Đại cương về thăm dò chức năng sinh lý

1 ĐẠI CƯƠNG VỀ THĂM DÒ CHỨC NĂNG SINH LÝ * Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được khái niệm và các bước thực hiện thăm dò chức năng. 2. Xác định được tiêu chuẩn của một hằng số sinh lý và ứng dụng được toán xác suất thống kê trong xây dựng hằng số sinh lý. 1. Giới thiệu về thăm dò chức năng 1.1. Khái niệm về thăm dò chức năng Thăm dò chức năng hay còn gọi là chẩn đoán chức năng (Functional Diagnostic) là thực hiện những kỹ thuật dựa trên cơ sở sinh lý học nhằm đánh giá hoạt động chức năng của các mô cơ quan trong cơ thể. Các kỹ thuật thường được sử dụng trong thăm dò chức năng: - Ghi điện sinh lý: tất cả các tế bào khi hoạt động đều sinh ra dòng điện, ghi lại đồ thị hoạt động điện là một thăm dò chức năng quan trọng để khảo sát hoạt động của các cơ quan. Ví dụ như điện tim, điện não, điện cơ, điện thế gợi - Thực hiện các nghiệm pháp: dựa trên cơ sở hoạt động chức năng của các cơ quan để thực hiện một số nghiệm pháp kích thích hoặc ức chế nhằm đánh giá khả năng đáp ứng của cơ quan đó. Ví dụ như nghiệm pháp gắng sức, nghiệm pháp tăng thông khí - Nội soi: các cơ quan có cấu tạo dạng ống có thể thám sát bằng cách luồn các ống có gắn hệ thống soi chiếu, ghi hình để vừa để đánh giá hoạt động chức năng vừa thăm dò hình thái từ đó giúp chẩn đoán, lấy mẫu xét nghiệm và điều trị. Ví dụ như nội soi tiêu hóa, nội soi tiết niệu, nội soi phế quản. - Ứng dụng các kỹ thuật hóa sinh, miễn dịch: phân tích các tính chất lý hóa mà đặc biệt là định lượng các chất qua đó đánh giá hoạt động chức năng của các cơ quan. Ví dụ như định lượng hormon, phân tích dịch tiêu hóa, nước tiểu - Ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: X quang, CT-Scan, chụp cộng hưởng từ và đặc biệt là siêu âm không chỉ là những phương pháp đánh giá hình thái đơn thuần mà còn ghi nhận các hoạt động chức năng của nhiều cơ quan. Ví dụ như siêu âm tim, doppler mạch. - Ứng dụng y học hạt nhân: sử dụng các chất đồng vị phóng xạ và ghi hình phóng xạ để tìm hiểu đường đi, sự phân bố, chuyển hóa của các chất cũng là một cách để đánh giá hoạt động chức năng của cơ thể. - Các phương pháp khác: ứng dụng các phương pháp như đo nhân trắc, sử dụng các nguyên lý vật lý, sinh vật, xây dựng các thang điểm, toán đồ cũng góp phần đánh giá hoạt động chức năng của các cơ quan. Ví dụ như 2 đánh giá tình trạng dinh dưỡng của một cá thể, đánh giá hoạt động trí tuệ của bộ não thông qua các thang điểm. Có thể phối hợp nhiều kỹ thuật khác nhau trong thăm dò chức năng. 1.2. Các bước thăm dò chức năng Thực hiện thăm dò chức năng theo 3 bước: - Bước 1-Kỹ thuật: làm phản ứng trên đối tượng hoặc bệnh phẩm thu được tư liệu là hình ảnh, đồ thị hoặc con số. - Bước 2- Xử lý: đối chiếu tư liệu thu được với hằng số sinh lý, rút ra nhận định là bình thường hay tăng giảm bất thường. - Bước 3-Biện luận: vận dụng kinh nghiệm, tham khảo tài liệu suy xét về khía cạnh chức năng thăm dò. 1.3. Vai trò của thăm dò chức năng Thăm dò chức năng đóng vai trò quan trọng không thể thiếu đối với lâm sàng. Nhiều bệnh viện đa khoa đã xây dựng khoa thăm dò chức năng hoặc lồng ghép các thăm dò chức năng trong các khoa phòng khác của bệnh viện. Thăm dò chức năng không chỉ hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh mà còn giúp cho việc điều trị, tiên lượng bệnh. Đối với nghiên cứu khoa học, thăm dò chức năng là một trong những công cụ được sử dụng để tiến hành phân tích đánh giá hoạt động của các cơ quan trong cơ thể. Thăm dò chức năng có mặt trong các nghiên cứu cơ bản, thực nghiệm, lâm sàng, cộng đồng. Không chỉ phục vụ y học, nó còn có mặt trong nghiên cứu chung về sinh vật. 2. Hằng số sinh lý Xây dựng hằng số sinh lý trong thăm dò chức năng là rất cần thiết để so sánh đối chiếu với thông số thu được của bệnh nhân 2.1. Tiêu chuẩn của một hằng số sinh lý Một hằng số thực sự có giá trị, đáng tin cậy, phải đạt ít nhất hai tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn về xây dựng hằng số: hằng số sinh lý phải được xây dựng một cách nghiêm túc, sao cho đạt tối thiểu 3 yêu cầu: + Yêu cầu về phương pháp: phương pháp, kỹ thuật và phương tiện xây dựng hằng số phải thống nhất, mô tả rõ ràng, nêu rõ đặc điểm, ưu khuyết điểm và điều kiện ứng dụng của phương pháp, kỹ thuật đó. + Yêu cầu về đối tượng: đối tượng xây dựng hằng số phải là người bình thường, có xác định tiêu chuẩn thăm khám để gọi là bình thường. Đối tượng phải là một tập hợp thuần nhất do cán bộ chuyên khoa lựa chọn. Nếu có yếu tố tuổi hoặc yếu tố nào khác để chia lớp thì cách chia lớp phải hợp với tính chất sinh lý của tăng trưởng và của cách biến thiên hằng số đó. 3 + Yêu cầu về tính thống kê: hằng số công bố có 4 đặc trưng thống kê: số lần quan sát (n), trung bình cộng ( X ), độ lệch chuẩn (SD), sai số chuẩn (SE). - Tiêu chuẩn về thử nghiệm hằng số: hằng số phải được trải qua một thời gian thử nghiệm của thực tế như trong thăm dò chức năng sinh lý ở lâm sàng. Thông qua công tác khám chữa bệnh, phòng bệnh, nghiên cứu khoa học các hằng số sử dụng sẽ dần dần được công nhận là đúng. 2.2. Ứng dụng toán xác suất thống kê trong xây dựng hằng số sinh lý - Trung bình: trung bình cộng ký hiệu là X n X X n i i  1 Người ta thường đọc kết quả xét nghiệm so với số trung bình tức hằng số sinh lý. Tuy nhiên như thế chưa đủ cần so sánh với giới hạn. - Giới hạn sinh lý và lệch chuẩn: trong một số phạm vi y học như điều tra cơ bản, đặt tiêu chuẩn, người ta căn cứ vào số trung bình là chính, nhưng trong thăm dò chức năng thì căn cứ vào giới hạn là chính. Giới hạn sinh lý bình thường của một thông số, gọi tắt là giới hạn thường căn cứ vào lệch chuẩn (SD: Standard deviation). )1()( 2   nXxSD i Số trung bình trừ hai lệch chuẩn ( SDX 2 ) là giới hạn dưới; Số trung bình cộng hai lệch chuẩn ( SDX 2 ) là giới hạn trên. Phạm vi giới hạn dưới đến giới hạn trên là phạm vi bình thường (normal range), các trị số trong phạm vi này có 95% xác suất là bình thường. Lệch chuẩn tính theo công thức trên chỉ ứng dụng được với các phân phối Gauss. Trong thực tế phần lớn các hằng số sinh lý là có phân phối chuẩn. Tuy vậy cũng có một số ít có phân phối không chuẩn hoặc chỉ “gần như chuẩn”. Một số tác giả xem những phân phối “gần như chuẩn”, là những phân phối chuẩn, do đó độ lệch chuẩn tính ra và giới hạn nêu lên bị sai đi chút ít. - Sai số chuẩn: sai số chuẩn là số đo mức sai, ký hiệu SE (standard error) nSDSE  Sở dĩ nói sai, vì hằng số là số trung bình căn cứ trên một số lần xét nghiệm nào đó (gọi là tập hợp mẫu) không thể đúng hệt như số trung bình của toàn bộ số người trong lớp đối tượng ta nghiên cứu (gọi là tập hợp sinh), Theo phép thống kê, số lần quan sát n càng nhiều thì sai số chuẩn càng nhỏ, độ tin cậy càng cao. Tuy nhiên, trong thực tế y học, quan sát quá nhiều thì sai số chuẩn biểu kiến là thấp, có vẻ tốt, nhưng sai lệch kỹ thuật càng cao. 4 Một hằng số sinh lý mới lập thì nên có kèm theo sai số chuẩn để khi sử dụng dễ đánh giá chức năng. Với hằng số và giới hạn đã được trải qua nhiều lần kiểm nghiệm của thực tế, thì không cần chú ý sai số chuẩn nữa. - Xác suất và miền giao: căn cứ vào giới hạn, vào số trung bình của chức năng bình thường, số trung bình của rối loạn tăng chức năng, số trung bình của giảm chức năng, người ta chia khu vực các trị số thăm dò được làm 5 miền: + Miền bình thường có xác suất bình thường cao. + Miền tăng chức năng có xác suất tăng chức năng cao. + Miền giảm chức năng có xác suất giảm chức năng cao. + Miền nghi ngờ tăng, tức miền giao giữa miền bình thường và miền tăng. + Miền nghi ngờ giảm, tức miền giao giữa miền bình thường và miền giảm. Ở các miền giao thì xác suất đánh giá chức năng chính xác là 50%, tức là bình thường có xác suất 50%, rối loạn cũng có xác suất 50%. Ta nghi ngờ giữa bình thường và rối loạn, không thể có kết luận, nhận định về phía nào được. Chất lượng của công tác thăm dò chức năng là ở chỗ thu nhỏ được miền giao. Phương pháp, kỹ thuật thăm dò chức năng tốt làm các miền giao thu hẹp. 4. Một số vân đề lưu ý trong thăm dò chức năng sinh lý 4.1. Xây dựng số đối chiếu (predict) phù hợp Cần lưu ý các yếu tố sinh học tự nhiên ảnh hưởng đến hằng số sinh lý như giới, tuổi, dân tộc để từ đó có thể xây dựng các số đối chiếu riêng phù hợp với từng đối tượng. Một số các máy thăm dò chức năng hiện đại có cài sẵn phần mềm phân tích kết quả trong đó các tiêu chuẩn đánh giá có thể không phù hợp với người Việt Nam. Ngoài ra cũng cần lưu ý đến phương 5 pháp sử dụng, labo tiến hành. Trong nghiên cứu khoa học người ta thường sử dụng nhóm chứng có nhiều điểm tương đồng với nhóm nghiên cứu, sử dụng cùng một phương pháp, labo để so sánh phân tích. 4.2. Các điều kiện qui chuẩn Trong thăm dò chức năng cần đưa các tiêu chí đánh giá về một qui chuẩn nhất định để tiện so sánh, đối chiếu và cũng để phù hợp hơn với các đối tượng. Các qui chuẩn có thể là: - Qui chuẩn về đối tượng: đối tượng phải được chuẩn bị để đạt những tiêu chuẩn nhất định trước khi tiến hành thăm dò chức năng như việc sử dụng thuốc, chế độ ăn, nghỉ ngơi - Qui chuẩn về điều kiện thăm dò: các vấn đề về phòng ốc, nhiệt độ, máy móc cũng cần được chuẩn hóa nhằm tạo ra môi trường tốt nhất cho thăm dò tiến hành. - Qui chuẩn về phương pháp kỹ thuật: các phương pháp cần được chuẩn hóa theo từng bước để các labo có thể tiến hành - Qui chuẩn về tiêu chuẩn đánh giá: các tiêu chuẩn nên được công nhận bởi một tổ chức như WHO, các hiệp hội, Bộ Y tế và thống nhất về đơn vị như diện tích da, đơn vị đo lường quốc tế (mol, UI) * Tài liệu tham khảo 1. Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đoàn Yên (1979), Một số thăm dò chức năng sinh lý, Nhà xuất bản Y học. 2. Lê Nam Trà (2003), Hằng số sinh học người Việt Nam, Nhà xuất bản Y học. * Câu hỏi lượng giá 1. Chọn phát biểu sai về thăm dò chức năng: a. Phải dựa trên cơ sở một hiện tượng sinh lý nhất định b. Phải nhận định và biện luận kết quả sau khi thực hiện kỹ thuật c. Xây dựng hằng số thường dùng: trung bình, lệch chuẩn, sai số chuẩn d. Xây dựng một tham số đối chiếu chung cho tất cả các đối tượng 2. Các tiêu chuẩn của việc xây dựng một hằng số sinh lý, NGOẠI TRỪ: a. Yêu cầu về phương pháp tiến hành b. Yêu cầu về chọn lựa đối tượng c. Yêu cầu về xử lý số liệu thống kê d. Yêu cầu về thử nghiệm hằng số 6 Chương 1 THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIM MẠCH Hệ tim mạch bao gồm tim và các mạch máu. Tim là một khối cơ rỗng, bên trong có các buồng tim và các van tim, mạch máu là hệ thống ống dẫn kín mang máu từ tim đến mô và trở về tim. Tim có chức năng bơm đều đặn để tống máu theo các động mạch, đem dưỡng khí và các chất dinh dưỡng đến toàn bộ cơ thể; hút máu từ tĩnh mạch về tim sau đó đẩy máu đến phổi để trao đổi khí CO2 lấy khí O2. Thăm dò chức năng tim mạch có thể phân chia thành thăm dò chức năng tim và thăm dò chức năng mạch hoặc thăm dò chức năng tim mạch có xâm lấn và thăm dò chức năng tim mạch không xâm lấn. Trên lâm sàng một số thăm dò chức năng tim mạch được thực hiện thường qui như điện tâm đồ đồng thời cũng có những thăm dò chỉ được thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa sâu. ĐIỆN TÂM ĐỒ THƯỜNG QUI * Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Xác định được ý nghĩa và tiêu chuẩn của các sóng, đoạn, khoảng trên điện tâm đồ. 2. Phân tích được các điện tâm đồ bệnh lý 1. Đại cương về điện tâm đồ 1.1. Khái niệm về điện tâm đồ Điện tâm đồ là đồ thị ghi những dao động điện thế của cơ tim ở nhiều vị trí khác nhau. 1.2. Các bước phân tích một điện tâm đồ 1.2.1. Hành chánh - Tên, tuổi, giới tính, thể trạng. - Chẩn đoán lâm sàng. - Thuốc đã điều trị. - Các xét nghiệm đã làm. 1.2.2. Kỹ thuật ghi ECG - Chất lượng đường ghi: + Không mắc lộn dây khi sóng P ở DI >0. Nếu P ở DI <0 có khả năng mắc lộn dây hoặc đảo ngược phủ tạng. 7 + Máy chính xác khi test milivolt tạo thành các góc vuông. + Không bị nhiễu khi đường ghi không bị răng cưa. - Test milivolt: + Test N khi test cao 10mm. + Test N/2 khi test cao 5mm, khi đọc biên độ phải nhân 2. + Test 2N khi test cao 20mm khi đọc biên độ phải chia 2. - Vận tốc kéo giấy: 25mm/s  1mm tương ứng 0,04s. 1.2.3. Nhịp - Nhịp xoang: + Luôn có sóng P đi trước QRS. P không thay đổi trên cùng một chuyển đạo, trục sóng P bình thường. + PR không thay đổi trên cùng một chuyển đạo và có độ dài bình thường 0,11-0,20s. + P luôn luôn (+) ở DI, DII, aVF, V5, V6 và luôn luôn âm ở aVR. - Nhịp không xoang: nếu không đạt các tiêu chuẩn trên, có nhiều kiểu rối loạn nhịp khác nhau. 1.2.4. Tần số - Tần số đều hay không đều: tần số đều khi các khoảng RR bằng nhau hoặc chênh lệch nhau không quá 0,16s do thở. - Tính tần số tim trong 1 phút: + Nếu tần số đều:   )() toô( '/ sRR 60 RR 300 1ckf  + Nếu tần số không đều: . Nhĩ thất còn liên hệ: ghi một đoạn ECG. Đếm số sóng R/10s x 6 . Nhĩ thất không liên hệ (Ví dụ block A-V độ III): xác định tần số nhĩ, tần số thất riêng. 1.2.5. Trục điện tâm đồ - Tính góc : góc  là góc tạo bởi đường thẳng nằm ngang (DI) và trục điện tim trong mặt phẳng trán + Tính chính xác: dựa vào hình học phẳng và lượng giác để tính góc . + Tính nhanh: ước lượng góc  dựa vào đường vuông góc hoặc phân giác. - Kết luận trục: + Trục điện tim bình thường: Trục trung gian : 00   +900 + Trục điện tim bất thường: Trục lệch trái : 00    -900 Trục lệch phải : +900    +1800 Trục vô định : -900    -1800 8 1.2.6. Tư thế điện học của tim Theo Wilson, có 6 tư thế điện học thông dụng của tim. Bảng 1. Các tư thế điện học thông dụng của tim Tư thế điện học Trục điện tim aVL aVF Nằm ngang Âm 300 Dương Âm Nửa nằm ngang 00 Dương Dương âm Trung gian Dương 300 Dương Dương Nửa đứng Dương 600 Dương âm Dương Đứng thẳng Dương 900 Âm Dương Vô định Vô định Âm Âm 1.2.7. Phân tích các sóng, đoạn, khoảng Sóng là một dao động trên ECG, đoạn là một đoạn thẳng không đi qua sóng, khoảng là một khoảng cách đi qua sóng. Phân tích 3 nội dung chính: hình dạng, thời gian và biên độ. Hình 1. Các sóng, đoạn, khoảng trên ECG * Sóng P Sóng P là sóng khử cực hai tâm nhĩ. Bình thường: - Hình dạng: sóng tròn, đôi khi có móc hay hai pha. - Thời gian: ≤0,11s. - Biên độ: ≤ 2mm. Sóng P luôn luôn (+) ở DI, DII, aVF, luôn (-) ở aVR, (+) hoặc (-) ở DIII, aVL. 9 * Khoảng PR (hay PQ) Khoảng PR là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất. Khoảng PR được tính từ đầu sóng P đến bắt đầu phức bộ QRS. Bình thường khoảng PR có thời gian 0,18s, thay đổi từ 0,11 - 0,20s tùy nhịp tim, nhịp tim nhanh PR ngắn lại, nhịp tim chậm PR dài ra. Ví dụ: Nhịp tim 150 lần/phút, PR = 0,20s  bệnh lý. Nhịp tim 60 lần/phút, PR = 0,20s  bình thường. * Phức bộ QRS Phức bộ QRS là phức hợp sóng khử cực 2 tâm thất. Qui ước gọi tên: sóng Q là sóng (-) đầu tiên trước sóng (+) đầu tiên; sóng R là sóng (+) đầu tiên, các sóng dương sau đó: R’, R’’, R’’’...; sóng S là sóng (-) sau sóng (+); sóng dạng QS khi không có sóng (+) chỉ có sóng (-). Nếu biên độ sóng 5mm: Q, R, S. Trục QRS chính là trục ECG. Bình thường: - Hình dạng: nhọn hẹp. - Thời gian: + Thời gian chung cho cả QRS: 0,06 - 0,1s (thường 0,07s). + Thời gian của riêng sóng Q nếu có <0,04s. + Nhánh nội điện (V.A.T) là thời gian dẫn truyền xung động từ nội tâm mạc ra ngoại tâm mạc. V.A.T được tính từ đầu phức bộ QRS đến đỉnh sóng (+) cuối cùng. Giá trị bình thường: V.A.T (P): 0,035s (V1, V2) V.A.T (T): 0,045s (V5, V6) - Biên độ: + Ở các chuyển đạo chuẩn: 5mm. + Ở các chuyển đạo trước tim: đi từ V1 đến V6 sóng R cao dần, sóng S nông dần, sóng Q chỉ xuất hiện ở tim trái và rất nhỏ. Tỷ số R/S <1 là tim phải, =1 là vùng chuyển tiếp (hoặc trước chuyển đạo có sóng Q), >1 là tim trái. Hình 2. Sự biến đổi QRS ở các chuyển đạo trước tim + Chỉ số Sokolov-Lyon: R(V5) hay R(V6)+S(V1) hay S(V2) 35mm. + Biên độ sóng Q: 1-2mm (<1/4R đi sau). 10 * Điểm J Là điểm gặp giữa phần cuối của sóng QRS và đường đẳng điện. Bình thường điểm này nằm trên đường đẳng điện hoặc hơi chênh về cùng phía với sóng T, nhưng không được quá 1mm so với đoạn PR trước đó. Điểm J là điểm bắt đầu của đoạn ST. * Đoạn ST Đoạng ST được tính từ điểm J đến bắt đầu sóng T. - Hình dạng: mềm mại, dốc lên, tiếp xúc với sóng T không tạo góc. - Biên độ: nằm trên đường đẳng điện hoặc hơi chênh: + Chênh lên: < 1mm ở chuyển đạo ngoại biên. < 2mm ở chuyển đạo trước tim. + Chênh xuống: <0,5mm ở tất cả các chuyển đạo. * Sóng T Sóng T là sóng tái cực hai tâm thất. Bình thường: - Hình dạng: sóng tù đầu, rộng, không cân xứng, chiều lên thoai thoải, chiều xuống dốc. - Thời gian: thường không xác định được vì không rõ điểm bắt đầu, được tính gián tiếp qua khoảng QT. - Biên độ: biên độ thấp và tỷ lệ với QRS, thay đổi từ 1-4mm và cùng hướng với QRS. Từ V1  V6, sóng T phải chuyển từ (-) sang (+). * Khoảng QT Khoảng QT là thời gian tâm thu điện học. Khoảng QT được tính từ đầu phức bộ QRS đến hết sóng T. Bình thường thời gian của khoảng QT thay đổi tỷ lệ nghịch với tần số tim. QT còn phụ thuộc vào giới tính. Ví dụ: ở tần số tim là 80lần/phút, QT= 0,34s ± 0,04s * Sóng U Sóng U chưa biết rõ cơ chế, thường xuất hiện ở V2 và V3. - Hình dạng: dẹp. - Thời gian: nhỏ. - Biên độ: 1-2mm, cùng chiều với sóng T. 1.2.8. Kết luận Kết luận chưa phát hiện bất thường trên ECG hoặc xác định các rối loạn theo các hội chứng: - Hội chứng rối loạn về hình dạng sóng: + Tăng gánh: dày nhĩ, dày thất. + Bệnh mạch vành: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim. - Hội chứng rối loạn về dẫn truyền: + Dẫn truyền chậm: block xoang nhĩ, block nhĩ thất, block nhánh, block phân nhánh. 11 + Dẫn truyền nhanh: hội chứng kích thích sớm như W.P.W, L.G.L. - Hội chứng rối loạn về tạo nhịp: + Rối loạn nhịp xoang + Ngoại tâm thu + Nhịp nhanh + Cuồng + Rung - Ngoài ra còn giúp chẩn đoán một số rối loạn điện giải hoặc ảnh hưởng của một số hóa chất. 2. Điện tâm đồ trong đánh giá thay đổi hình thái tim 2.1. Dày nhĩ (tăng gánh nhĩ) * Dày nhĩ trái - P ở DII rộng  0,12s, 2 đỉnh hay có móc trọng nhất). - P ở V1 2 pha (+/-) hoặc âm hẳn với pha (-) rộng >0,04s và có móc. - Trục sóng P lệch trái trong khoảng 400-00. Hình 3a. Dày nhĩ trái Hình 3b. Dày nhĩ phải * Dày nhĩ phải - P ở DII cao  3mm, nhọn, đối xứng. - P ở V1 dương hoặc 2 pha (+/-) với pha (+) cao >2,5mm, rộng. - Trục sóng P lệch phải trong khoảng 600-900. - Phức bộ QRS ở V1 có dạng QR (dấu hiệu Sodi Pallares). * Dày hai nhĩ - P ở DII rộng  0,12s, cao  3mm, 2 đỉnh hay có móc. - P ở V1 2 pha (+/-) hoặc âm sâu với cả 2 pha rộng, dày cộm. - Phức bộ QRS có dấu hiệu dày thất phối hợp. 2.2. Dày thất (tăng gánh thất) Dày thất gây 3 hậu quả trên ECG: - Đẩy tim xoay về bên dày thất làm thay đổi trục ECG. - Cơ thất dày làm tăng biên độ QRS. - Đảo lộn quá trình tái cực làm ST-T biến đổi thứ phát. * Dày thất trái - Trục điện tim: lệch trái. - Chuyển đạo trước tim: 12 + Hình ảnh trực tiếp ở V5-V6: . R cao > 25mm (ngực dày) hoặc > 30mm (ngực mỏng). . Q hơi sâu nhưng không rộng, S vắng mặt hoặc rất nhỏ. . Nhánh nội điện trái muộn > 0,045s. . ST-T biến đổi thứ phát: ST chênh xuống, T âm trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm thu; ST bình thường hay hơi chênh xuống, T dương, nhọn: dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương. + Vùng chuyển tiếp dịch sang phải. + Hình ảnh gián tiếp ở V1-V2: R nhỏ hoặc biến mất, sóng S sâu. - Chỉ số: + Sokolov-Lyon: RV5-6 + SV1-2 35mm. + Du Shane: Q ở V5-6 sâu hơn 4mm. + Cornell: RaVL + SV3 >20mm ở nữ và >28mm ở nam. - Chuyển đạo ngoại biên: rất khác nhau tuỳ theo tư thế tim, thông thường: + DI và aVL giống V5-6 với R ở aVL >12mm. + DIII và aVF giống V1-2. * Dày thất phải - Trục điện tim: lệch phải. - Chuyển đạo trước tim: + Hình ảnh trực tiếp ở V1-V2: . QRS:  Điển hình: R cao  7mm, Q không có, S nhỏ hơn R hay mất hẳn (dạng Rs) kèm theo ST chênh xuống, T âm: dày thất phải kiểu tăng gánh tâm thu.  R không cao mà có dạng block nhánh phải (dạng rS với S có móc, rsr'S', rsR'S', rsR', rR'): dày thất phải kiểu tăng gánh tâm trương.  R không cao mà có dạng rS suốt từ V1-V6 hoặc dạng QS: dày thất phải trong bệnh tâm phế mạn. . Nhánh nội điện phải muộn >0,035s. . ST-T biến đổi thứ phát: ngược chiều QRS. + Vùng chuyển tiếp dịch sang trái. + Hình ảnh gián tiếp ở V5-V6: Sóng S sâu hơn bình thường. + Chỉ số: RV1-2 + SV5-6  11mm. - Chuyển đạo ngoại biên: rất khác nhau tuỳ theo tư thế tim, thông thường: + QRS ở DI và aVL sẽ âm. + QRS ở DIII và aVF sẽ dương. 13 + aVR lúc nào cũng có 1 sóng dương R vượt quá 5mm kết thúc phức bộ QRS (dạng QR, rSR') * Dày hai thất Gồm cả tiêu chuẩn của dày thất trái và dày thất phải kết hợp, ví dụ: - R cao và ST-T âm ở cả V1-2 và V5-6. - R cao và ST-T âm ở V5-6 nhưng trục ECG lệch phải mạnh trên 100 0. - Dạng RS với biên độ rất cao khoảng 50mm ở V3-4. 3. Điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh mạch vành 3.1. Thiểu năng vành (Cơn nghẹn tim) Trong thiểu năng vành ST, T có thể bình thường hoặc có những dấu hiệu gợi ý sau: - Ngoài cơn đau thắt ngực: + ST chênh xuống, thẳng đuỗn, nằm ngang hay dốc xuống và gập góc với ngành lên sóng T (điển hình nhất). + Sóng U đảo chiều. + Sóng T dương, nhọn, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim. + Sóng T của nhát bóp sau ngoại tâm thu đảo chiều. + Sóng T ở V1 cao hơn ở V6 hoặc T dẹt, âm hay có móc đặc biệt ở V5- V6. - Trong cơn đau thắt ngực: + Các dấu hiệu trên vẫn như thế hoặc trở nên rõ ràng hơn. + Sóng T và ST thay đổi (đảo chiều, chênh lên hoặc xuống), ngoài cơn trở về bình thường sau khoảng 5-15 phút. 3.2. Hội chứng trung gian: Cơn đau thắt ngực không ổn định kiểu Prinzmetal Là bệnh mạch vành nằm trung gian giữa thiểu năng vành và nhồi máu cơ tim. Tiêu chuẩn: - Lâm sàng: giống nhồi máu cơ tim. - Men tim không tăng - ECG: biến đổi nhanh chóng + Có thể giống hình ảnh nhồi máu cơ tim tối cấp nhưng sau cơn biến mất. + Đôi khi có Q bệnh lý nhưng biến đi rất nhanh. + R, S thay đổi biên độ, QT dài ra, có thể rối loạn nhịp, block. 3.3. Nhồi máu cơ tim Có thể nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc hoặc nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc với 3 dấu hiệu: - Sóng T thiếu máu: hình ảnh ngoại vi của ổ nhồi máu. - Đoạn ST tổn thương: hình ảnh giữa vùng trung tâm và vùng ngoại vi. - Sóng Q hoại tử: hình ảnh trung tâm của ổ nhồi máu. 14 Bảng 2. Các hình ảnh của nhồi máu cơ tim trên ECG Vùng tổn thương T thiếu máu ST tổn thương Q hoại tử Dưới thượng tâm mạc Âm, nhọn và đối xứng Chênh lên và cong như cái vòm, gộp cả sóng T vào nó, gọi là sóng một pha (sóng vòm). Sâu, rộng, có móc, trát đậm Dưới nội tâm mạc Dương, cao, nhọn và đối xứng Chênh xuống, thẳng đuỗn Không thấy * Chẩn đoán xác định: 3 tiêu chuẩn - Hình ảnh trực tiếp: 3 dấu hiệu là T thiếu máu, ST tổn thương, Q hoại tử. - Hình ảnh soi gương: hình ảnh ngược lại hình ảnh trực tiếp. - Tính chất động học: diễn biến động, ECG thay đổi từng ngày, phải ghi nhiều ECG. * Chẩn đoán giai đoạn Bảng 3. Các giai đoạn của nhồi máu cơ tim trên ECG Giai đoạn Tối cấp Cấp Bán cấp Mạn (sẹo) Phình vách Thời gian 6 giờ đầu 1-2 ngày đầu vài ngày- vài tuần Sau 4 tuần Sau 6-8 tuần Hình ảnh trực tiếp Tiêu chuẩn .ST chênh lên .T lẫn vào ST tạo 1 cái vòm .Không có Q hoại tử .ST giảm chênh .T 2 pha (sóng Pardee) .Q hoại tử không rõ .ST giảm chênh . T (-), nhọn, dối xứng .Q hoại tử rõ .ST đẳng điện .T vẫn (-) hoặc(+) hết thiếu máu .Q hoại tử tồn tại mãi ST vẫn chênh * Chẩn đoán vị trí 15 Bảng 4. Các vị trí nhồi máu cơ tim Vị trí Động mạch tắc Hình ảnh trực tiếp Hình ảnh gián tiếp * Nhồi máu cơ tim thành trước Trước vách Liên thất trước V1-V3 D2, D3, aVF Trước mỏm Liên thất trước V2-3-V4-5 D2, D3, aVF Trước bên mũ V5-V6, aVL, D1 D2, D3, aVF Trước rộng vành trái V1-V6, aVL, D1 D2, D3, aVF * Nhồi máu cơ tim thành sau dưới (thành hoành) Sau dưới (hoành) vành phải D2, D3, aVF V1-V6, aVL, D1 * Nhồi máu cơ tim thành sau (chỉ chẩn đoán với NMCT mới) Thành sau mũ V8-V9, thực quản V1-V6, D1, D2, D3, aVL, aVF * Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc (chỉ chẩn đoán với NMCT mới) Dưới nội tâm mạc vành trái và phải không có Q, ST chênh xuống rõ rệt ở chuyển đạo trực tiếp 4. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn dẫn truyền 4.1. Tắc nghẽn ở tim Đây là tình trạng tắc nghẽn về điện ngăn cản sự dẫn truyền xung. 4.1.1. Block xoang-nhĩ Nút xoang bị tắc không truyền xung ra được. Trên ECG có khoảng ngừng tim: - Mất hẳn 1 hoặc 2 nhát bóp với tất cả PQRST trên cơ sở ECG nhịp xoang bình thường. - Thời gan khoảng ngừng tim gấp 2 hoặc 3 lần một khoảng PP cơ sở. - Có thể có nhịp thoát nút trong khoảng ngừng tim. 4.1.2. Block nhĩ thất (block A-V) Bộ nối bị nghẽn làm trì hoãn hoặc không truyền xung từ nhĩ xuống thất được. * Block nhĩ thất độ 1: PR dài > 0,20s. * Block nhĩ thất độ 2: - Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 1 (chu kỳ Wenckebach): + PR dài dần trong vài nhát bóp cho đến cuối cùng một sóng P bị block sau đó tiếp tục chu kỳ mới tương tự. + Các khoảng PP đều nhau. + Các khoảng RR ngắn dần trong một chu kỳ biến đổi. - Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2: + Một vài nhát bóp có đủ P-QRS với PR bình thường hay dài ra lại có một sóng P bị block. 16 + Nếu diễn ra có qui luật: 2P - 1 QRS thì gọi là block 2/1, 3P-1QRS thì gọi là block 3/1 * Block nhĩ thất độ 3: ECG có phân ly nhĩ thất - P và QRS không liên hệ nhau. - Các khoảng PP đều nhau, các khoảng QRS đều nhau. - Tần số nhĩ (70lần/phút) lớn hơn tần số thất (<60lần/phút). 4.1.3. Block nhánh Tắc nghẽn dẫn truyền trong các nhánh của bó His dẫn đến trì hoãn truyền xung đến thất tương ứng. Như vậy: có xung từ nhĩ truyền xuống; dẫn truyền theo nhánh bình thường khử cực tâm thất bên đó trước rồi mới vòng sang bên thất bị block để khử cực nên thời gian kéo dài: QRS dãn rộng, có móc, VAT muộn, lệch trục về bên bị block, biến đổi ST-T thứ phát. * Block nhánh phải: - Trục lệch phải. - Hình ảnh trực tiếp ở V1, V2, V3R (có thể aVR): + Dạng M: điển hình là rsR' với R' dãn rộng, có móc hay trát đậm (dạng tai thỏ, tai trước nhỏ hơn tai sau). + QRS dãn rộng >0,12s (block nhánh phải hoàn toàn). + VAT (P) muộn quá 0,05s. + ST-T ngược chiều QRS. - Hình ảnh gián tiếp ở V5, V6 (có thể DI, aVL): + Dạng qRS với S dãn rộng, có móc. + ST-T ngược chiều QRS. * Block nhánh trái: - Trục lệch trái. - Hình ảnh trực tiếp ở V5, V6 (có thể DI, aVL): + Dạng R dãn rộng, có móc hay trát đậm (R có dạng chữ M), không có q và s. + QRS dãn rộng >0,12s (block nhánh trái hoàn toàn). + VAT (T) muộn quá 0,09s. + ST-T ngược chiều QRS. - Hình ảnh gián tiếp ở V1, V2, V3R: + Dạng rS hoặc QS với S dãn rộng, có móc. + ST-T ngược chiều QRS. 4.1.4. Block phân nhánh * Block phân nhánh trái trước: - Trục lệch trái thường  -600 (tối thiểu -450). Hình 4. Block nhánh phải (a) và nhánh trái (b) (a) (b) 17 - Sóng q nhỏ ở DI, aVL; sóng r nhỏ và sóng S rộng sâu ở DII, DIII, aVF (dấu hiệu Q1-S3). - Khoảng QRS thường bình thường hoặc có thể dãn nhẹ <0,12s. - Nhánh nội điện ở aVL muộn > 0,045s. - Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi. * Block phân nhánh trái sau: - Trục lệch phải thường  1200 (tối thiểu 900). - Sóng r nhỏ và sóng S rộng sâu ở DI, aVL; sóng q nhỏ ở DII, DIII, aVF (dấu hiệu S1-Q3). + Khoảng QRS thường bình thường hoặc có thể dãn nhẹ. + Nhánh nội điện ở aVF muộn > 0,045s. + Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi. + Không có bằng chứng dày thất phải. 4.2. Hội chứng kích thích sớm Dẫn truyền xung tắt từ nhĩ xuống thất không qua nút nhĩ thất. * Hội chứng Wolff-Parkinson-White (W.P.W) - Khoảng PR ngắn lại <0,12s. - Xuất hiện sóng delta <0,08s (đoạn trát đậm ở phần đầu QRS). + Hội chứng W.P.W type A nếu delta (+) ở tất cả chuyển đạo trước tim. + Hội chứng W.P.W type B nếu delta (-) ở các chuyển đạo trước tim phải và (+) ở các chuyển đạo trước tim trái. - QRS (gồm cả sóng delta) dài >0,10s. - Đoạn ST-T biến đổi thứ phát trái chiều với sóng delta. * Hội chứng Lown-Ganong-Levin (L.G.L) - Khoảng PR ngắn lại <0,12s . - QRS, ST-T bình thường. 5. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn tạo nhịp 5.1. Rối loạn nhịp xoang - Tần số <60lần/phút: nhịp chậm xoang. - Tần số >90lần/phút: nhịp nhanh xoang. - Không đều: loạn nhịp xoang (thường do hô hấp, loạn thần kinh thực vật). 5.2. Ngoại tâm thu Ngoại tâm thu là một nhát bóp ngoại lai gây ra bởi một xung động phát ra đột ngột và xuất hiện sớm hơn bình thường từ một ổ phát nhịp ngoại lai nào đó của cơ tim. Nhịp ngoại tâm thu được ký hiệu P’, QRS’, ST-T’. * Ngoại tâm thu trên thất: Ổ phát nhịp ngoại lai nằm trên thất. Thường không nguy hiểm, không cần điều trị. 18 - P’ có móc/ dẹt/ âm khác P bình thường (NTT nhĩ) hoặc không thấy P’/P’ chui vào QRS-ST-T’ (NTT bộ nối). - Nhịp đến sớm: RR’<RR. - Nghỉ bù không hoàn toàn: RR’R RR). - QRS’ và ST-T’ bình thường trừ trường hợp có dẫn truyền lệch hướng: QRS’ dãn rộng, ST-T’ thứ phát. * Ngoại tâm thu thất: Ổ phát nhịp ngoại lai nằm tại thất. Thường nguy hiểm, cần điều trị. - Không có P’. - Nhịp đến sớm: RR’<RR. - Nghỉ bù hoàn toàn: RR’R=2RR (R’R>RR). - QRS’ dãn rộng ≥0,13s, trát đậm/có móc và ST-T’ thứ phát + NTT thất trái: QRS’ dạng block nhánh phải (nguy hiểm). + NTT thất phải: QRS’ dạng block nhánh trái (ít nguy hiểm hơn). Lưu ý: - Nhát bóp hỗn hợp: QRS’ nửa đầu có dạng điển hình của NTT, nửa sau lại giống QRS bình thường (thanh, mảnh). - Ngoại tâm thu đa ổ: + QRS’ biến dạng linh tinh trên cùng một chuyển đạo. + Khoảng ghép RR’ thay đổi không đều nhau. - Quy luật ngoại tâm thu: NTT có thể có quy luật 2:1 (NTT nhịp đôi: trong 2 nhịp có 1 nhịp NTT), 3:1 (NTT nhịp ba: trong 3 nhịp có 1 nhịp NTT) - NTT tiên lượng nặng: + NTT trên sóng T (hiện tượng R/T). + NTT đa ổ. + NTT có QRS điện thế thấp và/hoặc thời gian kéo dài >0,16s. + NTT đi thành từng chùm (≥3 cái được xem là nhịp nhanh thất). + NTT có Q hoặc dạng sóng 1 pha với ST chênh lên và T (-) (phát hiện NMCT). + Nhát bóp sau NTT có biến đổi tái cực ST-T trái chiều QRS. 5.3. Nhịp tim nhanh kịch phát Ổ phát nhịp ngoại lai cướp quyền chỉ huy của nút xoang và phát xung nhanh hơn nút xoang. * Nhịp tim nhanh kịch phát trên thất Đa số là vô căn: Bệnh Bouveret. Là một cấp cứu nội khi gây ra rối loạn huyết động. - Nhịp tim nhanh 140-220ck/1’ và rất đều. 19 - P’ khác P bình thường nhưng thường khó thấy vì lẫn vào thất đồ trước (nhịp nhanh nhĩ) hoặc không có P’/P’ lẫn vào QRS (nhịp nhanh bộ nối). Do vậy khó phân biệt nhịp nhanh nhĩ hay bộ nối. - QRS bình thường và rất đều nhau như đồng hồ. * Nhịp nhanh thất Ít gặp hơn tim nhanh kịch phát trên thất. Có thể xem như là một chuỗi các ngoại tâm thu liên tiếp. Đây là một siêu cấp cứu. - Nhĩ thất phân ly. Nhĩ do nút xoang làm chủ nhịp. Đại đa số trường hợp không thấy P, đôi khi thấy P với hình dạng bình thường, không liên hệ với QRS, tần số 70-80ck/1’, đây là dấu hiệu chắc chắn của tim nhanh thất nên cần cố gắng tìm. - Tần số thất khoảng 170ck/1’ và không đều. - QRS dãn rộng/có móc/trát đậm và không đều nhau; ST-T thứ phát. Có thể gặp phức bộ hỗn hợp hay nhát bắt được thất giúp chẩn đoán chắc chắn. 5.4. Rung-cuồng nhĩ, thất Các thớ cơ tim cuồng/rung lên do các ổ phát nhịp ngoại lai phát nhịp quá nhanh và loạn xạ. Diễn tiến từ cuồng sang rung cuồng và cuối cùng là rung. * Rung-cuồng nhĩ - Cuồng động nhĩ: + P và đường đẳng điện biến mất thay vào đó là sóng F>sóng P, rất đều nhau và nối đuôi nhau như hình răng cưa. + Tần số F khoảng 300ck/1’. + Hình dạng QRS bình thường hoặc méo mó do F lẫn vào. + Có thể theo quy luật 2:1 (2 nhĩ-1 thất), 3:1 (3 nhĩ-1 thất) - Rung nhĩ: + P và đường đẳng điện biến mất thay vào đó là sóng f to nhỏ không đều, lăn tăn, ngoằn ngoèo, méo mó, dài ngắn không đều (thấy rõ ở V1, V2). + Tần số f khoảng 400-600ck/1’. + Loạn nhịp hoàn toàn: các khoảng RR rất không đều nhau và không theo quy luật nào cả. Thất có thể đáp ứng với tần số nhanh hoặc chậm. + Hình dạng QRS bình thường nhưng thường cao thấp không đều nhau do f chồng vào. Nếu rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng QRS sẽ dãn rộng cần chẩn đoán phân biệt với NTT thất. Trong rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng QRS thường có dạng giống block nhánh phải, ít dãn rộng hơn, không nghỉ bù và khoảng ghép không đều nhau. Lưu ý: Trong trường hợp rung nhĩ cần chú ý phát hiện xem có hội chứng W.P.W đi kèm hay không. Điều này rất có giá trị trong điều trị vì chỉ định dùng digitalis khác nhau. Rung nhĩ kèm W.P.W: 20 - Không thấy sóng P nên không thấy PR ngắn lại do vậy dễ bỏ sót hội chứng W.P.W. - Sóng delta trát đậm ở phần đầu QRS nhưng đôi khi nhầm với song f (f rơi vào phần đầu QRS chỉ gặp ở một vài nhịp còn delta ở tất cả các nhịp). - QRS dãn rộng, ST-T thứ phát * Rung-cuồng thất - Cuồng động thất: dao động cao, đều hơn rung thất, tần số khoảng 250ck/1’. - Rung thất: đây là 1 siêu cấp cứu + Không còn dấu vết P-QRS-T mà chỉ còn những dao động ngoằn ngoèo với hình dạng, biên độ, thời gian, tần số không đều nhau khoảng 200- 400ck/1’. + Rung thất sóng lớn có các sóng to hơn rung thất sóng nhỏ. Trong điều trị cần chuyển rung thất sóng nhỏ sang sóng lớn. 6. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn điện giải và sử dụng thuốc 6.1. Rối loạn kali máu * Tăng kali máu - Sóng T hẹp, cao, nhọn với QT ngắn lại. - Sau đó: QRS dãn ra, PR dài ra. - Nặng hơn: P dẹt đến mức đẳng điện. * Giảm kali máu - T dẹt xuống và U cao dần lên đến mức vượt và “nuốt” hẳn T, ST chênh xuống. - Kết hợp giảm calci huyết: QT dài ra. - Nặng: có các rối loạn nhịp tim. 6.2. Rối loạn canxi máu Đo khoảng QT trên ECG: tăng canxi máu làm khoảng QT ngắn và ngược lại giảm canxi máu làm khoảng QT kéo dài. 6.3. Glycosid trợ tim (digitalis, strophantin) - Ngấm digitalis: nhịp chậm xoang, khoảng PR dài, ST chênh xuống và uốn cong hình đáy chén hay dốc xuống trái chiều QRS, sóng dẹt hay đảo ngược, khoảng QT ngắn lại. Ngấm mạnh hơn: QT dài ra, U cao lên. - Ngộ độc digitalis: + Ngộ độc sớm: đoạn ST lõm nhiều, khoảng PR dài hơn, thỉnh thoảng có ngoại tâm thu. + Ngộ độc toàn phát: khoảng PR kéo dài nhiều (block nhĩ thất độ 1), block nhĩ thất độ 2, 3, ngoại tâm thu thất thường xuyên (nhất là NTT thất phải nhịp đôi), đôi khi có: nhịp tim nhanh trên thất, tại thất; block xoang nhĩ, chủ nhịp lang thang, rung nhĩ, thất 21 * Tài liệu tham khảo 1. Bộ môn nội, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (2009), Điện tâm đồ trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học. 2. Trần Đỗ Trinh (2008), Hướng dẫn đọc điện tim, Nhà xuất bản Y học. 3. Ary L. Goldberger (2001), “Electrocardiography”, Harrison’s Principle of Internal medicine, 15th Edition. * Câu hỏi lượng giá 1. Sóng P có góp có vai trò trong chẩn đoán: a. Thay đổi hình thái tim b. Rối loạn điện giải c. Nhồi máu cơ tim d. Rối loạn hồi cực thất 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Block nhĩ thất độ 1 là: a. Khoảng PR dài > 0,02s b. Đoạn PR dài > 0,02s c. Khoảng PR dài > 0,20s d. Đoạn PR dài > 0,20s 3. Tình huống cần phải cấp cứu trên lâm sàng dựa vào kết quả ECG là: a. ST chênh lên nhiều, T lẫn vào ST tạo thành 1 cái vòm b. Khoảng PR 0,2s c. Sóng P có 2 pha ở V1, pha âm > 0,04s d. Tất cả đều đúng 4. Bệnh nhân bị tăng kali máu thì thay đổi trên ECG là: a. Sóng T hẹp, cao, nhọn với QT ngắn lại b. QRS dãn ra, PR dài ra c. P dẹt đến mức đẳng điện d. Tất cả đều đúng 5. Đặc điểm điển hình của thiểu năng vành trên ECG là: a. Sóng T dương, nhọn, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim b. ST chênh xuống, thẳng đuỗn, nằm ngang hay dốc xuống và gập góc với ngành lên sóng T c. Sóng T ở V1 cao hơn ở V6 hoặc T dẹt, âm hay có móc d. Sóng T của nhát bóp sau ngoại tâm thu đảo chiều 6. Mô tả sau đây: có nhịp đến sớm, nghỉ bù hoàn toàn, không có P’, QRS dãn rộng có thể chẩn đoán: a. Không phải ngoại tâm thu b. Ngoại tâm thu nhĩ c. Ngoại tâm thu bộ nối d. Ngoại tâm thu thất 22 MỘT SỐ THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIM MẠCH NGOÀI ĐIỆN TÂM ĐỒ THƯỜNG QUI * Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Trình bày được khái niệm về các kỹ thuật thăm dò chức năng tim mạch. 2. Trình bày được chỉ định của các kỹ thuật thăm dò chức năng tim mạch. 1. Ứng dụng siêu âm trong thăm dò chức năng tim mạch 1.1. Siêu âm tim 1.1.1. Khái niệm Siêu âm tim là một kỹ thuật thăm dò không chảy máu, thăm dò hình thái học và thăm dò động học của quả tim bằng sóng siêu âm. Một đầu dò phát ra sóng siêu âm với tần số từ 2-5 MHz (loại đầu dò dùng cho người lớn) và tần số từ 4-7 MHz (loại đầu dò dùng cho trẻ em). Sau khi phát sóng siêu âm, đầu dò nhận các sóng âm dội lại và hiển thị chúng thành các xung động điện sau khi đã được khuếch đại và sẽ được hiển thị trên màn hình. Thăm dò siêu âm tim được tiến hành theo 3 kỹ thuật chính: siêu âm một bình diện, hai bình diện và siêu âm Doppler. Ba kỹ thuật này được thực hiện liên tiếp và bổ sung cho nhau. Có thể thực hiện siêu âm doppler tim qua thành ngực hoặc siêu âm tim qua thực quản. Các ứng dụng lâm sàng của siêu âm tim: - Đánh giá mức độ hẹp van và