Bài giảng Hồi sinh tim - phổi và cấp cứu tim mạch

Cho Ray Hospital, Depart. Of Cardiology Domestic Training Course of JICA CARDIOPULMONARY RESUSCITATION & EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE MD, PhD Thu Thuy Le Thi lethithuthuy_md@yahoo.com BV Chợ Rẫy, Khoa Nội Tim Mạch, -- Lớp Huấn Luyện JICA -- HỒI SINH TIM - PHỔI & CẤP CỨU TIM MẠCH T. S Leââ Thò Thu Thủy Bắc Mỹ: 9 Đột tử do tim (Sudden cardiac death = SCA) laøø nguyeânâ nhaânâ tử vong haøøng đầu. 9 330 000 người chết ngoaøøi BV & tại khoa cấp cứu / năm; trg ñoùù 250 000 ngöôøøi chết ngoaøøi BV. 9 Tần suất đột tử do tim khoảng 0.55 / 1000 daânâ Hầu hết ĐTT khởi đầu bằng rung thất. Hồi sức chæ hiệu quả nếu phaùù rung ngay trong voøøng 5 phuùùt sau khi ngưng tim. Từ luùùc xảy ra đến luùùc được cấp cứu bởi dịch vụ y khoa chuyeânâ nghiệp thường quaùù 5 phuùùt neânâ tỉ lệ sống coøøn tuøøy vaøøo huấn luyện hồi sức ngưng tim phổi (cardiopulmonary resuscitation = CPR) vaøø phaùù rung ngoaøøi tim tự động hoùùa (automated external defibrillation = AED) ở cộng đồng. Hình 1. Chuoãi ñoäng taùc cöùu hoä lieân hoaøn cho ngöôøi lôùn. ADULT CHAIN OF SURVIVAL (2005 AHA Guidelines for Cardiacpulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiac Care (ECC)). Hình 2. SÔ ÑOÀ HOÀI SINH TIM PHOÅI CÔ BAÛN CHO NGÖÔØI LÔÙN 1. BN khoâng ñaùp öùng? Goïi caáp cöùu löu ñoäng. 2. THOÅI. Cung caáp 2 laàn thôû, moãi laàn 1 giaây. Hình 3. 3 böôùc HSTP ñôn giaûn (CPR in Three Simple Steps) Hình 4. 3 böôùc HSTP ñôn giaûn (CPR in Three Simple Steps) 3. BÔM. Thôû? Ho? Cöû ñoäng? Neáu KHOÂNG, baét ñaàu eùp ngöïc BN. Nhaán sao cho ngöïc ñöôïc eùp xuoáng chöøng 1,5 – 2 inches, nhaán moãi ñôït 30 laàn, ôû vò trí giöõa 2 nuùm vuù. Taàn soá nhaán khoaûng 100 nhòp / phuùt. 3 böôùc HSTP ñôn giaûn hoài sinh tim ngöôøi lôùn (CPR in Three Simple Steps) Video 1 Hình 5. Soác ñieän phaù rung taïi choã. [Out-hospital (on-site) electrical shock for defibrillation] Hình 6. Soác ñieän phaù rung taïi choã. [Out-hospital (on-site) electrical shock for defibrillation] Hình 7. Chuoãi ñoäng taùc cöùu hoä lieân hoaøn cho treû em. PEDIATRIC CHAIN OF SURVIVAL (2005 AHA Guidelines for Cardiacpulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiac Care (ECC)) Hình 8. SÔ ÑOÀ HOÀI SINH TIM PHOÅI CÔ BAÛN CHO TREÛ EM Hình 9. HSTP cho nhuõ nhi (CPR in Infant) 1. Keâu vaø laéc hoaëc ñaùnh vaøo ngöôøi treû xem coù ñaùp öùng khoâng? 2. Môû khí ñaïo 3. Cung caáp 2 hôi thôû nheï. 4. Nhaán ngöïc 30 laàn. Hình 10. HSTP cho nhuõ nhi (CPR in Infant) 5. Laëp laïi chu kyø 2 laàn thôû – 30 laàn eùp ngöïc 1 caùch lieân tuïc. Hình 11. HSTP cho nhuõ nhi (CPR in Infant) HSTP cho nhuõ nhi (CPR in Infant) Video 2 Hình 12. Kyõ thuaät eùp ngöïc nhuõ nhi baèng 2 ngoùn tay, tröôøng hôïp 1 ngöôøi caáp cöùu. (Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer) Hình 13. Kyõ thuaät eùp ngöïc nhuõ nhi baèng 2 baøn tay voøng quanh ngöïc, eùp ngöïc baèng ngoùn tay caùi , tröôøng hôïp 2 ngöôøi caáp cöùu. (Two thumb-encircling hands chest compression technique in infant (2 rescuers) HSTP treû em (CPR in child) Video 3 NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGƯNG TIM 4 rối loạn nhịp gây NGƯNG TIM VÔ MẠCH: ¾Rung thất (VF) ¾Nhịp nhanh thất (VT) ¾Hoạt động điện vô mạch (PEA) ¾Vô tâm thu (asystole) Hồi sức phải bao gồm HỒI SINH CƠ BẢN (BLS) + HỒI SINH TIM MẠCH NÂNG CAO (ACLS) HSCB tốt là cơ sở để HSTMNC. Phải HSCB ngay lập tức với HỒI SINH TIM PHỔI (CPR) + phá rung ngay trong vài phút đ/v rung thất/ nhanh thất vô mạch. CPR ngay và phá rung sớm Æ tăng cơ hội sống còn đ/v rung thất. „ Đường truyền tĩnh mạch trung tâm (Central Versus Peripheral Infusions) Đường CVP không cần thiết trong mọi trường hợp hồi sức. Có thể sử dụng catheter TM ngoại biên cỡ lớn. Nếu dùng đường truyền TM ngoại biên ở người lớn có thể làm cho thuốc chậm đạt nồng độ đỉnh và thời gian tuần hoàn dài hơn nhưng có ưu điểm là đặt đường truyền ngoại biên không làm gián đoạn thao tác HSCB. „ Nếu cho thuốc bằng TM ngoại biên, nên tiêm bolus, sau đó bơm bolus thêm 20 mL dịch truyền TM. Nâng cao chi khoảng 10 – 20 giây để thuốc mau đến tuần hoàn trung tâm. „ Nều tuần hoàn tự nhiên không hồi phục sau khi phá rung hoặc dùng thuốc qua đuờng TM ngoại biên thì nên xét chỉ định đặt CVP (trừ khi có chống chỉ định). Lưu ý: chống chỉ định tương đối CVP nếu có dùng tiêu sợi huyết cho BN đột quỵ hoặc hội chứng mạch vành cấp. „ Nêú không đặt được đường truyền TM có thể cho thuốc (lidocaine, epinephrine, atropine, naloxone, và vasopressin) bằng đường nội khí quản. Tuy nhiên, nồng độ thuốc trong máu đạt được thấp hơn dùng đường TM. „ Không có liều chắc chắn khi dùng thuốc qua nội khí quản. Nhưng thường phải cho liều từ 2 – 2,5 lần liều cho qua đường TM. Epinephrine có thể cho liều từ 3 -1 0 lần liều TM. Nên pha loãng thuốc trong 5 -10 mL nước hoặc normal saline và bơm trực tiếp vào nội khí quản. Có nghiên cứu cho thấy pha epinephrine và lidocaine với nuớc thì hấp thu thuốc tốt hơn thay vì pha saline 0.9% HỒI SINH TIM NGƯỜI LỚN RUNG THẤT & NHANH THẤT VÔ MẠCH: (BOX 1) Quan trọng nhất trong 1 phút đầu tiên là sẵn sàng CPR ngay lập tức với CPR liên tục + phá rung càng sớm càng tốt. (BOX 2) Nếu có máy phá rung tại chỗ, sau khi thổi hơi 2 lần, kiểm tra mạch. Nếu trong 10 giây không có mạch, khởi động máy phá rung Æ dán hoặc áp điện cực Æ kiểm tra loại rối loạn nhịp Æ shock điện phá rung. Nếu kiểm tra nhịp thấy rung thất / nhanh thất vô mạch (BOX 3) thì shock điện 1 nhát (BOX 4) rồi CPR tiếp ngay bắt đầu bằng ép ngực RUNG THẤT & NHANH THẤT VÔ MẠCH: Phá rung 2 pha: 120 – 200 J, tùy theo trước đó đã đáp ứng với liều shock là bao nhiêu. Nếu không biết liều trước đó thì dùng 200 J. Những nhát tiếp theo dùng liêù bằng hoặc cao hơn. Phá rung đơn pha: khởi đầu ngay với 360 J. Những nhát tiếp theo cũng 360 J Trong khi chờ sạc phá rung, vẫn liên tục CPR. Ngay sau nhát shock tiếp tục CPR (bắt đầu với ép ngực, thực hiện 5 chu kỳ (hoặc 2 phút), rồi kiểm tra lại nhịp tim (BOX 5) Khi đã đặt được nội khí quản, thì không ép ngực ngắt quãng với thông khí nữa mà một người ép ngực liên tục khoảng 100 lần/ phút. Người kia thực hiện thông khí qua dụng cụ 8 – 10 lần/ phút. Tránh đừng thông khí nhiều quá mức. 2 người cấp cứu nên thay vai cho nhau mỗi 2 phút để tránh mệt làm giảm chất lượng và tần số ép ngực. Nếu rung thất/ nhanh thất vô mạch vẫn còn sau 1 – 2 nhát shock + CPR thì cho thuốc vận mạch: epinephrine mỗi 3 – 5 phút; cũng có thể thay liều thứ nhất hoặc liều thứ 2 epinephrine bằng 1 liều vasopressin (BOX 6). Nên chuẩn bị thuốc sẵn để cho thuốc ngay sau khi kiểm tra nhịp, nhằm giảm tối đa CPR bị gián đoạn. Thuốc có thể cho trước hoặc sau khi shock. Cứ sau 5 chu kỳ (khoảng 2 phút) lại kiểm tra nhịp (BOX 7) Nếu rung thất/ nhanh thất vô mạch vẫn còn sau 2 – 3 nhát shock + thuốc vận mạch thì xét chỉ định thuốc chống rối loạn nhịp amiodarone, lidocaine (BOX 8). Xét chỉ định magne nếu xoắn đỉnh kèm QT dài Nếu nhịp thuộc loại không có chỉ định shock điện và ECG thấy phức bộ đều hoặc hẹp thì thử bắt mạch xem có không (BOX 12) VÔ TÂM THU và HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH (PEA) (BOX 9) PEA bao gồm nhiều loại nhịp vô mạch: giả phân ly điện cơ pseudo-electromechanical dissociation (pseudo-EMD), nhịp tự thất, nhịp thoát thất, nhịp tự thất sau phá rung, nhịp vô tâm thu chậm (bradyasystolic rhythms). Siêu âm tim: bệnh nhân vô mạch mà vẫn có hoạt động điện thì có co bóp cơ học nhưng co bóp này rất yếu không tạo ra được huyết áp do đó không có mạch hoặc không đo được HA không xâm lấn bằng monitor. Lưu ý: nguyên nhân PEA thường là những tình trạng bệnh lý hồi phục được và có thể điều trị nếu được phát hiện đúng và kịp thời. Vô tâm thu thì tỉ lệ sống còn rất thấp. Trong lúc cấp cưú có khi thấy nhịp xuất hiện trở lại trên monitor nhưng rất hiếm khi tuần hoàn tự nhiên trở lại được. Hy vọng hồi sinh, cũng như PEA, dựa trên chẩn đoán và xử trí nguyên nhân. 9Sốc điện không có tác dụng đ/v PEA và vô tâm thu. Quan trọng là PCR ngay lập tức và không ngắt quãng. 9Kiểm tra nhịp thấy vô tâm thu hoặc PEA Æ PCR ngay. Cho luôn 1 thuốc vận mạch (epinephrine hoặc vasopressin). Epinephrine có thể cho mỗi 3 – 5 phút. 1 liều vasopressin có thể xen vào thay liều epinephrine thứ 1 hoặc thứ 2 (BOX 10) 9Vô tâm thu hoặc PEA chậm: ±± xét chỉ định atropine. 9Không làm ngắt quãng PCR vì thao tác cho thuốc. 9Cho thuốc càng nhanh càng tốt sau mỗi lần kiểm tra lại nhịp. 9Sau khi cho thuốc và mỗi 5 chu kỳ CPR, kiểm lại nhịp tim (BOX 11). 