. Vì vậy, trong bài này chỉ đề cập đến việc chăm sóc ng−ời bệnh chảy máu tử cung bất th−ờng do nguyên nhân cơ năng. 1. Nếu ng−ời bệnh điều trị ngoại trú Trong tr−ờng hợp này, phần lớn ng−ời bệnh điều trị ngoại trú, nên ng−ời hộ sinh (đặc biệt những hộ sinh công tác tại cơ sở) có vai trò rất quan trọng đối với ng−ời bệnh. Cụ thể là: − Thảo luận với ng−òi bệnh về tình trạng bệnh và ph−ơng thức điều trị − H−ớng dẫn và hỗ trợ ng−ời bệnh dùng thuốc theo đơn của thầy thuốc. Cần chú ý là phần lớn thuốc điều trị nguyên nhân là thuốc nội tiết, mà đặc điểm của ng−ời bệnh có thể do công việc bận rộn, nên dễ quên dùng thuốc. Mặt khác, có một số tr−ờng hợp ch−a hiểu rõ tác dụng của thuốc, nên khi dùng thuốc đ−ợc vài ngày thấy hết triệu chứng nên không dùng tiếp nữa. Vì vậy, ng−ời hộ sinh phải giải thích và nhắc nhở ng−ời bệnh dùng thuốc đúng liều, đủ liều và đúng thời gian. − T− vấn cho ng−ời bệnh những biểu hiện về tác dụng phụ của thuốc và cách xử trí tác dụng phụ, để ng−ời bệnh yên tâm điều trị tiếp. − Theo dõi ng−ời bệnh trong quá trình dùng thuốc, để phát hiện các biến chứng do dùng thuốc, chuyển tuyến trên kịp thời. − Nhắc nhở, đôn đốc ng−ời bệnh khám lại theo hẹn của thầy thuốc, vì nhiều tr−ờng hợp ng−ời bệnh thấy hết triệu chứng tự cho rằng mình đã khỏi bệnh, nên không đi khám lại theo hẹn. − Một số ng−ời bệnh trong tình trạng thiếu máu, vì vậy cần h−ớng dẫn ng−ời bệnh nên có chế độ lao động thích hợp, tránh ảnh h−ởng nghiêm trọng đến sức khoẻ. − H−ớng dẫn chế độ ăn giàu chất dinh d−ỡng, tăng c−ờng các thức ăn có nhiều sắt hoặc uống thêm viên sắt. 2. Nếu ng−ời bệnh điều trị tại bệnh viện 2.1. Nhận định Th−ờng những ng−ời bệnh có biểu hiện lâm sàng nặng nề hoặc đã điều trị ngoại trú lâu ngày, mà các dấu hiệu lâm sàng không giảm, mới điều trị tại bệnh viện. − Nhận định về toàn trạng của ng−ời bệnh: Các dấu hiệu sinh tồn, thể trạng, tình trạng thiếu máu. − Ra máu âm đạo: Thời gian, số l−ợng, màu sắc. − Có đau bụng kèm theo không? − Tình trạng ăn, ngủ nh− thế nào. − Các dấu hiệu thực thể bộ phận sinh dục và các bộ phận khác. − Yêu cầu xét nghiệm. − Y lệnh thuốc. 11 12 2.2. Chẩn đoán chăm sóc/những vấn đề cần chăm sóc − Yếu tố tinh thần do lo lắng với tình trạng ra máu bất th−ờng. − Thiếu máu do chảy máu kéo dài. − Nhiễm khuẩn. − Bệnh thực thể ở đ−ờng sinh dục hoặc các bệnh toàn thân gây ra máu âm đạo bất th−ờng. − Chế độ ăn, uống, ngủ. Chế độ vệ sinh phòng nhiễm khuẩn. 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc − Theo dõi toàn trạng của ng−ời bệnh, tuỳ theo tình trạng của ng−ời bệnh, nh−ng ít nhất mỗi ngày một lần. − Theo dõi sự ra máu âm đạo hàng ngày tuỳ mức độ ra máu. − Giải thích và động viên ng−ời bệnh an tâm điều trị, cách khắc phục những tác dụng phụ của thuốc. − H−ớng dẫn chế độ ăn thích hợp, giàu dinh d−ỡng, tăng các loại thức ăn giàu sắt − H−ớng dẫn và thực hiện các xét nghiệm theo yêu cầu. − Thực hiện y lệnh điều trị của bác sỹ. 2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Thảo luận với ng−ời bệnh về ph−ơng thức điều trị bệnh và các công việc cần làm trong quá trình chăm sóc. Động viên tinh thần, an ủi ng−ời bệnh yên tâm điều trị và phối hợp cùng thầy thuốc trong công tác điều trị và chăm sóc. − Theo dõi các chỉ số sinh tồn đặc biệt chú ý mạch, huyết áp. − Theo dõi ra máu âm đạo: Phải kiểm tra băng vệ sinh của ng−ời bệnh và có sự so sánh giữa các lần khám để đánh giá đúng tiến triển của bệnh. − Phát hiện và h−ớng dẫn ng−ời bệnh tự phát hiện những vấn đề bất th−ờng trong quá trình điều trị, xác định đ−ợc tác dụng phụ của thuốc hay biến chứng để báo bác sỹ xử trí kịp thời. − H−ớng dẫn ng−ời bệnh vệ sinh cá nhân sạch sẽ. − Trao đổi th−ờng xuyên với ng−ời bệnh và ng−ời thân của ng−ời bệnh về quá trình điều trị và theo dõi, để ng−ời bệnh và gia đình phối hợp trong quá trình chăm sóc, đặc biệt ng−ời bệnh ở tuổi vị thành niên. 2.5. Đánh giá − Toàn trạng ng−ời bệnh tốt dần lên, mạch, huyết áp ổn định, ra máu âm đạo giảm dần là tiến triển tốt. − Nếu ng−ời bệnh có biểu hiện buồn nôn hoặc nôn mà không có dấu hiệu thực thể ở bộ máy tiêu hoá, thì nên nghĩ đến tác dụng phụ của thuốc, cần báo với thầy thuốc ngay. − Nếu ng−ời bệnh có biểu hiện đau bụng, đau đầu, mờ mắt, nên nghĩ đến biến chứng do dùng thuốc, cần báo thầy thuốc ngay. − Nếu toàn trạng ng−ời bệnh không tốt lên, ra máu âm đạo không giảm hoặc tăng lên, cần báo thầy thuốc ngay. Chăm sóc ng−ời bệnh sa sinh dục 1. Nhận định Ng−ời phụ nữ bị sa sinh dục phần lớn là ở độ tuổi cao, đã mãn kinh, nên th−ờng có tâm lý dấu bệnh, ngại đi khám bệnh. Vì vậy, khi ng−ời bệnh đến cơ sở y tế điều trị, thì sa sinh dục th−ờng đã ở độ II hoặc độ III, nên điều trị hầu hết là phẫu thuật. Vì vậy, cần có kế hoạch điều d−ỡng cụ thể cho ng−ời bệnh tr−ớc và sau mổ sa sinh dục. 13 14 1.1. Tr−ớc mổ − Nhận định tuổi ng−ời bệnh: th−ờng ng−ời bệnh sa sinh dục th−ờng cao tuổi nên thể trạng không tốt, có thể quá béo, quá gầy, tình trạng thiếu máu, tim mạch, hoặc các bệnh tiểu đ−ờng….Đôi khi các yếu tố này sẽ là yếu tố ảnh h−ởng đến quyết định có phẫu thuật hay không. − Mức độ sa sinh dục. − ảnh h−ởng của sa sinh dục đến các chức năng khác: tiểu tiện, đại tiện, đi lại… − Tình trạng âm đạo, cổ tử cung bình th−ờng hay viêm nhiễm. − Tình trạng tinh thần, ăn, ngủ, đi lại của ng−ời bệnh. − Xét nghiệm có trong giới hạn bình th−ờng không? 1.2. Sau mổ − Nhận định cách thức phẫu thuật: đ−ờng bụng hay đ−ờng âm đạo? − Thời gian phẫu thuật − Có tai biến trong phẫu thuật không? − Ph−ơng pháp gây mê: gây tê tuỷ sống gây hay gây mê nội khí quản, thời gian gây mê dài hay ngắn − Thời gian hồi tỉnh sau phẫu thuật − Thời gian, ngày, giờ thứ mấy sau mổ − Các dấu hiệu sinh tồn − Có ra máu âm đạo hay không. − Tình trạng tiểu nh− thế nào, còn l−u sonde bàng quang không. nếu l−u sonde tình trạng sonde, màu sắc, số l−ợng n−ớc tiểu. nếu đã rút sonde tiểu, tình trạng tiểu tiện của ng−ời bệnh? − Tình trạng tinh thần, ăn, ngủ, vận động, vệ sinh. − Y lệnh. 2. Chẩn đoán chăm sóc/ nhận định các vấn đề cần chăm sóc 2.1. Tr−ớc mổ − Nếu toàn trạng bình th−ờng không viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung, chuẩn bị mổ nh− một cuộc mổ bình th−ờng. − Nếu có viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung, cần đặt thuốc, làm vệ sinh hàng ngày. Đặc biệt ở những ng−ời lớn tuổi, có thể bôi mỡ estrogen âm đạo nếu có chỉ định của bác sỹ. − Chăm sóc toàn trạng, động viên ng−ời bệnh an tâm điều trị. 2.2. Sau mổ − Tuỳ thuộc vào giờ nhận ng−ời bệnh sau phẫu thuât, tuỳ cách thức phẫu thuật và cách thức gây mê mà có chế độ chăm sóc khác nhau. Tuy nhiên ng−ời bệnh sau mổ sa sinh dục cần l−u ý một số vấn đề sau: − Các nguy cơ chung nh− ng−ời bệnh sau phẫu thuật phụ khoa. − Bàng quang cần luôn đ−ợc xẹp trong vòng 5-7 ngày là yếu tố quan trọng bảo đảm sự thành công của phẫu thuật. − Biến chứng không liền vết khâu do nhiễm trùng, hoặc ở ng−ời lớn tuổi thành âm đạo khó liền do thiểu d−ỡng. 3. Lập kế hoạch chăm sóc 3.1. Tr−ớc mổ − Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn: Tuỳ theo tình trạng ng−ời bệnh, mà lập kế hoạch theo dõi, ít nhất mỗi ngày 1 lần. − Theo dõi đại, tiểu tiện: ít nhất một ngày 1 lần, cần chú ý trong những tr−ờng hợp sa sinh dục ảnh h−ởng đến đại tiểu tiện của ng−ời bệnh. 15 16 − Chế độ ăn uống đủ dinh d−ỡng, hợp khẩu vị và hợp với độ tuổi của ng−ời bệnh. − Chế độ vệ sinh: chú ý đến những tr−ờng hợp tiểu tiện không chủ động cần h−ớng dẫn và hỗ trợ ng−ời bệnh giữ vệ sinh tốt, tránh bội nhiễm. − Làm thuốc âm đạo: Nếu ng−ời bệnh không bị viêm nhiễm, thì mỗi ngày làm 1 lần, nếu bị viêm nhiễm, thì cần làm nhiều lần hơn. − Hoàn thiện thủ tục mổ nh− những tr−ờng hợp mổ khác. − Động viên ng−ời bệnh an tâm điều trị, tránh căng thẳng, lo lắng quá mức. − Thực hiện y lệnh. 3.2. Sau mổ − Theo dõi toàn trạng, các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. − Theo dõi tình trạng chảy máu, đặc biệt là chảy máu trong qua các dấu hiệu mạch, huyết áp. − Theo dõi, chăm sóc ống thông (sonde) bàng quang tránh tắc và giảm nguy cơ viêm nhiễm ng−ợc dòng − Chế độ ăn sớm, vận động sớm sau mổ. Những ngày sau cần cho ng−ời bệnh ăn đủ chất dinh d−ỡng, thức ăn dễ tiêu, uống đủ n−ớc. − Chế độ vệ sinh: Tại vùng tầng sinh môn hoặc âm đạo phải làm thuốc cho ng−ời bệnh hàng ngày. H−ớng dẫn và hỗ trợ ng−ời bệnh vệ sinh thân thể hàng ngày, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài 2-3 lần/ngày bằng n−ớc chín. − Thực hiện y lệnh. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Thảo luận với ng−ời bệnh về tiến triển của bệnh và các công việc cần làm trong quá trình chăm sóc. − Thực hiện theo kế hoạch chăm sóc đã lập. 5. Đánh giá 5.1. Tr−ớc mổ − Toàn trạng ng−ời bệnh tốt, tại khối sa sinh dục không còn viêm nhiễm nữa, ng−ời bệnh an tâm, là chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật tốt. − Nếu toàn trạng có vấn đề bất th−ờng, tại khối sa sinh dục còn viêm nhiễm thì phải điều trị tiếp, chờ phẫu thuật. 5.2. Sau mổ − Toàn trạng ng−ời bệnh tốt, âm đạo không ra máu, không ra dịch. − N−ớc tiểu bình th−ờng, trong. Sonde bàng quang không tắc. − Đại tiện bình th−ờng là tiến triển tốt. − Nếu ng−ời bệnh có sốt hoặc ra máu âm đạo kéo dài hoặc ra dịch âm đạo nhiều, có mùi, cần báo bác sỹ ngay. chăm sóc ng−ời bệnh nhiễm khuẩn đ−ờng sinh sản và các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục Phần lớn ng−ời bệnh nhiễm khuẩn đ−ờng sinh dục điều trị ngoại trú, nên việc điều d−ỡng chủ yếu là t− vấn cho ng−ời bệnh về vấn đề vệ sinh bộ phận sinh dục, đặt thuốc âm đạo...Tuy nhiên, khi ng−ời bệnh điều trị tại khoa phòng, ng−ời hộ sinh cần có kế hoạch điều d−ỡng cho ng−ời bệnh. 1. Nhận định − Nhận định toàn trạng của ng−ời bệnh nhất là những dấu hiệu liên quan đến bệnh và quá trình điều trị bệnh. 17 18 − Nhận định bộ phận mắc bệnh và tác nhân gây bệnh để có kế hoạch chăm sóc phù hợp. − Nhận định các dấu hiệu cơ năng: Đau bụng, ra khí h−... − Các dấu hiệu thực thể, xác định mức độ tổn th−ơng để có kế hoạch chăm sóc phù hợp và hiệu quả. − Cần nhận định thể trạng, tinh thần, cách sống của ng−ời bệnh, điều đó có liên quan trực tiếp đến kết quả điều trị. 2. Chẩn đoán chăm sóc/ nhận định các vấn đề cần chăm sóc − Tinh thần phải đáp ứng với sự thay đổi khi vào viện. − Đáp ứng của cơ thể ng−ời bệnh với chế độ điều trị nh−: Mạch, huyết áp, đại tiểu tiện …. − Đáp ứng của tình trạng bệnh với điều trị: Tiến triển của các triệu chứng nh− đau bụng, sốt, ra khí h−, ngứa âm đạo, cổ tử cung…. − Các vấn đề mới nảy sinh trong quá trình điều trị nh− tác dụng phụ của thuốc. 