Luận văn Gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng sevoflurane trong phẫu thuật sỏi tiết niệu

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - Bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y ------Y Z----- NguyÔn Quèc TuÊn G©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp b»ng sevoflurane trong phÉu thuËt sái tiÕt niÖu LuËn v¨n th¹c sÜ khoa häc y d−îc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc : PGS.TS. PhAN §×nh kû Hµ néi 2003 0 Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - Bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y ------Y Z----- NguyÔn Quèc TuÊn G©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp b»ng sevoflurane trong phÉu thuËt sái tiÕt niÖu Chuyªn nghμnh : G©y mª - Håi søc M· sè : 3.01.22 LuËn v¨n th¹c sÜ khoa häc y d−îc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc : PGS.TS. PhAN §×nh kû Hμ néi 2003 1 Lêi c¶m ¬n T«i xin göi lêi c¶m ¬n ch©n thµnh ®Õn : §¶ng uû, Ban gi¸m ®èc Häc viÖn qu©n y. §¶ng uû, Ban gi¸m ®èc BÖnh viÖn Trung −¬ng qu©n ®éi 108. Phßng sau ®¹i häc Häc viÖn qu©n y. HÖ sau ®¹i häc Häc viÖn qu©n y. Bé m«n - Khoa g©y mª bÖnh viÖn qu©n y 103 Khoa g©y mª BÖnh viÖn Trung −¬ng qu©n ®éi 108 V¨n phßng ®¹i diÖn c«ng ty Abbott ViÖt nam t¹i Hµ néi §· quam t©m gióp ®ì vµ t¹o mäi ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp, nghiªn cøu vµ hoµn thµnh luËn v¨n tèt nghiÖp ! Cho phÐp t«i bµy tá lßng biÕt ¬n ch©n thµnh vµ s©u s¾c ®Õn: PGS.TS. Phan §×nh Kû - ng−êi h−íng dÉn khoa häc ®∙ bá rÊt nhiÒu c«ng søc chØ b¶o vµ gióp ®ì t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp còng nh− qu¸ tr×nh thùc hiÖn ®Ò tµi vµ hoµn thµnh luËn v¨n ! PGS.§oµn B¸ Th¶, PGS.PTS Lª Xu©n Thôc, PGS Chu M¹nh Khoa, GS. NguyÔn Thô, PTS. NguyÔn §øc ThiÒng, TS Mai Xu©n Hiªn - nh÷ng ng−êi ®∙ tËn t×nh chØ b¶o vµ ®ãng gãp nh÷ng ý kiÕn quý b¸u cho luËn v¨n nµy ®−îc hoµn chØnh ! T«i v« cïng biÕt ¬n ba mÑ hai bªn vµ ng−êi b¹n ®êi yªu quÝ, c¸c anh chÞ em trong gia ®×nh, ng−êi th©n, b¹n bÌ vµ ®ång nghiÖp ®· ®éng viªn, khuyÕn khÝch vµ gióp ®ì t«i mét c¸ch thiÕt thùc trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp, nghiªn cøu vµ hoµn thµnh luËn v¨n nµy ! T¸c gi¶ B¸c sÜ NguyÔn Quèc TuÊn 2 Ch÷ viÕt t¾t ASA: American Society Anesthesiology - HiÖp héi G©y mª Håi søc Mü. BB : kiÒm ®Öm BE : kiÒm d− CHCO3 : dù tr÷ kiÒm EtCO2 : nång ®é CO2 trong khÝ thë ra. GMVK: g©y mª vßng kÝn GMVKLLT : g©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp HA: huyÕt ¸p HAtb: huyÕt ¸p trung b×nh. MAC : Minimum Aveolar Concentration - Nång ®é tèi thiÓu phÕ nang. NKQ : néi khÝ qu¶n PaCO2 : ph©n ¸p CO2 trong m¸u ®éng m¹ch PaO2 : ph©n ¸p oxy ®éng m¹ch. SpO2 : ®é b·o hoµ oxy m¹ch ngo¹i vi TMBH: thuèc mª bèc h¬i TTAB : t×nh tr¹ng acid - base 3 Môc lôc Trang PhÇn më ®Çu 6 Ch−¬ng 1 : Tæng quan tµi liÖu 8 Ch−¬ng 2 : §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 25 Ch−¬ng 3 : KÕt qu¶ nghiªn cøu 35 Ch−¬ng 4 : Bµn luËn 45 Ch−¬ng 5 : KÕt luËn 55 Tµi liÖu tham kh¶o 56 Phô lôc: MÉu theo dâi sö dông trong nghiªn cøu 65 4 Môc lôc b¶ng vμ s¬ ®å Trang B¶ng: 1.1. So s¸nh c¸c hÖ thèng g©y mª 8 1.2. Mét sè chÊt chØ thÞ mµu th−êng dïng 11 1.3. So s¸nh hÖ sè riªng phÇn cña Sevoflurane víi mét sè thuèc mª bèc h¬i 17 1.4. Gi¸ trÞ MAC cña Sevoflurane theo tuæi 18 1.5. Gi¸ trÞ MAC cña mét sè thuèc mª bèc h¬i 18 1.6. So s¸nh Sevoflurane víi c¸c thuèc mª kh¸c vÒ ¶nh h−ëng ®Õn mét sè chøc n¨ng cña c¬ thÓ 22 1.7.Nhu cÇu oxy cña c¬ thÓ 22 2.1. Thang ®iÓm Aldrete 33 S¬ ®å: 1.1. S¬ ®å m¸y g©y mª vßng kÝn 10 1.2. C«ng thøc cña Sevoflurane 16 1.3. C«ng thøc cña c¸c chÊt A, B, C, D, E 21 BiÓu ®å - §å thÞ : 1.1. So s¸nh nhiÖt ®é khÝ hÝt vµo víi c¸c thÓ tÝch khÝ bï 13 1.2. Sù thay ®æi vÒ ®é Èm trong c¸c luång khÝ hÝt vµo 13 1.3. §å thÞ vÒ t−¬ng quan gi÷a l−u l−îng khÝ bï vµ l−îng khÝ sö dông 14 1.4. §å thÞ so s¸nh møc ®é kÝch thÝch ®−êng h« hÊp cña c¸c thuèc bèc h¬i 19 5 PHÇn Më ®Çu KÓ tõ khi ®−îc ¸p dông trªn ng−êi n¨m 1923 ®Õn nay, hÖ thèng g©y mª kÝn ®· kh«ng ngõng ®−îc ph¸t triÓn vµ hoµn thiÖn. Cïng víi sù sö dông thuèc mª bèc h¬i vµo nh÷ng n¨m 1940-1950 g©y mª vßng kÝn ®· chøng minh ®−îc nh÷ng −u ®iÓm cña m×nh lµ: an toµn, hiÖu qu¶ nhê cã thë h« hÊp hç trî vµ h« hÊp ®iÒu khiÓn, tiÕt kiÖm ®−îc thuèc mª, gi÷ ®uîc nhiÖt ®é vµ h¬i n−íc cho bÖnh nh©n vµ gi¶m nhiÒu tai biÕn trong g©y mª do kiÓm so¸t d−îc nång ®é thuèc, Ýt sî « nhiÔm phßng mæ. G©y mª vßng kÝn víi thuèc mª bèc h¬i ®· ®−îc sö dông vµo g©y mª ë nhiÒu n−íc trªn thÕ giíi vµ kh«ng ngõng ®−îc hoµn thiÖn. Cïng víi sù ph¸t triÓn cña khoa häc kü thuËt, nh÷ng m¸y mª thÕ hÖ míi ®· cho phÐp g©y mª vßng kÝn h¹ l−u l−îng luång khÝ vµo mµ vÉn ®¶m b¶o an toµn, t¨ng tÝnh hiÖu qu¶ cña g©y mª vµ nhê vËy mµ nh÷ng ng−êi lµm g©y mª cã trong tay mét "vò khÝ" míi : G©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp (GMVKLLT). Ph¸t huy ®−îc −u ®iÓm cña g©y mª vßng kÝn, g©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp cßn mang l¹i hiÖu qu¶ kinh tÕ cao h¬n nhê tiÕt kiÖm ®−îc thuèc mª. G©y mª vßng kÝn l−u l−u l−îng thÊp ®· nhanh chãng ®−îc ¸p dông nh− mét kü thuËt g©y mª hiÖn ®¹i. ë ViÖt nam cïng víi ph¸t triÓn cña y häc nãi chung, chuyªn nghµnh g©y mª håi søc còng kh«ng ngõng ®i lªn. Trang bÞ c¬ së vËt chÊt cña nhiÒu bÖnh viÖn ®· ®¸p øng ®−îc yªu cÇu cña g©y mª hiÖn ®¹i. Nh÷ng m¸y g©y mª thÕ hÖ cò ®· vµ ®ang dÇn dÇn ®−îc thay thÕ b»ng nh÷ng m¸y g©y mª thÕ hÖ míi víi nhiÒu tÝnh n¨ng v−ît tréi vµ ®é an toµn cao. ViÖc sö dông c¸c m¸y g©y mª ®¸p øng ®−îc kü thuËt GMVKLLT kh«ng cßn xa l¹ víi c¸c b¸c sÜ g©y mª ViÖt nam. §i ®«i víi sù ph¸t triÓn vÒ trang bÞ, viÖc sö dông c¸c thuèc mª bèc h¬i thÕ hÖ míi - trong ®ã cã Sevoflurane - còng ®· n»m trong kh¶ n¨ng cña G©y mª ViÖt nam. §−îc coi lµ mét trong nh÷ng thuèc mª thÕ hÖ míi, tuy ®−îc sö dông ë nhiÒu n¬i trªn thÕ giíi nh−ng ë ViÖt nam sö dông Sevoflurane nãi chung vµ trong GMVKLLT nãi riªng ch−a thËt sù phæ biÕn. Nh÷ng c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ GMVKLLT víi Sevoflurane ch−a cã nhiÒu. Bªn c¹nh ®ã mét sè quan niÖm míi 6 cÇn cËp nhËt, thay thÕ cho c¸c quan niÖm cò vÒ GMVKLLT víi thuèc mª bèc h¬i. XuÊt ph¸t tõ thùc tÕ ®ã, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu GMVKLLT víi Sevoflurane trong phÉu thuËt sái tiÕt niÖu víi mong muèn rót ra mét sè nhËn xÐt, kÕt qu¶ ®Ó gãp phÇn bæ sung vµ hoµn thiÖn kü thuËt nµy. Môc ®Ých cña ®Ò tµi lµ: ¬ Gãp phÇn nghiªn cøu vÒ hiÖu qu¶ vÒ g©y mª vµ kinh tÕ cña Sevoflurane trong GMVKLLT trªn bÖnh nh©n ViÖt nam. ¬ Nghiªn cøu vÒ ¶nh h−ëng cña GMVKLLT víi Sevoflurane trªn h« hÊp, tuÇn hoµn vµ nh÷ng t¸c dông phô, bÊt th−êng cã thÓ gÆp vµ c¸ch xö trÝ. 7 Ch−¬ng 1 Tæng quan tμi liÖu 1.1. HÖ thèng g©y mª h« hÊp HÖ thèng th«ng khÝ dïng trong g©y mª b¶o ®¶m cung cÊp cho phæi mét l−îng hçn hîp khÝ, cã thÓ lµ h« hÊp hç trî hoÆc h« hÊp chØ huy cho bÖnh nh©n. VÒ kinh ®iÓn ng−êi ta chia hÖ thèng g©y mª ra 4 lo¹i [2][42][44] - HÖ thèng hë. - HÖ thèng nöa hë. - HÖ thèng nöa kÝn. - HÖ thèng kÝn. 1.1.1.HÖ thèng hë: Lµ hÖ thèng ®¬n gi¶n nhÊt víi mét masque l−íi kim lo¹i cã lãt g¹c ( mÆt n¹ Schim melbusch). Tuy ®¬n gi¶n, rÎ tiÒn, bÖnh nh©n kh«ng ph¶i hÝt l¹i h¬i ®· thë ra nh−ng khÝ mª hoµ lÉn víi kh«ng khÝ trong buång mæ vµ kh«ng lµm h« hÊp ®iÒu khiÓn ®−îc. Ph−¬ng ph¸p nµy ngµy nay kh«ng ®−îc dïng trong g©y mª hiÖn ®¹i n÷a, nh−ng nã vÉn cßn sö dông ë mét sè n−íc ®ang ph¸t triÓn trong nh÷ng thñ thuËt ng¾n. 1.1.2.HÖ thèng nöa hë: HÖ thèng nöa hë dïng èng Ayre h×nh ch÷ T cã c¶i biÕn hoÆc van ®Ó tr¸nh hÝt l¹i khÝ thë ra. Nhê tr¸nh ®−îc hoµ lÉn khÝ mª víi khÝ trêi lóc hÝt khÝ vµo nªn ®é mª Ýt thay ®æi bÊt th−êng. Nhê cã tói dù tr÷ h¬i nªn cã thÓ lµm h« hÊp hç trî hoÆc h« hÊp ®iÒu khiÓn vµ theo dâi, ®¸nh gi¸ ®−îc h« hÊp. Tuy Ýt g©y c¶n trë h« hÊp, nh−ng nÕu bãng dù tr÷ kh«ng cung cÊp ®Çy ®ñ khÝ hÝt vµo th× bÖnh nh©n sÏ thiÕu khÝ hoÆc hÝt l¹i mét phÇn khÝ thë ra vµ nång ®é khÝ mª cã thÓ bÞ thay ®æi. HÖ thèng nµy gän nhÑ, dÔ sö dông nh−ng nång ®é thuèc mª cã thÓ thay ®æi vµ vÉn hoµ lÉn víi kh«ng khÝ phßng mæ. 8 1.1.3.HÖ thèng nöa kÝn: KhÝ mª vµ oxy ®−îc cung cÊp qua mét mÆt n¹ mª kÝn, m¸y cã kÌm theo bãng dù tr÷ h¬i vµ van thë ra. Khi hÝt vµo bÖnh nh©n hÝt thë h¬i cña bãng dù tr÷, lóc thë ra mét phÇn thë qua van vµ mét phÇn trë l¹i bãng dù tr÷ . HÖ thèng nöa kÝn gi¶m bít ®−îc phÇn nµo tai biÕn thõa CO2, ®é mª Ýt bÞ biÕn ®æi, gi÷ ®−îc nhiÖt vµ h¬i n−íc nh−ng l¹i ®ßi hái trang bÞ m¸y mãc, cã thÓ thõa CO2, nÕu van kh«ng tèt cã thÓ g©y c¶n trë h« hÊp. 1.1.4. HÖ thèng kÝn: Oxy ®−îc cung cÊp ®ñ cho chuyÓn ho¸ c¬ së vµ CO2 ®−îc hót ®i th× sè l−îng khÝ mª kh«ng thay ®æi vµ ®−îc dïng trong suèt thêi gian g©y mª [40][25] C¸c hÖ thèng ®ßi hái mét l−îng khÝ thÊp cßn gäi lµ h« hÊp kÝn. Nã ®−îc biÕn ®æi tõ h« hÊp nöa kÝn víi viÖc ®ãng van gi¶m ¸p t¹o thµnh mét vßng kÝn hoµn toµn. Nh− vËy cÇn ph¶i cã b×nh v«i soda ®Ó hÊp thu CO2 trong khÝ thë ra. Víi dßng khÝ hÝt vµo ph¶i b¶o ®¶m cung cÊp ®ñ oxy cho chuyÓn ho¸ cña bÖnh nh©n vµ l−îng khÝ mª bÞ hÊp thu ë phæi [3][33]. L−îng «xy cÇn cho chuyÓn ho¸ c¬ b¶n cho bÖnh nh©n (VO2) ®−îc tÝnh theo c«ng thøc : VO2 ml/ phót =10.P¾ ml V: lµ thÓ tÝch oxy theo ml. P: Träng l−îng c¬ thÓ. Sù tiªu thô oxy cã liªn quan ®Õn sù s¶n xuÊt CO2, trong ®ã l−îng CO2 s¶n xuÊt ra gÇn b»ng 80% sù tiªu thô «xy (tøc lµ tØ lÖ h« hÊp lµ = 0,8). Nh− vËy tõ c«ng thøc trªn ta cã thÓ suy ra l−îng CO2 ®−îc t¹o ra lµ: VCO2 = 8. P¾ ml/phót TÝnh ®−îc l−îng CO2 ta sÏ tÝnh to¸n vµ theo dâi ®−îc l−îng soda cÇn dïng ®Ó hÊp thu CO2[3] Chóng ta cã thÓ so s¸nh sù kh¸c nhau gi÷a c¸c hÖ thèng g©y mª qua b¶ng so s¸nh d−íi ®©y[40] 9 B¶ng 1.1 So s¸nh c¸c hÖ thèng g©y mª HÖ thèng B×nh chøa khÝ mª HÝt l¹i khÝ mª Hë Kh«ng Kh«ng Nöa hë Cã Kh«ng hoÆc rÊt Ýt Nöa kÝn Cã Mét phÇn KÝn Cã Toµn phÇn S¬ ®å 1.1.S¬ ®å m¸y g©y mª vßng kÝn: 1.1.5. Qu¸ tr×nh hÊp thu CO2 trong g©y mª vßng kÝn §Ó lo¹i trõ sù hÝt trë l¹i khÝ CO2 trong khÝ thë ra khi dïng hÖ thèng vßng kÝn ng−êi ta sö dông chÊt hÊp thu khÝ CO2. Sau khi lo¹i trõ CO2 l−îng khÝ cßn l¹i (oxy vµ thuèc mª) ®−îc hÝt trë l¹i. L−îng khÝ nµy gi÷ ®−îc nhiÖt ®é vµ ®é Èm nhê ph¶n øng sinh nhiÖt vµ h¬i n−íc kh«ng bÞ mÊt ®i . KhÝ CO2 khi kÕt hîp ho¸ häc víi n−íc t¹o thµnh acid cacbonic (H2CO3). C¸c chÊt hÊp thu CO2 cã kh¶ n¨ng trung hoµ acid cacbonic t¹o ra n−íc vµ calci cacbonat ( CaCO3), ph¶n øng sinh nhiÖt. 