Bệnh lý học nội khoa - Bài 6: Bệnh nha chu

1 Bài 6 BỆNH NHA CHU ThS BS Nguyễn Hữu Nhân Mục tiêu : 1. Kể và mô tả được cấu trúc mô nha chu bình thường. 2. Liệt kê và mô tả được các loại viêm nướu và viêm nha chu thường gặp. 3. Nêu được nguyên nhân và hướng điều trị bệnh nha chu. 4. Hiểu được cách tính các chỉ số bệnh nha chu. 1- CẤU TẠO MÔ NHA CHU : Mô nha chu hay mô nâng đỡ răng được cấu tạo bởi 4 thành phần : 1.1- Nướu : Gồm có hai phần : Nướu rời và nướu dính. - Nướu rời : - Cao 1 – 2mm có thể di động chút ít. - Nơi nướu rời tiếp xúc với mặt răng nhìn thấy được là viền nướu. - Giữa nướu rời và răng có một khoảng hình chữ V gọi là khe nướu. - Đáy của khe nướu là nơi mà nướu dính liền vào răng gọi là biểu mô bám dính. - Ở giữa hai răng, nướu rời nhô lên thành hình tháp ba mặt gọi là gai nướu. - Nướu dính : - Sát bên dưới nướu rời là nướu dính bám chắc vào răng và xương ổ, không di động được. - Trãi dài đến lằn tiếp hợp nướu - niêm mạc di động. - Bề mặt của nướu là một lớp biểu mô tầng hoá vẫy (sừng hoá hoặc không sừng hoa - 4 tầng : sừng, hạt, gai, đáy) bên trong là mô liên kết. 1.2- Xương ổ răng : - Là phần xương hàm bao bọc quanh gốc răng. - Là một loại xương xốp nằm giữa hai vách xương dầy. - Phần xương dày ở kế cận gốc răng được gọi là phiến cứng (Lamina dura) có nhiều lỗ nhỏ để mạch máu, bạch huyết và dây thần kinh đi qua. - Xương ổ răng dễ bị thay đổi : tiêu huỷ hoặc tái tạo tuỳ trường hợp (bệnh nha chu, chấn thương, không nhai, chỉnh hình răng ). 1.3- Xê-măng : - Là lớp mỏng gần giống như xương bao bọc hết gốc răng, chỉ trừ một lỗ gọi là lỗ chóp để cho mạch máu và dây thần kinh chui vào tuỷ răng . - Khoáng hoá nhiều hơn xương (61% vô cơ - 27% hưũ cơ - 12% nước). - Dây chằng nha chu bám chặt vào lớp xê măng này. 2 - Hơn 90% trường hợp xêmăng có tiếp xúc với men răng. 1.4- Dây chằng nha chu: - Là một hệ thống sợi, chủ yếu là những sợi collagen, nối liền răng vào xương ổ răng. - Chia thành nhiều nhóm : nhóm đỉnh, nhóm ngang, nhóm nghiêng, nhóm chóp gốc, có chức năng dẫn truyền và phân tán lực nhai. - Dây chằng nha chu chiếm gần hết khoảng cách giữa răng và xương ổ tạo nên màng nha chu, có nhiều mạch máu và dây thần kinh tạo nên cảm giác xúc giác và định vị. * Đặc điểm mô nha chu bình thường : - Nướu có màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam. - Bờ viền nướu sắc nét, ôm sát cổ răng. - Dai, săn chắc. - Không chảy máu khi thăm khám. - Xquang : đỉnh xương ổ nhọn, không có hiện tượng tiêu xương, màng nha chu bình thừơng, lamina dura nhìn thấy rõ. 2- KHÁI NIỆM BỆNH NHA CHU : Bệnh nha chu là tình trạng bệnh lý của mô nha chu bao gồm viêm nướu và viêm nha chu phá hủy, là tình trạng nhiễm trùng bắt đầu từ nướu lan dần xuống các cấu trúc của mô nha chu bên dưới, làm nướu mất bám dính vào răng, xương ổ răng bị tiêu hủy và túi nha chu được thành lập. 3- NGUYÊN NHÂN : 3.1- Nguyên nhân tại chỗ : - Răng lệch lạc, xáo trộn khớp cắn, chấn thương khớp cắn - Miếng trám dư, răng giả không đúng. - Vi khuẩn trong mảng bám, cao răng là yếu tố tại chỗ phổ biến và quan trọng nhất bao trùm lên tất cả những nguyên nhân khác. 3.2- Nguyên nhân tổng quát : - Cơ địa : tình trạng đáp ứng miễn dịch của cơ thể. - Thay đổi nội tiết tố ở tuổi dậy thì, thai nghén và cho con bú - Bệnh toàn thân như bệnh về máu, tiểu đường... và các bệnh khác dẫn đến sự giảm sức đề kháng của cơ thể. - Phản ứng miễn dịch của cơ thể là nguyên nhân tổng quát quan trọng nhất. Nguyên nhân tại chỗ là chủ yếu và có tính cách quyết định, nguyên nhân tổng quát chỉ có vai trò hỗ trợ và chỉ có tác dụng khi có sẵn nguyên nhân tại chỗ. 4- PHÂN LOẠI BỆNH NHA CHU : 4.1- BỆNH VIÊM NƯỚU: 3 Là bệnh nướu có hiện tượng viêm chỉ khu trú ở nướu, các thành phần khác không hoặc ít chịu ảnh hưởng. 4.1.1-Viêm nướu mãn tính : * Lâm sàng : - Thường không có dấu chứng chủ quan. - Nướu chuyển từ hồng sang đỏ, rồi đỏ thẫm hay xanh xám (bắt đầu từ viền nướu và gai nướu, rồi đến cả nướu dính) - Nướu mềm bở, bề mặt nướu trở nên trơn láng, mất lấm tấm da cam, viền nướu tròn bóng, gai nướu căng phồng. - Nướu bị sưng và phù nề tạo thành túi giả (túi nướu) - Dễ chảy máu khi thăm khám, chải răng; nặng hơn có thể chảy máu tự phát. * Nguyên nhân : - Chủ yếu là do tình trạng vệ sinh răng miệng kém tạo sự tích tụ mảng bám vi khuẩn ở quanh răng, nhất là ở khe nướu. - Cao răng: do lắng đọng calci nước bọt tạo sự vôi hoá mảng bám. - Miếng trám hay phục hình sai. - Nhồi nhét thức ăn. * Điều trị: - Loại bỏ nguyên nhân. - Lấy vôi răng. - Vệ sinh răng miệng. 4.1.2-Viêm nướu cấp (viêm nướu Vincent-viêm nướu hoại tử lở loét cấp) * Lâm sàng : - Hoại tử và lở loét bắt đầu ở gai nướu, tiến tới bờ viền nướu, tạo thành các sang thương lõm hình chén hay hình miệng núi lửa. - Bề mặt sang thương có một lớp màng giả màu trắng đục hay vàng nhạt, khó tróc, nếu tróc gây chảy máu. - Chảy máy nướu khi thăm khám hoặc tự phát là do biểu mô nướu bị hoại tử để lộ phần mô liên kết giàu mao mạch. - Miệng hôi thối dữ dội, hơi thở và vị giác có mùi kim loại. - Đường viền ban đỏ: được tạo ra ngăn cách vùng hoại tử và vùng lành mạnh xung quanh, nó nhô lên do hiện tượng sung huyết các mạch máu và phù nề mô liên kết ở vùng hoại tử. - Bệnh nhân đau rát không ăn uống được nhất là ăn thức ăn nóng có gia vị và cứng. Thường có sưng hạch và sốt cao. - Nếu nặng hơn nữa có thể hoại tử cả vùng nướu dính và mô nha chu sâu bên dưới gây lộ chân răng, tiêu và biến dạng xương ổ răng. Có thể bị nhiễm trùng huyết. 4 * Nguyên nhân : - Đa vi khuẩn : chủ yếu là xoắn khuẩn Spirochètes (đại diện là Borrelia Vincent) và trực khuẩn hình thoi Bacillus Fusiform. - Những yếu tố thuận lợi cho việc gây bệnh và thay đổi sức đề kháng : o Viêm nướu, viêm nha chu mãn đã có sẵn làm nền. o Suy giảm miễn dịch, stress, mệt mỏi hoặc một số bệnh toàn thân như nhiễm siêu vi, suy dinh dưỡng o Nghiện thuốc lá và rượu. * Điều trị : - Súc miệng với Chlorhexidine gluconate 0,12%. - Kháng sinh toàn thân (Penicilline hay Tétracilline). - Cạo vôi răng và vệ sinh răng miệng. 