Đề tài Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện điều dưỡng-Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN THỊ MỸ LUẬT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU DƯỠNG-PHCN TỈNH THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH : NỘI KHOA Mà SỐ : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA Hướng dẫn khoa học: TS. DƯƠNG HỒNG THÁI Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 Thái nguyên, 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Lời cảm ơn Tôi xin chân thành c ảm ơn tới Ban giám hiệu trường Đại Học Y – Dược Thái Nguyên, Phòng Sau đại học, các bộ môn trường Đại Học Y –Dược Thái Nguyên. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN Tỉnh Thái Nguyên, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN Tỉnh Thái Nguyên. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các khoa phòng Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành c ảm ơn tới các thầy, cô giáo của trường Đại Học Y –Dược Thái Nguyên đ ã giảng dạy, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Dương Hồng Thái người thầy trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn tận tình, chu đáo và giúp đỡ tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, cán bộ nhân viên khoa Vật lý trị liệu – PHCN, khoa Khám bệnh cấp cứu - CLS Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN Tỉnh Thái Nguyên, lớp Cao học Nội khoa khóa 10 đã giành cho tôi nhiều thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã quan tâm sâu sắc, thường xuyên giúp đỡ và động viên tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2008 Trần Thị Mỹ Luật Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đặc điểm dịch tễ học của tai biến mạch máu não................................ 3 1.2. Tình hình di chứng và tàn tật do tai biến mạch máu não ..................... 7 1.3. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não ................................................................................................ 8 1.4. Một số nghiên cứu liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam ................................................................................. 14 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 20 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................... 20 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 20 2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................... 29 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 30 3.1. Một số đặc điểm chung ...................................................................... 30 3.2. Kết quả phục hồi chức năng vận động sau can thiệp ......................... 36 3.3. Mối liên quan trong thời gian tập luyện ........................................... 40 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 47 4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................. 47 4.2. Kết quả phục hồi vận động sau tập luyện bằng phương pháp Bobath . 51 4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não ......................................................... 54 Chương 5: KẾT LUẬN ................................................................................. 62 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 1. Tập luyện bằng phương pháp Bobath có hiệu quả trong việc phục hồi chức năng cho người bệnh liệt nửa người sau TBMMN .................... 62 2. Có một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng ............... 62 Chương 6: KHUYẾN NGHỊ ....................................................................... 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 64 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ PHCN Phục hồi chức năng TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới TBMMN Tai biến mạch máu não Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới .................. 30 Bảng 3. 2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bên liệt ........................................ 30 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ................................ 31 Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại tổn thương não .................... 32 Bảng 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu tập luyện ................................................................................... 33 Bảng 3.6. Mức độ thực hiện các hoạt động sống hàng ngày của đối tượng nghiên cứu trước khi vào viện ........................................................ 34 Bảng 3.7. Kh ả năng vận động của đối tượng nghiên cứu trước khi vào viện .......... 35 Bảng 3.8. Khả năng ngồi dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện ............. 36 Bảng 3.9. Khả năng đứng dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện ............ 37 Bảng 3.10. Khả năng đi của bệnh nhân trước và sau 6 tuần tập luyện ........... 38 Bảng 3.11. Khả năng phục hồi nhu cầu thực hiện các hoạt động sống trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân trước và sau tập luyện ............ 39 Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi và kết quả phục hồi sau 6 tuần ..................... 40 Bảng 3.13. Liên quan giữa giới và kết quả phục hồi sau 6 tuần ..................... 40 Bảng 3.14. Liên quan giữa bên bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần ........... 41 Bảng 3.15. Liên quan giữa loại tổn thương não và kết quả phục hồi sau 6 tuần 41 Bảng 3.16. Liên quan giữa thời gian từ khi đột quị đến khi bắt đầu PHCN và kết quả phục hồi sau 6 tuần ............................................................. 42 Bảng 3.17. Liên quan giữa chi bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần ............ 43 Bảng 3.18. Sự thay đổi Cholesterol máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não đổi dựa trên giá trị trung bình ......................... 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Bảng 3.19. Tình trạng thay đổi Cholesterol máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não sau sáu tuần tập luyện ........................... 45 Bảng 3.20. Sự thay đổi Glucose máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não đổi dựa trên giá trị trung bình ................................. 45 Bảng 3.21. Tình trạng thay đổi Glucose máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não sau sáu tuần tập luyện. .................................... 46 Bảng 4.1. So sánh với kết quả của một số tác giả nước ngoài và trong nước 50 Bảng 4.2. So sánh một số nghiên cứu nước ngoài không có chương trình PHCN .............................................................................................. 52 Bảng 4.3. Khả năng độc lập trong đi của bệnh nhân liệt nửa người ............... 53 Bảng 4.4. So sánh kết quả phục hồi vận động chung ..................................... 53 Bảng 4.5. So sánh kết quả về độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ................... 54 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN Biểu đồ 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bên liệt .................................. 31 Biểu đồ 2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp .......................... 31 Biểu đồ 3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại tổn thương não .............. 32 Biểu đồ 4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu tập luyện ............................................................................. 33 Biểu đồ 5: Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của đối tượng nghiên cứu trước tập luyện ......................................................................... 34 Biểu đồ 6: Khả năng vận động của đối tượng nghiên cứu trước tập luyện .... 35 Biểu đồ 7: Khả năng ngồi dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện ............ 36 Biểu đồ 8: Khả năng đứng dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện ........... 37 Biểu đồ 9: Khả năng đi của bệnh nhân trước và sau tập luyện ....................... 38 Biểu đồ 10: Khả năng thực hiện được các hoạt động sống trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân trước và sau tập luyện ........................... 39 Biểu đồ 11: Liên quan giữa thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu PHCN và kết quả phục hồi sau 6 tuần ............................................................. 43 Biểu đồ 12: Liên quan giữa chi bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần ........... 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một trong những bệnh nặng, thường gặp ở người cao tuổi. Từ nhiều thập kỷ trước đến nay, TBMMN đã và đang là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung, của ngành phục hồi chức năng (PHCN) nói riêng đối với mọi quốc gia, dân tộc trên thế giới. TBMMN là bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, người bệnh có thể tử vong nhanh chóng hoặc nếu sống sót sẽ để lại nhiều di chứng nặng nề [2]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới 1996 (TCYTTG), tỷ lệ TBMMN mới phát hiện (incidence) trong một năm từ 100 – 250/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc là từ 500 – 700/100.000 dân [12], [13]. Tỷ lệ tử v ong do TBMMN đứng thứ ba trên thế giới sau các bệnh ung thư và tim mạch [16]. Tỷ lệ mắc bệnh TBMMN ở các nước phát triển rất cao. Hàng năm Hoa Kỳ có thêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi, tỷ lệ tử vong cao kho ảng 30% - 40% trong tháng đầu tiên sau tai biến, 2/3 số người được cứu sống bị tàn tật, hàng năm ước tính phải chi phí trên 7 tỷ đô la cho điều trị và PHCN bệnh nhân TBMMN [12]. Ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc bệnh này tại Bắc Kinh hiện nay là 329/100.000 dân, còn ở Quảng Châu tỷ lệ này là 147/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 69 – 80/100.000 dân [20]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng (1997) thì tỷ lệ mắc bệnh TBMMN là 115,92/100.000 dân trong đó t ỷ lệ tử vong là 20,55/100.000 dân [15] . Theo phân loại của TCYTTG thì người bệnh bị liệt nửa người do TBMMN thuộc loại đa tàn tật, mà chủ yếu là giảm hoặc mất chức năng vận động kèm theo các rối loạn tri giác, nhận thức, tâm lý. Theo Nguyễn Văn Đăng, di chứng về vận động của TBMMN là 92,62%; di chứng nặng là 27,69%; di chứng vừa và nhẹ là 68, 42% [13]. Rối loạn chức năng vận động Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 gây ảnh hưởng rất lớn và trực tiếp đến khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng như khả năng tái hội nhập vào đời sống cộng đồng. Ngày nay ngành y tế luôn phát triển không ngừng với những kiến thức khoa học tiến bộ, những kỹ thuật tiên tiến, trang thiết bị hiện đại đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân, trong đó có bệnh nhân TBMMN. Điều đó đồng nghĩa với tỷ lệ bệnh nhân liệt nửa người sau TBMMN ngày càng tăng. Do đó PHCN vận động cho bệnh nhân TBMMN là một trong những nội dung quan trọng của ngành PHCN. Có rất nhiều phương pháp PHCN cho người bệnh bị TBMMN, nhưng hiện nay phương pháp Bobath được ứng dụng nhiều nhất. Đã có nhiều đề tài nghiên cứu và ứng dụng phương pháp Bobath ở Việt Nam, và tại Thái Nguyên cũng có đề tài nghiên cứu về nhu cầu độc lập trong sinh hoạt, mức độ phục hồi cho bệnh nhân sau tai biến mạch máu não ở cộng đồng. Nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá được kết quả điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân TBMMN bằng phương pháp Bobath tại bệnh viện. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị PHCN vận động cho bệnh nhân TBMMN tại Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN tỉnh Thái Nguyên”. Nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động của người bệnh sau Tai biến mạch máu não bằng phương pháp Bobath. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới kết quả phục hồi chức năng vận động trên bệnh nhân Tai biến mạch máu não. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm dịch tễ học của tai biến mạch máu não 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não * Não được tưới máu bởi 2 hệ động mạch: + Hệ động mạch cảnh cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não. Động mạch cảnh trong chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Mỗi loại động mạch lại chia 2 loại ngành: - Ngành nông cung cấp máu cho vỏ não. - Ngành sâu đi vào trong não. Có 2 nhánh sâu quan trọng là động mạch Huibuer (nhánh của động mạch não trước) và động m ạch thể vân ngoài còn gọi là động mạch Charcot (nhánh của động mạch não giữa). Đặc điểm quan trọng của hệ động mạch này là hệ thống nông và sâu độc lập nhau. Các nhánh nông có nối thông với nhau, còn các nhánh sâu có cấu trúc như nhánh tận. + Hệ động mạch sống nền: Hệ động mạch này phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới của thuỳ thái dương và thùy chẩm. * Phân bố máu cho thân não, gồm 3 nhóm: - Nhóm các động mạch trung tâm đi vào sâu theo đường giữa. - Nhóm các động mạch vòng ngắn đi vào theo đường trước bên. - Nhóm các động mạch vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi sâu theo đường sau bên. * Phân bố máu cho tiểu não gồm 3 động mạch: - Động mạch tiểu não trên. - Động mạch tiểu não trước dưới. - Động mạch tiểu não sau dưới. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 * Phân bố cho thuỳ chẩm và mặt dưới thuỳ thái dương là động mạch não sau, đây là một nhánh động mạch tận. * Tuần hoàn não có 3 hệ thống nối thông quan trọng. - Hệ thống nối thông các động mạch lớn trước não, giữa động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và giữa các động mạch đốt sống. - Hệ thống tạo đa giác willis gồm động mạch thông trước, động mạch não trước, động mạch thông sau và động mạch não sau. - Hệ thống ở quanh vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não. * Đặc điểm sinh lý và chuyển biến của tuần hoàn não. + Tiêu thụ oxy và glucoza của não: Não tiêu thụ O 2 trung bình 3,3 – 3,8ml/100g/phút, tiêu thụ glucoza của não trung bình 5,6mg/100g não/phút. + Lưu lượng tuần hoàn não: Theo Ingvar và cộng sự lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là: 49,8 ± 5,4ml/100g não/1 phút. Trong đó ở chất xám là 79,7 ± 10,7/100g não/1 phút, ch ất trắng là 20,5 ± 2,5ml/100g não/1 phút. + Đặc điểm chuyển hoá của não và điều hoà tuần hoàn não. - Khi lượng máu qua não xuống 20ml/100g/1phút về lâm sàng chưa có dấu hiệu gì, từ dưới 20ml/100g/1 phút thì ion K+ thoát ra khỏi tế bào não và ion Na+, Ca++ di chuyển vào trong tế bào và tế bào não bị huỷ hoại (do Ca++ hoạt hoá men tạo gốc tự do). - Năng lượng hoạt động của tế bào não là do sự oxy hoá glucoza, khi thiếu m áu, thiếu oxy, sự chuyển hoá chỉ tạo ra một lượng thấp ATP và nồng độ axit lactic tăng gây toan hóa vùng thiếu máu và sẽ làm huỷ hoại tế bào não. - Khi xảy ra thiếu máu cục bộ ở não, sẽ gây dãn các vi mạch tại vùng thiếu máu do các chất chuyển hoá gây ra. Lúc này lượng máu não biến đổi theo huyết áp toàn thân. Hậu quả là nếu huyết áp hạ thì làm máu lên não giảm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 làm tăng thêm thiếu máu cục bộ và nếu huyết áp tăng, máu lên não nhiều sẽ làm tăng quá trình thẩm thấu của hàng rào máu não gây phù não hoặc biến đổi ổ nhồi máu lúc đầu thành nhồi máu xuất huyết. 1.1.2. Định nghĩa tai biến mạch máu não Theo Tổ chức Y tế Thế giới: “ Tai biến mạch máu não là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ thường do nguyên nhân huyết quản. Như vậy trên lâm sàng đây là những biểu hiện bệnh lý bao gồm phần lớn các trường hợp chảy máu trong não, chảy máu dưới nhện, nhồi máu não và không đề cập đến trường hợp thiếu máu não thỏang qua hoặc bệnh lý mạch máu não lan toả khởi đầu lặng lẽ ” [19]. 1.1.3. Phân loại tai biến mạch máu não Tai biến mạch máu não gồm hai loại chính: * Nhồi máu hoặc thiếu máu cục bộ: Là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử. Phân ra 3 loại thiếu máu não cục bộ: + Cơn thiếu máu não thoảng qua: Tai biến phục hồi trong 24 giờ. + Thiếu máu não cục bộ hồi phục: Tai biến phục hồi trên 24 giờ và không để lại di chứng. + Thiếu máu não cục bộ hình thành: Thời gian phục hồi kéo dài, để lại di chứng hoặc tử vong. * Chảy máu não: Là loại thoát máu khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não. Có thể chảy máu ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương, thuỳ não, tiểu não. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 1.1.4. Tình hình tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam * Thế giới Tai biến mạch máu não là một bệnh thường gặp, theo Tổ chức điều trị dự phòng TBMMN Châu Âu (1993) số người mắc TBMMN lần đầu tiên giao động trong phạm vi từ 141- 219/ 100.000 dân [16]. Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (1999) ước tính mỗi năm có kh oảng 500.000 người Mỹ bị tai biến lần đầu hoặc tái phát, trong đó có khoảng 150.000 trường hợp tử vong, chiếm 1/10 tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Chi phí điều trị PHCN tai biến mạch máu não ở Hoa Kỳ xấp xỉ 40 tỷ đô la Mỹ [12], [16], [44]. Tại Pháp, tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não ở người trẻ từ 10-30/100.000 dân/ năm, chiếm 5% toàn bộ các trường hợp tai biến mạch máu não. Ở Châu Á, nhiều nghiên cứu cho thấy các nước có nền công nghiệp phát triển cao như: Nhật Bản, Hàn Quốc,.... có tỷ lệ bệnh nhân bị ta i biến mạc máu não tương đương với các nước phát triển ở châu Âu, Mỹ. Còn các nước khác tình hình tai biến mạch máu não đang tăng lên, có nơi ở mức nghiêm trọng [27]. Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới( Murray,1996), năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại châu Á, bao gồm 1,3 triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ [18]. * Việt Nam Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướng gia tăng, cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội. Theo Nguyễn Văn Đăng, tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến năm 1993 có 631 trường hợp tai biến mạch máu não, tăng gấp 2,5 lần so với thời kỳ 1986-1989 và tỷ lệ mới mắc là 53,2/100.000 dân/năm.[12] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 Theo Lê Văn Thành, tỷ lệ tử vong do TBMMN là 21,4%, còn theo Phạm Ngọc Rao là 44,4%. Theo Ngô Đăng Thục, từ năm 1981 - 1983 số bệnh nhân TBMMN tăng lên 2,3 lần [38],[40]. 1.2. Tình hình di chứng và tàn tật do tai biến mạch máu não 1.2.1. Trên thế giới Theo tổ chức Y tế Thế giới có từ 1/4 – 2/3 số người sống sót sau tai biến mạch máu não trở thành tàn tật vĩnh viễn, còn theo Hakett (1992) cho biết 61% người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não để lại di chứng, 50% số người phải phụ thuộc vào người khác trong sinh hoạt hàng ngày [9]. Theo Davies các di ch ứng thường gặp trong tai biến mạch máu não như: Đau khớp vai bên liệt do không cử động được hết tầm chiếm 45% bệnh nhân liệt nửa người. Gập khớp khuỷu do cơ gập khuỷu ngắn lại chiếm 73%, Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng Gập phía lưng bàn tay và duỗi các ngón tay chiếm 92% Quay sấp cổ tay bên liệt chiếm 75% Khớp gối bên liệt luôn duỗi gây đi lại khó khăn chiếm 88% Gân Achille ngắn lại gây “bàn chân rủ” chiếm 94% [1],[31]. Theo Dombovy (1986), 40% người bệnh khả năng mức trung bình, 40% người bệnh giảm khả năng nặng, 10% phải ở lâu dài trong các trung tâm phục hồi chức năng. 1.2.2. Tại Việt Nam Theo Nguyễn Văn Đăng (1987) [13]. - 92,62% người bệnh tai biến mạch máu não có di chứng về vận động - 27,69% có di chứng nặng - 68,42% có di chứng nhẹ và vừa. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Theo Cao Minh Châu nghiên cứu thấy di chứng về vận động chiếm tỷ lệ cao như: + Gập phía lòng khớp cổ tay chiếm 87,95% + Gập phía lòng khớp cổ chân chiếm 96,39% Theo Hoàng Văn Thu ận (2001), Số người sống sót sau tai biến mạch máu não để lại di chứng cao: 52,2% là tàn phế, 33,08% là phải giúp đỡ một phần [34]. 1.3. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não 1.3.1. Định nghĩa PHCN bao gồm các biện pháp y học, kinh tế xã hội học, giáo dục và kỹ thuật phục hồi làm giảm tối đa sự giảm chức năng và tàn tật, bảo đảm cho người tàn tật hội nhập hoặc tái hội nhập xã hội. PHCN không chỉ huấn luyện người tàn tật thích nghi với môi trường sống mà còn tác động vào môi trường và xã hội, tạo nên khối thống nhất cho quá trình tái hội nhập. PHCN là trả lại chức năng cho người tàn tật hay giúp họ xử trí tốt hơn với tình trạng tàn tật của mình để thích nghi với cuộc sống ở nhà và ở cộng đồng [24]. 1.3.2. Mục đích của phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người - Giúp bệnh nhân tự mình di chuyển và đi từ nơi này đến nơi khác, bao gồm cả việc hướng dẫn người bệnh sử dụng các dụng cụ trợ giúp cho vận động và đi. - Giúp bệnh nhân tự làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàng ngày. - Giúp bệnh nhân thích nghi với những di chứng còn lại. - Giúp bệnh nhân trở lại với nghề cũ, hoặc có nghề mới thích hợp với hoàn cảnh hiện tại của bệnh nhân. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 1.3.3. Nguyên tắc phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người - PHCN nên bắt đầu càng sớm càng tốt sa u TBMMN, khi tình trạng toàn thân cho phép. - Tập vận động phải cân xứng 2 bên, không sử dụng vận động bên lành bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt. - Điều chỉnh trương lực cơ trở lại bình thường, hoặc gần bình thường bằng kỹ thuật kích thích hay ức chế. - Sử dụng các kỹ thuật tạo thuận trong tập luyện giúp người bệnh cảm nhận vận động bình thường. - Sử dụng các bài tập liên quan, gần gũi với cuộc sống sinh hoạt thường ngày của người bệnh. - Phát huy tính tích cực, chủ động của người bệnh và gia đình trong tập luyện, hướng dẫn người bệnh và gia đình để họ có thể thực hiện các bài tập vận động. Sau khi ra viện người bệnh cần tiếp tục tập luyện tại nhà với sự giúp đỡ của người thân trong gia đình. 1.3.4. Nhu cầu phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do t ai biến mạch máu não Tai biến mạch máu não là một trong các loại bệnh để lại nhiều di chứng và gây lên tàn tật nhiều nhất Do vậy nhu cầu phục hồi chức năng của người bệnh này rất lớn * Nhu cầu phục hồi chức năng: - Bao gồm những chức năng cơ bản mà người tàn tật không thể thực hiện được phải phụ thuộc một phần hoặc toàn bộ vào người khác, trong khi những người cùng tuổi, cùng giới, cùng hoàn cảnh có thể thực hiện được - Bao gồm những nhu cầu tự chăm sóc trong sinh hoạt hàng ngày (ăn, uống, mặc ...), nhu cầu giao tiếp (nói, ra hiệu, viết), nhu cầu vận động (ngồi, đi, đứng), nhu cầu hội nhập xã hội (tham gia các hoạt động gia đình và xã hội ...). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 * Tiêu chuẩn phân loại nhu cầu phục hồi chức năng - Người tàn tật có 23 nhu cầu phục hồi, WHO đã chia thành các nhóm sau: - Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng trong sinh hoạt: Khả năng có thể tự ăn uống, tắm giặt, vệ sinh cá nhân ... - Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng về vận động: Tự đứng lên, ngồi xuống, vận động tay chân, đi lại trong nhà và quanh phố. - Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng về giao tiếp : Có thể giao tiếp được qua nói, đọc, sử dụng các dấu hiệu. - Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng trong hội nhập xã hội: Đây là nhóm nhu cầu cao nhất của con người, ngưới tàn tật có thể tham gia các hoạt động của gia đình và cộng đồng, có việc làm và có thu nhập, được mọi người trong gia đình và xã hội tôn trọng. 