10 ChÊt hÊp thu CO2 th−êng dïng lµ: Soda lime: Lµ mét hçn hîp gåm 94% Ca(OH)2 vµ 5% NaOH, 1% KOH. Ng−êi ta pha thªm silica ®Ó t¨ng thªm ®é r¾n nh−ng hiÖu qu¶ hÊp thu th× tû lÖ nghÞch víi ®é r¾n. §é Èm thuËn lîi nhÊt cña hçn hîp Soda lime lµ 14-19%, sè r¾n cña v«i ph¶i ®¹t ®−îc 75%. Soda lime cã kh¶ n¨ng t¸i sinh. Bary Hydroxyl lime: Gåm 80% Calci hydroxyd vµ 20% Bary hydroxyd Ba(OH)2.8H2O. Hçn hîp nµy ®ñ r¾n nªn kh«ng cÇn silica vµ kh«ng cã kh¶ n¨ng t¸i sinh. Ng−êi ta cßn pha thªm c¸c chÊt chØ thÞ mµu. Sù ®æi mµu cña c¸c thuèc chØ thÞ pH do sù t¨ng lªn cña ion Hydro (H+) lµ dÊu hiÖu v«i ®· hÕt kh¶ n¨ng hÊp thu. ChÊt hÊp thu cã thÓ thay thÕ khi 50-70% ®· ®æi mµu [3]. CÇn cÈn thËn víi v«i soda kh«ng cã chÊt chØ thÞ mµu. Trong tr−êng hîp nµy th× sù theo dâi kh¶ n¨ng hÊp thu cña v«i soda ph¶i dùa vµo m¸y mãc vµ diÔn biÕn l©m sµng. Tuy nhiªn ngµy nay c¸c m¸y g©y mª thÕ hÖ míi ®Òu cã chøc n¨ng ph©n tÝch nång ®é khÝ CO2 trong khÝ thë vµo vµ ®iÒu nµy gióp cho g©y mª an toµn h¬n. B¶ng 1.2 Mét sè chÊt chØ thÞ mµu th−êng dïng ChØ thÞ mµu Mµu khi ch−a hÊp thu Mµu khi sù hÊp thu ®· hÕt TÝm ethyl Tr¾ng TÝa (tÝm) Hång phenol Tr¾ng Hång Vµng clayton §á Vµng Da cam ethyl Da cam Vµng Mimosa §á Tr¾ng Soda lime lµ chÊt hÊp thu th−êng ®−îc dïng vµ cã kh¶ n¨ng hÊp thu 14 - 23lÝt CO2 trªn 100gr chÊt hÊp thu theo ph¶n øng: 11 CO2 + H2O = H2CO3 H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + 2H2O + nhiÖt l−îng ( ph¶n øng x¶y ra nhanh) Na2CO3 + Ca(OH)2 =CaCO3 + 2NaOH ( ph¶n øng nµy diÔn ra chËm) Mét phÇn nhá CO2 t¸c dông víi Ca(OH)2 nh−ng chËm h¬n: CO2+ Ca(OH)2 = H2O + CaCO3 + nhiÖt l−îng C¸c h¹t ®· hÕt kh¶ n¨ng hÊp thu cã thÓ håi phôc l¹i mµu nguyªn thuû cña nã nÕu ®−îc nghØ ng¬i, nh−ng ®«i khi sù håi phôc vÒ c«ng suÊt hÊp thu lµ kh«ng cã ý nghÜa. - Khi sö dông, cÇn ph¶i biÕt ®¸nh gi¸ thÕ nµo lµ mét v«i soda tèt: Mét v«i soda chØ ®−îc coi lµ tèt khi nã ®¹t Ýt nhÊt 75% r¾n vµ ®é Èm cña vµo kho¶ng 14-19%. Khi cho v«i vµo mét b×nh thÓ tÝch 500ml th× v«i cã träng l−îng 370 gam vµ khoang kh«ng khÝ cña b×nh khi ®æ ®Çy v«i ph¶i ®¹t 48- 55% thÓ tÝch cña b×nh [3]. 1.2. G©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp: G©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp (GMVKLLT) lµ g©y mª vßng kÝn víi l−îng khÝ bï vµo gi¶m xuèng ®Õn 1lÝt/phót [31],[23]. Nhê sö dông hÖ thèng hÊp thu CO2 cho phÐp t¸i tuÇn hoµn khÝ thë ra vµ khÝ g©y mª. GMVKLLT mang l¹i nhiÒu lîi Ých nh− tiÕt kiÖm chi phÝ g©y mª nhê gi¶m thuèc mª ( tíi 60%), tiÕt kiÖm oxy, gi¶m « nhiÔm phßng mæ vµ m«i tr−êng. GMVKLLT cßn gi÷ ®−îc nhiÖt ®é vµ ®é Èm cña kh«ng khÝ hÝt vµo cña bÖnh nh©n. [3],[6],[33] Sù cung cÊp khÝ hÝt vµo cña bÖnh nh©n ®−îc b¶o ®¶m dùa trªn c¬ së cña tiªu hao oxy trong chuyÓn ho¸ c¬ b¶n. Víi thÓ tÝch bï vµo lµ 1lÝt phót vµ oxy lµ 50% th× chóng ta hoµn toµn cã thÓ yªn t©m vÒ l−îng oxy cung cÊp cho c¬ thÓ. Sù kh¸c biÖt vÒ nhiÖt ®é cña khÝ hÝt vµo trong qu¸ tr×nh g©y mª ®−îc thÓ hiÖn ë biÓu ®å sau: 12 BiÓu ®å 1.1. So s¸nh nhiÖt ®é khÝ hÝt vµo víi c¸c thÓ tÝch khÝ bï. §©y lµ ®å thÞ biÓu diÔn sù thay ®æi nhiÖt ®é khi dïng c¸c l−u l−îng kh¸c nhau. Chóng ta thÊy GMVKLLT vµ l−u l−îng tèi thiÓu gi÷ nhiÖt ®é cña kh«ng khÝ hÝt vµo tèt h¬n lµ c¸c l−u l−îng cao. §å thÞ 1.2. Sù thay ®æi vÒ ®é Èm trong c¸c luång khÝ hÝt vµo: Qua ®å thÞ nµy, chóng ta thÊy sù kh¸c nhau vÒ ®é Èm gi÷a c¸c kü thuËt. §é Èm trong GMVKLLT còng ®−îc b¶o ®¶m tèt h¬n vµ ®iÒu nµy rÊt quan träng trong b¶o vÖ ®−êng thë, ®Æc biÖt lµ nh÷ng phÉu thuËt kÐo dµi [23]. 13 1.3. §å thÞ vÒ sù t−¬ng quan gi÷a l−u l−îng khÝ bï vµ l−îng khÝ sö dông §å thÞ trªn ®©y cho thÊy sù kh¸c biÖt vÒ l−u l−îng khÝ gi÷a c¸c kü thuËt g©y mª vßng kÝn. 1.3.XÐt nghiÖm khÝ m¸u : Trong l©m sµng ®Ó theo dâi t×nh tr¹ng h« hÊp, trao ®æi khÝ nguêi ta dùa trªn c¸c chØ sè khÝ m¸u vµ TTAB, ®é b·o hoµ oxy qua da, niªm m¹c; nh−ng c¸c chØ sè khÝ m¸u vµ TTAB ®−îc coi lµ " tÝnh chÊt vµng ". C¸c th«ng sè nµy ph¶n ¸nh ®Çy ®ñ qu¸ tr×nh h« hÊp cña c¬ thÓ tõ sù trao ®æi khÝ gi÷a phÕ nang vµ mao m¹ch phæi, qu¸ tr×nh vËn chuyÓn khÝ trong m¸u tíi trao ®æi khÝ gi÷a mao m¹ch vµ tæ chøc. Do vËy trong ®Ò tµi nµy c¸c chØ sè khÝ m¸u, TTAB ®−îc sö dông ®Ó ®¸nh gi¸ sù an toµn, hiÖu qu¶ cña g©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp ®ång thêi ph¸t hiÖn, ®¸nh gi¸ c¸c rèi lo¹n h« hÊp cã thÓ x¶y ra trong qu¸ tr×nh g©y mª b»ng l−u l−îng thÊp .[40] PaO2 lµ kÕt qu¶ cña sù trao ®æi khÝ t¹i phæi, v× vËy nã ph¶n ¸nh hiÖu qu¶ qu¸ tr×nh trao ®æi khÝ. Gi¶m PaO2 hay lµ thiÕu oxy m¸u khi PaO2 <80mmHg.[12][27][50] 14 Qu¸ tr×nh trao ®æi khÝ ë phæi bao gåm qu¸ tr×nh oxygen ho¸ m¸u vµ ®µo th¶i khÝ CO2 ,v× vËy PaO2 ®−îc coi lµ chØ sè sinh lý nhÊt ph¶n ¸nh chÝnh x¸c th«ng khÝ phÕ nang. PaCO2 trong m¸u cña ng−êi khoÎ m¹nh lµ 40mmHg vµ kh«ng thay ®æi theo tuæi. Khi PaCO2 >45mmHg lµ t¨ng CO2 [35] cßn khi PaCO2<35mmHg ®−îc coi lµ gi¶m CO2 vµ ®−îc coi lµ biÓu hiÖn cña t¨ng th«ng khÝ.[17][35][29] Trong m¸u cña c¬ thÓ pH ≈ 7,38 - 7,43 . pH m¸u lu«n æn ®Þnh lµ nhê sù ®iÒu hoµ cña hÖ thèng ®Öm, phæi vµ thËn.[1][13] C¸c chØ tiªu ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng thiÕu oxy m¸u, rèi lo¹n th«ng khÝ vµ suy h« hÊp: C¸c chØ sè khÝ m¸u vµ TTAB ®−îc dïng ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng thiÕu oxy m¸u, rèi lo¹n trao ®æi khÝ, rèi lo¹n th«ng khÝ, suy h« hÊp vÒ møc ®é còng nh− tÝnh chÊt. ThiÕu oxy m¸u hoÆc rèi lo¹n oxygen ho¸ m¸u khi PaO2<80mmHg [27][12]. Rèi lo¹n trao ®æi khÝ ®−îc x¸c ®Þnh khi PaO2 ≤ 60mmHg [5] PaCO2> 50mmHg lµ tiªu chuÈn ®Ó x¸c ®Þnh cã suy chøc n¨ng th«ng khÝ.[29]. Suy chøc n¨ng th«ng khÝ cã thÓ diÔn ra cÊp tÝnh hoÆc m·n tÝnh. Suy chøc n¨ng th«ng khÝ ®ång nghÜa víi nhiÔm toan h« hÊp. Suy th«ng khÝ cÊp tÝnh biÓu hiÖn b»ng ph©n ¸p CO2 cao, ®i cïng víi nhiÔm toan (pH thÊp). Møc ®é suy th«ng khÝ cã thÓ ®¸nh gi¸ b»ng møc ®é nhiÔm toan. NhiÔm toan cµng nÆng th× møc ®é suy th«ng khÝ cµng trÇm träng. Suy h« hÊp bao gåm c¶ rèi lo¹n trao ®æi khÝ vµ th«ng khÝ. Tiªu chuÈn ®Ó coi lµ suy h« hÊp khi PaO2 < 70mmHg, SaO2 < 96%[8][10] Cã thÓ chia suy h« hÊp ra lµm 2 type: Type I: PaO2 < 70mmHg PaCO2 b×nh th−êng Type II: PaO2 < 70mmHg PaCO2 > 45mmHg 15 Møc ®é suy h« hÊp c¨n cø vµo trÞ sè PaO2 NhÑ: PaO2 : 60 - 70mmHg Võa: PaO2: 40 - 60mmHg NÆng PaO2: < 40mmHg Tiªu chuÈn ®Ó ®¸nh gi¸ suy h« hÊp cÊp tÝnh: [30][24][41] PaO2 < 50mmHg PCO2 > 60mmHg SaO2 < 80% Trong g©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp nÕu x¶y ra sÏ lµ suy h« hÊp cÊp tÝnh. C¸c gi¸ trÞ tham chiÕu vÒ khÝ m¸u vµ t×nh tr¹ng acid-base cña ng−êi ViÖt nam[4][18] pH: 7,391 +- 0,019 PaCO2: 38,5 +- 2,47mmHg cHCO3-: 22 - 25mmol/l BE: 06 1,03 mmol/l PaO2: 95-98mmHg SaO2: 95 - 97% 1.4.TÝnh chÊt d−îc lý cña Sevoflurane Sevoflurane lµ mét thuèc mª bay h¬i D¹ng chÊt láng bay h¬i, kh«ng ch¸y, mïi dÔ chÞu §é tinh khiÕt theo s¾c ký khÝ 99,975% Kh«ng ¨n mßn thÐp kh«ng gØ, ®ång thau, nh«m, ®ång thau m¹, chrom hoÆc hîp kim ®ång beryli.[2][48][32] 1.2. C«ng thøc ho¸ häc cña Sevoflurane 1,1,1,3,3, 3-hexafluoro-2-fluoromethoxypropane 16 HÖ sè riªng phÇn ë 37oc n−íc / khÝ 0,36. M¸u /khÝ 0,59.[2][25][22] B¶ng 1.3. So s¸nh víi hÖ sè riªng phÇn cña Sevoflurane víi mét sè thuèc mª bèc h¬i [2] Tªn thuèc M¸u/khÝ N·o/m¸u C¬/m¸u Mì/m¸u N2O 0,47 1,1 1,2 2,3 Halothane 2,4 2,9 3,5 60 Methoxyflurane 12 2,0 1,3 49 Enflurane 1,9 1,5 1,7 36 Isoflurane 1,4 2,6 4,0 45 Desflurane 0,42 1,3 2,0 27 Sevoflurane 0,59 1,7 3,1 48 HÖ sè riªng phÇn (hay hÖ sè ph©n chia: partition coefficient) cßn gäi lµ hÖ sè hoµ tan cña chÊt ®ã trong chÊt láng hoÆc chÊt ®Æc. Nh÷ng thuèc mª cã hÖ sè ph©n chia m¸u/khÝ cao h¬n th× ®é hoµ tan cña thuèc mª lín h¬n nªn bÞ hÊp thu bëi tuÇn hoµn phæi lín h¬n lµm cho ¸p lùc riªng phÇn cña phÕ nang t¨ng lªn chËm h¬n, do ®ã sù khëi mª chËm h¬n. Sevoflurane cã hÖ sè ph©n chia thÊp nªn qu¸ tr×nh khëi mª sÏ nhanh h¬n. Sevoflurane ®−îc dïng ®Ó khëi mª, duy tr× mª khi phÉu thuËt cho c¶ ng−êi lín vµ trÎ em. §é s©u g©y mª thay ®æi nhanh theo sù thay ®æi nång ®é Sevoflurane hÝt vµo, tØnh vµ håi phôc ®Æc biÖt nhanh . Thuèc t¨ng hiÖu qu¶ cña c¸c thuèc gi·n c¬ kh«ng khö cùc khi dïng ®ång thêi víi Sevoflurane . T¨ng nh¹y c¶m cña c¬ tim víi Adrenalin ngo¹i sinh . 1.4.1.Nång ®é tèi thiÓu phÕ nang MAC (Minimum Aveolar Concentration) Nång ®é tèi thiÓu phÕ nang cña mét thuèc mª lµ nång ®é mµ t¹i ®ã 50% bÖnh nh©n kh«ng cã ph¶n øng ®¸p l¹i víi mét kÝch thÝch phÉu thuËt g©y c¶m gi¸c ®au. MAC lµ sù ®o l−êng th−êng ®−îc dïng v× nã ph¶n ¸nh trung thùc ¸p lùc riªng phÇn ë n·o, nã cho phÐp so s¸nh hiÖu lùc cña thuèc mª vµ nã quy ®Þnh tiªu chuÈn ®Ó ®¸nh gi¸ thùc nghiÖm [2][22][33]. Gi¸ trÞ cña MAC cµng nhá thuèc mª cµng m¹nh. MAC cña Sevoflurane gi¶m theo tuæi vµ khi kÕt hîp víi N2O. 17 Ng−êi ta cßn dïng sù ®o l−êng vÒ hiÖu lùc nång ®é thuèc mª AO95 (Hay MAC95) lµ nång ®é thuèc mª phÕ nang t¹i ®ã 95% bÖnh nh©n kh«ng cã ph¶n øng ®¸p l¹i víi mét khÝch phÉu thuËt. Con sè nµy lµ thÝch hîp h¬n víi g©y mª l©m sµng vµ nã xÊp xØ 1,5 lÇn MAC50. B¶ng 1.4. Gi¸ trÞ MAC cña Sevoflurane theo tuæi Tuæi 100% O2 65%N2O/35%O2 0 - 1 th¸ng 3,3 - 1 - 6 th¸ng 3,0 - 6 th¸ng - 3 tuæi 2,8 2,0 3 - 12 tuæi 2,5 - 25 tuæi 2,6 1,4 40 tuæi 2,1 1,1 60 tuæi 1,7 0,9 80 tuæi 1,4 0,7 B¶ng 1.5. Gi¸ trÞ MAC cña mét sè thuèc mª[2] Thuèc mª MAC 50% ¸p lùc h¬i ë 20c(mmHg) N2O 105 - Halothan 0,75 243 Methoxyfluran 0,16 22,5 Enfuran 1,7 175 Iofluran 1,2 240 §esfluran 6,0 681 Ete(dietyl) 1,92 160 Sevofluran 2,05 157 MAC gi¶m khi kÕt hîp víi N2O So víi c¸c thuèc mª bèc h¬i kh¸c Sevoflurane khëi mª nhanh vµ kÝch thÝch ®−êng h« hÊp Ýt nhÊt v× vËy nã ®−îc coi lµ mét thuèc mª bèc h¬i lý t−ëng ®Ó khëi mª b»ng ®−êng h« hÊp, nhÊt lµ víi trÎ em . 