đo diện tích lỗ van hẹp. - Phát hiện và xác định mức độ hở van tim. - Đánh giá áp lực động mạch phổi. - Đo lưu lượng tim qua các lỗ van. - Nghiên cứu chức năng tâm thu và tâm trương thất trái. - Phát hiện các shunt trong tim (thông liên nhĩ, thông liên thất, ống động mạch...). - Nghiên cứu các loại van nhân tạo. 1.1.2. Chỉ định Siêu âm Doppler tim được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng tim mạch (đau ngực, khó thở, ngất, xỉu), hoặc khám phát hiện thấy các dấu hiệu thực thể (tiếng thổi, tiếng cọ), cần tìm nguyên nhân. Siêu âm Doppler tim cũng có thể được chỉ định dựa trên bệnh lý đã biết, nhằm theo dõi tiến triển, tiên lượng và chỉ định điều trị. 23 1.2. Doppler mạch máu 1.2.1. Khái niệm Sử dụng hiệu ứng doppler để đánh giá động học của máu trong lòng mạch: khi một chùm siêu âm được phát đi gặp một vật (tế bào máu) sẽ có hiện tượng phản hồi âm, tần số của chùm siêu âm phản hồi về sẽ thay đổi so với tần số chùm phát đi nếu khoảng cách tương đối giữa nguồn phát và vật thay đổi. Doppler mạch có thể ghi nhận phổ doppler bằng âm thanh hoặc hình ảnh, qua đó giúp đánh giá: - Dòng chảy: chiều dòng chảy và mức độ trật tự của dòng chảy. Bình thường dòng chảy thành lớp và hướng tới. Dòng chảy rối có độ dày viền phổ doppler tăng và dòng chảy theo cả hai chiều. - Sức đập: bình thường thời gian tăng tốc tâm thu ngắn, đỉnh tâm thu cao và sức cản thay đổi tùy mạch máu. Nếu có cản trở dòng đến thời gian tăng tốc tâm thu kéo dài và đỉnh tâm thu thấp. Nếu có cản trở dòng đi sẽ tăng sức cản. 1.2.2. Chỉ định - Bệnh nhân nghi ngờ có hẹp hoặc tắc mạch máu như hẹp động mạch chi, hẹp động mạch thận. - Bệnh nhân nghi ngờ hoặc có biểu hiện tổn thương thành mạch như xơ vữa, huyết khối. - Phát hiện suy van tĩnh mạch chi hoặc giãn tĩnh mạch thừng tinh. - Đánh giá các mảnh ghép trong bệnh lý mạch máu. - Đánh giá trong các thông nối như chạy thận nhân tạo, thông nối cửa chủ trong bệnh lý xơ gan. - Bệnh lý phình mạch máu như phình động mạch chủ bụng. - Bên cạnh đó, siêu âm Doppler có thể được chỉ định để đánh giá: tình trạng tuần hoàn của các khối u, huyết động học trong bệnh lý xơ gan... 24 2. Theo dõi chức năng tim mạch liên tục qua holter 2.1. Holter điện tâm đồ 2.1.1. Khái niệm Holter điện tâm đồ là phương pháp ghi điện tim liên tục, trong một thời gian dài trong khi bệnh nhân vẫn thực hiện các hoạt động sinh hoạt bình thường, nhằm tìm hiểu sự thay đổi của nhịp tim trong những điều kiện sinh lý và bệnh lý khác nhau. Một máy Holter điện tâm đồ thông thường gồm một đầu ghi, sử dụng thẻ nhớ Flash, gắn với các điện cực, được dán lên ngực bệnh nhân. Thời gian đeo máy thường là 24 giờ, nhưng cũng có thể kéo dài tới 72 giờ. Bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường, thậm chí lặp lại những hoạt động có thể làm xuất hiện triệu chứng, đồng thời ghi chép lại các diễn biến bất thường xảy ra trong quá trình đeo máy. Sau đó, thẻ nhớ sẽ được rút ra và phân tích bởi một chuyên gia nhịp học. Ngoài ra, còn một thiết bị khác, gọi là hệ thống R-test, cho phép bệnh nhân đeo trên cổ, và kích hoạt nó khi xuất hiện triệu chứng. Hiếm hơn, với những triệu chứng lâm sàng (ngất,) xuất hiện rất thưa, người ta có thể sử dụng một thiết bị ghi điện tim cấy dưới da ngực của bệnh nhân, trong thời gian từ 18 – 24 tháng, để phát hiện những biến đổi điện tâm đồ có thể xảy ra. 2.1.2. Chỉ định thực hiện Holter điện tâm đồ - Ngất không rõ nguyên nhân - Cơn hồi hộp trống ngực tái phát, không rõ nguyên nhân - Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn nhịp tim - Đánh giá và theo dõi hoạt động của máy tạo nhịp tim - Phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim không triệu chứng hoặc triệu chứng lâm sàng nghèo nàn. - Ngất ở bệnh nhi có bệnh tim trước đó, tiền sử rối loạn nhịp tim, phụ thuộc máy tạo nhịp tim. - Ngất ở bệnh nhi khi gắng sức không rõ nguyên nhân. - Đánh giá bệnh nhi bị bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim giãn - Đánh giá bệnh nhi nghi bị hội chứng QT kéo dài, block nhĩ thất bẩm sinh không triệu chứng. - Hồi hộp, trống ngực ở bệnh nhi đã được phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh, còn rối loạn huyết động tồn dư. - Đánh giá hiệu quả điều trị thuốc chống loạn nhịp tim. 2.2. Holter huyết áp 2.2.1 Khái niệm Holter huyết áp là phương pháp thăm dò chức năng, trong đó bệnh nhân được đeo một máy đo huyết áp chuyên biệt trong 24 giờ, tự động đo huyết áp một cách có chu kỳ trong khi bệnh nhân vẫn thực hiện các hoạt động 25 sinh hoạt bình thường, nhằm mục đích chẩn đoán, tiên lượng và điều trị tăng huyết áp. Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp của Holter huyết áp 24 giờ, thấp hơn so với ngưỡng tăng huyết áp đo tại phòng khám. Mức độ tương đương với huyết áp 140/90 mmHg tại phòng khám như sau: + Holter huyết áp khi thức: 135/85 mmHg. + Holter huyết áp khi ngủ: 120/70 mmHg. + Holter huyết áp 24 giờ: 130/80 mmHg. 2.2.2 Chỉ định - Chẩn đoán tăng huyết áp, đặc biệt tăng huyết áp áo choàng trắng và hiệu ứng áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn giấu và tăng huyết áp kháng với điều trị. + THA áo choàng trắng là hiện tượng huyết áp đo tại phòng khám tăng: HA tâm thu ≥140mmHg, HA tâm trương ≥90mmHg, nhưng huyết áp hàng ngày hoặc đo 24 giờ luôn <135/85mmHg. THA áo choàng trắng khá phổ biến và tăng theo tuổi, người THA áo choàng trắng có thể tiến triển thành THA thực sự, vì vậy, cần được theo dõi huyết áp 24 giờ định kỳ. + THA ẩn giấu là tình trạng huyết áp đo tại phòng khám luôn <140mmHg và 90mmHg, nhưng trên thực tế huyết áp tăng khi theo dõi 24 giờ, trong điều kiện sinh hoạt hàng ngày bình thường. Bệnh nhân THA ẩn giấu thường trẻ, thường có tổn thương cơ quan đích và nhiều yếu tố nguy cơ hơn. - Theo dõi biến đổi huyết áp trong ngày, đặc biệt về ban đêm, ở một số bệnh như đái tháo đường, hội chứng ngưng thở khi ngủ 3. Nghiệm pháp gắng sức trong thăm dò chức năng tim mạch 3.1. Điện tâm đồ gắng sức 3.1.1. Khái niệm Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS) là một thăm dò tim mạch không chảy máu dựa trên những biến đổi về triệu chứng lâm sàng (đau ngực, khó thở), điện tâm đồ và huyết áp khi bệnh nhân thực hiện gắng sức bằng xe đạp lực kế hoặc thảm lăn theo một quy trình chuẩn và được theo dõi chặt chẽ. Các trường hợp bệnh nhân có bệnh lý tim mạch sẽ được phát hiện và chẩn đoán chính xác khi thực hiện ĐTĐGS. Kết quả ĐTĐGS sẽ phản ánh trung thực tình trạng bệnh lý thông qua 12 chuyển đạo, trong đó ST chênh lên trên 1 mm có tính chuyên biệt cao. ĐTĐGS có thể được tiến hành song song với các thăm dò tim mạch khác như đánh giá những thay đổi thông khí khi gắng sức (VO2, VCO2), thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim, thăm dò siêu âm tim. 3.1.2. Chỉ định - Bệnh nhân bị bệnh mạch vành: 26 + Chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao và trung bình, bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định. + Chẩn đoán thiếu máu cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường; có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc làm nghề nghiệp có nguy cơ cao. + Phân tầng nguy cơ với bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định, nhằm quyết định nhập viện điều trị hay điều trị ngoại trú. - Bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim: + Chẩn đoán và đánh giá bệnh lý rối loạn nhịp có liên quan đến gắng sức. + Đánh giá và tối ưu hóa hoạt động của máy ở bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. - Bệnh nhân có bệnh lý van tim: đánh giá mức độ bệnh và khả năng gắng sức của bệnh nhân bị bệnh lý van tim không triệu chứng. 3.2. Siêu âm tim gắng sức 3.2.1. Khái niệm Siêu âm tim gắng sức là một thăm dò không chảy máu rất hiệu quả chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhờ vào khả năng phát hiện rối loạn chức năng co bóp từng vùng của cơ tim khi gắng sức, tương ứng với vùng cấp máu của động mạch vành chi phối. Các nghiệm pháp gắng sức (NPGS) được sử dụng là NPGS thể lực trên thảm chạy, xe đạp lực kế; NPGS dược lý với dobutamin, Dipirydamol; hoặc kích thích nhĩ qua thực quản, trong buồng nhĩ. 3.2.2. Chỉ định Ngoài các chỉ định tương tự điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim còn được chỉ định: - Chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân đau ngực trên lâm sàng, bệnh nhân có biến đổi không rõ ràng trên điện tâm đồ: Các rối loạn co bóp của vùng cơ tim tương ứng được tưới máu xuất hiện rất sớm, trước những thay đổi trên điện tâm đồ và lâm sáng, vì vậy siêu âm tim gắng sức có độ nhạy và độ đặc hiệu đều cao hơn điện tâm đồ gắng sức. - Trước một phẫu thuật lớn ngoài tim. - Đánh giá chức năng cơ tim. 4. Điện sinh lý tim 4.1. Khái niệm Thăm dò điện sinh lý học tim (electrophysiology) là một phương pháp thông tim đặc biệt nhằm phân tích một cách có hệ thống các hiện tượng điện sinh lý tim trong tình trạng cơ sở và đánh giá đáp ứng của tim với các kích thích điện có chương trình. Điện sinh lý ghi lại hoạt động điện trong các buồng tim. Khảo sát này được thực hiện thông qua các dây mỏng gọi là catheter đưa từ tĩnh mạch ngoại biên vào nhiều vị trí khác nhau trong buồng 27 tim. Hệ thống máy chụp mạch số hóa giúp định vị điện cực trong buồng tim. Điện sinh lý giúp chẩn đoán chính xác cơ chế loạn nhịp, giúp quyết định biện pháp điều trị thích hợp như quyết định cấy máy tạo nhịp hay cấy máy khử rung. Ngoài việc chẩn đoán, kỹ thuật này còn được dùng để điều trị bằng cắt đốt qua catether để hủy các tế bào cơ tim gây loạn nhịp. 4.2. Chỉ định - Bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có rối loạn nhịp tim chậm: rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất. - Bệnh nhân có các rối loạn nhịp tim nhanh: cơn tim nhanh có QRS hẹp và QRS giãn rộng; hội chứng QT kéo dài; hội chứng Wolff- Parkinson-White; ngất không rõ nguyên nhân. - Đánh giá hiệu quả của các thuốc chống loạn nhịp. 5. Đo áp lực máu trực tiếp 5.1. Đo huyết áp xâm nhập 5.1.1. Khái niệm Đo huyết áp xâm nhập là kỹ thuật ghi áp lực máu trực tiếp trong lòng mạch. Nguyên lý hoạt động của hệ thống này khá đơn giản. Áp lực trong lòng mạch tác động trực tiếp lên màng nhận cảm của bộ chuyển đổi cơ điện sẽ được chuyển thành điện áp và được ghi nhận lại trên một màn huỳnh quang hay kỹ thuất số dưới dạng sóng dao động điều hòa. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách luồn catheter vào trong động mạch của bệnh nhân, bộ chuyển đổi sẽ chuyển những thay đổi về áp lực cơ học thành những thay đổi về điện áp. Phương pháp này giúp đánh giá chính xác trị số huyết áp và theo dõi tình trạng huyết động của bệnh nhân một cách liên tục. Qua phân tích sóng mạch còn giúp đánh giá độ cứng của thành mạch. 5.1.2. Chỉ định - Theo dõi huyết áp trong hồi sức các bệnh nhân nặng. - Theo dõi huyết áp trong phẫu thuật tim mạch. 5.2. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm 5.2.1. Khái niệm Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central Vennous Pressure) thể hiện khối lượng tuần hoàn (thể tích) trong lòng mạch máu và khả năng làm việc của tim. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách luồn catheter qua một tĩnh mạch thường là tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch nền vào tĩnh mạch trung ương. Đo chiều cao cột nước tính từ mức tương ứng nhĩ phải. Chỉ số bình thường của CVP là 4-10 cmH2O. Khi CVP lên cao trên 10 cmH2O có thể do sự giảm co bóp của tim hoặc quá tải tuần hoàn. Khi CVP thấp hơn 4cmH2O thường do thiếu khối lượng tuần hoàn. Hệ thống đo áp lực tĩnh mạch trung tâm còn là một đường truyền tĩnh mạch dùng trong cấp cứu. 5.2.2. Chỉ định 28 Việc đo CVP được áp dụng trên những bệnh nhân mổ nặng, những trường hợp cần hồi sức tích cực, khi sử dụng các thuốc hỗ trợ tim mạch ... 6. Thăm dò chức năng tim mạch bằng đồng vị phóng xạ 6.1. Xạ hình phóng xạ tưới máu cơ tim 6.1.1. Khái niệm Phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ được ứng dụng rộng rãi trong tim mạch, nhằm mục đích đánh giá tình trạng tưới máu và khả năng sống còn của cơ tim, xác định luồng thông trong tim, đánh giá chức năng tim khi nghỉ, trong và sau gắng sức. Nguyên lý chung của ghi xạ hình tim bằng đồng vị phóng xạ là sử dụng một máy ghi gamma chụp lại hình ảnh các tín hiệu phát xạ sinh ra do quá trình phân rã các chất đánh dấu phóng xạ. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính phát xạ với photon đơn (SPECT: single photon emission computed tomography) sử dụng chất đánh dấu Technitium 99m có độ nhạy lên tới 90% và độ đặc hiệu 75% trong chẩn đoán các bệnh tim thiếu máu cục bộ. 6.1.2. Chỉ định - Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ + Tiền sử đau ngực ổn định, đau ngực không rõ nguyên nhân, đau ngực không ổn định đã điều trị ổn định. + Biến đổi bất thường trên điện tâm đồ lúc nghỉ. + Điện tâm đồ gắng sức thông thường có khả năng gây dương tính giả, hoặc không phân tích được kết quả gắng sức: bloc nhánh trái, hội chứng WPW, cấy máy tạo nhịp tim, sử dụng một số thuốc như Digitalis, thuốc chống loạn nhịp tim nhóm I, bệnh cơ tim phì đại. - Cần đánh giá chính xác mức độ ảnh hưởng trên bệnh nhân hẹp động mạch vành đã biết (hẹp 40 – 70%). - Đánh giá hiệu quả tái tưới máu sau can thiệp động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. - Đánh giá khả năng sống còn của cơ tim ở bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim. - Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có tiền sử bệnh lý mạch vành phải chịu các phẫu thuật ngoài tim mạch. 6.2. Chụp cắt lớp phát xạ POSITRON (Positron emission tomography scanning) 6.2.1 Khái niệm Chụp cắt lớp phát xạ positron là một thăm dò y học hạt nhân, sử dụng nhân nguyên tử có thời gian phân rã ngắn gắn vào chất đánh dấu phóng xạ (Amonia gắn Nitrogen 13, Oxygen 15, Rubidium 82). Trong nhân nguyên tử, proton chịu sự phân rã tự nhiên thành neutron, neutrino và positron. Do va chạm với mô lân cận, positron tương tác với các electron, giải phóng ra các 29 hạt bức xạ gamma (photon), và được các camera gamma của máy chụp cắt lớp PET thu lại. Với một số lượng lớn các positron phát xạ, kỹ thuật PET có thể đánh giá được lưu lượng máu và các hoạt động chuyển hóa từng vùng của cơ tim. 6.2.2 Chỉ định Chỉ định chính của kỹ thuật PET là đánh giá chức năng sống còn của cơ tim sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân có chức năng tim suy giảm. Các nghiên cứu cho thấy PET có độ nhạy rất cao phát hiện vùng cơ tim thiếu máu và có giá trị dự báo mức độ phục hồi chức năng co bóp từng vùng và toàn bộ của cơ tim sau tái tưới máu. Do khả năng đo được sự thu nạp và động học của các chất chuyển hóa ở từng vùng cơ tim, chụp cắt lớp PET được sử dụng nghiên cứu về lưu lượng vi tuần hoàn, các dạng bất thường của chuyển hóa tế bào cơ tim, năng lượng học cơ tim trong các bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn, hội chứng chuyển hóa 7. Một số phương pháp khác trong thăm dò chức năng tim mạch * Ứng dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá chức năng tim mạch: - Chụp cắt lớp vi tính không chỉ giúp đánh giá về hình ảnh giải phẫu mà còn giúp khảo sát chức năng tim máu như: đánh giá chức năng tâm thất bằng đo thể tích và khối lượng cơ thất, độ dày vách thất, một số bệnh lý mạch máu. - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân có thể cho hình ảnh độ chênh phản hồi (gradient echo), được áp dụng trong thăm dò huyết động như đánh giá luồng thông trong (ngoài) tim, mức độ tổn thương van tim, chức năng thất trái, thất phải * Tâm thanh đồ (phonocardiogram): Tâm thanh đồ là kỹ thuật ghi lại những hiện tượng âm thanh do tim phát ra trong quá trình hoạt động. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách sử dụng một bộ phận thu tiếng tim đặt trên thành ngực sau đó biến đổi những dao động âm thanh thành dao động điện và ghi lại dưới dạng đồ thị. Tâm thanh đồ có thể giúp xác định: - Các tiếng tim T1, T2, T3, T4: thời gian, hình thái, sự tách đôi. - Khoảng QT1: là thời gian tiềm tàng điện cơ của tim tính từ bắt đầu sóng Q đến những dao động lớn của T1 trên tâm thanh đồ. Hình 3. Tâm thanh đồ bình thường 30 - Những tiếng phụ: tiếng clic đầu thì tâm thu hoặc cuối thì tâm thu, tiếng clắc mở van 2 lá hoặc van 3 lá, tiếng cọ màng ngoài tim. - Các tiếng thổi: thời điểm xuất hiện, hình dáng. Ngoài ra còn những phương pháp ghi tâm thanh đồ đặc biệt như ghi tim thai, tâm thanh đồ qua đường thực quản, khí quản hoặc trực tiếp trong các buồng tim. * Đo tốc độ dòng máu: Cơ sở của kỹ thuật đo tốc độ dòng máu là tiêm vào tĩnh mạch ở khuỷu tay một chất hóa học rồi tính thời gian từ lúc tiêm đến lúc thấy phản ứng. Đó là thời gian để dòng máu chảy từ tĩnh mạch khuỷu đến vị trí tác dụng của hóa chất. Lưu ý đường đi của hóa chất để đánh giá bệnh lý. Một số chất được sử dụng: - Chất bay hơi: tiêm ether, tính thời gian từ lúc tiêm đến lúc xuất hiện mùi ether trong khí thở ra, bình thường 4-8 giây. Khi có ứ trệ ở tiểu tuần hoàn thời gian này sẽ kéo dài. - Chất gây vị giác: tiêm decholin (vị đắng) hoặc saccharin (vị ngọt), tính thời gian từ lúc tiêm đến lúc xuất hiện vị ở lưỡi, bình thường 10-18 giây. Khi có suy tim hoặc tim bẩm sinh, thời gian này sẽ kéo dài. - Chất gây cảm giác nóng: tiêm canxi chlorua, tính thời gian từ lúc tiêm đến lúc xuất hiện cảm giác nóng ở vùng họng và mặt. Đánh giá tương tự chất gây vị giác. - Chất tác dụng lên trung tâm hô hấp: tiêm lobelin, tính thời gian từ lúc tiêm đến lúc đối tượng khó thở (thở nhanh, mạnh) có thể kèm ho, buồn nôn và xuất hiện vị lưu huỳnh ở miệng, bình thường 10 giây. Khi suy tim, tăng huyết áp, dãn phế nang thời gian này sẽ kéo dài. - Chất phóng xạ: tiêm chất đồng vị phóng xạ, ghi hình phóng xạ xác định thời gian và sự phân bố đến các cơ quan. * Tài liệu tham khảo 1. Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đoàn Yên (1979), Một số thăm dò chức năng sinh lý, Nhà xuất bản Y học. 2. Phạm Minh Thông (2007), Nguyên lý siêu âm doppler mạch, Nhà xuất bản Y học. 3. Hội tim mạch học Việt Nam (2010), Khuyến cáo về thăm dò điện sinh lý và can thiệp điều trị rối loạn nhịp tim, Nhà xuất bản Y học. * Câu hỏi lượng giá 1. Kỹ thuật sau đây không giúp đánh giá trực tiếp chức năng thất trái: a. Siêu âm tim b. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm 31 c. Xạ hình phóng xạ tưới máu cơ tim d. Chụp cắt lớp phát xạ positron 2. Kỹ thuật sau đây giúp xác định chính xác cơ chế rối loạn nhịp tim: a. Điện tâm đồ b. Siêu âm tim c. Điện sinh lý tim d. Tâm thanh đồ 3. Kỹ thuật sau đây đánh giá chính xác huyết áp động mạch: a. Doppler mạch b. Đo huyết áp xâm nhập c. Holter huyết áp d. Đo tốc độ dòng máu 4. Kỹ thuật sau đây là thăm dò chức năng tim không xâm lấn: a. Siêu âm tim tim gắng sức bằng dược lý b. Điện tâm đồ gắng sức thể lực c. Holter điện tâm đồ với điện cực cấy dưới da d. Điện sinh lý tim 32 Chương 2 THĂM DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Cơ thể sử dụng O2 cho các hoạt động sống đồng thời sinh ra CO2. Cung cấp O2 và thải CO2 là chức năng chính của bộ máy hô hấp. Hô hấp gồm 4 giai đoạn: thông khí phổi (hô hấp ngoại) - trao đổi khí giữa khí quyển và phế nang; trao đổi khí tại phổi - trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch phổi, chuyên chở khí trong máu - vận chuyển khí giữa phổi và mô; hô hấp nội - hô hấp tế bào. Chuyên ngành phổi học được ví như cái vạc 3 chân: lâm sàng, hình ảnh học và chức năng hô hấp. Trong đó, thăm dò chức năng hô hấp có thể giúp phát hiện sớm nhiều bệnh ngay cả trước khi có những triệu chứng lâm sàng hay X quang, có thể cung cấp các dữ liệu quan trọng góp phần chẩn đoán, điều trị, theo dõi diễn tiến quá trình điều trị và giám định y khoa. Y học hiện nay đang phát triển vượt bậc và cho ra đời nhiều phương pháp thăm dò chức năng hô hấp với độ tin cậy và độ nhạy càng cao ở từng giai đoạn của quá trình hô hấp như sau: + Để đánh giá thông khí phổi có thể sử dụng biện pháp đo các thể tích, dung tích và lưu lượng thở (phế dung ký), đo cơ học hô hấp và thám sát bằng nội soi phế quản. + Để đánh giá quá trình trao đổi khí tại phổi có thể sử dụng phương pháp đánh giá khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch. + Để đánh giá quá trình hô hấp tế bào có thể xét nghiệm và phân tích khí trong máu (khí máu động mạch). Đây là trị số tương đối ổn định và ít biến động nhất so với chỉ số hô hấp ký hay dao động xung ký. Như vậy thăm dò chức năng hô hấp không chỉ đánh giá chức năng hô hấp mà còn góp phần đánh giá chức năng tuần hoàn, chức năng xương khớp cột sống, đánh giá thể lực và đánh giá tác hại của môi trường bên ngoài. Hình 1. Sơ đồ thăm dò chức năng hô hấp 33 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ PHỔI Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Xác định được ý nghĩa và tiêu chuẩn của các thông số hô hấp ký. 2. Phân tích được một mẫu hô hấp ký trên lâm sàng. 3. Trình bày được các kỹ thuật thăm dò cơ học phổi. 1. Hô hấp ký 1.1. Khái niệm hô hấp ký 1.1.1. Định nghĩa Hô hấp ký là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp ghi lại sự thay đổi thể tích của phổi trong các kỳ hô hấp bình thường và gắng sức. Hô hấp ký cho biết các thể tích, dung tích của phổi và tình trạng đường dẫn khí của hệ hô hấp. 1.1.2. Vai trò của hô hấp ký - Đánh giá các hội chứng và các mức độ rối loạn thông khí phổi kể cả rối loạn thông khí đường dẫn khí nhỏ. - Phát hiện sớm các rối loạn chức năng hố hấp. - Điều tra và đánh giá mức độ giảm chức năng phổi do các bệnh nghề nghiệp (Bệnh bụi phổi Silic, bụi phổi bông). - Chẩn đoán, theo dõi diễn tiến và đánh giá hiệu quả điều trị hen phế quản. - Chẩn đoán, theo dõi diễn tiến và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Đánh giá chức năng phổi của bệnh nhân trước khi phẫu thuật đặc biệt trong những trường hợp phẫu thuật cắt phổi. 1.1.3. Các thông số hô hấp 1.1.3.1. Các thông số đánh giá khả năng chứa đựng của phổi Hình 1. Các thể tích, dung tích trên hô hấp ký đo bằng phép đo thể tích 34 Các thông số đánh giá khả năng chứa đựng của phổi là những thông số về thể tích và dung tích (theo qui ước của hô hấp khi có từ 2 thể tích trở lên cộng lại với nhau thì gọi là dung tích). Nhóm thông số này có đơn vị là lít. * Nhóm thông số thể tích (V: volume) - Thể tích khí lưu thông (TV: Tidal volume): là thể tích khí của một lần hít vào hoặc thở ra bình thường. Ở người trưởng thành bình thường 0,4-0,5 lít, gia tăng ở bệnh nhân có hội chứng nghẽn tắc và giảm ở bệnh nhân có hội chứng hạn chế. - Thể tích dự trữ hít vào (IRV: Inspirarory reserved volume): là thể tích hít vào thêm gắng sức, sau khi đã hít vào bình thường. - Thể tích dự trữ thở ra (ERV: Expiratory reserved volume): là thể tích khí thở ra thêm được khi gắng sức, sau khi đã thở ra bình thường. Thể tích này giảm ở người béo phì do đường dẫn khí dễ bị hẹp lại. - Thể tích khí cặn (RV: Residual volume): thể tích khí còn lại trong phổi sau khi thở ra hết sức. Thể tích cặn lớn trong giãn phế nang, chứng tỏ tỷ lệ cho hô hấp của thể tích phổi thấp. Ngược lại trong trường hợp thể tích không khí cặn quá nhỏ, nếu người bệnh phổi phải gây mê để phẫu thuật, do thiếu không khí đệm trong phổi nên dễ bị ngộ độc thuốc mê hơn người bình thường. * Nhóm thông số dung tích (C: capacity) - Dung tích hít vào (IC: Inspiratory capacity): thể tích khí hít vào hết sức. IC= TV + IRV - Dung tích cặn chức năng (FRC: Functional residual capacity): thể tích khí còn lại trong phổi sau khi thở ra bình thường. FRC = ERV + RV. - Dung tích sống (VC: Vital capacity): lượng khí tối đa có thể huy động được trong một lần thở. Dung tích sống ở người Việt Nam bình thường khoảng 3,5 lít. Dung tích sống phụ thuộc vào: tuổi , giới, chiều cao và chủng tộc. VC ở người già lớn hơn VC ở người trẻ, VC nam lớn hơn nữ. VC tăng nhờ luyện tập, giảm nhiều ở một số bệnh phổi hoặc bệnh của lồng ngực như: tràn dịch màng phổi, u phổi, gù vẹo cột sống... VC được xem là giảm khi <80% so với trị số đối chiếu. Có 4 dạng đo VC: + Dung tích sống thở chậm (SVC: Slow vital capacity): cũng được gọi là VC, người đo đảm bảo tiêu chuẩn hoàn toàn hết sức, không cần nhanh. + Dung tích sống thở ra mạnh (FVC : Forced vital capacity): là VC đo bằng động tác thở ra mạnh, người đo phải đảm bảo đủ 3 điểm: mạnh hết sức, nhanh hết sức và hoàn toàn hết sức. + Dung tích sống hít vào (IVC: Inspiratory vital capacity): là đo VC bằng động tác thở ra hết sức trước rồi mới hít vào hết sức. IVC ít được sử dụng trên lâm sàng. 35 + Dung tích sống thở hai thì (VC2): là cách đo áp dụng cho bệnh nhân quá yếu mệt, bệnh nhân hít vào tối đa rồi thở bình thường trong vài nhịp cho đỡ mệt sau đó mới thở ra tối đa. - Dung tích toàn phổi (TLC: total lung capacity): khả năng chứa đựng tối đa của phổi. TLC = VC + RV. 1.1.3.2. Các thông số đánh giá sự thông thoáng của đường dẫn khí Các thông số đánh giá sự thông thoáng của đường dẫn khí là những thông số về lưu lượng (F: flow) với đơn vị là lít/s và một số thông số khác. Các thông số này có tính đến kháng lực của đường dẫn khí. Hình 2. Các thông số lưu lượng đo bằng phép đo phế lưu-tích phân - Thể tích khí thở ra tối đa giây (FEV1: Forced expiratory volume in the first second = VEMS: Volume expiratoire maximum par second): là thể tích khí có thể thở ra tối đa trong một giây đầu tiên của FVC. Trị số này có tính đến kháng lực của đường hô hấp. FEV1 đánh giá mức độ thông thoáng của đường dẫn khí và khả năng giãn nở của phổi, FEV1 giảm khi <80% trị số đối chiếu gặp trong một số bệnh gây thắt hẹp đường hô hấp đặc biệt trong bệnh hen phế quản. - Chỉ số Tiffeneau (FEV1%T): là tỷ lệ phần trăm của FEV1 so với VC (FEV1/VC x 100). Chỉ số Tiffeneau đánh giá mức độ chun giãn của phổi, lồng ngực, cơ hoành, mức độ thông thoáng của đường hô hấp. Cho đến nay chưa có sự thống nhất của các nhà hô hấp ở Việt Nam về cách đánh giá FEV1%T, một số tác giả cho rằng FEV1%T giảm khi < 70%, một số tác giả khác lại xác định ở mức <75%. Tuy nhiên các nghiên cứu về điều tra cơ bản và lâm sàng thống nhất nhau ở một điểm là trị số Tiffeneau của người Việt Nam cao hơn người châu Âu và giới hạn dưới giảm theo tuổi, do vậy nên chọn mức giảm là 60 tuổi. - Chỉ số Gaensler: là tỷ lệ phần trăm của FEV1 so với FVC (FEV1/FVC x 100), được dùng đánh giá như chỉ số Tiffeneau. 