1.3.5. Một số kỹ thuật PHCN vận động cơ bản cho những người tàn tật sau tai biến mạch máu não. Có nhiều phương pháp phục hối chức năng cho người bệnh liệt nửa người. * Phương pháp tập theo tầm vận động (Phương pháp ROM của Trần Văn Chương) [5]: - Định nghĩa: Tập theo tầm vận động là động tác tập gấp, duỗi được nhắc đi nhắc lại thường xuyên của một hoặc nhiều khớp theo tất cả các hướng mà khớp đó vận động. - Mục đích: Mục đích của phương pháp này là để giữ và duy trì độ mềm dẻo của các khớp, phòng ngừa các khớp bị cứng, co rút và biến dạng. - Chỉ định: Được chỉ định trong nhiều trường hợp chủ yếu ở trẻ em bị bại liệt, chấn thương hoặc do các nguyên nhân khác làm cho một phần của chi và cơ thể không cử động bình thường được, đặc biệt là những trường hợp có mất cân bằng cơ dẫn đến nguy cơ co rút. Trẻ em bị bại não, gai đôi, bàn chân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 khoèo hoặc các nguyên nhân khác dẫn đến biến dạng. Trong trường hợp liệt nửa người do TBMMN, phương pháp này ít được sử dụng đến. * Phương pháp Bobath: đư ợc phổ biến và áp dụng nhiều nhất từ năm 1985, sau hội thảo các chuyên gia phục hồi chức năng của Hà Lan, phương pháp phục hồi chức năng vận động của Bobath cho bệnh nhân liệt nửa người bắt đầu được áp dụng có hệ thống ở Việt Nam với hai mục tiêu chính: Chống mẫu co cứng và phục hồi chức năng vận động tự chủ của bên liệt [35]. * Tư thế chống mẫu co cứng Liệt nửa người do tai biến mạch máu não lúc đầu là liệt mềm, sau đó dần dần chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng rất đặc trưng: Cánh tay khép, cẳng tay gấp, chân duỗi và đổ ra ngoài, bàn chân duỗi, đầu nghiêng về bên liệt. Cùng với tăng trương lực cơ, người bệnh không còn khả năng điều khiển bên liệt theo ý muốn, chính vì thế cần có biện pháp chống mẫu co cứng ngay từ lúc đầu, càng sớm càng tốt. Để chống mẫu co cứng đến nay chủ yếu vẫn dùng kỹ thuật “tư thế” trong nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt, nằm nghiêng bên lành và xoay đùi vào trong, đầu thẳng. Khi người bệnh đã ngồi hay đứng, đi cũng cần tiếp tục chống mẫu co cứng [18], [48]. * Phục hồi vận động bên liệt Việc phục hồi vận động bên liệt cho người liệt nửa người do tai biến mạch máu não cần được tiến hành sớm, tuỳ theo giai đoạn, tình trạng của người bệnh mà ứng dụng các kỹ thuật cho phù hợp với những động tác thụ động, chủ động có trợ giúp, vận động chủ động và được lặp đi lặp lại, hoàn thiện dần dần.[8], [11], [18]. + Động tác thụ động được áp dụng khi người bệnh không tự làm được, cần có sự trợ giúp hoàn toàn, đó là các vận động cơ bản của khớp (duỗi, gấp, dạng, khép, xoay...) và duy trì cho tới khi xuất hiện co cơ chủ động. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 + Động tác chủ động có trợ giúp được áp dụng khi người bệnh bắt đầu có thể thực hiện các động tác một phần theo ý muốn hay mệnh lệnh cần sự trợ giúp thêm của người khác để vận động đạt mức tối đa và đúng. Quá trình này có thể tiến hành bằng nhiều cách: Bên lành giúp bên liệt, người khác trợ giúp, kết hợp sử dụng một số dụng cụ trợ giúp... + Động tác chủ động thể hiện quá trình phục hồi dần dầ n của điều khiển thần kinh trung ương, từ động tác giản đơn đến hiệp đồng và tư duy phức tạp theo ý muốn, được tiến hành ở tư thế nằm như lăn trở, vận động chi thể, làm cầu, dồn trọng lượng về bên liệt..., rồi chuyển sang tư thế ngồi tập các động tác chi thể và cột sống, sau đó đến tập đứng và tập đi. * Duy trì vận động bên lành Vận động bên lành không phải nhằm thay thế bên liệt hoặc tăng sức cơ, mục đích là cải thiện chất lượng vận động, duy trì sức cơ, cải thiện tuần hoàn và chuyển hoá chung, hạn chế tác hại của giảm động kéo dài. Chủ yếu là vận động chủ động hết tầm, có thể ở tư thế nằm, ngồi, đứng, tuỳ theo khả năng của người bệnh. * Sử dụng một số hình ảnh minh hoạ phục hồi chức năng vận động cơ bản cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não. (Xin xem ở phụ lục) Việc minh hoạ hình ảnh cho các bài tập vận động trong phục hồi chức năng là rất quan trọng giúp cho người hướng dẫn tập và người bệnh hiểu được một cách dễ dàng, góp phần nâng cao chất và hiệu quả trong điều trị. * Một số biện pháp phòng loét và điều trị loét. Một trong những phương pháp điều trị phục hồi chức cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não là phòng loét và điều trị loét, với mục tiêu dự phòng loét là cơ bản, vì khi đã bị loét từ hoại tử da nhanh chóng lan rộn g và sâu vào các phần mềm khác, kèm theo nhiễm khuẩn, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 việc điều trị sẽ gặp khó khăn, gây trở ngại nhiều cho quá trình phục hồi, chăm sóc trở nên phức tạp, thậm chí có thể tử vong do nhiễm khuẩn hoặc quá suy kiệt: Các biện pháp phòng loét: - Giường nằm có dát, có ga khô sạch phủ lên, có dùng gối hoặc vỏ chăn. - Thay đổi vị trí thường xuyên, lăn trở người bệnh 2, 3 giờ 1 lần. - Giữ gìn vệ sinh các vùng da dễ loét: Hàng ngày 1 đến 2 lần lau bằng khăn mềm nhúng nước ấm vắt khô, sau đó lau khô bằng khăn mềm sạch, nhất là sau khi đi đại tiện, tiểu tiện … - Thường xuyên quan sát da, kiểm tra phát hiện sớm các dấu hiệu đe doạ loét tại các điểm tì như cảm giác ngứa, đau, thay đổi màu da (trắng bợt, đỏ, tím) để điều trị sớm trước khi trợt da. - Nếu phát hiện dấu hiệu đe doạ loét tại các điểm tì thì dùng gối đệm kê để vùng đó không tiếp tục bị đè ép và giữ không để trợt da. Khi loét cần phải rửa chỗ loét bằng nước muối sinh lý 9‰, dùng kháng sinh [11], [18]. * Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc. Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc (mặc - cởi quần áo, ăn uống, …) là rất quan trọng và không được xem nhẹ. Người sau tai biến mạch máu não có thể độc lập về chức năng vận động nhưng chưa hẳn đã độc lập trong các hoạt động trong chăm sóc bản thân nếu như không huấn luyện cho họ, họ sẽ cảm thấy hạnh phúc vì không còn phải phụ thuộc vào người khác. Cần hướng dẫn người bệnh thực hiện các động tác này sao cho đơn giản, phù hợp với họ theo cách trước mà họ đã làm. Người bệnh có thể ăn bằng nhiều cách khác nhau, có thể dùng một tay hoặc cả hai tay, có thể dùng thìa hoặc đũa… Mặc quần áo đối với người bệnh liệt nửa người sau tai biến mạch máu não là khó, trước hết người tập phải mặc cho người bệnh mặc dù họ không yêu cầu, mặc cho họ những quần áo thông thường Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 của họ theo khả năng có thể, khi hết khó khăn thì động viên, hướng dẫn người bệnh tự mặc …[11], [16], [30]. * Một số dụng cụ trợ giúp trong điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não. Trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người dụng cụ trợ giúp chỉ tạm thời nhưng lại góp phần không nhỏ đem lại hiệu quả thiết thực, cải thiện được tình trạng tàn tật, đề phòng các di chứng nặng, đề phòng được các biến dạng của cổ tay, cổ chân … Các dụng cụ trợ giúp bao gồm: thanh song song, khung tập đi, các loại nạng bốn chân, nạng nách, nạng tay, gậy tập đi, đai nâng chân, xe lăn, máng đỡ bàn tay, bàn chân, đai nâng bàn chân, dải đeo cánh tay, nẹp … - Các loại nạng 4 chân, nạng nách, nạng tay, gậy tập đi, xe lăn giúp cho người bệnh đi lại, di chuyển. - Thanh song song giúp người bệnh tập đi, tập thăng bằng, tập dáng đi. - Dải đeo cánh tay đề phòng bán trật khớp vai. - Các loại máng đỡ, nép đề phòng di chứng ngập phía lòng của bàn chân, bàn tay. - Đai nâng chân giúp kéo bàn chân lên phía mu tạo bàn chân vuông góc với cẳng chân (chống bàn chân rủ) để người bệnh đi lại dễ dàng hơn [1], [8]. 1.4. Một số nghiên cứu liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam Việc đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng ngày liên quan đến tình trạng ăn uống, tắm, kiểm soát đại tiểu tiện, chăm sóc bản thân, thay quần áo, di chuyển,… một giai đoạn hết sức quan trọng tạo điều kiện cho quá trình tái h ội nhập xã hội và cải hiện chất lượng cuộc sống cho người tàn tật. Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày bao gồm: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 + Hoạt động phụ thuộc hoàn toàn. + Hoạt động phụ thuộc ít. + Hoạt động phụ thuộc nhiều. + Hoạt động độc lập. 1.4.1. Thế giới Theo Sveen U và cộng sự, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày cao hay thấp phụ thuộc không nhỏ vào tình trạng khiếm khuyết chức năng vận động nhiều hay ít [68]. Okamusa T và cộng sự khi nghiên cứu sự tham gia của các kỹ thuật viên vật lý trị liệu trong điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt 1/2 người do TBMMN thấy rằng: Việc tiến hành thường xuyên phục hồi chức năng vận động có tác dụng tốt cải thiện mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh [62]. Yamashita K và cộng sự khi nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở những bệnh nhân tai biến mạch máu não thấy: Hai yếu tố chính ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày là mức độ độc lập ngay trước khi tiến hành phục hồi chức năng và khoảng thời gian kể từ khi bệnh khởi phát đến khi bắt đầu tiến hành chương trình phục hồi chức năng [58]. Ishikawa và cộng sự cho rằng sự phục hồi mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày liên quan mật thiết với nhóm tuổi, thời gian nằm viện, thị lực và khả năng định hướng của bệnh nhân [54]. Pederson P.M và cộng sự cho rằng những bệnh nhân tai biến mạch máu não có khiếm khuyết về định hướng sẽ ảnh hưởng tới mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày [63]. Theo Jorgensen và cộng sự, tỷ lệ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày cao hay thấp phụ thuộc vào mức độ tai biến mạch máu não nặng hay nhẹ. Mức độ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 tai biến mạch máu não càng nặng thì sự phục hồi về chức năng trong sinh hoạt hàng ngày càng khó khăn [46]. Nakayma H và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi tới kết quả phục hồi của tai biến mạch máu não thấy rằng mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người trẻ tuổi phục hồi tốt hơn người cao tuổi [61]. Tiến hành theo dõi 50 người sau tai biến mạch máu não dưới 18 tuổi Hurvitz E.A và cộng sự thấy tuổi trẻ là yếu tố thuậ n lợi cho sự phục hồi về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày [43]. Nghiên cứu sự khác nhau trong phục hồi về chức năng theo giới tính của 165 người bệnh sau một năm bị tai biến mạch máu não, Wyller T.B và cộng sự cho biết mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nam giới cao hơn nữ giới [69]. Chopra J.S và cộng sự nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân chảy máu não và nhồi máu não, sau phục hồi chức năng thấy rằng mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày giữa hai nhóm không có sự khác nhau [37]. Một công trình nghiên cứu trong bệnh viện ở Anh, tổng kết dựa vào hỏi người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não 3 tháng cho thấy, nếu người bệnh ngay từ đầu không tự đi, mặc quần áo, ăn uống, ra khỏi giường để tự ngồi vào ghế bành thì số người may mắn tự làm việc đó tương ứng là 65%, 2/3, 54% và 68%, còn nếu người bệnh có tay liệt sau hai tuần không cử động được thì số người may mắn dùng lại cánh tay đó là 14% [38]. Indeavik B và cộng sự cho biết những người bị tai biến mạch máu não được áp dụng điều trị và chăm sóc toàn diện sau 18,6 ngày nằm viện, có 56,3% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày sau 6 tuần và tỷ lệ này là 60% sau 26 tuần bị bệnh, còn đối với những người không được điều trị và chăm sóc toàn diện chỉ có 48,8% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày sau 6 tuần, tỷ lệ là 49,4% sau 28 tuần bị bệnh [44] [45]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 Nghiên cứu theo dõi 76 bệnh nhân tai biến mạch máu não với thời gian điều trị phục hồi chức năng từ 20 đến 171 ngày, Grimby G và cộng sự nhận thấy vào thời điểm kết thúc chương trình có trên 20% số người sau tai biến mạch máu não độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày và khoảng 50% cần sự trợ giúp [40]. Schutte T và cộng sự tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năng cho 72 người sau tai biến mạch máu não, với thời gian trung bình là 72,3 ngày thấy rằng, hai năm sau tai biến mạch máu não có 76,6% tiến bộ về chức năng vận động và 61,1% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [66]. Tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năng cho 277 bệnh nhân tai biến mạch máu não với thời gian nằm viện của nam giới là 57 ± 32 ngày, của nữ là 68 ± 40 ngày, Maehlum S và cộng sự cho biết có 88% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày khi ra viện [49]. Samuelsson M và cộng sự nghiên cứu 81 bệnh nhân nhồi máu não lần đầu cho biết với thời gian dưới 3 năm tai biến mạch máu não, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày chiếm từ 58 - 64%, còn mức độ phụ thuộc hoàn toàn chiếm 12 - 24% [65]. Khi nghiên cứu theo dõi những người sống sót sau tai biến mạch máu não lần đầu tiên, để tìm ra những vấn đề trong chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng, Motegi A và cộng sự cho biết hai năm sau tai biến mạch máu não có 62% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [60]. Bằng phương pháp phỏng vấn qua điện thoại, để nghiên cứu ảnh hưởng của tai biến mạch máu não đối với chất lượng cuộc sống của 199 bệnh nhân tai biến mạch máu não lần thứ nhất, với độ tuổi từ 17 đến 49 tại cộng