18 1.4.§å thÞ so s¸nh møc ®é kÝch thÝch ®−êng h« hÊp cña c¸c thuèc bèc h¬i. C¸c ¶nh h−ëng ®Õn ®−êng h« hÊp trong qu¸ tr×nh g©y mª nh− ho, kÝch thÝch vµ co th¾t thanh qu¶n th−êng nhÑ vµ Ýt x¶y ra. Sevoflurane rÊt phï hîp cho c¸c bÖnh nh©n hen xuyÔn hay dÔ cã nh÷ng ph¶n øng nh¹y c¶m. Sevoflurane ®−îc sö dông cho c¸c bªnh nh©n nµy trong g©y mª kÐo dµi ®Ó gi¶m co th¾t phÕ qu¶n mµ kh«ng g©y nªn t¸c ®éng bÊt lîi nµo.[33] §èi víi tuÇn hoµn, ë liÒu >1 MAC Sevoflurane kh«ng lµm t¨ng nhÞp ®Ëp cña tim, ®iÒu nµy tr¸nh ®−îc t×nh tr¹ng t¨ng tiªu thô oxy cña c¬ tim vµ b¶o ®¶m thêi gian cÇn thiÕt ®Ó lµm ®Çy tim. Sevoflurane lµm gi¶m søc bãp c¬ tim ë møc trung b×nh, lµm gi¶m huyÕt ¸p vµ søc c¶n m¹ch m¸u Ýt h¬n isoflurane vµ desflurane. Sevoflurane kh«ng lµm t¨ng sù nh¹y c¶m cña c¬ tim ®èi víi catecholamin huyÕt t−¬ng khi khëi mª hoÆc khi thay ®æi nhanh nång ®é thuèc mª trong khÝ thë vµo. T¸c dông ®Õn tuÇn hoµn cña Sevoflurane gi¶m ®i khi bÖnh nh©n thë tù nhiªn hoÆc khi phèi hîp víi N2O (60%) hoÆc khi g©y mª kÐo dµi.[2][33][22] 19 1.4.2.ChuyÓn ho¸ Sevoflurane PhÇn lín Sevoflurane ®−îc th¶i trõ qua phæi gÇn nh− nguyªn vÑn. ChØ cã kho¶ng 1-5% Sevoflurane ®−îc chuyÓn ho¸ ë c¸c microsome gan bëi enzym P450. C¸c chÊt chuyÓn ho¸ ban ®Çu cña Sevoflurane lµ ion flo v« c¬ vµ hexafluoroisopropanol (HFIP), tiÕp theo ®ã HFIP nhanh chãng biÕn ®æi glucuronid vµ th¶i ra theo n−íc tiÓu. HFIP glucuronid trong n−íc tiÓu cao trong 12giê ®Çu sau khi ngõng Sevoflurane vµ cßn tån t¹i trong n−íc tiÓu tõ 2 ®Õn 6 ngµy. Trong v«i soda kh« vµ nhiÖt ®é cao Sevoflurane sÏ gi¸ng ho¸ t¹o ra c¸c chÊt A,B,C,D,E . Trong ®ã chÊt A ®−îc ghi nhËn lµ g©y ®éc cho thËn víi c¸c biÓu hiÖn ho¹i tö èng thËn, t¨ng ®−êng niÖu, t¨ng nång ®é protein niÖu vµ nång ®é nit¬ niÖu. Tuy vËy ¶nh h−ëng nµy cã thÓ bÞ ®¶o ng−îc.[2][33][50] Tû lÖ t¹o ra hîp chÊt A phô thuéc vµo nhiÒu nh©n tè: tØ lÖ luång khÝ bæ sung, nång ®é Sevoflurane, chÊt hÊp thu CO2, nhiÖt ®é vµ ®é Èm thÝch hîp víi chÊt hÊp thu CO2, g©y mª vßng kÝn vµ sù t¨ng th«ng khÝ… ViÖc sö dông v«i soda sÏ t¹o ra l−îng chÊt A thÊp h¬n so víi sö dông Bari Hydroxyt. [2][33] ( Xem c«ng thøc c¸c chÊt A,B,C,D,E ë h×nh d−íi) NhiÒu nghiªn cøu ®−îc thö nghiÖm liªn kÕt gi÷a c¸c trung t©m ®¸nh gi¸ ®é an toµn cña g©y mª dßng thÊp (khÝ s¹ch < = 1l/phót) sö dông Sevoflurane (n=98) còng nh− isoflurane (n=90) trong hÖ thèng kÝn. Sau khi g©y mª kho¶ng 8h, kh«ng cã mét mèi t−¬ng quan nµo gi÷a nång ®é chÊt A, nång ®é F- víi c¸c kÕt qu¶ kiÓm tra chøc n¨ng thËn.ViÖc xÐt nghiÖm n−íc tiÓu sau khi g©y mª 1-3 ngµy vÒ hµm l−îng protein, BUN vµ Creatinine còng kh«ng cã dÊu hiÖu nµo cho thÊy thËn bÞ ®éc. Ngoµi c¸c cuéc ®iÒu tra nghiªn cøu ë trªn, cho ®Ðn hiÖn nay còng ch−a cã b¸o c¸o nµo cho thÊy ion flo v« c¬ hay hîp chÊt A trong bÊt kú nghiªn cøu l©m sµng nµo vÒ Sevoflurane g©y ®éc cho thËn hay lµm thay ®æi chøc n¨ng thËn sau khi g©y mª dï ®−äc sö dông kü thuËt g©y mª luång thÊp hay g©y mª kÐo dµi sö dông hÖ thèng kÝn hoÆc nöa kÝn. H¬n n÷a ngoµi viÖc kh«ng cã t¸c dông g©y ®éc nµo râ rµng cho thËn b×nh th−êng, viÖc g©y mª b»ng 20 Sevoflurane còng cho thÊy kh«ng lµm t¨ng sù suy yÕu ë c¸c bÖnh nh©n cã suy gi¶m chøc n¨ng tõ tr−íc. 1.2. C«ng thøc cña c¸c chÊt A,B,C,D,E. §èi víi gan, Sevoflurane kh«ng bÞ chuyÓn ho¸ thµnh protein trifluoroacetyl - c¸c chÊt sinh kh¸ng thÓ. Nh÷ng lo¹i protein nµy liªn quan ®Õn viÖc g©y ®éc cho gan cña c¸c ªte ®· bÞ halogen ho¸ mµ trong ®ã ®¸ng kÓ nhÊt lµ Halothane. T¸c dông ngo¹i ý tõ nhÑ ®Õn trung b×nh th−êng thÊy n«n vµ buån n«n tho¸ng qua Ýt h¬n c¸c thuèc mª bèc h¬i kh¸c. T×nh tr¹ng bÖnh nh©n thøc dËy bÞ kÝch thÝch th−êng liªn quan ®Õn c¶m gi¸c ®au do tho¸t mª nhanh vµ sö dông gi¶m ®au ch−a phï hîp.[2][33] 21 B¶ng 1.6. So s¸nh Sevoflurane víi c¸c thuèc mª kh¸c vÒ ¶nh h−ëng ®Õn mét sè chøc n¨ng trong g©y mª: N 2O H al ot ha n En flu th an Is of lu th an SÐ vo flu ra n e D es flu ra ne TÇn sè tim 0 Ô Ò Ò 0 Ò HA§M 0 Ô Ô Ô Ô Ô Cung l−îng tim 0 Ô Ô 0 0 0 Sù co c¬ Ô Ô Ô Ô Ô Ô T¸c dông lo¹n nhÞp 0 +++ + + + + + Tiªu thô oxy cña c¬ tim ? Ô Ô Ô Ô Ô Cung l−îng vµnh 0 Ò Ò Ò ÒÒ Ò ÒÒÒ TÇn sè h« hÊp Ò ÒÒ Ò Ò Ò Ò Ò ThÓ tÝch l−u th«ng Ô Ô Ô Ô Ô Ô Ô §¸p øng h« hÊp víi CO2 Ô Ô ÔÔÔ Ô Ô Tiªu thô oxy n·o Ô Ô Ô Ô Ô Ô Ô Ô Ô 1.5.Nhu cÇu oxy cña c¬ thÓ Trong qu¸ tr×nh lao ®éng nhu cÇu oxy ë c¬ vµ toµn c¬ thÓ t¨ng cao. Lóc nghØ ng¬i c¬ thÓ cÇn 250-300ml/phót. Khi lao ®éng, c¬ thÓ cÇn 2,5 lÝt thËm chÝ tíi 4 lÝt O2/phót, tøc t¨ng 10-15 lÇn [11],[21]. Nhu cÇu nµy ®−îc ®¸p øng bëi t¨ng kh¶ n¨ng ph©n ly HbO2 cña m¸u còng nh− t¨ng ho¹t ®éng chøc n¨ng cña hÖ tuÇn hoµn vµ h« hÊp B¶ng 1.7. Nhu cÇu oxy cña c¬ thÓ Møc ®é lao ®éng Tiªu hao oxy lÝt/phót NghØ ng¬i 0,25 Lao ®éng nhÑ 0,75 Lao ®éng võa 1,5 Lao ®éng nÆng 2-2,5 22 B×nh th−êng 100ml m¸u cã thÓ cung cÊp cho tæ chøc 5ml O2. L−îng oxy cÇn cho chuyÓn ho¸ c¬ b¶n cho bÖnh nh©n ®−îc tÝnh theo c«ng thøc: VO2 l/ phót =10.P¾ V:ThÓ tÝch oxy theo ml P: Träng l−îng c¬ thÓ Vd: BÖnh nh©n nÆng 70 kg th× l−îng O2 cÇn cho chuyÓn ho¸ c¬ b¶n lµ VO2 =10.70¾ =10.24,2 = 242 mlO2/phót NÕu nhiÖt ®é c¬ thÓ gi¶m th× nhu cÇu oxy còng gi¶m. Khi nhiÖt ®é c¬ thÓ d−íi 37,6°C th× cø gi¶m 1°C th× nhu cÇu oxy gi¶m 10% Cã nghÜa lµ: VO2 t¹i 36°6 = 242 - 24 = 218mlO2/phót VO2 t¹i 35°6 = 218 - 22 = 196mlO2/phót Thùc tÕ nhu cÇu nµy cßn thay ®æi tuú theo tõng lo¹i bÖnh nh©n.VÝ dô nh− khi gi¶m khèi l−îng tuÇn hoµn, kÑp ®éng m¹ch …th× nhu cÇu oxy còng gi¶m, ng−îc l¹i víi bÖnh nh©n shock nhiÔm trïng, c−êng gi¸p…th× nhu cÇu oxy sÏ t¨ng. Khi mª s©u th× tèc ®é chuyÓn ho¸ c¬ b¶n thay ®æi kh«ng cã ý nghÜa trõ khi sù t−íi m¸u bÞ tæn th−¬ng.[2][3] 1.6. §Æc ®iÓm cña phÉu thuËt : Sái thËn nãi riªng vµ sái tiÕt niÖu nãi chung lµ mét bÖnh th−êng gÆp. ë ViÖt nam, theo tµi liÖu cña Ng« Gia Hy: Sái thËn chiÕm 40% Sái niÖu qu¶n chiÕm 28,27% Sái niÖu ®¹o chiÕm 5,43% TØ lÖ sái ë nam giíi lµ 63,39% vµ n÷ giíi chiÕm 30,61%. PhÉu thuËt lÊy sái qua bÓ thËn vµ qua nhu m« thËn, r¹ch niÖu qu¶n ®Ó lÊy sái niÖu qu¶n, c¾t mét phÇn thËn hay toµn bé vµ c¸c phÉu thuËt t¹o h×nh bÓ lµ nh÷ng phÉu thuËt kinh ®iÓn nh−ng ngµy cµng ®ù¬c hoµn thiÖn b¶o ®¶m tØ lÖ thµnh c«ng cao, kh«ng g©y sang chÊn, biÕn chøng trong vµ sau phÉu thuËt. ViÖc b¶o ®¶m g©y 23 mª håi søc còng cã nhiÒu tiÕn bé vµ ®i ®«i víi sù tiÕn bé cña kü thuËt ngo¹i khoa ®· lµm cho g©y mª phÉu thuËt sái tiÕt niÖu trë nªn nhÑ nhµng h¬n, an toµn h¬n.[15] - PhÉu thuËt sái thËn ®ßi hái bÖnh nh©n ë t− thÕ n»m nghiªng víi ®én gèi ë th¾t l−ng t¹o gãc cña n−¶ th©n trªn kho¶ng 25°. T− thÕ nµy sÏ g©y ra t¨ng ¸p lùc trong lång ngùc vµ gi¶m thÓ tÝch khÝ l−u th«ng, gi¶m dung tÝch cÆn chøc n¨ng… ®ång thêi còng g©y ra nguy c¬ x¶y ra xÑp phæi. T− thÕ nµy ®ßi hái ph¶i theo dâi trªn l©m sµng cÈn thËn t×nh tr¹ng hai phæi, phßng ngõa t×nh tr¹ng gi¶m oxy m¸u. CÇn theo dâi ®é b·o hoµ oxy qua m¹ch ngo¹i vi chÆt chÏ còng nh− cè ®Þnh t− thÕ bÖnh nh©n, èng néi khÝ qu¶ ch¾c ch¾n ®Ó b¶o ®¶m an toµn cho phÉu thuËt. VÒ huyÕt ®éng phÉu thuËt sái thËn víi t− thÕ n»m nghiªng còng g©y ¶nh h−ëng do sù thay ®æi ¸p lùc cña ®éng m¹ch chñ do ®én gèi. Sù ø trÖ tuÇn hoµn cña chi trªn còng ®−îc ghi nhËn. NÕu lµ mæ thËn tr¸i th× cÇn chó ý sù trë vÒ cña m¸u ë tÜnh m¹ch chñ bông còng bÞ c¶n trë. Sù gi¶m khèi l−îng tuÇn hoµn sÏ dÉn ®Õn gi¶m huyÕt ¸p ®éng m¹ch Tãm l¹i t− thÕ bÖnh nh©n n»m nghiªng ®ßi hái sù ®Ò phßng, theo dâi chÆt chÏ vÒ h« hÊp vµ tuÇn hoµn trong qu¸ tr×nh phÉu thuËt . 24 Ch−¬ng 2 §èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu Nghiªn cøu ®−îc tiÕn hµnh t¹i khoa g©y mª bÖnh viÖn T.¦.Q.§. 108 tõ th¸ng 3-2003 ®Õn th¸ng 07-2003 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu : 2.1.1.Tiªu chuÈn bÖnh nh©n: Nghiªn cøu ®−îc tiÕn hµnh trªn c¸c bÖnh nh©n phÉu thuËt sái thËn cã chØ ®Þnh mª néi khÝ qu¶n - Tuæi tõ 16 - 60 tuæi kh«ng ph©n biÖt giíi. - Kh«ng cã c¸c rèi lo¹n chøc n¨ng tim, phæi, gan, thËn. - C¸c xÐt nghiÖm c¬ b¶n trong giíi h¹n b×nh th−êng. - T×nh tr¹ng tr−íc mæ ASA :I , II. - BÖnh nh©n ®−îc gi¶i thÝch râ vÒ ph−¬ng ph¸p v« c¶m vµ hoµn toµn tù nguyÖn . 2.1.2.Tiªu chuÈn lo¹i trõ : - ASA III trë lªn . - BÖnh nh©n d−íi 16 tuæi hoÆc lín h¬n 65 tuæi . - BÖnh nh©n cã phÉu thuËt dù kiÕn kÐo dµi . 2.2.Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu: Nghiªn cøu ®−îc tiÕn hµnh theo ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu l©m sµng tiÕn cøu tù ®èi chøng. 2.1. 