9Nếu nhịp thuộc loại chỉ định shock điện thì shock 1 nhát (BOX 4) 9Nếu không có nhịp hoặc không thay đổi thì CPR tiếp ngay (BOX 10). Nếu có nhịp rõ ràng (BOX 12) thì thử bắt mạch xem có không. Nếu không có mạch (hoặc mạch có không rõ ràng), tiếp tục CPR (BOX 10). Nếu có mạch thì xác định xem nhịp gì và chỉ định điều trị tùy loại nhịp ấy. Nếu có mạch + có nhịp thì bắt đầu chăm sóc sau hồi sinh (postresuscitation care) NHỮNG BIỆN PHÁP KHÔNG ĐƯỢC ỦNG HỘ ¾Tạo nhịp trong ngưng tim: vì không có hiệu quả trong vô tâm thu ¾Procainamide trong xử trí rung thất/ nhanh thất vô mạch: ít nghiên cứu. Hạn chế dùng do thuốc phải truyền chậm và hiệu quả không rõ ràng trong cấp cứu. ¾Norepinephrine tài liệu trên người còn ít. Có lẽ không có ích và làm tăng tiến triển xấu về thần kinh. NHỮNG BIỆN PHÁP KHÔNG ĐƯỢC ỦNG HỘ ¾Đấm vùng trước tim trong rung thất/ nhanh thất vô mạch không có nghiên cứu tiền cứu nào. 1 số ca rung thất/ nhanh thất vô mạch phục hồi được nhịp tưới máu bởi 1 cú đấm trước tim >< nhiều ca nhịp tim tiến triển xấu Æ nhịp thất gia tốc, từ nhanh thất thành rung thất, bị block AV hoàn toàn hoặc vô tâm thu sau khi đấm. Đấm vùng trước tim không được khuyến cáo trong hồi sinh tim cơ bản Do những bằng chứng về ích lợi thì hạn chế, và do những báo cáo về những bất lợi mạnh mẽ hơn Æ không thể đưa ra khuyến cáo là dùng hoặc chống lại dùng phương pháp đấm trước ngực trong hồi sinh tim nâng cao. NHỮNG BIỆN PHÁP KHÔNG ĐƯỢC ỦNG HỘ ¾Điều trị điện giải. Magnesium cho thường qui trong CPR không làm tăng tỉ lệ phục hồi tuần hoàn tự nhiên. Magne có thể chỉ định trong xoắn đỉnh, nhưng không hiệu quả điều trị ngưng tim do nguyên nhân khác. HỒI SINH TIM TRẺ EM NGUYÊN TẮC THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ RỐI LOẠN NHỊP NGƯỜI LỚN. Nếu nhịp chậm có dấu hiệu và triệu chứng cơ năng (rối loạn tri giác cấp tính, đau ngực do thiếu máu cụC bộ nặng tiến triển, suy tim xung huyết, tụt HA, dấu hiệu khác của choáng) mà những dấu hiệu và triệu chứng này vẫn tồn tại dù đã xử trí với thông khí, giúp thở đủ, thì phải chuẩn bị tạo nhịp. ¾Với block AV cao độ (độ II hoặc độ III) thì tạo nhịp qua da ngay, không trì hoãn. ¾Nếu bệnh nhân nhịp nhanh với những dấu hiệu và triệu chứng nặng do nhịp nhanh đó gây ra thì chuẩn bị chuyển nhịp ngay. ¾Nếu bệnh nhân nhịp nhanh mà ổn định, xác định xem nhịp nhanh QRS hẹp hay QRS rộng và chỉ định điều trị tùy trường hợp. XỬ TRÍ NHỊP CHẬM NGƯỜI LỚN XỬ TRÍ NHỊP CHẬM CÓ TRIỆU CHỨNG Nhịp chậm khi nhịp tim < 60 lần/ phút (BOX 1) Phác đồ xử trí nhịp chậm chỉ khu trú vào những nhịp chậm quan trọng (gây triệu chứng) Điều trị ban đầu: nên bảo đảm thông khí và hô hấp.(BOX 2) Cung cấp đủ oxy, theo dõi BN với monitor, theo dõi HA, độ bão hòa oxyhemoglobin, và đặt đường truyền TM. Đo ECG để chẩn đoán nhịp chính xác hơn. Đánh giá tình trạng lâm sàng của BN và tìm xác định những nguyên nhân có thể khắc phục. XỬ TRÍ NHỊP CHẬM CÓ TRIỆU CHỨNG Khám xác định có những triệu chứng hoặc dấu hiệu của giảm tưới máu không? Nếu có thì có phải do nhịp chậm gây ra không? (BOX 3) Triệu chứng của nhịp chậm có thể nhẹ. Có khi không triệu chứng , không cần điều trị. Nên theo dõi thật sát nếu có những dấu hiệu diễn tiến xấu. (BOX 4A). Điều trị ngay nếu BN có tụt HA, rối loạn tri giác, đau ngực, suy tim xung huyết, co giật, ngất, hoặc những dấu hiệu của choáng liên quan đến nhịp chậm (BOX 4) XỬ TRÍ NHỊP CHẬM TRẺ EM BLOCK NHĨ THẤT phân độ I, II, III Có thể do thuốc hoặc rối loạn điện giải, tổn thương thực thể: nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim. Độ I: PR kéo dài > 0.2 giây, thường lành tính. Độ II: -Mobitz I: block ở nút AV, thường thoáng qua và không có triệu chứng. -Mobitz II: block thường dưới nút AV, ở bó His hoặc các bó nhánh. Thường có triệu chứng và xu hường thành block AV độ III. Độ III (hoàn toàn) block có thể xảy ra ở nút AV, bó His, hoặc các bó nhánh. Không có xung động nào dẫn truyền được giữa nhĩ và thất. Block độ III có thể thoáng qua, hoặc vĩnh viễn tùy theo bệnh cơ bản. Điều trị nhịp chậm (Box 4) Atropine Nếu không có nguyên nhân thúc đẩy, thì atropine là thuốc đầu tay để xử trí nhịp chậm có triệu chứng cấp tính. Atropine cải thiện tần số tim, triệu chứng cơ năng và thực thể do nhịp chậm. Liều đầu 0.5 mg, lặp lại nếu cần cho đến tổng liều 1.5 mg. sử dụng được cả trong và ngoài BV. Nếu BN không đáp ứng với atropine (hoặc một thuốc thứ 2 nếu việc sử dụng không làm chậm điều trị đặc hiệu) thì nhanh chóng chuẩn bị tạo nhịp qua da. Pacing cũng được chỉ định cho BN có triệu chứng nặng, đặc biệt khi block tại bó His hoặc dưới His (tức là block AV độ II, độ III) 9Tạo nhịp qua da (Transcutaneous pacing) thường được chỉ định nếu BN không đáp ứng atropine, mặc dù dùng những thuốc lựa chọn hàng thứ 2 như dopamin, epinephrine cũng có thể thành công. 9Tạo nhịp qua da ngay không trì hoãn nếu block cao độ có triệu chứng. Atropine có thể chỉ định tạm thời trong lúc chờ tạo nhịp qua da cho BN block cao độ có triệu chứng 9Atropine cũng hiệu quả trong điều trị nhịp chậm xoang có triệu chứng và các kiểu block AV mà block ở nút. 9Nhịp chậm được khuyến cáo cho atropine 0.5 mg TM mỗi 3 – 5 phút cho đến tổng liều 3 mg. Liều < 0.5 mg có thể có tác dụng nghịch thường làm cho nhịp tim càng chậm hơn nữa. Tuy nhiên, không nên vì dùng atropine mà làm chậm trễ thực hiện tạo nhịp ngoài cho BN có biểu hiện giảm tưới máu. 9Thận trọng khi dùng atropine trong thiếu máu cơ tim cấp hoặc nhồi máu cơ tim cấp; tăng nhịp tim có thể làm thiếu máu cục bộ nặng hơn hoặc vùng nhồi máu lan rộng. 9Tránh cố gắng dùng atropine trong trường hợp bloc AV độ II, độ III; hoặc block AV độ III với phức bộ QRS mới dãn rộng gần đây. Những BN này phải chỉ định pacing ngay. Thuốc thay thế Các thuốc này không phải là first-line để xử trí nhịp chậm. Có thể chỉ định khi nhịp chậm không đáp ứng atropine hoặc thuốc là phương pháp tạm thời trong khi chờ tạo nhịp. Epinephrine Epinephrine truyền TM cho BN nhịp chậm có triệu chứng hoặc tụt HA sau khi atropine hoặc tạo nhịp thất bại. Bắt đầu truyền tốc độ 2 – 10 μg / phút và điều chỉnh tùy đáp ứng của BN. Dopamine Dopamine hydrochloride có cả 2 tác dụng α và β. Truyền tốc độ 2 – 10 μg / phút, có thể dùng một mình hoặc kết hợp với epinephrine. Điều chỉnh tùy đáp ứng của BN. Glucagon Có nghiên cứu chứng minh glucagon cải thiện nhịp tim, triệu chứng cơ năng và thực thể do nhịp chậm mà nhịp chậm này là do thuốc (quá liều thuốc ức chế β, ức chế kênh canxi) . Liều đầu 3 mg TM, sau đó truyền TM 3 mg/ h nếu cần. XỬ TRÍ NHỊP NHANH NGƯỜI LỚN XỬ TRÍ NHỊP NHANH CÓ MẠCH (BOX 1) Hỗ trợ hô hấp, oxy (BOX2), ECG, monitor HA và SpO2, đặt đường truyền TM, tìm và xử trí nguyên nhân. Nêú còn triệu chứng (sau khi xử trí như box 2) thì khám xem BN có ổn định không. Nếu có thì triệu chứng có phải do nhịp nhanh không? (BOX 3) Không ổn định Æ shock điện đồng bộ ngay (BOX 4). Ở người khỏe mạnh nếu nhịp tim < 150 lần/ phút thì rất ít gặp triệu chứng nặng. BN suy tim nặng hoặc có bệnh khác năng kèm theo thì nhịp tim ít nhanh hơn có thể cũng có triệu chứng. Nhịp nhanh tình trạng huyết động không ổn định + QRS hẹp Æ adenosine trong khi chờ chuyển nhịp đồng bộ, nhưng không nên vì cho thuốc hay đặt đường truyền TM mà làm chậm việc chuyển nhịp. Nhịp nhanh tình trạng huyết động ổn định (không có dấu hiệu hoặc triệu chứng nặng) nên đo ECG 12 chuyển đạo để đánh giá nhịp tim (BOX 5) Æ hướng xử trí. Nếu BS trưc không chuyên khoa tim mạch thì với BN nhịp nhanh nhưng ổn định, nên hội chẩn chuyên khoa vì xử trí (nếu không phù hợp) có thể gây hại cho BN. SỐC ĐIỆN ĐồNG BỘ & KHÔNG ĐồNG BỘ (BOX 4) Sốc điện đồng bộ là shock điện được xác định thời gian sao cho cùng lúc với QRS. Tránh shock rơi vào thời kỳ trơ tương đối là thời kỳ mà nếu shock, có thể gây rung thất. Liều shock trong SĐĐB thường thấp hơn SĐKĐB. Chỉ định: ¾Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại không ổn định: 50 – 100 J đơn pha. Tăng liều sau đó. ¾Rung nhĩ không ổn định: 100 – 200 J nếu shock đơn pha; 100 – 120 J nếu shock 2 pha. Sau đó tăng liều. ¾Cuồng nhĩ không ổn định: 50 – 100 J đơn pha. Tăng liều sau đó. ¾Nhanh thất đều, đơn dạng + không ổn định nhưng có mạch: liều đấu 100 J đơn pha. Nếu thất bại thì tăng dần 100, 200, 300, 360 J. Nhanh thất đa dạng + không ổn định: điều trị như rung thất = shock điện phá rung (shock điện không đồng bộ liều cao) Trường hợp không phân biệt chắc chắn là nhanh thất đơn dạng hay đa dạng mà BN không ổn định thì shock điện như phá rung (shock điện không đồng bộ liều cao) NHỊP NHANH ĐỀU QRS HẸP (BOX 7, 8, 9, 10) Nhanh xoang. (xem bài nhịp nhanh) Nhanh trên thất do vòng vào lại (Reentry SVT) Đánh giá: ở đây thái độ xử trí chung cho cả vào lại tại nút và vào lại nhĩ thất. Điều trị Vagal Maneuvers. Nhịp nhanh do vào lại ổn định Æ Vagal maneuvers và adenosine là điều trị hàng đầu (BOX 7) Nêú chỉ làm nghiệm pháp vagal (Valsalva maneuver or carotid sinus massage) sẽ cắt cơn khoảng 20% to 25% BN; những BN còn lại phải dùng adenosine. Adenosine. Không đáp ứng nghiệm pháp vagal Æ adenosine 6 mg TM nhanh. Bơm nhanh trong 1 – 3 giây qua 1 TM lớn sau đó bơm flush thêm 20 mL saline 0.9% và nâng cao tay BN lên. Nếu nhịp tim chưa thay đổi sau 1 – 2 phút thì cho 12 mg bolus TM lần thứ nhất. Lặp lại 12 mg lần thứ 2 trong vòng 1 – 2 phút sau 12 mg lần thứ nhất nếu nhịp tim vẫn chưa hồi phục. -An toàn dùng cả trong và ngoài bệnh viện. -Adenosine nhanh hơn và ít tác dụng phụ nặng hơn nếu so với verapamil -Amiodarone thành công gần 100% ức chế cơn nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại kéo dài. -Adenosine an toàn và hiệu quả cho thai phụ. -Tuy nhiên, adenosine có nhiều tương tác thuốc quan trọng. Cần dùng liều adenosine cao hơn nếu BN đang dùng theophyllin, caffeine. Ngược lại, nếu BN đang dùng dipyridamole, carbamazepine, ghép tim hoặc cho thuốc qua đường CVP thì liều adenosine đầu tiên nên giảm còn 3 mg. - Tác dụng phụ hay gặp nhưng thoáng qua: phừng mặt, khó thở, đau ngực. Nêú nhịp tim hồi phục (BOX 9) thì có lẽ là SVT do vào lại. Theo dõi cơn tái phát thì cho lại adenosine. Ngoài cơn thì dùng thuốc làm block nút AV tác dụng dài (diltiazem hoặc ức chế beta) Nhịp nhanh QRS rộng (Boxes 12, 13, 14) 1. Đánh giá BN ổn định hay không ổn dịnh? (Box 3). 1 BN có nhịp nhanh với QRS rộng + không ổn định nên xem như là nhanh thất Æ shock điện ngay (Box 4) 2. Nhịp nhanh + ổn định Æ ECG 12 chuyển đạo (Box 5) xem QRS hẹp hay rộng Æ hội chẩn chuyên khoa. Bất cứ lúc nào BN mất ổn định, thực hiện shock điện đồng bộ. Nếu BN ngưng tim vô mạch với nhanh thất đa dạng Æ xử trí phá rung như rung thất. Nhịp nhanh với QRS rộng thường gặp nhất là nhanh thất; nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng; nhịp nhanh trong h/c kích thích sớm (có đường dẫn truyền phụ) 3. Xác định nhịp đều hay không đều. (Box 12) Nhịp nhanh đều QRS rộng Æ nhanh thất hoặc nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng. Nhịp nhanh không đều với QRS rộng Æ rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng, rung nhĩ với h/c W.P.W, hoặc nhanh thất đa dạng. Nhìn chung: xử trí nhịp nhanh QRS rộng nên có ý kiến chuyên khoa. ¾Nhịp nhanh đều QRS rộng (Box 13) Nhanh trên thất Æ adenosine (liều như ở trên) ¾Nhịp nhanh đều QRS rộng, đơn dạng, có triệu chứng Æ shock điện đồng bộ. ¾Nhanh thất ổn định Æ thuốc chống rối loạn nhịp TM. Amiodarone được khuyến cáo. Liều 150 mg TM trong 10 phút; nếu cần lặp lại cho đến tổng liều 2.2 g TM mỗi 24 hours. Thuốc thay thế amiodarone là procainamide và sotalol. -Amiodarone hiệu quả cắt cơn nhanh thất kháng shock hoặc không đáp ứng thuốc. -Amiodarone hiệu quả hơn lidocaine đ/v nhanh thất kháng shock. -Amiodarone cho những ca ngưng tim ngoại viện thì thấy cải thiện tỉ lệ sống còn lúc nhập viện (xuất viện thì không) so với placebo và lidocaine. NHỊP KHÔNG ĐỀU RUNG NHĨ & CUỒNG NHĨ Box 11 + bài Rung nhĩ Therapy Kiểm soát tần số thất: diltiazem, ß-blockers, hoặc magnesium. Kiểm soát nhịp: Amiodarone, ibutilide, propafenone, flecainide, digoxin, clonidine, hoặc magnesium đ/v rung nhĩ trong 48h. Đ/v h/c kích thích sớm đã biết từ trước khi vào rung nhĩ Æ hội chẩn. Vào cơn rung nhĩ: không dùng những thuốc ức chế nút AV như adenosine, calcium channel blockers, digoxin, và có lẽ là cả ß-blockers Nhịp không đều Nhanh thất đa dạng (Box 14) Nhanh thất đa dạng phải điều trị ngay vì sẽ diễn tiến đến ngưng tim. Điều trị thuốc nhanh thất đa dạng như thế nào tùy vào lúc nhịp xoang có QT kéo dài hay không? -Nếu có, tức là nhanh thất là xoắn đỉnh thì 1 là ngưng tất cả những thuốc làm QT kéo dài; 2 là điều chỉnh rối loạn điện giải và yêú tố thúc đẩy: qua liều, ngộ độc thuốc… -Magne thường được dùng trong xử trí xoắn đỉnh nhưng chỉ có một số nghiên cưú thấy có hiệu quả. -Isoproterenol và pacing thất có thể hiệu quả cắt cơn xoắn đỉnh do nhịp chậm hoặc QT kéo dài do thuốc. -Magne không hiệu quả cắt cơn nhanh thất đa dạng với QT bình thường. Nhưng amiodarone thì hiệu quả. Nếu không ổn định Æ shock điện phá rung. Nêú nghi ngờ giữa nhanh thất đơn dạng với nhanh thất đa dạng mà BN không ổn định Æ shock điện phá rung. XỬ TRÍ NHỊP NHANH TRẺ EM NHÖÕNG TÌNH HUOÕ ÁÁNG CUÏÏ THEÅÅ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Hình 20. MUÏC TIEÂU XÖÛ TRÍ BEÄNH NHAÂN NGHI NGÔØ ÑOÄT QUÒ (Goals for Management of Patients with Suspected Stroke Algorithm) ĐỘT QUỴ First Aid for Choking Concious Adult or Child 1. Can speak or cough? 2. Heimlich Maneuver (abdominal thrusts) 3.Chest thrusts in obese or last stage of pregnancy 1. Cry or cough? 2. 5 back blows 3. 5 chest thrusts 4.Repeat 2 & 3 until effective or CPR and remove object from throat or mouth First Aid for Choking Concious Infant (< 1 y.o) ÑIEÄÄN GIAÄÄT ¾ Taùùc ñoääng tröïïc tieááp cuûûa doøøng ñieään treânâ tim vaøø naõoõ ; treânâ maøøng teáá baøøo vaøø cô trôn thaøønh maïïch maùùu. ¾ Vò trí & ñoää naëëng tuøøy cöôøøng ñoää, ñieään theáá, khaùùng trôûû, loaïïi doøøng ñieään, vò trí tieááp xuùùc vôùùi doøøng vaøø ñöôøøng ñi cuûûa doøøng ñieään. ¾ Ñieään cao theáá gaâyâ toåån thöông naëëng nhaáát, nhöng ñieään nhaøø cuõngõ coùù theåå gaâyâ töûû vong (Myõõ, Canada, Nhaäät 110V; chaâuâ AÂu , UÙÙc, chaâuâ AÙÙ 220V) ¾ Ñieään xoay chieààu 60 chu kyøø gaâyâ co cô vaânâ Æ BN khoângâ töïï traùùnh ra ñöôïïc neânâ tieááp xuùùc vôùùi doøøng ñieään laâuâ hôn. Ñieään xoay chieààu taùùc ñoääng taêngê löu löôïïng doøøng qua tim trg thôøøi kyøø trô töông ñoáái Æ RUNG THAÁÁT gaààn gioááng nhö trg hieään töôïïng R- on-T ÑIEÄÄN GIAÄÄT ¾ Ngöôøøi cöùùu hoää phaûûi löu yùù sao cho chính hoïï khoângâ coùù nguy cô bò ñieään giaäät. ¾ Sau khi ngaéét nguoààn, ñaùùnh giaùù ngay tình traïïng tim phoååi. BN thöôøøng baáát tænh, ngöng tim hoaëëc ngöng thôûû hoaëëc ngöng caûû 2. ¾ Hoàài sinh tim phoååi thaäät tích cöïïc & quyeáát taâmâ ngay caûû khi ñaùùnh giaùù ban ñaààu nghó raèèng BN haààu nhö ñaõõ cheáát; vì haààu heáát BN ñeààu coøøn treûû, khoângâ coùù saüün beäänh tim khaùùc neânâ khaûû naêngê cöùùu soááng cao neááu ñöôïïc caááp cöùùu ngay. ÑIEÄÄN GIAÄÄT ¾ Ñieààu trò nhö phaùùc ñoàà chung + löu yùù: ¾ Ñaëët noääi khí quaûûn sôùùm nhaáát laøø khi BN coùù boûûng naëëng vuøøng maëët, mieääng vaøø coåå tröôùùc, duøø sau khi sô cöùùu BN coøøn thôûû ñöôïïc. ¾ BN bò phoûûng ñieään thöôøøng bò choaùùng giaûûm theåå tích hoaëëc phaùù huûûy moââ naëëng, caààn truyeààn dòch nhanh ñeåå choááng soáác. Truyeààn dòch ñuûû ñeåå lôïïi tieååu ñeåå taêngê ñaøøo thaûûi myoglobin, kali, caùùc saûûn phaååm chuyeåån hoùùa cuûûa tieâuâ huûûy moââ. ¾ Phoáái hôïïp ñieààu trò sôùùm vôùùi chuyeânâ khoa phoûûng. ¾ Thöôøøng di chöùùng thaààn kinh vaøø tim. THAI KYØØ ™ Hy voïïng toáát nhaáát cho thai chính laøø SOÁÁNG COØØN CUÛÛA MEÏÏ ™ BAÙÙC SÓ PHAÛÛI HOÀÀI SÖÙÙC PHUØØ HÔÏÏP Ù PHAÛÛI LÖU YÙÙ NHÖÕNG THAY Õ ÑOÅÅI SINH LYÙÙ CUÛÛA THAI PHUÏÏ ™ CAÁÁP CÖÙÙU THAI PHUÏÏ = CAÁÁP CÖÙÙU CUØØNG LUÙÙC 2 NGÖÔØØI MEÏÏ VAØØ THAI 9 Ñaëët BN naèèm tö theáá nghieângâ T 9 Cung caááp oxy 100% 9 Ñaëët ñöôøøng truyeààn TM vaøø cho dòch truyeààn bolus neááu caààn. 9 Tìm nhöõngõ nguyeânâ nhaânâ gaâyâ ra ngöng tim COÙÙ THEÅÅ HOÀÀI PHUÏÏC vaøø xaùùc ñònh baáát kyøø beäänh lyùù naøøo gaâyâ caûûn trôûû keáát quaûû hoàài söùùc. THAI KYØØ Hoàài sinh cô baûûn. ¾ Hoââ haááp vaøø tuaààn hoaøøn: nhö moïïi tröôøøng hôïïp. ¾ Tö theáá BN: naèèm nghieângâ T 15 ···· - 30 ··roàài môùùi eùùp ngöïïc; hoaëëc keââ goáái döôùùi löng beânâ P; hoaëëc 1 ngöôøøi caááp cöùùu giöõõ cho BN naèèm nghieângâ T vaøø ñaååy töûû cung sang beânâ . ¾ Shock ñieään phaùù rung: o Khoângâ thay ñoååi cöôøøng ñoää doøøng vaøø vò trí điện cực. o Shock ñieään phaùù rung khoângâ daãnã truyeààn doøøng ñieään ñaùùng keåå ñeáán thai nhi. o Thaùùo rôøøi caùùc monitor theo doõiõ thai hoaëëc töûû cung tröôùùc khi ñaùùnh shock ñieään. THAI KYØØ Hoàài sinh naângâ cao caààn löu yùù: ¾ Ñaëët noääi khí quaûûn sôùùm. Choïïn côõõ noääi khí quaûûn nhoûû hôn 1 size so vôùùi ngöôøøi khoângâ coùù thai. ¾ Theo doõiõ coùù theåå chaûûy maùùu nhieààu khi ñaëët tube vuøøng haààu hoïïng hoaëëc muõiõ hoïïng. ¾ Kyõõ thuaäät ñaëët noääi khí quaûûn: khoângâ thay ñoååi, nhöng neânâ choïïn ngöôøøi kinh nghieääm ñaëët cho nhanh. ¾ Löu yùù oxy 100% vì tình traïïng thieááu oxy xaûûy ra raáát nhanh. ¾ Thuoáác gaâyâ meââ caààn traùùnh nhöõngõ thuoáác gaâyâ haïï aùùp maïïnh. ¾ Khoângâ duøøng ñöôøøng TM ñuøøi hoaëëc caùùc TM chi döôùùi vì thuoáác coùù theåå khoângâ veàà tim meïï hieääu quaûû. THAI KYØØ 9 Caânâ nhaééc quyeáát ñònh coùù chæ ñònh moåå laááy thai khoângâ . 9 Xaùùc ñònh caùùc nguyeânâ nhaânâ coùù theåå hoàài phuïïc ñeåå xöûû trí. NGOÄÄ ÑOÄÄC ¾ BN thöôøøng < 40 tuoååi. ¾ Laâmâ saøøng: ngöng tim hoaëëc gaààn ngöng tim (near cardiac arrest) Æ laääp töùùc thoângâ khí ñaïïo; giuùùp thôûû; hoãã trôïï tuaààn hoaøøn. ¾ Tham vaáán sôùùm chuyeânâ khoa phoøøng choááng ngoää ñoääc vì chæ HSTP chuaåån thöôøøng khoângâ ñuûû hieääu quaûû ñ/v ngoää ñoääc hoaëëc quaùù lieààu thuoáác. ¾ BN tieààn ngöng tim coùù theåå dieãnã tieáán xaááu nhanh Æ thöôøøng xuyeânâ ñaùùnh giaùù laïïi khí ñaïïo, hoââ haááp vaøø tuaààn hoaøøn ñeåå xöûû trí kòp thôøøi. ¾ Ñaëët noääi KQ tröôùùc khi röûûa daïï daøøy ñeåå traùùnh hít vaøøo phoååi. Chæ röûûa daïï daøøy khi BN uoááng 1 löôïïng lôùùn chaáát gaâyâ cheáát môùùi trong voøøng 1 giôøø NGOÄÄ ÑOÄÄC ¾ Ngoää ñoääc Opiate. NÑ opiate gaâyâ öùùc cheáá hoââ haáápÆ suy hoââ haááp & ngöng tim. Quaùù lieààu heroin Æ öùùc cheáá hoââ haááp & phuøø phoååi caááp Æ Xöûû trí baèèng chaáát ñoáái vaään opiate laøø NALOXONE. ¾ Loaïïn nhòp chaääm gaâyâ roáái loaïïn huyeáát ñoääng do NÑ: phosphate höuõõ cô, carbamate, thuoáác ñoääc thaààn kinh Æ Xöûû trí baèèng atropine ¾ NÑ digoxine vaøø digitalis Æ khaùùng theåå khaùùng digoxine. ¾ NÑ do thöïïc vaäät hoaëëc thaûûo döôïïc Trung HoaÆ khaùùng theåå ñaëëc hieääu. ¾ Ñaëët maùùy taïïo nhòp qua da….. CHAÁÁN THÖÔNG Truïïy tuaààn hoaøøn trg chaáán thöông coùù theåå do: ¾ Hypoxie: ngöng thôûû, taééc ngheõnõ khí ñaïïo, traøøn khí maøøng phoååi lôùùn, toåån thöông khí – pheáá quaûûn, toåån thöông ngöïïc-buïïng. ¾ Toåån thöông caááu truùùc sinh toààn: tim , ÑM chuûû, ÑM phoååi ¾ Chaáán thöông ñaààu quaùù naëëngÆ truïïy tuaààn hoaøøn thöùù phaùùt. ¾ Ngöng tim trong chaáán thöông tim do tai naïïn giao thoângâ , boûûng ñieään. ¾ Giaûûm cung löôïïng tim hoaëëc tim hoaïït ñoääng ñieään voââ maïïch do traøøn khí maøøng phoååi döõõ doääi, cheøøn eùùp tim caááp. ¾ Maáát maùùu quaùù nhieààuÆ giaûûm theåå tích & giaûûm cung caááp oxy. CHAÁÁN THÖÔNG ¾ Ngöng tim do chaáán thöông hieáám soááng soùùt. Tieânâ löôïïng toáát hôn neááu: BN treûû, toåån thöông xuyeânâ thaááu coùù theåå ñieààu trò, ñöôïïc ñaëët noääi KQ sôùùm ngoaøøi BV, ñöôïïc ñöa laääp töùùc ñeáán 1 trung taâmâ chaáán thöông (< 15 phuùùt) ¾ Ngöng tim trong chaáán thöông kín thì töûû vong vôùùi moïïi löùùa tuoååi. ¾ Boàài hoaøøn theåå tích vôùùi dòch tinh theåå ñaúúng tröông laøø löïïa choïïn haøøng ñaààu ¾ Truyeààn nhanh vaøø nhieààu dòch tinh theåå ñaúúng tröông + hoààng caààu laééng neááu maáát maùùu nhieààu. ¾ Xöûû trí toåån thöông do chaáán thöông. 1. Treû coù khoùc hay ho? 2. Ñaäp vaøo löng 5 caùi 3. Nhoài ngöïc 5 caùi 4. Laëp laïi 2 & 3 ñeán khi hieäu quaû, hoaëc HSTP vaø laáy dò vaät ra khoûi hoïng vaø mieäng. SÔ CÖÙU NHUÕ NHI BÒ SAËC (First Aid for Choking Concious Infant (< 1 y.o) SÔ CÖÙU NHUÕ NHI BÒ SAËC (First Aid for Choking Concious Infant (< 1 y.o) Video 4 SÔ CÖÙU NGÖÔØI LÔÙN & TREÛ EM BÒ SAËC (First Aid for Choking Concious Adult or Child) 1. Ho ñöôïc khoâng? 2. Thuû thuaät Heimlich (nhoài buïng) 3. Nhoài ngöïc neáu naïn nhaân beùo phì hoaëc coù thai SÔ CÖÙU NGÖÔØI LÔÙN BÒ SAËC (First Aid for Choking Concious Adult) Video 5 SÔ CÖÙU TREÛ EM BÒ SAËC (First Aid for Choking Concious Child) Video 6 ROÁÁI LOAÏÏN ÑIEÄÄN GIAÛÛI BIEÁÁN CHÖÙÙNG TIM MAÏÏCH COÙÙ THEÅÅ TÖÛÛ VONG ………Thường gặp trong NHH-TH. Có thể là nguyên nhân gây ra hoặc là yếu tố thúc đẩy NHH-TH Nếu không được điều chỉnh có thể ngăn cản hoặc làm chậm hiệu quả của hồi sức. Nếu cần, phải điều chỉnh ngay không chờ kết quả cận lâm sàng TĂNG KALI Chênh lệch gradient K qua màng tế bào ảnh hưởng đến tính kích thích của tế bào thần kinh và tế bào cơ trong đó có tế bào cơ tim Æ sự thay đổi quá nhanh hoặc quá nhiều nồng độ K huyết tương có thể gây ra những rối loạn chết người Liên quan K huyết tương và pH huyết tương 9 pH giảm Æ K từ nội bào dịch chuyển vào khoảng mạch Æ K huyết tương tăng 9 pH tăng Æ K từ khoảng mạch chuyển vào nội bào Æ K huyết tương giảm Æ Phải theo dõi pH máu khi điều trị tăng hoặc giảm K máu > 5 meq / L = tăng K máu 6 – 7 meq / L = tăng K máu trung bình > 7 meq / L = tăng K máu nặng Tăng K máu trung bình và nặng có thể gây ra rối loạn nhịp chết người cần phải xử trí ngay Nguyên nhân: NỘI SINH: Suy thận mãn Toan chuyển hóa (nhiễm cetone acid do đái tháo đường) Giả nhược aldosterone (hội chứng Gordon; tăng K máu gia đình và tăng HA) Hóa trị liệu gây ly giải u Muscle breakdown (rhabdomyolysis) Toan hóa ống thận Tán huyết Nhược aldosterone (hội chứng Addison; giảm renin máu) Liệt chu kỳ tăng K máu NGOẠI SINH Thuốc: lợi tiểu giữ K, ACEI, kháng viêm nonsteroid, thuốc bổ sung K, dẫn xuất peniclline, heparin, ức chế beta, succinylcholine Truyền máu, đặc biệt khi truyền khối lượng lớn hoặc máu trữ lâu trong ngân hàng. Ăn kiêng Tăng K máu giả (tán huyết, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, hội chứng ly giải khối u) Triệu chứng tăng K Yếu, liệt chi, suy hô hấp Thay đổi ECG: Sớm: sóng T cao nhọn (hình nóc lều) Tăng K hơn nữa: sóng P dẹt, PR kéo dài (bloc AV độ I), QRS dãn rộng, sóng S sâu, sóng S lẫn vào sóng T. Không điều trị kịp: xoắn đỉnh, nhịp tự thất, ngưng tim. ĐIỀU TRỊ TÙY MỨC ĐỘ TĂNG K VÀ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN Ngưng ngay nguồn ngoại sinh làm tăng K NHẸ K = 5 – 6 meq / L: lấy K ra khỏi cơ thể bằng Furosemide 40 – 80 mg TM Kayexalate 15 – 30 g pha trong 50 -100 ml sorbitol 20% uống hoặc thụt giữ (retention enema) VỪA K = 6 – 7 meq / L: đưa K vào trong nội bào Glucose plus insulin: pha 25 g glucose (50 mL dextrose 5%) với 10 UI insulin thường truyền TM trong 15 – 30 phút Sodium bicarbonate 50 mEq TM trong ít nhất 5 phút. Lưu ý: nếu chỉ dùng một mình sodium bicarbonate thì tác dụng ít hơn glucose plus insulin hoặc khí dung albuterol, đặc biệt đ/v BN bị suy thận. Tốt nhất là dùng kết hợp với nhau) Khí dung albuterol: 10 to 20 mg phun KD trong 15 phút NẶNG = K > 7 mEq/ L + ECG rối loạn nặng Xử trí = đưa K vào nội bào + thải K ra khỏi cơ thể Điều trị có tác dụng nhanh nhưng tạm thời Æ nếu K tăng trở lại (rebound) thì phải lặp lại điều trị. Điều trị theo thứ tự ưu tiên như dưới đây: KÉO K VÀO NỘI BÀO 1. Calcium chloride (10%): 500 to 1000 mg (5 to 10 mL) TM trong 2 – 5 phút để giảm ngay tác dụng của K trên màng tế bào cơ tim Æ giảm nguy cơ rung thất. 2. Sodium bicarbonate: 50 mEq TM chậm trong 5 phút (có thể không tác dụng trên BN suy thận giai đoạn cuối 3. Glucose plus insulin: pha 25 g glucose(50 mL Dextrose 5%) và 10 U regular insulin TTM trong 15 – 30 phút. 4. Nebulized albuterol: 10 to 20 mg phun khí dung 15 phút TĂNG THẢI K 5. Lợi tiểu: furosemide 40 – 80 mg TM 6. Kayexalate enema: 15 to 50 g pha sorbitol uống hoặc thụt giữ hậu môn 7. Thẩm phân Hypokalemia khi K huyết tương < 3.5 mEq/L. Nguyên nhân: mất qua đường tiêu hóa (tiêu chảy, thuốc nhuận trường), mất qua thận (cường aldosterone, tăng đường huyết nặng, lợi tiểu mất K, carbenicllin, sodium penicillin, amphotericin B), K di chuyển vào nội bào (nhiễm kiềm, tăng pH) và suy dinh dưỡng. Lưu ý: Tế bào cơ tim trở nên rất nhạy với hạ K máu, đặc biệt nếu BN có bệnh mạch vành hoặc đang dùng digitalis. Triệu chứng: Nhẹ: yếu, mệt, liệt chi, khó thở, táo bón, liệt ruột, chuột rút chân. Nặng: rối loạn tự động tính và dẫn truyền cơ tim Æ thay đổi ECG như xuât hiện sóng U, sóng T dẹt và rối loạn nhịp, nhất là loạn nhịp thất. BN có thể diễn tiến nặng thành hoạt động điện vô mạch hoặc vô tâm thu. (đặc biệt nếu BN đang dùng digoxin) Trong hội chứng mạch vành cấp, nên điều chỉnh cho K máu ở mức gần giới hạn cao của bình thường Hạ K máu là yếu tố thúc đẩy ngộ độc digoxine ĐIỀU TRỊ HẠ K MÁU = HẠN CHẾ MẤT THÊM K + BÙ K K < 2.5 mEq/ L hoặc có rối loạn nhịp Æ bù K bằng đường truyền TM. Điều chỉnh từ từ thì tốt hơn điều chỉnh quá nhanh trừ khi lâm sàng không ổn định. Trường hợp cấp cứu thì bù K tùy theo kinh nghiệm. Liều tối đa truyền TM là 10 – 20 mEq/ h với monitor liên tục trong khi truyền. Nếu truyền dịch K với nồng độ đậm đặc hơn thì nên dùng đường TM trung tâm. Nhưng phải bảo đảm đầu catheter để truyền không đưa vào đến nhĩ phải. Nếu sắp ngưng tim ( tức là có rối loạn nhịp thất ác tính) thì cần phải bù K nhanh. Liều đầu truyền 5 – 10 mEq trong 5 phút, lặp lại một lần nếu cần.