4.1.3- Viêm nướu kết hợp với những rối loạn nội tiết: * Lâm sàng: - Bệnh cảnh giống tình trạng một viêm nướu thông thường. - Trường hợp đặc biệt có hình thức viêm nướu tạo u do thai nghén (u nướu thai nghén). * Nguyên nhân: - Rối loạn các hócmôn stéroit do dùng thuốc stéroit hay lượng estrogen, progestérone tăng trong quá trình mang thai hoặc sử dụng thuốc ngừa thai làm bùng nổ bệnh viêm nướu có sẵn. * Điều trị : - Loại bỏ nguyên nhân, cạo vôi, vệ sinh răng miệng . 4.1.4- Sưng nướu do thuốc (không do viêm): * Lâm sàng : - Nướu sưng to do quá sản, sờ chắc, không chảy máu chỉ tăng thể tích * Nguyên nhân - Sử dụng thuốc : thuốc chống động kinh ( Phenytoin hay Di-hydan), thuốc điều hòa ức chế miễn dịch (Cyclosporine A) * Điều trị : - Loại bỏ nguyên nhân. Vệ sinh răng miệng tránh bội nhiễm. 4.2- VIÊM NHA CHU: - Ngoài những đặc điểm của viêm nướu, bệnh lý nha chu còn phá hủy ba thành phần khác là : xương ổ răng, dây chằng nha chu và xêmăng. - Đặc trưng của bệnh là sự mất bám dính của biểu mô bám dính, xương ổ răng bị tiêu huy và hình thành túi nha chu (túi thật) có mủ. - Nguyên nhân chuyển từ viêm nướu sang nha chu có thể là do một sự hư hỏng nào đó về khả năng đáp ứng của túc chủ trước sự nhiễm khuẩn và/hoặc có sự tập 5 trung với số lượng lớn những vi khuẩn gây bệnh mạnh. * Có 3 giả thuyết được công nhận nhiều nhất : 1. Vi khuẩn phá huỷ mô trực tiếp và gián tiếp thông qua các chất chuyển hoá của chúng. 2. Phản ứng quá mẫn của một vài quá trình miễn dịch. 3. Sự sút giảm chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính (hoá ứng động, vi thực bào, giảm lượng bạch cầu trung tính). 4.2.1- Viêm nha chu mãn ở người trưởng thành * Lâm sàng : - Thường gặp ở tuổi trung niên trở lên ( > 35 tuổi). - Hội tụ tất cả những dấu chứng của viêm nướu mãn. - Sự phá huỷ mô kéo dài nhiều năm thậm chí hàng chục năm kèm theo hiện tượng mất bám dính hay có sự di chuyển của biểu mô bám dính về phía chóp gốc răng. - Khái niệm "mất bám dính" bao hàm luôn hiện tượng tiêu xương ổ (Xquang thấy tiêu theo chiều ngang, đỉnh xương ổ không nhọn), mất dây chằng nha chu, cement gốc răng bị hoại tử và tạo nên túi nha chu. - Răng có thể lung lay và di chuyển bất thường. * Nguyên nhân : - Vôi răng, mảng bám (từ viêm nướu không được điều trị đúng mức) - Chấn thương khớp cắn. 4.2.2- Viêm nha chu thanh thiếu niên (Bệnh suy nha chu -Periodontosis) * Lâm sàng: - Xảy ra ở người trẻ (< 25 tuổi). - Khu trú : bệnh xảy ra ở một răng hay một nhóm răng. - Xquang : có sự tiêu xương sớm ở các răng chìa khoá : răng cối lớn thứ nhất, răng cửa giữa. Xương ổ răng bị phá hủy theo chiều dọc. - Cao răng thường ít. - Nướu viêm ít hoặc trung bình nhưng tốc độ mất bám dính khá nhanh * Nguyên nhân : - Trong bệnh này người ta thấy có sự hiện diện của vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa). - Sự mất bám dính có liên quan trực tiếp với các kháng thể kháng Aa. - Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố di truyền, chủng tộc và một số bệnh lý toàn thân như tiểu đường, bệnh lý về máu, hội chứng Down 4.2.3- Viêm nha chu tiến triển nhanh: * Lâm sàng : 6 - Thường thấy ở người