2. Ph−¬ng tiÖn: C¸c ph−¬ng tiÖn trang bÞ cho phßng mæ theo quy ®Þnh : *Dông cô: - §Ìn soi thanh qu¶n, masque, ambu, èng néi khÝ qu¶ c¸c cì, sonde hót ®êm d·i, b¬m tiªm c¸c lo¹i, nßng èng NKQ, k×m mandrin, èng nghe,… - Kim luån, d©y truyÒn, b¨ng dÝnh… *Thuèc g©y mª vµ håi søc: - TiÒn mª: Seduxen vµ Atropin - Thuèc gi¶m ®au: dïng Fentanyl . - Thuèc mª tÜnh m¹ch dïng khëi mª: ®Ó Ýt ¶nh h−ëng ®Õn chÊt l−îng thøc 25 tØnh, chóng t«i chän Propofol. - Thuèc gi·n c¬: thuèc ®−îc chän sö dông lµ gi·n c¬ kh«ng khö cùc Pipecuronium bromid, tªn th−¬ng m¹i lµ Arduan - lµ lo¹i thuèc gi·n c¬ kh«ng khö cùc vÉn ®ang ®−îc dïng phæ biÕn ë ViÖt nam hiÖn nay. - Thuèc mª bèc h¬i : dïng Sevoflurane (tªn th−¬ng m¹i la Sevorane) cña h·ng Abbott, chai 250ml. Thuèc Sevorane - C¸c thuèc håi søc trang bÞ trong phßng mæ. - DÞch truyÒn c¸c lo¹i. 26 M¸y g©y mª Dräger Julian *M¸y mª: m¸y mª sö dông trong nghiªn cøu nµy lµ m¸y g©y mª Dräger Julian M¸y cho phÐp theo dâi c¸c th«ng sè SPO2 EtCO2, MV, PAW, O2+air, FiO2, EtO2,Vt,f,…. M¸y cã mµn h×nh hiÓn thÞ ®å thÞ CO2, m¹ch ngo¹i vi, cao nguyªn h« hÊp… M¸y sö dung b×nh thuèc mª bèc h¬i chuyªn dïng cho Sevoflurane do h·ng Abbott cung cÊp, b¶o ®¶m ®é chuÈn x¸c vµ c¸c tiªu chuÈn kü thuËt (do nhµ s¶n xuÊt kiÓm ®Þnh). - C¸c m¸y kh¸c: monitoring HP, m¸y hót, b¬m tiªm ®iÖn, m¸y xÐt nghiÖm khÝ m¸u OMNI … 27 B×nh thuèc mª bèc h¬i chuyªn dïng cho Sevoflurane 2.3. Qui tr×nh nghiªn cøu: + BÖnh nh©n ®−îc chuÈn bÞ nh− c¸c phÉu thuËt th−êng qui kh¸c: th¨m kh¸m tiÒn mª, hoµn thµnh thñ tôc hµnh chÝnh, chuÈn bÞ tr−íc g©y mª… t¹i phßng mæ; ®ãn bÖnh nh©, tiÒn mª, khëi mª, ®Æt néi khÝ qu¶n, duy tri h« hÊp chØ huy sau ®ã chuyÓn sang GMVKLLT víi Sevoflurane + Thuèc sö dông khëi mª Propofol - Gi·n c¬ Arduan - Gi¶m ®au Fentanyl *LiÒu ®Çu tiªn 5 micro gam /kg *Duy tr× 2 microgam /kg/giê , tr−íc khi chÊm døt cuéc mæ 20 phót ngõng Fentanyl + Duy tr× mª b»ng Sevoflurane Nång ®é ban ®Çu 2%-5% LÊy m¸u xÐt nghiÖm khÝ m¸u lÇn 1 ( t−¬ng ®−¬ng thêi ®iÓm T1) 28 §Õn khi MAC ®¹t 0,6 - 0,8 chuyÓn sang GMVKLLT C¸c chØ sè ban ®Çu: AIR+ O2 bï vµo :1lÝt/phót TØ lÖ % oxy trong khÝ bï vµo: 40% ThÓ tÝch thë vµo V=P.10ml (P lµ träng l−îng c¬ thÓ tÝnh b»ng kg) TÇn sè : 12 lÇn/ phót Duy tr× Sevoflurane ë MAC phï hîp ( biÓu hiÖn l©m sµng m¹ch huyÕt ¸p æn ®Þnh, bªnh nh©n mª ªm b¶o ®¶m v« c¶m tèt cho phÉu thuËt). Sau 30 phót lÊy m¸u xÐt nghiÖm c¸c khÝ trong m¸u vµ TTAB lÇn 2. (T−¬ng ®−¬ng víi thêi ®iÓm T3). LÊy m¸u ë ®éng m¹ch quay b»ng b¬m tiªm cã tr¸ng Heparin vµ ngay sau lÊy ®−îc bÞt kÝn b»ng nót cao su. §iÒu chØnh c¸c th«ng sè cho phï hîp sau khi cã kÕt qu¶ xÐt nghiÖm khÝ m¸u. Duy tr× mª håi søc ®¶m b¶o cho phÉu thuËt. Ngõng Sevoran khi ®ãng da xong , chuyÓn sang chÕ ®é bãp bãng vµ tù thë, t¨ng ®µo th¶i Sevoflurane . Theo dâi c¸c chØ sè m¸u, ®iÖn tim trong qu¸ tr×nh mª vµ ghi chÐp diÔn biÕn, sè liÖu. 2.4.TiÕn hµnh 2.4.1.Th¨m kh¸m tiÒn mª - BÖnh nh©n ®−îc th¨m kh¸m tiÒn mª vµo h«m tr−íc mæ theo quy ®Þnh + KiÓm tra hå s¬ bÖnh ¸n ,c¸c thñ tôc hµnh chÝnh + KiÓm tra c¸c xÐt nghiÖm : c¸c xÐt nghiÖm ph¶i n»m trong giíi h¹n b×nh th−êng b¶o ®¶m kh«ng cã chèng chØ ®Þnh v« c¶m + §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng chung cña bÖnh nh©n trªn l©m sµng, ®¸nh gi¸ ASA, tiªn l−îng ®Æt néi khÝ qu¶n theo thang ®iªm Malampati . + §Æc biÖt ®¸nh gi¸ trªn l©m sµng vÒ t×nh tr¹ng h« hÊp lo¹i bá c¸c bÖnh nh©n cã hoÆc nghi ngê cã r«Ý lo¹i th«ng khÝ khái diÖn nghiªn cøu + Cho thuèc uèng tèi h«m tr−íc phÉu thuËt: Stilux 60mg × 1 viªn uèng 21giê. + Gi¶i thÝch râ cho bÖnh nh©n vÒ ph−¬ng ph¸p v« c¶m sÏ ®−îc tiÕn hµnh 29 trªn bÖnh nh©n vµo ngµy h«m sau. Ph−¬ng ph¸p g©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp trong nghiªn cøu nµy chØ tiÕn hµnh trªn nh÷ng bÖnh nh©n tù nguyÖn. 2.4.2. ChuÈn bÞ g©y mª t¹i phßng mæ : + KiÓm tra m¸y g©y mª, trang thiÕt bÞ ®i kÌm. §èi víi m¸y Dräger Julian ph¶i kiÓm tra theo tr×nh tù cña m¸y, ®îi ®Õn khi self-test (m¸y tù kiÓm tra)hoµn thµnh, m¸y sÏ ë tr¹ng th¸i s½n sµng ho¹t ®éng. CÇn chó ý c¸c th«ng sè cña m¸y ph¶i trong giíi h¹n cho phÐp, ®Æc biÖt lµ sù thÊt tho¸t khÝ (leakage). + KiÓm tra c¸c ph−¬ng tiÖn kh¸c nh− ®Ìn ®Æt néi khÝ qu¶n, èng néi khÝ qu¶n, b¬m tiªm b¬m bãng chÌn khÝ qu¶n,…. + §ãn bÖnh nh©n lªn phßng mæ, kiÓm tra l¹i hå s¬, ®¸nh gi¸ kiÓm tra l¹i lÇn cuèi ë bÖnh nh©n ®Ó ph¸t hiÖn c¸c bÊt th−êng cã thÓ cã . + §o m¹ch huyÕt ¸p . + §Æt ®−êng truyÒn tÜnh m¹ch ngo¹i vi cho bÖnh nh©n 2.4.3. TiÕn hµnh g©y mª : + TiÒn mª 1. Seduxen : 0,1mg/kg c©n nÆng 2. Atropin: 0,5 mg LiÒu tiÒn mª ®−îc tiªm tÜnh m¹ch chËm tr−íc khi khëi mª 5 phót. + ChuÈn bÞ khëi mª: Khëi mª b»ng Propofol víi liÒu 2,5 /kg tiªm tÜnh m¹ch chËm. Gi·n c¬ dïng gi·n c¬ kh«ng khö cùc arduan 0,1mg/kg Fentanyl cho liÒu: 5μg/kg ( Th−êng chóng t«i hay tiªm gi·n c¬ kh«ng khö cùc råi khëi mª ®Ó tiÕt kiÖm kho¶ng thêi gian chê. Gian c¬ kh«ng khö cùc kh«ng t¸c dông nhanh nh− gi·n c¬ cã khö cùc nªn khi bÖnh nh©n ®· g©y mª th× gi·n c¬ còng b¾t ®Çu cã hiÖu lùc. Nh− vËy bÖnh nh©n còng kh«ng cã t×nh tr¹ng bÞ gi·n c¬ tr−íc khi mª.) óp masque bãp bãng ®Æt néi khÝ qu¶n sau 2 phót KiÓm tra xem èng néi khÝ qu¶n ®· ®óng vÞ trÝ ch−a, kiÓm tra l−u th«ng hai 30 phæi ®Ó b¶o ®¶m ch¾c ch¾n èng kh«ng bÞ ®Æt qu¸ s©u. Cè ®Þnh èng néi khÝ qu¶n b»ng b¨ng dÝnh víi ®é s©u trung b×nh tõ 18- 22cm tuú theo bÖnh nh©n. Cè ®Þnh t¨ng c−êng b»ng b¨ng cuén vßng qua cæ ®Ó tr¸nh tôt hoÆc tr«i s©u èng khi thay ®æi t− thÕ bÖnh nh©n. - H« hÊp ®iÒu khiÓn : tÇn sè (f ) : 15 lÇn/ phót Vt = P . 10 ml (trong ®ã Vt lµ thÓ tÝch thë/lÇn tÝnh b»ng ml, P lµ trong l−îng c¬ thÓ tÝnh b»ng kg) Vm = Vt.f (Vm lµ thÓ tÝch l−u th«ng / phót) Oxy: 50% - Fentanyl duy tr× theo liÒu 2μg/kg/h , duy tr× b»ng b¬m tiªm ®iÖn. §Æt bÖnh nh©n ë t− thÕ phÉu thuËt n»m nghiªng sang bªn ®èi diÖn bªn phÉu thuËt . Kª gèi d−íi l−ng, tay vu«ng gãc 90° ®é so víi th©n ng−êi. Kª tay vµ ®Çu tr¸nh chÌn Ðp ngùc vµ l−u th«ng cña c¸c m¹ch m¸u chi trªn. Cè ®Þnh kiÓm tra t− thÕ bÖnh nh©n vµ vÞ trÝ èng néi khÝ qu¶n - KiÓm tra ¸p lùc ®−êng thë nÕu tÊt c¶ b×nh th−êng cho bÖnh nh©n thë thuèc mª bèc h¬i Sevoflurane 3% , theo dâi ®Õn khi MAC ®¹t 0.6% - B¶o ®¶m SpO2 > 97% . - Theo dâi ®é mª cña bÖnh nh©n, m¹ch, huyÕt ¸p. Sau 15 phót lÊy m¸u xÐt nghiÖm khÝ m¸u lÇn 1 : + M¸u ®−îc lÊy vµo b¬m tiªm cã tr¸ng Heparin chèng ®«ng. + VÞ trÝ chäc: ®éng m¹ch quay. Ph¶i ®¶m b¶o kh«ng khÝ kh«ng ®−îc lät vµo. LÊy xong ®Çu kim ph¶i ®−îc c¾m vµo nót cao su ®Ó b¶o ®¶m kÝn hoµn toµn vµ göi ngay ®Õn phßng xÐt nghiÖm. - ChuyÓn sang duy tr× mª b»ng Sevoflurane d−íi g©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp -§iÒu chØnh c¸c th«ng sè trªn m¸y thë: Kh«ng khÝ + oxy bï vµo: 1lÝt/phót 31 Oxy%: 40% TÇn sè thë: th«ng th−êng lµ 12 lÇn/phót vµ sÏ ®−îc ®iÒu chØnh tuú theo sù biÕn ®æi cña EtCO2 ThÓ tÝch hÝt vµo/lÇn( Vt ) = P.10ml (P lµ träng l−îng c¬ thÓ tÝnh b»ng kg) TØ lÖ thêi gian hÝt vµo vµ thë ra (Ti/TE) : th−êng chän 1/2 - Duy tr× mª víi Sevoflurane : Sevoflurane th−êng ®−îc duy tr× víi thang chia ®é tõ 2 ®Õn 3%. Sù thay ®æi tïy thuéc vµo MAC thÝch hîp cña tõng bÖnh nh©n. Theo dâi MAC vµ sù thay ®æi vÒ huyÕt ¸p vµ tÇn sè tim còng nh− t×nh tr¹ng chung cña bÖnh nh©n trªn l©m sµng ®Ó ®¸nh gi¸ ®é mª khi ®¹t ®é mª m¹ch, huyÕt ¸p sÏ æn ®Þnh, bÖnh nh©n mª ªm - Duy tr× gi¶m ®au : Fentanyl liÒu 2μg/kg/h b»ng b¬m tiªm ®iÖn - Gi·n c¬ duy tr× theo theo thêi gian t¸c dông cña thuèc vµ yªu cÇu cña ng−êi phÉu thuËt. Arduan cã thêi gian t¸c dông trung b×nh lµ 40 ± 10 phót. - XÐt nghiÖm khÝ m¸u lÇn 2 sau khi chuyÓn sang GMVKLLT 30 phót (t−¬ng ®−¬ng víi thêi ®iÓm T3 ) Sau khi cã kÕt qu¶ ®iÒu chØnh l¹i th«ng sè cho phï hîp víi kÕt qu¶ xÐt nghiÖm -ChÊm døt g©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp, chuyÓn sang g©y mª vßng kÝn + Kho¶ng 20 phót tr−íc khi kÕt thóc cuéc mæ, ngõng Fentanyl. + Khi b¾t ®Çu ®ãng vÕt mæ ( kho¶ng 10 phót tr−íc khi kÕt thóc cuéc mæ ), c¾t Sevoflurane, gi÷ nguyªn vßng kÝn ®Ó tËn dông thuèc. + Khi ®ãng xong vÕt mæ chuyÓn sang chÕ ®é bãp bãng hç trî vµ tù thë. Sö dông oxy by-pass ®Ó t¨ng c−êng th¶i trõ vµ "röa s¹ch" Sevoflurane cßn l¹i trong vßng h« hÊp. Th«ng th−êng bÖnh nh©n sÏ thë l¹i Ýt phót sau khi chuyÓn sang mª vßng hë. 2.4.4. TØnh mª, rót néi khÝ qu¶n - §¸nh gi¸ møc ®é tØnh cña bÖnh nh©n + BÖnh nh©n tù thë æn ®Þnh, nhÞp thë ®Òu, s©u + Gäi biÕt, lµm theo c¸c y lÖnh ®¬n gi¶n nh− : më m¾t, h¸ miÖng thë ®Òu . 32 + Kh«ng cã dÊu hiÖu cña t¸i gi·n c¬ : BÖnh nh©n cã thÓ ngãc ®Çu dËy - Rót néi khÝ qu¶n + Cho bÖnh nh©n thë oxy 100% + Hót èng néi khÝ qu¶n, miÖng, sonde d¹ dµy (nÕu cã ) + Hót xÑp bãng chÌn cña èng néi khÝ qu¶n + B¶o bÖnh nh©n më miÖng, rót èng néi khÝ qu¶n nhanh trong lóc ®ang hót èng. + Cho bÖnh nh©n thë «xy qua mòi theo dâi t×nh tr¹ng huyÕt ®éng, h« hÊp ®Ó ch¾c ch¾n bÖnh nh©n æn ®Þnh. + ChuyÓn bÖnh nh©n sang c¸ng kiÓm tra lÇn cuèi t×nh tr¹ng bÖnh nh©n, ®Æc biÖt lµ SPO2, chÊt l−îng h« hÊp (thë ®Òu, s©u). Sau 15 phót ®¸nh gi¸ theo thang ®iÓm Aldrete, nÕu ®¹t 10 ®iÓm cho chuyÓn bÖnh nh©n vÒ phßng bÖnh. B¶ng 2.1. Thang ®iÓm Adrtete Cö ®éng (tù cö ®éng hoÆc theo y lÖnh) Cö ®éng 4 chi Cö ®éng 2 chi Kh«ng cö ®éng 2 1 0 H« hÊp Thë s©u, cã thÓ ho kh¹c Thë n«ng, khã thë Ngõng thë 2 1 0 HuyÕt ¸p ®éng m¹ch ( chªnh lÖch so s¸nh víi tr−íc mæ) 20 mmHg 20 ®Õn 50 mmHg 50 mmHg hoÆc h¬n 2 1 0 ý thøc TØnh TØnh khi gäi Kh«ng ®¸p øng víi y lÖnh 2 1 0 Mµu s¾c da B×nh th−êng Xanh, cã v©n ®¸ TÝm t¸i 2 1 0 2.4.5.§¸nh gi¸ chÊt l−îng thøc tØnh - Khi bÖnh nh©n tØnh t¸o h¼n hái c¶m gi¸c chñ quan cña bÖnh nh©n : + trong mæ cã ®Ó l¹i Ên t−îng g× kh«ng? Cã biÕt hay kh«ng biÕt?BiÕt ë giai ®o¹n nµo…? 33 + khi tho¸t mª ( dÔ chÞu, khã chÞu vµ nh÷ng phiÒn to¸i gÆp ph¶i )? - C¸c dÊu hiÖu l©m sµng khi tØnh dËy: khã thë, buån n«n, nhøc ®Çu chãng mÆt, ho, ngøa… - C¸c biÕn chøng gÆp ph¶i sau g©y mª: suy thë, t¸i gi·n c¬, ngõng thë… 2.6. Ghi chÐp diÔn biÕn g©y mª vµ tæng hîp sè liÖu theo yªu cÇu cña nghiªn cøu. Thêi ®iÓm ghi chÐp c¸c sè liÖu: To: tr−íc khëi mª T1: sau khëi mª 15 phót, h« hÊp chØ huy, khÝ bï 3l/phót, lÊy m¸u xÐt nghiÖm khÝ m¸u vµ TTAB lÇn 1 T2: sau khi chuyÓn GMVKLLT 15 phót. T3: sau khi chuyÓn GMVKLLT 30 phót, lÊy m¸u xÐt nghiÖm khÝ m¸u vµ TTAB lÇn 2. T4: Døt mª. T3: sau khi chuyÓn GMVKLLT 30 phót Sè liÖu thu thËp ®−îc ®−îc tæng hîp vµ xö lý theo ph−¬ng ph¸p thèng kª y häc trªn ch−¬ng tr×nh EPI INFO 2000 phiªn b¶n 1.0 34 Ch−¬ng 3 KÕt qu¶ nghiªn cøu Nghiªn cøu ®−îc tiÕn hµnh trªn 39 bÖnh nh©n phÉu thuËt sái tiÕt niÖu d−íi mª néi khÝ qu¶n t¹i khoa G©y mª (B5) - BÖnh viÖn Trung −¬ng qu©n ®éi 108 tõ th¸ng 4-2003 ®Õn th¸ng 7-2003. TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n nµy ®Òu cã chØ ®Þnh phÉu thuËt sái tiÕt niÖu d−íi mª néi khÝ qu¶n vµ ®Òu ®¹t tiªu chuÈn nghiªn cøu. Chóng t«i ®· sö dông GMVKLLT víi thuèc mª bèc h¬i Sevoflurane cho 39 bÖnh nh©n nµy vµ ®· thu ®−îc kÕt qu¶ nh− sau. 3.1.C¸c chØ sè chung : 3.1.1. §Æc ®iÓm bÖnh nh©n: Tuæi cña bªnh nh©n: B¶ng 3.1 ChØ sè SDX ± Min Max Tuæi trung b×nh (n¨m) 42,9 ± 11,5 16 60 §é tuæi trung b×nh lµ : 42,9 ± 11,5 Tuæi thÊp nhÊt lµ 16, cao nhÊt lµ 60. §iÒu nay liªn quan ®Õn mÆt bÖnh v× sái tiÕt niÖu gÆp ë ng−êi trÎ Ýt h¬n ë ng−êi cã tuæi.Tuæi m¾c bÖnh th−êng tõ 35-55 vµ tuú tõng lo¹i sái. Tuæi m¾c bÖnh trung b×nh : víi sái canxi lµ 48,7 , sái amoni-magne photphat lµ 46,7, sái axit uric lµ 59,4 sái xystin lµ 27,9 Giíi cña bÖnh nh©n: B¶ng 3.2 Giíi Sè bÖnh nh©n Tû lÖ % Nam 17 43,5 N÷ 22 56.5 Tæng 39 100 35 TØ lÖ gi÷a nam vµ n÷ lµ: 43,5% nam vµ 56,5% n÷ N÷ 53,5% Nam 43,5% §©y lµ sù ngÉu nhiªn, kh«ng cã ý nghÜa thèng kª. Thêi gian g©y mª (tÝnh tõ lóc khëi mª ®Õn khi rót èng néi khÝ qu¶n) B¶ng 3.3: ChØ sè SDX ± Min Max Thêi gian g©y mª (phót) 142 ± 53 90 330 Thêi gian duy tr× mª d−íi GMVKLLT (phót) 105 ± 49 60 300 Thêi gian g©y mª trung b×nh lµ: 142 ± 53 phót Thêi gian g©y mª dµi nhÊt lµ: 330 phót vµ ng¾n nhÊt lµ : 90 phót Thêi gian duy tr× mª d−íi GMVKLLT trung b×nh lµ: 105 ± 49 phót Thêi gian duy tr× mª d−íi GMVKLLT dµi nhÊt lµ 300 phót vµ ng¾n nhÊt lµ: 90phót 3.2.Thay ®æi vÒ huyÕt ®éng: 3.2.1.TÇn sè tim: B¶ng 3.4 ChØ sè SDX ± Min Max To 88 ± 9,5 70 110 T1 78,4 ± 6,9 60 90 T2 75,8 ± 5,2 65 90 T3 76,2 ± 5,3 65 90 T4 78,8 ± 6,2 70 95 36 TÇn sè tim trung b×nh khi khëi mª (T0) lµ : 88 ± 9,5 ThÊp nhÊt lµ 70nhÞp/phót , Cao nhÊt lµ: 110nhÞp/phót NhÞp tim trung b×nh tr−íc khi chuyÓn sang GMVKLLT (T1)lµ : 78,4 ± 6,9 ThÊp nhÊt lµ: 60 nhÞp/phót, Cao nhÊt lµ 90nhÞp/phót NhÞp tim trung b×nh khi GMVKLLT lµ:75,8 ± 5,2 ThÊp nhÊt lµ: 65nhÞp/phót, cao nhÊt lµ 90nhÞp/phót So s¸nh nhÞp tim ë thêi ®iÓm T0 víi T1 , T2 vµ T3 : NhÞp tim ë thêi ®iÓm T0 cao h¬n ë thêi ®iÓm T1 vµ T2 . Sù kh¸c biÖt nµy cã ý nghÜa thèng kª (p < 0,05) So s¸nh nhÞp tim ë thêi ®iÓm T1 víi T2 : kh«ng cã kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª.(p > 0,05) 3.2.2.HuyÕt ¸p trung b×nh: B¶ng 3.5 HuyÕt ¸p trung b×nh Thêi gian SDX ± Min Max To 95,7 ± 11,2 73 127 T1 87,1 ± 10,7 73 113 T2 84,9 ± 10,8 63 113 T3 85,7 ± 10,1 70 113 T4 89,9 ± 10,4 72 117 HuyÕt ¸p trung b×nh ë thêi diÓm To: 95,7 11,2 cao nhÊt lµ 127 mmHg vµ thÊp nhÊt lµ 73 mmHg HuyÕt ¸p trung b×nh ë thêi diÓm T1:87,1 10,7 cao nhÊt lµ 113 mmHg vµ thÊp nhÊt lµ 73 mmHg HuyÕt ¸p trung b×nh ë thêi diÓm T2: 84,9 10,8 cao nhÊt lµ 113 mmHg vµ thÊp nhÊt lµ 63 mmHg 37 So s¸nh huyÕt ¸p trung b×nh ë thêi ®iÓm To víi T1, T2 th× huyÕt ¸p trung b×nh ë thêi ®iÓm To cao h¬n ë T1 T2 . Sù kh¸c biÖt nµy cã ý nghÜa thèng kª. So s¸nh huyÕt ¸p ë thêi ®iÓm T1 víi T2, kh«ng thÊy sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª. 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 HATB Tan so tim Series3 Series4 §å thÞ biÓu diÔn huyÕt ¸p vµ tÇn sè tim theo thêi gian: 3.2.3 Sù biÕn ®æi vÒ ®iÖn tim: Trong 39 bÖnh nh©n theo dâi b»ng monitoring tr«ng qu¸ tr×nh g©y mª, chóng t«i ch−a ghi nhËn ®−îc tr−êng hîp nµo cã biÕn ®æi vÒ ®iÖn tim v−ît qua giíi h¹n b×nh th−êng ®−îc ghi nhËn. TÊt c¶ c¸c tr−êng hîp ®−îc theo dâi, QRS n»m trong ph¹m vi binh th−êng. 3.3. C¸c chØ sè vÒ c¸c khÝ trong m¸u vµ t×nh trang Acid-base : 3.3.1.§é b·o hoµ oxy trong m¸u SpO2 : 39 bÖnh nh©n ®−îc theo dâi ®é b·o hoµ oxy trong m¸u qua m¹ch ngo¹i vi trªn m¸y HP omni cho kÕt qu¶ nh− sau: §é b·o hoµ oxy (SpO2) Sè l−îng TØ lÖ 99-100% 31 79,5% 97-98% 8 21,5% <97% 0 0% Tæng 39 100% 38 VÒ mÆt l©m sµng, ®é b·o hoµ oxy theo dâi qua m¹ch ngo¹i vi lu«n lu«n ë trong giíi h¹n an toµn cho phÐp víi møc thÊp nhÊt lµ 98%. 3.3.2 C¸c chØ sè vÒ c¸c khÝ trong m¸u vµ t×nh tr¹ng Acid-Base ë thêi ®iÓm T1 ( tr−íc khi chuyÓn sang GMVKLLT ) BÖnh nh©n ®−îc h« hÊp ®iÒu khiÓn : TÇn sè thë(f):15lÇn/phót. ThÓ tÝch thë ml/lÇn: Vt = P.10ml . P lµ träng l−îng c¬ thÓ tÝnh b»ng kg Oxy: 50%, KhÝ bï vµo lµ 3lÝt/phót. XÐt nghiÖm khÝ m¸u vµ TTAB ®−îc lÊy tr−íc khi chuyÓn sang chÕ ®é GMVKLLT . B¶ng 3.6 ChØ sè SDX ± Min Max ChuÈn p PaO2 193,6 ± 8,1 112,8 421,8 95 - 98 p>0,05 PH 7,415 ± 0,046 7,335 7,512 7,391 ± 0,19 p>0,05 PCO2 36,4 ± 4,6 27 47 38,5 ± 2,47 P<0,01 BE -0,8 ± 1,82 -3,2 3,6 0 ± 1,93 p>0,05 CHCO3 23,6 ± 2,07 19,2 29 p>0,05 BB 46,7 ± 1,77 44 51,6 47,6 ± 3,01 p>0,05 C¸c chØ sè vÒ khÝ trong m¸u ®−îc ghi nhËn trong giai ®o¹n nµy cã PaO2 cao h¬n møc b×nh th−êng víi sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª. C¸c chØ sè cßn l¹i ®Òu kh«ng cã sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa. 3.3.3.C¸c chØ sè vÒ c¸c khÝ trong m¸u vµ t×nh tr¹ng Acid-Base ë thêi ®iÓm T2 ( sau khi chuyÓn sang GMVKLLT 30 phót) BÖnh nh©n h« hÊp ®iÒu khiÓn víi TÇn sè thë ( f ) : 12lÇn/phót, 39 Vt = P.10ml, P lµ träng l−îng c¬ thÓ tÝnh b»ng kg, O2 + kh«ng khÝ = 1lÝt, O2%: 40% B¶ng 3.7 ChØ sè SDX ± Min Max ChuÈn P PaO2 119,6 ± 2,6 101,2 186,7 95 - 98 p>0,05 pH 7,411 ± 0,052 7,29 7,49 7,391 ± 0,19 p>0,05 PCO2 39,1 ± 2,14 34,5 46,7 38,5 ± 2,47 P>0,05 BE -0,52 ± 1,99 -3,8 3,0 0 ± 1,93 p>0,05 CHCO3 23,6 ± 1,92 18,6 28,2 p>0,05 BB 46,5 ± 1,94 42,3 50,1 47,6 ± 3,01 p>0,05 EtCO2 30,2 ± 2,0 27 35 27 - 35 P>0,05 Theo h»ng sè sinh häc cña ng−êi ViÖt nam, so s¸nh víi kÕt qu¶ cña thêi ®iÓm T2: PO2 trung b×nh lµ - PO2 cao h¬n chØ sè binh th−êng, nh−ng sù kh¸c biÖt kh«ng cã ý nghÜa thèng kª. EtCO2 trung b×nh n»m trong giíi h¹n b×nh th−êng. EtCO2 cao nhÊt lµ 36% vµ thÊp nhÊt lµ 27%. C¸c chØ sè vÒ TTAB n»m trong giíi h¹n b×nh th−êng vÒ h»ng sè sinh häc cña ng−êi ViÖt nam. So s¸nh c¸c chØ sè vÒ khÝ trong m¸u vµ TTAB cña lÇn thø nhÊt (t¹i thêi ®iÓmT1) vµ lÇn thø hai (t¹i thêi ®iÓm T2) : PaO2 t¹i T1 cao h¬n PaO2 T¹i thêi ®iÓm T2 Sù kh¸c biÖt nµy cã ý nghÜa thèng kª. C¸c chØ sè kh¸c kh«ng nhËn thÊy sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa. 3.3.4. Mèi liªn quan gi÷a EtCO2 vµ PCO2 XÐt hÖ sè t−¬ng quan gi÷a EtCO2 vµ PCO2 t¹i thêi ®iÓm T2 : Sö dông hÖ sè t−¬ng quan cña Newton, ta cã r = 0,78 Nh− vËy: 0 < r <1 : t−¬ng quan cã tÝnh chÊt thèng kª vµ thuËn chiÒu gi÷a EtCO2 vµ PCO2. Khi EtCO2 t¨ng th× xÐt nghiÖm khÝ trong m¸u còng cã PCO2 t¨ng . 40 3.4 C¸c chØ sè vÒ khÝ mª vµ chÊt l−îng g©y mª: Nång ®é tèi thiÓu trong phÕ nang cña Sevoflurane qua 39 tr−êng hîp duy tr× mª b»ng Sevoflurane d−íi GMVKLLT : B¶ng 3.8 ChØ sè SDX ± Min Max MAC (nång ®é tèi thiÓu trong phÕ nang) 1,04 ± 0,21 0,6 1,5 So víi mét sè tµi liÖu ®· ®−îc c«ng bè: T¸c gi¶ MAC ABBOT 2,05 Jan A Baum 2,0 H«pital de Bicªtre 2,0 Nghiªn cøu 1,04 §å thÞ biÓu diÔn: MAC 1,4 2,05 2 2 0 0,5 1 1,5 2 2,5 NC ABBOT Jan A Baum Hopital de Bicªtre MAC 41 Thêi gian thøc tØnh: B¶ng 3.9 ChØ sè SDX ± Min Max Thêi gian thøc tØnh (phót) 8,6±2,0 6 15 Thêi gian ®¹t ®iÓm Aldrete tèi ®a (10 ®iÓm) 25±6,5 20 60 Theo tµi liÖu cña ABBOT: Thêi gian håi tØnh (më m¾t) trung b×nh lµ : 07phót . Thêi gian tr¶ lêi c¸c c©u hái trung b×nh lµ: 09 phót 3.5. C¸c chØ sè liªn quan ®Õn chÊt l−îng thøc tØnh: C¸c chØ sè nµy ®−îc ghi nhËn khi bÖnh nh©n thøc tØnh vµ khi tØnh t¸o hoµn toµn 3.5.1. Buån n«n: B¶ng 3.12 T¸c gi¶ Sè l−îng TØ lÖ ABBOTT - 36% Nghiªn cøu 9/39 23% 3.5.2. C¸c dÊu hiÖu kh¸c: B¶ng 3.13 DÊu hiÖu Sè l−îng TØ lÖ% Nhøc ®Çu 05 12,8% Chãng mÆt 06 15,4% T¸i gi·n c¬ 0 0% Khã thë ®−îc x¸c ®Þnh do nguyªn nh©n g©y mª 0 0% Rèi loan tim m¹ch ®−îc ghi nhËn 0 0% 42 3.6. ChØ sè vÒ tiªu hao thuèc mª vµ −íc tÝnh gi¸ thµnh g©y mª: C¸c chØ sè nµy ®−îc tÝnh to¸n trªn 39 bÖnh nh©n nghiªn cøu ®−îc duy tr× mª d−íi GMVKLLT víi thuèc mª bèc h¬i Sevoflurane cña h·ng ABBOT ( tªn th−¬ng m¹i lµ Sevorane). Thuèc ®−îc sö dông lµ lo¹i thuèc mª bèc h¬i ®ãng chai d¹ng ho¸ láng, thÓ tÝch chai lµ 250ml. Gi¸ 1ml Sevoflurane −íc tÝnh kho¶ng 11200 ®ång ViÖt nam B×nh thuèc mª sö dông lµ b×nh Servo GÝa thµnh −íc tÝnh cña Sevoflurane lµ 11200 ®ång/ml. Tæng sè thêi gian duy tr× mª b¨ng Sevoflurane:4110 phót Tæng thÓ tÝch Sevoflurane ®· sö dông lµ 720 ml. −íc tÝnh tiªu hao cho 1 giê g©y mª kho¶ng 10,5 ml. (xem b¶ng 3.14) B¶ng 3.14 C¸c chØ sè §¬n vÞ tÝnh Sè l−îng Tæng thêi gian duy tr× mª b»ng Sevoflurane /39 bªnh nh©n Phót 4.110 ThÓ tÝch Sevoflurane ®· tiªu hao ml 720 L−îng Sevoflurane tiªu hao cho 60phót ml ≈10,5 Gi¸ thµnh −íc tÝnh (cho 1h ) §ång ViÖt nam 117.600® 43 §¸nh gi¸ chÊt l−îng thøc tØnh theo c¶m gi¸c chñ quan cña bÖnh nh©n: -Tèt: BÖnh nh©n thøc dËy nhÑ nhµng, tØnh t¸o nhanh, kh«ng cã c¸c dÊu hiÖu g©y phiÒn to¸i, nÆng nÒ, kh«ng bÞ ¶o gi¸c, kh«ng cã Ên t−îng hoÆc nhËn biÕt ®−îc cuéc mæ, hËu phÉu nhÑ nhµng, kh«ng cã c¸c diÔn biÕn bÊt th−êng vÒ ý thøc . - Trung b×nh: bÖnh nh©n cã mét sè c¶m gi¸c kh«ng tho¶i m¸i nh− nhøc ®Çu, buån n«n, l©u tØnh t¸o… Tuy vËy kh«ng cã Ên t−îng nÆng nÒ vÒ qu¸ tr×nh g©y mª vµ thøc tØnh. - KÐm: nhiÒu phiÒn to¸i khi thøc tØnh, ¶o gi¸c, khã chÞu, cã diÔn biÕn bÊt th−êng ChÊt l−îng g©y mª theo chñ quan bÖnh nh©n 1 2 3 4 1- RÊt hµi lßng 2-Hµi lßng 3- Ch−a hµi lßng 44 Ch−¬ng 4 Bμn luËn 4.1. §Æc ®iÓm bÖnh nh©n: 4.1.1. Tuæi vµ giíi: Trong sè 39 bÖnh nh©n nghiªn cøu, tØ lÖ nam vµ n÷ ngÉu nhiªn gÇn b»ng nhau vµ kh«ng cã ý nghÜa thèng kª. TØ lÖ sái thËn ë nam giíi th−êng cao h¬n n÷ giíi nhiÒu (ë ViÖt nam, nam giíi bÞ sái tiÕt niÖu chiÕm 69,39%).Tuæi cña bÖnh nh©n trung b×nh lµ 42,9. §iÒu nµy phï hîp víi thùc tÕ l©m sµng v× bÖnh sái thËn th−êng gÆp ë ng−êi cã tuæi h¬n lµ ë tuæi trÎ. Tuy vËy ®é tuæi trong nghiªn cøu nµy kh«ng cã gi¸ trÞ ®Æc biÖt vµ kh«ng ¶nh h−ëng tíi kÕt qu¶ cña ®Ò tµi. 4.1.2.C¸c chØ sè l©m sµng liªn quan: Thêi gian g©y mª trung b×nh lµ 142phót. §©y lµ thêi gian g©y mª trung b×nh cho phÇn lín c¸c phÉu thuËt ngo¹i khoa. §Ó tiÖn ®¸nh gi¸, chóng t«i chän phÉu thuËt sái tiÕt niÖu lµ mét phÉu thuËt cã thêi gian trung b×nh vµ Ýt cã bÊt th−êng vÒ thêi gian còng nh− phÉu thuËt. Thùc tÕ GMVKLLT lµ mét kü thuËt ®−îc −u tiªn vµ khuyÕn khÝch sö dông cho c¸c phÉu thuËt cã thêi gian dµi v× vËy kho¶ng thêi gian trªn lµ phï hîp ®Ó nghiªn cøu kü thuËt nµy. Thêi gian duy tr× mª l©u nhÊt ®−îc ghi nhËn trong nghiªn cøu nµy lµ 300phót (5 giê). Sù æn ®Þnh vÒ huyÕt ®éng còng nh− h« hÊp kh¼ng ®Þnh GMVKLLT cã thÓ sö dông rÊt an toµn cho c¸c phÉu thuËt thêi gian dµi. Sù tiÕt kiÖm thuèc còng ®−îc ghi nhËn lµ kinh tÕ h¬n trong nh÷ng phÉu thuËt mµ thêi gian kh«ng qu¸ ng¾n ®Ó ®¹t ®−îc MAC phï hîp víi bÖnh nh©n. VÒ mÆt l©m sµng: c¸c bÖnh nh©n nghiªn cøu ®Òu cã ASA ®· ®Þnh tr−íc vµ lo¹i trõ tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n kh«ng n»m trong tiªu chuÈn nghiªn cøu còng nh− c¸c tr−êng hîp bÊt th−êng kh¸c trong phÉu thuËt (bÊt th−êng vÒ thêi gian, vÒ gi¶i phÉu, vÒ kü thuËt, vÒ håi søc trong phÉu thuËt…). Do vËy ®èi t−îng nghiªn cøu t−¬ng ®èi thuÇn nhÊt, h¹n chÕ tèi ®a ®−îc c¸c yÕu tè g©y nhiÔu tiÒm Èn. Sù lùa chän nµy còng kh«ng thÓ lo¹i trõ hÕt tÊt c¶ mäi yÕu tè nh−ng theo chóng t«i th× sù xuÊt hiÖn c¸c yÕu tè g©y nhiÔu lµ tèi thiÓu vµ cã thÓ chÊp nhËn ®−îc trong ®iÒu kiÖn nghiªn cøu cña chóng t«i. 45 TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ®Òu ®−îc chuÈn bÞ tr−íc g©y mª vµ sö dông thèng nhÊt vÒ ph−¬ng ph¸p g©y mª, thuèc sö dông còng nh− ph−¬ng tiÖn kü thuËt. Qu¸ tr×nh nghiªn cøu ®−îc thùc hiÖn nh− nhau nh»m t¹o ®iÒu kiÖn nghiªn cøu thuÇn nhÊt vµ tr¸nh ®−äc sai sè do c¸c yÕu tè g©y nhiÔu. 4.1.3. §Æc ®iÓm cña phÉu thuËt: PhÉu thuËt sái thËn vµ sái niÖu qu¶n cao th−êng ®ßi hái ph¶i chuÈn bÞ bÖnh nh©n ë t− thÕ n»m nghiªng vµ ®én gèi ë th¾t l−ng. T− thÕ nµy sÏ g©y ra t¨ng ¸p lùc trong lång ngùc vµ gi¶m thÓ tÝch cÆn ho¹t ®éng, gi¶m h« hÊp phæi . T×nh tr¹ng xÑp phæi do t− thÕ n»m nghiªng trong g©y mª tiÕt niÖu ®· ®−îc ghi nhËn nhiÒu vµ ®−îc nh¾c nhë trong qu¸ tr×nh thùc hµnh g©y mª tiÕt niÖu. Trªn l©m sµng viÖc theo dâi hai phæi còng nh− t×nh trang l−u th«ng vµ trao ®æi khÝ lµ cÇn thiÕt. C«ng viÖc nµy còng ®¬n gi¶n h¬n nhiÒu nhê sù trî gióp cña nh÷ng m¸y mãc hiÖn ®¹i víi kh¶ n¨ng kiÓm so¸t nhiÒu th«ng sè liªn quan trùc tiÕp hoÆc gi¸n tiÕp t×nh tr¹ng nµy. 4.2. Nh÷ng thay ®æi vÒ huyÕt ®éng: Sù thay ®æi vÒ huyÕt ®éng trªn 39 bÖnh nh©n nghiªn cøu ®−îc ghi nhËn trong phÇn kÕt qu¶ nghiªn c−ó ë trªn cho thÊy: Sù thay ®æi cña huyÕt ¸p trung b×nh, tÇn sè tim tr−íc khëi mª ( thêi ®iÓm To) vµ sau khëi mª ( thêi ®iÓm T1) khëi mª vµ khi duy tr× mª b»ng GMVKLLT (thêi ®iÓm T2,T3,T4) lµ phï hîp víi diÔn biÕn l©m sµng cña qu¸ tr×nh g©y mª. Sù kh¸c biÖt nµy ®−îc lý gi¶i do t¸c dông cña liÒu tiÒn mª cã chøa atropin g©y t¨ng tÇn sè tim. Bªn c¹nh ®ã tr¹ng th¸i t©m lý cña bªnh nh©n khi lªn phßng mæ cµng lµm cho hai chØ sè huyÕt ¸p trung b×nh vµ tÇn sè tim t¨ng lªn. Thùc tÕ cho thÊy ngay sau liÒu tiÒn mª b»ng seduxen nhiÒu bÖnh nh©n ®· trë vÒ tr¹ng th¸i yªn tÜnh víi biÓu hiÖn tÇn sè tim chËm l¹i vµ huyÕt ¸p gi¶m. VÒ mÆt lý thuyÕt, khi khëi mª b»ng Propofol víi liÒu trung b×nh lµ: 2,5 mg/kg c©n nÆng, huyÕt ¸p trung b×nh gi¶m 20% . TÇn sè tim cã xu thÕ gi¶m mÆc dï nã kh«ng lµm thay ®æi tÝnh nh¹y c¶m cña c¸c æ c¶m thô víi ph¶n x¹ ¸p lùc, vÉn g©y ra mét sù ®iÒu chØnh l¹i ph¶n x¹ ¸p lùc dÉn ®Õn gi¶m tÇn sè tim so víi tÇn sè t−¬ng øng víi møc huyÕt ¸p ®éng m¹ch ë ng−êi tØnh. Sù thay ®æi vÒ huyÕt ¸p trung b×nh vµ tÇn sè tim trong nghiªn cøu nµy lµ phï hîp. 46 Sù thay ®æi vÒ tÇn sè tim vµ huyÕt ¸p trung b×nh gi÷a thêi ®iÓm T1 vµ T2, T3, T4 trong nghiªn cøu nµy kh«ng cã sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa. Trªn l©m sµng ®−îc thÓ hiÖn b»ng sù æn ®Þnh vÒ huyÕt ®éng ®«i khi lµ lý t−ëng trªn c¸c bÖnh nh©n duy tr× mª b»ng Sevoflurane d−íi GMVKLLT . Khi ®¹t ®−îc MAC phï hîp th× sù duy tr× mª ë nh÷ng bÖnh nh©n nµy lµ ®¬n gi¶n vµ vÊn ®Ò håi søc liªn quan nhiÒu ®Õn can thiÖp ngo¹i khoa ( kÑp m¹ch m¸u, r¹ch nhôc thËn, mÊt m¸u nhiÒu, co kÐo s©u, m¹nh…..) Sù thay ®æi MAC sau khi ®¹t ®é mª cÇn thiÕt trªn bÖnh nh©n sÏ phô thuéc vµo nhiÒu yÕu tè vµ trong ®ã ng−êi g©y mª lµ nh©n tè quan träng. Duy tr× gi¶m ®au, gi·n c¬ ë møc võa ®ñ cho phÉu thuËt thËt sù mang l¹i hiÖu qu¶ trong g©y mª vµ ¶nh h−ëng ®Õn chÊt l−¬ng thøc tØnh sau nµy. §iÒu nµy th−êng chØ cã ®−îc qua qu¸ tr×nh sö dông vµ ®óc rót tõ nh÷ng bÖnh nh©n trªn l©m sµng. §©y còng lµ ®iÒu mµ chóng t«i mong muèn ®¹t ®−îc sau nghiªn cøu nµy vµ c¶ qu¸ tr×nh thùc hµnh g©y mª sau nµy. Trong sè bªnh nh©n nghiªn cøu, huyÕt ¸p trung b×nh cao nhÊt ®−îc ghi nhËn lµ 127mmHg ë T0 vµ 113 mmHg ë T1 vµ T2. Thùc tÕ cho thÊy sù ®¸nh gi¸ c¸c chØ sè nµy cßn tïy thuéc vµo tõng bÖnh nh©n cô thÓ trªn l©m sµng bëi sù b×nh th−êng cña ng−êi nµy l¹i lµ sù c¶nh b¸o cña ng−êi kia. 4.3.C¸c thuèc phèi hîp: Chóng t«i ®· sö dông gi·n c¬ kh«ng khö cùc trong nghiªn cøu nµy ®Ó ®Æt néi khÝ qu¶n vµ duy tr× t×nh tr¹ng gi·n c¬ cho phÉu thuËt. Hai yÕu tè cho phÐp thùc hiÖn ®iÒu nµy lµ: - Khi dïng propofol ®Ó khëi mª th× yªu cÇu gi·n c¬ tuyÖt ®èi trong thêi gian ng¾n ®Ó ®Æt néi khÝ qu¶n kh«ng thËt sù cÇn thiÕt. - Sö dông gi·n c¬ cã khö cùc g©y t×nh tr¹ng t¨ng kali m¸u, g©y t¨ng ¸p lùc néi sä, t¨ng nh·n ¸p vµ sù ®au c¬ sau g©y mª lµ ®iÒu phiÒn to¸i ®−îc ghi nhËn sau g©y mª cã dïng gi·n c¬ cã khö cùc. Sù liªn quan ®Õn t×nh tr¹ng t¸i gi·n c¬ trªn nh÷ng bªnh nh©n cã dïng gi·n c¬ cã khö cùc ®· ®−îc c¶nh b¸o trªn l©m sµng. TiÕc r»ng chóng t«i ch−a cã trong tay tµi liÖu nghiªn cøu cô thÓ vÒ vÊn ®Ò nµy, nh−ng dï sao vÉn nªn cÈn thËn. 47 Qu¸ tr×nh sö dông gi·n c¬ kh«ng khö cùc ®Ó ®Æt néi khÝ qu¶ vµ duy tr× gi·n c¬ trªn 39 bÖnh nh©n nghiªn cøu cho thÊy sau g©y mª chóng t«i kh«ng gÆp ph¶i mét phiÒn phøc nµo do t×nh trang t¸i gi·n c¬ sau g©y mª. §iÒu nµy nÕu x¶y ra sÏ thËt sù lµ vÊn ®Ò nguy hiÓm trong ®iÒu kiÖn ch¨n sãc theo dâi ch−a chuÈn mùc ë nhiÒu n¬i do sù qu¸ t¶i vÒ bÖnh nh©n, do sù tæ chøc, sù cËp nhËt c¸c quan niÖm míi còng nh− sù coi träng vÞ trÝ cña G©y mª håi søc trong hÖ thèng ngo¹i khoa. Gi¶m ®au trong nghiªn cøu nµy sö dông lµ Fentanyl, mét thuèc gi¶m ®au hä mocphinique phæ biÕn ë ViÖt nam hiÖn nay. Víi mong muèn kü thuËt GMVKLLT ®−îc ghi nhËn lµ mét kü thuËt ®¬n gi¶n, kh«ng t¹o sù kh¸c biÖt víi c¸c kü thuËt g©y mª kh¸c chóng t«i sö dông fentanyl khi khëi mª víi liÒu ®Çu tiªn lµ 5μg/kg c©n nÆng vµ duy tr× trong mæ víi liÒu 2μg/kg c©n nÆng/h. Nh÷ng bÖnh nh©n nghiªn cøu ®· ®−îc duy tr× b»ng b¬m tiªm ®iÖn. Trong thùc tÕ ë nhiÒu tr−¬ng hîp ngoµi nghiªn cøu nµy chóng t«i cho liÒu khëi mª vµ ®−îc duy tr× b»ng liÒu tiªm tÜnh m¹ch chËm nh¾c l¹i. Thùc tÕ kh«ng cã sù kh¸c biÖt gi÷a nh÷ng bÖnh nh©n nµy vÒ ph−¬ng diÖn gi¶m ®au. Viªc sö dông b¬m tiªm ®iÖn duy tr× fentanyl trong ®Ò tµi nµy chØ nh»m môc ®Ých ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c c¸c ¶nh h−ëng cña Sevoflurane trªn l©m sµng vµ lo¹i trõ yÕu tè g©y nhiÔu. Trong ph¹m vi ®Ò tµi nµy, chóng t«i thËt sù kh«ng muèn t¹o nªn mét sù kh¸c biÖt vµ thùc tÕ lµ cã hay kh«ng cã b¬m tiªm ®iÖn th× vÉn kh«ng ¶nh h−ëng g× ®ªn GMVKLLT . 4.4. Sù thay ®æi vÒ c¸c khÝ trong m¸u vµ TTAB: 4.4.1.Sù thay ®æi ghi nhËn trùc quan trªn l©m sµng: Sù ®¸nh gi¸ vÒ ®é an toµn cña GMVKLLT trªn l©m sµng còng nh− qu¸ tr×nh g©y mª cña c¸c kü thuËt kh¸c, nã ®−îc thÓ hiÖn ë c¸c dÊu hiÖu theo dâi trùc quan vÒ t×nh tr¹ng chung cña bÖnh nh©n nh− s¾c mÆt, da, niªm m¹c, mãng tay ch©n, ®Çu chi… cã thÓ hiÖn bÖnh nh©n ë trong t×nh tr¹ng æn ®Þnh vµ thËt sù tèt vÒ trao ®æi khÝ hay kh«ng? BÖnh nh©n cã c¸c biÓu hiÖn rèi lo¹n liªn quan ®Õn h« hÊp nh− hen phÕ qu¶n, co th¾t phÕ qu¶n, xÑp phæi…. hay kh«ng? Trong nghiªn cøu nµy, 39 bÖnh nh©n ®· kh«ng cã dÊu hiÖu l©m sµng nµo ®−îc ghi nhËn chøng tá cã c¸c rèi lo¹n liªn quan ®Õn h« hÊp. - §é b·o hoµ oxy: lµ th«ng sè mµ ngµy nay ®· ®−îc hÇu hÕt c¸c c¬ së y tÕ trang bÞ m¸y®Ó theo dâi bÖnh nh©n trong ®iÒu trÞ còng nh− trong g©y mª. Trong nghiªn 48 cøu nµy, ®é b·o hoµ oxy qua m¹ch ngo¹i vi kh«ng ghi nhËn sù thay ®æi vÒ ®é b·o hßa oxy xuèng thÊp ®Õn d−íi 98%. §©y còng lµ dÊu hiÖu ®Çu tiªn sím nhÊt cÇn ®−îc chó ý ®Ó nhËn biÕt sù rèi lo¹n vÒ h« hÊp cho bÖnh nh©n g©y mª nãi chung vµ GMVKLLT nãi riªng. 4.4.2. Sù thay ®æi vÒ c¸c khÝ trong m¸u vµ TTAB C¸c xÐt nghiÖm khÝ trong m¸u vµ TTAB ®−îc lµm sau khëi mª vµ trong qu¸ tr×nh duy tr× b»ng GMVKLLT cho ta thÊy sù kh¸c biÖt gi÷a hai giai ®o¹n nµy. TTAB cña 2 giai ®o¹n lµ t−¬ng ®−¬ng vµ kh«ng cã sù kh¸c biÖt lín lµ nhê kh¶ n¨ng tù ®iÒu hoµ cña hÖ thèng ®iÖn trong c¬ thÓ. Trong g©y mª thêi gian ng¾n, sù thay ®æi ®Õn møc g©y ra rèi lo¹n cã liªn quan hoÆc do h« hÊp Ýt x¶y ra vµ kh«ng nghiªm träng nÕu bÖnh nh©n ®−îc theo dâi vµ duy tr× h« hÊp mét c¸ch nghiªm tóc. PaO2 khi cho bÖnh nh©n h« hÊp ®iÒu khiÓn víi thÓ tÝch khÝ bï vµo lµ 3lÝt/phót va oxy lµ 50% trong nghiªn cøu nµy ®· ®−îc ghi nhËn lµ cao h¬n chØ sè b×nh th−êng cña ng−êi ViÖt nam còng nh− cao h¬n PaO2 cña lÇn xÐt nghiÖm thø hai (ë T3).Trong nghiªn cøu nµy chóng t«i ghi nhËn r»ng t×nh tr¹ng thõa oxy lµ phæ biÕn trong kü thuËt GMVK hoÆc nöa kÝn. So víi xÐt nghiÖm ë thêi ®iÓm T3(GMVKLLT ) th× cã sù kh¸c biÖt gi÷a PaO2 ë T1 víi T3. Trong GMVKLLT c¸c chØ sè vÒ khÝ m¸u ®Òu n»m trong giíi h¹n b×nh th−êng vµ kh«ng cã sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa víi c¸c h»ng sè sinh häc cña ng−êi ViÖt nam. Thùc tÕ cho thÊy sù ®iÒu chØnh c¸c th«ng sè cho phï hîp víi c¸c kÕt qu¶ c¸c xÐt nghiÖm khÝ m¸u trong GMVKLLT lµ Ýt ph¶i thùc hiÖn vµ chñ yÕu lµ ®iÒu chØnh theo EtCO2 cho phï hîp. Sù t−¬ng quan gi÷a nång ®é CO2 trong khÝ thë ra (EtCO2) vµ nång ®é CO2 trong m¸u trong nghiªn c−ó nµy ®· ®−îc ghi nhËn lµ thuËn chiÒu vµ cã ý nghÜa. Nh− vËy nã thÓ hiÖn trªn l©m sµng b»ng sù t¨ng hay gi¶m nång ®é khÝ CO2 trong khÝ thë ra sÏ ph¶n ¸nh t−¬ng ®−¬ng PCO2. 4.5. Kü thuËt g©y mª vßng kÝn l−u l−îng thÊp víi Sevoflurane : 49 Víi thÓ tÝch khÝ bï lµ 1lÝt trong mét phót vµ 40% oxy , Vt = P.10ml vµ tÇn sè thë lùa chän −u tiªn khëi ®Çu tõ 12 lÇn/phót; trong nghiªn cøu nµy 39 bÖnh nh©n duy tr× mª b»ng GMVKLLT víi Sevoflurane ®· chøng minh ®−îc r»ng GMVKLLT lµ an toµn. Nã b¶o ®¶m sù æn ®Þnh vÒ h« hÊp th«ng qua sù æn ®Þnh vµ chuÈn x¸c cña c¸c chØ sè l©m sµng, cËn l©m sµng ®· ®−îc theo dâi. Thùc tÕ nã ®· chøng minh r»ng thÓ tÝch khÝ bï vµo 1lÝt/phót víi oxy 40% lµ b¶o ®¶m trªn møc cÇn thiÕt cho trao ®æi khÝ cña c¬ thÓ d−íi g©y mª. Chóng t«i thËt sù ch−a cã ®iÒu kiÖn ®Ó nghiªn cøu mét c¸ch cô thÓ h¬n ®Ó ®−a ra mét chØ sè phï hîp víi ng−êi ViÖt nam ®Ó ¸p dông cho GMVKLLT . Nh−ng víi nh÷ng chØ sè ®· ®−îc ¸p dông trong nghiªn cøu nµy mét lÇn n÷a cho phÐp kh¼ng ®Þnh GMVKLLT lµ an toµn trªn c¸c bÖnh nh©n ®· ®−îc nghiªn cøu. ViÖc duy tr× mª b»ng Sevoflurane qua nghiªn cøu nµy cho thÊy: -TÝnh −u viÖt cña Sevoflurane so víi c¸c thuèc mª bèc h¬i kh¸c vµ sù øng dông vµo g©y mª mét lÇn n÷a ®−îc kiÓm chøng trªn bÖnh nh©n ViÖt nam kh«ng cã sù kh¸c biÖt víi c¸c t¸c gi¶ ®· nghiªn cøu, ngo¹i trõ mét kh¸c biÖt cã ý nghÜa lµ MAC cña nh÷ng bÖnh nh©n trong nghiªn cøu nµy ®Òu thÊp h¬n c¸c t¸c gi¶ kh¸c nh−ng cã lÏ do chóng t«i ®· kÕt hîp víi gi·n c¬ vµ gi¶m ®au nªn MAC gi¶m ®Õn møc t−¬ng ®−¬ng víi c¸c nghiªn cøu vÒ Sevoflurane cã kÕt hîp víi N2O ë tØ lÖ 65%N2O vµ 35% O2 ( 0,7 ë bÖnh nh©n 80 tuæi, 0,9 ë bÖnh nh©n 60 tuæi, 1,1 ë bÖnh nh©n 40 tuæi vµ 1,4 ë bÖnh nh©n 25 tuæi). So víi mét sè tµi liÖu ®· ®−îc c«ng bè: H«pital de Bicªtre : MAC 2,0 Jan A Baum : MAC 2,0 Abbott : MAC 2,05 - C¸c yªu cÇu cña g©y mª hiÖn ®¹i vÒ chÊt l−îng thøc tØnh, tiªu chuÈn vÒ an toµn sau g©y mª ( thang ®iÓm Aldrete) ®Òu ®ù¬c ®¸p øng ®Çy ®ñ trªn nh÷ng bÖnh nh©n nµy. Thêi gian thøc tØnh cña c¸c bÖnh nh©n (®−îc tÝnh tõ khi kÕt thóc mª ®Õn khi rót èng néi khÝ qu¶n): Khi ®ãng xong vÕt mæ, chóng t«i chuyÓn sang bãp bãng tËp thë cho bÖnh nh©n vµ th¶i trõ thuèc mª ®ª gi¶m nhanh MAC. Th«ng th−êng chóng t«i sö dông l−îng khÝ cung cÊp lín vµ t¨ng c−êng b»ng oxy by-pass ®Ó th¶i trõ thuèc cßn trªn toµn bé hÖ thèng m¸y thë.Thêi gian bÖnh nh©n gäi hái biÕt, 50 lµm ®−îc theo y lÖnh ®¬n gi¶n vµ ®ñ tiªu chuÈn rót èng néi khÝ qu¶n cña chóng t«i t−¬ng ®−¬ng víi thêi gian cña nh÷ng nghiªn cøu kh¸c (më m¾t 7 phót, tr¶ lêi c©u hái 10 phót - Theo Abbott , Philip BK, Kallar , Bogetz). Mét sè c«ng tr×nh nghiªn cøu cho thÊy so víi duy tr× mª b»ng propofol th× thêi gian rót èng NKQ t−¬ng tù nhau vµ bÖnh nh©n dïng Sevoflurane cã xu h−íng rót èng ®óng dù kiÕn h¬n. §¸nh gi¸ bÖnh nh©n theo thang ®iÓm Adrete trªn 39 bÖnh nh©n nghiªn cøu so víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c kh«ng cã kh¸c biÖt lín. Thêi gian ®¹t ®iÓm 10 cña 39 bÖnh nh©n nµy ®−îc ghi nhËn lµ 25 phót. Thêi gian l©u nhÊt lµ 60 phót vµ ®−îc ghi nhËn lµ ë ng−êi cao tuæi . ë ®©y chóng t«i muèn nãi r»ng, trªn l©m sµng chØ sè nµy cßn phô thuéc nhiÒu yÕu tè kh¸c n÷a nh− lµ thuèc sö dông khi khëi mª, liÒu l−îng sö dông gi¶m ®au, c¸ch thøc duy tr× gi·n c¬, dïng gi¶m ®au hËu phÉu,… ®Òu ¶nh h−ëng ®Õn chØ sè nµy. VÒ ch©t l−îng thøc tØnh: c¸c bÖnh nh©n ®· ®−îc nghiªn cøu ®−îc ghi nhËn lµ tèt.12,8% bÖnh nh©n cã nhøc ®Çu vµ 15,4% chãng mÆt ®−îc ghi nhËn sau g©y mª nh−ng kh«ng ph¶i ë møc ®é nÆng nÒ. 92% bÖnh nh©n hµi lßng vµ rÊt hµi lßng vÒ chÊt l−îng g©y mª b»ng Sevoflurane víi GMVKLLT cho thÊy tÝnh −u viÖt cña Sevoflurane vÒ chÊt l−îng thøc tØnh. Tuy nhiªn cÇn chó ý r»ng Sevoflurane ®µo th¶i nhanh, bÖnh nh©n tØnh sím vµ nÕu chóng ta ch−a cã thãi quen gi¶m ®au tèt cho bÖnh nh©n tØnh nhanh nh− vËy th× sù ®au ®ín khi tØnh sÏ t¸c ®éng kh«ng tèt ®Õn bÖnh nh©n hËu phÉu. 4.6.Nh÷ng bÊt th−êng cã thÓ gÆp khi duy tr× mª víi VKLLT vµ c¸ch xö trÝ: 4.6.1.Thõa oxy (nh−îc th¸n ) Cã thÓ thÊy EtCO2 gi¶m. Trªn l©m sµng kh«ng cã dÊu hiÖu g× ®Æc biÖt ®Ó ph¸t hiÖn nhanh vµ sím. Víi c¸c th«ng sè nh− ®· nªu trªn sÏ kh«ng x¶y ra ngé ®éc oxy. ( Ngé ®éc oxy cÊp tÝnh th−êng x¶y ra khi bÖnh nh©n ®iÒu trÞ b»ng oxy cao ¸p d−íi ¸p lùc nÐn > 3atm hoÆc cao h¬n vµ phô thuéc vµo thêi gian ®iÒu trÞ. NÕu ®iÒu trÞ kÐo dµi > 60 phót víi ¸p lùc > 3atm th× kh¶ n¨ng x¶y ra ngé ®éc oxy cÊp tÝnh lín ). Th−êng ph¸t hiÖn thõa oxy khi lµm xÐt nghiÖm khÝ trong m¸u. 51 Xö trÝ: ®iÒu chØnh l¹i tÇn sè thë, kiÓm tra l¹i tØ lÖ oxy trong khÝ bï vµ tØ lÖ oxy trong khÝ thë vµo. 4.6.2. ThiÕu oxy, thõa CO2( −u th¸n ) : BiÓu hiÖn b»ng t×nh tr¹ng t¨ng CO2 trong khÝ thë ra. §é b·o hoµ oxy gi¶m tuú theo møc ®é. Khi ®é b·o hoµ gi¶m xuèng <80% bÖnh nh©n cã biÓu hiÖn tÝm da niªm m¹c vµ ®Çu chi. Møc ®é tÝm t¸i t¨ng lªn theo t×nh tr¹ng thiÕu oxy. T¹i vÕt mæ m¸u ch¶y ra kh«ng ®á t−¬i nh− b×nh th−êng. Giai ®o¹n ®Çu th−êng t¨ng huyÕt ¸p, t¨ng tÇn sè tim nh−ng giai ®o¹n sau sÏ cã biÓu hiÖn huyÕt ¸p gi¶m, nhÞp tim rãi lo¹n vµ cã thÓ ngõng tim nÕu thiÕu oxy kÐo dµi. Xö trÝ: NhÑ, ph¸t hiÖn sím: ®iÒu chØnh chÕ ®é th«ng khÝ, t¨ng tÇn sè thë, thay ®æi thÓ tÝch thë cho phï hîp, t¨ng tØ lÖ oxy trong khÝ thë vµo, t¨ng l−îng khÝ bï… KiÓm tra b×nh v«i soda KiÓm tra hai phæi ®Ó lo¹i trõ nguyªn nh©n t¹i phæi. KiÓm tra l¹i oxy cung cÊp cho bÖnh nh©n. NÆng h¬n: chuyÓn sang bãp bãng b»ng tay víi oxy 100% cho ®Õn khi bÖnh nh©n æn ®Þnh vµ x¸c ®Þnh, gi¶i quyÕt ®−îc nguyªn nh©n. 4.6.3.Rèi lo¹n liªn quan ®Õn m¸y thë: *Gi¶m ¸p lùc ®−êng thë: + KiÓm tra m¸y cã hë kh«ng, cã bÞ tôt èng kh«ng, cuff cã b¬m c¨ng kh«ng + KiÓm tra thÓ tÝch thë. + KiÓm tra khÝ bï vµo. *T¨ng ¸p lùc ®−êng thë: + KiÓm tra xem èng cã bÞ gËp kh«ng. + ThÓ tÝch thë, tÇn sè thë ®Æt cao, thêi gian hÝt vµo/thë ra kh«ng hîp lý ( hÝt vµo qu¸ ng¾n). + BÖnh nh©n tØnh, hÕt t¸c dông cña gi·n c¬. *C¸c biÕn ®æi trªn ®å thÞ CO2 4.7.HiÖu qu¶ kinh tÕ cña GMVKLLT víi Sevoflurane vµ øng dông trªn l©m sµng: 52 GMVKLLT kh«ng cßn lµ mét lÜnh vùc qu¸ míi mÎ víi chóng ta. Nh−ng trªn thùc tÕ nhiÒu b¸c sÜ g©y mª hÇu nh− kh«ng cã kinh nghiÖm g× vÒ sö dông GMVKLLT . Hä ®· sö dông tõ l©u c¸c kü thuËt g©y mª víi c¸c hÖ thèng khÝ bï cao vµ víi nång ®é thuèc mª bèc h¬i kh«ng ®æi. Trong mét kho¶ng thêi gian t−¬ng ®èi dµi sù ®Çu t− vµo trang thiÕt bÞ còng nh− sù cËp nhËt kü thuËt míi vµ c¸c yªu cÇu vÒ sù thay ®æi s©u s¾c c¶ vÒ tr×nh ®é vµ chÊt l−îng g©y mª ch−a g©y mét ¸p lùc m¹nh mÏ cho c¸c b¸c sÜ g©y mª ®Ó hä quan t©m ®Õn c¸c kü thuËt míi . Nh−ng trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y , sù ph¸t triÓn t¨ng tr−ëng m¹nh mÏ cña nÒn kinh tÕ ®Êt n−íc cïng víi sù cëi më trong quan hÖ hîp t¸c ®a ph−¬ng, toµn diÖn vÒ mäi mÆt cña ViÖt nam víi c¸c n−íc ®· mang l¹i cho ®Êt n−íc nãi chung vµ cho nghµnh y nãi riªng , trong ®ã cã chuyªn nghµnh G©y mª håi søc mét khÝ s¾c míi. Chuyªn nghµnh G©y mª håi søc còng ®· cã nh÷ng b−íc tiÕn m¹nh mÏ, v÷ng ch¾c vµ ®Çy triÓn väng. Sù quan t©m ®Õn kü thuËt GMVKLLT còng ®· ®−îc nhiÒu b¸c sÜ l−u t©m. Nã b¾t nguån tõ yªu cÇu gi¶m chi phÝ thuèc mª, khÝ nÐn, oxy, gi¶m « nhiÔm kh«ng khÝ phßng mæ còng nh− m«i tr−êng sèng. Bªn c¹nh ®ã sù ra ®êi cña c¸c thuèc mª bèc h¬i víi ®é tan thÊp nh− Sevoflurane gióp cho sù kiÓm so¸t vÒ ®é s©u g©y mª trë nªn dÔ dµng h¬n nhiÒu. Víi mét ®Êt n−íc cã nÒn kinh tÕ ®ang ph¸t triÓn nh− chóng ta th× gi¸ thµnh g©y mª vÉn lµ mét vÊn ®Ò cÇn l−u t©m. GMVKLLT ®· chøng minh r»ng nã cã thÓ tiÕt kiÖm ®Õn 60% l−îng thuèc mª bèc h¬i . Vµ thùc tÕ trong nghiªn cøu nµy gi¸ thµnh cña GMVKLLT víi Sevoflurane ®· chøng minh r»ng nã hoµn toµn cã thÓ c¹nh tranh ngang b»ng vµ thÊp h¬n c¸c thuèc mª vÉn ®−îc chÊp nhËn nh− Isoflurane, Propofol,… Theo −íc tÝnh, gi¸ thµnh g©y mª trung b×nh cña Propofol vµo kho¶ng 190.000®ång ViÖt nam/h, Isoflurane lµ 150.000®«ng VN/h víi kü thuËt mª vßng kÝn th«ng th−êng vµ Etomidate lµ trªn 300.000®ång VN/h.. Trong khi ®ã gi¸ thµnh cña Sevoflurane trong nghiªn cøu nµy trung b×nh lµ 118.000®ång VN/h. Mét ®iÒu n÷a lµ chóng ta vÉn cã thãi quen tÝnh to¸n chi phÝ trong g©y mª dùa trªn tiªu hao thuèc vµ vËt t− tiªu hao. Thùc ra th× ®ã míi chØ lµ mét phÇn cña chi phÝ mµ chóng ta tÝnh ®−îc. §Ó tÝnh to¸n vÒ tÝnh kinh tÕ, chi phÝ g©y mª phô thuéc nhiÒu yÕu tè: 53 - Chi phÝ trùc tiÕp: bao gåm tiÒn thuèc, vËt t− tiªu hao, l−¬ng nh©n viªn y tÕ, ®Çu t− c¬ së h¹ tÇng…. -Chi phÝ gi¸n tiÕp vµ chi phÝ v« h×nh: chÝnh lµ chÊt l−îng g©y mª mµ bÖnh nh©n ®−îc h−ëng ( kh«ng ph¶i chÞu ®au ®ín, mª ªm, chÊt l−îng thøc tØnh tèt…), chi phÝ s¨n sãc, theo dâi bÖnh nh©n ( c¶ gia ®×nh vµ nh©n viªn y tÕ). ë c¸c n−íc ph¸t triÓn g−êi ta ®· tÝnh ra r»ng chi phÝ cho thuèc mª chØ chiÕm 9% , 5% lµ dµnh cho dông cô ph−¬ng tiÖn ®i kÌm vµ 85% cßn l¹i lµ chi phÝ cho nh©n viªn y tÕ vµ nh− vËy gi¸ thµnh cña thuèc g©y mª kh«ng ph¶i lµ vÊn ®Ò mÊu chèt cña sù h¹ch to¸n vÒ kinh tÕ. Mét cuéc mª hoµn h¶o víi chÊt l−îng thøc tØnh tèt, sù håi phôc nhanh ®Ó gi¶m c¸c chi phi vÒ theo dâi, vÒ ch¨m sãc vµ nh÷ng lîi Ých mµ bÖnh nh©n ®−îc h−ëng míi thËt sù lµ gi¸ trÞ mµ GMVKLLT víi Sevoflurane mang l¹i. 4.8. VÒ sù an toµn trong g©y mª: Trong nghiªn cøu nµy qua 39 bÖnh nh©n, chóng t«i ch−a gÆp ph¶i mét tai biÕn nµo cã liªn quan ®Õn kü thuËt GMVKLLT còng nh− do t¸c dông cña thuèc mª Sevoflurane . Nh÷ng tai biÕn hoÆc bÊt th−êng cã thÓ gÆp nh− ®· nªu trªn ®Òu dÔ dµng ph¸t hiÖn vµ xö trÝ. 54 Ch−¬ng 5 KÕt luËn Qua 39 bÖnh nh©n phÉu thuËt sái tiÕt niÖu d−íi GMVKLLT víi l−u l−îng khÝ bï lµ 1lÝt/phót vµ duy tr× mª b»ng Sevoflurane ®· ®−îc nghiªn cøu, chóng t«i rót ra mét sè kÕt luËn nh− sau: 1. GMVKLLT b»ng Sevoflurane b¶o ®¶m hiÖu qu¶ g©y mª, chÊt l−îng thøc tØnh tèt: Trªn 39 tr−êng hîp nghiªn cøu b¶o ®¶m tèt vÒ ph−¬ng diÖn v« c¶m. TÊt c¶ nh÷ng bÖnh nh©n trªn ®©y kh«ng cã diÔn biÕn bÊt th−êng trong mæ. §é mª b¶o ®¶m tèt cho phÉu thuËt , trong ®ã thêi gian v« c¶m l©u nhÊt ®−îc thùc hiÖn lµ 5 tiÕng (300 phót) . Thêi gian thøc tØnh cña c¸c bªnh nh©n ®−îc duy tr× mª b»ng Sevoflurane lµ ng¾n víi sù ghi nhËn thêi gian thøc tØnh trung b×nh lµ 8,6 phót vµ thêi gian ®¹t ®iÓm 10 theo thang ®iÓm Aldrete lµ 25 phót. TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ®· nghiªn cøu kh«ng ghi nhËn tr−êng hîp nµo tØnh trong mæ, sau mæ tØnh nhanh, chÊt l−îng thøc tØnh tèt. Sè bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu n«n vµ buån n«n khi thøc tØnh chiÕm mét tØ lÖ thÊp so víi c¸c nghiªn cøu kh¸c. C¸c dÊu hiÖu phiÒn to¸i kh¸c khi thøc tØnh chØ ®−îc ghi nhËn víi 5 bÖnh nh©n nhøc ®©u ( 12,8%) vµ 6 bÖnh nh©n cã chãng mÆt (15,4%) ®· nãi lªn sù thøc tØnh víi chÊt l−îng tèt cñaSevoflurane. 2. GMVKLLT víi Sevoflurane kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn h« hÊp vµ tuÇn hoµn. Trong qu¸ trinh nghiªn cøu, chóng t«i còng ®· ghi nhËn r»ng GMVKLLT kh«ng ¶nh h−¬ng ®Õn tuÇn hoµn vµ h« hÊp. Víi 100% bÖnh nh©n cã ®é b·o hoµ ây m¸u ®o ë m¹ch ngo¹i vi tõ 98% trë lªn vµ tÊt c¶ ®Òu cã xÐt nghiÖm c¸c khÝ trong m¸u trong iíi h¹n b×nh th−êng. Trong suèt qu¸ trinh nghiªn cøu, sù æn Þnh vÒ ®iÖn tim còng nh− tÇn sè tim vµ huyÕt ®éng ®· ®−îc ghi hËn còng ch−ng tá sù an toµn cña GMVKLLT . 55 3.GMVKLLT víi Sevoflurane mang l¹i hiÖu qña kinh tÕ cao. Víi gi¸ thµnh g©y mª gi¶m t−¬ng ®−¬ng hoÆc thÊp h¬n c¸c thuèc mª kh¸c (118.000/1h) Sevoflurane hoµn toµn n»m trong kh¶ n¨ng sö dông cña ng−êi ViÖt nam. Sù thøc tØnh nhanh ®· gi¶m ®¸ng kÓ chi phÝ vÒch¨m sãc, chi phÝ gi−êng bÖnh cña c¸c bÖnh nh©n nµy. Qua nghiªn cøu nµy chóng t«i nhËn thÊy r»ng GMVKLLT Víi Sevoflurane an toµn, hiÖu qña vµ kinh tÕ, gi¶m chi phÝ g©y mª nhê gi¶m l−îng thuèc tiªu hao còng nh− l−îng oxy tiªu thô vµ cßn lµm gi¶m « nhiÔm m«i tr−êng. §©y thËt sù lµ mét kü thuËt g©y mª cã nhiÒu −u viÖt. 56 KiÕn nghÞ Víi nh÷ng −u ®iÓm cña GMVKLLT víi Sevoflurane, ®©y thËt sù lµ mét kü thuËt mang l¹i hiÖu qu¶ kinh tÕ cao vµ mét chÊt l−îng g©y mª tèt. TÊt nhiªn ®Çu t− ban ®Çu lµ lín nh−ng chóng t«i nghÜ r»ng víi ®iÒu kiÖn cña chóng ta hiÖn nay th× ®ã kh«ng ph¶i lµ ®iÒu kh«ng lµm ®−îc. VÊn ®Ò cÇn lµ sù quan t©m ®Õn chÊt l−îng g©y mª, ®Õn nh÷ng lîi Ých cho ng−êi bÖnh vµ cho c¶ x· héi mµ nã mang l¹i. Hy väng r»ng G©y mª Håi søc sÏ ®−îc quan t©m, ®Çu t− cho nh÷ng nghiªn cøu tiªp theo ®Ó hoµn thiÖn vµ øng dông réng r·i h¬n kü thuËt nµy, ®Ó G©y mª ViÖt nam v−¬n tíi nh÷ng ®Ønh cao h¬n vÒ hiÖu qu¶ còng nh− chÊt l−îng g©y mª. 57 Tμi liÖu tham kh¶o TiÕng ViÖt 1.B¹ch Väng H¶i Ho¸ sinh häc c©n b»ng acid-base vµ c¸c t×nh tr¹ng rèi lo¹n Bµi gi¶ng sau ®¹i häc, Häc viÖn qu©n y 1995 2.Bïi Ých Kim D−îc lý häc l©m sµng c¸c thuèc mª h« hÊp Bµi gi¶ng g©y mª håi søc TËp I Tr−êng ®¹i häc y Hµ néi Bé m«n G©y mª Håi søc, NXB Y häc 2002, 436- 465 3.Bïi Ých Kim HÖ thèng g©y mª h« hÊp Bµi gi¶ng g©y mª hèi søc T.I Tr−êng ®¹i häc y Hµ néi Bé m«n G©y mª Håi søc, NXB Y häc 2002, 572-594 4.Bïi Huy Phó Nghiªn cøu øng dông c¸c chØ tiªu th«ng khÝ phæi cña thÕ giíi vµo x©y dùng c¸c chØ tiªu th«ng khÝ phæi b×nh th−êng cña ng−êi ViÖt nam vµ øng dông trong l©m sµng. LuËn ¸n PTS khoa häc y d−îc, 1996 5.Bïi Xu©n T¸m Suy h« hÊp Bµi gi¶ng bÖnh häc néi khoa sau ®¹i häc TËp 1, Häc viÖn qu©n y, Hµ néi 1991, 145-154 6.Chung-Yuan Lin M.D. G©y mª vßng kÝn Tµi liÖu Héi nghÞ khoa häc toµn quèc Héi g©y mª håi søc ViÖt nam §µ n½ng 8/2002 58 7.§ç ThÞ T−êng Oanh Mét sè vÊn ®Ò cÇn l−u ý ®Ó cã kÕt qu¶ ®o khÝ m¸u chÝnh x¸c Tµi liÖu héi nghÞ khoa häc ho¸ sinh l©m sµng, BÖnh viÖn Chî RÉy 10/1997,37-40 8.Hoµng Minh Suy h« hÊp Nhµ xuÊt b¶n y häc 1997 9.Lª Xu©n Thôc Rèi lo¹n c©n b»ng kiªm toan Håi søc cÊp cøu, Côc qu©n y 2001,40-46 10.Lª Xu©n Thôc Suy h« hÊp cÊp Håi søc cÊp cøu, Côc qu©n y 2001,47-62 11.Lª V¨n S¬n ChuyÓn ho¸ vËt chÊt vµ n¨ng l−îng trong lao ®éng Bµi gi¶ng sinh lý häc sau ®¹i hoc T1 Nhµ xuÊt b¶n qu©n ®éi nh©n d©n 1996,370-397 12.Lª TuyÕt Lan C¸c chØ sè oxy trong m¸u - ý nghÜa trong l©m sµng Tµi liÖu héi nghÞ khoa häc ho¸ sinh l©m sµng BÖnh viÖn Chî rÉy 10/1997, 10-30 13.L−¬ng TÊn Thµnh, Ph¹m Khuª Th«ng sè th¨ng b»ng acid-base vµ c¸c khÝ trong m¸u cña ng−êi ViÖt nam tõ tuæi 45 trë lªn Y häc thùc hµnh 3/1985, 22-27 14.Mollard F.J. Nh÷ng ®iÒu cÇn chó ý trong kh©u chuÈn bÞ vµ lÊy m¸u xÐt nghiÖm ®o pH vµ khÝ m¸u AVL,1994 59 15.NguyÔn Böu TriÒu Sái tiÕt niÖu B¸ch khoa th− bÖnh häc T1, Trung t©m quèc gia biªn so¹n tõ ®iÓn ViÖt nam, Hµ Néi 1991, 227-231 16.NguyÔn Ph−¬ng §«ng Nghiªn cøu biÕn ®æi l©m sµng khÝ m¸u vµ t×nh tr¹ng acid-b¸e ë bÖnh nh©n tim phæi m¹n ®−îc ®iÒu trÞ b»ng liÖu ph¸p oxy cao ¸p kÕt hîp. LuËn ¸n tiÕn sü khoa häc y d−îc, Häc viÖn qu©n y, 2000 17.NguyÔn Xu©n ThiÒu Gãp phÇn nghiªn cøu vÒ sù thay ®æi c¸c thµnh phÇn khÝ trong m¸u vµ th¨ng b»ng kiÒm toan ë ng−¬× cao tuæi vµ mét sè bÖnh phæi. LuËn ¸n tèt nghiÖp PTS khoa häc y d−îc, 1992 18.NguyÔn ThÕ Kh¸nh, Ph¹m Tö D−¬ng Ho¸ nghiÖm sö dông trong l©m sµng Nhµ xuÊt b¶n y häc 1997 19.NguyÔn ThÞ Kim BÝch Liªn Sevoflurane Bµi gi¶ng g©y mª håi søc TËp I Tr−êng ®¹i häc y Hµ néi Bé m«n G©y mª Håi søc, NXB Y häc 2002, 494-502 20.Phan §×nh Kû Thuèc gi·n c¬ Bµi gi¶ng g©y mª håi søc T.1,Tr−êng ®¹i häc y Hµ néi Bé m«n G©y mª Håi søc, NXB Y häc 2002, 512-529 21.Phïng Xu©n B×nh Sinh lý m¸u vµ c¸c dÞch thÓ Sinh lý häc T1, Nhµ xuÊt b¶n Y häc 2000, 165-175 60 TiÕng Anh 22.Journal of the international Anesthesia Research Society and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, The clinical pharmacology of Servoflurane AnesthÐsia and Analgesia, Vol.81,1995 23.Jan A Baum Anaesthetic methods with reduced fresh gas flow Low flow Anaesthesia1996 (40-53) 24.Jay B.A, Cicale M.J Acute Respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease Critical care, 3 th Ed., J.B. Lippincot Company Philadelphia 1993, 1103-1113 25. A Contemporary Clinical Persective Low-flow Anaesthesia and the Role of Sevoflurane, Adis 1998, 26.Barry A.Shapiro, William T.Peruzzi, Rozanna Kozelowski- Templin Interpretation and Assessment of Blood Gas Values Clinical Application of Blood Gases United States of America, 1994," (55-124) 27.Zandor R, Mainz, Mertzlufft F The oxygen status of arterial blood Karger, Bonitas-Bauer, Wurrzburg 1991,294 28. W.B Saunder Respiratory function test Respiratory Medecine, 2nd Ed, London 1995, vol 1:265-278 29. Shapiro B.A, Perruzi ¦.T, Templin R.K Clinical application of blood gases, 5th Ed, Mosby 1994 61 30.Donaboe M, Rogers R.M Acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease Textebook of critical care,3th Ed, W.B. Saunder Company, Philadelphia 1995, 836-847 31.Siu-Wah Chau Low-Flow Anesthesia with isoflurane in oxygen for Tympaoplasty , Abstrac I, 9th asian australas congress of Anaesthesiologists , Bangkok. 1994 32.Journal of the International Anesthesia Research Society of Cardiovascular Anesthesiologists, The clinical pharmacology of Sevoflurane Anesthesia and Anlgesia , Vol 81, number 6s, Decembre 1995 33.Low-flow Anesthesia and the role of Sevoflurane Adis, 1998 34.Physyology of Respiration Siemens, 2nd Ed, Butterworths 1977 35.Gibson G.J Respiratory function test Respiratory Medicine, 2nd ed, .B Saunder London 1995, vol 1: 265-278 36.Kindwall E.P Uses of hyperbaric oxygen therapy in 1990s. Cleve-clin J.Med. 1992 Sept-Oct, 59(5), 517-528 37.Zhang R.B., Ding D.J, Xu W. A study of the genetic factor in the development of carbondioxide retention in COPD patiÐnt with respiratory failure. The 4th Congres of the asian Pacific Society ß Respirology, Beijing China ,1996, 47 38.Kindwall E.P Hyperbaric Medicine Practice 62 Best publishing company 1994, 775 39. Arieli R. Latency of oxygen toxicity of the central nervous system in rats as a function of carbon dioxide production and partial pressure of oxygen. Eur J. Appl-physiol, 1998 Oct, 78(5): 454-459 40.Fishman A.P Pulmonary Hypertension The heart, 8th Ed. , Mc Graw-Hill, NewYork 1994, Vol II, 1857-1873 41.ATS (American Thoracic Society) Operotor's Manual, OMNI 1997 TiÕng Ph¸p 42.DÐpartement d'Anesthesie - RÐanimation H«pital de Bicªtre. Circuit ferme (circuit filtre ) Protocoles d'anesthesie rÐanimation, MAPAR Edition. 1997 (159 - 160 ) 43.Benoit Gentil, RÐveil Le livre de l'interne anesthÐsiologie , MÐdecine-Sciences Flammarion, (1998 ) Paris (495-503) 44.Kamran Samii, AnesthÐsie RÐanimation Chirurgical, MÐdecine-Sciences Flammarion, Paris 1990 45.XXIVe JournÐes MÐditerranÐennes AnesthÐsie RÐanimation urgence Nice 1998, Sauramps Medical (187-193) 46.EncyclopÐdie MÐdico-Chirurgical Appareils d'anesthÐsie Editions Techniques ,Paris 1994 47. Journal of Drug development, vol 4, La sedation en unites de soins intensifs 63 Gardiner-Caldwell Comunication Ltd1991 48.La consultation d'anesthesie et la prÐparation du malade µ l'intervention. Le conseil Scientifique dÐ J.E.P.U., 1997, Paris , arnette(24-32) 49. J.M Desmonts, F.Servin Les nouveaux agent anesthesiques intraveineux Information Anesthesiologiques, H«pital Bichat ,Paris 1986,1-9 50. Xavier Sauvageon, Pierre Viard Les produits de l'anesthÐsie Assistance H«pitaux publiques de Paris 1996 (32-33)(42-43) 51.Rochat T.R Perspective actuelles de l'oxygÌnotherapie au long cours chez l'IRC Pneumo N*13,1998, 29 64 PHIÕu NGHI£N Cøu Ngµy mæ: / /2003 Hä vµ tªn:…………………………………………..Tuæi:…… nam… n÷… Sè bÖnh ¸n:…………………………………………………………………… ChÈn ®o¸n:……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. TiÒn sö:………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ASA: 1 2 3 4 Mallamparti: I II III IV C©n nÆng: …….. kg XÐt NghiÖm: ………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. TiÒn mª: Seduxen: ……… mg Atropin: …………mg Khëi mª: Propofol:………..mg Arduan: ………...mg Fentanyl:……….mg Duy tr× mª: Fentanyl:……….mcg/kg/h Arduan:…………mg/kg/h …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 65 B¶ng theo dâi T0 Khëi mª T1 T2 Low flow T3 Vßng hë T4 Ngõng mª T5 Thøc tØnh O2+Air O2% PAW Vt Ti/Te F MV SpO2 EtCO2 FiO2 FetO2 FiSev. FetSev. MAC M¹ch HA max HA min HA tb PO2 pH PCO2 BE cHCO3 PaO2 BB ECG BÊt th−êng ECG: Thêi gian g©y mª: phót Thêi gian g©y mª d−íi HHVKLLT : Thêi gian dïng Sevorane: ThÓ tÝch Sevorane ®· dïng: ChÊt l−îng thøc tØnh: 66