đồng, Alfassa S và cộng sự thấy có 86% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày sau một năm bị bệnh, không có sự thay đổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 có ý nghĩa về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở năm tiếp theo, họ cho rằng cần phải phát triển mạnh mẽ chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng [42]. Tiến hành theo dõi 129 người sau tai biến mạch máu não, đã nằm viện điều trị trung bình 45,6 ngày, một phần ba các đối tượng này đã được điều trị phục hồi chức năng với thời gian trung bình là 72,3 ngày, Belanger L và cộng sự cho biết, 6 tháng sau tai biến mạch máu não có 43% độc lập hoàn toàn và 47,5% cần sự trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày [43]. Indredavik B và cộng sự nghiên cứu 220 bệnh nhân tai biến mạch máu não được chia thành hai nhóm, mỗi nhóm 110 bệnh nhân, trong đó có một nhóm được can thiệp điều trị phục hồi chức năng, còn một nhóm không có can thiệp phục hồi chức năng. Kết quả mười năm sau tai biến mạch máu não cho thấy, trong số những người còn sống ở nhóm can thiệp điều trị phục hồi chức năng có 51,85% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày, tỷ lệ cần sự trợ giúp và phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày chiếm 48,15% [45]. Jorgensen và cộng sự khi tiến hành chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tai biến mạch máu não với thời gian trung bình là 37 ngày, sau khi kết thúc chương trình, thấy tỷ lệ các đối tượng có chỉ số Barthel dưới 70 điểm chiếm từ 25% đến 50% và với thời gian 6 tháng tai biến mạch máu não chỉ có 4% độc lập hoàn toàn đối với tai biến mạch máu não rất nặng, 13% độc lập hoàn toàn đối với tai biến mạch máu não nặng, 37% đối với tai biến mạch máu não trung bình, còn đối với tai biến mạch máu não nhẹ có 68% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [46]. Tiến hành chương trình vật lý trị liệu 3 tháng cho 28 người có thời gian từ 6 đến 12 tháng sau tai biến mạch máu não, Sonde L thấy rằng sau 3 năm, chỉ số Barthel của các trường hợp này là 78,16 ± 16,6 [68]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 1.4.2. Việt Nam Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này [48], [50], [58]. Tuy nhiên, ở nước ta hầu hết các nghiên cứu về phục hồi chức năng cho người bệnh tai biến mạch máu não đã được công bố đều không đề cập đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người sau tai biến mạch máu não, để từ đó làm cơ sở cho việc xây dựng tiêu chuẩn đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người tàn tật nói chung và người tai biến mạch máu não nói riêng [3], [5], [34]. Nguyễn Thuỳ Hương cho biết: Di chứng do tai biến mạch máu não thường là liệt nửa người, do đó ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt hàng ngày [22]. Theo Nguyễn Văn Đăng: Sau tai biến mạch máu não 15,7% còn cố gắng tự phục vụ được, 33,08% cần sự giúp đỡ một phần và 51,15% cần phục vụ hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [37]. Cao Minh Châu nghiên c ứu 83 trường hợp liệt nửa người được điều trị phục hồi chức năng đạt kết quả cho thấy chức năng của người tàn tật được cải thiện đề phòng được các di chứng nặng nề, đề phòng được các biến dạng cổ tay, cổ chân. Theo Nguyễn Văn Triệu tiến hành điều trị cho 27 bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não, 3 tháng sau khi ra viện có 18,52% độc lập hoàn toàn, 59,26% cần sự trợ giúp ít, 14,81% cần sự trợ giúp trung bình và 7,41% phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [29]. Ngô Đăng Thục khi nghiên cứu 43 bệnh nhân tắc mạch máu não hệ động mạch cảnh trong, thấy 90,7% các trường hợp tiến triển tốt, tự đi lại được, tuỳ mức độ có thể tự phục vụ trong sinh hoạt cá nhân cho đến mức tiếp tục làm việc và công tác như trước. Khi tiến hành theo dõi điều trị cho 30 bệnh nhân nhồi máu não bằng thuốc Cavinton, thấy 8 tuần sau tai biến mạch máu não có 67% các đối tượng có chỉ số Barthel từ 70 đến 89 điểm, không có trường hợp nào đạt được từ 90 đến 100 điểm [33]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Gồm 62 Bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN đã được điều trị qua giai đoạn cấp, được chẩn đoán xác định bằng lâm sàng và chụp CT scaner sọ não đang được điều trị nội trú tại bệnh viện Điều dưỡng - PHCN Tỉnh Thái Nguyên. - Tuổi từ 30 trở lên - Thời gian điều trị PHCN vận động tại bệnh viện Điều Dưỡng là 6 tuần. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp sau: - Liệt nửa người do nguyên nhân khác không phải là tai biến mạch máu não như: Li ệt nửa người do chấn thương. - Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa nặng như: suy tim nặng, suy thận. Mắc các bệnh khác ảnh hưởng đến chức năng vận động trước khi bị TBMMN như: bệnh Gut, dị tật. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: - Thời gian: Từ 10/2007 đến 10/2008 - Địa điểm: Tại khoa VLTL – PHCN Bệnh Viện Điều Dưỡng và PHCN Tỉnh Thái Nguyên. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. - Phân tích dịch tễ học lâm sàng so sánh trước và sau can thiệp PHCN vận động bằng phương pháp Bobath cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 - Chọn mẫu có chủ đích. 2.3.2. Phương pháp nghiên cứu Sử dụng các phương pháp đánh giá chức năng vận động đáng tin cậy phù hợp mục đích nghiên cứu, dễ thực hiện và có khả năng ứng dụng trong lâm sàng. 1. Đánh giá mức độ liệt nửa người theo Bobath. 2. Đánh giá mức độ thực hiện các ho ạt động sống hàng ngày theo Barthel Index. 3. Đánh giá ch ức năng vận động (ngồi, đi, đứng) theo Fugl – meyer scale. 4. Chương trình tập theo nội dung cơ bản của phương pháp B. Bobath. Bài tập chọn lọc phù hợp cho từng người được ứng dụng tại khoa VLTL - PHCN và hướng dẫn, in tài liệu cho bệnh nhân, người nhà tiếp tục thực hiện khi ra viện. 5. Ngoài ra bệnh nhân được dùng thuốc điều trị theo phác đồ chung. 2.3.3. Các bước tiến hành + Đánh giá các ch ỉ tiêu về vận động trước khi vào viện của bệnh nhân. + Lập mẫu bệnh án nghiên cứu cho mỗi bệnh nhân sau khi đã được vào khoa VLTL - PHCN Bệnh viện Điều Dưỡng – PHCN Thái Nguyên. + Bệnh nhân được tập vận động tại khoa VLTL - PHCN trong thời gian 6 tuần theo bài tập của Bobath dưới sự hướng dẫn của kỹ thuật viên và bác sĩ chuyên khoa PHCN. 2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Tuổi, giới - Nghề nghiệp - Thời gian (từ khi đột quị đến khi bắt đầu vào viện) - Bên tổn thương - Loại tổn tương Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 - 10 hoạt động cơ bản (theo Barthel Index): + Ăn uống + Di chuyển từ giường sang ghế hoặc xe lăn và ngược lại. + Vệ sinh cá nhân + Sử dụng nhà vệ sinh + Tắm rửa + Đi bộ trên mặt bằng + Đi lên hoặc đi xuống cầu thang bậc thềm nhà + Thay quần áo + Kiểm soát đại tiện + Kiểm soát tiểu tiện - Khả năng ngồi, đi, đứng (theo Fugl - meyer scale). - Sinh hoá máu: + Cholesterol + Glucose 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu 2.3.5.1. Xác định đối tượng nghiên cứu - 62 bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não được vào điều trị tại khoa vật lý trị liệu - phục hồi chức năng, đạt đủ tiêu chuẩn đã đề ra, được chọn vào nhóm nghiên cứu. - Tất cả các đối tượng nghiên cứu được khám và ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.3.5.2. Thu thập số liệu theo nội dung của mẫu bệnh án nghiên cứu - Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu (xem ở phụ lục). - Mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế dựa trên: * Thang điểm Barthel - Index: đánh giá kết quả thực hiện 10 hoạt động sống cơ bản Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 Nội dung của mẫu bệnh án liên quan đến các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày, gồm các lĩnh vực ăn uống, tắm giặt, kiểm soát đại tiện, tiểu tiện, chăm sóc bản thân, thay quần áo, di chuyển từ giường sang ghế hoặc xe lăn và ngược lại, di chuyển trên mặt bằng và đi lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà. Để thuận tiện cho việc đánh giá kết quả chúng tôi gộp mức độ phụ thuộc ít và mức độ phụ thuộc nhiều thành mức độ phụ thuộc một phần. (Xem ở phụ lục). *Khả năng ngồi, đi, đứng theo Fugl-meyer scale: Đánh giá các động tác bệnh nhân có thể làm được: + Khi nằm có thể tự lăn để nằm nghiêng sang hai bên được không? + Khi nằm có vận động gấp, duỗi được tay và chân liệt không? + Có thể tự ngồi dậy hay cần phải có người khác giúp? + Có thể tự ngồi và giữ thăng bằng được hay cần có người khác đỡ? + Có thể vận động được chân tay liệt khi ngồi không? + Có thể tự đứng dậy được hay cần phải có người khác giúp? + Có thể tự đứng và giữ thăng bằng hay cần phải có người khác giúp? + Có tự vận động tay, chân bên liệt khi đứng được không? + Có tự đi lại được không? + Có tự đi lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà được không? + Có tự làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, tắm rửa, chăm sóc bản thân (chải đầu, mặc quần áo…), tham gia các công việc của gia đình được không? + Các dụng cụ trợ giúp người bệnh đang sử dụng (nạng nách, gậy tập đi, thanh song song, thanh tường, ròng rọc…) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24 Nội dung đánh giá và nhận định kết quả: Các loại vận động Mức độ thực hiện 0 1 2 Ngồi dậy Không ngồi được Cần trợ giúp Tự ngồi Đứng lên Không đứng được Cần trợ giúp Tự đứng Đi Không đi được Cần trợ giúp Tự đi * Mức độ liệt nửa người do tai biến mạch máu não theo B.Bobath (xem ở phụ lục). * Tuổi, giới, nghề nghiệp: thu thập được qua hỏi bệnh. * Thời gian (từ khi bị liệt đến khi vào viện): thu thập được qua hỏi bệnh. * Bên tổn thương: thu thập được bằng cách: - Đánh giá tình trạng toàn thân. - Bệnh tim mạch, đo huyết áp, bệnh phối hợp. - Đánh giá tình trạng liệt + Liệt mềm hay liệt cứng. + Liệt bên phải hay bên trái. + Có kèm theo li ệt mặt hay các rối loạn khác như mất ngôn ngữ không? * Loại tổn thương: Theo phân loại TBMMN chia làm hai loại Nhồi máu não và Chảy máu não, thu thập được dựa vào; + Lâm sàng: - Tình trạng toàn thân. - Mức độ liệt. - Các rối loạn kèm theo. + Cận lâm sàng: bệnh nhân được chụp CT scaner sọ não có chẩn đoán xác định là nhồi máu não hoặc chảy máu não. Trong những trường hợp bệnh nhân chụp CT scaner có kết quả là vừa nhồi máu não và chảy máu não hoặc không có CT scaner sọ não thì được đưa vào nhóm phân loại tổn thương không xác định. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 Sinh hoá máu: - 62 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu được làm các xét nghiệm sau tại Khoa Khám Bệnh Cấp Cứu - CLS Bệnh Viện Điều Dưỡng - PHCN: + Cholesterol máu: Chỉ số bình thường: 3,9 - 5,2 mmol/l khi > 5,2 mmol/l được gọi là tăng. Bệnh nhân được làm xét nghiệm Cholesterol máu 2 lần Lần 1 được lấy khi vào viện gọi là: C1 Lần 2 được lấy sau khi điều trị PHCN vận động 6 tuần gọi là: C6 + Glucose máu: Chỉ số bình thường: 4,2 – 6,4 mmol/l khi > 6,4 mmol/l được gọi là tăng. Bệnh nhân được làm xét nghiệm Glucose máu 2 lần và đúng quy trình kỹ thuật: Lần 1 được lấy khi vào viện gọi là: G1 Lần 2 được lấy sau khi điều trị PHCN vận động 6 tuần gọi là: G6 2.3.5.5. Phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa người sau tai biến mạch máu não theo phương pháp của Bobath. Mục đích đầu tiên của phương pháp Bobath là huấn luyện lại các vận động bình thường mà trước khi bị liệt đã thực hiện được. Kỹ thuật tập luyện không chỉ chú ý đến tay, chân mà phải chú ý đến toàn bộ cơ thể như là một khối thống nhất, bằng cách khuyến khích người bệnh sử dụng cả bên bị liệt và bên bình thường. Người tập luyện sử dụng các kỹ thuật đặc biệt: kỹ thuật tạo thuận, kỹ thuật ức chế co cứng (để làm giảm co cứng, giảm trương lực cơ và ức chế các mẫu vận động bất thường), kỹ thuật kích thích (làm tăng trương lực cơ trong các trường hợp liệt mềm) trước khi tập cho bệnh nhân các vận động chủ động Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 có chọn lọc, vì người bệnh không thể thực hiện được các vận động bình thường khi cơ ở trong tình trạng liệt mềm hoặc co cứng. Nguyên tắc phục hồi của Bobath là khôi phục lại các mẫu vận động bình thường vốn đã có trên cơ sở loại bỏ các mẫu vận động bất thường bằng cách sử dụng mẫu ức chế phản xạ, sử dụng phản xạ ức chế tư thế để ngăn ngừa vận động không bình thường do các phản xạ bất thường tạo nên