trẻ nhỏ hơn 35 tuổi. - Tình trạng vệ sinh răng miệng tương đối tốt, ít màng bám và cao răng. - Giai đoạn đầu nhẹ ít triệu chứng, mất bám dính nhẹ,túi nha chu nông kéo dài vài tháng hay vài năm. - Giai đoạn sau nặng, rầm rộ, mất bám dính trầm trọng, xương ổ răng bị tiêu huỷ rõ theo chiều ngang lẫn chiều dọc (dạng góc). - Bệnh nhân đau đớn, nướu chảy máu tự phát, răng lung lay và có thể rụng. * Nguyên nhân : - Có thể là yếu tố di truyền hoặc rối loạn hócmôn, bạch cầu trung tính giảm hoá hướng động 4.2.4- Điều trị viêm nha chu nói chung : - Xử lý tại chỗ : -Loại bỏ nguyên nhân. -Lấy vôi răng . -Xử lý mặt gốc răng. -Tái tạo mô có hướng dẫn, ghép nướu - Sử dụng thuốc : Kháng sinh liệu pháp (tuy nhiên hai loại sau điều trị rất khó và phức tạp) : + Tại chỗ : - Dung dịch Iodine 5%, Chlorhexidine 0,12%, Hexetidine 0,1%. - Gel Metronidazole, Minocycline. - Sợi pôlime tự tiêu tẩm Doxycycline, Tetracycline. + Uống : - Tetracycline (250mg x 4 /j) hay Amoxicilline kết hợp Metronidazole : đặc biệt hiệu quả với Aa. - Spiramycine kết hợp với Metronidazole. - Các AINS như Flurbiprofen (100mg x 2 : 3 / ngày) 5- DỰ PHÒNG : Dự phòng cấp 1 : - Đừng để bệnh xảy ra. - Vệ sinh răng miệng đúng cách. - Khám răng định kỳ 6 tháng một lần. Dự phòng cấp 2: - Điều trị sớm viêm nướu đừng để tiến triển sang nha chu viêm. Dự phòng cấp 3 : - Điều trị viêm nha chu đừng để chuyển sang biến chứng mất răng 6- CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHA CHU : 6.1. Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI-S: Oral Hygiene Index-Simplified của Green và Vermillon-1964): - Khảo sát 6 răng chỉ số : 7 - Mặt ngoài răng 16, 26 ; mặt trong răng 36, 46. - Mặt ngoài hai răng cửa : 11 và 31. - Gồm hai thành phần : chỉ số mảng bám và chỉ số vôi răng . - 0 điểm : không có mảng bám (hay không có vôi răng trên nướu). - 1 điểm : mảng bám (hay vôi răng trên nướu) bám ít hơn 1/3 mặt răng. - 2 điểm : mảng bám (hay vôi răng trên nướu) bám hơn 1/3 nhưng chưa đến 2/3 mặt răng. - 3 điểm : mảng bám bám hơn 2/3 mặt răng (hay vôi răng trên nướu bám hơn 2/3 mặt răng, hoặc có vôi răng dưới nướu). Tổng số điểm - Chỉ số OHI-S mỗi người = Tổng số mặt răng 6.2- Chỉ số nhu cầu điều trị nha chu cho cộng đồng (CPITN = Community Periodontal Index and Treatment Needs - Ainamo-1982). - Mỗi một cung hàm được chia thành 3 đoạn gọi là đoạn lục phân (sextant). Mỗi người có 6 sextants. - Mỗi sextant khám 1 răng đại diện (16, 26, 36, 46 và 11, 31) đối với người dưới 20 tuổi, nếu trên 20 tuổi ta khám thêm 4 răng số 7 nữa. - Chỉ số CPITN của mỗi người là chỉ số của sextant có chỉ số cao nhất. Mã số Tình trạng Nhu cầu điều trị CPITN=0 Bình thường Không cần điều trị CPITN=1 Chảy máu nướu Hướng dẫn VSRM CPITN=2 Vôi răng Hướng dẫn VSRM + Cạo vôi răng CPITN=3 Túi nông < 5,5mm Hướng dẫn VSRM + Cạo vôi răng CPITN=4 Túi sâu > 6mm Hướng dẫn VSRM + Điều trị chuyên sâu CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1) Nướu rời trong mô nha chu còn được gọi là phần niêm mạc di động. (Đ -S) 2) Xương ổ răng chính là phần xương hàm bao bọc quanh gốc răng nên rất khó bị tiêu huỷ hay tái tạo. (Đ -S) 3) Xê măng chân răng là 1 thành phần của mô nha chu nên khi nhổ răng ra lớp xê măng sẽ không theo ra cùng răng . (Đ -S) 4) Dây chằng nha chu là 1 hệ thống sợi, chủ yếu là collagen, nối liền răng vào xương ổ có chức năng dẫn truyền và phân tán lực nhai. (Đ -S) 5) Đặc điểm nổi bật nhất của mô nha chu khoẻ mạnh là không chảy máu nướu khi thăm khám nhẹ nhàng đúng cách.(Đ -S) 8 6) Vi khuẩn là yếu tố tại chỗ tối quan trọng gây nên bệnh nha chu .(Đ -S) 7) Nguyên nhân tổng quát ( đáp ứng miễn dịch, thay đổi nội tiết tố, bệnh toàn thân) đóng vai trò quyết định trong bệnh nha chu .(Đ -S) 8) Trong viêm nướu mãn, nướu bị viêm dễ bị sưng và phù nề tạo nên túi nha chu (túi thật).(Đ -S) 9) Đặc điểm lâm sàng của viêm nướu cấp , hay viêm nướu hoại tử lở loét cấp là sang thương lõm hình chén, có màng giả, miệng đau rát và hôi thối dữ dội.(Đ -S) 10) Điều trị viêm nướu cấp chủ yếu là cạo vôi răng và vệ sinh răng miệng tốt.(Đ -S) 11) U nướu do thai nghén là 1 dạng viêm nướu kết hợp với những rối loạn nội tiết. (Đ -S) 12) Đặc trưng của viêm nha chu là biểu mô bám dính mất bám dính, xương ổ răng bị tiêu hủy và tạo thành túi nha chu thật. (Đ -S) 13) Nguyên nhân chuyển từ viêm nướu sang viêm nha chu có thể là do giảm khả năng đáp ứng của túc chủ trước vi khuẩn hoặc tăng số lượng vi khuẩn gây bệnh. (Đ -S) 14) Khái niệm mất bám dính trong viêm nha chu chỉ liên quan đến nướu răng mà thôi. (Đ -S) 15) Đặc điểm của viêm nha chu thanh thiếu niên là nướu viêm ít nhưng tốc độ mất bám dính nhanh, xương ổ răng bị tiêu huỷ theo chiều dọc ở 1 răng hoặc 1 nhóm răng. (Đ -S) 16) Viêm nha chu tiến triển nhanh thường thấy ở người lớn tuổi, vệ sinh răng miệng kém và chỉ bị tiêu xương theo chiều dọc. (Đ -S) 17) Xử lý tại chỗ viêm nha chu là loại bỏ nguyên nhân, cạo cao răng , xử lý mặt gốc răng , nếu nặng thì tái tạo mô có hướng dẫn hay ghép nướu . (Đ -S) 18) Sử dụng kháng sinh trong nha chu có thể ở dạng dung dịch, dạng gel, dạng sợi polimer tự tiêu hay dạng uống cũng được tuy nhiên nên phối hợp với các kháng sinh chống vi khuẩn yếm khí là tốt nhât. (Đ -S) 19) Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản là chỉ số khảo sát tình trạng mảng bám và vết dính có trên 6 răng chỉ số. (Đ -S) 20) Khi chỉ số CPITN=1 (chảy máu nướu ) thì không cần điều trị gì chỉ cần hướng dẫn vệ sinh răng miệng cho đúng cách là đủ. (Đ -S) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Nguyễn Cẩn - Bài giảng Nha chu học thực hành - Bộ môn Nha chu / Khoa Răng Hàm Mặt / Đại học Y Dược - 1996. 2) Bài giảng Răng Hàm Mặt - Bộ môn Răng Hàm Mặt / Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học Hà Nội -1998. 3) Hoàng Tử Hùng - Mô phôi Răng Miệng - Nhà xuất bản Y học TPHCM - 2001. 9 4) John C. Green - General Principles of Epidemiology and Methods for Measuring Prevalence and Severity of Periodontal Diseases - 1990 5) Joseph J. Zambon - Microbiology of Periodontal Disease - The Nature of Periodontal Tissues in Health and Disease - 1990