36 - Lưu lượng đỉnh (PEFR: Peak expiratory flow rate = PEF) là lưu lượng ở điểm có trị số cao nhất đạt được trong toàn bộ quá trình thở ra mạnh của FVC. PEF có ưu điểm lớn là rất dễ đo một mình với một máy đo đơn giản một thông số, rất gọn và rẻ tiền. Máy chỉ đo PEF gọi là lưu lượng đỉnh kế. Hiện nay người ta đã thống nhất sử dụng PEF để chẩn đoán và đánh giá mức độ của hen phế quản và sử dụng FEV1 để chẩn đoán và phân loại giai đoạn của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. PEF ở mỗi người khác nhau rất lớn nên không dùng để so sánh lẫn nhau. Giá trị của PEF là được dùng để đánh giá, theo dõi các xu hướng thay đổi chức năng phổi trên cùng một bệnh nhân, nếu PEF thay đổi 20% trong cùng ngày (sáng, tối) thì có giá trị chẩn đoán hen phế quản. - Lưu lượng ở nửa giữa của FVC (MMEF: Maximum mid-expiratory flow =FEF25-75): là lưu lượng tối đa trung bình trong một động tác thở ra mạnh của FVC, lưu lượng tính từ điểm 25% đến điểm 75% của FVC đã thở ra. Thông số này ngày càng được quan tâm vì là một thông số nhạy và sớm giúp phát hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn ở giai đoạn đầu. Ở giai đoạn này các phế quản lớn chưa co hẹp, mới co các ống thở nhỏ ở ngoại vi đường kính dưới 2mm, các thông số FEV1 và Tiffeneau vẫn bình thường. FEF25-75 dưới 80% so với trị số đối chiếu được xem là giảm. - Các lưu lượng tối đa tức thì MEF75%, 50%, 25% (Mid forced expiratory flow at 75%, 50%, 25%) là lưu lượng tại một điểm xác định của FVC, điểm đó ở vị trí % khí còn lại trong phổi. Nếu dùng FEF25%, 50%, 75% thì đó là lưu lượng tại thời điểm của FVC đã thở ra tương ứng (ngược lại với MEF). Các thông số này có giá trị để đánh giá tắc nghẽn ở các phế quản lớn, vừa và nhỏ khi giảm dưới 80% so với trị số đối chiếu. 1.3.3. Các thông số khác - Tần số hô hấp (RR: Respiratory rate): là số nhịp thở trong một phút. Bình thường ở người lớn khoảng 16-20 lần/phút. Thường tăng ở bệnh nhân bị hội chứng hạn chế và giảm ở bệnh nhân có hội chứng nghẽn tắc. - Thông khí phút tối đa (MVV: Maximal voluntary ventilation): là thông khí do thở vừa sâu, vừa nhanh hết sức trong 12 giây, MVV có thể tăng 20-25 lần so với thể tích thông khí phút cho thấy khả năng dự trữ lớn của phổi. 1.2. Các phương pháp đo hô hấp ký thông thường 1.2.1. Nguyên lý của các phương pháp đo hô hấp ký thông thường Các phương pháp đo hô hấp ký thông thường là những phương pháp không đo được thể tích khí cặn (RV) và vì thế cũng không đánh giá được FRC, TLC. Các máy đo hô hấp ký thông thường hay còn gọi là máy đo thông khí (spirometer) hoạt động theo một trong hai nguyên lý sau: 37 - Phép đo thể tích (volummetry): nguyên lý hoạt động là không khí thở làm di chuyển 1 cái chuông úp trên thùng nước hoặc bễ kiểu đàn xếp. Nguyên lý này đơn giản, tính toán thủ công, nhiều sai số do quán tính do vậy ngày nay không còn được sử dụng. - Phép đo phế lưu-tích phân: được dùng phổ biến hiện nay, nguyên lý dựa trên sự thay đổi áp suất luồng khí thở theo thời gian từ đó tích phân ra thể tích. Kỹ thuật này khắc phục được sai số do quán tính và việc kết nối với máy tính làm đơn giản hóa khâu tính toán. 1.2.2. Các hội chứng phát hiện qua đo hô hấp ký thông thường Đo hô hấp ký thu được các trị số thể tích và lưu lượng của phổi thường không giúp xác định bệnh căn mà góp phần đánh giá hiệu lực bộ máy thông khí qua xác định 2 hội chứng chính là hạn chế và tắc nghẽn. Có các trường hợp sau: * Không có rối loạn thông khí: VC80% trị số đối chiếu FEV1%T70-75% Các trị số khác trong giới hạn bình thường. * Hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn: - Nguyên nhân: thường gặp khi có trở ngại đường dẫn khí do cơ trơn phế quản hoặc do nguyên nhân khác (có vật cản trong lòng ống thở, rối loạn tính đàn hồi của phổi...). Các bệnh thường gặp là hen phế quản, viêm phế quản, u phế quản, tăng tiết đường dẫn khí... - Tiêu chuẩn chẩn đoán: gọi là hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn khi và chỉ khi tắc nghẽn cả 3 phế quản nhỏ, vừa và lớn. Do đó hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn bao gồm: VC80% trị số đối chiếu FEV1%T<70-75% FEV1 và các lưu lượng tối đa ở mức thấp hơn giới hạn dưới - Đánh giá mức độ tắc nghẽn dựa vào FEV1: + 60%FEV1<80%: tắc nghẽn mức độ nhẹ + 40%FEV1<60%: tắc nghẽn mức độ trung bình + FEV1<40%: tắc nghẽn mức độ nặng - Test dãn phế quản (test hồi phục phế quản): test hồi phục phế quản được chỉ định để khẳng định chẩn đoán hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc dãn phế quản. Các bước tiến hành thực hiện test: bệnh nhân ngưng sử dụng thuốc giãn phế quản khí dung tác dụng ngắn trước đó 6 giờ, thuốc đồng vận β2 tác dụng dài trước 12 giờ hay theophylline thải chậm trước 24 giờ. + Bước 1: đo hô hấp ký trước khi sử dụng thuốc giãn phế quản. 38 + Bước 2: sử dụng thuốc giãn phế quản dưới dạng khí dung qua một bầu hít hay khí dung máy. Liều lượng thích hợp là 40μg đồng vận β2, 80μg kháng cholinergic hay phối hợp cả 2 loại. + Bước 3: đo hô hấp ký lại sau 30-45 phút dùng thuốc giãn phế quản. + Bước 4: đánh giá kết quả. Test (+) khi FEV1 tăng >200ml hoặc >12% so với trước khi sử dụng thuốc giãn phế quản chứng tỏ bệnh nhân có co thắt cơ trơn phế quản giúp chẩn đoán hen phế quản. Nếu sau test mà các thông số vẫn dưới mức bình thường, FEV1<80% so với trị số đối chiếu phối hợp với FEV1/FVC<70%, chứng tỏ giới hạn lưu lượng khí không hoàn toàn phục hồi và qua đó giúp chẩn đoán bệnh xác định COPD. Cần lưu ý những trường hợp bệnh nhân bị tắc nghẽn do viêm mạn tính trong hen phế quản thì việc xác định COPD có thể khó khăn do tình trạng kém đáp ứng với thuốc giãn phế quản trong lần thử đầu. Khi đó hô hấp ký có thể sai lầm và cần phải làm nhiều lần. * Hội chứng rối loạn thông khí hạn chế: - Nguyên nhân: gặp trong giảm sức chứa do nguyên nhân tại phổi như u phổi, lao phổi (xơ hang), xẹp phổi, cắt một bên phổi hoặc nguyên nhân ngoài phổi như tràn dịch, tràn khí màng phổi, gù vẹo cột sống, suy tim ứ máu phổi... - Tiêu chuẩn chẩn đoán: VC<80% trị số đối chiếu FEV1%T70-75% - Đánh giá mức độ hạn chế dựa vào VC: + 60%VC<80%: hạn chế mức độ nhẹ + 40%VC<60%: hạn chế mức độ trung bình + VC<40%: hạn chế mức độ nặng * Hội chứng rối loạn thông khí hỗn hợp: Bệnh nhân có cả hội chứng rối loạn thông khí hạn chế và hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn. * Tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ: VC80% trị số đối chiếu FEV1%T70-75% MMEF (FEF25-75)<80% trị số đối chiếu 1.3. Các phương pháp đo thể tích khí cặn Thể tích khí cặn (RV) là một thông số tĩnh của phổi, không thể đo trực tiếp bằng máy hô hấp ký thông thường mà phải đo bằng phương pháp gián tiếp thông qua việc xác định trị số FRC và TLC. Có 03 phương pháp đo RV gián tiếp là: phế thân ký, pha loãng bằng khí (Heli hoặc Nitơ) và X quang phổi. 39 - Phép đo pha loãng khí trơ: phương pháp đo hiện đại, sử dụng khí trơ (Heli hoặc Nitơ) để đo FRC từ đó tính được RV. Kết quả thu được có thể sai hụt (thấp hơn thực tế) nếu có những vùng ở phổi không được thông khí. - Phép đo phế thân ký: phương pháp đo rất hiện đại giúp ghi nhận đầy đủ và chính xác các thông số hô hấp trong đó RV được xác định gián tiếp qua đo FRC. Tuy nhiên, kết quả thu được có thể sai dư nếu có khí trong bụng. Ngoài ra phép đo phế thân ký còn giúp đánh giá sức cản đường hô hấp, lưu lượng máu tuần hoàn phổi. - Phép đo X quang: sử dụng các phim chụp X quang phổi thẳng, nghiêng ở vị trí hít vào hết sức với cự ly 185cm sẽ xác định được TLC. Từ đây có thể tính ra các trị số RV, FRC. Kết quả thu được khá ổn định. 2. Thăm dò cơ học hô hấp Thăm dò cơ học hô hấp gồm thăm dò cơ học phổi và thăm dò hoạt động của cơ hô hấp. Nghiên cứu cơ học phổi (lung mechanics) bao gồm hai thành phần chính là tính đàn hồi của phổi và sức cản hô hấp. 2.1. Thăm dò tính đàn hồi của phổi Tính đàn hồi của phổi bao gồm áp suất đàn hồi của phổi và hệ số nở phổi. 2.1.1. Áp suất đàn hồi của phổi (elastic pressure) - Định nghĩa: áp suất đàn hồi của phổi (áp suất xuyên phổi) là trị số chênh lệch giữa áp suất phế nang và áp suất màng phổi. Áp suất bên trong phế nang cao hơn bên ngoài phế nang làm phổi nở ra. - Kỹ thuật đo: để tránh chọc kim vào màng phổi, người ta đặt một quả bóng theo dõi áp suất vào một phần ba giữa thực quản, áp suất ở đây biến động như áp suất ở màng phổi. Còn áp suất phế nang thì được được tính bằng áp suất khí quyển lúc ngừng thở. Trị số kết quả phụ thuộc vào tư thế, vị trí thở và biến đổi nhiều theo cá nhân, thông thường là 4-6mmHg. 2.1.2. Hệ số nở phổi (compliance) - Định nghĩa: hệ số nở phổi (suất đàn phổi tĩnh) là số mililit phổi nở thêm dưới tác dụng một đơn vị áp suất. Hệ số nở phổi được tính theo hệ thức C=dV/dP, trong đó C là hệ số nở phổi, dV là biến đổi thể tích và dP là chênh lệch áp suất giữa trong và ngoài phế nang (dP chính là áp suất xuyên phổi). - Kỹ thuật đo: dV được xác định bằng kỹ đo hô hấp ký thông thường (spirometer), dP đo theo cách như trên. Bình thường hai lá phổ người có hệ số nở phổi là 200mL/cmH2O. Trong bệnh lý xơ phổi (stiff) mô phổi mất độ mềm dẻo trở nên cứng hơn, hệ số nở phổi sẽ giảm. 2.2. Thăm dò sức cản hô hấp Sức cản hô hấp bao gồm sức cản của phổi và sức cản đường dẫn khí. 2.2.1. Sức cản của phổi (lung resistance) 40 - Định nghĩa: sức cản của phổi là kháng lực chống lại sự nở phổi do sức căng mặt ngoài (áp suất xuyên phổi), do quán tính và do lực dính của mô phổi và lồng ngực tạo ra. Sức cản của phổi phản ánh một phần công thực hiện cử động hô hấp. Công hô hấp chỉ tính cho sự hít vào gồm 2 phần: công thắng sức cản của phổi và công thắng sức cản đường dẫn khí. - Kỹ thuật đo: đánh giá gián tiếp qua đo chuyển hóa cơ sở (xem chương thăm dò chức năng nội tiết-sinh sản). Bình thường năng lượng tiêu hao cho việc thực hiện công hô hấp chiếm 2-3% tổng năng lượng tiêu dùng cho cả cơ thể. Khi sức cản của phổi tăng như bệnh lý xơ phổi, chuyển hóa cơ sở sẽ tăng. 2.2.2. Sức cản đường dẫn khí (Raw : air way resistance) - Định nghĩa: sức cản đường dẫn khí là kháng lực chống lại sự di chuyển của khí trong đường dẫn khí do sự ma sát của các phân tử khí với thành ống dẫn khí. Sức cản đường dẫn khí là thông số trực tiếp đánh giá mức co hay dãn của phế quản, xác định trạng thái rối loạn thông khí một cách khánh quan, không phụ thuộc vào sự nỗ lực và cộng tác của đối tượng. - Kỹ thuật đo: có hai kỹ thuật được ứng dụng để đo sức cản đường dẫn khí là phương pháp dao động (oscillation) và phế thân ký. 2.2.1. Đo dao động xung ký – IOS (Impulse Oscillometry) * Khái niệm Dao động xung ký (Impulse Oscillometry – IOS) là phương pháp thăm dò cơ học phổi nó đánh giá sức cản đường dẫn khí và kết hợp làm một số test dãn hay kích thích phế quản. Do vậy, IOS có giá trị chẩn đoán tắc nghẽn đường dẫn khí, xác định vị trí tắc nghẽn, đánh giá mức hồi phục hoặc tăng phản ứng của đường dẫn khí giúp điều chỉnh việc điều trị và theo dõi tiến triển của bệnh. Ưu điểm lớn nhất của phương pháp này so với hô hấp ký là đối tượng không cần gắng sức, hợp tác ở mức tối thiểu, thời gian đo ngắn và nhạy hơn khi thực hiện các test dãn phế quản, test kích thích phế quản bằng Methacholine, test vận động hay tăng thông khí tự ý. Ngoài ra IOS còn có thể đo được ở những bệnh nhân không thể làm hô hấp ký như: trẻ từ 2 tuổi trở lên (hô hấp chỉ làm được ở trẻ >5 tuổi), bệnh nhân già yếu, bệnh nhân bị mềm đường dẫn khí. * Nguyên lý hoạt động: Một máy tạo xung động với nhiều tần số (5-35Hz) phóng vào đường dẫn khí trong lúc đối tượng thở bình thuờng (thể tích lưu thông). Sự tương tác với hệ hô hấp sẽ làm thay đổi tính chất các xung động. Các bộ phận chuyển đổi áp suất (Pressue transducer) và chuyển đồi lưu lượng (flow transducer) sẽ ghi nhận và tính ra tổng trở Z (Impedance) của hệ hô hấp. 41 Sử dụng các thuật toán, người ta tính được kháng lực đường dẫn khí Raw (resistance) và phản lực của đường dẫn khí (reactance –X) bao gồm tính dãn nở E (Elastance) và tính trơ của hệ thống I (Inertia). Với các xung động có tần số khác nhau, người ta có thể khảo sát các bất thuờng ở các vị trí của đường dẫn khí – trung ương hay ngoại biên, trong hay ngoài lồng ngực Hình 3. Đo dao động xung ký * Chỉ định - Chẩn đoán hen đặc biệt là ở trẻ em trong điều kiện ổn định cũng như trong phòng cấp cứu. - Chẩn đoán viêm phế quản-phổi: có mối liên quan giữa các chất đánh dấu sinh học của tình trạng viêm và tổng trở mô hô hấp đo bằng IOS - Chẩn đoán bệnh phổi mạn tính ở trẻ sinh non - Các ứng dụng khác: + Ứng dụng IOS trong phòng cấp cứu, chăm sóc tích cực để đánh giá tình trạng hô hấp vì khi dùng IOS với tần số thấp sẽ dễ dàng nghiên cứu dù bệnh nhân đang được gây mê hay bị liệt. + Cũng với nguyên tắc trên, IOS được ứng dụng để khảo sát cơ học hô hấp trong giấc ngủ ở bệnh nhân có vấn đề cũng đáng được quan tâm. 2.2.2. Phế thân ký Phép đo phế thân ký hiện đại vừa ghi nhận các thông số hô hấp vừa có thể đo sức cản đường dẫn khí Raw dựa trên nguyên lý của định luật Poiseuille như sau: FPRaw  , trong đó: P = áp lực phế nang – áp lực tại miệng, F là lưu lượng luồng khí. Đơn vị của Raw là kiloPascal/lít/sec ký hiệu là kPa.1 -1.s. Bình thường, giới hạn trên của người trưởng thành ở nam giới là Raw=0,3kPa.1 -1.s và ở nữ là 0,35kPa.1-1.s 2.3. Khảo sát hoạt động của cơ hô hấp 42 - Phương pháp quan sát bằng mắt: nhìn trên thành bụng có thể phát hiện liệt cơ hoành khi bụng xẹp xuống trong thì hít vào hoặc soi vòm hoành thấy trực tiếp cử động nghịch của cơ hoành. Làm test hít hơi bằng mũi (sniff test) sẽ thấy rõ hơn tình trạng liệt cơ hoành. - Phương pháp đo điện cơ hoành: trước khi có biểu hiện liệt cơ hoành trên lâm sàng, điện cơ hoành đã có sự thay đổi với các sóng tần số thấp tăng và các sóng tần số cao giảm. - Phương pháp đo áp suất ở miệng: là một test nhạy bén và đơn giản nhất để khám phá bệnh thần kinh cơ trong khi phổi vẫn bình thường. Áp suất này cũng giảm trong tắc nghẽn đường hô hấp mạn tính. 3. Nội soi phế quản Nội soi phế quản là đưa một dụng cụ có thể quan sát được vào trong lòng phế quản, nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những tổn thương trong lòng khí-phế quản. Đồng thời có thể chọc xuyên qua thành PQ để sinh thiết và thăm dò các tổn thương ngoài PQ. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách đưa ống nội soi vào phế quản sau khi gây tê từ hầu họng vào tới PQ, bằng Lidocain hoặc Xylocain. Thông qua việc nội soi có thể đánh giá hoạt động chức năng là tình trạng vận động của khí phế quản và dây thanh âm. Kỹ thuật này rất ít có chống chỉ định trừ một số trường hợp bệnh nhân quá yếu mệt. * Tài liệu tham khảo 1. Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (2009), “Sinh lý hô hấp”, Sinh lý học Y khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 181-197. 2. Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội (2005), “Sinh lý hô hấp”, Sinh lý học, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 275-323. 3. Lê Thị Tuyết Lan (2009), Dao động xung ký (Impulse Oscillometry), Nhà xuất bản Y học. * Câu hỏi lượng giá 1. Kỹ thuật sau đây không đo được thể tích khí cặn: a. Phép đo phế lưu-tích phân b. Phép đo pha loãng khí trơ c. Phép đo phế thân ký d. Phép đo X quang phổi 2. Thông số sau đây được sử dụng để đánh giá sự thông thoáng của đường dẫn khí: a. TV b. VC 43 c. TLC d. FEV1%T 3. Kết quả thăm dò sau có thể đánh giá tình trạng xơ phổi: a. Áp suất đàn hồi của phổi giảm b. Hệ số nở phổi giảm c. Chuyển hóa cơ sở tăng d. Tất cả đều đúng 4. Để thăm dò tình trạng tắc nghẽn phế quản ở trẻ 2-5 tuổi tốt nhất sử dụng phương pháp sau: a. Đo thể tích b. Đo phế lưu-tích phân c. Đo dao động xung ký d. Đo phế thân ký ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG KHUẾCH TÁN KHÍ QUA MÀNG PHẾ NANG-MAO MẠCH VÀ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH * Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Trình bày được thăm dò khả năng khuếch tán khí qua màng hô hấp. 2. Phân tích được kết quả khí máu động mạch. 1. Thăm dò khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang-mao mạch 1.1. Khái niệm Khả năng khuếch tán khí (D: Diffusion capacity) là thể tích khí đi qua màng hô hấp trong 1 phút dưới tác dụng của 1 đơn vị chênh lệch áp suất (kPa). CO2 rất dễ đi qua màng hô hấp cho nên trong thực tế vấn đề khuếch tán chỉ đặt ra cho khí O2. Tuy nhiên, đánh giá khả năng khuếch tán của O2 rất khó vì muốn biết pO2 trong máu ở phổi phải tích phân từng lúc một, suốt đoạn mao mạch phổi. Do vậy, chỉ có thể đánh giá gián tiếp khả năng khuếch tán O2 thông qua một chất khí khác thỏa các yêu cầu: - Xuyên được qua màng phế nang mao mạch. - Phân áp trong máu tĩnh mạch trộn bằng 0. - Không cần đo phân áp trong mao mạch phổi. - Bị giới hạn bởi khuếch tán chứ không bởi tưới máu. 44 Chất khí được chọn là CO do CO kết hợp với Hb rất mạnh nên có thể coi pCO trong mao mạch bằng không. Khả năng khuếch tán của CO được ký hiệu là DLCO. Tính khả năng khuếch tán của O2 theo công thức DLO2 = 1,23 x DLCO (vì hệ số khuếch tán của O2 cao hơn CO 1,23 lần). Đo khả năng khuếch tán qua màng phế nang mao mạch sẽ giúp ta xác định được: - Nơi tắc nghẽn, thường là ở màng phế nang mao mạch do hóa sợi mô kẻ hay hóa sợi phế nang - Khám phá sớm bệnh lý ở màng phế nang mao mạch trước khi PaO2 động mạch giảm, vì PaO2 thường được các cơ chế trao đổi O2 bù trừ. Khi DLCO còn 50 đến 75% thì PaO2 vẫn bình thường. 1.2. Nguyên tắc đo DLCO Máy sẽ đo lượng CO được hấp thu (VCO) và phân áp CO trong phế nang (PACO) đo bằng phân tích hồng ngoại 1.3. Chỉ định và chống chỉ định đo DLCO * Chỉ định - Đánh giá và theo dõi bệnh lý nhu mô phổi bao gồm: xơ phổi nguyên phát (IPF, UIP, BOOP), bụi phổi asbestos, bệnh phổi do thuốc (ví dụ amiodarone) hoặc sarcoidosis ở phổi. - Đánh giá và theo dõi bệnh khí phế thủng và bệnh xơ nang và chẩn đoán phân biệt các thể bệnh COPD. - Đánh giá các bệnh liên quan mạch máu phổi (ví dụ: tăng áp phổi nguyên phát, thuyên tắc phổi, hoặc phù phổi) - Đánh giá tổn thương phổi trong các bệnh lý toàn thân (ví dụ: thấp khớp, lupus, bệnh u hạt Wergener’s) - Đánh giá ảnh hưởng trên phổi của thuốc điều trị ung thư đã biết là gây giảm chức năng phổi. - Đánh giá xuất huyết phế nang. - Có chỉ định sớm cho một số bệnh nhiễm trùng phổi (ví dụ viêm phổi do pneumocystis pneumonia) - Lượng giá mức độ tàn phế. * Chống chỉ định - Bệnh lú lẫn hay bệnh thần kinh cơ. - Không thể ngậm chặt ống ngậm. - Ăn thịnh soạn hay vừa mới vận động gắng sức. 1.4. Đánh giá kết quả đo DLCO * Kết quả bình thường 45 DLCO = 17–25mL/mmHg/min DLO2 = 1,23 DLCO DLCO2 = 20 DLO2 * DLCO tăng - Đa hồng cầu. - Xuất huyết phổi. - Các bệnh kết hợp với gia tăng lưu lượng máu lên phổi. - Vận động gắng sức. - Hen. * DLCO giảm - Khí phế thủng. - Bệnh lý nhu mô phổi. - Bệnh lý phổi lồng trong bệnh hệ thống. - Bệnh mạch máu. - Bệnh thiếu máu. - Tắc mạch máu phổi. - Suy thận mạn. 2. Khí máu động mạch 2.1. Khái niệm Các rối loạn về khí trong máu và thăng bằng toan kiềm do các bệnh lý khác nhau rất thường xảy ra, nhất là ở các đơn vị cấp cứu và săn sóc đặc biệt. Các rối loạn này có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, nhưng các dấu hiệu lâm sàng lại xuất hiện tương đối muộn. Thêm vào đó các phương pháp trị liệu với oxy và thở máy cũng đặt ra vấn đề về chỉ định và theo dõi hiệu quả điều trị vì sự gia tăng hay sụt giảm O2 và CO2 trong máu, cũng như việc lạm dụng oxy hay thở máy đều có thể nguy hiểm. Do đó, việc theo dõi bằng các chỉ số về khí trong máu và thăng bằng toan kiềm để phát hiện sớm và chẩn đoán đúng là rất cần thiết. 2.2 Nguyên tắc * Các thông số thu được: Máy phân tích khí trong máu dùng các điện cực để đo các thông số trực tiếp trong mẫu máu và từ đó tính toán các thông số khác. - Các thông số đo trực tiếp: + Phân áp oxygen (PO2) + Phân áp carbondioxide (PO2) + pH - Các thông số tính toán: + Nồng độ HCO3 - thật sự (HCO3 -A) + Nồng độ HCO3 - chuẩn hóa (HCO3 -St) + Kiềm đệm (BB) 46 + Kiềm dư (BE) + Kiềm dư dịch ngoại bào (BEecf) + CO2 tổng cộng (CO2T) + Khuynh áp oxygen qua màng phế nang mao mạch (AaDPO2) - Các thông số đọc trên toán đồ: + Shunt: Qs/QT + Thông khí khoảng chết: VD/VT * Ba nhóm thông tin thu được từ phân tích khí trong máu: - Khả năng oxy hóa máu ở phổi: PaO2, AaDPO2, và Qsp/QT - Khả năng thông khí của phổi: PCO2, pH và VD/VT - Tình trạng thăng bằng toan kiềm: pH, pCO2, HCO3 -A, HCO3 -St, BB, BE, BEecf, CO2T. 2.3. Ý nghĩa và ứng dụng lâm sàng của phân tích khí trong máu 2.3.1. Ứng dụng của chỉ số phân áp oxy trong máu động mạch (PaO2) * Giới thiệu chung: - Định nghĩa: phân áp oxy (PO2) trong máu là áp suất phần của khí oxy đã cân bằng với máu. PO2 trong máu động mạch ký hiệu là PaO2, PO2 trong máu tĩnh mạch trộn ký hiệu là PvO2. - Giới hạn bình thường của phân áp oxy trong máu động mạch PaO2. Bảng 1. Giá trị bình thường của PaO2 Đối tượng PaO2 (mmHg) - Người lớn, trẻ em: - Trẻ sơ sinh: - Người già: 60 tuổi 70 tuổi 80 tuổi 90 tuổi 90 ± 5 Giới hạn dưới: 80 40 – 70 (Giới hạn dưới) 80 70 60 50 - Ý nghĩa của PaO2: phản ánh khả năng oxy hoá máu của phổi Bảng 2. Ý nghĩa kết quả đo PaO2 và cách xử trí PaO2 Ý nghĩa – Cách xử lý Bình thường Việc nhận oxy tại phổi bình thường. Không cần thay đổi gì về hô hấp PaO2 cao Nguy cơ ngộ độc oxy: có thể mù mắt ở trẻ sơ sinh (<75mmHg) PaO2 thấp Việc nhận oxy tại phổi không đủ và/hay bệnh tim mạch gây shunt phải – trái - Thay đổi FiO2 và/hay điều chỉnh máy thở - Kiểm tra chức năng phổi - Điều trị nguyên nhân phổi và tim nếu được 47 * PaO2 trong một số trường hợp đặc biệt: - PaO2 và suy hô hấp ở trẻ em – người lớn: Bảng 3. Đánh giá mức độ suy hô hấp theo PaO2 ở trẻ em-người lớn PaO2 (mmHg) Mức độ suy hô hấp 60 – 79 Nhẹ 40 – 59 Trung bình < 40 Nặng - PaO2 và oxy liệu pháp: làm khí máu trước và sau khi cho thở oxy 20 phút. + Giá trị dự đoán của PaO2 khi cho thở oxy, PR = 760 mmHg Bảng 4. Giá trị dự đoán của PaO2 khi cho thở oxy FiO2 PaO2 (mmHg) 0,30 > 150 0,40 > 200 0,50 > 250 1,00 > 500 + Đánh giá hiệu quả của oxy liệu pháp: Bảng 5. Đánh giá hiệu quả của oxy liệu pháp PaO2 (mmHg) Ý nghĩa & cách sử lý PaO2 < 60  oxy máu chưa điều chỉnh được, nếu đã có FiO2 60< PaO2 <100  oxy đã điều chỉnh được, nhưng sẽ bị  oxy máu, nếu  FiO2 100 <PaO2 < PaO2 dự đoán  oxy máu đã điều chỉnh dư. Bệnh nhân sẽ bị oxy máu, nếu ngừng cho oxy, nhưng có thể  FiO2 được PaO2 > PaO2 dự đoán  Oxy máu đã điều chỉnh quá dư. Có thể không  oxy máu khi ngưng oxy, phải  FiO2 dần dần + Nhận biết các trường hợp không đáp ứng với oxy liệu pháp: FiO2 > 0,35 mà PaO2 vẫn < 60 mmHg hoặc • Nếu FiO2  0,20 mà PaO2 không  được 10mmHg • Nguyên nhân: • . Tại phổi: viêm phổi đông đặc, xẹp thuỳ phổi, khối ung thư lớn, ARDs, fistule tĩnh mạch – động mạch. • . Sau phổi: Shunt tim mạch phải – trái, tuần hoàn kém. + Oxy liệu pháp và suy hô hấp cấp ở bệnh nhân COPD . Phân tích khí trong máu trước khi cho oxy. 48 . Bắt đầu với FiO2 = 0,24. . Sau 20 phút, làm lại phân tích khí máu. . Nếu PaCO2 không  hơn vài mmHg (PaCO2: 