và thúc đẩy việc học lại các vận động theo mẫu vận động bình thường. PHCN vận động là giúp bệnh nhân học lại “cảm giác” vận động, cách vận động và kiểm soát vận động thông qua trương lực cơ trong các hoạt động tự chăm sóc và sinh hoạt hàng ngày, chủ yếu là sử dụng các mẫu ức chế phản xạ và các vị thế đúng trong tập luyện phục hồi [23]. * Mẫu ức chế phản xạ: - Là các mẫu vận động bất thường để tập thuận cho các vận động bình thường. Một trong những nguyên tắc cơ bản của phương pháp Bobath là sử dụng các mẫu ức chế phản xạ; Ví dụ: làm giảm co cứng các cơ gấp ở thân mình và ở tay bằng cách duỗi cột sống và duỗi cổ đồng thời dạng và xoay khớp vai bên liệt ra ngoài với khuỷ tay duỗi. Theo nguyên tắc như vậy có thể làm giảm co cứng hơn nữa bằng cách duỗi khớp cổ tay, dạng và xoay ngửa ngón tay cái. * Quy trình kỹ thuật phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não. - Bố trí giường năm cho người bệnh liệt nửa người. + Không để người bệnh nằm phía bên liệt sát tường. Tất cả các đồ dùng cho người bệnh ở trong phòng đều ở phía bên liệt. + Không kê đầu giường quá cao. Đệm giường luôn phẳng, mềm, chắc đề phòng loét do đè ép và các biến chứng khác.Vật liệu làm đệm thường là mút cao su xốp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 - Các vị thế nằm đúng của người bệnh theo mẫu phục hồi bao gồm: + Nằm nghiêng phía bên liệt. + Nằm nghiêng phía bên lành. + Nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân. + Nằm ngửa, tay duỗi lên phía đầu. - Các bài tập vận động chung: + Tập vận động thụ động nửa người bên liệt: trong giai đoạn đầu sau đột quỵ khi người bệnh không tự vận động được, họ cần có người khác tập vận động cho họ hoặc hướng dẫn học sử dụng bên lành tập cho bên liệt. * Kỹ thuật: Tập theo tầm vận động cho tất cả các khớp của chi trên, chi dưới ở nửa người bên liệt: . Khớp vai: tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong. . Khớp khuỷu: tập gấp, duỗi, quay sấp, xoay ngửa cẳng tay. . Khớp cổ tay: tập gấp, duỗi, nghiêng về phía xương trụ, ngh iêng về phía xương quay. . Các ngón tay: tập gấp, duỗi, dạng, khép, đối chiếu ngón tay cái với các ngón khác. . Khớp háng: tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài. . Khớp gối: tập gấp, duỗi. . Khớp cổ chân: tập gấp mặt lòng, gấp mặt mu, nghiêng vào trong và nghiêng ra ngoài. . Các ngón chân: tập gấp, duỗi, dạng, khép. + Tập vận động có trợ giúp: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 . Khi người bệnh có thể thực hiện được một phần vận động những chưa hết tầm vận động bình thường, họ cần người khác trợ giúp một phần, hoặc hướng dẫn họ dùng bên lành trợ giúp bên liệt vận động để thực hiện nốt phần vận động còn lại mà họ chưa tự làm được. . Kỹ thuật: tập theo tầm vận động cho các khớp của chi trên và chi dưới ở nửa người bên liệt. Người tập giảm dần sự trợ giúp khi khả năng vận động chủ động của người bệnh tăng lên. + Tập vận động chủ động: . Khi người bệnh tự thực hiện được vận động, họ cần được hướng dẫn thực hiện các bài tập vận động đúng kỹ thuật theo các mẫu vận động bình thường. - Các bài tập luyện phục hồi vận động chủ yếu: + Tập vận động ở tư thế nằm ngửa. . Tập vận động chung: tập lăn từ tư thế nằm ngửa sang nằm nghiêng về phía bên liệt, về phía bên lành. Vận động làm dài thân mình bên liệt để ức chế và làm giảm co cứng toàn thân. . Tập vận động vai, tay bên liệt: kỹ thuật ức chế co cứng gấp ở tay. Vận động đưa vai, tay liệt ra phía trước. Vận động vai tay bên liệt có trợ giúp của tay lành. Vận động gấp, duỗi, dạng, khép, xoay vào trong, xoay ra ngoài khớp vai bên liệt. Vận động gấp, duỗi khớp khuỷu tay, quay sấp, xoay ngửa cẳng tay. . Tập vận động chân bên liệt: tập dồn trọng lượng chân bên liệt. Tập "làm cầu" dồn trọng lượng đều lên hai chân. Tập gấp, duỗi chân bên liệt. Tập vận động dạng, khép khớp háng. Tập vận động gấp, duỗi riêng khớp háng và khớp gối. Tập vận động gấp khớp cổ chân về phía mu bàn chân. . Tập vận động ở tư thế nằm sấp: tập gấp, duỗi khớp gối bên liệt. Tập duỗi khớp háng bên liệt. Tập gấp, duỗi khớp cổ chân bên liệt. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 . Tập ngồi dậy từ tư thế nằm: tập ngồi dậy từ tư thế nằm nghiêng về phía bên liệt, về phía bên lành. . Tập vận động từ tư thế ngồi: tập ngồi thăng bằng động và tĩnh. Tập dồn trọng lượng lần lượt lên hai bên mông bằng điều chỉnh vận động thân mình. Tập di chuyển ra phía trước và về phía sau "tập đi trên hai mông". Tập vận động vai tay bên liệt. Tập dồn trọng lượng lên tay bên liệt. Tập vận động chân bên liệt. Tập di chuyển từ giường ra ghế hoặc xe lăn và ngược lại. Tập vận động phục hồi chức năng tay và bàn tay. Tập dồn trọng lượng ra phía trước để chuẩn bị đứng lên. Tập đứng lên khi đang ngồi trên giường, trên ghế hoặc trên xe lăn. . Tập vận động ở tư thế đứng: tập đứng thăng bằng động và tĩnh. Tập chuyển trọng lượng sang chân liệt. Tập dồn trọng lượng lên chân liệt. Tập dồn trọng lượng lần lượt lên hai chân. Tập ngồi xuống, đứng lên với trọng lượng dồn đều lên hai chân. Tập bước tại chỗ. Tập đi trên bề mặt phẳng. Tập đi trên bề mặt mấp mô, gồ ghề, các địa hình khác nhau. Tập đi lên, xuống dốc, lên xuống cầu thang. . Tập vận động trên đệm hoặc trên sàn nhà: tập ngồi xuống đệm từ tư thế đứng. Tập ngồi dậy khi đang ngồi trên đệm hoặc trên sàn nhà. Tập đứng lên khi đang ngồi trên đệm hoặc trên sàn nhà. 2.4. Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm EPI – INPO.6, dựa trên hệ số trung bình - độ lệch chuẩn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 62 người bệnh liệt nửa người sau TBMMN theo tiêu chuẩn đã đề ra. Kết quả nghiên cứu thu được như sau: 3.1. Một số đặc điểm chung Có 62 đối tượng liệt nửa người sau tai bi ến mạch máu não tham gia vào điều tra tuổi từ 30 trở lên. Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới Giới tính Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng số n % n % n % < 60 8 12,9 7 11,3 15 24,2 > 60 41 66,1 6 9,7 47 75,8 Tổng số 49 79,0 13 21,0 62 100 Nhận xét: Bệnh nhân bị TBMMN nữ chiếm tỷ lệ 21,0%, nam 79,0%. Nhóm tuổi >60 chiếm tỷ lệ 75,8%. Bảng 3. 2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bên liệt Bên liệt n Tỷ lệ (%) Bên phải 36 58,1 Bên trái 26 41,9 Tổng số 62 100 Nhận xét: Tỷ lệ liệt nửa người bên phải là 58,1%, bên trái là 41,9%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 58.1 41.9 Bªn tr¸i Bªn ph¶i Biểu đồ 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bên liệt Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp Nghề nghiệp n Tỷ lệ (%) Làm ruộng 5 8,1 Cán bộ hưu 46 74,2 Nghề khác 11 17,7 Tổng số 62 100 Nhận xét: Trong số bệnh nhân TBMMN số bệnh nhân có nghề nghiệp cán bộ hưu chiếm tỷ lệ 74,2%, còn lại gặp ở các nghề khác chiếm 17,7%. 8.1 74.2 17.7 Lµm ruéng C¸n bé h­u NghÒ kh¸c Biểu đồ 2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại tổn thương não Loại tổn thương não n Tỷ lệ (%) Nhồi máu não 29 46,8 Chảy máu não 22 35,5 Không xác đ ịnh 11 17,7 Tổng 62 100,0 Nhận xét: Tổn thương là nhồi máu não chiếm tỷ lệ 45,8% cao hơn tỷ lệ chảy máu não là 35,5%. Tỷ lệ không xác định rõ là nhồi máu não hay chảy máu não chiếm 17,7%. Biểu đồ 3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại tổn thương não Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 Bảng 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian từ khi đột quị đến khi bắt đầu tập luyện Thời gian bắt đầu tập n Tỷ lệ (%) Dưới 6 tuần 40 64,6 7 – 12 tuần 11 17,7 > 12 tuần 11 17,7 Tổng số 62 100,0 Nhận xét: Số bệnh nhân có thời gian dưới 6 tuần sau đột quỵ đến khi bắt đầu luyện tập 54,5%. 64.6 17.7 17.7 D­íi 6 tuÇn 7 - 12 tuÇn > 12 tuÇn Biểu đồ 4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu tập luyện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 Bảng 3.6. Mức độ thực hiện các hoạt động sống hàng ngày của đối tượng nghiên cứu trước khi vào viện Mức độ n Tỷ lệ (%) Phụ thuộc một phần 14 22,6 Phụ thuộc hoàn toàn 47 75,8 Độc lập 1 1,6 Tổng số 62 100 Nhận xét: 22.6 75.8 1.6 Phô thuéc 1 phÇn Phô thuéc hoµn toµn §éc lËp Biểu đồ 5: Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của đối tượng nghiên cứu trước tập luyện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 35 Bảng 3.7. Kh ả năng vận động của đối tượng nghiên cứu trước khi vào viện Khả năng vận động Ngồi Đứng Đi n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Không làm đư ợc 28 45,2 34 54,8 46 74,2 Cần trợ giúp 20 32,3 18 29,0 13 21,0 Tự làm 14 22,6 10 16,1 3 4,8 Tổng số 62 100 62 100 62 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân không làm được các động tác vận động trước khi tập luyện là: Ngồi: 45,2%; đứng: 54,8%; đi: 74,2% Tỷ lệ ít hơn bệnh nhân tự làm được. Biểu đồ 6: Khả năng vận động của đối tượng nghiên cứu trước tập luyện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 3.2. Kết quả phục hồi chức năng vận động sau can thiệp Bảng 3.8. Khả năng ngồi dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện Thời điểm Khả năng Trước tập Sau 6 tuần p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Không ngồi được 28 45,2 5 8,1 p < 0,01 Cần trợ giúp 20 32,3 9 14,5 Tự ngồi 14 22,6 48 77,4 Tổng số 62 100 62 100 Nhận xét: Trước tập: Số bệnh nhân không ngồi được có tỷ lệ 45,2%, chỉ có 22,6% bệnh nhân tự ngồi được. Sau tập 6 tuần: Số bệnh nhân ngồi được tăng 77,4%, chỉ còn 8,1% bệnh nhân không ngồi được. Sự khác biệt về kết quả phục hồi khả năng ngồi của bệnh nhân trước tập và sau tập 6 tuần có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p < 0,01. Biểu đồ 7: Khả năng ngồi dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 37 Bảng 3.9. Khả năng đứng dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện Thời điểm Khả năng Trước tập Sau 6 tuần p Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Không đứng được 34 54,8 7 11,3 < 0,01 Cần trợ giúp 18 29,0 12 19,4 Tự đứng 10 16,1 43 69,3 Tổng số 62 100 62 100 Nhận xét: Trước tập số bệnh nhân không đứng được có tỷ lệ 54,8%, chỉ có 16,1% bệnh nhân tự đứng được. Sau 6 tuần tập: Số bệnh nhân không đứng được giảm xuống còn 11,3%, số bệnh nhân đứng được tăng lên 69,3%. Sự khác biệt về kết quả phục hồi khả năng đứng của bệnh nhân trước tập và sau tập 6 tuần có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p < 0,01. Biểu đồ 8: Khả năng đứng dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 Bảng 3.10. Khả năng đi của bệnh nhân trước và sau 6 tuần tập luyện Thời điểm Khả năng Trước tập Sau 6 tuần p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Không đi đư ợc 46 74,2 11 17,7 < 0,01 Cần trợ giúp 13 21,0 9 14,5 Tự đi 3 4,8 42 67,8 Tổng số 62 100 62 100 Nhận xét: Trước tập số bệnh nhân không đi được có tỷ lệ 74,2%, chỉ có 4,8% bệnh nhân tự đi được. Sau 6 tuần tập: Số bệnh nhân không đi được giảm xuống còn 17.1,6%, số bệnh nhân đi được tăng lên 67.8%. Sự khác biệt về kết quả phục hồi khả năng đi của bệnh nhân trước tập và sau tập 6 tuần có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p < 0,01. Biểu đồ 9: Khả năng đi của bệnh nhân trước và sau tập luyện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39 Bảng 3.11. Khả năng phục hồi nhu cầu thực hiện các hoạt động sống trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân trước và sau tập luyện Thời điểm Chức năng Trước tập Sau 6 tuần p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Phụ thuộc hoàn toàn 47 75,8 8 12,9 < 0,01 Phụ thuộc một phần 14 22,6 41 66,2 Độc lập 1 1,6 13 20,9 Tổng số 62 100 62 100 Nhận xét: Trước tập số bệnh nhân không thực hiện được các hoạt động sống có tỷ lệ 75,8%, chỉ có 1,6% bệnh nhân thực hiện được các hoạt động. Sau 6 tu ần tập: Số bệnh nhân không thực hiện được các hoạt động sống giảm xuống còn 12,9%, số bệnh nhân thực hiện được các hoạt động sống tăng lên 20,9%. Sự khác biệt về kết quả phục hồi khả năng thực hiện được các hoạt động của bệnh nhân trước tập và sau tập 6 tuần có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p < 0,01. Biểu đồ 10: Khả năng thực hiện được các hoạt động sống trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân trước và sau tập luyện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 3.3. Mối liên quan trong thời gian tập luyện Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi và kết quả phục hồi sau 6 tuần Nhóm tuổi Kết