3. Lập kế hoạch chăm sóc − Theo dõi toàn trạng. − Theo dõi diễn biến của các dấu hiệu bệnh lý: Khí h−, đau bụng, các tổn th−ơng. − Lập kế hoạch chăm sóc về tinh thần, ăn uống, vận động, vệ sinh cho ng−ời bệnh, làm thuốc âm đạo. − Thực hiện các xét nghiệm theo yêu cầu của thầy thuốc. − Thực hiện y lệnh. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Thảo luận với ng−ời bệnh về tình trạng bệnh lý, tiến triển của bệnh và việc làm trong quá trình chăm sóc. − Quan sát toàn trạng ng−ời bệnh, đếm mạch, đo nhiệt độ, huyết áp ít nhất 1ngày/lần. Tuỳ theo tình trạng ng−ời bệnh mà số lần thực hiện nhiều hơn, ví dụ: Nếu ng−ời bệnh có sốt phải theo dõi sát mạch, nhiệt độ…. − Theo dõi đau bụng, liên quan của đau bụng với sốt, ra khí h− hoặc ra máu âm đạo nh− thế nào. − Làm thuốc âm đạo theo chỉ định của bác sỹ. − Đảm bảo chế độ ăn đầy đủ chất dinh d−ỡng, tránh táo bón. − H−ớng dẫn ng−ời bệnh và ng−ời nhà của ng−ời bệnh thực hiện vệ sinh tốt. − Động viên ng−ời bệnh an tâm điều trị, có thể h−ớng dẫn ng−ời bệnh một số biện pháp điều trị không dùng thuốc. − Chuẩn bị ph−ơng tiện làm các thủ thuật theo y lệnh. − Thực hiện y lệnh. − Ghi kết quả theo dõi vào phiếu theo dõi, có vấn đề bất th−ờng cần báo ngay với bác sỹ. 5. Đánh giá − Tình trạng toàn thân ng−ời bệnh khá lên, đau bụng giảm dần, khí h− giảm dần là tiến triển tốt. − Nếu ng−ời bệnh vẫn sốt hoặc vẫn đau bụng, hoặc khí h− vẫn nhiều, có màu, có mùi…cần báo ngay với thầy thuốc và điều chỉnh lại kế hoạch chăm sóc cho phù hợp. Chăm sóc ng−ời bệnh khối u sinh dục Phần lớn các khối u sinh dục điều trị bằng phẫu thuật. Vì vậy, chăm sóc ng−ời bệnh gồm 2 phần: Chăm sóc tr−ớc phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật. 19 20 1. Kế hoạch chăm sóc ng−ời bệnh điều trị nội khoa/ tr−ớc phẫu thuật 1.1. Nhận định − Toàn trạng ng−ời bệnh: + Thể trạng + Tình trạng thiếu máu + Cân nặng + Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở + Hệ thống hạch bạch huyết. − Các dấu hiệu cơ năng: Đau, sốt, dịch âm đạo, ra máu âm đạo... − Tình trạng khối u: Vị trí, mật độ, thể tích, sự di động... − Tình trạng các bộ phận khác, xác định xem khối u có ảnh h−ởng đến các bộ phận khác không nh− chèn ép gây đau, khó tiểu tiện, bán tắc ruột… − Tình trạng dinh d−ỡng: Ng−ời bệnh ăn uống bình th−ờng hay bất th−ờng (nếu bất th−ờng thì hiện tại ng−ời bệnh ăn bằng đ−ờng nào, chế độ ăn nh− thế nào, có phù hợp với tình trạng ng−ời bệnh không...). − Vận động (khả năng tự vận động, tự chăm sóc nh− thế nào). − Y lệnh về các xét nghiệm cận lâm sàng. − Y lệnh về thuốc. 1.2. Chẩn đoán chăm sóc/nhận định các vấn đề cần chăm sóc − Chăm sóc tinh thần. − Chăm sóc vệ sinh, ăn, uống, ngủ. − Chăm sóc đặc hiệu liên quan đến chỉ định phẫu thuật. − Tr−ờng hợp không có chỉ định phẫu thuật mà điều trị nội khoa khi đó các vấn đề chăm sóc nh− một tr−ờng hợp điều trị bệnh phụ khoa. 1.3. Lập kế hoạch chăm sóc Tuỳ theo tình trạng ng−ời bệnh, lựa chọn vấn đề −u tiên chăm sóc: − Trao đổi với ng−ời bệnh về những vấn đề cần làm trong quá trình chăm sóc ng−ời bệnh để ng−ời bệnh yên tâm và cảm thấy thoải mái. − Theo dõi toàn trạng: ít nhất 1 lần/ngày. − Theo dõi các dấu hiệu cơ năng để đánh giá tiến triển của ng−ời bệnh: ít nhất 6 giờ/ lần. − Theo dõi đại, tiểu tiện. − Động viên ng−ời bệnh và ng−ời nhà của ng−ời bệnh để ng−ời bệnh bớt lo âu. − Hỗ trợ ng−ời bệnh trong các vấn đề: ăn uống, vận động, vệ sinh... − Thực hiện y lệnh của bác sỹ về chế độ thuốc, thủ thuật. − Theo dõi và phát hiện sớm những tác dụng phụ hoặc tai biến của thuốc để báo cáo với bác sỹ kịp thời. − Giải thích và h−ớng dẫn ng−ời bệnh xử trí các tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt trong những tr−ờng hợp dùng hoá chất trị liệu. − Hỗ trợ ng−ời bệnh trong quá trình thực hiện các xét nghiệm. 21 22 1.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Thực hiện theo kế hoạch chăm sóc đã lập. Trong quá trình thực hiện kế hoạch cần chú ý: − Phần lớn những ng−ời bệnh khối u sinh dục đã lớn tuổi nên thể trạng th−ờng yếu, tâm lý dễ mặc cảm tủi thân. Vì vậy ng−ời hộ sinh sắp xếp để ng−ời bệnh nằm ở các buồng bệnh t−ơng đối yên tĩnh và ở cùng những ng−ời bệnh khác cùng tuổi. Buồng bệnh phải thuận tiện cho việc phục vụ, vệ sinh. − H−ớng dẫn ng−ời thân của ng−ời bệnh tránh tâm trạng lo lắng, buồn rầu khi đến thăm ng−ời bệnh, đặc biệt là ng−ời bệnh điều trị khối u ác tính. − Chế độ dinh d−ỡng đảm bảo đủ dinh d−ỡng nh−ng phải hợp khẩu vị, tránh tình trạng ép ng−ời bệnh ăn quá nhiều một lúc mà nên ăn nhiều bữa. − Theo dõi đại tiểu tiện: Nếu ng−ời bệnh có khối u chèn ép có thể ảnh h−ởng đến đại, tiểu tiện. Nếu cần phải thụt tháo hoặc thông tiểu, cần chú ý tránh nhiễm khuẩn ng−ợc dòng. 1.5. Đánh giá Qua quá trình theo dõi và chăm sóc ng−ời bệnh, ng−ời hộ sinh cần đánh giá tình trạng ng−ời bệnh qua các triệu chứng cơ năng và tình trạng toàn thân để thông báo th−ờng xuyên với bác sỹ và điều chỉnh chế độ chăm sóc cho thích hợp. − Nếu tinh thần ng−ời bệnh ổn định, thoải mái, yên tâm điều trị, tin t−ởng vào kết quả điều trị là tiến triển tốt. − Nếu toàn trạng không khá lên, tinh thần ng−ời bệnh không ổn định, không cho phép phẫu thuật cần báo bác sỹ để điều chỉnh chế độ điều trị và chăm sóc ng−ời bệnh cho phù hợp. 2. Kế hoạch chăm sóc ng−ời bệnh sau phẫu thuật 2.1. Nhận định − Nhận định loại phẫu thuật: Đại phẫu hay tiểu phẫu, đơn giản hay phức tạp, có biến chứng hay không có biến chứng, ví dụ: Mổ cắt khối u, cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn...mổ nội soi hay mở bụng? − Thời gian phẫu thuật kéo dài bao lâu. − Cách thức gây mê hay gây tê? − Thời gian nhận ng−ời bệnh giờ thứ mấy hoặc ngày thứ mấy sau phẫu thuật. − Toàn trạng của ng−ời bệnh: + Tỉnh hoàn toàn hay còn ảnh h−ởng của thuốc mê + Da/niêm mạc + Mạch, huyết áp, nhiệt độ + Hô hấp: Tự thở hay còn phải hỗ trợ hô hấp − Tinh thần của ng−ời bệnh sau phẫu thuật. − Tình trạng vết mổ: Khô hay có dịch, có máu... − Khám bụng (nếu mổ khối u tử cung, buồng trứng): Bụng mềm hay tr−ớng, có phản ứng, có điểm đau... 23 24 − Ra máu âm đạo: Nếu có cần xác định vị trí, số l−ợng, màu sắc... − Khả năng vận động: Tuỳ theo thời gian sau mổ, toàn trạng ng−ời bệnh để đánh giá vận động phù hợp hay ch−a. − Chế độ dinh d−ỡng của ng−ời bệnh có phù hợp với phẫu thuật và thời gian sau phẫu thuật ch−a. − Đại/tiểu tiện − Các xét nghiệm cần làm − Y lệnh của bác sỹ. 2.2. Chẩn đoán chăm sóc/ nhận định các vấn đề cần chăm sóc − Nguy cơ rối loạn hô hấp sau gây mê nội khí quản, do tăng tiết đờm dãi. − Nguy cơ tụt huyết áp trong tr−ờng hợp gây tê ngoài màng cứng. − Tình trạng liệt ruột cơ năng sau phẫu thuật: tr−ớng bụng, nôn, bí trung đại tiện dẫn đến khó thở. − Tình trạng thông tiểu, n−ớc tiểu. − Chăm sóc dây truyền dịch. − Phát hiện biến chứng sau phẫu thuật nếu có. 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Lập kế hoạch chăm sóc cụ thể phù hợp với từng thời điểm sau mổ của ng−ời bệnh, bao gồm: − Theo dõi: + Mạch, nhiệt độ, huyết áp + Hô hấp: Nhịp thở, kiểu thở + Tiết niệu + Tình trạng ra máu âm đạo, dịch tại vết mổ − Chế độ ăn uống: Cho ăn uống sớm để thiết lập lại nhu động ruột. − Chế độ vận động sớm nhằm thiết lập nhu động ruột và chống dính ruột. − Động viên ng−ời bệnh, tránh lo lắng quá mức, trao đổi với ng−ời bệnh về tiến triển của ng−ời bệnh hàng ngày để ng−ời bệnh yên tâm điều trị. − Chế độ vệ sinh phù hợp với thời gian sau mổ: Vệ sinh toàn thân, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, làm thuốc âm đạo (nếu có chỉ định) ... − Thực hiện y lệnh cụ thể. 2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Trao đổi với ng−ời bệnh về công việc của ng−ời hộ sinh trong quá trình chăm sóc ng−ời bệnh, những việc cần sự phối hợp của ng−ời bệnh hoặc ng−ời thân của họ. − Bảo đảm thông đ−ờng thở tốt, hút đờm dãi nếu có. − Truyền dịch đúng tốc độ, mùa lạnh cho dây truyền qua ca n−ớc ấm. − Có thể cho uống khi ng−ời bệnh tỉnh hoàn toàn, cho uống ít một, uống n−ớc lọc hoặc n−ớc có chất điện giải. Không cho dùng n−ớc đ−ờng, n−ớc hoa quả, uống sữa khi ch−a trung tiện. Theo dõi tình trạng tr−ớng bụng, buồn nôn, nôn, trung tiện, đại tiện. 25 26 − Cho ng−ời bệnh vận động ngay khi tỉnh bằng cách thay đổi t− thế, co chân duỗi tay. Chú ý h−ớng dẫn tránh chệch dây truyền. Ngồi dậy, đi lại tuỳ thuộc từng ng−ời bệnh hoặc từng phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ. − Chăm sóc tiết niệu: Có tắc sonde không, n−ớc tiểu số l−ợng/màu sắc. Nếu không có sonde tiểu theo dõi tình trạng tiểu tiện, số lần đi tiểu, số l−ợng, màu sắc… 2.5. Đánh giá − Tình trạng ng−ời bệnh tốt dần lên, ăn uống tốt, tinh thần thoải mái, đi lại tốt, tình trạng vết mổ tốt, không có biểu hiện chảy máu hoặc nhiễm khuẩn là tiến triển tốt. − Ng−ời bệnh có biểu hiện liệt ruột kéo dài, bí tiểu, chảy máu hoặc sốt hoặc có bất kỳ bất th−ờng nào cần báo cáo ngay bác sỹ để điều chỉnh chế độ chăm sóc phù hợp. Chăm sóc sức khoẻ sinh sản tuổi vị thành niên Vị thành niên (VTN) là tuổi mà cơ thể có những thay đổi rất lớn cả về l−ợng và chất đây là giai đoạn mà nhiều trẻ không kịp đáp ứng với sự thay đổi, hoặc nếu không đ−ợc giáo dục và chăm sóc đầy đủ trẻ sẽ có những thiên h−ớng phát triển sai lệch, có nhiều nguy cơ. Vì vậy chăm sóc trẻ đang ở tuổi VTN là vấn đề quan trọng, nh−ng đây không phải là công việc riêng của cán bộ ngành y tế mà là trách nhiệm chung của cả gia đình, nhà tr−ờng và xã hội. Khi VTN có nhu cầu cần sự giúp đỡ của y tế, chúng ta cần chú ý một số điểm sau: 1. Nhận định − Tuổi VTN: Mỗi giai đoạn, mỗi tuổi VTN có đặc tính cũng nh− sự phát triển khác nhau. Nhận định về tuổi VTN giúp chúng ta xác định nhu cầu của VTN. − Nhu cầu chăm sóc sức khoẻ sinh sản cho VTN: Nhu cầu cần t− vấn, cần đ−ợc cung cấp kiến thức hay hỗ trợ về chuyên môn y tế. − Nhận định nguy cơ cho VTN: ở mỗi vùng, tuỳ theo điều kiện sinh sống, tuỳ từng cá nhân có nguy cơ khác nhau. Trong đó đặc biệt chú ý nguy cơ mang thai, nguy cơ bị quấy rối tình dục, nguy cơ bị xâm hại tình dục, nguy cơ bị mắc các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục ở VTN. 2. Chẩn đoán chăm sóc/ những vấn đề cần chăm sóc − T− vấn chung cho VTN kiến thức về: + Giới tính, vệ sinh kinh nguyệt, các bất th−ờng có thể có và cách giải quyết. + Chế độ ăn, ngủ, chế độ vệ sinh nói chung. + Cách tự bảo vệ mình để không bị xâm hại tình dục, quấy rối tình dục. + Cung cấp kiến thức về các biện pháp tránh thai, nguy cơ của thai nghén ngoài ý muốn và cách phòng tránh các bệnh LTQĐTD. − T− vấn đặc hiệu cho từng tr−ờng hợp cụ thể. 3. Lập kế hoạch chăm sóc Chăm sóc VTN ở cộng đồng: − Thành lập phòng t− vấn miễn phí sức khoẻ sinh sản VTN. 27 28 − Nếu VTN có nhu cầu đ−ợc sự giúp đỡ và chăm sóc về y tế cần tế nhị giúp đỡ và giáo dục họ, tránh thái độ thờ ơ, vô trách nhiệm và miệt thị VTN. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Chăm sóc VTN ở cộng đồng: Tổ chức các buổi nói chuyện, t− vấn, kết hợp với các tổ chức đoàn thanh niên nhà tr−ờng và cơ sở tổ chức các sinh hoạt mang tính giáo dục cao. − T− vấn VTN − Giúp họ thực hiện kế hoạch − Giúp giải quyết những khó khăn và v−ớng mắc trong quá trình thực hiện kế hoạch. 5. Đánh giá − Các chỉ số đánh giá dựa vào tỷ lệ VTN bỏ học, nghiện, hút, nạo phá thai ở cộng đồng. − Các chỉ số sức khoẻ VTN. Chăm sóc sức khoẻ phụ nữ mãn kinh Phụ nữ mãn kinh (PNMK) có nhiều thay đổi từ tính tình đến hình thể, chất l−ợng sức khoẻ liên quan đến sự thay đổi nội tiết của trục d−ới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trừ các tr−ờng hợp phải vào viện do bệnh lý, còn lại vấn đề chăm sóc sức khoẻ phụ nữ mãn kinh thực hiện ở cộng đồng. Vì vậy khi chăm sóc sức khoẻ phụ nữ mãn kinh cần chú ý các điểm sau: 1. Nhận định − Tuổi − Công việc: Đang đi làm, đã nghỉ h−u, làm gì sau nghỉ h−u, còn lao động trực tiếp không? − Thay đổi tính tình, mức độ. − Thay đổi các chỉ số nh− chỉ số khối cơ thể, tim, mạch, huyết áp. − Các bệnh lý nếu có. 2. Chẩn đoán chăm sóc/ những vấn đề cần chăm sóc − Sự đáp ứng của cơ thể ng−ời phụ nữ với sự thay đổi của tình trạng mãn kinh. Có những ng−ời thay đổi ít, có phụ nữ thấy bình th−ờng. Có ng−ời có sự thay đổi nhiều, thể hiện nh− bệnh lý cần phải can thiệp của y tế và sự chăm sóc của gia đình. − Chăm sóc về tinh thần. − Sự thay đổi thể chất đáp ứng tình trạng mãn kinh, đặc biệt sự thay đổi của đ−ờng sinh dục khi không còn kinh nguyệt. − Chăm sóc những đáp ứng của cơ thể phụ nữ mãn kinh với sinh hoạt tình dục. − Nguy cơ mắc một số bệnh nh− loãng x−ơng, tiểu đ−ờng, bệnh tim mạch, bệnh đ−ờng tiết niệu và các bệnh ung th−, đặc biệt là ung th− sinh dục. − Sự đáp ứng với công việc thay đổi sau về h−u. 3. Lập kế hoạch chăm sóc − T− vấn cho phụ nữ mãn kinh hiểu đ−ợc sinh lý bình th−ờng từ đó phát hiện những bất th−ờng của cơ thể mình. 29 30 − T− vấn các vấn đề dinh d−ỡng và luyện tập, tự chăm sóc bản thân. − Tổ chức khám phụ khoa định kỳ cho PNMK nhằm phát hiện viêm nhiễm đ−ờng sinh dục và các bệnh khác. − T− vấn cho ng−ời thân của PNMK cách động viên, chăm sóc họ. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Chăm sóc tinh thần: T− vấn cho PNMK chuẩn bị sẵn sàng từ khi họ còn đang trong độ tuổi sinh đẻ để họ có những b−ớc chuẩn bị về mặt t− t−ởng đón nhận sự thay đổi của lứa tuổi này. − T− vấn cho PNMK về chế độ ăn, uống, vệ sinh, tập luyện để cơ thể khoẻ mạch, phòng ngừa một số bệnh có thể xuất hiện trong độ tuổi này. Không lao động nặng, thận trọng tránh ngã vì dễ có nguy cơ gãy x−ơng do loãng x−ơng. − T− vấn về sự thay đổi trong đ−ờng sinh dục sau mãn kinh, h−ớng dẫn cách vệ sinh, chăm sóc đ−ờng sinh dục tránh viêm nhiễm và cách đáp ứng với hoạt động tình dục sau mãn kinh − T− vấn cách theo dõi, tự khám phát hiện một số bệnh nh− ung th− vú. Khám phụ khoa định kỳ phát hiện sớm ung th− vú, ung th− cổ tử cung, ung th− niêm mạc tử cung và các bệnh khác. 5. Đánh giá − PNMK đáp ứng tốt với sự thay đổi: Khoẻ mạnh, t− t−ởng vui vẻ, tham gia các hoạt động đoàn thể tại địa ph−ơng. − Đáp ứng không tốt: Mệt mỏi, chán nản, bệnh tật. Chăm sóc ng−ời bệnh Rò bàng quang - âm đạo Tuỳ từng tr−ờng hợp mà có chỉ định chăm sóc và điều trị khác nhau. Nhìn chung nếu rò mới phát hiện có chỉ định vá rò ngang. Tr−ờng hợp không đ−ợc phát hiện sớm, th−ờng phải chăm sóc và phẫu thuật vá rò sau 2 tháng. Vì vậy trong quá trình chăm sóc chia 2 giai đoạn: Giai đoạn tr−ớc phẫu thuật và sau phẫu thật. Kết quả của cuộc vá rò ngoài vấn đề kỹ thuật thì chăm sóc có vai trò rất quan trọng bảo đảm sự thành công của kỹ thuật này. 1. Chăm sóc tr−ớc phẫu thuật 1.1. Nhận định − Toàn trạng ng−ời bệnh − Vị trí rò, tr−ờng hợp khó khăn phải bơm xanh methylen để tìm vị trí rò. − Nguyên nhân rò − Thời gian rò − Tình trạng vết rò: Đơn giản hay phức tạp; to hay nhỏ; có viêm nhiễm, loét kèm theo không?… 1.2. Chẩn đoán chăm sóc/ Những vấn đề cần chăm sóc − Tuỳ thời gian rò mà có chỉ định khác nhau: + Nếu mới rò, có chỉ định đóng rò ngay. + Nếu rò đ−ợc phát hiện muộn, cần có kế hoạch chăm sóc cụ thể tuỳ từng ng−ời bệnh. 31 32 Cụ thể là: − Chăm sóc toàn thân nh− các phẫu thuật phụ khoa khác. − Tinh thần lo lắng, mệt mỏi, luôn căng thẳng. − Chăm sóc tại chỗ: Th−ờng ng−ời bệnh đã rò lâu có biểu hiện viêm loét tại chỗ do có n−ớc tiểu và ng−ời bệnh phải đóng khố kéo dài. 1.3. Lập kế hoạch chăm sóc − Chăm sóc tinh thần. − Chú ý chế độ dinh d−ỡng đủ chất để giúp liền lỗ rò nếu nhỏ. − Chế độ vệ sinh toàn thân và đặc biệt là vệ sinh tại chỗ tránh viêm loét. 1.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Động viên gần gũi ng−ời bệnh, thông cảm và chia sẻ với họ. Đặc biệt là những tr−ờng hợp rò do tai biến của phẫu thuật, thủ thuật, ng−ời bệnh th−ờng có xu h−ớng cho rằng đó là lỗi của nhân viên y tế. − ăn uống đủ về số l−ợng và chất l−ợng. Tăng c−ờng đạm nh− thịt cá trứng sữa. − Rửa, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thay khố nhiều lần trong ngày. Chú ý đóng khố mềm, sạch sẽ. 1.5. Nhận định − Nếu trong quá trình chăm sóc, vết rò nhỏ có thể tự liền. − Nếu lỗ rò lớn không liền, thể trạng tốt, tại chỗ không viêm nhiễm. 2. Chăm sóc sau phẫu thuật 2.1. Nhận định − Nhận định chung: Nh− một phẫu thuật phụ khoa. − Vấn đề quyết định cho sự thành công của phẫu thuật là bàng quang phải luôn xẹp. Vì vậy theo dõi sonde niệu đạo là cần thiết (l−ợng n−ớc tiểu l−u thông). 2.2. Chẩn đoán chăm sóc/ Những vấn đề cần chăm sóc − Nguy cơ do gây mê giống nh− một phẫu thuật phụ khoa. − Nguy cơ không thành công do tắc sonde niệu đạo hoặc do thiểu d−ỡng. − Nguy cơ nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc nhiễm khuẩn ng−ợc dòng. − T− vấn cho ng−ời bệnh cách để bảo vệ kết quả điều trị của lần này. 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc − Nh− một phẫu thuật phụ khoa thông th−ờng: Chú ý chế độ ăn uống và vận động. − Vệ sinh toàn thân và tại chỗ. − Chăm sóc sonde niệu đạo − Chế độ thuốc theo y lệnh bác sỹ. − T− vấn chăm sóc sau ra viện và cách đề phòng nếu còn sinh đẻ lần sau. 2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Chăm sóc chung nh− sau một phẫu thuật phụ khoa thông th−ờng. ăn đủ chất cho vết rò nhanh liền. 33 34 Uống đủ n−ớc. H−ớng dẫn ng−ời bệnh vận động thích hợp vì ng−ời bệnh có sonde bàng quang nên hạn chế vận động hơn các phẫu thuật khác. − Vệ sinh toàn thân và tại chỗ − Chăm sóc thông tiểu: L−u sonde bàng quang liên tục 10-14 ngày. Hàng ngày theo dõi số l−ợng, màu sắc n−ớc tiểu. Vệ sinh bơm rửa bàng quang bằng xanh methylen. Mỗi lần 10 ml sau đó tháo sạch không để bàng quang căng. − Dùng kháng sinh toàn thân chống nhiễm khuẩn. − T− vấn chăm sóc sau ra viện: Nếu lần sau có thai phải đ−ợc chăm sóc ở tuyến có cơ sở phẫu thuật, không để chuyển dạ kéo dài, nếu cần phẫu thuật lấy thai để bảo vệ kết quả phẫu thuật lần tr−ớc. 2.5. Nhận định − Nếu toàn trạng khá lên, ng−ời bệnh ăn uống bình th−ờng, n−ớc tiểu trong, số l−ợng bình th−ờng, không sốt là diễn biến tốt. − Nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn, sonde bàng quang tắc không xử trí kịp thời, khi rút sonde niệu đạo vẫn rò n−ớc tiểu… là diễn biến xấu. Cần phát hiện sớm các dấu hiệu bất th−ờng để có kế hoạch chăm sóc và điều trị kịp thời. Chăm sóc ng−ời bệnh Vô sinh Vai trò của ng−ời hộ sinh với vấn đề vô sinh rất quan trọng. Từ x−a đến nay, những ng−ời bệnh vô sinh th−ờng đến cơ sở y tế rất muộn. Phần vì họ ngại, phần vì thăm dò vô sinh rất nhiều công đoạn đòi hỏi ng−ời bệnh phải kiên trì. Việc phát hiện sớm, t− vấn cho ng−ời bệnh đến cơ sở y tế khám và điều trị, cũng nh− theo dõi, h−ớng dẫn ng−ời bệnh thực hiện đơn thuốc của bác sĩ là nhiệm vụ rất quan trọng của ng−ời hộ sinh. 1. Nhận định − Thời gian vô sinh là bao nhiêu năm? − Tuổi của hai vợ chồng.? − Vô sinh nguyên phát hay thứ phát. − Nguyên nhân vô sinh do vợ hay chồng hay do cả hai vợ chồng. − Có phát hiện đ−ợc nguyên nhân không? − Thể trạng của ng−ời bệnh thế nào. − Đáp ứng với ph−ơng pháp thăm dò và điều trị thế nào? 2. Chẩn đoán chăm sóc/những vấn đề cần chăm sóc − Tinh thần − Dùng thuốc không đúng giờ, không đủ liều. − Bỏ thuốc, bỏ điều trị − Tác dụng phụ của thuốc − Biến chứng khi dùng thuốc, đặc biệt nh− dùng thuốc kích thích phóng noãn. − Khi điều trị có kết quả ng−ời bệnh có thai vấn đề chăm sóc thai phụ trong quá trình mang thai đặc biệt quan trọng. 35 36 3. Lập kế hoạch chăm sóc − Chăm sóc về mặt tâm tinh thần − Giám sát trong quá trình theo dõi điều trị − Đôn đốc, nhắc nhở ng−ời bệnh đến khám theo đúng hẹn của bác sỹ. − T− vấn tự theo dõi biến chứng, tác dụng phụ của thuốc. − T− vấn chăm sóc/vệ sinh, ăn uống − Nếu có thai, t− vấn quá trình chăm sóc, theo dõi thai. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Động viên, an ủi ng−ời bệnh kiên trì, tin t−ởng trong quá trình điều trị. − Nhắc nhở, giám sát ng−ời bệnh uống thuốc đúng giờ, đủ liều, không bỏ thuốc, kiên trì điều trị theo đúng phác đồ. − Nhắc nhở ng−ời bệnh đến khám đúng hẹn của bác sỹ vì trong điều trị vô sinh nếu sai lệch chỉ cần vài giờ là đã lỡ cơ hội điều trị. − Nếu ng−ời bệnh dùng thuốc có thể có biến chứng hoặc tác dụng phụ. H−ớng dẫn cho ng−ời bệnh biết cách phòng, xử trí nếu có. − H−ớng dẫn cho ng−ời bệnh chế độ vệ sinh, ăn uống vì trong một số tr−ờng hợp vô sinh, chế độ ăn có tác dụng hỗ trợ quá trình điều trị. − Nếu ng−ời bệnh có thai, h−ớng dẫn tỷ mỷ chế độ vệ sinh thai nghén, chế độ ăn, nghỉ, lao động phù hợp. 5. Đánh giá − Nếu trong quá trình điều trị diễn biến ng−ời bệnh tốt, đáp ứng điều trị là tiên l−ợng tốt. − Nếu không đáp ứng điều trị, uống thuốc không tuân thủ chỉ định và h−ớng dẫn của thầy thuốc hoặc có tai biến, tác dụng phụ, cần thảo luận lại với ng−ời bệnh và bác sỹ để thay đổi kế hoạch chăm sóc và điều trị. Chăm sóc ng−ời bệnh có dị tật bẩm sinh ở đ−ờng sinh dục nữ 1. Nhận định − Tuổi của ng−ời bệnh: Có những dị tật phát hiện sớm khi còn nhỏ nh−ng có nhiều dị tật chỉ phát hiện ra khi trẻ đã lớn không có kinh nguyệt hoặc có những ng−ời có chồng nh−ng không có âm đạo hoặc khi sinh đẻ mới phát hiện ra những dị tật bẩm sinh đ−ờng sinh dục. − Loại dị tật: Dị tật đơn thuần hay phối hợp, phức tạp hay đơn giản, có ảnh h−ởng đến sinh hoạt và cuộc sống nhiều hay ít. − Loại dị tật có thể giải quyết đ−ợc hay không, nếu giải quyết đ−ợc thì tốt nhất ở thời điểm nào? 2. Chẩn đoán chăm sóc/những vấn đề cần chăm sóc − Âm hộ hoặc tiểu tiện bất th−ờng − Không có kinh nguyệt. 37 38 − Không giao hợp đ−ợc − Không rõ giới, sinh dục phụ không phát triển − Vô sinh 3. Lập kế hoạch chăm sóc − T− vấn cho ng−ời bệnh cách chăm sóc bản thân, những chăm sóc đặc biệt liên quan những bất th−ờng. − T− vấn thời điểm có thể phẫu thuật, giải quyết đ−ợc trong những tr−ờng hợp có thể. − T− vấn cách chăm sóc cho những tr−ờng hợp không thể giải quyết đ−ợc bằng phẫu thuật. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − T− vấn cho các bà mẹ từ khi mang thai cách chăm sóc theo dõi các con mình để phát hiện sớm những bất th−ờng. Khi đã phát hiện dị tật cần sớm đ−a các cháu đến các cơ sở y tế để xác định phân loại dị tật và xác định thời điểm cũng nh− khả năng có thể điều trị đ−ợc. − T− vấn cho ng−ời bệnh cách chăm sóc cho bản thân và chọn thời điểm thích hợp giải quyết căn nguyên theo hẹn của bác sỹ. − Trong tr−ờng hợp đặc biệt cần thảo luận chu đáo với ng−ời bệnh. 5. Đánh giá − Nếu phát hiện sớm dị tật, giải quyết sớm sẽ tốt cho ng−ời bệnh, quyết định hôn nhân. − Tr−ờng hợp không có khả năng giải quyết cần t− vấn cho ng−ời bệnh và gia đình cách chăm sóc và chấp nhận họ để hoà nhập cộng đồng. Phần 2. Qui trình thực hành Sắp xếp trang thiết bị, dụng cụ tại phòng khám và phòng thủ thuật phụ khoa 1. Phòng khám / phòng thủ thuật Là hai phòng riêng biệt hoặc hai phòng đ−ợc ngăn cách bằng bình phong/ rèm trắng: 1.1. Phòng ngoài là phòng đón tiếp gồm − Bàn để ghi sổ sách (tốt nhất là loại bàn có một tủ nhỏ để cất sổ sách, giấy tờ, bệnh án), bàn này đặt ở vị trí sao cho đủ ánh sáng đồng thời có thể quan sát đ−ợc ng−ời đến khám một cách dễ dàng. − Ghế ngồi của thầy thuốc. − Ghế ngồi của ng−ời bệnh đối diện với ghế ngồi của thầy thuốc (hoặc ở phía bên cạnh). − Ghế băng hoặc ghế gấp để cho ng−ời bệnh ngồi chờ. − Giá để giấy xét nghiệm, đơn thuốc, bệnh án. − Tranh ảnh, tờ rơi... truyền thông (nếu có). 1.2. Phòng khám/ phòng thủ thuật gồm − Một bàn khám phụ khoa có chỗ gác chân và có bậc lên xuống. 39 40 − Không giao hợp đ−ợc − Không rõ giới, sinh dục phụ không phát triển − Vô sinh 3. Lập kế hoạch chăm sóc − T− vấn cho ng−ời bệnh cách chăm sóc bản thân, những chăm sóc đặc biệt liên quan những bất th−ờng. − T− vấn thời điểm có thể phẫu thuật, giải quyết đ−ợc trong những tr−ờng hợp có thể. − T− vấn cách chăm sóc cho những tr−ờng hợp không thể giải quyết đ−ợc bằng phẫu thuật. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − T− vấn cho các bà mẹ từ khi mang thai cách chăm sóc theo dõi các con mình để phát hiện sớm những bất th−ờng. Khi đã phát hiện dị tật cần sớm đ−a các cháu đến các cơ sở y tế để xác định phân loại dị tật và xác định thời điểm cũng nh− khả năng có thể điều trị đ−ợc. − T− vấn cho ng−ời bệnh cách chăm sóc cho bản thân và chọn thời điểm thích hợp giải quyết căn nguyên theo hẹn của bác sỹ. − Trong tr−ờng hợp đặc biệt cần thảo luận chu đáo với ng−ời bệnh. 5. Đánh giá − Nếu phát hiện sớm dị tật, giải quyết sớm sẽ tốt cho ng−ời bệnh, quyết định hôn nhân. − Tr−ờng hợp không có khả năng giải quyết cần t− vấn cho ng−ời bệnh và gia đình cách chăm sóc và chấp nhận họ để hoà nhập cộng đồng. Phần 2. Qui trình thực hành Sắp xếp trang thiết bị, dụng cụ tại phòng khám và phòng thủ thuật phụ khoa 1. Phòng khám / phòng thủ thuật Là hai phòng riêng biệt hoặc hai phòng đ−ợc ngăn cách bằng bình phong/ rèm trắng: 1.1. Phòng ngoài là phòng đón tiếp gồm − Bàn để ghi sổ sách (tốt nhất là loại bàn có một tủ nhỏ để cất sổ sách, giấy tờ, bệnh án), bàn này đặt ở vị trí sao cho đủ ánh sáng đồng thời có thể quan sát đ−ợc ng−ời đến khám một cách dễ dàng. − Ghế ngồi của thầy thuốc. − Ghế ngồi của ng−ời bệnh đối diện với ghế ngồi của thầy thuốc (hoặc ở phía bên cạnh). − Ghế băng hoặc ghế gấp để cho ng−ời bệnh ngồi chờ. − Giá để giấy xét nghiệm, đơn thuốc, bệnh án. − Tranh ảnh, tờ rơi... truyền thông (nếu có). 1.2. Phòng khám/ phòng thủ thuật gồm − Một bàn khám phụ khoa có chỗ gác chân và có bậc lên xuống. 39 40 − Một bàn nhỏ hoặc xe đẩy để dụng cụ khám. − Một đèn khám dùng để chiếu khi khám vào âm đạo và cổ tử cung. − Ghế ngồi của thầy thuốc (1-2 chiếc). − Hệ thống rửa tay. 2. Ph−ơng tiện khám 2.1. Dụng cụ khám phụ khoa tối thiểu gồm có − Một kẹp dài để gắp bông lau âm đạo, cổ tử cung − Một mỏ vịt − Một đôi găng cao su hoặc bao cao su 2 ngón (Tất cả đều đ−ợc khử khuẩn tr−ớc khi dùng). 2.2. Dụng cụ làm thủ thuật tuỳ thuộc từng loại thủ thuật đ−ợc chuẩn bị theo y lệnh của bác sỹ 2.3. Các ph−ơng tiện khác − Bông cầu vô khuẩn. − Dung dịch sát khuẩn: Bethadin 10% − Dung dịch lugol 1-3% − Acid acetic 3% − Găng vô khuẩn − Dầu bôi trơn. Khám - chẩn đoán, điều trị viêm âm hộ - âm đạo - cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung 1. Chuẩn bị Các ph−ơng tiện khám phụ khoa. 2. Tiếp đón ng−ời bệnh Với ph−ơng châm ân cần, thân mật, kiên nhẫn, cảm thông, ng−ời phụ nữ đến khám phải đ−ợc ngồi đàng hoàng, thoải mái. Ng−ời thầy thuốc ngồi đối diện ng−ời bệnh nh−ng khoảng cách đừng quá xa. − Chào ng−ời bệnh − Hỏi tên – tuổi – nghề nghiệp - địa chỉ. − Hỏi tiền sử kinh nguyệt − Hỏi về vấn đề vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh giao hợp (nếu ng−ời bệnh đã có chồng). − Hỏi tiền sử đã mắc và điều trị viêm âm hộ, âm đạo bao giờ ch−a? Nếu có, kết quả điều trị nh− thế nào? − Hỏi lý do ng−ời bệnh đến khám bệnh, những dấu hiệu khiến cho ng−ời bệnh phải đến khám trong viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung là những dấu hiệu cơ năng rất có giá trị để ng−ời thầy thuốc định h−ớng cho việc khám và chẩn đoán bệnh. − Hỏi các dấu hiệu cơ năng: Ra dịch âm đạo, ngứa, đau... thời gian xuất hiện, diễn biến của các dấu hiệu đó nh− thế nào? 41 42 − Hỏi ng−ời bệnh xem đã điều trị ở đâu ch−a hoặc tự điều trị bằng thuốc gì? − Giải thích cho ng−ời bệnh về các công việc khi cần khám phụ khoa. 3. Khám âm hộ − Xem môi lớn, môi bé có s−ng nề tấy đỏ không? Có khí h− không? − Xem có vết chợt không? Có các nang (mụn mủ) ở lỗ chân lông không? − Vén các môi âm hộ xem phía trong có bị viêm đỏ không, có ra mủ không? 4. Đặt mỏ vịt bộc lộ âm đạo – cổ tử cung − Sát khuẩn âm hộ: Theo thứ tự từ trong ra ngoài, từ trên xuống d−ới, sát khuẩn hậu môn cuối cùng. − Trải khăn sạch d−ới mông. − Mở mỏ vịt: Đ−a mỏ vịt vào giữa 2 môi nhỏ theo chiều dọc của mỏ vịt. Nhẹ nhàng đẩy mỏ vịt vào âm đạo, vừa đẩy vừa nhẹ nhàng xoay ngang và mở dần mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung, âm đạo (Chú ý sao cho mỏ vịt không bật mạnh dễ gây xây xát cổ tử cung). − Quan sát dịch âm đạo: Số l−ợng − màu sắc – mùi. − Lau sạch dịch âm đạo quan rồi sát niêm mạc âm đạo – cổ tử cung, nhận định tổn th−ơng. − Chấm acid acetic hoặc lugol rồi quan sát – nhận định. 5. Nhận định – xử trí 5.1. Nếu âm hộ tấy đỏ, chân lông có nang: Viêm âm hộ th−ờng do tạp khuẩn: Cho ng−ời bệnh dùng kháng sinh toàn thân (Thông th−ờng dùng doxycyclin 100 mg x 2 viên / ngày x 10 ngày). 5.2. Nếu âm hộ ngứa, có vết chợt do gãi, có thể thấy dịch âm đạo trắng, khô: Th−ờng viêm âm hộ do nấm: Dùng kháng sinh chống nấm toàn thân và tại chỗ. 5.3. Nếu âm đạo có dịch âm đạo màu xám trắng th−ờng là viêm âm đạo do tạp khuẩn: Dùng viên đặt phụ khoa tại chỗ nh−: Polygynax, Bisepton... 5.4. Nếu âm đạo có dịch âm đạo màu trắng, khô kèm theo ngứa th−ờng là viêm âm đạo do nấm: − Nistatin viên đặt âm đạo 100.000 đơn vị, 1 hoặc 2 viên / ngày trong 14 ngày, hoặc − Miconazol hoặc clotrimazol viên đặt âm đạo 200 mg, 1viên / ngày trong 3 ngày, hoặc − Clotrimazol 500 mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 liều duy nhất, hoặc − Itraconazol (sporal) 100 mg uống 2 viên / ngày trong 3 ngày, hoặc − Fluconazol (diflucan) 150mg uống 1 viên duy nhất. 5.5. Nếu âm đạo nhiều khí h−, màu xanh, loãng, có bọt, mùi hôi th−ờng là viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas): Metronidazol 2g hoặc tinidazol 2g uống 1 liều duy nhất, hoặc metronidazol 500mg uống 2 lần / ngày x 7 ngày. (Kết hợp điều trị chồng hoặc bạn tình). 43 44 5.6. Chú ý: Metronidazol không dùng cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và không đ−ợc uống r−ợu khi dùng thuốc. 5.7. Nếu cổ tử cung (nhất là quanh lỗ cổ tử cung) đỏ và mất tính chất nhẵn bóng, chấm acid acetic hoặc lugol vùng tổn th−ơng vẫn có màu đỏ là viêm cổ tử cung: Đặt thuốc âm đạo: Penixillin 1 viên/ ngày x 10 ngày, sau đó chuyển ng−ời bệnh lên tuyến trên điều trị tiếp. − Nếu cổ tử cung có tổn th−ơng, chấm acid acetic vào diện đỏ thấy nhợt màu ra, trắng bệch, nên nghĩ đến lộ tuyến cổ tử cung: chuyển tuyến trên điều trị. − Thu dọn dụng cụ. 6. H−ớng dẫn ng−ời phụ nữ − Vệ sinh hậu môn, sinh dục − Cách sử dụng thuốc − Chào - cám ơn ng−ời bệnh đã hợp tác trong quá trình khám và điều trị. − Hẹn khám lại (nếu cần thiết). Khám, phát hiện viêm tiểu khung 1. Chuẩn bị − Nhiệt kế − Huyết áp kế − Găng tay vô khuẩn − Th−ớc dây − Van hoặc mỏ vịt − Kẹp sát khuẩn − Bông, cồn iod hoặc bethadin. 2. Chào ng−ời bệnh 3. Hỏi − Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ − Tiền sử bệnh nội, ngoại khoa − Tiền sử kinh nguyệt: Chu kỳ, thời gian có kinh, màu sắc máu kinh nguyệt, khi có kinh nguyệt có hiện t−ợng gì kèm theo không? − Tiền sử sản khoa: Có thai mấy lần? Đẻ mấy lần khi đẻ có phải can thiệp gì không (Chú ý các thủ thuật: bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung). Có nạo sảy thai, thai chết l−u, nạo hút thai kế hoạch không? − Lý do ng−ời bệnh đến khám − Các dấu hiệu cơ năng: + Đau bụng: Vị trí đau ở đâu có lan đi đâu không? Tính chất đau nh− thế nào? + Khí h−: Màu, mùi, có ra nhiều hơn sau đau bụng không? + Có sốt không? + Có các dấu hiệu khác: Mót rặn, đại tiện khó...? − Hỏi ng−ời bệnh đã điều trị ch−a? nếu có thì điều trị từ khi nào/ kết quả điều trị ra sao? 4. Khám − Giải thích cho ng−ời bệnh tr−ớc khi khám 45 46 − Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn − Khám bụng: Có mềm không? Có khối u không? Có phản ứng thành bụng không? Có gõ đục vùng thấp không? − Khám âm hộ, âm đạo, cổ tử cung: + Có tổn th−ơng không? + Quan sát xem lỗ cổ tử cung có khí h− không, nếu có tính chất khí h− nh− thế nào? + Lau sạch khí h− và quan sát. − Thăm trong + Cổ tử cung: Mật độ, thể tích, sự di động + Các túi cùng có mềm không? Có đầy không? Có đau không? + Khám 2 phần phụ: Có khối u không? Có đau không? 5. Chẩn đoán − Nếu có đau bụng một hoặc hai bên hố chậu, khí h− ra nhiều sau mỗi cơn đau, khám phần phụ đau hoặc có khối nề bên viêm tiểu khung. − Nếu không đau bụng, khí h− có hoặc không, phần phụ một hoặc hai bên có khối u đau hoặc không đau nên nghĩ đến khối u buồng trứng. − Sốt/ đau khi giao hợp. 6. H−ớng dẫn ng−ời bệnh − Nếu thấy sốt, đau bụng, khí h− bất th−ờng phải báo với nhân viên y tế. − Dặn dò ng−ời bệnh: + Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài + H−ớng dẫn sử dụng thuốc theo đơn + H−ớng dẫn sử dụng các ph−ơng pháp điều trị không dùng thuốc hỗ trợ nh−: Ch−ờm nóng/ ch−ờm lạnh... + Chế độ nghỉ ngơi, lao động hợp lý − Chào và cám ơn ng−ời bệnh đã cộng tác. Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm dịch âm đạo 1. Chuẩn bị 1.1. Ph−ơng tiện − Bộ dụng cụ khám phụ khoa − Bông cầu − Dung dịch sát khuẩn bethadin 10% − Tăm bông, ống nghiệm 1.2. Ng−ời bệnh − Không đ−ợc rửa âm hộ, âm đạo bằng các dung dịch sát khuẩn hoặc xà phòng. − Đã đ−ợc giải thích mục đích của việc lấy bệnh phẩm. 1.3. Thầy thuốc − Kiểm tra lại chỉ định xét nghiệm − Trang bị đủ mũ, áo, khẩu trang, đi găng vô khuẩn 47 48 2. Tiến hành − H−ớng dẫn ng−ời bệnh nằm ở t− thế sản khoa, bộc lộ vùng hậu môn, sinh dục. − Không sát khuẩn âm hộ, âm đạo, cổ tử cung − Đặt mỏ vịt bộc lộ âm đạo, cổ tử cung − Dùng tăm bông lấy khí h− ở túi cùng sau âm đạo − Lấy tăm bông ra khỏi âm đạo sao cho tăm bông không chạm vào thành âm đạo, âm hộ. − Đ−a tăm bông vào ống nghiệm − Sát khuẩn cổ tử cung, túi cùng, âm đạo − Tháo mỏ vịt − Ghi tên, tuổi, số bệnh án vào giấy dán trên ống nghiệm − Chuyển ống nghiệm đến khoa xét nghiệm − Thụ dọn dụng cụ 3. Chào - cám ơn ng−ời bệnh, đ−a ng−ời bệnh về gi−ờng (nếu ng−ời bệnh nằm viện) hoặc hẹn thời gian lấy kết quả xét nghiệm nếu ng−ời bệnh điều trị ngoại trú. Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào âm đạo 1. Chuẩn bị 1.1. Ph−ơng tiện − Bộ dụng cụ khám phụ khoa − Bông cầu − Dung dịch sát khuẩn bethadin 10% − Tăm bông − Phiến kính: Đã ghi sẵn tên - tuổi - số bệnh án − Cồn 900 1.2. Ng−ời bệnh − Không đ−ợc rửa âm hộ, âm đạo bằng các dung dịch sát khuẩn hoặc xà phòng. − Đã đ−ợc giải thích mục đích của việc lấy bệnh phẩm. 1.3. Thầy thuốc − Kiểm tra lại chỉ định xét nghiệm. − Trang bị đủ mũ, áo, khẩu trang, đi găng vô khuẩn. 2. Tiến hành lấy bệnh phẩm − H−ớng dẫn ng−ời phụ nữ nằm t− thế phù hợp − Bộc lộ vùng hậu môn, sinh dục. − Không sát khuẩn âm hộ, âm đạo, cổ tử cung − Đặt mỏ vịt bộc lộ âm đạo, cổ tử cung − Dùng tăm bông quệt lấy tế bào ở túi cùng bên âm đạo − Lấy tăm bông ra khỏi âm đạo sao cho tăm bông không chạm vào thành âm đạo, âm hộ − Phết dịch lấy đ−ợc lên phiến kính và cố định bằng cồn − Sát khuẩn cổ tử cung, túi cùng, âm đạo − Tháo mỏ vịt 49 50 − Chuyển bệnh phẩm đến khoa xét nghiệm − Giúp ng−ời bệnh về t− thế thoải mái − Thu dọn dụng cụ 3. Chào, cám ơn ng−ời bệnh, hẹn thời gian lấy kết quả xét nghiệm. Lau rửa âm đạo, đặt thuốc âm đạo 1. Chuẩn bị 1.1. Ph−ơng tiện − Bộ dụng cụ khám phụ khoa vô khuẩn − Bông cầu − Dung dịch sát khuẩn bethadin 10% − Dung dịch rửa âm đạo, nếu có (ví dụ nh− lactacyd) − Thuốc theo y lệnh 1.2. Ng−ời bệnh Chuẩn bị về t− t−ởng, đ−ợc giải thích về việc sẽ làm. 1.3. Thầy thuốc − Kiểm tra lại y lệnh (đơn thuốc), kiểm tra thuốc: Tên thuốc, hàm l−ợng, liều dùng, đ−ờng dùng, hạn sử dụng. − Trang bị đầy đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay, đi găng vô khuẩn. 2. Tiến hành − H−ớng dẫn ng−ời bệnh nằm t− thế phù hợp − Bộc lộ vùng hậu môn, sinh dục − Rửa âm hộ bằng n−ớc chín có pha dung dịch sát khuẩn. − Sát khuẩn âm hộ − Đặt mỏ vịt − Rửa âm đạo bằng dung dịch sát khuẩn (nếu có chỉ định); dùng bình phun thuốc để phun dịch vào trong âm đạo hoặc không có bình phun thì dùng bơm tiêm (không dùng kim tiêm). − Sát khuẩn cổ tử cung, túi cùng, âm đạo − Dùng kẹp sát khuẩn kẹp viên thuốc đ−a sâu vào âm đạo sao cho viên thuốc nằm tận túi cùng sau (để khi ng−ời bệnh ngồi dậy thuốc không rơi ra đ−ợc). − Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra khỏi âm đạo sao cho mỏ vịt không kéo theo thuốc ra ngoài. − Thu dọn dụng cụ - xử lý theo qui định. − Giúp ng−ời bệnh về t− thế thoải mái − Dặn dò ng−ời bệnh: Tránh sinh hoạt vợ chồng trong thời gian đặt thuốc (nếu có sinh hoạt vợ chồng phải dùng bao cao su), vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài... − Cám ơn ng−ời bệnh và hẹn khám lại. Khám ng−ời bệnh u xơ tử cung 1. Chuẩn bị 1.1. Ph−ơng tiện − Huyết áp kế, đồng hồ có kim giây, nhiệt kế 51 52 − Kẹp sát khuẩn − Mỏ vịt − Găng vô khuẩn − Bông cầu − Dung dịch sát khuẩn bethadin 10% − Th−ớc dây 1.2. Ng−ời bệnh − Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài tr−ớc khi khám − Giải thích cho ng−ời bệnh về công việc sắp làm 2. Chào, hỏi ng−ời bệnh về − Tình trạng chung: Ăn, ngủ, vận động… − Diễn biến các triệu chứng cơ năng: + Ra khí h− + Kinh nguyệt: Chu kỳ có bình th−ờng không, có rong kinh, kinh quá nhiều, băng kinh không? + Đau bụng − Có biểu hiện gì khác không (đi tiểu khó, đi tiểu nhiều lần, táo bón…). 3. Khám toàn trạng − Có thiếu máu không? − Có phù không ? − Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở 4. Khám thực thể 4.1. Khám bụng − Bụng có phản ứng không? Có gõ đục vùng thấp không? − Có sờ thấy khối u không? Nếu có: Kích th−ớc (dùng th−ớc dây đo để xác định kích th−ớc khối u), mật độ, di động nh− thế nào, ấn có đau không? 4.2. Khám âm đạo Mở mỏ vịt + Kiểm tra âm đạo có máu, dịch âm đạo? Màu sắc niêm mạc âm đạo? + Có tổn th−ơng ở âm đạo, cổ tử cung không? + Kiểm tra có polyp ở cổ tử cung không? Nếu có, chân polyp xuất phát từ cổ tử cung hay từ trong buồng tử cung. − Kết hợp tay trong âm đạo và tay ngoài thành bụng khám: + Cổ tử cung: Mật độ, di động + Tử cung: Thể tích, mật độ, di động, ấn có đau không? Khi tử cung có u xơ, th−ờng thể tích tử cung lớn hơn bình th−ờng, mật độ chắc. Có thể sờ thấy tử cung thay đổi hình dạng, di động hạn chế trong tr−ờng hợp tử cung có nhiều nhân xơ, hoặc tử cung dính vào tiểu khung. + Có sờ thấy khối u cạnh tử cung không, nếu có khối u di động đồng thời với tử cung là khối u của tử cung, nếu khối u di động độc lập so với tử cung nên nghĩ đến khối u buồng trứng. 53 54 + Khám các túi cùng: Bình th−ờng các túi cùng mềm, ở sâu, ấn không đau. Nếu có u xơ tử cung, có thể làm cho túi cùng bên có u xơ đầy hơn các túi cùng khác. − Thu dọn dụng cụ, rửa và xử lý theo qui định. − Giúp ng−ời bệnh trở về t− thế thoải mái − Giải thích những vấn đề đã phát hiện đ−ợc với ng−ời bệnh − Cám ơn ng−ời bệnh − H−ớng dẫn ng−ời bệnh làm các thủ tục hành chính hoặc các xét nghiệm theo y lệnh của bác sỹ. Khám ng−ời bệnh u nang buồng trứng 1. Chuẩn bị 1.1. Ph−ơng tiện − Huyết áp kế, đồng hồ có kim giây, nhiệt kế − Găng vô khuẩn − Th−ớc dây 1.2. Ng−ời bệnh − Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài tr−ớc khi khám − Giải thích cho ng−ời bệnh về công việc sắp tiến hành. 2. Hỏi bệnh − Hỏi tình trạng toàn thân: Ăn, ngủ, vận động… − Các dấu hiệu cơ năng: + Có cảm giác nặng bụng d−ới không? + Có đau bụng không? + Ng−ời bệnh có tự sờ thấy khối u không? + Có bí tiểu tiện, đại tiện không? 3. Khám toàn trạng − Có thiếu máu không? − Có phù không ? − Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở 4. Khám thực thể 4.1. Khám bụng − Bụng có phản ứng không? Có gõ đục vùng thấp không? − Có sờ thấy khối u không? Nếu có: Kích th−ớc (dùng th−ớc dây đo để xác định kích th−ớc khối u), mật độ, di động nh− thế nào, ấn có đau không? 4.2. Khám âm đạo − Khám tử cung: Thể tích, mật độ, di động. Trong tr−ờng hợp khối u nang buồng trứng to có thể chèn ép làm tử cung hạn chế di động. − Khám phần phụ để xác định khối u: + Ranh giới có rõ không + Thể tích + Mật độ 55 56 + Di động: Khối u nang buồng trứng khi di động thì độc lập so với tử cung. Khối u nhỏ, có cuống dài th−ờng di động dễ hơn các khối u khác. Khi di động khối u ng−ời bệnh có cảm giác đau thì phải nghĩ đến biến chứng xoắn hoặc bán xoắn. Tuy nhiên khi ng−ời bệnh có cảm giác đau, không nên cố gắng di động khối u. − Khám túi cùng có thể thấy túi cùng phía có khối u đầy hơn các túi cùng khác. − Giúp ng−ời bệnh trở về t− thế thoải mái, giải thích những vấn đề đã phát hiện đ−ợc với ng−ời bệnh. − H−ớng dẫn ng−ời bệnh làm các thủ tục hành chính hoặc các xét nghiệm theo y lệnh của bác sỹ. − Cám ơn ng−ời bệnh. chăm sóc ng−ời bệnh tr−ớc mổ kế hoạch 1. Chuẩn bị 1.1. Dụng cụ − Huyết áp kế, nhiệt kế, ống nghe. − Găng vô khuẩn − Dung dịch sát khuẩn betadin 10% − Xà phòng, n−ớc sạch, − Bốc thụt, n−ớc chín. − Váy áo sạch − Thuốc an thần theo y lệnh 1.2. Ng−ời bệnh − Thông báo, giải thích cho ng−ời bệnh biết tr−ớc. − H−ớng dẫn ng−ời bệnh làm các thủ tục hành chính và những việc cần chuẩn bị tr−ớc mổ: Hồ sơ bệnh án, giấy cam kết đồng ý mổ… − Hỏi ng−ời bệnh về tiền sử dị ứng thuốc. − Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở của ng−ời bệnh. − Bàn giao t− trang cho ng−ời nhà bệnh nhân, nếu không có ng−ời nhà, hộ sinh nhận bàn giao t− trang ghi vào biên bản, ký tên và l−u giữ trong hồ sơ bệnh án. Khi ng−ời bệnh ra viện sẽ bàn giao lại. 1.3. Ng−ời thực hiện − Hộ sinh mặc trang phục y tế theo qui định − Rửa tay theo ph−ơng pháp rửa tay th−ờng qui 2. Các b−ớc tiến hành 2.1. Kiểm tra các thủ tục hành chính − Hồ sơ bệnh án, đóng dấu duyệt mổ. − Các kết quả xét nghiệm: Máu, n−ớc tiểu, X quang tim phổi, siêu âm…và các xét nghiệm đặc biệt khác. − Phiếu khám gây mê tr−ớc mổ. − Giấy cam kết đồng ý mổ đã có chữ ký của ng−ời bệnh hoặc gia đình ng−ời bệnh. − Phiếu đăng ký dự trù máu đối với ng−ời bệnh thiếu máu, ghi rõ nhóm máu. 57 58 − Phiếu thử test kháng sinh 2.2. Chăm sóc ngày tr−ớc mổ − H−ớng dẫn ng−ời bệnh nằm nghỉ tại gi−ờng. − Vệ sinh thân thể, đầu tóc, răng miệng…tuỳ theo tình trạng sức khoẻ. − Cho ng−ời bệnh ăn nhẹ bữa chiều: Cháo, súp hoặc sữa… − Vệ sinh vùng sinh dục: + Rửa âm hộ, vùng tầng sinh môn bằng xà phòng, n−ớc sạch. + Lau vùng âm đạo bằng betadin. 2.3. Chăm sóc buổi tối ngày tr−ớc mổ − Thụt tháo cho ng−ời bệnh theo đúng kỹ thuật (lần thứ nhất). − Cho ng−ời bệnh uống thuốc an thần theo y lệnh của bác sĩ. − Động viên để ng−ời bệnh yên tâm. 2.4. Ngày mổ − Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp ghi vào hồ sơ. Nếu có bất th−ờng phải báo ngay bác sĩ. − Thụt tháo phân theo đúng kỹ thuật( lần thứ hai). − Rửa vùng mổ bằng xà phòng, n−ớc sạch, betadin và băng lại để đảm bảo vô khuẩn. − Chải tóc gọn gàng. − Thay váy áo sạch. − Chuyển ng−ời bệnh đến phòng mổ. − Bàn giao ng−ời bệnh và hồ sơ bệnh án cho nhân viên phòng mổ. chăm sóc ng−ời bệnh sau mổ 1. Chuẩn bị 1.1. Dụng cụ − Máy hút, ống hút vô khuẩn cỡ số phù hợp. − Huyết áp kế, đồng hồ bấm giây − Các ph−ơng tiện cấp cứu nh−: Máy thở, máy theo dõi điện tim, theo dõi huyết áp….các thuốc cấp cứu. − Găng vô khuẩn. − ống thông tiểu vô khuẩn, bô dẹt. − Các giấy tờ cần thiết cho việc theo dõi và chăm sóc ng−ời bệnh sau mổ 1.2. Ng−ời bệnh − T− thế nằm đầu ngửa và nghiêng sang một bên. − Đảm bảo nhiệt độ trong phòng phù hợp với ng−ời bệnh. 1.3. Ng−ời thực hiện Hộ sinh hoặc y tá- điều d−ỡng mặc trang phục theo qui định. 1.4. Nơi thực hiện Tại gi−ờng bệnh của phòng hậu phẫu. 59 60 2. Các b−ớc tiến hành * Chăm sóc, theo dõi 24 giờ đầu sau mổ: − Hộ sinh hoặc y tá-điều d−ỡng rửa tay theo qui định. 2.1. Theo dõi toàn thân − Tình trạng ng−ời bệnh mê hay tỉnh. − Nằm yên hay vật vã, giãy giụa − Có nôn hay không? − Quan sát da: Hồng hào, tím tái, ấm, nóng hay lạnh − Phù hay không? − Nhiệt độ cơ thể: Sốt hay không? 2.2. Theo dõi hô hấp − Ng−ời bệnh còn đặt nội khí quản hay không?Nếu còn ống nội khí quản đề phòng ng−ời bệnh có thể cắn ống nội khí quản. − Đếm nhịp thở 15 phút/lần; 20 phút/lần trong 2 giờ đầu, 1 giờ /lần trong những giờ sau. − Theo dõi những bất th−ờng về hô hấp nh− thở chậm, thở nhanh nông hay khó thở để xử trí kịp thời. − Thở oxy theo chỉ định của bác sĩ. 2.3. Theo dõi tuần hoàn − Đo huyết áp, đếm mạch 15 phút/lần; 20 phút /lần trong 2 giờ đầu, 1 giờ/lần trong những giờ sau, nếu có bất th−ờng phải báo bác sĩ ngay để xử trí kịp thời. − Nếu ng−ời bệnh có y lệnh sử dụng các thuốc trợ tim phải thực hiện y lệnh chính xác về hàm lựợng, liều l−ợng, thời gian dùng thuốc. 2.4. Theo dõi truyền dịch- truyền máu − Tr−ờng hợp truyền máu phải kiểm tra nhóm máu của ng−ời bệnh và nhóm máu của ng−ời cho máu, làm phản ứng chéo tr−ớc khi truyền cho ng−ời bệnh. − Theo dõi vị trí truyền,tốc độ truyền. − Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời những phản ứng trong khi truyền. 2.5. Theo dõi về tiết niệu − Ng−ời bệnh có tự đái đ−ợc không hay phải đặt ống thông tiểu. Nếu có đặt thông tiểu phải theo dõi và chăm sóc đề phòng nhiễm khuẩn ng−ợc dòng. − Theo dõi n−ớc tiểu về số l−ợng, màu sắc. 2.6. Theo dõi chảy máu và vết mổ − Vết mổ khô hay thấm dịch, thấm máu, báo bác sĩ xử trí kịp thời. − Có ra máu âm đạo hay không? − Nếu có ra máu theo dõi về số l−ợng, màu sắc. − Xác định sự co hồi tử cung, nếu là mổ đẻ qua: chiều cao tử cung, mật độ tử cung cứng hay mềm, máu chảy qua đ−ờng âm đạo? − Theo dõi phát hiện sớm dấu hiệu choáng do chảy máu trong (sắc mặt nhợt nhạt, chân tay lạnh, huyết áp hạ, mạch nhanh). 61 62 2.7. Dinh d−ỡng − Mổ sản - phụ khoa không liên quan đến đ−ờng tiêu hóa, nên có thể cho ng−ời bệnh uống n−ớc 2 giờ đầu sau mổ, với số l−ợng từ 15 đến 20ml một lần cách nhau 1 đến 2 giờ (nên uống n−ớc có điện giải nh− ORS, n−ớc cháo loãng ... không nên có đ−ờng ). Từ ngày thứ hai có thể cho ăn cháo loãng ít bột, ăn nhiều bữa tùy theo nhu cầu của ng−ời bệnh. 2.8. Vận động (không áp dụng cho ng−ời bệnh gây tê): Nếu ng−ời bệnh tỉnh cho vận động theo mức độ tăng dần: Co chân, duỗi tay, xoay mình, ngồi dậy tựa l−ng, ngồi không tựa l−ng, đứng ... 2. 9. Chăm sóc về tinh thần − Động viên, quan tâm để ng−ời bệnh bớt lo lắng. − H−ớng dẫn, giải thích cho ng−ời bệnh những điều cần thiết. * Chăm sóc, theo dõi từ giờ 25 trở đi: − Theo dõi mạch, huyết áp 3giờ/ lần trong 2 ngày đầu, sau đó có thể theo dõi 3 lần / ngày cho tới khi ra viện. − Nhiệt độ, nhịp thở 3 giờ / lần trong 2 ngày đầu, sau đó có thể 2 lần/ ngày. − Nếu có đặt ống dẫn l−u, theo dõi màu sắc, số l−ợng, tính chất dịch dẫn l−u. − Nếu có đặt ống thông tiểu theo dõi màu sắc, số l−ợng n−ớc tiểu, chú ý chăm sóc tránh nhiễm khuẩn ng−ợc dòng. − Tiếp tục theo dõi đ−ờng truyền tĩnh mạch để đề phòng và xử trí kịp thời các tai biến. − Theo dõi và chăm sóc ống nội khí quản, nếu ng−ời bệnh có đặt nội khí quản. − Theo dõi vết mổ, đánh giá tình trạng vết mổ, thay băng vết mổ theo y lệnh.Cắt chỉ vết mổ khi có chỉ định. − Vệ sinh răng miệng, thân thể, thay quần áo, chăn, ga cho ng−ời bệnh hàng ngày. − Tuỳ theo tình trạng ng−ời bệnh, mà giúp ng−ời bệnh tập vận động sớm, theo mức độ tăng dần. Chú ý: Những ng−ời bệnh mà từ giờ thứ 25 trở đi vẫn trong tình trạng nặng thì việc theo dõi, chăm sóc vẫn tiến hành nh− ng−ời bệnh sau mổ 24 giờ đầu. chăm sóc ng−ời bệnh điều trị bệnh phụ khoa 1. Nhận định − Chào, hỏi ng−ời bệnh − Nhận định bộ phận tổn th−ơng − Các dấu hiệu cơ năng − Toàn trạng: Thể trạng, tinh thần, có thiếu máu không, có phù không, có hạch ngoại biên không, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. − Tình trạng tinh thần ăn, ngủ, … − Điều kiện sinh hoạt, mức sống của ng−ời bệnh − Các triệu chứng thực thể 63 64 − ảnh h−ởng của tình trạng bệnh lý tại bộ phận sinh dục đến các bộ phận khác. − Y lệnh về các xét nghiệm − Y lệnh về thủ thuật − Y lệnh thuốc điều trị − Diễn biến quá trình điều trị 2. Lập kế hoạch chăm sóc (Tuỳ theo từng bệnh cụ thể để lập kế hoạch) − Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở: Nếu bình th−ờng 24 giờ/ lần, nếu có yếu tố nào bất th−ờng cần theo dõi nhiều lần hơn. − Theo dõi các dấu hiệu cơ năng: Cần chú ý theo dõi sát đặc biệt ở ng−ời bệnh có ra máu âm đạo, ít nhất 12 giờ/ lần. − Theo dõi đại, tiểu tiện. − Chế độ ăn đủ dinh d−ỡng, thức ăn dễ tiêu, tránh táo bón. − Chế độ vệ sinh thân thể và vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài. − Động viên ng−ời bệnh an tâm điều trị vì thông th−ờng các bệnh phụ khoa phải điều trị thời gian dài. − Nếu có xét nghiệm: Lập kế hoạch lấy bệnh phẩm, chuyển xét nghiệm đến khoa cận lâm sàng, lấy kết quả xét nghiệm… − Nếu có y lệnh làm thủ thuật: Chuẩn bị, phụ giúp bác sỹ làm thủ thuật. − Thực hiện chế độ thuốc theo y lệnh. 3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: + Ng−ời bệnh điều trị rối loạn kinh nguyệt, cần chú ý theo dõi mạch, huyết áp đặc biệt là mạch để phát hiện sớm những tr−ờng hợp mất máu cấp. + Ng−ời bệnh điều trị viêm nhiễm bộ phận sinh dục, cần chú ý theo dõi sát mạch, nhiệt độ. − Theo dõi các dấu hiệu cơ năng: + Sự ra máu âm đạo trong những tr−ờng hợp có rối loạn kinh nguyệt: Số l−ợng, màu sắc, có máu cục không… + Tình trạng khí h− trong tr−ờng hợp viêm nhiễm: Số l−ợng, màu sắc, mùi. + Đau bụng: Vị trí, tính chất, liên quan giữa đau bụng với các dấu hiệu cơ năng khác. − Theo dõi đại, tiểu tiện: Trong một số tr−ờng hợp bệnh lý phụ khoa ảnh h−ởng đến đại tiểu tiện, nên cần hỏi ng−ời bệnh xem tình trạng đại, tiểu tiện nh− thế nào, có liên quan gì với các dấu hiệu cơ năng khác không? − H−ớng dẫn ng−ời bệnh chế độ ăn uống hợp lý, giàu dinh d−ỡng (ví dụ với ng−ời bệnh điều trị rối loạn kinh nguyệt, chế độ ăn tăng c−ờng các thức ăn giàu sắt…), giúp ng−ời bệnh phục hồi sức khoẻ tốt. − H−ớng dẫn ng−ời bệnh vệ sinh thân thể, đặc biệt vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài để tránh bội nhiễm, ngày 2- 3 lần, sau khi đi đại tiện. 65 66 − Động viên ng−ời bệnh và ng−ời nhà của họ để ng−ời bệnh yên tâm điều trị, nhất là trong những tr−ờng hợp rối loạn kinh nguyệt có ảnh h−ởng đến toàn trạng. − Thực hiện các y lệnh, các thủ thuật theo chỉ định của bác sỹ. 4. Đánh giá Khi theo dõi các dấu hiệu cơ năng, cần đánh giá từng dấu hiệu và sự liên quan giữa các dấu hiệu đó với nhau, báo cáo với bác sỹ giúp cho chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. Đánh giá tiến triển của các dấu hiệu, để nhận định tiến triển của quá trình điều trị. 5. H−ớng dẫn ng−ời bệnh − Thực hiện đúng y lệnh điều trị − Chế độ ăn đầy đủ chất dinh d−ỡng − Vệ sinh thân thể, bộ phận sinh dục. Phụ giúp bác sỹ nạo buồng tử cung 1. Chuẩn bị 1.1. Ph−ơng tiện − Bộ dụng cụ nạo buồng tử cung gồm: + Kẹp sát khuẩn dài + Van âm đạo + Kẹp cổ tử cung + Th−ớc đo buồng tử cung + Nong cổ tử cung + Thìa nạo buồng tử cung − Vải trải − Găng tay − Bông cầu − Dung dịch sát khuẩn bethadin 10% − Lọ đựng bệnh phẩm có sẵn dung dịch cố định bệnh phẩm. − Thuốc: Giảm đau, chống choáng, tăng co tử cung. 1.2. Ng−ời bệnh − Giải thích cho ng−ời bệnh về chỉ định nạo buồng tử cung. − Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài − Uống thuốc giảm đau tr−ớc khi làm thủ thuật. 1.3. Thầy thuốc − Mũ, áo, khẩu trang − Rửa tay vô khuẩn 2. Phụ giúp bác sỹ trong quá trình làm thủ thuật (theo yêu cầu của bác sỹ) 67 68 3. Sau khi làm thủ thuật − Kiểm tra mạch, huyết áp − Chuyển ng−ời bệnh về gi−ờng − Thu dọn dụng cụ, chất thải và xử lý theo quy trình − Chuyển bệnh phẩm đến khoa giải phẫu bệnh − H−ớng dẫn và hỗ trợ chăm sóc sau nạo: + Nghỉ ngơi trong 4 – 6 giờ đầu sau nạo + Chế độ ăn giàu dinh d−ỡng, hợp khẩu vị + Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài 3-4 lần / ngày + Động viên ng−ời bệnh, tránh lo lắng buồn phiền nhiều ảnh h−ởng đến sức khoẻ. − Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp 4 – 6 giờ/ lần − Theo dõi ra máu âm đạo: + Bình th−ờng ra máu âm đạo ít dần, màu nhạt dần, không hôi. + Nếu ra máu âm đạo nhiều, hoặc ra máu loãng rồi lại ra máu đỏ t−ơi, hoặc có mùi hôi là bất th−ờng, cần báo bác sỹ ngay. − Theo dõi tiểu tiện, đại tiện 12 giờ/ lần. Phụ giúp bác sỹ chụp tử cung - ống dẫn trứng 1. Chuẩn bị 1.1. Ph−ơng tiện − Bộ dụng cụ: + Kẹp sát khuẩn dài + Van âm đạo + Kẹp cổ tử cung + Th−ớc đo buồng tử cung − Vải trải − ống thông nélaton − Bông cầu − Dung dịch bethadin 10% − Bơm tiêm và kim tiêm (2 chiếc: 1 chiếc để tiêm thuốc giảm đau, 1 chiếc để lấy thuốc cản quang). 1.2. Thuốc − Thuốc giảm đau: Atropin sunfat 0,25 mg x 1 ống − Thuốc chống choáng. − Thuốc cản quang. 1.3. Ng−ời bệnh − Giải thích về thủ thuật sẽ làm − Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài − Kiểm tra lại chỉ định − Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn 2. Phụ giúp bác sỹ trong quá trình làm thủ thuật (theo yêu cầu của bác sỹ) 69 70 3. Những việc sau khi làm thủ thuật − Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn − Thu dọn dụng cụ − H−ớng dẫn ng−ời bệnh thực hiện y lệnh sau thủ thuật: Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài. Dùng thuốc kháng sinh phòng nhiễm khuẩn. Phụ giúp bác sỹ sinh thiết cổ tử cung - niêm mạc tử cung 1. Chuẩn bị 1.1. Dụng cụ − Kẹp sát khuẩn − Van âm đạo (hoặc mỏ vịt) − Kẹp sinh thiết cổ tử cung − Th−ớc đo buồng tử cung, thìa nạo để sinh thiết niêm mạc tử cung − Bông cầu − Dung dịch bethadin − Khăn trải − Găng vô khuẩn − Dung dịch cố định bệnh phẩm − Thuốc giảm đau − Bơm tiêm, kim tiêm 1. 2. Ng−ời bệnh − Giải thích cho ng−ời bệnh về thủ thuật sẽ làm. − Ng−ời bệnh nằm t− thế phụ khoa 1. 3. Ng−ời làm thủ thuật − áo, mũ, khẩu trang − Rửa tay vô khuẩn 2. Phụ giúp bác sỹ trong quá trình làm thủ thuật (theo yêu cầu của bác sỹ) 3. Sau khi làm thủ thuật − Giúp ng−ời bệnh về t− thế thoải mái − Xử lý dụng cụ theo quy trình − Chuyển bệnh phẩm đến khoa giải phẫu bệnh − H−ớng dẫn ng−ời bệnh dùng thuốc sau thủ thuật theo y lệnh. − H−ớng dẫn ng−ời bệnh khám lại theo hẹn của bác sỹ. Ghi bệnh án, sổ sách, phiếu theo dõi Bệnh án, sổ sách, phiếu theo dõi... là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của ng−ời bệnh trong các cơ sở y tế, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng. Hồ sơ đ−ợc ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, nghiên cứu 71 72 khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, giúp cho việc đánh giá chất l−ợng điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ. 1. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ − Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ phải đ−ợc ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên ng−ời bệnh, địa chỉ, tuổi, số gi−ờng...). − Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị, chăm sóc, thuốc men do chính mình thực hiện. Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã đ−ợc ghi vào hồ sơ của ng−ời bệnh. − Tất cả thông số theo dõi phải đ−ợc ghi vào phiếu theo dõi hàng ngày, mô tả tình trạng ng−ời bệnh càng cụ thể càng tốt, không ghi những câu chung chung. Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của ng−ời bệnh sáng, chiều trong ngày. − Ng−ời bệnh nặng, ng−ời bệnh sau mổ, cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ. Chỉ dùng chữ ký hiệu viết tắt phổ thông khi thật cần thiết. − Ng−ời bệnh từ chối sự chăm sóc, cần ghi rõ lý do từ chối. Ng−ời bệnh mổ hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của ng−ời bệnh hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ. 2. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ Trong tr−ờng hợp phải sao chép lại hồ sơ, phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp. Hồ sơ phải đ−ợc bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không đ−ợc cho ng−ời bệnh tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật của chuyên môn. Khi ng−ời bệnh xuất viện, hồ sơ phải đ−ợc hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện để l−u giữ. 3. Các loại hồ sơ Bệnh án Bảng theo dõi ng−ời bệnh Bảng kế hoạch chăm sóc Các loại phiếu theo dõi Các loại sổ sách: Sổ bàn giao trực, sổ thuốc, sổ thủ thuật, sổ bàn giao mẹ con, sổ chứng sinh, sổ hội chẩn, sổ theo dõi ng−ời bệnh nặng.... 4. Cách ghi chép một số loại hồ sơ 4.1. Bệnh án Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của ng−ời bệnh, qua đó thầy thuốc có thể hiểu đ−ợc hoàn cảnh gia đình, tình hình t− t−ởng, bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, diễn biến bệnh tình của ng−ời bệnh. Bệnh án gồm 2 phần chính sau: 4.1.1. Phần hành chính Họ, tên, tuổi ng−ời bệnh, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, nơi ở, địa chỉ cơ quan, họ tên ng−ời thân và địa chỉ khi cần liên lạc, số hồ sơ. 73 74 4.1.2. Phần chuyên môn: bác sĩ ghi chép 4.2. Bảng theo dõi mạch, nhiệt độ 4.2.1. Thủ tục hành chính Điều d−ỡng khi tiếp nhận ng−ời bệnh vào viện, mỗi bệnh án phải kèm theo một bảng theo dõi mạch, nhiệt. Ng−ời điều d−ỡng phải ghi đầy đủ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, số gi−ờng, họ tên ng−ời bệnh, tuổi, giới tính, chẩn đoán. 4.2.2. Cách ghi và kẻ bảng: tham khảo bài “ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn” trong tài liệu Điều d−ỡng cơ bản. 4.3. Phiếu theo dõi và chăm sóc ng−ời bệnh − Dùng cho tất cả ng−ời bệnh nằm viện, trừ ng−ời bệnh hộ lý cấp I và II. − Ghi đủ và rõ vào phần hành chính − Khi chăm sóc ng−ời bệnh phải ghi rõ ngày, giờ − Ghi tất cả những diễn biến bất th−ờng của ng−ời bệnh trong ngày. − Ghi rõ cách xử trí và chăm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra − Sau khi thực hiện kế hoạch chăm sóc, phải ghi tên ng−ời thực hiện. 4.4. Bảng kế hoạch chăm sóc ng−ời bệnh Dùng cho ng−ời bệnh hộ lý cấp I và II Ghi đủ và rõ phần hành chính Cột ngày giờ ghi rõ ràng. Cột nhận định tình trạng ng−ời bệnh: Ghi rõ tình trạng ng−ời bệnh thay đổi trong ngày. Cột kế hoạch chăm sóc: Lập kế hoạch theo thứ tự −u tiên nặng tr−ớc nhẹ sau. Cột thực hiện kế hoạch: Ghi lại tất cả hành động chăm sóc và xử trí của Hộ sinh đối với ng−ời bệnh. Cột đánh giá: Ghi lại tình trạng bệnh tại thời điểm đánh giá có phù hợp với kế hoạch và mục tiêu chăm sóc không? Nếu kết quả ch−a tốt, phải điều chỉnh lại kế hoạch chăm sóc cho phù hợp với mục tiêu đề ra. 4.5. Các sổ sách khác Ghi chép sổ đúng loại qui định: Sổ khám bệnh, sổ vào viện, sổ thủ thuật... Ghi đủ các thông tin theo yêu cầu của sổ. Tổng hợp số liệu hàng ngày của từng sổ để thuận tiện cho việc báo cáo cuối tháng. Phá thai bằng ph−ơng pháp hút thai chân không 1. Chào khách hàng 2. Hỏi − Họ tên, tuổi − Nghề nghiệp − Địa chỉ − Tiền sử bệnh tật (bệnh nội, ngoại, phụ khoa) từ tr−ớc đến nay có mắc bệnh gì không? Nếu có điều trị ở đâu, kết quả điều trị nh− thế nào? 75 76 − Tiền sử kinh nguyệt: Bắt đầu có kinh nguyệt năm bao nhiêu tuổi, chu kỳ, thời gian của kinh nguyệt, màu sắc, số l−ợng kinh, trong khi thời gian kinh nguyệt có hiện t−ợng gì kèm theo không? − Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, số lần đẻ, sảy, nạo hút. Có băng huyết, nhiễm khuẩn khi đẻ, sảy, nạo hút không? − Kỳ kinh cuối 3. Khám − Khám toàn trạng: Thể trạng, da, niêm mạc, mạch, nhiệt độ, huyết áp. − Khám bụng: Có phản ứng thành bụng không, có khối u không, có sờ thấy tử cung trên mu không? Nếu có bất th−ờng, mời bác sỹ hoặc chuyển tuyến trên. − Khám âm đạo bằng mỏ vịt: Mở mỏ vịt quan sát âm đạo, cổ tử cung xem có tổn th−ơng không, nếu có tổn th−ơng cho khách hàng điều trị theo phác đồ tùy vào tổn th−ơng, sau 5 ngày khám lại hoặc chuyển tuyến trên. − Khám âm đạo bằng tay: Xác định thể tích tử cung có t−ơng xứng với thời gian chậm kinh không, mật độ, t− thế. − Phần phụ 2 bên có gì bất th−ờng không? − Làm test thử thai. − Siêu âm (nếu cần). − Ký cam kết tự nguyện phá thai. Sau khi hỏi và thăm khám, xác định khách hàng có thể áp dụng đ−ợc biện pháp phá thai bằng hút thai chân không hay không. Nếu không đ−ợc chuyển tuyến hoặc mời bác sỹ. 4. Chuẩn bị 4.1. Chuẩn bị dụng cụ − Kẹp sát khuẩn dài 25 cm x 2 chiếc. − Van âm đạo x 2 chiếc. − Kẹp cổ tử cung x 1 chiếc. − Bơm Karmann x 1 chiếc. − ống hút các cỡ − Găng tay vô khuẩn x 2 đôi. − Khăn (săng) hấp x 1 chiếc. − Bông cầu vô khuẩn. − Cồn iod (Dung dịch bethadin 10%) − Thuốc giảm đau: Paracetamol 500 mg − Thuốc gây tê lidocain 1% x 1 ống − Bơm kim tiêm 4.2. Ng−ời thực hiện thủ thuật − Rửa tay xà phòng d−ới vòi n−ớc chảy. − Trang phục y tế: áo choàng, quần, mũ, khẩu trang, kính bảo hộ. 77 78 5. Qui trình thực hành Các b−ớc tiến hành • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Giúp ng−ời phụ nữ nằm t− thế phù hợp. Cho ng−ời phụ nữ uống thuốc giảm đau tr−ớc 30 phút. Khám xác định kích th−ớc và t− thế của tử cung, khám 2 phần phụ để loại trừ chửa ngoài tử cung. Thay găng vô khuẩn. Sát khuẩn ngoài theo trình tự: Từ trong ra ngoài, từ trên xuống d−ới, sát khuẩn hậu môn sau cùng. Trải khăn sạch d−ới mông: H−ớng dẫn khách hàng nâng cao mông, ng−ời làm thủ thuật đặt khăn d−ới mông khách hàng, sao cho tay mình không chạm vào bàn và cũng không chạm vào chân, mông của khách hàng. Đặt van bộc lộ cổ tử cung: Đặt van ở phía x−ơng cùng, (trong tr−ờng hợp đặt 1 van mà không bộc lộ đ−ợc cổ tử cung, thì đặt van thứ 2 ở phía x−ơng mu). Sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo: Sát khuẩn theo thứ tự lỗ cổ tử cung cổ tử cung các túi cùng âm đạo Kẹp cổ tử cung: Kẹp ở vị trí 12 giờ hoặc 6 giờ, kẹp cách mép cổ tử cung khoảng 1 cm. Gây tê cạnh cổ tử cung bằng lidocain 1%, điểm 4 giờ và 8 giờ (phải thử phản ứng tr−ớc khi làm thủ thuật). Đo buồng tử cung bằng ống hút: Đ−a ống hút qua lỗ cổ tử cung từ từ (sao cho ống hút không chạm vào thành âm đạo), đến khi cảm giác đầu ống hút chạm đáy tử cung thì dừng lại, nhìn dấu chấm xanh trên ống hút ở lỗ ngoài cổ tử cung. Nong cổ tử cung (nếu cần). Tạo áp lực âm ở bơm hút Karmann. Lắp ống hút vào bơm hút (chú ý nếu ống hút nhỏ thì cần ống nối để sao cho không có khoảng trống giữa bơm hút và ống hút). Hút thai: Nhẹ nhàng kéo ống hút và bơm hút ra, sao cho ống hút chỉ ra đến eo tử cung, sau đó đẩy ống hút vào chạm đáy tử cung. Vừa đ−a ống hút, vừa nhẹ nhàng xoay ống hút để cho cửa xổ của ống hút đi khắp bề mặt của buồng tử cung. Chất hút sẽ đ−ợc kéo vào lòng bơm hút. Khi bơm hút đầy hoặc khi buồng tử cung đã sạch (tay có cảm giác ráp ráp trên bề mặt buồng tử cung và không thấy chất hút chảy vào trong bơm hút, dịch trong ống hút có bọt hồng) thì dừng lại. Tháo bơm hút và ống hút ra khỏi buồng tử cung. Nếu xác định buồng tử cung ch−a sạch thì lặp lại thao tác hút. Tháo kẹp cổ tử cung. Sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo. Tháo van. Kiểm tra tổ chức hút đ−ợc, đánh giá thủ thuật đã hoàn thành. Xử lý dụng cụ và chất thải theo đúng qui trình. Ghi sổ/ phiếu theo dõi. 79 80 6. Theo dõi, chăm sóc sau hút thai. 6.1. Theo dõi: Mạch, huyết áp và sự ra máu âm đạo ít nhất 30 phút sau thủ thuật, 15 phút kiểm tra một lần. 6.2. Phát thuốc hoặc kê đơn thuốc kháng sinh (5 – 7 ngày). 6.3. T− vấn cho khách hàng sau hút thai. − H−ớng dẫn khách hàng nghỉ ngơi ít nhất 24 giờ sau hút. − Ăn uống bình th−ờng. − Tránh giao hợp đến khi hết ra máu âm đạo. − Nếu có các vấn đề bất th−ờng, cần đến khám lại ngay: Sốt, ra máu âm đạo kéo dài trên 1 tuần, đau bụng dữ dội. − Nếu không có gì bất th−ờng, hẹn khám lại sau 2 tuần. − Truyền thông t− vấn về các biện pháp tránh thai, h−ớng dẫn khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai thích hợp ngay sau hút thai, để tránh có thai lại ngay sau khi hút thai. giáo dục sức khỏe về vệ sinh phụ nữ 1. Chào khách hàng 2. Hỏi − Họ tên, tuổi − Nghề nghiệp − Địa chỉ − Tiền sử kinh nguyệt − Tiền sử sản khoa 3. Trao đổi với khách hàng Về cách vệ sinh mà hàng ngày khách hàng th−ờng thực hiện. 4. Thảo luận với khách hàng Những việc cần làm về vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh giao hợp. − Dùng ngôn ngữ phổ thông, dễ hiểu. − Nội dung thảo luận đề cập đến những vấn đề khách hàng có nhu cầu, không nên lặp lại những vấn đề mà khách hàng đã biết, đã làm. − Gợi ý để khách hàng chủ động thảo luận cùng ng−ời hộ sinh, không nên áp đặt, buộc khách hàng nghe theo. − Lắng nghe những vấn đề khách hàng nêu ra và cùng thảo luận. − Sử dụng các ph−ơng tiện truyền thông phù hợp với nội dung t− vấn và phù hợp với trình độ của khách hàng. 5. H−ớng dẫn khách hàng Cách phát hiện một số triệu chứng bất th−ờng để đi khám kịp thời 6. Chào khách hàng. 81 82 Môn học 16 Chăm sóc bà mẹ thời kỳ thai nghén Phần 1. Kế hoạch chăm sóc Chăm sóc thai phụ sẩy thai 1. Nhận định 1.1. Nhận định chung + Các yếu tố về tiền sử bệnh tật, tiền sử sản - phụ khoa nhiều khi có liên quan chặt chẽ đến lần sẩy thai này. + Tiền sử bệnh tật: Ng−ời bệnh bị mắc các bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh nhiễm khuẩn (đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn đặc hiệu nh−: giang mai, Toxoplasma...). + Tiền sử sản - phụ khoa: Ng−ời bệnh có thể bị sảy thai, thai chết trong tử cung... trong các lần có thai tr−ớc. Đôi khi đ−ợc phát hiện khối u và dị dạng ở bộ phận sinh dục. + Các yếu tố về điều kiện sống, sinh hoạt hàng ngày của thai phụ. 1.2. Nhận định tình trạng hiện tại của ng−ời bệnh: + Đau tức nặng vùng hạ vị, đau mỏi l−ng hoặc đau bụng từng cơn. + Ra máu từ tử cung: máu ra ít hoặc nhiều, đỏ sẫm hoặc đỏ t−ơi lẫn máu cục, có khi băng huyết. + Toàn thân: Mệt mỏi, lo lắng, mất ngủ, thiếu máu, mạch nhanh, huyết áp hạ nếu máu chảy nhiều. + Có hoặc không có cơn co tử cung. + Cổ tử cung còn dài, đóng kín hoặc đã xoá mở. + Tử cung to t−ơng đ−ơng với tuổi thai. 2. Những vấn đề cần chăm sóc/ chẩn đoán chăm sóc − Ng−ời bệnh mệt mỏi, mất ngủ do lo lắng về tình trạng thai nghén bất th−ờng. − Nguy cơ sảy thai do ra máu âm đạo. − Ng−ời bệnh thiếu máu hoặc suy tuần hoàn do chảy máu (khi thai đang sẩy hoặc đã sẩy thai). − Nguy cơ nhiễm khuẩn buồng tử cung do sót rau hoặc can thiệp thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn... 3. Lập kế hoạch chăm sóc − Giảm lo lắng, mệt mỏi và mất ngủ: + Quan tâm động viên ng−ời bệnh. + Giúp đỡ ng−ời bệnh trong các sinh hoạt th−ờng ngày, cho ng−ời bệnh ăn uống đầy đủ chất dinh d−ỡng, thức ăn dễ tiêu. + Theo dõi mạch, huyết áp, da – niêm mạc, sắc mặt. + Thực hiện thuốc an thần theo y lệnh. 83 84 − Giảm nguy cơ sẩy thai: + H−ớng dẫn ng−ời bệnh nghỉ tuyệt đối tại gi−ờng khi còn đau bụng và ra máu. + H−ớng dẫn ng−ời bệnh ăn uống đủ chất, thức ăn dễ tiêu sẽ phòng chống đ−ợc táo bón. + Theo dõi dấu hiệu đau bụng, ra máu và các rối loạn kèm theo. + Thực hiện thuốc giảm co, thuốc nội tiết theo y lệnh. − Giảm mức độ chảy máu khi thai đang sẩy hoặc đã sẩy: + Chuẩn bị ng−ời bệnh và dụng cụ kịp thời, phụ giúp thầy thuốc làm thủ thuật. + Thực hiện thuốc giảm đau, thuốc tăng co, thuốc chống rối loạn đông máu, chống thiếu máu và suy tuần hoàn...theo y lệnh. + Theo dõi số l−ợng- màu sắc máu trong và sau nạo. − Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau nạo: + Theo dõi nhiệt độ, số l−ợng - màu sắc - mùi của sản dịch. + H−ớng dẫn, trợ giúp ng−ời bệnh vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài hàng ngày. + Thực hiện kháng sinh theo y lệnh. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Hỏi thăm về gia đình, sức khỏe và bệnh tật của ng−ời bệnh. Nói về khả năng chuyên môn để ng−ời bệnh yên tâm tin t−ởng. − Cho ng−ời bệnh uống thuốc an thần: Diazepam, gardenal (nếu có chỉ định). − Đặt ng−ời bệnh nằm nghỉ tuyệt đối tại gi−ờng, h−ớng dẫn hoặc trợ giúp ng−ời bệnh vận động nhẹ nhàng khi cần thiết. − H−ớng dẫn hoặc cho ng−ời bệnh ăn thức ăn giầu đạm, dễ tiêu, ăn thêm rau quả t−ơi. − Theo dõi biểu hiện đau bụng và ra máu âm đạo. − Tiêm (hoặc uống) thuốc nội tiết hoặc giảm co: Progesteron, papaverin, spasmagil...(theo y lệnh). − Đặt ng−ời bệnh nằm trên bàn theo t− thế sản khoa, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thông đái, trải vải (săng), tiêm thuốc giảm đau, chuẩn bị bộ dụng cụ nạo thai. Phụ giúp thầy thuốc làm thủ thuật. − Đặt ng−ời bệnh nằm đầu thấp sau khi nạo. − Đếm mạch, đo huyết áp trong và sau nạo. − Theo dõi số l−ợng, màu sắc máu chảy ra từ âm đạo. − Thực hiện y lệnh tiêm (hoặc uống): Oxytocin, transamin, truyền dịch hoặc máu nếu có chỉ định. − Đo nhiệt độ hàng ngày. − Quan sát, đánh giá về số l−ợng- màu sắc-mùi của máu ra âm đạo. − Vệ sinh thân thể, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài. − Tiêm hoặc cho ng−ời bệnh uống kháng sinh theo y lệnh. 85 86 5. Đánh giá chăm sóc − Chăm sóc có hiệu quả khi: + Ng−ời bệnh thoải mái, ăn ngủ đ−ợc, đỡ mệt mỏi, đỡ thiếu máu, đau bụng và chảy máu giảm dần, thai đ−ợc bảo tồn. + Ng−ời bệnh đ−ợc can thiệp thủ thuật kịp thời, không xảy ra biến chứng trong và sau nạo. − Chăm sóc ch−a có hiệu quả khi: + Ng−ời bệnh còn lo lắng, mất ngủ, mệt mỏi, thiếu máu, thai bị sẩy. + Xảy ra biến chứng trong và sau nạo. chăm sóc thai phụ chửa ngoài tử cung 1. Nhận định 1.1. Tiền sử Viêm phần phụ cấp hoặc mạn tính, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử mổ chửa ngoài tử cung. 1.2. Bệnh sử − Chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, ra máu kéo dài. − Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, có cơn đau trội lên, đau nhiều nh− ngất xỉu. 1.3. Hiện tại − Toàn trạng: Da, niêm mạc, sắc mặt, dấu hiệu sinh tồn. − Mệt mỏi, mất ngủ, ăn uống kém, hoa mắt chóng mặt. Nếu khối thai vỡ gây chảy máu nhiều ng−ời bệnh có biểu hiện sốc mất máu. − Ra máu âm đạo ít một, đỏ sẫm, có khi có cảm giác mót đại tiện, tiểu tiện... − Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị hoặc đau bụng dữ dội. 2. Những vấn đề cần chăm sóc/ chẩn đoán chăm sóc − Ng−ời bệnh mệt mỏi, mất ngủ do lo lắng, do đau bụng, ra huyết hoặc sợ phải can thiệp phẫu thuật. − Ng−ời bệnh thiếu máu thiếu hụt tuần hoàn do chảy máu. 3. Lập kế hoạch chăm sóc 3.1. Giảm lo lắng, mất ngủ cho ng−ời bệnh − Động viên, chăm sóc ng−ời bệnh trong thời gian theo dõi hoặc chờ đợi phẫu thuật. − Thực hiện thuốc an thần theo y lệnh. 3.2.Giảm thiếu máu và rối loạn tuần hoàn − Chuẩn bị ng−ời bệnh để xác định bệnh sớm và phẫu thuật kịp thời. − Bồi phụ khối l−ợng tuần hoàn tr−ớc, trong và sau phẫu thuật. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Hỏi về tình trạng bệnh tật và sức khỏe. 87 88 − Đặt ng−ời bệnh nằm nghỉ tuyệt đối tại gi−ờng, lau ng−ời bằng n−ớc ấm, − Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, thay băng vệ sinh, váy sạch trong thời gian theo dõi và chờ đợi phẫu thuật. − Chuẩn bị ng−ời bệnh để khám và siêu âm, lấy n−ớc tiểu để thử HCG, lấy máu để làm xét nghiệm cơ bản. − Chuẩn bị ng−ời bệnh tr−ớc mổ và chuyển ng−ời bệnh lên phòng mổ, bàn giao ng−ời bệnh cho nhân viên nhà mổ. − Truyền máu cùng nhóm và các dung dịch thay thế. Tiêm thuốc chống sốc theo y lệnh. − Đo huyết áp, đếm mạch, quan sát màu sắc da, niêm mạc ... tr−ớc trong và sau mổ. − Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác, kịp thời. 5. Đánh giá chăm sóc 5.1. Hiệu quả chăm sóc tốt khi − Ng−ời bệnh an tâm tin t−ởng, đỡ lo lắng, mất ngủ. − Đ−ợc xác định bệnh sớm, phẫu thuật kịp thời. − Thiếu máu ít, không bị suy tuần hoàn. 5.2. Hiệu quả chăm sóc ch−a tốt khi − Ng−ời bệnh lo lắng, mất ngủ, thiếu máu, rối loạn tuần hoàn. − Đ−ợc xác định bệnh muộn, phẫu thuật không kịp thời. chăm sóc thai phụ Chửa trứng 1. Nhận định 1.1. Số lần có thai 1.2. Tuổi và tiền sử: Tuổi khi có thai trên 40 hoặc d−ới 20, tiền sử bị chửa trứng, thai chết trong tử cung, sẩy thai. 1.3. Toàn trạng: Da, niêm mạc, sắc mặt, dấu hiệu sinh tồn. 1.4. Bệnh sử và hiện tại − Ra máu tự nhiên, ít một, kéo dài dai dẳng, lúc đỏ t−ơi, lúc đỏ sẫm. Nếu máu ra nhiều đỏ t−ơi, lẫn máu cục th−ờng là do sẩy trứng. − Buồn nôn, nôn nhiều, không ăn uống đ−ợc, phù, lo lắng, mất ngủ. − Ng−ời gầy sút thiếu máu có khi mạch nhanh, huyết áp hạ, hoa mắt chóng mặt. − Ho, khó thở tức ngực. − Thu hồi tử cung. − Nang hoàng tuyến − Sau nạo hoặc sẩy trứng máu âm đạo ra nhiều hoặc rong huyết do tử cung co hồi kém do sót trứng hoặc do biến chứng ác tính. 2. Những vấn đề cần chăm sóc/ chẩn đoán chăm sóc − Ng−ời bệnh mệt mỏi, ngủ kém do lo lắng về tình trạng thai nghén bất th−ờng. 89 90 − Thiếu máu hoặc suy tuần hoàn do rong huyết hoặc chảy máu nhiều. − Nguy cơ biến chứng sau sẩy hoặc sau nạo thai trứng, biến chứng ung th− nguyên bào nuôi. − Nguy cơ nhiễm khuẩn do rong huyết kéo dài. 3. Lập kế hoạch chăm sóc 3.1. Giảm lo lắng, mệt mỏi, mất ngủ − Giải thích, động viên, nâng cao thể trạng, chế độ ăn loãng dễ tiêu. − Thực hiện thuốc an thần theo y lệnh. 3.2. Giảm thiếu máu, chảy máu trong và sau nạo trứng − Chuẩn bị ng−ời bệnh, dụng cụ, phụ giúp thầy thuốc nạo trứng sớm. − Thực hiện y lệnh truyền dung dịch tăng co, tiêm thuốc tăng co trong và sau nạo. Bồi phụ khối l−ợng tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn. − Theo dõi tình trạng toàn thân, biểu hiện chảy máu, sự thu hồi tử cung trong và sau nạo. 3.3. Giảm nguy cơ biến chứng − Nguy cơ nhiễm khuẩn: + Theo dõi nhiệt độ, màu sắc và mùi của sản dịch, sự co hồi tử cung. + Thực hiện kháng sinh theo y lệnh. + H−ớng dẫn hoặc làm vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài. − Nguy cơ biến chứng ung th− rau: + Xác định yếu tố nguy cơ cao. + Theo dõi sự thu hồi tử cung, các dấu hiệu khác: Hoa mắt, nhức đầu khó thở. + Chuẩn bị ng−ời bệnh siêu âm và xét nghiệm n−ớc tiểu định l−ợng HCG. + H−ớng dẫn ng−ời bệnh khám lại theo lịch và áp dụng các biện pháp tránh thai trong thời gian theo dõi. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc − Thăm hỏi, khích lệ động viên ng−ời bệnh, cho ng−ời bệnh ăn uống đầy đủ. − Ng−ời bệnh đ−ợc uống thuốc an thần: Diazepam, Rotunda (theo y lệnh). − Chuẩn bị và phụ giúp thầy thuốc nạo hút trứng. − Thực hiện y lệnh: Truyền dung dịch oxytocin trong quá trình nạo cho đến khi hết ra máu. Truyền máu cùng nhóm và các dung dịch thay thế nếu có suy tuần hoàn. Tiêm các thuốc khác nh− transamin, oxytocin theo y lệnh. − Quan sát sắc mặt, đo huyết áp, đếm mạch, xác định thu hồi tử cung, đánh giá về số l−ợng máu chảy trong và sau nạo. + Theo dõi toàn trạng, sắc mặt, da niêm mạc. + Đo nhiệt độ phát hiện sớm sốt sau nạo. + Đánh giá màu sắc và mùi của sản dịch. + Xác định yếu tố nguy cơ cao: Mẹ lớn tuổi, chửa trứng lặp lại... 91 92 + Theo dõi số l−ợng, thời gian ra máu, sự thu hồi tử cung, kích th−ớc nang hoàng tuyến. + Thực hiện y lệnh. + Lấy n−ớc tiểu định l−ợng HCG theo lịch. + H−ớng dẫn ng−ời bệnh khám lại theo lịch, áp dụng các biện pháp tránh thai 2 năm sau nạo trứng. 5. Đánh giá chăm sóc 5.1. Chăm sóc có hiệu quả: Ng−ời bệnh thoải mái, ăn uống đ−ợc, tăng cân, hết thiếu máu, không xảy ra biến chứng trong và sau nạo. Ng−ời bệnh đ−ợc khám lại đầy đủ t