50 – 60 mmHg). Bệnh nhân vẫn tỉnh táo thì có thể cho FiO2 = 0,28. . FiO2 tối đa: 0,35. . Chỉ cần giữ PaO2 khoảng 60 mmHg. + Thở máy với áp lực dương và hạ oxy máu cho phép: Bảng 6. Xử lý thở máy theo kết quả PaO2 PaO2 (mmHg) Cách xử lý  60 Chấp nhận được 50 – 59 Chấp nhận, nếu chức năng tim mạch đủ,  FiO2 hay PEEP có nguy cơ tổn thương phổi < 50 Chấp nhận, nếu nguy cơ tử vong do tổn thương phổi lớn hơn do thiếu oxy mô 2.3.2 Ứng dụng của chỉ số khuynh áp oxy giữa phế nang và máu động mạch (AaDPO2) * Giới thiệu chung: - Định nghĩa: khuynh áp oxy là chênh lệch phân áp oxy giữa phế nang và máu động mạch. AaDPO2 = PAO2 - PaO2 = FiO2 (PB - 47) - PaCO2/ RQ - PaO2 = 150 - PaCO2/ RQ - PaO2 - Trị số bình thường của AaDPO2: Bảng 7. Giá trị bình thường của AaDPO2 FiO2 AaDPO2 (mmHg) 0,21 <10 ở người 20 tuổi, 20 - 30 ở người 60 - 65 tuổi > 0,3 < 50 1 30 - 60 - Ý nghĩa: AaDPaO2 gia tăng do sự bất thường trong oxy hoá máu động mạch do phổi hay tim. Nếu PaO2, PaCO2, pH bất thường mà AaDPO2 bình thường thì rối loạn không do bệnh nhu mô phổi. + Ví dụ 1: bệnh nhân rối loạn tri giác, PaO2=60mmHg, PaCO2=64mmHg, pH=7,21 AaDPO2 = FiO2 (PB - 47) - PaCO2/ RQ - PaO2 = 150 – 64/0,8 -60 = 10mmHg Trung tâm hô hấp bị ức chế do thuốc an thần + Ví dụ 2: bệnh nhân 40 tuổi, suy tim PaO2 = 88 mmHg, PaCO2 = 24mmHg, pH= 7,5 AaDPO2 = 150 – 24/0,8 – 88 = 32mmHg 49 2.3.3 Ứng dụng của chỉ số phân áp CO2 trong máu động mạch (PaCO2) - Định nghĩa: phân áp CO2 (PCO2) trong máu là áp suất phần của khí CO2 đã cân bằng với máu. PCO2 trong máu động mạch ký hiệu là PaCO2, PCO2 trong máu tĩnh mạch trộn ký hiệu là PvCO2. - Giới hạn bình thường của PaCO2: Bảng 8. Giá trị bình thường của PaCO2 Trị số PaCO2 PaCO2 (mmHg) Khoảng bình thường 40 ± 5 Giới hạn chấp nhận được 40 ± 10 PaCO2 không thay đổi theo tuổi tác, có thể giảm khi đối tượng gia tăng thông khí (do lo lắng, sợ hãi, lên độ cao hơn 2500m). - Ý nghĩa: PaCO2 phản ánh trực tiếp việc mức độ thông khí phế nang có phù hợp với tốc độ chuyển hóa của cơ thể hay không. Thông khí phế nang gọi là bình thường khi đáp ứng với nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Bảng 9. PaCO2 và thông khí phế nang PaCO2 (mmHg) Tình trạng thông khí Ý nghĩa Nguyên nhân 40  5 Bình thường Mức thông khí  chuyển hoá > 45 Giảm thông khí phế nang Mức thông khí < nhu cầu thải CO2 - Thông khí phế nang - Bất xứng thông khí và tưới máu < 35 Mức thông khí > nhu cầu thải CO2 -  PaO2 -  pH toan do tiểu đường - Hệ thần kinh bị kích thích Hysteri - Thở máy quá mức * PCO2 trong một số trường hợp đặc biệt - Dùng PaCO2 để chẩn đoán suy hô hấp: suy hô hấp được chẩn đoán khi PaCO2 > 50 mmHg. + Mạn tính: pH bình thường nhờ thận bù + Cấp tính: pH giảm - Đánh giá thông khí khoảng chết: khoảng chết sinh lý gồm: + Khoảng chết cơ thể: 2,2ml/kg BW, tăng khi: . Thở nhanh, cạn trong hôn mê, đau đớn, sợ hãi, xơ cứng phổi-lồng ngực, khí độc, thải nhiệt. . Khi ống thở dài, lớn. + Khoảng chết phế nang: không dự đoán được do  VA/Q 50 . VA  so với Q (khí phế thủng): vỡ vách ngăn phế nang, thở với áp suất dương (làm nở phế nang và đẩy máu đi nơi khác) . Q = 0: tắc nghẽn mạch máu phổi . Q:  cung lượng tim, co mạch:  huyết áp phổi (pH , PACO2, PaO2) Tác hại của tăng thông khí khoảng chết: VA=VE-VD   trao đổi khí  công hô hấp Chỉ số VD/VT = thông khí khoảng chết/ thông khí phế nang . Bình thường VD/VT = 0,2 – 0,4 . Thở máy VD/VT = 0,4 – 0,6 - PaCO2 và hội chứng tăng áp lực sọ não: có thể làm giảm áp lực sọ não một cách nhanh chóng bằng cách cho gia tăng thông khí phế nang để giảm PaCO2. + Giảm PaCO2  co mạch máu não  giảm áp lực sọ não. + Tăng thông khí phế nang  PaCO2 < 28mmHg. Chỉ nên áp dụng trong 12 giờ đầu. + Sau đó dùng các biện pháp khác, giữ PaCO2 = 28 – 32 mmHg. - PaO2 và tho73 máy áp lực dương: Bảng 10. Cho phép tăng PaCO2 (permissive hypercapnia) và thở máy áp lực dương PaCO2 (mmHg) Mức cho phép Điều kiện ≤50 Chấp nhận được >50 pHa ≥7,25 Cho phép, nếu chức năng tim mạch đủ và tăng áp lực thở máy có nguy cơ gây tổn thương phổi >50 pHa <7,20 Cho phép, nếu nguy cơ tổn thương phổi có hại hơn là nguy cơ toan hoá các mô 2.3.4. Chỉ số pH = - log [H+] [H+] huyết tương = 0,0000004, pH = 7,40 Bảng 11. Giá trị bình thường của pH máu động mạch Giới hạn pHa Bình thường 7,40  0,05 Chấp nhận được 7,40  0,10 2.3.5 Chỉ số Bicarbonate thực tế (Actual Bicarbonate – HCO3 -A) Bảng 12. Giá trị bình thường của HCO3 -A Giới hạn HCO 3 -A (mmol/L) Bình thường 24  2 Chấp nhận được 24  4 Thay đổi HCO 3 -A: 51 - HCO 3 -A tăng: + Kiềm chuyển hóa. + Bù cho toan hô hấp. - HCO 3 -A giảm: + Toan chuyển hóa. + Bù cho kiềm hô hấp. 2.3.6 Chỉ số kiềm dư dịch ngoại bào (Base excess in extracellular fluid- BEecf, Standard Base Excess - SBE) - Các chỉ số đại diện cho lượng kiềm dư của cơ thể: Bảng 13. Giá trị bình thường của lượng kiềm dư Giới hạn BEecf (mmol/L) Bình thường  3 Chấp nhận được  5 Bảng 14. Phân loại lượng kiềm dư Base excess (ecf) A-B balance status  3 mmol/L Bình thường  5 mmol/L Tương đối cân bằng  5 – 10 mmol/L Cần điều chỉnh > 10 mmol/L Nguy hiểm Lượng acid hay base cần bù = BEecf (mmol/L)* BW(kg)/2, trong đó BW(kg) là trọng lượng cơ thể tính bằng kilogram. Tiến hành như sau: - Cho ½ số vừa tính. - 30 phút sau làm lại phân tích khí máu. - Điều chỉnh lần chót. Hình 1. Sơ đồ phân tích kết quả toan kiềm 52 * Tài liệu tham khảo 1. Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (2009), “Sinh lý hô hấp”, Sinh lý học Y khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 200-207. 2. Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội (2005), “Sinh lý hô hấp”, Sinh lý học, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 275-323. 3. Lê Thị Tuyết Lan (2009), Khí máu động mạch, Nhà xuất bản Y học. * Câu hỏi lượng giá 1. Đo khả năng khuếch tán qua màng phế nang mao mạch sẽ giúp: a. Xác định được tổn thương tại phế quản. b. Khám phá sớm bệnh lý ở màng phế nang mao mạch trước khi PaO2 động mạch giảm. c. Xác định tình trạng nghẽn tắc đường dẫn khí. d. Tất cả đều đúng. 2. Chỉ số PaO2, AaDPO2 có vai trò trong đánh giá: a. Khả năng oxy hóa máu ở phổi. b. Khả năng thông khí của phổi. c. Tình trạng thăng bằng toan kiềm. d. Câu a và b đúng. 3. Suy hô hấp được chẩn đoán khi: a. PaCO2 > 50 mmHg. b. PaCO2 < 50 mmHg. c. PaCO2 > 30 mmHg. d. PaCO2 < 30 mmHg. 4. Vai trò của PaCO2 trong hội chứng tăng áp lực sọ não: a. Giảm PaCO2 sẽ làm giảm áp lực sọ não. b. Giảm PaCO2 sẽ làm tăng áp lực sọ não. c. Giảm PaCO2 sẽ không ảnh hưởng đến áp lực sọ não. d. PaCO2 không ảnh hưởng đến áp lực sọ não. 53 Chương 3 THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIÊU HÓA VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Hệ tiêu hóa bao gồm ống tiêu hóa và các tuyến phụ thuộc đảm nhận nhiệm vụ cung cấp các chất dinh dưỡng và đào thải các chất cặn bã. Để thực hiện chức năng này hệ tiêu hóa có 4 hoạt động chính là hoạt động cơ học, hoạt động bài tiết, hoạt động tiêu hóa và hoạt động hấp thu. Các hoạt động này thay đổi theo từng phân đoạn của ống tiêu hóa từ miệng đến hậu môn. Hoạt động tiêu hóa cũng biến đổi theo một số điều kiện sinh lý và bệnh lý từ đó ảnh hưởng trực tiếp đến điều kiện dinh dưỡng của cơ thể. Do vậy, thăm dò chức năng tiêu hóa có nhiều giá trị thực tiễn trong lâm sàng, nghiên cứu khoa học và cũng được dùng làm xét nghiệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng. NỘI SOI ỐNG TIÊU HOÁ * Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Xác định các bước cần chuẩn bị bệnh nhân khi nội soi ống tiêu hóa. 2. Trình bày các chỉ định và chống chỉ định của nội soi ống tiêu hóa. 3. Trình bày các hình ảnh đặc trưng của nội soi ống tiêu hóa. 1. Đại cương Nội soi tiêu hoá là một trong những phương pháp chẩn đoán những tổn thương trong ổ bụng, trong lòng ống tiêu hoá bằng các dụng cụ chuyên biệt. Qua dụng cụ soi giúp ta nhìn rõ vị trí, kích thước, hình dáng của các tổn thương, ngoài ra còn cho phép sinh thiết để hiểu biết về tế bào học, tổ chức học các tổn thương. Nội soi còn cho phép điều trị tại chỗ các tổn thương đó. Các dụng cụ nội soi có thể chỉ là những dụng cụ soi đơn thuần hoặc gắn với các bộ phận như máy quay phim, chụp ảnh, camera dẫn đường, truyền hình, máy vi tính, máy siêu âm... Có nhiều loại nội soi ống tiêu hóa, phổ biến là nội soi dạ dày-tá tràng; nội soi hậu môn-trực tràng, nội soi đại tràng. 2. Nội soi dạ dày-tá tràng 2.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Cần được khám kỹ về lâm sàng, X-quang, sinh hoá để có chỉ định soi đúng đắn. - Ba ngày trước khi soi, bệnh nhân không được dùng thứ thuốc gì có 54 khả năng bám vào niêm mạc dạ dày như: baryt, bismuth ... Chiều hôm trước khi soi ăn nhẹ, sáng hôm soi nhịn ăn, nhịn uống. Nếu bệnh nhân có hẹp môn vị, sáng sớm hôm soi phải rửa và hút dịch dạ dày. - 15 phút trước khi soi, tiêm Atropin sulphat 1/2mg dưới da, gây tê họng bằng bơm Xylocain và Lidocain 10%. - Để bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu gối vừa phải, nới cúc áo, đai quần. Động viên bệnh nhân kiên nhẫn làm theo yêu cầu của thầy thuốc. 2.2. Chỉ định và chống chỉ định * Chỉ định: - Một số bệnh của thực quản: viêm thực quản, loét thực quản, giãn thực quản, u ở thực quản, giãn tĩnh mạch thực quản. - Bệnh của tâm vị: hẹp tâm vị do co thắt cơ năng, hẹp tâm vị do loét hoặc do u tâm vị. - Bệnh ở dạ dày: viêm dạ dày, loét dạ dày, ung thư dạ dày, polyp dạ dày, viêm loét miệng nối sau cắt đoạn dạ dày. - Hẹp môn vị do các nguyên nhân. - Viêm loét hành tá tràng. - Soi dạ dày tá tràng cấp cứu: trong xuất huyết tiêu hóa trên để xác định vị trí, mức độ tổn thương từ đó có thái độ điều trị thích hợp. * Chống chỉ định: - Bệnh nhân có dấu hiệu thủng dạ dày, tá tràng. - Bệnh nhân đang có suy hô hấp, tim mạch nặng do các nguyên nhân khác nhau. - Bệnh nhân không chịu hợp tác: bệnh tâm thần. 2.3. Hình ảnh nội soi bình thường - Thực quản: khi soi thấy thực quản là một ống thẳng, hơi eo ở đoạn cổ và đoạn ngực. Sóng nhu động từ trên xuống dưới rất đều đặn, mềm mại. Niêm mạc thực quản màu hồng nhạt và nhẵn bóng. - Tâm vị: là một lỗ tròn, rộng, đóng kín và mở to rất đều đặn, mềm mại. Niêm mạc màu hồng, thường có màu đỏ hơn niêm mạc thực quản (dấu hiệu nhận biết là tâm vị). - Dạ dày: + Khi soi thấy dạ dày là một túi lớn mà phần đứng rộng hơn phần ngang. Quan sát thấy sóng nhu động chạy từ phần thân xuống phần hang vị một cách đều đặn, mềm mại. + Niêm mạc dạ dày màu hồng, nhẵn bóng. Khi bơm hơi, thường chỉ thấy niêm mạc ở phần thân dạ dày. Phần hang vị, nếp niêm mạc mờ đi hoặc có khi chỉ là một mặt phẳng. + Giữa thân vị và hang vị được giới hạn bởi góc dạ dày (thuộc bờ cong nhỏ) là nơi hay xảy ra tổn thương loét nhất khi soi cần chú ý. 55 + Bờ cong nhỏ và bờ cong lớn: bờ cong nhỏ có phần đứng và phần ngang, niêm mạc nhẵn, màu hồng nhạt. Trái tại bờ cong lớn có nhiều nếp niêm mạc rõ rệt nhất là vùng thân vị. - Môn vị: là một lỗ tròn, đường kính khoảng l- l,5cm. Đóng mở đều đặn mềm mại. - Tá tràng: đoạn 1 tá tràng (thường gọi là hành tá tràng) là đoạn tá tràng phình to nhất, nối tiếp sau môn vị. Niêm mạc hồng nhẵn khi đã có bơm hơi thường không nhìn thấy nếp niêm mạc. Khi có nhu động thấy niêm mạc mỏng và mềm mại. Đoạn 2 tá tràng cũng màu hồng nhẵn thường có nếp niêm mạc chạy ngang. Nếu soi sâu hơn một chút ta sẽ thấy núm bóng Vater. 2.4. Hình ảnh bệnh lý 2.4.1. Thực quản Có thể thấy viêm loét, u, sùi. Thấy các vòng nối tĩnh mạch giãn, ngoằn nghèo, vỡ chảy máu. 2.4.2. Hẹp tâm vị - Hẹp tâm vị khi soi thấy rất dễ dàng: thường thấy lỗ tâm vị hẹp và không đóng mở, kèm theo giãn to thực quản đoạn trên. - Điều quan trọng mà nội soi phải xác định cho được là nguyên nhân gây hẹp. Thông thường thấy được: + Hình ảnh loét hoặc u ở tâm vị. + U ở thực quản hoặc u ở phình vị lớn thâm nhiễm đến làm hẹp tâm vị. + Chít hẹp tâm vị cơ năng: trong trường hợp này thấy vùng tâm vị không có, loét, niêm mạc vẫn bình thường. 2.4.3. Tổn thương tại dạ dày * Viêm dạ dày: thường gặp một số hình ảnh sau: - Viêm dạ dày nông (viêm dạ dày cấp): + Niêm mạc dạ dày xung huyết đỏ. Hình ảnh này có thể khu trú hoặc lan toả. + Có khi nhìn thấy những chấm xuất huyết mọc lấm tấm hoặc những vết xước hoặc trợt nông ở niêm mạc. Lác đác có đốm xuất huyết cũ có thể thành đám hoặc rải rác khắp niêm mạc dạ dày. Niêm mạc rất dễ chảy máu khi chạm đầu