quả p Tốt và trung bình Kém ≤ 60 15 (100%) 0 < 0,01 > 60 37 (78,7%) 10 (22,3%) Tổng số 52 10 62 Nhận xét: Tuổi của bệnh nhân có liên quan đến kết quả phục hồi, ở nhóm bệnh nhân tuổi dưới 60 tuổi kết quả phục hồi đạt 100% tốt hơn so với những bệnh nhân ở nhóm tuổi > 60 tuổi(78,7%). Bảng 3.13. Liên quan giữa giới và kết quả phục hồi sau 6 tuần Giới Kết quả p Tốt và trung bình Kém Nam 36 (73,5%) 13 (26,5%) > 0,05 Nữ 11 (84,6%) 2 (15,4%) Tổng số 47 15 62 Số bệnh nhân bị liệt nửa người sau TBMMN ở nam lớn hơn ở nữ. Kết quả phục hồi giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ là như nhau. Chưa tìm thấy mối liên quan về giới và kết quả phục hồi sau 6 tuần tập luyện với p > 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41 Bảng 3.14. Liên quan giữa bên bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần Bên liệt Kết quả p Tốt và trung bình Kém Liệt bên phải 26 (72,2%) 10 (27,8%) >0,05 Liệt bên trái 21 (80,8%) 5 (19,2%) Tổng số 47 15 62 - Kết quả phục hồi tốt ở nhóm bị liệt nửa người bên phải là 72,2%, kết quả phục hồi tốt ở nhóm bệnh nhân bị liệt nửa người bên trái là 80,8%. Mặc dù vậy không có mối liên quan giữa bên bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần tập luyện, kết quả này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.15. Liên quan giữa loại tổn thương não và kết quả phục hồi sau 6 tuần Loại tổn thương Kết quả p Tốt và trung bình Kém Nhồi máu não 21 (72,4%) 8 (27,6%) > 0,05 Chảy mãu não 15 (68,2%) 7 (31,8%) Không xác đ ịnh 7 (63,6%) 4 (36,3%) Tổng số 43 19 62 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 42 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não đạt kết quả điều trị tốt và trung bình là 72,4%. Nhóm bệnh nhân liệt nửa người do chảy máu não đạt kết quả điều trị tốt và trung bình là 68,2%. Nhóm bệnh nhân liệt nửa người không xác định được nguyên nhân đạt kết quả điều trị tốt và trung bình là 63,6%. Kết quả PHCN của các nguyên nhân này không có sự khác biệt đáng kể, không có ý ngh ĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.16. Liên quan giữa thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu PHCN và kết quả phục hồi sau 6 tuần Thời gian bắt đầu vào viện Kết quả p Tốt và trung bình Kém Dưới 6 tuần 34 (85%) 6 (15%) < 0,01 7 – 12 tuần 8 (72,7%) 3 (27,3%) > 12 tuần 6 (54,5%) 5 (45,5%) Tổng số 48 14 62 Nhận xét : Kết quả phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não phụ thuộc vào thời gian bệnh nhân bắt đầu được tập luyện PHCN sau tai biến. Thời gian càng sớm kết quả phục hồi càng tốt, bệnh nhân được đ iều trị trước 6 tuần đạt kết quả tốt và trung bình đạt 85%; bệnh nhân điều trị trước 12 tuần đạt kết quả tốt và trung bình là 72,7%, bệnh nhân điều trị sau 12 tuần đạt kết quả tốt và trung bình là 54,5%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 43 Biểu đồ 11: Liên quan giữa thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu PHCN và kết quả phục hồi sau 6 tuần Bảng 3.17. Liên quan giữa chi bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần Chi bị liệt Kết quả p Tốt và trung bình Kém Tay 25 (40,3%) 37 (59,7%) < 0,01 Chân 48 (77,4%) 14 (22,6%) Nhận xét: Đối với bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não khả năng phục hồi của chân liệt (77,4%), tốt hơn khả năng phục hồi tay liệt (40,3%). Sự khác biệt về kết quả phục hồi vận động của chân so với phục hồi vận động của tay có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p < 0,01. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 44 Biểu đồ 12: Liên quan giữa chi bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần Bảng 3.18. Sự thay đổi Cholesterol máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não dựa trên giá trị trung bình Thời điểm Cholesterol Trước tập luyện Sau điều trị 6 tuần Đơn vị tính (m mol/l) Đơn vị tính (m mol/l) X 4,75 4,32 sd 0,47 0,8 p < 0,05 Nhận xét: Hàm lượng Cholesterol trung bình của 62 bệnh nhân trước điều trị là 4,75 m mol/l sau sáu tuần tập luyện hàm lượng Cholesterol trung bình của 62 bệnh nhân là 4,32m mol/l. Sự thay đổi về hàm lượng Cholesterol của bệnh nhân trước tập và sau tập 6 tuần có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 45 Bảng 3.19. Tình trạng thay đổi Cholesterol máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não sau sáu tuần tập luyện Sự thay đổi Cholesterol n Tỷ lệ (%) Giảm 48 77,4 Không thay đ ổi 14 22,6 Tổng số 62 100 Nhận xét: Sau sáu tuần tập luyện có 48 bệnh nhân giảm được hàm lượng Cholesterol chiếm 77,4%. Còn 14 bệnh nhân không có sự thay đổi về hàm lượng Cholesterol chi ếm 22,6%. Bảng 3.20. Sự thay đổi Glucose máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não dựa trên giá trị trung bình Thời điểm Glucose Trước tập luyện Sau điều trị 6 tuần Đơn vị tính (m mol/l) Đơn vị tính (m mol/l) X 5,27 5,18 Sd 0,62 0,63 P > 0,05 Nhận xét: Hàm lượng Glucose trung bình của 62 bệnh nhân trước điều trị là 5,27 m mol/l ,sau sáu tuần tập luyện hàm lượng Glucose trung bình của 62 bệnh nhân là 5,18 m mol/l.. Sự thay đổi về hàm lượng Glucose của bệnh nhân trước tập và sau tập 6 tuần không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p > 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 46 Bảng 3.21. Tình trạng thay đổi Glucose máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não sau sáu tuần tập luyện. Sự thay đổi Glucose Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%) Giảm 17 27,4 Không thay đổi 45 72,6 Tổng số 62 100 Nhận xét: Sau sáu tuần tập luyện có 17 bệnh nhân giảm hàm lượng Glucose chiếm 27,2%. Còn 45 bệnh nhân không có sự thay đổi về hàm lượng Glucose chiếm 72,6%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 47 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Theo tuổi và giới Tổng số đối tượng trong nghiên cứu có 62 người bị liệt nửa người sau TBMMN, gồm 49 nam chiếm 79,0% và 13 nữ chiếm tỷ lệ 21,0% (Bảng 3.1). Người có tuổi thấp nhất là 30, lớn nhất là 88 tuổi. Nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao với 75,8% và nhóm dưới 60 tuổi chiếm tỷ lệ 24,2%. Kết quả này phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu trong nước và ngoài nước. Theo Nguyễn Văn Đăng [15], nam giới bị TBMMN nhiều hơn nữa giới, tỷ lệ nam/nữ là 1,48/1. Theo Nguyễn Thuỳ Hương và cộng sự [22], [23], nhóm từ 60 - 74 tuổi chiếm 53%. Theo Hoàng Khánh và cộng sự [24] cho biết TBMMN chiếm ưu thế ở nam tỷ lệ nam/nữ là 1,86/1. Phan Hồng Minh và cộng sự [28], nghiên cứu cho thấy TBMMN tăng dần theo tuổi, thường gặp nhất ở lứa tuổi trên 50, ở nam lớn hơn nữ (khoảng 1,6 lần). Theo Y văn thế giới, TBMMN ở nhóm dao động từ 48 - 95 tuổi và cao nhất ở nhóm 60 - 75 tuổi [49], [55], [62]. Granger C.V và cộng sự, tỷ lệ nam/nữ là 1,7 [53]. Theo Machlum S, nam m ắc TBMMN chiếm 66,06% còn nữ 33,94% [69]. Theo một số tác giả, TBMMN thường gặp phần lớn ở nam giới và ở trong từng bậc tuổi nam giới nhiều hơn nữ giới. Lý do khác là nam giới có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 48 nguy cơ bị TBMMN nhiều hơn nữ giới. Để giải thích các tác giả cho rằng ở nam giới tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp nhiều hơn so với nữ và tăng huyết áp là một trong những nguyên nhân gây ra TBMMN ở người cao tuổi, ngoài ra ở nam giới có thói quen hút thuốc lá, uống rượu, bia và chịu tác động của nhiều yếu tố sang chấn tâm lý. Đây là những yếu tố thuận lợi gây ra tăng huyết áp và tai biến mạch máu não. TBMMN gặp nhiều nhất ở nhóm người cao tuổi và tăng tỷ lệ thận với tuổi. Tuổi cao là yếu tố quan trọng, đây là bệnh của nhóm tuổi này, vì tuổi càng cao có liên quan nhiều đến bệnh mạch máu, trước hết là xơ vữa động mạnh vành, huyết áp [25], [33], [40]. Theo Lê Văn Tri, tuổi tác làm tăng sự hoá già động mạch do động mạch bị xơ cứng lại, kém tính đàn hồi, không co giãn cho thích hợp với máu… cho nên TBMMN là bệnh của tuổi già [40]. Theo Đào Ngọc Phong [33], người già dễ bị TBMMN, số lượng người già tăng do tuổi thọ của người tăng và do dân số tăng, nhịp sinh học của người già đảo ngược so với người trẻ. 4.1.2. Theo bên liệt Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ liệt nửa người bên phải (58,1%) cao hơn tỷ lệ liệt nửa người bên trái (41,9%) (bảng 3.2). Đ iều này phù hợp với giải phẫu của khu vực động mạch Sylvius và cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước. Theo Nguyễn Thuỳ Hương [22], liệt nửa người bên phải chiếm khoảng 51,05%, còn liệt nửa người bên trái khoảng 48,95%. Theo Trần Văn Chương [20] cho biết ở những bệnh nhân bị TBMMN lần thứ nhất, liệt nửa người bên phải chiếm 53%, còn liệt nửa người bên trái l à 47%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 49 Theo Samuelsson M và cộng sự [65], tỷ lệ liệt nửa người do TBMMN bên phải cao hơn tỷ lệ liệt nửa người ở bên trái (54 ,32% so với bên phải 45,6%). Theo Besthous F và cộng sự [47], tỷ lệ liệt nửa người do TBMMN ở bên phải chiếm 53% và 47% ở bên trái. Tuy nhiên, sự khác nhau này cũng không có ý nghĩa thống kê. 4.1.3. Theo nghề nghiệp Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy người bệnh bị liệt nửa người sau TBMMN có nghề nghiệp trước đó là cán bộ chiếm tỷ lệ 74,2% (bảng 3.3 và biểu đồ 2). Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng như nước ngoài. Theo chúng tôi, có thể các đối tượng điều tra là các bệnh nhân TBMMN ở các khu vực khác nhau, đặc biệt là các vùng nông thôn còn nghèo, trước sự phát triển vượt bậc của đất nước về kinh tế cũng như chính trị đòi hỏi cường độ làm việc của mỗi người cán bộ trong mọi lĩnh vực công việc thật căng thẳng và bận rộn. Trong điều kiện làm việc căng thẳng vất vả với sự hiểu biết về bệnh tật còn hạn chế do đó tỷ lệ bệnh nhân là cán bộ có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch nhiều (đây là nhóm nguy cơ cao gây ra TBMMN). Trên thực tế đối với lại các cơ quan tổ chức có tỷ lệ lao động cao về công việc nặng nhọc và căng thẳng cần được quan tâm khám sức khoẻ định kỳ 6 tháng/1 lần để phát hiện sớm bệnh tật và điều trị kịp thời, loại trừ bớt nguyên nhân gây TBMMN. Song song với việc đó cần phải hết sức coi trọng những vấn đề cấp cứu, phục hồi chức năng cho những người bị liệt nửa người sau TBMMN. Giúp họ tái nhập vào xã hội một cách bình đẳng và có cuộc sống bình thường tối đa so với hoàn cảnh của họ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50 4.1.4. Theo thời gian sau tai biến mạch máu não Người bệnh có thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu tập luyện trong thời gian điều trị PHCN dưới 6 tuần sau TBMMN chiếm tỷ lệ 64,5% (Bảng 3.5). Đây là khoảng thời gian mà các bệnh nhân TBMMN đã điều trị giai đoạn cấp tại các bệnh viện đa khoa, họ được chuyển đến bệnh viện Điều dưỡng & Phục hồi chức năng Thái Nguyên để điều trị PHCN. Tuy nhiên vẫn còn tỷ lệ 35,4% bệnh nhân được PHCN muộn hơn vì có nhiều bệnh nhân phải mất một khoảng thời gian dài nằm điều trị tại các bệnh viện đa khoa vì bệnh nặng hoặc do chưa được các cán bộ y tế chú trọng đến khả năng phục hồi chức năng cho bệnh nhân. 4.1.5. Theo loại tổn thương não Trong 62 người thuộc diện nghiên cứu của chúng tôi, 100% đều đã được điều trị giai đoạn cấp tại các bệnh viện thuộc tỉnh Thái Nguyên, gồm có 29 người đã được chẩn đoán là nhồi máu não chiếm 46,8%, 22 người đã được chẩn đoán là cháy máu não chiếm 35,5%, còn 11 người được chẩn đoán chung là TBMMN chiếm 17,7% (Bảng 3.4). Bảng 4.1. So sánh với kết quả của một số tác giả nước ngoài và trong nước Tác giả Nhồi máu não Chảy máu não Không xác định Friederiksberg (1999) 29% 12% 59% Middlesex (1999) 47% 35% 18% Nguyễn Thị Nga (2002) 43,1% 34,5% 22,4% Trần Thị Mỹ Luật (2008) 46,8% 35,5% 17,7% Theo Besthoux F và cs, nhồi mãu não chiếm 84%, còn chảy máu não chiếm 16% [47]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 51 Orgogozo cho biết tỷ lệ nhồi máu não chiếm 80%, còn 20% chảy máu não [21]. Theo Nguyễn Văn Đăng tỷ xuất giữa ngồi máu não/ chảy máu não bằng 2 [13]. Trần Văn Chương, nhận thấy nhồi máu não chiếm 77,33%, còn chảy máu não là 22,67% [6]. Ma Thị Kim Liên cho biết nhồi máu não chiếm 52,13% và 47,8% là chảy máu não [26]. Nhìn chung, tỷ lệ nhồi máu não qua các nghiên cứu và của chúng tôi đều cao hơn chảy máu não. Bên cạnh đó, loại tổn thương không xác định chiếm tỷ lệ 17,7%. Theo chúng tôi, chẩn đoán loại tổn thương não thường khó, đòi hỏi thầy thuốc chuyên khoa, giàu kinh nghiệm và có sự hỗ trợ của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Trong khi đó Thái Nguyên chưa có đủ điều kiện để trang bị máy móc hiện đại cho các bệnh viện, đặc biệt là bệnh viện Điều dưỡng và PHCN tỉnh Thái Nguyên. Mặt khác các đối tượng trong diện nghiên cứu chỉ điều trị ở các bệnh viện với thời gian ngắn do đó việc chẩn đoán loại tổn thương gặp không ít khó khăn. 4.2. Kết quả phục hồi vận động sau tập luyện bằng phương pháp Bobath 4.2.1. Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của đối tượng nghiên cứu trước tập luyện Trong nghiên cứu, chúng tôi đánh giá mức độ độc lập trước thời gian tập luyện của những người liệt nửa người sau TBMMN tại bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng Thái Nguyên tất cả các đối tượng này đã được điều trị qua giai đoạn cấp tại các bệnh viện đa khoa. Kết quả thu được như sau: Mức độ độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày chiếm 1,6%, mức độ phụ thuộc hoàn toàn chiếm 75,8% (Bảng 3.6). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 52 Theo Trần Văn Chương (2002) nghiên cứu 115 bệnh nhân có kết quả đánh giá trước tập luyện, mức độ độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày chiếm 1,7%, mức độ phụ thuộc hoàn toàn chiếm 86,1%. Bảng 4.2. So sánh một số nghiên cứu nước ngoài không có chương trình PHCN Tác giả Độc lập hoàn toàn Korv J và cs (1999) 38% Gresham G.E và cs (1980) 35,1% Nguyễn Thị Nga ( 2002) 3,4% Trần Thị Mỹ Luật (2008) 1,6% Schutte T và cộng sự [66] cho biết 38% người TBMMN khi ra viện độc lập hoàn toàn, 18% cần sự trợ giúp và có tới 44,5% phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày. Kết quả đánh giá mức độ độc lập của bệnh nhân trước khi tập luyện của chúng tôi thấp hơn kết quả của các tác giả nước ngoài là do điều kiện kinh tế và sự phát triển y học ở nước ngoài tốt hơn, những người này đã được điều trị PHCN tại những cơ sở có trang thiết bị PHCN tốt hơn so với nước ta và học được phục hồi sớm ngay sau khi bị TBMMN. 4.2.2. Kết quả phục hồi khả năng đi của bệnh nhân Khả năng đi lại của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN sau tập luyện bằng phương pháp Bobath qua nghiên cứu cũng không khác biệt nhiều so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác, với 57,8% bệnh nhân có thể đi lại được sau 6 tuần tập luyện (bảng 3.10). Tuy nhiên nếu so sánh kết quả vận động đi lại với các tác giả khác thì kết quả của chúng tôi còn thấp hơn, đa số bệnh nhân liệt nửa người sau TBMMN chủ yếu sử dụng chân không liệt và nửa người bên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 53 lành bù trừ cho bên liệt để đi lại, sự tham gia của bên liệt vào động tác đi còn hạn chế. Bảng 4.3. Khả năng độc lập trong đi của bệnh nhân liệt nửa người Tác giả Độc lập hoàn toàn Jorgensen (1999) 65% Flick (1999) 78% Nguyễn Thị Nga (2002) 60,3% Trần Thị Mỹ Luật (2008) 57,8% 4.2.3. Kết quả phục hồi khả năng vận động chung Bảng 4.4. So sánh kết quả phục hồi vận động chung Tác giả Tự làm được Benaim (1996) 70% Blanco (1999) 81% Gresham (1999) 80% Nguyễn Thị Nga (2002) 60% Trần Thị Mỹ Luật (2008) 69% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về khả năng phục hồi vận động chung của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN trong bảng (3.8), (3.9) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân độc lập trong vận động sau luyện tập phục hồi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Chúng tôi cho rằng kết quả như vậy là hợp lý vì đối với chuyên ngành phục hồi chức năng ở nước ta phát triển muộn và ít được chú ý tới, gần đây mới được áp dụng và mở rộng trong công tác điều trị cho bệnh nhân sau TBMMN. Kết hợp giữa sự phát triển muộn của chuyên ngành, điều kiện trang thiết bị còn kém cùng với nhận thức Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 54 trong vấn đề điều trị PHCN sớm của bệnh nhân còn hạn chế. Mặt khác một phần do trình độ chuyên môn và kĩ năng tập luyện của các kỹ thuật viên của chúng ta còn thấp hơn so với các kỹ thuật viên của các nước khác đã được chuyên khoa hoá, tất cả các điều này đã ảnh hưởng tới kết quả điều trị. 4.2.4. Kết quả phục hồi các hoạt động sống trong sinh hoạt hàng ngày Bảng 4.5. So sánh kết quả về độc lập trong sinh hoạt hàng ngày Tác giả Độc lập hoàn toàn Clarke (1995) 48% - 58% Flick (1997) 45% - 67% Gresham (1999) 69% Nguyễn Thị Nga (2002) 16% - 65% Trần Thị Mỹ Luật (2008) 13% - 66% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về khả năng độc lập của bệnh nhân trong sinh hoạt hàng ngày ở bảng (3.11) thấp hơn so với các tác giả khác. Sau tập luyện bệnh nhân độc lập trong sinh hoạt hàng ngày thấp hơn so với các hoạt động chức năng khác có kết quả như vậy l à vì hiện nay chúng ta chưa có kỹ thuật viên hoạt động trị liệu trong giai đoạn 6 tuần, bệnh nhân chủ yếu được tập vận động và đi lại, phần tập cho bệnh nhân các hoạt động tự chăm sóc hầu như không có. 4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi của bện h nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não Có nhiều yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN. Việc tiên lượng và đánh giá khả năng phục hồi của bệnh nhân TBMMN khó có thể xác định được chính xác ở những lần khám đầu tiên trong tuần đầu sau đột quỵ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 55 Niam và các tác giả của những năm 1990 cho rằng không thể xác định và đánh giá chính xác khả năng phục hồi của bệnh nhân liệt nửa người trước ba tuần sau khi đột quỵ mà chỉ có thể tiên lượng được khả năng phục hồi của bệnh nhân từ 2 - 5 tuần sau khi tiến hành tập luyện [64]. Nói về các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi của người bệnh liệt nửa người sau TBMMN, nhiều chuyên gia PHCN đã đề cập đến một số vấn đề cơ bản sau: 4.3.1. Tuổi của bệnh nhân Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm tuổi từ 60 trở xuống kết quả phục hồi tốt hơn cả về vận động cũng như các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày so với bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 60 (Bảng 3.12). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả, đó là tuổi càng trẻ thì khả năng phục hồi càng tốt. Theo Cain [59] ở người sau TBMMN, nhóm tuổi trẻ có khả năng phục hồi về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày tốt hơn nhóm cao tuổi. Dù không có giới hạn về tuổi cho việc tập luyện phục hồi chức năng đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, nhưng có nhiều ý kiến khác nhau về mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân và khả năng phục hồi của họ. Đa số các tác giả cho rằng tuổi có liên quan đến khả năng phục hồi của bệnh nhân, tuổi cao là yếu tố không thuận lợi trong phục hồi chức năng đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, khả năng phục hồi của bệnh nhân giảm xuống khi tuổi thọ họ tăng lên [9]. Nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả cũng vẫn cho kết luận là khả năng phục hồi của bệnh nhân phụ thuộc vào tuổi của họ. Sween và cộng sự (1996) cho rằng tuổi của bệnh nhân có ảnh hưởng nhiều đến kết quả phục hồi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 56 qua đánh giá mức độ độc lập của bệnh nhân trong vận động và trong sinh hoạt hàng ngày [68]. Blanco (1999) có kết luận là bệnh nhân dưới 70 tuổi có thể phục hồi khả năng đi lại cao hơn 2 lần so với bệnh nhân trên 70 tuổi [52]. Với nhận thức tuổi càng cao khả năng phục hồi càng giảm nên một số chuyên gia PHCN đã đề xuất chiến lược phục hồi đối với người trẻ tuổi là tập luyện để phục hồi lại những chức năng đã giảm hoặc đã mất. Còn đối với người cao tuổi là ưu tiên chiến lược phục hồi bù trừ hoặc thay thế, để giúp bệnh nhân vẫn có thể tự chăm sóc bản thân và độc lập tối đa các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày, mặc dù không thể bình thường hoá được nữa người bên liệt và thực tế bình thường hoá không phải là mục tiêu chính của PHCN [85]. Theo Nakayama H và cộng sự, sự tiến bộ về chức năng trong các hoạt động hàng ngày ảnh hưởng bởi lứa tuổi. Tuổi cao mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày sẽ giảm so với tuổi trẻ, tác giả cho rằng đó là khả năng phục hồi của người cao tuổi kém. Cứ tăng thêm 10 tuổi sẽ giảm 7% điểm trong thang điểm Barthel [61]. Theo Schutte T và cộng sự [66] sau TBMMN nhóm người cao tuổi có mức độ phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày lớn hơn nhóm trẻ tuổi, tác giả cho rằng nguyên nhân là do nhóm người cao tuổi có sự khiếm khuyết về chức năng và nguy cơ TBMMN tái phát lớn hơn nhóm trẻ. 4.3.2. Giới tính Nhiều nghiên cứu đã cho kết quả về tỷ lệ bị TBMMN của bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ, nhưng kết quả PHCN giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ còn có những vấn đề đang được bàn luận mà chưa hoàn toàn thống nhất. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 57 Reynolds và cộng sự (1959) nghiên cứu cho thấy 18,1% bệnh nhân nam và 10,7% bệnh nhân nữ có khả năng phục hồi tốt. Nhưng cũng có tác giả cho rằng kết quả phục hồi giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ không có gì khác biệt [59]. Mặc dù tỷ lệ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nam cao hơn nữ, song sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chưa thấy có mối liên quan giữa mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày với giới của người bệnh. Như vậy, có thể nói kết quả PHCN phụ thuộc vào chính ý thức tự giác tự tập luyện và ý chí của người bệnh chứ không liên quan đến giới tính. 4.3.3. Thời gian bắt đầu tập luyện phục hồi chức năng. Các nghiên cứu về PHCN đã cho kết luận khả năng phục hồi tốt nhất của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN xảy ra từ 3 - 6 tháng đầu tiên sau đột quỵ. Tổ chức Y tế thế giới (1971) đã có khuyến cao là ngay từ những ngày đầu tiên sau đột quỵ, kể cả khi bệnh nhân vẫn còn hôn mê thì việc phòng chống co cứng, biến dạng co rút và các thương tật thứ cấp khác sau này cũng phải được coi trọng như là phòng chống loét và các biến chứng khác trong giai đoạn cấp. Kỹ thật chính được áp dụng tr ong giai đoạn này là kỹ thuật vị thế. Ngay từ những ngày đầu tiên, bệnh nhân được đặt nằm ở các tư thế đúng theo mẫu phục hồi, các vị thế nằm đó được thay đổi thường xuyên từ 2 - 3 giờ/lần. Kỹ thuật vị thế đúng kết hợp với tập vận động thụ động thường xuyên nữa người bên liệt mỗi ngày từ 2 - 3 lần, sau đó tuỳ theo các giai đoạn tiến triển của bệnh nhân mà ứng dụng các kỹ thuật tập luyện vận động phù hợp [47]. Nhiều tác giả qua nghiên cứu về bệnh nhân liệt nửa người cho thấy bệnh nhân nếu được bắt đầu tập luyện PHCN sớm thì kết quả phục hội sẽ tốt hơn nhiều so với bắt đầu phục hồi muộn. Tuy nhiên các tác giả chưa thống Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 58 nhất thời gian bao nhiêu là sớm. Nhiều tác giả cho rằng bệnh nhân được bắt đầu tập luyện từ 1 - 6 tuần sau đột quỵ là giai đoạn sớm của PHCN. Andersen (1950) nghiên cứu trên 82 bệnh nhân TBMMN, thấy rằng bệnh nhân nào được bắt đầu tập luyện PHCN trước 3 tháng kết quả sẽ tốt hơn so với bệnh nhân được bắt đầu tập luyện PHCN sau 3 tháng. Kết quả của chúng tôi được nêu ở bảng 3.16 về liên quan giữa thời gian bắt đầu tập và kết quả phục hồi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cũng như các tác giả trong nước. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng thời gian bắt đầu tập luyện vận động càng sớm thì kết quả phục hồi về vận động nói chung cũng như các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày càng tốt 4.3.4. Bên liệt Đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, tổn thương bán cầu não bên phải hay bên trái sẽ có những biểu hiện lâm sàng về khiếm khuyết và giảm khả năng khác nhau, ngoài liệt nửa người bệnh nhân còn có các rối loạn đặc trưng khác kèm theo. Kết quả PHCN của bệnh nhân liệt nửa người bên phải và bệnh nhân liệt nửa người bên trái đã được nhiều chuyên gia PHCN nghiên cứu và cho nhiều đánh giá kết quả khác nhau. Theo Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên, Cao Minh Châu, Vũ Bích Hạnh, Lương Tuấn Khanh và cộng sự cho thấy khả năng phục hồi về vận động giữa bệnh nhân liệt nửa người bên trái và bệnh nhân liệt nửa người bên phải hầu như không có sự khác biệt đáng kể (liệt bên phải điều trị đạt 75,9%, liệt bên trái điều trị đạt 76,9%) [6]. Sự khác nhau về khả năng liệt nửa người bên phải và liệt nửa người bên trái còn đang là vấn đề tranh luận của nhiều tác giả. Đa số các tác giả cho là Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 59 không có sự khác biệt cho lắm về khả năng phục hồi giữa hai bên, nếu bệnh nhân liệt nửa người bên phải có kèm theo thất ngôn, việc phục hồi chức năng sẽ gặp nhiều khó khăn vì bệnh nhân khó hợp tác với người điều trị do không giao tiếp được thì bệnh nhân liệt nửa người bên trái lại thường bị mất điều hợp, giảm khả năng điều chỉnh thăng bằng và thường có hiện tượng không chấp nhận phía bên liệt, như vậy viêc phục hồi chức năng vận động cũng rất khó khăn và khả năng phục hồi cũng không phải là tốt. Các nghiên cứu ở những năm 1960 và 1970 của Lorenze và các tác giả cho kết quả phục hồi chung và độc lập trong đi lại của bệnh nhân liệt nửa người bên phải và liệt nửa người bên trái không có gì khác nhau, nhưng kết quả phục hồi các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày ở bệnh nhân liệt nửa người bên phải khá hơn so với bệnh nhân liệt nửa người bên trái [59]. Nghiên cứu về kết quả phục hồi chung, khả năng vận động và đi lại, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày, mức độ giảm khả năng và tàn tật. Handoyo và cộng sự (1994), cho rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân liệt nửa người bên trái và bệnh nhân liệt nửa người bên phải [57]. Những nghiên cứu gần đây của các tác giả như Goldie và cộng sự (1999), cũng cho rằng tổn thương bán cầu não bên phải hoặc bên trái gây nên những biểu hiện lâm sàng khác nhau về khiếm khuyết, giảm khả năng và tàn tật, nhưng kết quả phục hồi vận động nói chung của hai nhóm bệnh nhân không có gì khác nhau cách biệt [53]. Một số tác giả khác lại cho rằng bệnh nhân đặc biệt nửa người bên trái có nhiều rối loạn trầm trọng hơn so vớ i bệnh nhân liệt nửa người bên phải. Về cơ bản kết quả phục hồi vận động chung của hai nhóm bệnh nhân không khác nhau nhưng khả năng phục hồi về tự chăm sóc bản thân trong sinh hoạt hàng ngày ở bệnh nhân liệt nửa người trái kém hơn so với bệnh nhân liệt nửa người bên phải [85]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 60 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong bảng (3.14) không thấy có sự khác biệt về khả năng phục hồi vận động giữa bệnh nhân liệt nửa người bên phải và liệt nửa người bên trái. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Do cơ thể có tính bù trừ nên liệt nửa người bên phải thì nửa người bên trái sẽ có sự điều chỉnh hoạt động bù trừ cho bên phải và ngược lại [60], [42]. 4.3.5. Về loại tổn thương não Khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN không phụ thuộc vào nguyên nhân do chảy máu não hay nhồi máu não hay nguyên nhân nào khác. Kết quả tại bảng (3.15) của chúng tôi nghiên cứu được cho thấy trùng lặp với nhiều kết quả của các tác giả đã nghiên cứu. Theo Trần Văn Chương và Nguyễn Xuân Nghiên , "Bước đầu nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN" cho thấy kết quả điều trị đạt 76,5% do nguyên nhân chảy máu não, kết quả điều trị đạt 81% do nguyên nhân nhồi máu não. 4.3.6. Chi bị liệt Theo kết quả nghiên cứu tại bảng (3.17) cho thấy kết quả phục hồi vận động giữa tay và chân bên liệt có sự khác nhau đáng kể. Tỷ lệ phục hồi vận động chân tốt hơn (77,4%) so với tỷ lệ phục hồi vận động tay (40,3%). Theo Trần Văn Chương và cộng sự (1996), cho thấy tỷ lệ phục hồi vận động tốt ở chân là 78,2%, tỷ lệ phục hồi tốt ở tay là 36,4% [22]. Theo Trần Văn Chương, và Nguyễn Xuân Nghiên, Tỷ lệ phục hồi vận động tốt ở chân là 89,3%, ở tay là 57,3% [20]. Nguyên nhân của sự khác biệt về kết quả phục hồi vận động giữa tay và chân cũng còn đang được tranh luận, nhiều tác giả cho rằng tay phải thực hiện nhiều vận động phức tạp, nhiều động tác tinh vi, khéo léo hơn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 61 chân nên khó phục hồi hơn. Điều này cũng chưa hoàn toàn thuyết phục, vì ngay cả các vận động thô, đơn giản củ a tay như gấp duỗi vai, gấp duỗi khuỷu… cũng phục hồi chậm và kém chứ chưa nói đến các vận động phức tạp của bàn tay và ngón tay như gấp, duỗi cổ tay, dạng, khép, đối chiếu các ngón tay với các ngón cái. 4.3.7. Sự ảnh hưởng của cholesterol máu đối với bệnh nhân liệt nửa người trong thời gian điều trị PHCN Dựa vào kết quả điều trị trong sáu tuần tại các bảng (3.18),(3.19) chúng tôi nhận thấy hàm lượng Cholesterol chịu sự tác động trong quá trình tập luyện có 48 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 77,4%) có hàm lượng Cholesterol giảm sau điều trị. Điều này phù hợp với đánh giá của nhiều tác giả, hàm lượng Cholesterol ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân tăng huyết áp đây là yếu tố làm tăng tình trạng tai biến mạch máu não. Theo Lê Văn Tri, tuổi tác làm tăng sự hoá già động mạch do động mạch bị xơ cứng lại, kém tính đàn hồi, không co giãn cho thích hợp với máu… cho nên TBMMN là bệnh của tuổi già [40]. Theo Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Lê Trọng Luân, Nguyễn Văn Chương (2001), cho thấy bệnh sinh của các loại tai biến đến nay vẫn còn tiếp tục được thảo luận cả về lâm sàng và cận lâm sàng, tỷ lệ tăng cholesterol máu ở bệnh nhân cao huyết áp chiếm tỷ lệ cao (85%) đây là nhóm các yếu tố nguy cơ chủ yếu. Theo chúng tôi tập luyện có thể là yếu tố phối hợp làm giảm cholesterol cho người bệnh. 4.3.8. Sự ảnh hưởng của Glucose đối với bệnh nhân liệt nửa người trong thời gian điều trị PHCN Tại các bảng (3.16.1),(3.16.2) nhận thấy không có sự thay đổi về hàm lượng Glucose trong sáu tuần tập luyện, điều này là phù hợp với cơ chế và bệnh sinh của bệnh tai biến mạch máu não. Chỉ số Glucose máu phụ thuộc vào chế độ ăn của bệnh nhân và tình trạng của tuyến tuỵ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 62 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu phục hồi chức năng vận động trên 62 bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN trên cơ sở phương pháp phục hồi của Bobath tại khoa Vật lý trị liệu - PHCN của Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN Thái Nguyên với thời gian phục hồi là 6 tuần, chúng tôi có kết luận như sau: 1. Tập luyện bằng phương pháp Bobath có hiệu quả trong việc phục hồi chức năng cho người bệnh liệt nửa người sau TBMMN: - Khả năng ngồi dậy của bệnh nhân sau tập là 77,4% (trước tập là 22,6%). - Sau tập có 69,3% bệnh nhân tự đứng dậy được (trước tập là 15,1%). - Sau tập có 57,8% bệnh nhân tự đi lại được (trước tập là 4,8%). - Sau tập có 20,9% bệnh nhân độc lập về thực hiện các hoạt động chức năng trong tự chăm sóc và sinh hoạt hàng ngày (trước tập 1,6%). 2. Có một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng - Bệnh nhân ở nhóm dưới 60 tuổi có khả năng phục hồi tốt hơn về khả năng vận động các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày. - Bệnh nhân bắt đầu tập luyện trước 6 tuần sau đột quỵ có khả năng phục hồi vận động cao hơn những bệnh nhân có thời gian luyện tập sau 6 tuần. -Kết quả phục hồi khả năng vận động của chân trên bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN đạt cao hơn so với kết quả phục hồi khả năng vận động của tay trên bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN. - Đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN sau khi đã được điều trị qua giai đoạn cấp, chỉ số Cholesterol chịu sự ảnh hưởng trong quá trình phục hồi chức năng vận động. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 63 KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu và bàn luận, tôi xin có kiến nghị sau: - Cần khám và chẩn đoán sớm cho những bệnh nhân bị liệt nửa người do TBMMN để có hướng PHCN cho bệnh nhân trong thời gian sớm nhất. - Điều trị PHCN cho bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN bằng phương pháp Bobath rất có hiệu quả. Vì vậy ngoài điều trị tại viện cần tổ chức các đợt tập huấn về vấn đề PHCN bằng phương pháp Bobath cho bệnh nhân liệt nửa người sau TBMMN đi sâu xuống các phường, xã, cộng đồng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO I. Tài liệu tiếng việt 1. Cao Minh Châu, Nguyễn Xuân Nghiên, Trần Văn Chương và cộng sự (1996), "Nghiên cứu sản xuất các dụng cụ phụ hồi chức năng theo kỹ thuật thích nghi tại cộng đồng", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, NXB Y học, tr.193-197. 2. Lâm Văn Chế , “Tai biến mạch máu não”. Bài giảng thần kinh trường đại học Y khoa Hà Nội. 3. Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên, Cao Minh Châu, Vũ Thị Bích Hạnh (1996), “Đánh giá kết quả PHCN vận động bệnh nhân liệt nửa người đo TBMMN”. Công trình nghiên c ứu khoa học 1995 – 1996, NXB Y h ọc, tr 77 – 81. 4. Trần Văn Chương, Cao Minh Châu, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1996), "Đánh giá kết quả phụ hồi chức năng vận động của người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, NXB Y học, 1, tr.219-224. 5. Trần Văn Chương (1997) "Các phương pháp tập vận động trong phục hồi chức năng" NXB Y học Hà Nội, tr 32-60. 6. Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1998), "Bước đầu nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng Phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội phục hồi chức năng Việt Nam, NXB Y học, (5), tr.65-75. 7. Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1999), "Kết quả phục hồi chức năng tại nhà của người bệnh liệt nửa người trong chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội phục hồi chức năng Việt Nam, NXB Y học, tr.65-75. 8. Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1999), "Kết quả sử dụng các dụng cụ tập luyện trong phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 65 nửa người do tai biến mạch máu não", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội phục hồi chức năng Việt Nam, NXB Y học, tr.204-209. 9. Nguyễn Chương (2001), “Sơ lược giải phẫu chức năng tuần hoàn não”. Chẩn đoán và xử trí TBMMN. Hội thảo chuyên đề liên khoa, báo cáo khoa học bệnh viện Bạch mai, tr 6 – 18. 10. Trần Văn Chương (2001), “PHCN cho bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN” Chẩn đoán và xử trí TBMMN. Hội thảo chuyên đề liên khoa, báo cáo khoa học bệnh viện Bạch Mai, tr 157 – 167. 11. Dương Xuân Đạm (2002), “ Nghiên cứu một số biện pháp PHCN vận động đối với bệnh nhân TBMMN”. Đề tài khoa học cấp Bộ Quốc phòng. 12. Nguyễn Văn Đăng (1996), “Góp phần nghiên cứu dịch tễ học TBMMN 1991 – 1995”, Bộ Y tế, Hà Nội. N 13. Nguyễn Văn Đăng (1996), "Tình hình tai biến mạch máu não tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai 1991 - 1993", Kỷ yếu công trình khoa học thần kinh, Nxb Y học, tr. 101 - 109. 14. Nguyễn Văn Đăng (1997), “Tai biến mạch máu não”. NXB y học, tr 19 - 35. 15. Nguyễn Văn Đăng (1997), "Chiến lược dự phòng TBMMN", tr.26-37. 16. Nguyễn Văn Đăng (1997), "Vài số liệu nghiên cứu dịch tễ học TBMMN trong bệnh viện và cộng đồng ở Việt Nam". 17. Nguyễn Văn Đăng (2001), "Tai biến mạch máu não - Dịch tễ và cơ chế bệnh sinh", NXB Y học, tr.12-37. 18. Vũ Văn Đính, Đặng Quốc Tuấn, Nguyễn Kim Sơn (1998), "Điều trị tích cực tai biến mạch máu não tại khoa hồi sức cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai", Kỷ yếu công trình ngiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, 1, tr.60-64. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 66 19. Lê Đức Hinh, Đặng Thế Chân (1996), "Tử vong do tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Bạch Mai", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học thần kinh, NXB Y học, tr.94-100. 20. Lê Đức Hinh (2001), “Chẩn đoán và xử trí TBMMN”. Chẩn đoán và xử trí TBMMN. Hội thảo liên khoa báo cáo khoa học bệnh viện Bạch Mai, tr 19 – 35. 21. Lê Đức Hinh (2001), “Tình hình TBMMN các nước Châu Á”. Chẩn đoán và xử trí TBMMN. Hội thảo liên khoa báo cáo khoa học bệnh viện Bạch Mai, tr 1 –5. 22. Nguyễn Minh Hiện (2003), “Nhồi máu não”. Bệnh học thần kinh. NXB quân đội, tr 55 – 62. 23. Nguyễn Thuỳ Hương, Trần Đức Thọ, Nguyễn Thị Nhung, Phạm Huyền Nga (1994), "Tổng kết 5 năm điều trị di chứng do tai biến mạch máu não ở người có tuổi bằng châm cứu và phục hồi chức năng", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh v